ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(9):352–360

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia

Artículo original

Iridotomía periférica láser frente a facoemulsificación en el cierre angular primario: estudio comparativo prospectivo夽 b ˜ E. Jarrín a,∗ , C. Cabarga-Nozal b , A. Almendral b y F.J. Munoz-Negrete a b

˜ Servicio de Oftalmología, IISFJD, Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, Espana ˜ Servicio de Oftalmología, IRYCIS, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espana

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

R E S U M E N

Historia del artículo:

Objetivo: Describir los cambios en el segmento anterior y en la presión intraocular (PIO) entre

Recibido el 14 de diciembre de 2013

la iridotomía periférica láser (IPL) y la facoemulsificación en pacientes con sospecha de cierre

Aceptado el 8 de abril de 2014

angular primario (PACS) y cierre angular primario (PAC).

On-line el 20 de junio de 2014

Método: Se seleccionaron 47 ojos de 47 pacientes que presentaban un ángulo 0-II (Shaffer) en

Palabras clave:

cristaliniana y la agudeza visual se separaron en 2 grupos: IPL (n = 18) o facoemulsificación

la gonioscopia y se excluyó a los pacientes con lesiones glaucomatosas. Según la esclerosis Cierre angular primario

(n = 29). Se realizó tonometría, gonioscopia, funduscopia y medidas de la cámara anterior

Sospecha de cierre angular primario

(CA) con Pentacam antes de cada intervención, al mes y a los 3 meses.

Ángulo estrecho

Resultados: La facoemulsificación redujo la PIO al mes y a los 3 meses (p < 0,01), mientras

Iridotomía periférica láser

que la IPL redujo la PIO de forma estadísticamente significativa a los 3 meses (p < 0,04; al

Facoemulsificación

mes p = 0,38). La PIO fue 16,1 mmHg (DE: 3,59) en el grupo facoemulsificación versus 16,83

Profundidad de cámara anterior

mmHg (DE: 2,36) en el grupo IPL al mes (p = 0,4) y 15,52 (DE: 2.95) versus 16,05 (DE: 2,46) a

Volumen de cámara anterior

los 3 meses (p = 0,5). No se encontraron diferencias significativas en la media de fármacos

Ángulo camerular

antiglaucomatosos. La apertura angular mediante gonioscopia fue mayor en el grupo de facoemulsificación (p < 0,01), encontrándose la mayor diferencia en el cuadrante superior. La profundidad, el ángulo y el volumen de la CA obtenidos con Pentacam fueron superiores en el grupo de facoemulsificación (p < 0,01). Conclusiones: Tanto la IPL como la facoemulsificación son técnicas efectivas para prevenir el bloqueo pupilar en PAC, pero con la facoemulsificación se obtiene mayor amplitud del ángulo y de la CA de forma precoz. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2013 Sociedad Espanola los derechos reservados.

夽 ˜ El contenido parcial de este trabajo fue presentado como comunicación oral en el 6.◦ Congreso de la Sociedad Espanola de Glaucoma, celebrado en Madrid del 17 al 19 de marzo del 2011; como presentación en panel en el 6.◦ Congreso Internacional de Cirugía de Glaucoma ˜ (ICGS 2012), celebrado en Glasgow del 13 al 15 de septiembre de 2012 y en el 88 Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmología, celebrado en Barcelona del 26 al 29 de septiembre del 2012. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Jarrín). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.04.007 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Peripheral yttrium aluminium garnet (YAG) iridotomy versus phacoemulsification in primary angle closure: Prospective comparative study a b s t r a c t Keywords:

Purpose: A study was designed to determine and describe the changes induced in the anterior

Primary angle closure

segment of the eye and the intraocular pressure (IOP) after laser peripheral iridotomy (LPI)

Primary angle closure suspects

versus phacoemulsification in primary angle closure suspects (PACS) and primary angle

Narrow angle

closure (PAC).

Peripheral YAG iridotomy

Methods: Forty-seven eyes (47 patients) with Shaffer gonioscopy 0-II were included and

Phacoemulsification

split into 2 groups: cataract surgery (n = 29) or LPI (n = 18), depending on the lens sclero-

Cataract surgery

sis and visual acuity. Tonometry, gonioscopy, funduscopy, and automated measurements

Anterior chamber depth

of the anterior chamber by Pentacam were performed before the intervention, and one and

Anterior chamber volume

3 months after the technique.

Anterior chamber angle

Results: Phacoemulsification reduces IOP after one and 3 months (P 0,05 a los 3 meses). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el empleo de fármacos en las revisiones (tabla 2). Considerando como éxito anatómico del tratamiento la apertura del ángulo de al menos un grado en la clasificación gonioscópica de Shaffer, no se observaron diferencias

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Tabla 2 – Significación estadística de la diferencia observada entre los grupos de facoemulsificación e iridotomía láser periférica para ciertas variables de relevancia clínica

PIO Número de fármacos antiglaucomatosos Gonioscopia Profundidad de cámara anterior en Pentacam Volumen de cámara anterior en Pentacam Ángulo iridocorneal en Pentacam

Valor de pa basal

Valor de pa al mes

Valor p* al 3 er mes

0,36 0,667 0,71 0,89 0,89 0,97

0,40 0,8 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

0,50 0,12 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

PIO: presión intraocular. Comparación entre el grupo de facoemulsificación y el de iridotomía realizada mediante la t de Student para muestras independientes, salvo en la PIO al mes, número de fármacos antiglaucomatosos y profundidad de cámara anterior al mes y a los 3 meses, para los que se ha empleado la U de Mann-Whitney.

a

Tabla 3 – Análisis por cuadrantes: puntuación en la clasificación de Shaffer y amplitud de cámara anterior medida automáticamente con Pentacam en cada una de las visitas. Comparativa entre las 2 ramas de tratamiento Cuadrante superior Faco

IPL

Cuadrante inferior a

p

Faco

IPL

Cuadrante nasal a

p

Faco

IPL

Cuadrante temporal a

p

Faco

IPL

pa

Gonioscopia Basal Al mes A los 3 meses

0,79(0,84) 3,12(0,75) 3,45(0,63)

0,72(0,84) 0,78 1,61(0,97) < 0,01 2,00(1,21) < 0,01

1,36(0,94) 1,47(1,0) 0,70 3,43(0,70) 2,47(0,85) < 0,01 3,64(0,55) 2,28(0,99) < 0,01

0,91(0,82) 3,06(0,85) 3,36(0,62)

0,83(0,72) 0,73 2,0(1,08) < 0,01 2,05(1,13) < 0,01

0,98(1,0) 3,15(0,74) 3,45(0,66)

0,72(0,84) 1,69(0,89) 2,00(1,02)

0,34 < 0,01 < 0,01

PCA Pentacam Basal Al mes A los 3 meses

1,05(0,38) 1,92(0,37) 2,03(0,33)

0,98(0,16) 0,47 1,10(0,19) < 0,01 1,08(0,19) < 0,01

1,17(0,32) 1,27(0,32) 0,32 2,34(0,26) 1,38(0,24) < 0,01 2,32(0,25) 1,38(0,2) < 0,01

1,05(0,28) 1,95(0,21) 1,98(0,23)

1,05(0,17) 0,95 1,09(0,25) < 0,01 1,12(0,20) < 0,01

1,32(0,32) 2,40(0,28) 2,41(0,30)

1,32(0,22) 1,49(0,24) 1,49(0,25)

0,94 < 0,01 < 0,01

Valores expresados mediante media (desviación estándar). Faco: facoemulsificación; IPL: iridotomía periférica láser; PCA: profundidad de la cámara anterior, medida en mm. La gonioscopia se cuantifica según la clasificación modificada de Shaffer. a La comparación de la cirugía de catarata con la iridotomía se ha realizado usando la t de Student para datos independientes en todos los casos, salvo para la gonioscopia en cuadrante inferior al mes y la gonioscopia de los 4 cuadrantes a los 3 meses, habiéndose empleado en este caso la U de Mann-Whitney.

significativas en las tasas de éxito entre los subgrupos de pacientes con o sin fármacos antiglaucomatosos tópicos en ninguna de las ramas de tratamiento. El empleo previo de fármacos hipotensores (PAC frente a PACS) no parece influir en el éxito de ninguno de los dos procedimientos.

Gonioscopia La tabla 1 muestra que la clasificación gonioscópica asciende de forma estadísticamente significativa al mes y a los 3 meses de ambos procedimientos. La cirugía de catarata superó a la IPL, ampliando el ángulo al mes y a los 3 meses (tabla 2). La tabla 3 detalla el análisis por cuadrantes, mostrando que la facoemulsificación amplía el ángulo de forma estadísticamente significativa más que la IPL en todos los cuadrantes aislados. Al mes, la mayor diferencia se encontró en el cuadrante superior, con un aumento medio en la clasificación de Shaffer de 1,51 puntos más para el grupo de facoemulsificación (IC95%: 0,99-2,02). El menor incremento al mes se observó en el cuadrante inferior, con un valor medio de 0,95 (IC95%: 0,491,41). A los 3 meses la mayor diferencia se encontraba en los cuadrantes superior y temporal, siendo esta de 1,448 (IC95% de 0,90-1,99 y de 0,95-1,94, respectivamente), y la menor en el nasal, con un incremento medio de 1,3 (IC95%: 0,78-1,82). Se observa que el ángulo tiende a ampliarse con el seguimiento.

Considerando éxito anatómico del tratamiento la apertura del ángulo de al menos un grado en la clasificación gonioscópica de Shaffer, la IPL consiguió el éxito en el 50% de los casos, mientras que la facoemulsificación logró un porcentaje de éxito del 96,6%.

Medidas obtenidas con Pentacam Los 3 parámetros medidos con Pentacam aumentaron de forma estadísticamente significativa en las revisiones después de los 2, siendo la facoemulsificación más eficaz en el análisis global y por cuadrantes (tablas 1, 2 y 4). La figura 2 es un ejemplo de imágenes Scheimpflug de CA pre- y postintervención. La diferencia entre ambas técnicas es más patente en la exposición diferencial, que calcula el cambio en la PCA en el centro y la periferia (fig. 3). Al mes, la mayor diferencia observada entre las 2 técnicas correspondió al cuadrante inferior, siendo la diferencia media de 0,95 mm (IC95%: 0,79-1,119), y la menor al cuadrante superior, con una diferencia media de 0,82 mm (IC95%: 0,611,02). A los 3 meses del tratamiento, la mayor diferencia en el incremento se observó en el cuadrante superior (diferencia media 0,94 mm; IC95%: 0,76-1,12), mientras que la menor correspondió al cuadrante temporal (diferencia media 0,85; IC95%: 0,71-0,99).

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Tabla 4 – Mediciones de la cámara anterior obtenidas de forma automática mediante la cámara Pentacam en las 3 visitas, para los grupos de facoemulsificación e iridotomía láser periférica, y comparación entre los valores basales y postratamiento Facoemulsificación Valor medido PCA Pentacam Basal Al mes A los 3 meses AC Pentacam Basal Al mes los 3 meses VCA Pentacam Basal Al mes A los 3 meses

Iridotomía periférica láser pa

Valor medido

pa

2,32 (2,01) 3,75 (0,51) 3,57 (0,53)

< 0,01 < 0,01

1,90 (0,25) 1,96 (0,24) 1,96 (0,23)

0,09 0,08

22,47 (12,54) 43,55 (5,18) 42,49 (4,63)

< 0,01 < 0,01

22,57 (4,49) 24,79 (4,71) 24,01 (4,49)

< 0,01 < 0,01

80,71 (26,60) 154,27 (22,60) 155,69 (26,13)

< 0,01 < 0,01

79,78 (14,35) 93,72 (17,39) 92,83 (19,02)

< 0,01 < 0,01

Valores expresados mediante media(desviación estándar). AC: ángulo de cámara anterior, en grados; PCA: profundidad de cámara anterior, en mm; VCA: volumen de cámara anterior, en mm cúbicos. a Comparación entre los valores basales y los de las visitas posteriores realizados mediante t de Student para datos apareados, salvo para la PCA al mes y a los 3 meses del grupo de facoemulsificación, para las que se empleó el test de Wilcoxon.

Discusión Hemos confirmado que la facoemulsificación con implante de LIO disminuye la PIO al mes y a los 3 meses y reduce significativamente el uso de fármacos hipotensores al tercer mes, como previamente se ha observado en ojos con PAC17,18 . En cuanto a la IPL, amplía de forma progresiva el ángulo disminuyendo la PIO a los 3 meses sin evidenciar una reducción significativa en el consumo de fármacos antiglaucomatosos.

35

30

25

20

15

10 Phacoemulsification

Iridotomy

IOP Baseline

First-month visit

Third-month visit

Figura 2 – Diagrama de cajas mostrando las medidas de la PIO en las 3 visitas em el grupo facoemulsificación y en el grupo IPL.

En estudios previos se ha observado que la IPL es efectiva en la prevención del glaucoma agudo en pacientes con PAC y en los ojos que ya han sufrido un episodio19 . Parece una técnica útil para enlentecer la tasa de progresión del PACG en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos autores han encontrado que la IPL pierde eficacia con la evolución de la enfermedad20 y los resultados parecen empeorar con la severidad del ángulo estrecho7,21 . Este hecho puede explicar que en nuestros pacientes, que sufren la fase inicial del PAC, no encontremos diferencias estadísticamente significativas en el control de la PIO comparando ambas técnicas, hecho que se ha constatado después de un episodio agudo de PAC16 . La IPL elimina el componente de bloqueo pupilar, pero investigaciones llevadas a cabo en población asiática han mostrado que otros mecanismos, como el iris meseta, son más comunes de lo esperado. Además, puede persistir un contacto iridotrabecular residual en ojos con IPL permeable22 , que altera mecánicamente el drenaje del humor acuoso con la for˜ a largo mación de sinequias anteriores periféricas (SAP) y dano plazo del sistema mitocondrial de las células endoteliales del canal de Schlemm con fusión de los haces trabeculares que lleva al fracaso del tratamiento a largo plazo23 . La IPL es una técnica sencilla y segura, aunque para el ataque de PAC, la facoemulsificación temprana mostró menor pérdida endote˜ de seguimiento18 . lial que la IPL a los 2 anos Respecto a la valoración del cierre angular, la gonioscopia es el método clínico básico para detectar ángulos con riesgo de bloqueo pupilar. Sin embargo, la utilidad de esta técnica subjetiva es limitada por el sesgo interobservador y es difícil realizarla de forma reproducible. Por ello en nuestro estudio fue realizada por el mismo clínico en las mismas condiciones ambientales. Por otro lado, el contacto directo puede alterar la morfología del ángulo. La biomicroscopia ultrasónica (BMU) es una técnica más objetiva y reproducible para estudiar el ángulo pero tiene el inconveniente de requerir un medio de inmersión para su realización24 . El Pentacam evalúa la CA con una cámara fotográfica rotatoria. Es un método de no contacto

358

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B

15

–2

0

+4

33 0º

33 0º

+2

–0,10

–4 –6

N +6

–6

0º 30

24 0º

T

–2

0

D

+2

+4

–4 –6

0º 30

24 0º

N

270º

–4

–0,09

33 0º

0º

–4

0º

270º

+0,02

–0,09

0º 21

–6

0º 30

24 0º

T

0 –2

1,28

0º 21

0º 21

–6

270º

+6

–6

–4

–2

0

+2

+4

+6

E

90º

+6

0º 12

1,02

15

–4

–2

0

+2

+4

N +6

–6

–4 0º 30

24 0º

T –6

+1,15

270º

–4

–2

0

+2

+4

N +6

0º

+1,24

33

0º

1,07

33

0º 33

270º

+1.43

0º 21

–6

0º 30

24 0º

1,72

–2 0º 21

0º 21

T

–4

0

0º

1,89

–2 2,32

º

1,07

180º

0º

–2

0

+1,22

+2 180º

0º

180º

2,17

3,32

60 º

30

15

+4 1,01

+2

2,79

0º 12

º

º

+2

90º

+6

30

30

2,23

OD

60 º

0º

+4

0º

+4

OD

60 º

0º

90º

0º 12

15

F

+6

–6

1,13

–2

–4

º

1,93

1,44

180º

0

0º

1,03

+2 180º

0º

180º

1,95

1,19

–4

–0,10

+2

–2

0

+4

60 º

1,13

+2 1,34

90º

0º 12

+6

º

º

1,03

0

OD

60 º

30

+4

30

15

90º

0º 12

+6

30

+4

OD

60 º

0º

90º

0º 12

15

C +6

0º

A

0º 30

24 0º

–6

270º

–6

–4

–2

0

+2

+4

+6

Figura 3 – Imágenes Scheimpflug obtenidas con Pentacam. A) Captura de polo anterior previa a la IPL B) Captura de polo anterior a los 3 meses de IPL en el mismo ojo. Se puede observar la IPL permeable (flecha blanca). C) Análisis diferencial del Pentacam entre ambas visitas. Se aprecia que la apertura del ángulo es sutil en todos los cuadrantes, cualitativa y cuantitativamente. D) Captura de polo anterior previa a la facoemulsificación. E) Captura de polo anterior a los 3 meses de la facoemulsificación. F) Se aprecia la apertura del ángulo y la mayor amplitud de la cámara anterior en las imágenes y en el análisis numérico.

que en 2 s capta 12-50 imágenes de la CA9,24 . Por estas razones, decidimos emplear gonioscopia para clasificar a nuestros pacientes y Pentacam para evaluar el ángulo y la CA antes y después de las intervenciones. Según nuestros resultados, la IPL y la facoemulsificación son técnicas efectivas para incrementar las dimensiones

anatómicas de la CA al mes y a los 3 meses de su realización, de acuerdo con otros estudios que confirman el éxito anatómico de la IPL mediante Pentacam24 , BMU22,25 y gonioscopia26 . Algunos autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la PCA central tras IPL con Pentacam9 . A pesar del satisfactorio realce de la CA tras la IPL, He et al. publicaron

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que en más del 20% de los ojos persistía contacto iridotrabecular en la gonioscopia, tasa que aumentaba al 59% con BMU22,26 . Pensamos que en nuestro estudio podemos haber encontrado mejores resultados anatómicos por ser un estadio incipiente de la enfermedad y por incluir exclusivamente población caucásica. Nonaka et al. han demostrado que la facoemulsificación puede resolver completamente el cierre angular residual en 27 ojos con IPL previa y mal control tensional27 . En un trabajo posterior con BMU demostró que la cirugía de cataratas permite que el cuerpo ciliar se desplace posteriormente ampliando el ángulo, hecho que puede explicar sus resultados beneficiosos27 . Otros estudios con Pentacam están de acuerdo con nuestros resultados: VCA, PCA y ACA aumentan en los 4 cuadrantes tras la cirugía28 . En el estudio de Shin et al.17 en ojos con ángulos ocluibles, se observa un aumento significativo de la PCA y reducción de la PIO, inversamente relacionados con la PCA preoperatoria y la PIO, respectivamente. La facoemulsificación ha demostrado ser una técnica más efectiva que la IPL para conseguir resultados anatómicos en pacientes con catarata en situación quirúrgica frente a pacientes con cristalino transparente o esclerosis cristaliniana incipiente. El aumento en la clasificación Shaffer y en los parámetros medidos mediante Pentacam fue el doble en los pacientes operados de cirugía de catarata que en los que se realizó IPL. Hemos observado que el cuadrante inferior fue el que tuvo menos apertura con gonioscopia a los 3 meses y el que más apertura presenta es el superior después de ambos procedimientos. Curiosamente, la mayor diferencia entre ambas técnicas se encontró en el cuadrante superior y la menor en el inferior. Esta observación puede ser interesante previamente a la realización de cirugía de glaucoma en el cuadrante superior. La facoemusificación parece ser el mejor método para abrir el ángulo en este cuadrante. Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. Hemos evaluado conjuntamente PACS y PAC. Hemos comparado 2 técnicas diferentes en población distinta, con catarata y sin catarata. No hemos podido realizar el estudio de forma ciega para evitar el sesgo de selección. Hemos excluido del estudio un caso de rotura capsular posterior durante la facoemulsificación, complicación más frecuente en estos ojos más difíciles, que altera la PIO en el postoperatorio y la anatomía de la CA. Mirando hacia el futuro, la PACG es una enfermedad en progresión. Se piensa que el número de pacientes aumentará en 9-19% en países occidentales29 . La mayoría de la literatura procede de países asiáticos, donde es más frecuente1 . Decidimos llevar a cabo este estudio en nuestra población empleando los criterios clínicos habituales para evaluar la respuesta de los pacientes con ángulo estrecho sin catarata a la IPL, y a la extracción de cataratas cuando estas cumplían criterios quirúrgicos. Es frecuente la concurrencia de glaucoma y cataratas con el envejecimiento, y esta tendencia tiende a aumentar en todo el mundo con el progresivo envejecimiento de la población30 , acelerado por los fármacos hipotensores31 . La prevalencia de esta entidad es el doble en las mujeres, como corroboran nuestros datos32 . En pacientes con catarata y glaucoma, la cirugía de catarata es necesaria para mejorar la visión, pero en PACS sin cataratas, cuándo realizar la cirugía es un

359

debate abierto33 . Un reciente estudio de Keenan et al. ha concluido que el descenso en la tasa de pacientes con PACG en Inglaterra puede atribuirse en parte al aumento en la cirugía de ˜ 29 . Chan et al. han propuesto que cataratas en los últimos anos la extracción precoz del cristalino podría reducir la incidencia de PACG hasta en un 38,46%34 . Muchos pacientes con PACG (más del 50%) desarrollarán cataratas y necesitarán cirugía31 , pero en ese estadio ˜ glaucomatoso irreversible. puede haber ocurrido ya un dano Se debate si la extracción precoz del cristalino mejorará el control del glaucoma abriendo el ángulo de drenaje. Esto reduciría la necesidad de medicación y la cirugía filtrante, manteniendo buena visión y mejorando la calidad de vida15 . En conclusión, la facoemulsificación y la IPL son ambas técnicas eficaces para prevenir el bloqueo pupilar en PAC en pacientes caucásicos, obteniendo una reducción de la PIO más precoz y mejores resultados anatómicos con la facoemulsificación, especialmente en el cuadrante superior. El Pentacam es una técnica de imagen de no contacto práctica y útil para la valoración de estos pacientes y nos parece interesante asociarla a la goniocopia. Se necesitan más investigaciones para establecer las indicaciones de cada técnica en la enfermedad PAC. Los resultados de un ensayo multicéntrico dirigido a esta cuestión nos darán más respuestas en el futuro15 .

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Los autores agradecen a Noelia Oblanca, Marina Leal-Fonseca y Alfonso Casado-Rojo su inestimable ayuda para obtener las imágenes del Pentacam.

bibliograf í a

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