Communication courte
Me´decine et Sante´ Tropicales 2015 ; 25 : 428-431
Maladie de Biermer : aspects diagnostiques et évolutifs au Burkina Faso Pernicious anemia: diagnosis and course in Burkina Faso Koulidiati J.1,3, Sawadogo S.2, Sagna Y.3, Somda K.S.2, Tieno H.3, Kafando E.2, Drabo Y.J.2 1 2 3
Service d’he´matologie clinique du CHU Yalgado-Ouedraogo, 06 BP 9625 Ouagadougou 06, Burkina Faso UFR sciences de la sante´, universite´ de Ouagadougou, Ouagadougou, Burkina Faso Me´decine interne, CHU Yalgado-Ouedraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
Article accepte´ le 05/9/2014 Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 14/12/2016.
Re´sume´. La maladie de Biermer est une gastrite atrophique auto-immune responsable d’une carence en vitamine B12 par malabsorption due a` un de´ficit en facteur intrinse`que. Nous rapportons huit observations de maladie de Biermer au Burkina Faso, collige´es en quarante-quatre mois. Les trois crite`res de diagnostic de la maladie de Biermer ont e´te´ la carence en vitamine B12 (dosage) par la maladie gastrique (histologie gastrique), avec un de´ficit de se´cre´tion du facteur intrinse`que (pre´sence d’anticorps anti-facteur intrinse`que et/ou d’anticorps anti-cellules parie´tales gastriques dans le se´rum). Le syndrome ane´mique e´tait retrouve´ chez tous les patients. Le taux moyen d’he´moglobine e´tait de 8,75 g/100 mL. Le volume globulaire moyen moyen e´tait de 122,1 fL. La teneur corpusculaire moyenne en he´moglobine moyenne e´tait de 39,3 pg. Le taux de re´ticulocytes moyen e´tait de 12,069 G/L. Le taux moyen de me´galoblastes e´tait de 17,2 % des cellules me´dullaires. Le taux de vitamine B12 se´rique variait de 35 a` 71 pmol/L. Les anticorps anti-facteur intrinse`que e´taient note´s chez les huit patients. Tous les groupes sanguins ABO e´taient pre´sents avec une pre´dominance (quatre cas) du groupe O. L’endoscopie retrouvait une muqueuse fundique normale dans trois cas. Six patients (86 %) avaient une atrophie gastrique et une me´taplasie intestinale a` l’histologie gastrique. L’e´volution a e´te´ favorable sous vitaminothe´rapie B12 chez l’ensemble des patients ; un traitement martial de dix jours a e´te´ associe´ chez sept patients. Les auteurs recommandent la biopsie gastrique meˆme en l’absence de le´sion macroscopique a` la fibroscopie digestive haute.
Abstract. Pernicious anemia (also known as Biermer disease or anemia, Addison or Addisonian anemia, and Addison-Biermer anemia) is an autoimmune atrophic gastritis responsible for vitamin B12 malabsorption due to a deficiency of intrinsic factor. We report eight cases of pernicious anemia in Burkina Faso, collected over a 44-month period. The three criteria for diagnosis of pernicious anemia were: vitamin B12 deficiency, gastric disease (gastric histology) with presence of anti-intrinsic factor, and/or anti-gastric parietal cell antibodies in serum. All patients had anemia, with a mean hemoglobin level of 8.75 g/100 mL. The average mean corpuscular volume (MCV) was 122.1 fL the average mean corpuscular hemoglobin (MCH) 39.3 pg, the mean reticulocyte count 12.069 109/L reticulocytes, and the mean rate of megaloblast marrow cells 17.2%. The serum vitamin B12 level ranged from 35 to 71 pmol/L. Antibodies against intrinsic factor were found in all eight patients. All ABO blood groups were present with a predominance (4 cases) of group O. Endoscopy found a normal fundic mucosa in three patients. Histology showed gastric atrophy and intestinal metaplasia for six patients (85.7%). Under B12 vitamin therapy, the course was favorable in all patients; seven patients also had 10 days of iron therapy. We recommend a gastric biopsy even in the absence of macroscopic gastric lesions on the upper gastrointestinal endoscopy. Key words: Biermer disease (pernicious anemia), megaloblastic anemia, vitamin B12, Burkina Faso.
Mots cle´s : maladie de Biermer, ane´mie me´galoblastique, vitamine B12, Burkina Faso.
L
a maladie de Biermer est une gastrite atrophique autoimmune responsable d’une carence en vitamine B12 par malabsorption due a` un de´ficit en facteur intrinse`que (FI) [1]. Dans les pays occidentaux, son taux d’incidence est de 9 a`
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17 nouveaux cas/100 000 habitants/an et sa pre´valence est de 0,13 a` 0,20 % de la population. En Europe, la maladie de Biermer est la premie`re cause d’ane´mie me´galoblastique, concernant 0,1 % de la population ge´ne´rale et 1,8 % au-dela`
Pour citer cet article : Koulidiati J, Sawadogo S, Sagna Y, Somda KS, Tieno H, Kafando E, Drabo YJ. Maladie de Biermer : aspects diagnostiques et e´volutifs au Burkina Faso. Med Sante Trop 2015 ; 25 : 428-431. doi : 10.1684/mst.2014.0417
doi: 10.1684/mst.2014.0417
Correspondance : Koulidiati J
Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 14/12/2016.
Maladie de Biermer
de 60 ans. En Afrique, les donne´es sur la maladie sont rares, mais elle serait fre´quente dans la partie sud du continent [2] : au Zimbabwe, Mukiibi et al. rapportaient seize cas en 1990 ; Savage et al., en 1992 identifiaient quatre-vingt-cinq cas d’ane´mie pernicieuse sur 144 patients pre´sentant une ane´mie me´galoblastique. En Afrique de l’Ouest, les cas rapporte´s sont moins nombreux : Akinyanju et al., au Nige´ria, en ont rapporte´ dix, Sidibe´ et al., au Se´ne´gal, trois cas en 1999, et Segbena et al., au Togo, quatre cas en 2003 [3]. Pour tous ces auteurs, la maladie de Biermer est sous-diagnostique´e en Afrique noire en raison de la notion ancienne de sa rarete´, du traitement syste´matique des ane´mies chroniques sans investigations approfondies et de l’insuffisance des plateaux techniques d’endoscopie et des laboratoires. Au Burkina Faso il n’existe pas d’e´tudes sur le sujet a` notre connaissance. L’objectif de cette e´tude a e´te´ de de´crire les aspects cliniques, paracliniques, the´rapeutiques et e´volutifs de la maladie de Biermer au centre hospitalier universitaire (CHU) YalgadoOue`draogo a` Ouagadougou, au Burkina Faso.
L’ane´mie et la cotation de la se´ve´rite´ de l’ane´mie ont e´te´ de´finies selon les crite`res de l’OMS. La carence en vitamine B12 a e´te´ de´finie par un taux de vitamine B12 se´rique 140 picomoles/litre (pmol/L) ; la valeur conside´re´e comme normale pour les folates se´riques a e´te´ comprise entre 10,4 et 42,4 nmol/ L ou entre 4 et 18 mg/L ; la valeur conside´re´e comme normale pour les folates e´rythrocytaires a e´te´ fixe´e a` 340 nmol/L ou a` 150 mg/L. Le titre sur estomac de rat d’Ac anti-cellules parie´tales de l’estomac a e´te´ conside´re´ comme positif pour un titre 40 (re´actifs utilise´s : Biorad) tandis que le titre d’Ac anti-facteur intrinse`que a e´te´ estime´ positif a` un taux 1,54 AU/mL (re´actifs utilise´s : Intrinsic Factor Ab, Beckman Coulter) ; le titre des anticorps anti-H. pylori a e´te´ qualifie´ de positif pour un taux > 16 KAU/L (re´actifs utilise´s : Enzygnost Anti Helicobacter pylori II/IgG Behring). Les donne´es recueillies ont e´te´ enregistre´es graˆce au logiciel Excel 2007.
Re´sultats Me´thode Il s’est agi d’une e´tude prospective descriptive sur dossiers, mene´e du 1er septembre 2009 au 30 avril 2013 dans le service d’he´matologie clinique du CHU Yalgado-Oue`draogo. Ont e´te´ inclus dans l’e´tude tous les patients diagnostique´s comme atteints de la maladie de Biermer. Les trois crite`res de diagnostic de la maladie de Biermer ont e´te´ : la carence en vitamine B12 (dosage plasmatique), la gastrite fundique atrophique sur histologie gastrique et la pre´sence d’anticorps (Ac) anti-facteur intrinse`que et/ou d’Ac anti-cellules parie´tales gastriques dans le se´rum. Les dosages de la vitamine B12 se´rique, de l’acide folique se´rique et de l’acide folique e´rythrocytaire, des Ac anti-cellules parie´tales de l’estomac, des Ac anti-facteur intrinse`que et des Ac anti-Helicobacter pylori ont e´te´ re´alise´s par le laboratoire Biomnis, en France, apre`s expe´dition des pre´le`vements veineux par avion depuis le Burkina Faso. Pour l’e´tude anatomopathologique, la coloration utilise´e par le laboratoire du CHU Oue´draogo e´tait l’he´matoxyline et l’e´osine, sans la coloration du safran. Les dossiers des patients atteints de la maladie de Biermer ont e´te´ analyse´s. Ont e´te´ recueillis les parame`tres : – e´pide´miologiques : aˆge et sexe, – cliniques : paˆleur conjonctivale, signes neurologiques et ante´ce´dent de prise de me´dicaments antime´galoblastiques, – biologiques : he´mogramme, mye´logramme et dosages : de la vitamine B12, de l’acide folique se´rique, de l’acide folique e´rythrocytaire, des lipase´mies, des amylase´mies, des Ac anti-cellules parie´tales de l’estomac, des Ac anti-facteur intrinse`que, des Ac anti-H. pylori, – la recherche d’Ac anti-VIH, – endoscopiques, – histologiques gastriques, – the´rapeutiques. Le devenir du patient (e´vacue´, en suivi, de´ce´de´, sortie contre avis me´dical) a e´te´ pre´cise´.
Huit cas de maladie de Biermer ont e´te´ rapporte´s pendant la pe´riode d’e´tude. Le recrutement hospitalier e´tait de 2,18 cas par an. La moyenne d’aˆge e´tait de 58,5 ans et l’aˆge des patients variait entre 45 et 79 ans. La moitie´ des patients e´taient situe´s dans la tranche de 50 a` 60 ans. Le sex-ratio H/F e´tait de 0,14. Les circonstances de de´couverte e´taient domine´es par le syndrome ane´mique (huit cas = 100%). Le tableau 1 re´sume les caracte´ristiques cliniques et biologiques des patients. Il y avait une pre´dominance du groupe sanguin O (50 % des patients). Trois patients sur les huit (37 %) avaient une endoscopie œsogastroduode´nale macroscopiquement normale. Les anomalies de la muqueuse les plus fre´quentes e´taient repre´sente´es par la paˆleur de la muqueuse gastrique (fundique en particulier) et l’atrophie des plis fundiques. Six patients (86 %) avaient une atrophie gastrique et une me´taplasie intestinale a` l’histologie gastrique. L’infection a` H. pylori, recherche´e chez cinq patients par le dosage des Ac anti-H. pylori et/ou par l’histologie gastrique, e´tait pre´sente chez deux d’entre eux. Un traitement par la vitamine B12 injectable IM a e´te´ institue´ chez tous nos malades ; un traitement martial de dix jours a e´te´ associe´ chez tous nos patients sauf un, qui avait une hyperferritine´mie a` 2 064 mg/L (traitement martial depuis quatre ans). L’e´volution a e´te´ marque´e par la disparition de l’ane´mie clinique et des signes neurologiques (sauf la paraple´gie qui a persiste´) ; la normalisation de l’he´mogramme a e´te´ obtenue pour tous les patients apre`s un traitement de huit semaines en moyenne.
Discussion Huit cas de maladie de Biermer ont e´te´ rapporte´ en quarantequatre mois d’e´tude, soit 2,18 cas par an. Cependant, toute interpre´tation de nos re´sultats doit tenir compte des limites de notre e´tude. Le CHU Yalgado-Oue`draogo ne posse`de pas de service structure´ d’he´matologie. Les patients ayant une maladie de Biermer ont donc pu eˆtre rec¸us dans un autre service que le lieu de l’e´tude, contribuant ainsi a` sous-estimer la pre´valence de
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 25, N8 4 - octobre-novembre-de´cembre 2015
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Ne´gatif
Ac anti-HP
Ne´gatif
Me´galoblastes : 27 % 47 pmol/L Ne´gatif < 40 Positif a` 100 U/mL
Hb : 7,9 g/dL PNN :0,646 G/L Plaq : 44 G/L
50 ans M Paˆle Trouble de la sensibilite´ profonde Non
Patient 3 : T.C.
Ne´gatif
Me´galoblastes : 27 % 54 pmol/L Positif a` 160 Positif a` 61,66 U/mL
Hb : 7,0 g/dL PNN : 2,3 G/L Plaq : 122 G/L.
45 ans F Tre`s paˆle Trouble de la sensibilite´ profonde Non
Patient 4 : S.F.
ND
Me´galoblastes : 12 % 44 pmol/L ND Positif a` 100 U/mL
Hb : 9,7 g/dL PNN : 3,33 G/L Plaq : 167 G/L
Oui (fer + vitamine B9 et B12) Alcoolisme mode´re´
55 ans F Paˆle Paresthe´sies
Patient 5 Z.K.J
Me´galoblastes : 22 % 59 pmol/L Ne´gatif < 40 Positif a` 98,67 U/mL ND
Hb : 8,04 g/dL PNN : 4,05 G/L Plaq : 29,1 G/L
65 ans F Paˆle Tb sensibilite´ profonde Oui (fer) Transfuse´ Hb : 3,5
Patient 6 O.A.
Ne´gatif
Me´galoblastes : ND 35 pmol/L Positif a` 640 Positif a` 100 U/mL
Hb : 7,2 g/dL PNN : 3,72 G/L Plaq : 83 G/L
Non
56 ans F Tre`s paˆle Paraple´gie
Patient 7 D.J.
ND
Me´galoblastes : 17 % 31 pmol/L ND Positif a` 24,75 U/mL
Hb : 6,3 g/dL PNN : 0,42 G/L Plaq : 116 G/L
79 ans F Tre`s paˆle Tb sensibilite´ profonde Non
Patient 8 O.J.
La paˆleur est moins apparente chez le sujet noire d’ou` la difficulte´ de la cotation de la paˆleur. Tb : trouble, F : fe´minin, M : masculin, Hb : he´moglobine, CPG : cellules parie´tales gastriques, FI : facteur intrinse`que, HP : Helicobacter pylori, ND : non disponible, PNN : polynucle´aire neutrophile, Plaq : plaquette
Me´galoblastes : ND 38 pmol/L Ne´gatif < 40 Positif a` 64 U/mL
Hb : 6,2 g/dL PNN : 0,544.G/L Plaq : 76. G/L
Me´galoblastes : 13 % 71 pmol/L Positif a` 160 Positif a` 100 U/mL
Hb : 10,2 g/dL PNN : 2,3 G/L Plaq : 244 G/L
Non
56 ans F Tre`s paˆle Paresthe´sie
61 ans F Paˆle Ne´ant
Oui (fer plus acide folique)
Patient 2 : T.J.
Patient 1 : S.H.
Mye´logramme Vitamine B12 se´rique Ac anti-CPG Ac anti-FI
Ante´ce´dent de prise d’antime´galoblastiques, de fer Biologie He´mogramme
Clinique et biologie Clinique Aˆge Sexe Paˆleur conjonctivale Signes neurologiques
Tableau 1. Caracte´ristiques cliniques et biologiques de la maladie de Biermer a` Ouagadougou (Burkina Faso). Table 1. Clinical and laboratory features of pernicious anemia in Ouagadougou (Burkina Faso).
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J. KOULIDIATI, ET AL.
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 25, N8 4 - octobre-novembre-de´cembre 2015
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Maladie de Biermer
la maladie. Notre taux de pre´valence e´tait plus e´leve´ que celui de Segbena, au Togo, qui rapporte quatre cas de Biermer en sept ans [3]. La pre´dominance fe´minine (sept cas sur huit) e´tait confirme´e [1, 3]. L’aˆge moyen e´tait de 58,5 ans dans notre se´rie, semblable aux autres se´ries africaines [3, 4]. Les circonstances de de´couverte et la pre´sentation clinique e´taient classiques, domine´es par le syndrome ane´mique, comme l’indiquent la majorite´ des auteurs [1, 3, 5]. Le taux d’he´moglobine moyen e´tait de 8,75 g/dL, ce qui e´tait moins se´ve`re que chez Ndiaye et al. [5], au Se´ne´gal, chez Savage et al., au Zimbabwe [6], ou chez Segbena et al. [3] en Afrique de l’Ouest, qui notent respectivement des taux d’he´moglobine moyen de 6,2 g/dL, 6 g/dL, et 6,02 g/dL. Maktouf et al. [7] avaient rapporte´s qu’en Tunisie 19,5 % d’ane´mies graves (taux d’he´moglobine infe´rieur a` 4 g/dL) e´taient retrouve´es. Ceci pourrait s’expliquer par les traitements par fer plus acide folique dont be´ne´ficiaient les patients avant leur admission dans les services spe´cialise´s. Il est a` rappeler que la maladie de Biermer peut se pre´senter sans ane´mie [8] : Lindenbaum, dans sa cohorte de 141 patients, a montre´ que 24 % des patients n’e´taient pas ane´mie´s. Au Se´ne´gal, deux cas de maladie de Biermer sans ane´mie ont e´te´ publie´s par Diop et al. [9]. Zittoun et al. [10] confirment ainsi que le terme d’« ane´mie de Biermer » est inade´quat. Le taux de me´galoblastes dans notre e´tude e´tait de 14,75 % des cellules me´dullaires contre 40,25 % chez Segbena [3]. Cette valeur faible pourrait s’expliquer par la prise, par deux patients sur huit, de me´dicament antime´galoblastique avant le diagnostic de la maladie. Dans notre e´tude, nous avons observe´ un effondrement de la vitamine B12 chez tous les patients avec un taux moyen de vitamine B12 se´rique de 47,4 pmol/L. Certains auteurs soutiennent cependant qu’environ 50 % des patients pre´sentant une symptomatologie clinique peuvent avoir un taux normal de vitamine B12, sans que cela doive remettre en cause le diagnostic [11]. Dans ce cas, les dosages se´riques de l’acide me´thylmalonique et de l’homocyste´ine sont plus adapte´s, car ils sont plus pre´cocement augmente´s dans la carence en vitamine B12, et de ce fait plus sensibles et plus spe´cifiques pour ce diagnostic [12]. Notre e´tude rapporte, elle aussi, une pre´dominance du groupe sanguin O Rhe´sus positif en contradiction avec certains auteurs occidentaux qui trouvent une corre´lation entre le groupe A et la maladie de Biermer [3]. Sept de nos patients ont be´ne´ficie´ de la recherche d’Ac anti-facteur intrinse`que et tous avaient un re´sultat positif. Ce re´sultat n’est pas couramment trouve´ dans la litte´rature. Ainsi Maktouf [7] et Loukili [11] rapportent respectivement une positivite´ de ces Ac chez 42,55 %, et 87,5 % de leurs malades. Les Ac anti-cellules parie´tales gastriques ont e´te´ recherche´s chez tous nos patients, et trouve´s chez cinq patients sur huit, soit 71 %. Ce taux e´tait
infe´rieur aux valeurs rapporte´es dans la litte´rature : Chanarin [13] et Taylor [14] rapportent tous deux 84 %. Deux des six patients teste´s e´taient se´ropositifs pour H. pylori. Dans la se´rie de Ndiaye et al. [5], deux cas positifs e´taient rapporte´s sur vingtsix patients (8 %).
Conclusion La maladie de Biermer existe, mais paraıˆt rare a` Ouagadougou. Sa pre´sentation clinique est classique et domine´e par le syndrome ane´mique, constamment associe´ a` des troubles de la sensibilite´ profonde, ce qui permet d’orienter rapidement le diagnostic. Le sexe fe´minin et le groupe sanguin O sont les plus repre´sente´s. Le diagnostic de la maladie est one´reux, engendrant une sous-estimation. Une muqueuse fundique normale a` l’endoscopie n’e´limine pas la maladie de Biermer. La vitaminothe´rapie B12 par voie parente´rale est efficace et constitue un test diagnostique lorsque les moyens manquent (endoscopie, biologie), une crise re´ticulocytaire survenant, en cas de maladie de Biermer, apre`s son introduction. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
Re´fe´rences 1. Binet C. Zandecki M. He´matologie. Socie´te´ franc¸aise d’he´matologie, Issyles-Moulineaux, Elsevier Masson SAS, 2011, 120-5. 2. Van Loon M. Severe pernicious anemia in a 8-year-old African girl. Ann Trop Pediatr 2009 ; 29 : 231-4. 3. Segbena AY, Ambofo-Planche Y, Gbadoe AD, et al. A propos de quatre observations de maladie de Biermer en Afrique de l’Ouest. Med Trop 2003 ; 63 : 593-6. 4. Akinyanju OO, Okany CC. Pernicious anaemia in Africans. Clin Lab Haematol 1992 ; 14 : 33-44. 5. Ndiaye FSD, Fall S, Sarr A, et al. Donne´es actuelles sur la maladie de Biermer. He´matologie 15: 473-7. 6. Savage D, Gangaidzo I, Lindenbaum J. Vitamin B12 deficiency is the primary cause of megaloblastic anaemia in Zimbabwe. Br J Haematol 1994 ; 86 : 844-50. 7. Maktouf C, Bchir F, Lougir H, et al. Clinical spectrum of cobalamin deficiency in Tunisia. Ann Biol Clin 2007 ; 65 : 135-42. 8. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988 ; 318 : 1720-8. 9. Diop S, Ka MM, Mbengue M, et al. La maladie de Biermer sans ane´mie: a` propos de 2 cas re´ve´le´s par une glossite avec macrocytose. Dakar Med 1999 ; 44 : 134-6. 10. Zittoun J. Maladie de Biermer: cytope´nies sanguines d’origine immunitaire. Rev Prat 2001 ; 51 : 1542-6. 11. Loukili NH, Noel E, Blaison G, et al. Donne´es actuelles sur la maladie de Biermer: A propos d’une e´tude re´trospective de 49 observations. Rev Med Int 2004 ; 25 : 556-61. 12. Haltmayer M, Mueller T, Poelz W. Erythrocyte mean cellular volume and its relation to homocyste´ine, vitamin B12 and folate. Acta Med Austriaca. 2002 ; 29 : 57-60. 13. Chanarin I. Pernicious anemia as an auto-immune disease. Br J Hem 1972 ; 23 : 101-7. 14. Taylor KP, Roitt IM, Doniach D, et al. Auto-immune phenomena in pernicious anemia: gastric antibodies. Br Med J 1992 ; 2 : 1347-52.
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Service d’he´matologie clinique du CHU Yalgado-Ouedraogo, 06 BP 9625 Ouagadougou 06, Burkina Faso UFR sciences de la sante´, universite´ de Ouagadougou, Ouagadougou, Burkina Faso Me´decine interne, CHU Yalgado-Ouedraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
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Re´sume´. La maladie de Biermer est une gastrite atrophique auto-immune responsable d’une carence en vitamine B12 par malabsorption due a` un de´ficit en facteur intrinse`que. Nous rapportons huit observations de maladie de Biermer au Burkina Faso, collige´es en quarante-quatre mois. Les trois crite`res de diagnostic de la maladie de Biermer ont e´te´ la carence en vitamine B12 (dosage) par la maladie gastrique (histologie gastrique), avec un de´ficit de se´cre´tion du facteur intrinse`que (pre´sence d’anticorps anti-facteur intrinse`que et/ou d’anticorps anti-cellules parie´tales gastriques dans le se´rum). Le syndrome ane´mique e´tait retrouve´ chez tous les patients. Le taux moyen d’he´moglobine e´tait de 8,75 g/100 mL. Le volume globulaire moyen moyen e´tait de 122,1 fL. La teneur corpusculaire moyenne en he´moglobine moyenne e´tait de 39,3 pg. Le taux de re´ticulocytes moyen e´tait de 12,069 G/L. Le taux moyen de me´galoblastes e´tait de 17,2 % des cellules me´dullaires. Le taux de vitamine B12 se´rique variait de 35 a` 71 pmol/L. Les anticorps anti-facteur intrinse`que e´taient note´s chez les huit patients. Tous les groupes sanguins ABO e´taient pre´sents avec une pre´dominance (quatre cas) du groupe O. L’endoscopie retrouvait une muqueuse fundique normale dans trois cas. Six patients (86 %) avaient une atrophie gastrique et une me´taplasie intestinale a` l’histologie gastrique. L’e´volution a e´te´ favorable sous vitaminothe´rapie B12 chez l’ensemble des patients ; un traitement martial de dix jours a e´te´ associe´ chez sept patients. Les auteurs recommandent la biopsie gastrique meˆme en l’absence de le´sion macroscopique a` la fibroscopie digestive haute.
Abstract. Pernicious anemia (also known as Biermer disease or anemia, Addison or Addisonian anemia, and Addison-Biermer anemia) is an autoimmune atrophic gastritis responsible for vitamin B12 malabsorption due to a deficiency of intrinsic factor. We report eight cases of pernicious anemia in Burkina Faso, collected over a 44-month period. The three criteria for diagnosis of pernicious anemia were: vitamin B12 deficiency, gastric disease (gastric histology) with presence of anti-intrinsic factor, and/or anti-gastric parietal cell antibodies in serum. All patients had anemia, with a mean hemoglobin level of 8.75 g/100 mL. The average mean corpuscular volume (MCV) was 122.1 fL the average mean corpuscular hemoglobin (MCH) 39.3 pg, the mean reticulocyte count 12.069 109/L reticulocytes, and the mean rate of megaloblast marrow cells 17.2%. The serum vitamin B12 level ranged from 35 to 71 pmol/L. Antibodies against intrinsic factor were found in all eight patients. All ABO blood groups were present with a predominance (4 cases) of group O. Endoscopy found a normal fundic mucosa in three patients. Histology showed gastric atrophy and intestinal metaplasia for six patients (85.7%). Under B12 vitamin therapy, the course was favorable in all patients; seven patients also had 10 days of iron therapy. We recommend a gastric biopsy even in the absence of macroscopic gastric lesions on the upper gastrointestinal endoscopy. Key words: Biermer disease (pernicious anemia), megaloblastic anemia, vitamin B12, Burkina Faso.
Mots cle´s : maladie de Biermer, ane´mie me´galoblastique, vitamine B12, Burkina Faso.
L
a maladie de Biermer est une gastrite atrophique autoimmune responsable d’une carence en vitamine B12 par malabsorption due a` un de´ficit en facteur intrinse`que (FI) [1]. Dans les pays occidentaux, son taux d’incidence est de 9 a`
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Pour citer cet article : Koulidiati J, Sawadogo S, Sagna Y, Somda KS, Tieno H, Kafando E, Drabo YJ. Maladie de Biermer : aspects diagnostiques et e´volutifs au Burkina Faso. Med Sante Trop 2015 ; 25 : 428-431. doi : 10.1684/mst.2014.0417
doi: 10.1684/mst.2014.0417
Correspondance : Koulidiati J
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Maladie de Biermer
de 60 ans. En Afrique, les donne´es sur la maladie sont rares, mais elle serait fre´quente dans la partie sud du continent [2] : au Zimbabwe, Mukiibi et al. rapportaient seize cas en 1990 ; Savage et al., en 1992 identifiaient quatre-vingt-cinq cas d’ane´mie pernicieuse sur 144 patients pre´sentant une ane´mie me´galoblastique. En Afrique de l’Ouest, les cas rapporte´s sont moins nombreux : Akinyanju et al., au Nige´ria, en ont rapporte´ dix, Sidibe´ et al., au Se´ne´gal, trois cas en 1999, et Segbena et al., au Togo, quatre cas en 2003 [3]. Pour tous ces auteurs, la maladie de Biermer est sous-diagnostique´e en Afrique noire en raison de la notion ancienne de sa rarete´, du traitement syste´matique des ane´mies chroniques sans investigations approfondies et de l’insuffisance des plateaux techniques d’endoscopie et des laboratoires. Au Burkina Faso il n’existe pas d’e´tudes sur le sujet a` notre connaissance. L’objectif de cette e´tude a e´te´ de de´crire les aspects cliniques, paracliniques, the´rapeutiques et e´volutifs de la maladie de Biermer au centre hospitalier universitaire (CHU) YalgadoOue`draogo a` Ouagadougou, au Burkina Faso.
L’ane´mie et la cotation de la se´ve´rite´ de l’ane´mie ont e´te´ de´finies selon les crite`res de l’OMS. La carence en vitamine B12 a e´te´ de´finie par un taux de vitamine B12 se´rique 140 picomoles/litre (pmol/L) ; la valeur conside´re´e comme normale pour les folates se´riques a e´te´ comprise entre 10,4 et 42,4 nmol/ L ou entre 4 et 18 mg/L ; la valeur conside´re´e comme normale pour les folates e´rythrocytaires a e´te´ fixe´e a` 340 nmol/L ou a` 150 mg/L. Le titre sur estomac de rat d’Ac anti-cellules parie´tales de l’estomac a e´te´ conside´re´ comme positif pour un titre 40 (re´actifs utilise´s : Biorad) tandis que le titre d’Ac anti-facteur intrinse`que a e´te´ estime´ positif a` un taux 1,54 AU/mL (re´actifs utilise´s : Intrinsic Factor Ab, Beckman Coulter) ; le titre des anticorps anti-H. pylori a e´te´ qualifie´ de positif pour un taux > 16 KAU/L (re´actifs utilise´s : Enzygnost Anti Helicobacter pylori II/IgG Behring). Les donne´es recueillies ont e´te´ enregistre´es graˆce au logiciel Excel 2007.
Re´sultats Me´thode Il s’est agi d’une e´tude prospective descriptive sur dossiers, mene´e du 1er septembre 2009 au 30 avril 2013 dans le service d’he´matologie clinique du CHU Yalgado-Oue`draogo. Ont e´te´ inclus dans l’e´tude tous les patients diagnostique´s comme atteints de la maladie de Biermer. Les trois crite`res de diagnostic de la maladie de Biermer ont e´te´ : la carence en vitamine B12 (dosage plasmatique), la gastrite fundique atrophique sur histologie gastrique et la pre´sence d’anticorps (Ac) anti-facteur intrinse`que et/ou d’Ac anti-cellules parie´tales gastriques dans le se´rum. Les dosages de la vitamine B12 se´rique, de l’acide folique se´rique et de l’acide folique e´rythrocytaire, des Ac anti-cellules parie´tales de l’estomac, des Ac anti-facteur intrinse`que et des Ac anti-Helicobacter pylori ont e´te´ re´alise´s par le laboratoire Biomnis, en France, apre`s expe´dition des pre´le`vements veineux par avion depuis le Burkina Faso. Pour l’e´tude anatomopathologique, la coloration utilise´e par le laboratoire du CHU Oue´draogo e´tait l’he´matoxyline et l’e´osine, sans la coloration du safran. Les dossiers des patients atteints de la maladie de Biermer ont e´te´ analyse´s. Ont e´te´ recueillis les parame`tres : – e´pide´miologiques : aˆge et sexe, – cliniques : paˆleur conjonctivale, signes neurologiques et ante´ce´dent de prise de me´dicaments antime´galoblastiques, – biologiques : he´mogramme, mye´logramme et dosages : de la vitamine B12, de l’acide folique se´rique, de l’acide folique e´rythrocytaire, des lipase´mies, des amylase´mies, des Ac anti-cellules parie´tales de l’estomac, des Ac anti-facteur intrinse`que, des Ac anti-H. pylori, – la recherche d’Ac anti-VIH, – endoscopiques, – histologiques gastriques, – the´rapeutiques. Le devenir du patient (e´vacue´, en suivi, de´ce´de´, sortie contre avis me´dical) a e´te´ pre´cise´.
Huit cas de maladie de Biermer ont e´te´ rapporte´s pendant la pe´riode d’e´tude. Le recrutement hospitalier e´tait de 2,18 cas par an. La moyenne d’aˆge e´tait de 58,5 ans et l’aˆge des patients variait entre 45 et 79 ans. La moitie´ des patients e´taient situe´s dans la tranche de 50 a` 60 ans. Le sex-ratio H/F e´tait de 0,14. Les circonstances de de´couverte e´taient domine´es par le syndrome ane´mique (huit cas = 100%). Le tableau 1 re´sume les caracte´ristiques cliniques et biologiques des patients. Il y avait une pre´dominance du groupe sanguin O (50 % des patients). Trois patients sur les huit (37 %) avaient une endoscopie œsogastroduode´nale macroscopiquement normale. Les anomalies de la muqueuse les plus fre´quentes e´taient repre´sente´es par la paˆleur de la muqueuse gastrique (fundique en particulier) et l’atrophie des plis fundiques. Six patients (86 %) avaient une atrophie gastrique et une me´taplasie intestinale a` l’histologie gastrique. L’infection a` H. pylori, recherche´e chez cinq patients par le dosage des Ac anti-H. pylori et/ou par l’histologie gastrique, e´tait pre´sente chez deux d’entre eux. Un traitement par la vitamine B12 injectable IM a e´te´ institue´ chez tous nos malades ; un traitement martial de dix jours a e´te´ associe´ chez tous nos patients sauf un, qui avait une hyperferritine´mie a` 2 064 mg/L (traitement martial depuis quatre ans). L’e´volution a e´te´ marque´e par la disparition de l’ane´mie clinique et des signes neurologiques (sauf la paraple´gie qui a persiste´) ; la normalisation de l’he´mogramme a e´te´ obtenue pour tous les patients apre`s un traitement de huit semaines en moyenne.
Discussion Huit cas de maladie de Biermer ont e´te´ rapporte´ en quarantequatre mois d’e´tude, soit 2,18 cas par an. Cependant, toute interpre´tation de nos re´sultats doit tenir compte des limites de notre e´tude. Le CHU Yalgado-Oue`draogo ne posse`de pas de service structure´ d’he´matologie. Les patients ayant une maladie de Biermer ont donc pu eˆtre rec¸us dans un autre service que le lieu de l’e´tude, contribuant ainsi a` sous-estimer la pre´valence de
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430 Ne´gatif
Ne´gatif
Ac anti-HP
Ne´gatif
Me´galoblastes : 27 % 47 pmol/L Ne´gatif < 40 Positif a` 100 U/mL
Hb : 7,9 g/dL PNN :0,646 G/L Plaq : 44 G/L
50 ans M Paˆle Trouble de la sensibilite´ profonde Non
Patient 3 : T.C.
Ne´gatif
Me´galoblastes : 27 % 54 pmol/L Positif a` 160 Positif a` 61,66 U/mL
Hb : 7,0 g/dL PNN : 2,3 G/L Plaq : 122 G/L.
45 ans F Tre`s paˆle Trouble de la sensibilite´ profonde Non
Patient 4 : S.F.
ND
Me´galoblastes : 12 % 44 pmol/L ND Positif a` 100 U/mL
Hb : 9,7 g/dL PNN : 3,33 G/L Plaq : 167 G/L
Oui (fer + vitamine B9 et B12) Alcoolisme mode´re´
55 ans F Paˆle Paresthe´sies
Patient 5 Z.K.J
Me´galoblastes : 22 % 59 pmol/L Ne´gatif < 40 Positif a` 98,67 U/mL ND
Hb : 8,04 g/dL PNN : 4,05 G/L Plaq : 29,1 G/L
65 ans F Paˆle Tb sensibilite´ profonde Oui (fer) Transfuse´ Hb : 3,5
Patient 6 O.A.
Ne´gatif
Me´galoblastes : ND 35 pmol/L Positif a` 640 Positif a` 100 U/mL
Hb : 7,2 g/dL PNN : 3,72 G/L Plaq : 83 G/L
Non
56 ans F Tre`s paˆle Paraple´gie
Patient 7 D.J.
ND
Me´galoblastes : 17 % 31 pmol/L ND Positif a` 24,75 U/mL
Hb : 6,3 g/dL PNN : 0,42 G/L Plaq : 116 G/L
79 ans F Tre`s paˆle Tb sensibilite´ profonde Non
Patient 8 O.J.
La paˆleur est moins apparente chez le sujet noire d’ou` la difficulte´ de la cotation de la paˆleur. Tb : trouble, F : fe´minin, M : masculin, Hb : he´moglobine, CPG : cellules parie´tales gastriques, FI : facteur intrinse`que, HP : Helicobacter pylori, ND : non disponible, PNN : polynucle´aire neutrophile, Plaq : plaquette
Me´galoblastes : ND 38 pmol/L Ne´gatif < 40 Positif a` 64 U/mL
Hb : 6,2 g/dL PNN : 0,544.G/L Plaq : 76. G/L
Me´galoblastes : 13 % 71 pmol/L Positif a` 160 Positif a` 100 U/mL
Hb : 10,2 g/dL PNN : 2,3 G/L Plaq : 244 G/L
Non
56 ans F Tre`s paˆle Paresthe´sie
61 ans F Paˆle Ne´ant
Oui (fer plus acide folique)
Patient 2 : T.J.
Patient 1 : S.H.
Mye´logramme Vitamine B12 se´rique Ac anti-CPG Ac anti-FI
Ante´ce´dent de prise d’antime´galoblastiques, de fer Biologie He´mogramme
Clinique et biologie Clinique Aˆge Sexe Paˆleur conjonctivale Signes neurologiques
Tableau 1. Caracte´ristiques cliniques et biologiques de la maladie de Biermer a` Ouagadougou (Burkina Faso). Table 1. Clinical and laboratory features of pernicious anemia in Ouagadougou (Burkina Faso).
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J. KOULIDIATI, ET AL.
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 25, N8 4 - octobre-novembre-de´cembre 2015
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Maladie de Biermer
la maladie. Notre taux de pre´valence e´tait plus e´leve´ que celui de Segbena, au Togo, qui rapporte quatre cas de Biermer en sept ans [3]. La pre´dominance fe´minine (sept cas sur huit) e´tait confirme´e [1, 3]. L’aˆge moyen e´tait de 58,5 ans dans notre se´rie, semblable aux autres se´ries africaines [3, 4]. Les circonstances de de´couverte et la pre´sentation clinique e´taient classiques, domine´es par le syndrome ane´mique, comme l’indiquent la majorite´ des auteurs [1, 3, 5]. Le taux d’he´moglobine moyen e´tait de 8,75 g/dL, ce qui e´tait moins se´ve`re que chez Ndiaye et al. [5], au Se´ne´gal, chez Savage et al., au Zimbabwe [6], ou chez Segbena et al. [3] en Afrique de l’Ouest, qui notent respectivement des taux d’he´moglobine moyen de 6,2 g/dL, 6 g/dL, et 6,02 g/dL. Maktouf et al. [7] avaient rapporte´s qu’en Tunisie 19,5 % d’ane´mies graves (taux d’he´moglobine infe´rieur a` 4 g/dL) e´taient retrouve´es. Ceci pourrait s’expliquer par les traitements par fer plus acide folique dont be´ne´ficiaient les patients avant leur admission dans les services spe´cialise´s. Il est a` rappeler que la maladie de Biermer peut se pre´senter sans ane´mie [8] : Lindenbaum, dans sa cohorte de 141 patients, a montre´ que 24 % des patients n’e´taient pas ane´mie´s. Au Se´ne´gal, deux cas de maladie de Biermer sans ane´mie ont e´te´ publie´s par Diop et al. [9]. Zittoun et al. [10] confirment ainsi que le terme d’« ane´mie de Biermer » est inade´quat. Le taux de me´galoblastes dans notre e´tude e´tait de 14,75 % des cellules me´dullaires contre 40,25 % chez Segbena [3]. Cette valeur faible pourrait s’expliquer par la prise, par deux patients sur huit, de me´dicament antime´galoblastique avant le diagnostic de la maladie. Dans notre e´tude, nous avons observe´ un effondrement de la vitamine B12 chez tous les patients avec un taux moyen de vitamine B12 se´rique de 47,4 pmol/L. Certains auteurs soutiennent cependant qu’environ 50 % des patients pre´sentant une symptomatologie clinique peuvent avoir un taux normal de vitamine B12, sans que cela doive remettre en cause le diagnostic [11]. Dans ce cas, les dosages se´riques de l’acide me´thylmalonique et de l’homocyste´ine sont plus adapte´s, car ils sont plus pre´cocement augmente´s dans la carence en vitamine B12, et de ce fait plus sensibles et plus spe´cifiques pour ce diagnostic [12]. Notre e´tude rapporte, elle aussi, une pre´dominance du groupe sanguin O Rhe´sus positif en contradiction avec certains auteurs occidentaux qui trouvent une corre´lation entre le groupe A et la maladie de Biermer [3]. Sept de nos patients ont be´ne´ficie´ de la recherche d’Ac anti-facteur intrinse`que et tous avaient un re´sultat positif. Ce re´sultat n’est pas couramment trouve´ dans la litte´rature. Ainsi Maktouf [7] et Loukili [11] rapportent respectivement une positivite´ de ces Ac chez 42,55 %, et 87,5 % de leurs malades. Les Ac anti-cellules parie´tales gastriques ont e´te´ recherche´s chez tous nos patients, et trouve´s chez cinq patients sur huit, soit 71 %. Ce taux e´tait
infe´rieur aux valeurs rapporte´es dans la litte´rature : Chanarin [13] et Taylor [14] rapportent tous deux 84 %. Deux des six patients teste´s e´taient se´ropositifs pour H. pylori. Dans la se´rie de Ndiaye et al. [5], deux cas positifs e´taient rapporte´s sur vingtsix patients (8 %).
Conclusion La maladie de Biermer existe, mais paraıˆt rare a` Ouagadougou. Sa pre´sentation clinique est classique et domine´e par le syndrome ane´mique, constamment associe´ a` des troubles de la sensibilite´ profonde, ce qui permet d’orienter rapidement le diagnostic. Le sexe fe´minin et le groupe sanguin O sont les plus repre´sente´s. Le diagnostic de la maladie est one´reux, engendrant une sous-estimation. Une muqueuse fundique normale a` l’endoscopie n’e´limine pas la maladie de Biermer. La vitaminothe´rapie B12 par voie parente´rale est efficace et constitue un test diagnostique lorsque les moyens manquent (endoscopie, biologie), une crise re´ticulocytaire survenant, en cas de maladie de Biermer, apre`s son introduction. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
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