Enferm Clin. 2013;23(6):243---251
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ORIGINAL
Personalización de cuidados hospitalarios y su efecto sobre la relación de confianza enfermera-paciente María del Rosario García-Juáreza,∗ , Sergio R. López-Alonsob,c , Ana Moreno-Verdugod , Sara Guerra-Gonzáleze , Juana Fernández-Corcheroe , M. José Márquez-Borregof , M. José Orozco-Cózarf y Gádor Ramos-Bosquetg a
Subdirección de Enfermería, Hospital Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, Espa˜ na Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, Distrito Sanitario Málaga, Málaga, Espa˜ na c Centro Universitario de Enfermería San Juan de Dios, Bormujos, Sevilla, Espa˜ na d Centro de Salud Polígono Sur, Distrito Sanitario Sevilla, Sevilla, Espa˜ na e Unidad de Traumatología, Hospital Riotinto, Área de Gestión Sanitaria Norte, Minas de Riotinto, Huelva, Espa˜ na f Unidad de Medicina Interna, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na g Unidad de Neurociencias, Hospital Torrecárdenas, Servicio Andaluz de Salud, Almería, Espa˜ na b
Recibido el 16 de abril de 2013; aceptado el 8 de septiembre de 2013 Disponible en Internet el 21 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE Personalización de cuidados hospitalarios; Confianza; Modelos de asignación de cuidados; Enfermería primaria; Modelos de práctica enfermera
∗
Resumen Objetivos: Conocer el grado de implementación de un modelo de personalización de cuidados en 4 hospitales del Servicio Andaluz de Salud y determinar si existe relación entre este modelo y la percepción de confianza en la enfermera por parte del paciente. Método: Estudio transversal, que incluyó a pacientes dados de alta durante 12 meses en unidades de 4 hospitales públicos organizadas según el modelo de Personalización de Cuidados del Servicio Andaluz de Salud (basado en el modelo Enfermería Primaria). La implementación del modelo se evaluó mediante el Índice de Personalización de Cuidados (IPC), tipo informe de usuario, y la percepción de confianza mediante una pregunta realizada simultáneamente con el IPC. El análisis incluyó estadística descriptiva, test de Chi cuadrado, regresión logística simple y multivariante, estratificando y sin estratificar por unidades hospitalarias. Resultados: Se incluyeron 817 pacientes. La implementación del modelo de personalización de cuidados osciló entre el 62 y el 79%. El valor del IPC presenta una fuerte asociación con la percepción de confianza del paciente en la enfermera: por cada aumento en un punto del IPC, la probabilidad de percibir confianza aumenta entre un 50 y un 130% (0,12 < r2 > 0,58). Conclusión: La implementación del modelo a estudio se realizó en un porcentaje bastante alto en las unidades quirúrgicas y aceptable en las unidades médicas. Se ha constatado la influencia de la personalización de los cuidados, medida mediante el IPC, sobre la confianza que el paciente tiene en la enfermera que lo cuida. Esta confianza es la base de una relación terapéutica. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.d.R. García-Juárez).
na, S.L. Todos los derechos reservados. 1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.09.006
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KEYWORDS Inpatient personalized nursing care; Trusting relationship; Nursing care delivery model; Primary nursing; Nursing practice model
M.d.R. García-Juárez et al
Personalized nursing care in hospital and its effects on the patient-nurse trust relationship Abstract Objetives: To determine the level of implementation of an inpatient personalized nursing care model in four hospitals of the Andalusian Health Service, and to determine if there is an association between this model and the perception of trust in the nurse by the patient. Method: An observational cross-sectional study included the patients discharged during a period of 12 months from hospital wards that used the Inpatient Personalized Nursing Care Model of the Andalusian Health Service (based on Primary Nursing Model). The level of implemention was evaluated using the Nursing Care Personalized Index (IPC), made by «patient report» methodology, and the nurse-patient trust relationship was evaluated at the same time as the IPC. Statistical analysis included descriptive data analysis, Chi-squared test, and bivariate and multivariate logistic regression, with and without stratifying by hospitals wards. Results: A total of 817 patient were included. The implementation of the inpatient personalized nursing care model varied between 61 and 79%. The IPC values showed a strong association with the nurse---patient trust relationship, and that for each point increase in the IPC score, the probability of a nurse---patient trust relationship increased between 50 and 130% (0.12 < r2 > 0.58). Conclusion: The implementation of a personalized nursing care model in the wards studied was higher in the surgicals wards and at regular level in medical wards. Furthermore, the influence of the inpatient personalized nursing care model on the nurse---patient trust relationship has been demonstrated using the IPC model. This trust is the main component for the establishment of a therapeutic relationship. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce En Andalucía, en concreto en el Servicio Andaluz de Salud, se ha implantado un modelo de asignación de cuidados en el ámbito hospitalario basado en el modelo Enfermería Primaria, pero adaptado a nuestro contexto y a la capacitación de los profesionales de enfermería. La organización de los cuidados basada en modelos de asignación centrados en el paciente ha demostrado resultados positivos en lo que respecta a un aumento de satisfacción de profesionales, pacientes y calidad percibida.
Qué aporta Cuantifica la implantación del modelo en 4 unidades de diferentes hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Determina la proporción de realización de funciones descriptoras del modelo. Demuestra una fuerte asociación entre la implantación del modelo y la percepción de confianza en la enfermera por parte del paciente lo que avala este sistema organizativo en pro del establecimiento de relaciones terapéuticas y con mayor probabilidad de obtener buenos resultados de salud.
Introducción Los modelos de asignación de cuidados se refieren a la forma en que se organizan las enfermeras en una unidad de
hospitalización para proveer cuidados a sus pacientes. Dentro de estos, el modelo de asignación «Enfermería Primaria» surgió debido a la insatisfacción de las enfermeras1 ; fue dise˜ nado para promover un cuidado centrado en el paciente y resolver los problemas derivados tanto del cuidado fragmentado como de los complejos canales de comunicación y de la escasa delimitación de responsabilidad profesional1 . Está basado en la continuidad de la relación enfermerapaciente, y consiste en la asignación de una enfermera que será la referente del paciente durante el tiempo que dure su estancia hospitalaria; esta profesional tiene como objetivo establecer una relación terapéutica basada en la confianza. El establecimiento de esta relación le permitirá conocer la repercusión que el problema de salud tiene en la vida del paciente, y ayudará al paciente a avanzar en el correcto afrontamiento de su nueva situación de salud y en una adecuada adaptación a esta2 . En este contexto, la confianza actuaría como un importante catalizador mediante el cual el cuidado y la curación se hacen viables. La necesidad de confianza interpersonal por parte del paciente durante su proceso de enfermedad se ha relacionado, fundamentalmente, con 3 elementos: el hecho de sentirse enfermo, las dificultades en la información derivadas del conocimiento y del lenguaje técnico-sanitario que monopolizan los profesionales, y la incertidumbre originada por la necesidad de delegar la solución del problema de salud en personas desconocidas de las que, a priori, se desconoce también su competencia3 . Bajo este prisma, un paciente requiere confiar, desarrollando expectativas positivas, en el profesional al que encomienda su salud. De esta confianza depende, en muchos casos, la mejor aceptación de la enfermedad y una mayor adherencia al tratamiento en pacientes crónicos4,5 . El modelo de asignación Enfermería Primaria delimita la responsabilidad de la toma de decisiones sobre los
Personalización y confianza enfermera-paciente cuidados del paciente en la enfermera referente, quien realiza la planificación del cuidado junto al paciente y en colaboración con el médico responsable del mismo. Además, esta enfermera es quien realiza la mayor parte de los cuidados al paciente y quien figura como interlocutora principal en materia de cuidados dentro del equipo de enfermería6 . Todo ello facilita el desarrollo de una relación terapéutica basada en la confianza del paciente en la enfermera, a quien identifica como un profesional experto capaz de responder a sus demandas de cuidados. Estas y otras características han hecho que este modelo de asignación haya sido considerado el sistema de organización idóneo en los hospitales, ya que permite ofrecer un cuidado de calidad desde un abordaje integral. Así, en Andalucía, se ha desarrollado una variante que podría denominarse modelo de Personalización del Servicio Andaluz de Salud, con la que se pretende garantizar una organización de los cuidados hospitalarios centrada en el paciente7 . Con este propósito, desde el a˜ no 2004 en que se concibió esta adaptación del modelo, numerosas unidades hospitalarias han confeccionado sus planes funcionales de acuerdo a él, adaptando su implementación a las particularidades de cada una, a los turnos de trabajo de las enfermeras y a las necesidades de cuidados de los pacientes8---10 . En este sentido, una reciente revisión de la literatura científica ha advertido que la experiencia de las enfermeras, la sobrecarga asistencial y la composición de profesionales de la plantilla influye significativamente en la implementación del modelo de asignación de cuidados11 . No no, sorprendería, por tanto, la variabilidad en el desempe˜ que realizan las enfermeras, de todas y cada una de las funciones correspondientes al modelo de asignación de cuidados implantado, a pesar de las bondades que se le atribuyen12 . Por todo ello, sería conveniente conocer qué grado de implementación del modelo (y de las distintas funciones) se ha logrado en los hospitales de nuestro sistema sanitario público andaluz y determinar si existe una relación entre este grado de implementación y la percepción de confianza en la enfermera por parte del paciente, como base para una posterior relación terapéutica.
Material y método Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de corte transversal realizado durante los a˜ nos 2007 y 2008 entre cuyos objetivos se encuentran los antes mencionados. El estudio contemplaba, también, otros objetivos (validar el Índice de Personalización del Cuidado [IPC], conocer si existe relación causal entre el grado de personalización y la calidad de los cuidados), cuyos resultados se han publicado anteriormente6,13 . Fue llevado a cabo en 4 unidades de diferentes hospitales del Servicio Andaluz de Salud (SAS) seleccionadas mediante una técnica de muestreo de conveniencia según criterios previamente establecidos. Los criterios de selección de unidades fueron: pertenecer a hospitales de distintas provincias y diferentes categorías, y organización funcional de los cuidados basada en el modelo de asignación Enfermería Primaria. Además, influyó en la elección de las unidades el criterio de incluir igual número de unidades médicas que de unidades quirúrgicas.
245 Los hospitales y unidades seleccionados fueron: • Hospital 1: Unidad de Traumatología y Urología del Hospital de Riotinto (Huelva). • Hospital 2: Unidad de Neurocirugía del Hospital Torrecárdenas (Almería). • Hospital 3: Unidad de Neurología y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). • Hospital 4: Unidad de Medicina Interna (sección Enfermedades Infecciosas) del Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). En estas unidades, durante 12 meses consecutivos, se incluyeron todos los pacientes que eran dados de alta a domicilio, mayores de 18 a˜ nos y que sabían leer y escribir. Se excluyeron aquellos que habían estado ingresados en la unidad durante el a˜ no previo al estudio, así como aquellos que durante el ingreso hubiesen sido trasladados de unidad dentro del hospital y por tanto habrían cambiado de enfermera referente. En los pacientes que presentaban deterioro cognitivo (Pfeiffer ≤ 3)14 se solicitó la colaboración del cuidador principal, entendiéndose este como la persona con relación (familiar o no) con el paciente, que hubiese permanecido más tiempo acompa˜ nándolo durante su estancia hospitalaria y colaborara en sus cuidados sin percibir remuneración por ello. Las principales variables estudiadas fueron: • IPC (anexo 1). Se trata de un cuestionario ---tipo informe de usuario--- con respuestas dicotómicas, sí o no, estructurado en 3 bloques de preguntas, 7 dirigidas al paciente o persona cuidadora, 2 dirigidas al médico responsable del paciente y 3 a contestar por el investigador colaborador (correspondientes a registros en la historia clínica). Todas las preguntas responden a la realización de funciones descriptoras del modelo de asignación. La puntuación varía de 0 a 12 considerando que la puntuación máxima correspondería a una implantación del 100% del modelo a estudiar. Fue validado en una fase anterior del estudio13 . • Confianza en la enfermera referente. Se realizó una pregunta al paciente simultáneamente a la medición del IPC, que permitió obtener un valor dicotómico (sí-no): ¿Ha sentido una relación de confianza con ella para contarle sus dudas y preocupaciones? • Nivel de autonomía del paciente al ingreso y al alta (cuestionario de Barthel modificado por Granger et al., validado por Baztán et al. en el a˜ no 1993)15 . • Estancia en el hospital medida en días transcurridos desde el ingreso al alta. • Experiencia de la enfermera referente en la personalización de cuidados. Se obtuvo una variable categórica mediante la agrupación de las enfermeras en diferentes categorías según el número de pacientes para quienes habían sido referentes el último a˜ no, entendiéndose que aquellas que habían sido referentes de un número mayor de pacientes eran más expertas en el desarrollo del modelo. • Variables sociodemográficas clásicas: edad y sexo del paciente o de la persona que contesta el IPC, así como el estado civil y nivel de estudios de la persona encuestada.
246 Los investigadores recibieron un entrenamiento conjunto, previo al inicio del proyecto, para garantizar una recogida de datos homogénea en todos los centros. Además, se les entregó una guía escrita con la hoja de volcado de datos y la metodología a seguir: • La participación y firma del consentimiento informado al paciente o cuidador se solicitaba el día del alta, por un investigador no implicado en los cuidados directos del paciente que, a su vez, le entregaba el IPC. El equipo investigador consideró fundamental que este investigador fuese ajeno a su cuidado para evitar el sesgo de complacencia. • Tras el alta hospitalaria se solicitaba al médico responsable del paciente que contestara las preguntas correspondientes y se completaban los ítems referentes a la historia clínica. • A los pacientes se les asignó un código numérico y los datos se volcaron en una base de datos ligados a ese código que custodiaba un investigador en cada centro. Tras la obtención de datos se realizó un análisis descriptivo con cálculo de frecuencia para las variables cualitativas, y resumen numérico con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Este análisis se realizó estratificando y sin estratificar la muestra por centros para determinar el grado de desarrollo del modelo en cada centro. Además, se analizó la influencia del grado de implantación del modelo de personalización sobre la percepción de confianza del paciente en su enfermera mediante un análisis bivariante con cálculo de Chi cuadrado o regresión logística simple, según fueran variables predictoras cualitativas o cuantitativas, y posteriormente con un análisis de regresión logística multivariante con el IPC y demás variables sociodemográficas y de control. La variable de resultado fue la confianza del paciente con la enfermera referente. Se utilizó el programa estadístico SPSS 17.
Resultados El número de personas susceptibles de inclusión en el estudio fue 985, aunque en el estudio fueron incluidas, finalmente, 817. Esta diferencia se debió a pérdidas en la inclusión debidas en su mayoría a altas no programadas en ausencia de personal investigador (132) y en menor casuística (36) a: rechazo o imposibilidad del paciente para participar o ausencia de la persona cuidadora en el momento del alta, en pacientes con deterioro cognitivo. El número de pacientes incluidos por hospital fue: hospital 1: 196, hospital 2: 174, hospital 3: 228 y hospital 4: 219. De las características poblacionales, se pueden destacar los porcentajes de participación cercanos a la paridad entre hombres y mujeres. En el 70% de los casos incluidos fue el paciente quien respondió el IPC. La edad media de los pacientes ronda los 60 a˜ nos, siendo ligeramente superior en el caso de los cuidadores. El 50% de los pacientes tenían un nivel educativo básico y la media obtenida en el índice de Barthel (nivel de autonomía para las actividades de la vida diaria) oscilaba en valores que indican dependencia entre moderada y severa. La estancia media osciló entre 9 y 17 días, atendiendo a la distinta tipología de pacientes en cada unidad hospitalaria.
M.d.R. García-Juárez et al Respecto a la implantación del modelo de asignación, el 3,6% de los pacientes incluidos no habían sido asignados a ninguna enfermera y, por tanto, no se aplicó en su atención el modelo objeto de estudio. En el resto de los pacientes atendidos el cumplimiento del modelo de personalización fue variable, aunque la media en todos los hospitales fue superior a 7 puntos de 12 posibles, lo que sugiere que en todos se desarrollaron como media más del 60% de las funciones consideradas descriptoras. Asimismo, más del 60% experimentaron una relación de confianza con su enfermera, siendo sustancialmente superior en las unidades quirúrgicas, donde se rebasaba el 90% (tabla 1). Con respecto al desempe˜ no de las funciones del modelo de Personalización de Cuidados del SAS conforme al IPC, se puede apreciar el diferente grado de ejecución de cada una por las enfermeras en cada unidad hospitalaria (fig. 1). En las unidades quirúrgicas, se aprecian niveles altos y similares en la realización de las funciones por las enfermeras, a excepción de las funciones relacionadas con la figura del médico responsable (fig. 2). Este dato no se pudo obtener por la falta de médico referente del paciente en estas unidades. En las unidades médicas, se observa que las enfermeras desempe˜ nan una menor implantación de las funciones del modelo, aunque destaca el alto cumplimiento de los registros (fig. 3) y el respeto del equipo de enfermeras hacia las decisiones de la enfermera referente, lo que se traducía en un cuidado homogéneo por parte de todas ellas. El análisis bivariante para examinar los factores que influían en la confianza mostró la existencia de una asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) con el nivel de estudios, el IPC y la experiencia de la enfermera, sin embargo no se encontró asociación con el nivel de autonomía ni con la estancia del paciente en la unidad. Posteriormente el análisis multivariante solo confirmó la relación entre el IPC y la percepción de confianza del paciente en su enfermera en todas las unidades. En este sentido, por cada función del modelo desempe˜ nada, incremento en un punto del IPC, la probabilidad de que el paciente perciba confianza en la enfermera aumenta entre un 50 y un 130% (tabla 2). El porcentaje de confianza que experimentan los pacientes por sus enfermeras puede ser explicado por el grado de personalización de cuidados, según el IPC, siendo especialmente alto en las unidades médicas llegando a superar en una de ellas el 50% (tabla 3).
Discusión En general, se puede afirmar que la implantación del modelo de Personalización de Cuidados del SAS requiere el desempe˜ no de una serie de funciones por parte de cada enfermera con cada paciente. Del mismo modo, existe una relación directamente proporcional entre la personalización de los cuidados que proveen las enfermeras a sus pacientes y la sensación de confianza que perciben estos pacientes sobre ellas. Antes de profundizar en la discusión de los resultados, deben mencionarse algunas limitaciones del estudio. La pregunta utilizada para conocer si el paciente ha sentido confianza en su enfermera, «¿Ha sentido una relación de confianza con ella para contarle sus dudas y preocupaciones?»,
Personalización y confianza enfermera-paciente
247
100 90 80 70 60 50 40 Todos los hospitales H. Riotinto H. Torrecárdenas H. Virgen del Rocío H. Puerta del Mar
30 20 10 0 1. Identificarse 2. Presentarse 3. Entrevista 4. Preguntar 5. Pedir opinión 6. Informar 7. Respeto de /participacion de cuidados decisiones por como referente con nombre de valoracion dudas/ al alta el equipo preocupaciones
Figura 1
Tabla 1
Descriptivo de funciones realizadas directamente con el paciente.
Medidas del Índice de Personalización de Cuidados y de la sensación de confianza
Variables
Total
Indice de Personalización de Cuidados (IPC)
Hospital 1
Hospital 2
Hospital 3
Hospital 4
Media
DE
Media
DE
Media
DE
Media
DE
Media
DE
8,52
2,56
8,89
1,47
9,53
1,22
8,54
2,54
7,37
3,52
¿Ha sentido una relación de confianza con su enfermera?
%
%
%
%
%
Sí
81
94,9
95,5
61,8
70,3
DE: desviación estándar.
100 90 80 70 60 50 40
Todos los hospitales H. Riotinto H. Torrecárdenas H. Virgen del Rocío H. Puerta del Mar
30 20 10 0
8 . Plan asistencial interdisciplinar
9. Plan de alta interdisciplinar
Figura 2 Descriptivo de funciones realizadas en colaboración con el médico.
constituye una limitación metodológica. Lejos de pretender medir todos los aspectos que engloba este complejo concepto, durante esta investigación se planteó solo conocer si el paciente percibía confianza en su enfermera como premisa de partida para establecer una relación terapéutica. Al respecto de esta relación terapéutica, la confianza del paciente permite percibir una relación segura y expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar soluciones16 . Por otra parte, durante el desarrollo del estudio se destaca la falta de un médico responsable de cada paciente en las unidades quirúrgicas, lo que impidió obtener información sobre las funciones de colaboración entre la enfermera y el médico en estas unidades, reduciendo el valor máximo posible del IPC en ellas. Esto no quiere decir, necesariamente, que esta
100 90 80 70 60 50 40
Todos los hospitales H. Riotinto H. Torrecárdenas H. Virgen del Rocío H. Puerta del Mar
30 20 10 0
10. Registro de valoracion
Figura 3
11. Registro de plan de cuidados
12. Registro de ICC
Descriptivo de funciones realizadas para garantizar la comunicación de cuidados.
248 Tabla 2
M.d.R. García-Juárez et al Modelos de regresión final para la sensación de confianza B
Error estándar
Significación estadística
Exp(B)
Todos los hospitales IPC Constante
0,70 −4,06
0,05 0,42
0,00 0,00
2,00 0,02
Hospital 1 IPC Constante
0,46 −0,78
0,16 1,27
0,00 0,54
1,58 0,46
Hospital 2 IPC Constante
0,76 −3,53
0,20 1,67
0,00 0,04
2,129 0,030
Hospital 3 IPC Constante
0,84 −6,49
0,16 0,89
0,00 0,00
2,321 0,002
Hospital 4 IPC Constante
0,58 −2,95
0,09 0,60
0,00 0,00
1,789 0,053
Tabla 3
Porcentaje de la sensación de confianza explicada por el Índice de Personalización de Cuidados
R2 de Nagelkerke
Todos los hospitales
Hospital 1
Hospital 2
Hospital 3
Hospital 4
0,45
0,12
0,29
0,58
0,48
función no se haya realizado, ya que como norma general las enfermeras sí se comunicaban y colaboraban con el equipo de médicos en lo que concernía a la planificación del alta y el plan asistencial del paciente, aunque no como el modelo requería. A este respecto, cabe se˜ nalar que la ausencia de la figura del médico responsable en la estructura de la unidad hospitalaria ha sido identificada como una barrera para la enfermera a la hora de planificar los cuidados y repercute en la estancia del paciente17,18 . En cuanto a la implantación del modelo, no sorprende la variabilidad encontrada en el desempe˜ no de funciones que realizan las enfermeras, ya que existen factores influyentes, tanto externos como internos, entre los que se pueden mencionar algunos detectados en este estudio como la ausencia de médico responsable o la experiencia de las enfermeras11 . En consecuencia, cada unidad hospitalaria donde desee implantarse un modelo de asignación de cuidados requerirá un estudio de corte cualitativo para detectar qué factores contextuales (paciente, enfermera y organización) pueden influir en el desempe˜ no de las funciones correspondientes al modelo19 . Como ejemplo, se puede mencionar que el apoyo continuado del supervisor de la unidad de hospitalización es muy influyente para el desempe˜ no de las funciones propias de un modelo organizativo por parte de las enfermeras20 . Del mismo modo, los estudios sobre modelos de asignación de cuidados deberán tener en cuenta, necesariamente, las funciones implementadas del modelo en cuestión para cada paciente, no solo el tipo de modelo implantado en la unidad como se ha estudiado hasta ahora11 , especialmente los estudios de efectividad −ensayos clínicos o cuasiexperimentales− dado que la intervención recibida por cada paciente no es equivalente a la recibida por otros21 . Es decir, la implantación de un modelo en una unidad no
garantiza que todos los pacientes perciban un cuidado uniforme conforme a dicho modelo, pues resultan determinantes el compromiso y la capacitación de cada enfermera para llevar a cabo todas y cada una de las funciones que implica el modelo organizativo sobre cada paciente que cuida. Al respecto de las unidades quirúrgicas, se aprecia un elevado desempe˜ no de funciones del modelo de asignación de cuidados, conforme al IPC, realizado por las enfermeras de las unidades quirúrgicas, salvo la parte concerniente al médico. Esta similitud en la alta implantación del modelo ha podido mermar el porcentaje explicativo que el IPC brinda sobre la sensación de confianza en su enfermera que alcanza el paciente. En cambio, las unidades médicas presentan una gran variabilidad en la implantación del modelo, lo que pudiera haber permitido obtener un porcentaje de explicación mayor. En este sentido, el resultado global obtenido de todos los hospitales puede ilustrar la capacidad explicativa del IPC sobre la sensación de confianza, que en estas 4 unidades se presenta como único factor asociado, sin perjuicio de que un modelo de asignación de cuidados, como intervención que incluye un componente social, pueda ser extremadamente efectivo en unas circunstancias y nada en otras22 . Es por ello necesario investigar cómo actúan las enfermeras en los modelos de asignación de cuidados y bajo qué circunstancias para, así, comprender las variaciones en los resultados que pueden tener dichos modelos en distintos contextos22 . A modo de conclusión, se puede mencionar que se ha identificado un alto grado de implantación del modelo de personalización de cuidados en las unidades quirúrgicas estudiadas a pesar de la ausencia de médico responsable, y un grado que podríamos calificar como aceptable en las unidades médicas. Asimismo, se ha constatado la influencia de
Personalización y confianza enfermera-paciente la personalización de los cuidados, medida mediante el IPC, sobre la confianza que el paciente tiene en la enfermera que lo cuida y que permite servir de base para el establecimiento de una relación terapéutica.
Financiación Este estudio ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. PI 0400/2006 y PI 0288/2007
249
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A todos los pacientes y profesionales sanitarios que, en algún modo, han hecho posible la realización de este estudio.
250
M.d.R. García-Juárez et al
Anexo 1. Índice de Personalización de Cuidados (IPC) ÍNDICE DE PERSONALIZACIÓN DE CUIDADOS (IPC)
CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE Durante su estancia en nuestra unidad, a usted se le debe haber asignado una enfermera que ha sido la responsable de organizar sus cuidados. Por favor, indique con una “X” la respuesta que mejor represente su experiencia en las siguientes situaciones de su estancia en la unidad La enfermera responsable de la organización de sus cuidados ha sido _______________________________________________________________ 1)
¿Esta enfermera se presentó como la responsable de sus cuidados?
Sí
No
2)
¿Le dijo su nombre?
Sí
No
3)
¿Esta enfermera le hizo una entrevista para conocer los aspectos relacionados con el cuidado de su salud?
Sí
No
4)
¿Esta enfermera le ha preguntado por sus dudas y preocupaciones?
Sí
No
5)
Esta enfermera, ¿le pidió su opinión sobre algunos aspectos de su cuidado? (Ejemplos: costumbres en el aseo, horario de medicación habitual?
Sí
No
Antes del alta, ¿esta enfermera le ha ofrecido información sobre los cuidados que debe tener en casa?
Sí
No
¿Las enfermeras de todos los turnos le han cuidado de la misma forma? (Ejemplos: cuando levantarse, cuando cambiar de posición, dieta, horario de curas, etc.)
Sí
No
6)
7)
CUESTIONARIO PARA EL MÉDICO REFERENTE Por favor, indique con una “X” la respuesta que mejor represente su experiencia en las siguientes situaciones del paciente indicado
Durante la estancia en el hospital de D/Dª________________________________________, la enfermera referente ha sido_____________________________ 8)
9)
¿Esta enfermera y usted han hablado sobre el plan de asistencia a dicho paciente? ¿Ha hablado con la enfermera referente sobre las necesidades que tendrá el paciente en casa?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
A RELLENAR POR EL INVESTIGADOR 10) ¿Existe registro de valoración enfermera firmada por su enfermera referente? 11) ¿Existe registro de plan de cuidados firmado por su enfermera referente?
Sí
No
12) ¿Se ha realizado Informe de Continuidad de Cuidados al alta?
Sí
No
Personalización y confianza enfermera-paciente
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www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Personalización de cuidados hospitalarios y su efecto sobre la relación de confianza enfermera-paciente María del Rosario García-Juáreza,∗ , Sergio R. López-Alonsob,c , Ana Moreno-Verdugod , Sara Guerra-Gonzáleze , Juana Fernández-Corcheroe , M. José Márquez-Borregof , M. José Orozco-Cózarf y Gádor Ramos-Bosquetg a
Subdirección de Enfermería, Hospital Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, Espa˜ na Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, Distrito Sanitario Málaga, Málaga, Espa˜ na c Centro Universitario de Enfermería San Juan de Dios, Bormujos, Sevilla, Espa˜ na d Centro de Salud Polígono Sur, Distrito Sanitario Sevilla, Sevilla, Espa˜ na e Unidad de Traumatología, Hospital Riotinto, Área de Gestión Sanitaria Norte, Minas de Riotinto, Huelva, Espa˜ na f Unidad de Medicina Interna, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na g Unidad de Neurociencias, Hospital Torrecárdenas, Servicio Andaluz de Salud, Almería, Espa˜ na b
Recibido el 16 de abril de 2013; aceptado el 8 de septiembre de 2013 Disponible en Internet el 21 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE Personalización de cuidados hospitalarios; Confianza; Modelos de asignación de cuidados; Enfermería primaria; Modelos de práctica enfermera
∗
Resumen Objetivos: Conocer el grado de implementación de un modelo de personalización de cuidados en 4 hospitales del Servicio Andaluz de Salud y determinar si existe relación entre este modelo y la percepción de confianza en la enfermera por parte del paciente. Método: Estudio transversal, que incluyó a pacientes dados de alta durante 12 meses en unidades de 4 hospitales públicos organizadas según el modelo de Personalización de Cuidados del Servicio Andaluz de Salud (basado en el modelo Enfermería Primaria). La implementación del modelo se evaluó mediante el Índice de Personalización de Cuidados (IPC), tipo informe de usuario, y la percepción de confianza mediante una pregunta realizada simultáneamente con el IPC. El análisis incluyó estadística descriptiva, test de Chi cuadrado, regresión logística simple y multivariante, estratificando y sin estratificar por unidades hospitalarias. Resultados: Se incluyeron 817 pacientes. La implementación del modelo de personalización de cuidados osciló entre el 62 y el 79%. El valor del IPC presenta una fuerte asociación con la percepción de confianza del paciente en la enfermera: por cada aumento en un punto del IPC, la probabilidad de percibir confianza aumenta entre un 50 y un 130% (0,12 < r2 > 0,58). Conclusión: La implementación del modelo a estudio se realizó en un porcentaje bastante alto en las unidades quirúrgicas y aceptable en las unidades médicas. Se ha constatado la influencia de la personalización de los cuidados, medida mediante el IPC, sobre la confianza que el paciente tiene en la enfermera que lo cuida. Esta confianza es la base de una relación terapéutica. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.d.R. García-Juárez).
na, S.L. Todos los derechos reservados. 1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.09.006
244
KEYWORDS Inpatient personalized nursing care; Trusting relationship; Nursing care delivery model; Primary nursing; Nursing practice model
M.d.R. García-Juárez et al
Personalized nursing care in hospital and its effects on the patient-nurse trust relationship Abstract Objetives: To determine the level of implementation of an inpatient personalized nursing care model in four hospitals of the Andalusian Health Service, and to determine if there is an association between this model and the perception of trust in the nurse by the patient. Method: An observational cross-sectional study included the patients discharged during a period of 12 months from hospital wards that used the Inpatient Personalized Nursing Care Model of the Andalusian Health Service (based on Primary Nursing Model). The level of implemention was evaluated using the Nursing Care Personalized Index (IPC), made by «patient report» methodology, and the nurse-patient trust relationship was evaluated at the same time as the IPC. Statistical analysis included descriptive data analysis, Chi-squared test, and bivariate and multivariate logistic regression, with and without stratifying by hospitals wards. Results: A total of 817 patient were included. The implementation of the inpatient personalized nursing care model varied between 61 and 79%. The IPC values showed a strong association with the nurse---patient trust relationship, and that for each point increase in the IPC score, the probability of a nurse---patient trust relationship increased between 50 and 130% (0.12 < r2 > 0.58). Conclusion: The implementation of a personalized nursing care model in the wards studied was higher in the surgicals wards and at regular level in medical wards. Furthermore, the influence of the inpatient personalized nursing care model on the nurse---patient trust relationship has been demonstrated using the IPC model. This trust is the main component for the establishment of a therapeutic relationship. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce En Andalucía, en concreto en el Servicio Andaluz de Salud, se ha implantado un modelo de asignación de cuidados en el ámbito hospitalario basado en el modelo Enfermería Primaria, pero adaptado a nuestro contexto y a la capacitación de los profesionales de enfermería. La organización de los cuidados basada en modelos de asignación centrados en el paciente ha demostrado resultados positivos en lo que respecta a un aumento de satisfacción de profesionales, pacientes y calidad percibida.
Qué aporta Cuantifica la implantación del modelo en 4 unidades de diferentes hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Determina la proporción de realización de funciones descriptoras del modelo. Demuestra una fuerte asociación entre la implantación del modelo y la percepción de confianza en la enfermera por parte del paciente lo que avala este sistema organizativo en pro del establecimiento de relaciones terapéuticas y con mayor probabilidad de obtener buenos resultados de salud.
Introducción Los modelos de asignación de cuidados se refieren a la forma en que se organizan las enfermeras en una unidad de
hospitalización para proveer cuidados a sus pacientes. Dentro de estos, el modelo de asignación «Enfermería Primaria» surgió debido a la insatisfacción de las enfermeras1 ; fue dise˜ nado para promover un cuidado centrado en el paciente y resolver los problemas derivados tanto del cuidado fragmentado como de los complejos canales de comunicación y de la escasa delimitación de responsabilidad profesional1 . Está basado en la continuidad de la relación enfermerapaciente, y consiste en la asignación de una enfermera que será la referente del paciente durante el tiempo que dure su estancia hospitalaria; esta profesional tiene como objetivo establecer una relación terapéutica basada en la confianza. El establecimiento de esta relación le permitirá conocer la repercusión que el problema de salud tiene en la vida del paciente, y ayudará al paciente a avanzar en el correcto afrontamiento de su nueva situación de salud y en una adecuada adaptación a esta2 . En este contexto, la confianza actuaría como un importante catalizador mediante el cual el cuidado y la curación se hacen viables. La necesidad de confianza interpersonal por parte del paciente durante su proceso de enfermedad se ha relacionado, fundamentalmente, con 3 elementos: el hecho de sentirse enfermo, las dificultades en la información derivadas del conocimiento y del lenguaje técnico-sanitario que monopolizan los profesionales, y la incertidumbre originada por la necesidad de delegar la solución del problema de salud en personas desconocidas de las que, a priori, se desconoce también su competencia3 . Bajo este prisma, un paciente requiere confiar, desarrollando expectativas positivas, en el profesional al que encomienda su salud. De esta confianza depende, en muchos casos, la mejor aceptación de la enfermedad y una mayor adherencia al tratamiento en pacientes crónicos4,5 . El modelo de asignación Enfermería Primaria delimita la responsabilidad de la toma de decisiones sobre los
Personalización y confianza enfermera-paciente cuidados del paciente en la enfermera referente, quien realiza la planificación del cuidado junto al paciente y en colaboración con el médico responsable del mismo. Además, esta enfermera es quien realiza la mayor parte de los cuidados al paciente y quien figura como interlocutora principal en materia de cuidados dentro del equipo de enfermería6 . Todo ello facilita el desarrollo de una relación terapéutica basada en la confianza del paciente en la enfermera, a quien identifica como un profesional experto capaz de responder a sus demandas de cuidados. Estas y otras características han hecho que este modelo de asignación haya sido considerado el sistema de organización idóneo en los hospitales, ya que permite ofrecer un cuidado de calidad desde un abordaje integral. Así, en Andalucía, se ha desarrollado una variante que podría denominarse modelo de Personalización del Servicio Andaluz de Salud, con la que se pretende garantizar una organización de los cuidados hospitalarios centrada en el paciente7 . Con este propósito, desde el a˜ no 2004 en que se concibió esta adaptación del modelo, numerosas unidades hospitalarias han confeccionado sus planes funcionales de acuerdo a él, adaptando su implementación a las particularidades de cada una, a los turnos de trabajo de las enfermeras y a las necesidades de cuidados de los pacientes8---10 . En este sentido, una reciente revisión de la literatura científica ha advertido que la experiencia de las enfermeras, la sobrecarga asistencial y la composición de profesionales de la plantilla influye significativamente en la implementación del modelo de asignación de cuidados11 . No no, sorprendería, por tanto, la variabilidad en el desempe˜ que realizan las enfermeras, de todas y cada una de las funciones correspondientes al modelo de asignación de cuidados implantado, a pesar de las bondades que se le atribuyen12 . Por todo ello, sería conveniente conocer qué grado de implementación del modelo (y de las distintas funciones) se ha logrado en los hospitales de nuestro sistema sanitario público andaluz y determinar si existe una relación entre este grado de implementación y la percepción de confianza en la enfermera por parte del paciente, como base para una posterior relación terapéutica.
Material y método Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de corte transversal realizado durante los a˜ nos 2007 y 2008 entre cuyos objetivos se encuentran los antes mencionados. El estudio contemplaba, también, otros objetivos (validar el Índice de Personalización del Cuidado [IPC], conocer si existe relación causal entre el grado de personalización y la calidad de los cuidados), cuyos resultados se han publicado anteriormente6,13 . Fue llevado a cabo en 4 unidades de diferentes hospitales del Servicio Andaluz de Salud (SAS) seleccionadas mediante una técnica de muestreo de conveniencia según criterios previamente establecidos. Los criterios de selección de unidades fueron: pertenecer a hospitales de distintas provincias y diferentes categorías, y organización funcional de los cuidados basada en el modelo de asignación Enfermería Primaria. Además, influyó en la elección de las unidades el criterio de incluir igual número de unidades médicas que de unidades quirúrgicas.
245 Los hospitales y unidades seleccionados fueron: • Hospital 1: Unidad de Traumatología y Urología del Hospital de Riotinto (Huelva). • Hospital 2: Unidad de Neurocirugía del Hospital Torrecárdenas (Almería). • Hospital 3: Unidad de Neurología y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). • Hospital 4: Unidad de Medicina Interna (sección Enfermedades Infecciosas) del Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). En estas unidades, durante 12 meses consecutivos, se incluyeron todos los pacientes que eran dados de alta a domicilio, mayores de 18 a˜ nos y que sabían leer y escribir. Se excluyeron aquellos que habían estado ingresados en la unidad durante el a˜ no previo al estudio, así como aquellos que durante el ingreso hubiesen sido trasladados de unidad dentro del hospital y por tanto habrían cambiado de enfermera referente. En los pacientes que presentaban deterioro cognitivo (Pfeiffer ≤ 3)14 se solicitó la colaboración del cuidador principal, entendiéndose este como la persona con relación (familiar o no) con el paciente, que hubiese permanecido más tiempo acompa˜ nándolo durante su estancia hospitalaria y colaborara en sus cuidados sin percibir remuneración por ello. Las principales variables estudiadas fueron: • IPC (anexo 1). Se trata de un cuestionario ---tipo informe de usuario--- con respuestas dicotómicas, sí o no, estructurado en 3 bloques de preguntas, 7 dirigidas al paciente o persona cuidadora, 2 dirigidas al médico responsable del paciente y 3 a contestar por el investigador colaborador (correspondientes a registros en la historia clínica). Todas las preguntas responden a la realización de funciones descriptoras del modelo de asignación. La puntuación varía de 0 a 12 considerando que la puntuación máxima correspondería a una implantación del 100% del modelo a estudiar. Fue validado en una fase anterior del estudio13 . • Confianza en la enfermera referente. Se realizó una pregunta al paciente simultáneamente a la medición del IPC, que permitió obtener un valor dicotómico (sí-no): ¿Ha sentido una relación de confianza con ella para contarle sus dudas y preocupaciones? • Nivel de autonomía del paciente al ingreso y al alta (cuestionario de Barthel modificado por Granger et al., validado por Baztán et al. en el a˜ no 1993)15 . • Estancia en el hospital medida en días transcurridos desde el ingreso al alta. • Experiencia de la enfermera referente en la personalización de cuidados. Se obtuvo una variable categórica mediante la agrupación de las enfermeras en diferentes categorías según el número de pacientes para quienes habían sido referentes el último a˜ no, entendiéndose que aquellas que habían sido referentes de un número mayor de pacientes eran más expertas en el desarrollo del modelo. • Variables sociodemográficas clásicas: edad y sexo del paciente o de la persona que contesta el IPC, así como el estado civil y nivel de estudios de la persona encuestada.
246 Los investigadores recibieron un entrenamiento conjunto, previo al inicio del proyecto, para garantizar una recogida de datos homogénea en todos los centros. Además, se les entregó una guía escrita con la hoja de volcado de datos y la metodología a seguir: • La participación y firma del consentimiento informado al paciente o cuidador se solicitaba el día del alta, por un investigador no implicado en los cuidados directos del paciente que, a su vez, le entregaba el IPC. El equipo investigador consideró fundamental que este investigador fuese ajeno a su cuidado para evitar el sesgo de complacencia. • Tras el alta hospitalaria se solicitaba al médico responsable del paciente que contestara las preguntas correspondientes y se completaban los ítems referentes a la historia clínica. • A los pacientes se les asignó un código numérico y los datos se volcaron en una base de datos ligados a ese código que custodiaba un investigador en cada centro. Tras la obtención de datos se realizó un análisis descriptivo con cálculo de frecuencia para las variables cualitativas, y resumen numérico con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Este análisis se realizó estratificando y sin estratificar la muestra por centros para determinar el grado de desarrollo del modelo en cada centro. Además, se analizó la influencia del grado de implantación del modelo de personalización sobre la percepción de confianza del paciente en su enfermera mediante un análisis bivariante con cálculo de Chi cuadrado o regresión logística simple, según fueran variables predictoras cualitativas o cuantitativas, y posteriormente con un análisis de regresión logística multivariante con el IPC y demás variables sociodemográficas y de control. La variable de resultado fue la confianza del paciente con la enfermera referente. Se utilizó el programa estadístico SPSS 17.
Resultados El número de personas susceptibles de inclusión en el estudio fue 985, aunque en el estudio fueron incluidas, finalmente, 817. Esta diferencia se debió a pérdidas en la inclusión debidas en su mayoría a altas no programadas en ausencia de personal investigador (132) y en menor casuística (36) a: rechazo o imposibilidad del paciente para participar o ausencia de la persona cuidadora en el momento del alta, en pacientes con deterioro cognitivo. El número de pacientes incluidos por hospital fue: hospital 1: 196, hospital 2: 174, hospital 3: 228 y hospital 4: 219. De las características poblacionales, se pueden destacar los porcentajes de participación cercanos a la paridad entre hombres y mujeres. En el 70% de los casos incluidos fue el paciente quien respondió el IPC. La edad media de los pacientes ronda los 60 a˜ nos, siendo ligeramente superior en el caso de los cuidadores. El 50% de los pacientes tenían un nivel educativo básico y la media obtenida en el índice de Barthel (nivel de autonomía para las actividades de la vida diaria) oscilaba en valores que indican dependencia entre moderada y severa. La estancia media osciló entre 9 y 17 días, atendiendo a la distinta tipología de pacientes en cada unidad hospitalaria.
M.d.R. García-Juárez et al Respecto a la implantación del modelo de asignación, el 3,6% de los pacientes incluidos no habían sido asignados a ninguna enfermera y, por tanto, no se aplicó en su atención el modelo objeto de estudio. En el resto de los pacientes atendidos el cumplimiento del modelo de personalización fue variable, aunque la media en todos los hospitales fue superior a 7 puntos de 12 posibles, lo que sugiere que en todos se desarrollaron como media más del 60% de las funciones consideradas descriptoras. Asimismo, más del 60% experimentaron una relación de confianza con su enfermera, siendo sustancialmente superior en las unidades quirúrgicas, donde se rebasaba el 90% (tabla 1). Con respecto al desempe˜ no de las funciones del modelo de Personalización de Cuidados del SAS conforme al IPC, se puede apreciar el diferente grado de ejecución de cada una por las enfermeras en cada unidad hospitalaria (fig. 1). En las unidades quirúrgicas, se aprecian niveles altos y similares en la realización de las funciones por las enfermeras, a excepción de las funciones relacionadas con la figura del médico responsable (fig. 2). Este dato no se pudo obtener por la falta de médico referente del paciente en estas unidades. En las unidades médicas, se observa que las enfermeras desempe˜ nan una menor implantación de las funciones del modelo, aunque destaca el alto cumplimiento de los registros (fig. 3) y el respeto del equipo de enfermeras hacia las decisiones de la enfermera referente, lo que se traducía en un cuidado homogéneo por parte de todas ellas. El análisis bivariante para examinar los factores que influían en la confianza mostró la existencia de una asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) con el nivel de estudios, el IPC y la experiencia de la enfermera, sin embargo no se encontró asociación con el nivel de autonomía ni con la estancia del paciente en la unidad. Posteriormente el análisis multivariante solo confirmó la relación entre el IPC y la percepción de confianza del paciente en su enfermera en todas las unidades. En este sentido, por cada función del modelo desempe˜ nada, incremento en un punto del IPC, la probabilidad de que el paciente perciba confianza en la enfermera aumenta entre un 50 y un 130% (tabla 2). El porcentaje de confianza que experimentan los pacientes por sus enfermeras puede ser explicado por el grado de personalización de cuidados, según el IPC, siendo especialmente alto en las unidades médicas llegando a superar en una de ellas el 50% (tabla 3).
Discusión En general, se puede afirmar que la implantación del modelo de Personalización de Cuidados del SAS requiere el desempe˜ no de una serie de funciones por parte de cada enfermera con cada paciente. Del mismo modo, existe una relación directamente proporcional entre la personalización de los cuidados que proveen las enfermeras a sus pacientes y la sensación de confianza que perciben estos pacientes sobre ellas. Antes de profundizar en la discusión de los resultados, deben mencionarse algunas limitaciones del estudio. La pregunta utilizada para conocer si el paciente ha sentido confianza en su enfermera, «¿Ha sentido una relación de confianza con ella para contarle sus dudas y preocupaciones?»,
Personalización y confianza enfermera-paciente
247
100 90 80 70 60 50 40 Todos los hospitales H. Riotinto H. Torrecárdenas H. Virgen del Rocío H. Puerta del Mar
30 20 10 0 1. Identificarse 2. Presentarse 3. Entrevista 4. Preguntar 5. Pedir opinión 6. Informar 7. Respeto de /participacion de cuidados decisiones por como referente con nombre de valoracion dudas/ al alta el equipo preocupaciones
Figura 1
Tabla 1
Descriptivo de funciones realizadas directamente con el paciente.
Medidas del Índice de Personalización de Cuidados y de la sensación de confianza
Variables
Total
Indice de Personalización de Cuidados (IPC)
Hospital 1
Hospital 2
Hospital 3
Hospital 4
Media
DE
Media
DE
Media
DE
Media
DE
Media
DE
8,52
2,56
8,89
1,47
9,53
1,22
8,54
2,54
7,37
3,52
¿Ha sentido una relación de confianza con su enfermera?
%
%
%
%
%
Sí
81
94,9
95,5
61,8
70,3
DE: desviación estándar.
100 90 80 70 60 50 40
Todos los hospitales H. Riotinto H. Torrecárdenas H. Virgen del Rocío H. Puerta del Mar
30 20 10 0
8 . Plan asistencial interdisciplinar
9. Plan de alta interdisciplinar
Figura 2 Descriptivo de funciones realizadas en colaboración con el médico.
constituye una limitación metodológica. Lejos de pretender medir todos los aspectos que engloba este complejo concepto, durante esta investigación se planteó solo conocer si el paciente percibía confianza en su enfermera como premisa de partida para establecer una relación terapéutica. Al respecto de esta relación terapéutica, la confianza del paciente permite percibir una relación segura y expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar soluciones16 . Por otra parte, durante el desarrollo del estudio se destaca la falta de un médico responsable de cada paciente en las unidades quirúrgicas, lo que impidió obtener información sobre las funciones de colaboración entre la enfermera y el médico en estas unidades, reduciendo el valor máximo posible del IPC en ellas. Esto no quiere decir, necesariamente, que esta
100 90 80 70 60 50 40
Todos los hospitales H. Riotinto H. Torrecárdenas H. Virgen del Rocío H. Puerta del Mar
30 20 10 0
10. Registro de valoracion
Figura 3
11. Registro de plan de cuidados
12. Registro de ICC
Descriptivo de funciones realizadas para garantizar la comunicación de cuidados.
248 Tabla 2
M.d.R. García-Juárez et al Modelos de regresión final para la sensación de confianza B
Error estándar
Significación estadística
Exp(B)
Todos los hospitales IPC Constante
0,70 −4,06
0,05 0,42
0,00 0,00
2,00 0,02
Hospital 1 IPC Constante
0,46 −0,78
0,16 1,27
0,00 0,54
1,58 0,46
Hospital 2 IPC Constante
0,76 −3,53
0,20 1,67
0,00 0,04
2,129 0,030
Hospital 3 IPC Constante
0,84 −6,49
0,16 0,89
0,00 0,00
2,321 0,002
Hospital 4 IPC Constante
0,58 −2,95
0,09 0,60
0,00 0,00
1,789 0,053
Tabla 3
Porcentaje de la sensación de confianza explicada por el Índice de Personalización de Cuidados
R2 de Nagelkerke
Todos los hospitales
Hospital 1
Hospital 2
Hospital 3
Hospital 4
0,45
0,12
0,29
0,58
0,48
función no se haya realizado, ya que como norma general las enfermeras sí se comunicaban y colaboraban con el equipo de médicos en lo que concernía a la planificación del alta y el plan asistencial del paciente, aunque no como el modelo requería. A este respecto, cabe se˜ nalar que la ausencia de la figura del médico responsable en la estructura de la unidad hospitalaria ha sido identificada como una barrera para la enfermera a la hora de planificar los cuidados y repercute en la estancia del paciente17,18 . En cuanto a la implantación del modelo, no sorprende la variabilidad encontrada en el desempe˜ no de funciones que realizan las enfermeras, ya que existen factores influyentes, tanto externos como internos, entre los que se pueden mencionar algunos detectados en este estudio como la ausencia de médico responsable o la experiencia de las enfermeras11 . En consecuencia, cada unidad hospitalaria donde desee implantarse un modelo de asignación de cuidados requerirá un estudio de corte cualitativo para detectar qué factores contextuales (paciente, enfermera y organización) pueden influir en el desempe˜ no de las funciones correspondientes al modelo19 . Como ejemplo, se puede mencionar que el apoyo continuado del supervisor de la unidad de hospitalización es muy influyente para el desempe˜ no de las funciones propias de un modelo organizativo por parte de las enfermeras20 . Del mismo modo, los estudios sobre modelos de asignación de cuidados deberán tener en cuenta, necesariamente, las funciones implementadas del modelo en cuestión para cada paciente, no solo el tipo de modelo implantado en la unidad como se ha estudiado hasta ahora11 , especialmente los estudios de efectividad −ensayos clínicos o cuasiexperimentales− dado que la intervención recibida por cada paciente no es equivalente a la recibida por otros21 . Es decir, la implantación de un modelo en una unidad no
garantiza que todos los pacientes perciban un cuidado uniforme conforme a dicho modelo, pues resultan determinantes el compromiso y la capacitación de cada enfermera para llevar a cabo todas y cada una de las funciones que implica el modelo organizativo sobre cada paciente que cuida. Al respecto de las unidades quirúrgicas, se aprecia un elevado desempe˜ no de funciones del modelo de asignación de cuidados, conforme al IPC, realizado por las enfermeras de las unidades quirúrgicas, salvo la parte concerniente al médico. Esta similitud en la alta implantación del modelo ha podido mermar el porcentaje explicativo que el IPC brinda sobre la sensación de confianza en su enfermera que alcanza el paciente. En cambio, las unidades médicas presentan una gran variabilidad en la implantación del modelo, lo que pudiera haber permitido obtener un porcentaje de explicación mayor. En este sentido, el resultado global obtenido de todos los hospitales puede ilustrar la capacidad explicativa del IPC sobre la sensación de confianza, que en estas 4 unidades se presenta como único factor asociado, sin perjuicio de que un modelo de asignación de cuidados, como intervención que incluye un componente social, pueda ser extremadamente efectivo en unas circunstancias y nada en otras22 . Es por ello necesario investigar cómo actúan las enfermeras en los modelos de asignación de cuidados y bajo qué circunstancias para, así, comprender las variaciones en los resultados que pueden tener dichos modelos en distintos contextos22 . A modo de conclusión, se puede mencionar que se ha identificado un alto grado de implantación del modelo de personalización de cuidados en las unidades quirúrgicas estudiadas a pesar de la ausencia de médico responsable, y un grado que podríamos calificar como aceptable en las unidades médicas. Asimismo, se ha constatado la influencia de
Personalización y confianza enfermera-paciente la personalización de los cuidados, medida mediante el IPC, sobre la confianza que el paciente tiene en la enfermera que lo cuida y que permite servir de base para el establecimiento de una relación terapéutica.
Financiación Este estudio ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. PI 0400/2006 y PI 0288/2007
249
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A todos los pacientes y profesionales sanitarios que, en algún modo, han hecho posible la realización de este estudio.
250
M.d.R. García-Juárez et al
Anexo 1. Índice de Personalización de Cuidados (IPC) ÍNDICE DE PERSONALIZACIÓN DE CUIDADOS (IPC)
CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE Durante su estancia en nuestra unidad, a usted se le debe haber asignado una enfermera que ha sido la responsable de organizar sus cuidados. Por favor, indique con una “X” la respuesta que mejor represente su experiencia en las siguientes situaciones de su estancia en la unidad La enfermera responsable de la organización de sus cuidados ha sido _______________________________________________________________ 1)
¿Esta enfermera se presentó como la responsable de sus cuidados?
Sí
No
2)
¿Le dijo su nombre?
Sí
No
3)
¿Esta enfermera le hizo una entrevista para conocer los aspectos relacionados con el cuidado de su salud?
Sí
No
4)
¿Esta enfermera le ha preguntado por sus dudas y preocupaciones?
Sí
No
5)
Esta enfermera, ¿le pidió su opinión sobre algunos aspectos de su cuidado? (Ejemplos: costumbres en el aseo, horario de medicación habitual?
Sí
No
Antes del alta, ¿esta enfermera le ha ofrecido información sobre los cuidados que debe tener en casa?
Sí
No
¿Las enfermeras de todos los turnos le han cuidado de la misma forma? (Ejemplos: cuando levantarse, cuando cambiar de posición, dieta, horario de curas, etc.)
Sí
No
6)
7)
CUESTIONARIO PARA EL MÉDICO REFERENTE Por favor, indique con una “X” la respuesta que mejor represente su experiencia en las siguientes situaciones del paciente indicado
Durante la estancia en el hospital de D/Dª________________________________________, la enfermera referente ha sido_____________________________ 8)
9)
¿Esta enfermera y usted han hablado sobre el plan de asistencia a dicho paciente? ¿Ha hablado con la enfermera referente sobre las necesidades que tendrá el paciente en casa?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
A RELLENAR POR EL INVESTIGADOR 10) ¿Existe registro de valoración enfermera firmada por su enfermera referente? 11) ¿Existe registro de plan de cuidados firmado por su enfermera referente?
Sí
No
12) ¿Se ha realizado Informe de Continuidad de Cuidados al alta?
Sí
No
Personalización y confianza enfermera-paciente
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