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Periphere arterielle Durchblutungsstörungen bei jungen Menschen Federico Tatò

Aktueller Stand Die periphere Arterielle Verschlusserkrankung (pAVK) ist in unserem Bewusstsein verankert als eine häufige Manifestation der Arteriosklerose bei älteren Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren. Bei jungen Menschen sind periphere arterielle Durchblutungsstörungen hingegen ungewöhnlich. Dies führt dazu, dass bei diesen ­Patienten oft erst spät daran gedacht wird. Die Ursachen sind bei jungen Menschen äußerst vielfältig und häufig ausgesprochene Raritäten. Die ätio­logische Abklärung dieser Krankheitsbilder und die sich daraus ergebende Wahl der richtigen ­Therapie sind daher oft auch für den vaskulären Spezialisten anspruchsvoll. Es ist hilfreich, die lange Liste der Ursachen nicht-arteriosklerotiAbb. 1  Duplexsonografischer Längsschnitt durch die stark wandverdickte A. Axillaris eines 40-jährigen Mannes mit Großgefäßvaskulitis; Darstellung des perfundierten Lumens mit B-Flow-Technik.

Tatò F. Periphere arterielle Durchblutungsstörungen ...  Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 870–873

scher Durchblutungsstörungen in größere, ätiologisch verwandte Gruppen zusammenzufassen (▶ Tab. 1). In der Praxis am häufigsten sind hierbei ▶▶ Vaskulitiden der großen Gefäße, ▶▶ arterielle Kompressionssyndrome, ▶▶ arterielle Thromboembolien und ▶▶ arterielle Schäden durch exogene Faktoren wie Trauma, Strahlung oder chemische Noxen. Weit mehr als bei der klassischen, arteriosklerotischen pAVK ist zur Abklärung von Durchblutungsstörungen bei jungen Menschen eine vaskuläre Bildgebung in der Regel unentbehrlich. Klinische Relevanz Arterielle Durchblutungsstörungen sind bei jungen Menschen ungewöhnlich und die Ursachen vielfältig. Es ist wichtig, bei entsprechenden Beschwerden trotz ­jugendlichen Alters an die Möglichkeit einer Durchblutungsstörung zu denken.

Moderne vaskuläre Bildgebung Farbkodierte Duplexsonografie | Die hohe diagnostische Aussagekraft, kombiniert mit ▶▶ fehlender Invasivität, ▶▶ breiter Verfügbarkeit und ▶▶ verhältnismäßig niedrigen Kosten machen die farbkodierte Duplexsonografie heute zum unumstrittenen Verfahren der ersten Wahl für die vaskuläre Diagnostik. In den vergangenen Jahren wurde besonders der Stellenwert der farbkodierten Duplexsonografie für die Diag­ nostik der Großgefäßvaskulitiden wissenschaftlich untersucht [1–3]. Die echoarme, langstreckige Wandverdickung mit perivaskulärem Ödem („Halo“) gilt als pathognomonisch. Unter Therapie bilden sich Gefäßwandverbrei­ terung und Halo zurück, und die Gefäßwand wird echoreicher. Die farbkodierte Duplexsonografie ermöglicht daher – wie kein anderes Verfahren – beliebig oft wiederholbare Verlaufskontrollen unter Therapie. Die B-Flow-Technologie (▶ Abb. 1) und der Einsatz von Ultraschall-Kon­ trastmittel [4] verbessern die Unterscheidung von Lumen und Gefäßwand. Ultraschall-Kon­ trastmittel werden darüber hinaus über die Vasa vasorum in die entzündlich ­veränderte Gefäßwand transportiert und führen hier zu einem

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Was ist neu? Moderne vaskuläre Bildgebung: Für die richtige Diagnosestellung ist bei jungen Patienten die moderne vaskuläre Bildgebung oft unerlässlich. Fortschritte in der CT- und MRT-Diagnostik bieten vielversprechende Ansätze für die morphologische und funktionelle Gefäßdiagnostik. Hochauflösende, farbkodierte Duplexsonographie, neue MRT- und CT-Techniken und die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) haben heute einen festen Stellenwert in der Diagnostik der nicht-arteriosklero­ tischen Gefäßerkrankungen. ▶▶ Neue Therapien der Großgefäßvaskulitiden: Die Anti-Zytokin-Therapie ermöglicht heute gezielte Eingriffe in die Immunmechanismen der Großgefäßvaskulitiden. TNF-α-Blocker haben sich als erste Substanz­ gruppe in größeren Fallserien bewährt. Erste, vielversprechende ­Erfahrungen werden aktuell mit dem IL-6-Blocker Tocilizumab ­gesammelt, weitere Substanzen befinden sich in der Erprobung. ▶▶

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CT und MRT | Die moderne CT-Angiografie (CTA) ermöglicht eine umfassende vaskuläre Diagnostik mit hoher Auflösung. In einem Untersuchungsschritt liefert die CTA detaillierte Informationen zu ▶▶ Gefäßlumen, ▶▶ Gefäßwand und ▶▶ umgebenden Strukturen [5]. Entzündliche Gefäßerkrankungen zeichnen sich durch typische Kontrastmittelaufnahme in die Gefäßwand aus [3]. Besonders wertvoll ist die CTA für die Darstellung der sonografisch schlecht zugänglichen intrathorakalen Gefäße (▶ Abb. 3). Die dreidimensionale Darstellung der Gefäßmorphologie im Verhältnis zu den benachbarten Knochen und Weichteilen ist für die Abklärung und Therapieplanung von Kompressionssyndromen hilfreich (▶ Abb. 4). Wesentliche Nachteile der CT sind die Strahlenbelastung und die Nebenwirkungen jodhaltiger Kontrastmittel. Für die Beurteilung des Gefäßlumens hat die MRAngiografie heute die diagnostische, intraarterielle Angiografie weitgehend abgelöst [6]. Durch den besonders guten Weichteilkontrast eignet sich die MRT hervorragend auch für die Beurteilung der Gefäßwand und der umgebenden Strukturen. Technischer Fortschritt und die Entwicklung neuer Untersuchungssequenzen haben in den vergangenen Jahren zu einem Sprung in der Qualität der vaskulären MRT-Diagnostik geführt [7]. Durch Unterdrückung des Signals von fließendem Blut eignet sich die „Black-Blood-MRT“ besonders für die Untersuchung der Gefäßwandpathologie bei Großgefäßvaskulitiden (▶ Abb. 5). Leider sind die erforderlichen technischen Voraussetzungen und Sequenzen noch nicht weit verbreitet. Weitere Nachteile der MRT sind ▶▶ die langen Untersuchungszeiten, ▶▶ die komplizierte und zeitaufwendige Nachverarbeitung und ▶▶ die hohen Kosten. Positronen-Emissions-Tomografie (PET) | Der radioaktive Tracer 18F-Fluorodeoxyglucose (FDG) wird bei entzündlichen Gefäßerkrankungen ­proportional zur Krankheitsaktivität in der Gefäßwand aufgenommen (▶ Abb.  6). Wegen der geringen räumlichen Auflösung wird die PET in der Regel mit einer CT kombiniert. Die FDGPET / CT hat sich zunehmend in der Diagnostik

Abb. 2  Längsschnitt durch die A. femoralis communis einer jungen Frau mit Claudicatio intermittens des rechten Beins. In der Farbkodierung Stenose der Arterie durch große Adventitiazyste. Der pw-Doppler bestätigt den hohen Stenosegrad.

der Großgefäßvaskulitiden etabliert [3, 8]. Die FDG-PET kann entzündliche Aktivität bereits in sehr frühen Stadien nachweisen, bevor eine fassbare ­Gefäßwandverbreiterung aufgetreten ist. Heute ist die FDG-PET / CT daher die Methode der Wahl bei Verdacht auf Großgefäßvaskulitis, aber noch normaler farbkodierter Duplexsonografie [9]. Der Stellenwert der FDG-PET / CT für Verlaufskontrollen unter Therapie ist hingegen unklar und natürlich limitiert durch Tab. 1  Auswahl der wichtigsten, nicht-arteriosklerotischen Ursachen von arteriellen Durchblutungsstörungen der großen und mittelgroßen Arterien bei jungen ­Erwachsenen.

Entzündliche Gefäßerkrankungen Großgefäßvaskulitis (Takayasu-Arteriitis) ▶▶ Thrombangiitis obliterans (M. Winiwarter-Buerger) ▶▶

Kompressionssyndrome und mechanische Schäden Thoracic-Outlet-Syndrom ▶▶ Popliteales Entrapment ▶▶ Hypothenar-Hammer-Syndrom (Handwerker) ▶▶ Traumatische und iatrogene Gefäßverletzungen ▶▶

Thromboembolien Gekreuzte Embolien bei offenem Foramen ovale ▶▶ Kardiale und arterio-arterielle Embolien ▶▶ Koagulopathien (z. B. HIT-Typ II, Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom) ▶▶ Myeloproliferative und paraneoplastische Syndrome ▶▶

Arterielle Dysplasien Extrarenale Fibromuskuläre Dysplasie ▶▶ Zystische Adventitiadegeneration ▶▶ Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae) ▶▶ Hereditäre Kollagenerkrankungen (z. B. Ehlers Danlos Syndrom, Marfan Syndrom) ▶▶

Physikalische, toxische und infektiöse Schädigung Strahlenschäden ▶▶ Akzidentelle i. a. Injektion toxischer Substanzen (z. B. Benzodiazepine, Kokain, Äthoxysklerol) ▶▶ Mykotisches Aneurysma ▶▶

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­Anstieg der Wandechogenität. ­Neben der Vaskulitis lassen sich auch ▶▶ arterielle Thromboembolien, ▶▶ Aneurysmen, ▶▶ Dissektionen, ▶▶ Adventitia-Zysten (▶ Abb. 2), ▶▶ Kompressionssyndrome, ▶▶ Gefäßdysplasien und -anomalien duplexsonographisch in der Regel zweifelsfrei einordnen.

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Abb. 4  3D-Rekonstruktion einer CT-Angiografie bei einer jungen Frau mit Thoracic-Outlet-Syndrom: Stenose der linken A. subclavia durch eine Halsrippe (langer Pfeil) mit poststenotischer Dilatation (kurzer Pfeil).

Abb. 3  3D-Rekonstruktion einer thorakalen CT-Angiografie bei einem jungen Mann mit tiefer Beinvenenthrombose, zentraler Lungenembolie und gekreuzter Embolie in die linke A. subclavia.

▶▶ Strahlenbelastung, ▶▶ hohe Kosten und

▶▶ geringe Verfügbarkeit.

Klinische Relevanz Die farbkodierte Duplexsonografie ist das Verfahren der ersten Wahl zur Abklärung nicht-arteriosklerotischer Gefäßerkrankungen. CT und MRT sind besonders wertvoll für die Abklärung von Pathologien der Aorta und ihrer Abgänge. Die PET / CT ist heute das Verfahren der Wahl für die Früherkennung von Großgefäßvaskulitiden bei systemischer Entzündungsreaktion und noch unauffälligen Gefäßbefunden in der farbkodierten Duplexsonografie.

Neue Therapien der ­Großgefäßvaskulitiden Die Therapie nicht-arteriosklerotischer Durchblutungsstörungen ist so vielfältig wie die möglichen Ursachen. Die medikamentöse Therapie der Großgefäßvaskulitiden ist der Bereich, in dem wir aktuell die klinisch bedeutsamsten Innovationen beobachten. Patienten mit Großgefäßvaskulitis leiden unter ▶▶ langen Krankheitsverläufen, ▶▶ häufigen Rezidiven und ▶▶ erheblichen Nebenwirkungen der Steroid-Langzeittherapie. Der Einsatz üblicher Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin oder Cyclophosphamid Tatò F. Periphere arterielle Durchblutungsstörungen ...  Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 870–873

hat die Therapie dieser Patienten nicht grund­ legend verbessert. Der Einzug der „Biologicals“ in die Therapie der Großgefäßvaskulitiden bietet heute erstmals hoch-wirksame und relativ ­nebenwirkungsarme Therapiealternativen [10, 11]. Die meisten Erfahrungen liegen heute für die TNF-α-Blocker Infliximab, Adalimumab und ­Etanercept vor. In etwa 120 veröffentlichten Fällen mit Takayasu-Arteriitis wurden unter TNF-αBlockern Remissionsraten von 70 bis 90 % beobachtet. Mit einer Rate von etwa 30 % bleiben ­Rezidive leider auch unter TNF-α-Blockade ein relevantes Problem. Nicht selten benötigten die Patienten im Langzeitverlauf höhere Dosen, kürzere Dosierungsintervalle oder die Kombination mit einem anderen Immunsuppressivum. Der zweite derzeit verfolgte Therapieansatz ist die Blockade von IL-6 mit Tocilizumab [10,11]. IL-6

Abb. 5  T1-gewichtete MRT der Knieregion mit Suppression des arteriellen Flusses („black blood“) der Knieregion bei einem Mann mit Großgefäßvaskulitis: deutliche, zirkuläre Wandverdickung der A. poplitea mit perivaskulärem Ödem (A).

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Erste klinische Erfahrungen zum Einsatz von ­Tocilizumab bei Takayasu-Arteriitis sind vielversprechend. Bei 44 bisher veröffentlichen Patienten war die initiale Ansprechrate 75 %. Insbesondere die Allgemeinsymptome und die systemischen Entzündungszeichen sprechen exzellent an. Ob Tocilizumab allerdings die vaskuläre Inflammation genauso gut unterdrückt ist noch ­unklar. In einer kürzlich veröffentlichten Serie von 7 Patienten hatten 4 Patienten eine Progression der Gefäßbefunde trotz vollkommen nor­ maler Entzündungsparameter. Besonders unter Tocilizumab ist daher eine engmaschige Über­ wachung der vaskulären Befunde unbedingt erforderlich. Größere, kontrollierte Studien mit ­längerer Nachbeobachtungszeit und standardisierter Erfolgskontrolle auf dem Boden vaskulärer Bildgebung sind dringend erforderlich, um Abb. 6  18FDG-PET einer jungen Frau mit frisch diagnostizierter Takayasu-Arteriitis: typische Tracer-Aufnahme im Verlauf der Aorta, der Schulter­ arterien und der Carotiden .

den Stellenwert dieser neuen Therapien besser einzuschätzen. In Zukunft ist mit weiteren Therapieansätzen zu rechnen. Neue Erkenntnisse zur Bedeutung von B-Lymphozyten für die Großgefäßvaskulitis sind die Grundlage für erste Behandlungsversuche mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab. Eine weitere derzeit untersuchte Substanz ist das Fusionsprotein Abatacept, einem Blocker der T-Zellaktivierung.

Klinische Relevanz Der Einzug der „Biologicals“ in die Therapie der Großgefäßvaskulitis war die bedeutendste therapeutische Innovation für periphere Durchblutungsstörungen junger Menschen. TNF-α-Blocker und Tocilizumab ermöglichen heute Krankheitsremissionen in vielen Fällen von bisher therapierefraktärer ­Takayasu-Arteriitis.

Prof. Dr. med. Federico Tatò ist Angiologe und Spezialist für entzündliche Gefäßerkrankungen in der Gefäß­ praxis im Tal, München. [email protected]

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aktiviert die Bildung von Akute-Phase-Proteinen in der Leber und spielt daher eine zentrale Rolle für die Unterhaltung der systemischen Inflammation. Während TNF-α-Blocker wie Steroide vorwiegend die lymphozytäre Th1-Antwort vermindern, hemmt Tocilicumab die Differenzierung von T-Lymphozyten zum Th17-Phänotyp. Damit hat Tocilizumab einen anderen zellulären Angriffspunkt als bisherige Therapieansätze [12].

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Literatur 1 Schmidt WA. Role of ultrasound in the ­understanding and management of vasculitis. Ther Adv Musculoskel Dis 2014; 6: 39–47 2 Czihal M, Zanker S, Rademacher A et al. Sonographic and clinical pattern of extracranial and cranial giant cell arteritis. Scand J Rheumatol 2012; 41: 231–236 3 Prieto-González S, Arguis P, Cid MC. Imaging in systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2015; 27: 53–62 4 Schinkel AF, van den Oord SC, van der Steen AF et al. Utility of contrast-enhanced ultrasound for assessment of the carotid artery wall in patients with Takayasu or giant cell arteritis. Eur Heart J ­Cardiovasc Imaging 2013; 15: 541–546 5 Rubin GD, Leipsic J, Joseph Schoepf U et al. CT angiography after 20 years: a transformation in cardiovascular disease characterization continues to advance. Radiology 2014; 271: 633–652 6 Nielsen YW, Thomsen HS. Contrast-enhanced peripheral MRA: technique and contrast agents. Acta Radiol 2012; 53: 769–777 7 Saam T, Habs M, Cyran CC et al. Neue Aspekte der MRT-Bildgebung zur Diagnostik der Großgefäßvaskulitiden sowie der primären Angiitis des zentralen Nervensystems. Radiologie 2010; 50: 861–871 8 Blockmans D. PET in vasculitis. Ann NY Acad Sci 2011; 1228: 64–70 9 Czihal M, Tatò F, Förster S et al. Fever of unknown origin as initial manifestation of large vessel giant cell arteritis: diagnosis by colour-coded sonography and 18-FDG-PET. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 549–552 10 Clifford A, Hoffman GS. Recent advances in the medical management of Takayasu arteritis: an update on use of biologic therapies. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 7–15 11 Tombetti E, Di Chio MC, Sartorelli S et al. Anti-cytokine treatment for Takayasu arteritis: State of the art. Intractable Rare Dis Res 2014; 3: 29–33 12 Weyand CM, Goronzy JJ. Immune mechanisms in medium and large-vessel vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2013; 9: 731–740

Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-102407 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 870–873 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

Tatò F. Periphere arterielle Durchblutungsstörungen ...  Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 870–873

[Peripheral arterial circulatory diseases in young adults].

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