Originalien Chirurg 2013 DOI 10.1007/s00104-013-2639-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
B.H.A. von Rahden1 · J. Filser1 · S. Reimer2 · H. Inoue3 · C.-T. Germer1 1 Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Kinderchirurgie,
Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg 2 II. Med.Klinik, Sektion Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin (ZIM),
Universitätsklinikum Würzburg 3 Digestive Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital, Yokohama
Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der Achalasie Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung
Die primär idiopathische Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung der Speise röhre, mit einer Häufigkeit von 1 pro 100.000 Einwohner pro Jahr [1]. Sie ist charakterisiert durch eine gestörte Rela xation des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), mit meist auch erhöhtem Sphink terdruck und Abwesenheit von Peristal tik (nicht notwendigerweise Abwesen heit von Kontraktionen) in der tubulä ren Speiseröhre [2]. Die Achalasie wird nach den Kriterien der „Pandolfino-Klas sifikation“ [2], die auch in die neue HRM (High-resolution-Manometrie)-basierte Chicago-Klassifikation der Ösophagus motilitätsstörungen Eingang gefunden hat [3], in drei verschiedene Typen, mit
Abkürzungen DES EPT ESD IRP HRM ÖGÜ PD POEM UÖS
distaler Ösophagospasmus ösophageale Drucktopographie (esophageal pressure topography) endoskopisch submuköse Dissektion integrierter Relaxationsdruck High-resolution-Manometrie ösophagogastraler Übergang pneumatische Dilatation perorale endoskopische Myotomie unterer Ösophagussphinkter
mutmaßlich klinischer Relevanz, einge teilt (. Abb. 1). Die Ursache der Achalasie ist nur un vollständig verstanden. Pathophysiolo gisch soll ein Verlust von Neuronen im myenterischen Plexus eine Rolle spielen [4, 5]. Hierfür ursächlich ist wahrschein lich ein genetisch-getriggerter autoimmu nologischer Prozess, dessen genetische Si gnatur eine aktuell laufende multiinstitu tionale genomweite Assoziationsstudie (GWAS) untersucht [4]. Eine kurative Therapie der Achalasie existiert bislang nicht. Allerdings stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, mit denen eine gute Symp tomkontrolle erzielt werden kann F die laparoskopische Myotomie nach Heller (LHM), kombiniert mit einer Antirefluxoperation, F die pneumatische Dilatation (PD) – die sog. „Kardiasprengung“ und F die endoskopische Injektion von Bo tulinum-Toxin (BTx) in den UÖS [7]. Primärziel all dieser Behandlungsoptio nen ist die Beseitigung der ösophagealen Ausflussobstruktion und damit die Auf hebung der Dysphagie. Sekundärziel ist
möglichst die Vermeidung von gastroöso phagealem Reflux als Folge des Eingriffs. BTx hat als definitive Therapie der Achalasie kaum mehr einen Stellenwert, da der Effekt meist unzureichend bzw. passager ist [7]. Die PD soll gemäß Ergeb nissen der europäischen Multicenterstu die [8] – mit einem Mehrstufenprotokoll in mehreren Therapiesitzungen durch geführt – ähnlich gute Ergebnisse liefern wie die LHM, bei allerdings höherer Rate transmuraler Läsionen (33% in der Initial serie und 4% in der Studiengruppe). Die LHM, kombiniert mit einer Antireflux operation (zumeist anteriore Fundoplika tion nach Dor), ist aktuell weitestgehend als Therapiestandard akzeptiert [7]. Auch ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren, die perorale endo skopische Myotomie (POEM), bedient sich des Prinzips der Myotomie. Es han delt sich bei dieser Methode um ein ech tes NOTES(„natural orifice translumi nal endoscopic surgery“)-Verfahren mit dem flexiblen Standardendoskop über die transoral-transösophageale Route unter Vermeidung von Inzisionen, Die POEM-Prozedur umfasst (. Abb. 2 und 3): Der Chirurg 2013
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Originalien F Anlage einer mukosalen Längsinzi sion („mucosal entry“) auf ca. 1 cm Länge, zumeist an der ösophagealen Vorderwand, unterhalb der Aorten bogenimpression, F Präparation eines submukosalen Tun nels bis über den ösophagogastra len Übergang, unter Verwendung der sog. ESD (endoskopisch submuköse Dissektion) -Technik, F Myotomie der zirkulären Muskel schicht – ebenfalls in oral-aboraler Richtung, F schrittweiser Clipverschluss des „mu cosal entry“. Im Folgenden werden die historische Ent wicklung des POEM-Verfahrens, die bis her verfügbaren publizierten Ergebnis se sowie die Originaltechnik nach Haru hiro Inoue/Yokohama, die wir in unse rer Klinik anwenden, beschrieben. Wir berichten über unsere eigenen Erfahrun gen in einer initialen Serie von 14 Patien ten.
Aktuelle und historische Entwicklung
Abb. 1 8 Klassifikation der Achalasie nach Pandolfino [2]. a Typ I: klassische Achalasie (Beispiel Patient Nr. 1 – vgl. . Tab. 2, 3), b Typ II: Achalasie mit panösophagealer Kompression (Beispiel Patient Nr. 6 – vgl. . Tab. 2, 3), c Typ III: Achalasie mit spasmodischen Kontraktionen (Beispiel Patient Nr. 4 – vgl. . Tab. 2, 3)
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Der Chirurg 2013
Pionier des Verfahrens ist Haruhiro Inoue von der Showa-Universität in Yokohama/ Japan, der diese Methode als Erster im Menschen angewendet und die ersten 17 Fälle im Jahr 2008 in Endoscopy pub lizierte hat [9]. Eine weitere Publikation aus dem Jahr 2011 [10] umfasst 100 Fälle. Inzwischen hat H. Inoue über 350 POEMProzeduren in Yokohama und ca. weite re 100 Fälle weltweit bei Demonstratio nen auf Fachkongressen und in verschie denen Kliniken durchgeführt (persönli che Mitteilung, unpubliziert). Auch aus China wurden mittlerweile große Fallzah len vorgelegt [11, 12]. Die Methode findet weltweit zunehmend Beachtung ([13–27], . Tab. 1). Insgesamt wurden etwa 1500 Patienten mit POEM behandelt (H. Inoue, persönliche Mitteilung, unveröffentlicht). Eine aktuell publizierte fragebogenbasier te Untersuchung, in der weltweit 16 Zen tren (7 in Nordamerika, 5 Asien, 4 Euro pa) Auskunft zu ihren Forschungsbemü hungen zu POEM gaben, umfasst 841 Fäl le [27]. Obwohl die mittlerweile rasante welt weite Verbreitung der POEM eine Ent
Zusammenfassung · Abstract wicklung der letzten 2 bis 3 Jahre ist, lie gen die Wurzeln der POEM in den 1980er Jahren: 1980 wurde erstmalig eine Serie von 17 Patienten mit einer endoskopi schen Myotomie über eine komplet te Mukosainzision publiziert [28]. Al lerdings wurde das Verfahren wegen der durch den Eingriff provozierten formalen langstreckigen Ösophagusperforation als zu risikoreich befunden und nicht weiter verfolgt. In einer tierexperimentellen Untersu chung sind 2007 dann von Pasricha und Kollegen [29] aus Galveston, Texas/U.S.A. die Grundzüge der heute verwendeten Technik im Schwein erprobt worden, be vor dann Haruhiro Inoue die Pionierleis tung der Anwendung im Menschen ge lungen ist [9, 10].
Technik der peroralen endoskopischen Myotomie Für die POEM verwenden wir ein flexib les Gastroskop der Firma KARL STORZ („Silverscope“, Typ 13821PKS, 9,3 mm Außendurchmesser). Die gesamte Pro zedur wird ausschließlich mit CO2-Gas, welches über den CO2-Insufflator (UCR, OLYMPUS) appliziert wird, durchge führt. Zunächst wird beim auf dem Rücken gelagerten Patienten erneut eine diagnos tische Endoskopie vorgenommen und die „endoskopischen Landmarken“ definiert (Lokalisation des oberen Ösophagus sphinkters [OÖS], des Aortenbogens, des rechten Hauptbronchus, der Wirbelsäule, des UÖS). Dann erfolgt die Mukosa inzision („mucosal entry“), wobei zumeist eine Lokalisation an der Vorderwand der Speiseröhre unterhalb der Impression des Aortenbogens und des rechten Haupt bronchus gewählt wird.1 Die Inzision er folgt strikt longitudinal mit einer Länge von ca. 1 cm, um das Einführen des mit dem geraden Cap-Attachment (DH15GR oder DH28GR, Fa. Fuji) ausgestatteten Endoskops zu ermöglichen und eine gute 1
Im Falle einer langstreckigen ösophagealen Myotomie (Fall 3, . Tab. 3) wurde die Inzision an der rechtsseitigen ösophagealen Wand, knapp unterhalb des oberen Ösophagussphinkters gewählt. Im Falle des posterioren POEM (Fall 4, . Tab. 3) wurde die Inzision an der Hinterwand gewählt.
Chirurg 2013 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00104-013-2639-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 B.H.A. von Rahden · J. Filser · S. Reimer · H. Inoue · C.-T. Germer
Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der Achalasie. Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung Zusammenfassung Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren zur Behandlung der Achalasie. Durch den Verzicht auf Inzisionen ist POEM als echte NOTES („natural orifice endoscopic surgery“) -Verfahren zu bezeichnen. Mit POEM wird eine zum bisherigen Standardverfahren – der laparoskopischen Heller-Myotomie (LHM) – weitestgehend analoge Myotomie angelegt. Als Vorteil kann unter anderem die nahezu freie Wählbarkeit von Länge und Lokalisation der Myotomie angesehen werden. Bei der Durchführung der POEM wird eine Mukosainzision („mucosal entry“) angelegt, ein submukosaler Tunnel bis über den ösophagogastralen Übergang präpariert, die schrittweise antegrade Myotomie vorgenommen und schließlich die Mukosainzision mit endoskopischen Clips wieder verschlossen. Seit der Erstbeschreibung der Anwendung am Menschen
im Jahr 2010 durch den Pionier der Methode, Haruhiro Inoue, Yokohama, Japan, wird die Methode zunehmend mit vielversprechenden Ergebnissen an verschiedenen Zentren in Asien, U.S.A. und Europa erprobt. Obwohl technisch anspruchsvoll, ist die Prozedur gut und mit geringer Komplikationsrate durchführbar. Die Dysphagiekontrolle kann als sehr gut bezeichnet werden (95–100%). Zur Häufigkeit von Reflux nach POEM, der mit Protonenpumpeninhibitoren gut kontrollierbar ist, liegen noch sehr unterschiedliche Daten vor. Wir präsentieren in diesem Beitrag einen Literaturüberblick zur aktuellen Datenlage und unsere eigenen initialen Ergebnisse von 14 mit POEM behandelten Patienten. Schlüsselwörter Achalasie · Laparoskopische Myotomie · Heller · Gastroösophagealer Reflux · Perorale endoskopische Myotomie
Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia. Literature review and own initial experience Abstract Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a new, purely endoscopic procedure for treatment of achalasia. Due to the lack of incisions POEM can be regarded as a true NOTES procedure. With POEM a myotomy is created in a similar fashion to the previous standard treatment, laparoscopic Heller myotomy (LHM). The relatively free choice of length and localization of the myotomy may be regarded as advantages of POEM. The procedure starts with a mucosal incision (mucosal entry) followed by preparation of a submucosal tunnel crossing the esophagogastric junction and creation of a myotomy in an antegrade direction before the mucosal access is closed with endoscopic clip placement. Since the first description of the application of POEM in humans in 2010 by the pioneer Haruhi-
Wiederverschließbarkeit mit Clips zu ge währleisten. Für die Inzision, die mit dem Triangle Tip Knife (TT-Knife, OLYM PUS, KD-640L) und dem Energiegene rator ERBE VIO300D (Cut Modus, 80 W, Effekt 2) durchgeführt wird, erfolgt zu nächst die Injektion von 10 ml Indigokar min-gefärbter NaCl-Lösung mit der In
ro Inoue, Yokohama, Japan, it has been used increasingly and investigated in some centers in Asia, the U.S.A. and also Europe. The results are very promising. Although the procedure is technically demanding it can be performed safely with low complication rates. The POEM procedure achieves very good control of dysphagia and gastroesophageal reflux witch is only a rare side-effect witch is well-controllable with proton pump inhibitors (PPI). We review the currently available data from the literature and present our own initial series of 14 patients treated with POEM. Keywords Achalasia · Laparosopic myotomy · Heller · Gastroesophageal reflux · Peroral endoscopic myotomy
jektionsnadel (OLYMPUS, InjectorFor ceMax, NM-401L-0425) zum Zwecke des Abhebens der Mukosa. Dann wird in den submukosalen Raum vorgegangen und schrittweise die Submukosa mit dem TTKnife disseziert (Spraystrom, 50 W, Effekt 2). Hierzu wird wiederholt die Submuko sa mit Indigokarmin-gefärbter NaCl-Lö Der Chirurg 2013
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Originalien
Abb. 2 9 Schemazeichnungen zu den einzelnen Schritten des POEM-Verfahrens. a Beginn der Myotomie nach Dissektion des submukösen Tunnels bis über den ösophagogastralen Übergang. b Fortführen der Myotomie. c Clipverschluss der Mukosainzision
Abb. 3 8 Intraoperative Bilder. a Submukosale Injektion von Blaulösung. b Mukosainzision („mucosal entry“). c, d Dissektion des submukösen Tunnels: Die zirkuläre Muskulatur wird sichtbar. e, f Myotomie. g, h Clipverschluss der Mukosainzision
sung mit einem stumpfen Spray-Katheter (OLYMPUS, PW-205 V) „aufgespritzt“. Der submukosale Tunnel wird bis über den ösophagogastralen Übergang (ÖGÜ) präpariert. Zur Blutstillung und ggf. erfor derlichen Koagulation submuköser Ge fäße wird die Koagulationszange (Coa grasper, FD-410LR, OLYMPUS) mit dem Energiegenerator im „Soft-Coag“-Modus (30 W, Effekt 2) verwendet. Bei der Dis sektion muss auf die Vermeidung von Lä sionen der Rückseite der Mukosa geachtet werden. Insbesondere im Bereich der Kar dia ist auf die Vermeidung der Verletzung dort bisweilen aufzufindender großlumi ger Palisadengefäße zu achten. Nach Komplettierung des submuko salen Tunnels wird ca. 2–3 cm aboral des
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Der Chirurg 2013
Mukosaeinstiegs mit der Myotomie be gonnen, die ebenfalls in antegrader Rich tung vorgenommen wird. Schrittweise werden die Fasern der ösophagealen Zir kulärmuskulatur mit dem TT-Knife auf geladen und mit Spraystrom (80 W, Ef fekt 2) durchtrennt. Die Längsmusku latur kommt hier zur Ansicht und wird als „Sicherheitsschicht“ geschont. Die Myotomie wird bis über die Kardia hin aus in den Magen hinein fortgeführt. Die Penetration der ösophagealen Längsmus kulatur und damit die Eröffnung des Me diastinums bzw. der Peritonealhöhle wird möglichst vermieden. Nach Komplettie rung der Myotomie wird die problemlose Passage des Endoskops durch den ÖGÜ „ohne wesentlichen Widerstand“ über
prüft. Nach abschließender Kontrolle auf Bluttrockenheit im submukosalen Tunnel und an der Myotomie wird abschließend 10 ml Gentamicin-Lösung in den Tun nel appliziert, bevor dann der Mukosa verschluss durch Applikation eng neben einander von aboral nach oral platzierter Endoclips (OLYMPUS, HX-610-090L) mit dem Clipapplikator (OLYMPUS, HX110QR) vorgenommen wird. Hierfür wird ein schräges Cap-Attachment am Endoskop verwendet (OLYMPUS, MH588).
Der Chirurg 2013
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Ren et al. [12]
10 von 11 (eine Patientin aufgrund von Radiatio keinsubmukosaler Tunnel möglich) n=119 n=56 (47%) Vorbehandlung/Voroperation: n=11 (9,2%) Botox, n=14 (11,8%) Stent, n=25 (21,0%) PD, n=6 (5,0%) LHM
Costamagna et al. [15]
Shanghai, China
Rom, Italien
Hamburg
Yokohama, Japan
n=105 n=16 sigmoidale Achalasie n=7 nach Versagen vorangegangener LHM
n=16 n=11 mit Vorbehandlung (69%): n=9 PD, n=1 Botox, n=1 PD und Botox
Portland, U.S.A.
von Renteln et al. [14]
Swanstrom et al. [13] Inoue et al. [10]
Shanghai, China
Yokohama, Japan
Ort
n=5
Pionierarbeit, erste Anwendung am Menschen n=17 n=42
Inoue et al. [9]
Zhou et al. [11]
(n)
Publikation
114 min (65–188)
Keine Angabe
100,7 min (75–140)
Keine Angabe
120–240 min
68,5 ±25,5 min (23–180)
126 min (100–180)
Mittlere Operationszeit
Intraop:v: Hautemphysem 22,7%, Pneumothorax 2,5%; postop: Pneumothorax 25,2%, Hautemphysem 55,5%, Mediastinalemphysem 29,4%, Nachblutung 0,8%, Pleuraerguss 48,7%, Pneumonie/segmentale Atelektasen der Lungen 49,6%, Pneumoperitoneum 39,5%; Verwendung von Luftinsufflation statt CO2!
Intraop: keine schweren Komplikationen Follow-up: submukosale Fistel Intraop: n=2 Mukosaperforation Kardia, n=3 Pneumoperitoneum (Verres-Nadel) Keine schweren Komplikationen (keine Mediastinitis, keine Blutung, keine Mukosanekrose), n=1 Peritonitis (konservative Therapie mit Antibiotika), n=1 Pneumothorax nach akzidenteller Luftinsufflation (Thoraxdrainage), „einige Patienten“ mit Pneumomediastinum (ohne klinische Konsequenzen) Keine schweren Komplikationen; intraop: n=6 (37,5%) Hautemphysem, n=8 (50%) Pneumoperitoneum – per Punktion entlastet, n=1 (6,3%) kleine Mukosaperforation – prophylaktische Clipplatzierung; postop: n=2 Ulzera am ÖGÜ (nach 2 Tagen und nach 3 Wochen) – Heilung unter konservativer Therapie Keine schweren Komplikationen; n=2 (20%) Hautemphysem
Keine schweren Komplikationen
Komplikationen
Tab. 1 Perorale endoskopische Myotomie: Literaturüberblick (Fortsetzung)
Keine Angabe
Signifikante Verbesserung des Eckardt-Score von 7,1 auf 1,1 (p=0)
15/16 (93,8%), n=1 durch zusätzliche PD behandelt
104 von 105 (99%), n=1 zusätzliche PD mit 20 mm Ballon
Eckardt-Score postop 0 oder 1
14 von 15 Besserung
100% präop 10, postop 1,3 (0–4), p=0,0003
Dysphagie- kontrolle
Keine Angabe
Signifikante Senkung des UÖSDrucks von 45,1 auf 16,9 (p=0)
Signifikante Senkung des mittleren UÖS-Druck von 27,2 auf 11,8 (p
B.H.A. von Rahden1 · J. Filser1 · S. Reimer2 · H. Inoue3 · C.-T. Germer1 1 Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Kinderchirurgie,
Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg 2 II. Med.Klinik, Sektion Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin (ZIM),
Universitätsklinikum Würzburg 3 Digestive Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital, Yokohama
Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der Achalasie Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung
Die primär idiopathische Achalasie ist eine seltene Motilitätsstörung der Speise röhre, mit einer Häufigkeit von 1 pro 100.000 Einwohner pro Jahr [1]. Sie ist charakterisiert durch eine gestörte Rela xation des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), mit meist auch erhöhtem Sphink terdruck und Abwesenheit von Peristal tik (nicht notwendigerweise Abwesen heit von Kontraktionen) in der tubulä ren Speiseröhre [2]. Die Achalasie wird nach den Kriterien der „Pandolfino-Klas sifikation“ [2], die auch in die neue HRM (High-resolution-Manometrie)-basierte Chicago-Klassifikation der Ösophagus motilitätsstörungen Eingang gefunden hat [3], in drei verschiedene Typen, mit
Abkürzungen DES EPT ESD IRP HRM ÖGÜ PD POEM UÖS
distaler Ösophagospasmus ösophageale Drucktopographie (esophageal pressure topography) endoskopisch submuköse Dissektion integrierter Relaxationsdruck High-resolution-Manometrie ösophagogastraler Übergang pneumatische Dilatation perorale endoskopische Myotomie unterer Ösophagussphinkter
mutmaßlich klinischer Relevanz, einge teilt (. Abb. 1). Die Ursache der Achalasie ist nur un vollständig verstanden. Pathophysiolo gisch soll ein Verlust von Neuronen im myenterischen Plexus eine Rolle spielen [4, 5]. Hierfür ursächlich ist wahrschein lich ein genetisch-getriggerter autoimmu nologischer Prozess, dessen genetische Si gnatur eine aktuell laufende multiinstitu tionale genomweite Assoziationsstudie (GWAS) untersucht [4]. Eine kurative Therapie der Achalasie existiert bislang nicht. Allerdings stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung, mit denen eine gute Symp tomkontrolle erzielt werden kann F die laparoskopische Myotomie nach Heller (LHM), kombiniert mit einer Antirefluxoperation, F die pneumatische Dilatation (PD) – die sog. „Kardiasprengung“ und F die endoskopische Injektion von Bo tulinum-Toxin (BTx) in den UÖS [7]. Primärziel all dieser Behandlungsoptio nen ist die Beseitigung der ösophagealen Ausflussobstruktion und damit die Auf hebung der Dysphagie. Sekundärziel ist
möglichst die Vermeidung von gastroöso phagealem Reflux als Folge des Eingriffs. BTx hat als definitive Therapie der Achalasie kaum mehr einen Stellenwert, da der Effekt meist unzureichend bzw. passager ist [7]. Die PD soll gemäß Ergeb nissen der europäischen Multicenterstu die [8] – mit einem Mehrstufenprotokoll in mehreren Therapiesitzungen durch geführt – ähnlich gute Ergebnisse liefern wie die LHM, bei allerdings höherer Rate transmuraler Läsionen (33% in der Initial serie und 4% in der Studiengruppe). Die LHM, kombiniert mit einer Antireflux operation (zumeist anteriore Fundoplika tion nach Dor), ist aktuell weitestgehend als Therapiestandard akzeptiert [7]. Auch ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren, die perorale endo skopische Myotomie (POEM), bedient sich des Prinzips der Myotomie. Es han delt sich bei dieser Methode um ein ech tes NOTES(„natural orifice translumi nal endoscopic surgery“)-Verfahren mit dem flexiblen Standardendoskop über die transoral-transösophageale Route unter Vermeidung von Inzisionen, Die POEM-Prozedur umfasst (. Abb. 2 und 3): Der Chirurg 2013
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Originalien F Anlage einer mukosalen Längsinzi sion („mucosal entry“) auf ca. 1 cm Länge, zumeist an der ösophagealen Vorderwand, unterhalb der Aorten bogenimpression, F Präparation eines submukosalen Tun nels bis über den ösophagogastra len Übergang, unter Verwendung der sog. ESD (endoskopisch submuköse Dissektion) -Technik, F Myotomie der zirkulären Muskel schicht – ebenfalls in oral-aboraler Richtung, F schrittweiser Clipverschluss des „mu cosal entry“. Im Folgenden werden die historische Ent wicklung des POEM-Verfahrens, die bis her verfügbaren publizierten Ergebnis se sowie die Originaltechnik nach Haru hiro Inoue/Yokohama, die wir in unse rer Klinik anwenden, beschrieben. Wir berichten über unsere eigenen Erfahrun gen in einer initialen Serie von 14 Patien ten.
Aktuelle und historische Entwicklung
Abb. 1 8 Klassifikation der Achalasie nach Pandolfino [2]. a Typ I: klassische Achalasie (Beispiel Patient Nr. 1 – vgl. . Tab. 2, 3), b Typ II: Achalasie mit panösophagealer Kompression (Beispiel Patient Nr. 6 – vgl. . Tab. 2, 3), c Typ III: Achalasie mit spasmodischen Kontraktionen (Beispiel Patient Nr. 4 – vgl. . Tab. 2, 3)
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Der Chirurg 2013
Pionier des Verfahrens ist Haruhiro Inoue von der Showa-Universität in Yokohama/ Japan, der diese Methode als Erster im Menschen angewendet und die ersten 17 Fälle im Jahr 2008 in Endoscopy pub lizierte hat [9]. Eine weitere Publikation aus dem Jahr 2011 [10] umfasst 100 Fälle. Inzwischen hat H. Inoue über 350 POEMProzeduren in Yokohama und ca. weite re 100 Fälle weltweit bei Demonstratio nen auf Fachkongressen und in verschie denen Kliniken durchgeführt (persönli che Mitteilung, unpubliziert). Auch aus China wurden mittlerweile große Fallzah len vorgelegt [11, 12]. Die Methode findet weltweit zunehmend Beachtung ([13–27], . Tab. 1). Insgesamt wurden etwa 1500 Patienten mit POEM behandelt (H. Inoue, persönliche Mitteilung, unveröffentlicht). Eine aktuell publizierte fragebogenbasier te Untersuchung, in der weltweit 16 Zen tren (7 in Nordamerika, 5 Asien, 4 Euro pa) Auskunft zu ihren Forschungsbemü hungen zu POEM gaben, umfasst 841 Fäl le [27]. Obwohl die mittlerweile rasante welt weite Verbreitung der POEM eine Ent
Zusammenfassung · Abstract wicklung der letzten 2 bis 3 Jahre ist, lie gen die Wurzeln der POEM in den 1980er Jahren: 1980 wurde erstmalig eine Serie von 17 Patienten mit einer endoskopi schen Myotomie über eine komplet te Mukosainzision publiziert [28]. Al lerdings wurde das Verfahren wegen der durch den Eingriff provozierten formalen langstreckigen Ösophagusperforation als zu risikoreich befunden und nicht weiter verfolgt. In einer tierexperimentellen Untersu chung sind 2007 dann von Pasricha und Kollegen [29] aus Galveston, Texas/U.S.A. die Grundzüge der heute verwendeten Technik im Schwein erprobt worden, be vor dann Haruhiro Inoue die Pionierleis tung der Anwendung im Menschen ge lungen ist [9, 10].
Technik der peroralen endoskopischen Myotomie Für die POEM verwenden wir ein flexib les Gastroskop der Firma KARL STORZ („Silverscope“, Typ 13821PKS, 9,3 mm Außendurchmesser). Die gesamte Pro zedur wird ausschließlich mit CO2-Gas, welches über den CO2-Insufflator (UCR, OLYMPUS) appliziert wird, durchge führt. Zunächst wird beim auf dem Rücken gelagerten Patienten erneut eine diagnos tische Endoskopie vorgenommen und die „endoskopischen Landmarken“ definiert (Lokalisation des oberen Ösophagus sphinkters [OÖS], des Aortenbogens, des rechten Hauptbronchus, der Wirbelsäule, des UÖS). Dann erfolgt die Mukosa inzision („mucosal entry“), wobei zumeist eine Lokalisation an der Vorderwand der Speiseröhre unterhalb der Impression des Aortenbogens und des rechten Haupt bronchus gewählt wird.1 Die Inzision er folgt strikt longitudinal mit einer Länge von ca. 1 cm, um das Einführen des mit dem geraden Cap-Attachment (DH15GR oder DH28GR, Fa. Fuji) ausgestatteten Endoskops zu ermöglichen und eine gute 1
Im Falle einer langstreckigen ösophagealen Myotomie (Fall 3, . Tab. 3) wurde die Inzision an der rechtsseitigen ösophagealen Wand, knapp unterhalb des oberen Ösophagussphinkters gewählt. Im Falle des posterioren POEM (Fall 4, . Tab. 3) wurde die Inzision an der Hinterwand gewählt.
Chirurg 2013 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00104-013-2639-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 B.H.A. von Rahden · J. Filser · S. Reimer · H. Inoue · C.-T. Germer
Perorale endoskopische Myotomie zur Therapie der Achalasie. Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung Zusammenfassung Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein neues, rein endoskopisches Therapieverfahren zur Behandlung der Achalasie. Durch den Verzicht auf Inzisionen ist POEM als echte NOTES („natural orifice endoscopic surgery“) -Verfahren zu bezeichnen. Mit POEM wird eine zum bisherigen Standardverfahren – der laparoskopischen Heller-Myotomie (LHM) – weitestgehend analoge Myotomie angelegt. Als Vorteil kann unter anderem die nahezu freie Wählbarkeit von Länge und Lokalisation der Myotomie angesehen werden. Bei der Durchführung der POEM wird eine Mukosainzision („mucosal entry“) angelegt, ein submukosaler Tunnel bis über den ösophagogastralen Übergang präpariert, die schrittweise antegrade Myotomie vorgenommen und schließlich die Mukosainzision mit endoskopischen Clips wieder verschlossen. Seit der Erstbeschreibung der Anwendung am Menschen
im Jahr 2010 durch den Pionier der Methode, Haruhiro Inoue, Yokohama, Japan, wird die Methode zunehmend mit vielversprechenden Ergebnissen an verschiedenen Zentren in Asien, U.S.A. und Europa erprobt. Obwohl technisch anspruchsvoll, ist die Prozedur gut und mit geringer Komplikationsrate durchführbar. Die Dysphagiekontrolle kann als sehr gut bezeichnet werden (95–100%). Zur Häufigkeit von Reflux nach POEM, der mit Protonenpumpeninhibitoren gut kontrollierbar ist, liegen noch sehr unterschiedliche Daten vor. Wir präsentieren in diesem Beitrag einen Literaturüberblick zur aktuellen Datenlage und unsere eigenen initialen Ergebnisse von 14 mit POEM behandelten Patienten. Schlüsselwörter Achalasie · Laparoskopische Myotomie · Heller · Gastroösophagealer Reflux · Perorale endoskopische Myotomie
Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia. Literature review and own initial experience Abstract Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a new, purely endoscopic procedure for treatment of achalasia. Due to the lack of incisions POEM can be regarded as a true NOTES procedure. With POEM a myotomy is created in a similar fashion to the previous standard treatment, laparoscopic Heller myotomy (LHM). The relatively free choice of length and localization of the myotomy may be regarded as advantages of POEM. The procedure starts with a mucosal incision (mucosal entry) followed by preparation of a submucosal tunnel crossing the esophagogastric junction and creation of a myotomy in an antegrade direction before the mucosal access is closed with endoscopic clip placement. Since the first description of the application of POEM in humans in 2010 by the pioneer Haruhi-
Wiederverschließbarkeit mit Clips zu ge währleisten. Für die Inzision, die mit dem Triangle Tip Knife (TT-Knife, OLYM PUS, KD-640L) und dem Energiegene rator ERBE VIO300D (Cut Modus, 80 W, Effekt 2) durchgeführt wird, erfolgt zu nächst die Injektion von 10 ml Indigokar min-gefärbter NaCl-Lösung mit der In
ro Inoue, Yokohama, Japan, it has been used increasingly and investigated in some centers in Asia, the U.S.A. and also Europe. The results are very promising. Although the procedure is technically demanding it can be performed safely with low complication rates. The POEM procedure achieves very good control of dysphagia and gastroesophageal reflux witch is only a rare side-effect witch is well-controllable with proton pump inhibitors (PPI). We review the currently available data from the literature and present our own initial series of 14 patients treated with POEM. Keywords Achalasia · Laparosopic myotomy · Heller · Gastroesophageal reflux · Peroral endoscopic myotomy
jektionsnadel (OLYMPUS, InjectorFor ceMax, NM-401L-0425) zum Zwecke des Abhebens der Mukosa. Dann wird in den submukosalen Raum vorgegangen und schrittweise die Submukosa mit dem TTKnife disseziert (Spraystrom, 50 W, Effekt 2). Hierzu wird wiederholt die Submuko sa mit Indigokarmin-gefärbter NaCl-Lö Der Chirurg 2013
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Originalien
Abb. 2 9 Schemazeichnungen zu den einzelnen Schritten des POEM-Verfahrens. a Beginn der Myotomie nach Dissektion des submukösen Tunnels bis über den ösophagogastralen Übergang. b Fortführen der Myotomie. c Clipverschluss der Mukosainzision
Abb. 3 8 Intraoperative Bilder. a Submukosale Injektion von Blaulösung. b Mukosainzision („mucosal entry“). c, d Dissektion des submukösen Tunnels: Die zirkuläre Muskulatur wird sichtbar. e, f Myotomie. g, h Clipverschluss der Mukosainzision
sung mit einem stumpfen Spray-Katheter (OLYMPUS, PW-205 V) „aufgespritzt“. Der submukosale Tunnel wird bis über den ösophagogastralen Übergang (ÖGÜ) präpariert. Zur Blutstillung und ggf. erfor derlichen Koagulation submuköser Ge fäße wird die Koagulationszange (Coa grasper, FD-410LR, OLYMPUS) mit dem Energiegenerator im „Soft-Coag“-Modus (30 W, Effekt 2) verwendet. Bei der Dis sektion muss auf die Vermeidung von Lä sionen der Rückseite der Mukosa geachtet werden. Insbesondere im Bereich der Kar dia ist auf die Vermeidung der Verletzung dort bisweilen aufzufindender großlumi ger Palisadengefäße zu achten. Nach Komplettierung des submuko salen Tunnels wird ca. 2–3 cm aboral des
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Der Chirurg 2013
Mukosaeinstiegs mit der Myotomie be gonnen, die ebenfalls in antegrader Rich tung vorgenommen wird. Schrittweise werden die Fasern der ösophagealen Zir kulärmuskulatur mit dem TT-Knife auf geladen und mit Spraystrom (80 W, Ef fekt 2) durchtrennt. Die Längsmusku latur kommt hier zur Ansicht und wird als „Sicherheitsschicht“ geschont. Die Myotomie wird bis über die Kardia hin aus in den Magen hinein fortgeführt. Die Penetration der ösophagealen Längsmus kulatur und damit die Eröffnung des Me diastinums bzw. der Peritonealhöhle wird möglichst vermieden. Nach Komplettie rung der Myotomie wird die problemlose Passage des Endoskops durch den ÖGÜ „ohne wesentlichen Widerstand“ über
prüft. Nach abschließender Kontrolle auf Bluttrockenheit im submukosalen Tunnel und an der Myotomie wird abschließend 10 ml Gentamicin-Lösung in den Tun nel appliziert, bevor dann der Mukosa verschluss durch Applikation eng neben einander von aboral nach oral platzierter Endoclips (OLYMPUS, HX-610-090L) mit dem Clipapplikator (OLYMPUS, HX110QR) vorgenommen wird. Hierfür wird ein schräges Cap-Attachment am Endoskop verwendet (OLYMPUS, MH588).
Der Chirurg 2013
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Ren et al. [12]
10 von 11 (eine Patientin aufgrund von Radiatio keinsubmukosaler Tunnel möglich) n=119 n=56 (47%) Vorbehandlung/Voroperation: n=11 (9,2%) Botox, n=14 (11,8%) Stent, n=25 (21,0%) PD, n=6 (5,0%) LHM
Costamagna et al. [15]
Shanghai, China
Rom, Italien
Hamburg
Yokohama, Japan
n=105 n=16 sigmoidale Achalasie n=7 nach Versagen vorangegangener LHM
n=16 n=11 mit Vorbehandlung (69%): n=9 PD, n=1 Botox, n=1 PD und Botox
Portland, U.S.A.
von Renteln et al. [14]
Swanstrom et al. [13] Inoue et al. [10]
Shanghai, China
Yokohama, Japan
Ort
n=5
Pionierarbeit, erste Anwendung am Menschen n=17 n=42
Inoue et al. [9]
Zhou et al. [11]
(n)
Publikation
114 min (65–188)
Keine Angabe
100,7 min (75–140)
Keine Angabe
120–240 min
68,5 ±25,5 min (23–180)
126 min (100–180)
Mittlere Operationszeit
Intraop:v: Hautemphysem 22,7%, Pneumothorax 2,5%; postop: Pneumothorax 25,2%, Hautemphysem 55,5%, Mediastinalemphysem 29,4%, Nachblutung 0,8%, Pleuraerguss 48,7%, Pneumonie/segmentale Atelektasen der Lungen 49,6%, Pneumoperitoneum 39,5%; Verwendung von Luftinsufflation statt CO2!
Intraop: keine schweren Komplikationen Follow-up: submukosale Fistel Intraop: n=2 Mukosaperforation Kardia, n=3 Pneumoperitoneum (Verres-Nadel) Keine schweren Komplikationen (keine Mediastinitis, keine Blutung, keine Mukosanekrose), n=1 Peritonitis (konservative Therapie mit Antibiotika), n=1 Pneumothorax nach akzidenteller Luftinsufflation (Thoraxdrainage), „einige Patienten“ mit Pneumomediastinum (ohne klinische Konsequenzen) Keine schweren Komplikationen; intraop: n=6 (37,5%) Hautemphysem, n=8 (50%) Pneumoperitoneum – per Punktion entlastet, n=1 (6,3%) kleine Mukosaperforation – prophylaktische Clipplatzierung; postop: n=2 Ulzera am ÖGÜ (nach 2 Tagen und nach 3 Wochen) – Heilung unter konservativer Therapie Keine schweren Komplikationen; n=2 (20%) Hautemphysem
Keine schweren Komplikationen
Komplikationen
Tab. 1 Perorale endoskopische Myotomie: Literaturüberblick (Fortsetzung)
Keine Angabe
Signifikante Verbesserung des Eckardt-Score von 7,1 auf 1,1 (p=0)
15/16 (93,8%), n=1 durch zusätzliche PD behandelt
104 von 105 (99%), n=1 zusätzliche PD mit 20 mm Ballon
Eckardt-Score postop 0 oder 1
14 von 15 Besserung
100% präop 10, postop 1,3 (0–4), p=0,0003
Dysphagie- kontrolle
Keine Angabe
Signifikante Senkung des UÖSDrucks von 45,1 auf 16,9 (p=0)
Signifikante Senkung des mittleren UÖS-Druck von 27,2 auf 11,8 (p
