Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24 Órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor

Revista Española de Anestesiología y Reanimación

60º

aniversario

Revista Española de Anestesiología y Reanimación

ISSN: 0034-9356

Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care Volumen 61 | Extraordinario 1 | Enero 2014

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones Coordinador: N. Busto-Aguirreurreta Autores: N. Busto-Aguirreurreta, F. Munar-Bauza, M.I. Fernández-Jurado, A. Araujo-López, A. Fernández-López, S. Serrano-Casabón, A.C. López-Muñoz, C. González-Serrano y M.A. Ariza-Fernández

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Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones 3HULRSHUDWLYHÁXLGWKHUDS\LQWKHSHGLDWULFSDWLHQW5HFRPPHQGDWLRQV N. Busto-Aguirreurretaa,*, F. Munar-Bauzab, M.I. Fernández-Juradoc, A. Araujo-Lópezd, A. Fernández-Lópeze, S. Serrano-Casabónf, A.C. López-Muñozg, C. González-SerranoK \0$$UL]D)HUQiQGH]i Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España c Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España d Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España e Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España f Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España g Hospital Universitario La Fe, Valencia, España h Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España i Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España a

b

Resumen de las recomendaciones para niños PD\RUHVGHPHV 1. Recomendamos un protocolo no restrictivo de ayuno preoperatorio: – Agua y líquidos claros: 2 h. – Leche materna: 4 h. – Leche de fórmula y comidas ligeras: 6 h. 2. Fluidoterapia en el intraoperatorio: – La fórmula de Holliday y Segar sigue siendo la más utilizaGDSDUDUHDOL]DUHOFiOFXORGHOYROXPHQGHÁXLGRVGHPDQtenimiento perioperatorio en pediatría. – Las soluciones de mantenimiento perioperatorias deben ser isotónicas o “casi isotónicas”, salvo en situaciones especiales.

– Recomendamos eliminar los sueros hipotónicos del perioperatorio, ya que existe un elevado riesgo de aumentar la morbimortalidad secundaria a hiponatremia, salvo en las situaciones en las que haya una pérdida aumentada de agua libre. – En el período intraoperatorio recomendamos la administración de soluciones de mantenimiento con concentraciones de glucosa no superiores al 2% (manteniendo la isotonicidad, aunque fuera del organismo sean hiperosmolares). – En ningún caso, las soluciones glucosadas se deben administrar como soluciones de reposición. ²/DÁXLGRWHUDSLDLQWUDRSHUDWRULDGHUHSRVLFLyQLQLFLDOGHEH realizarse con cristaloides isotónicos. No hay evidencia de superioridad entre las diferentes soluciones isotónicas de cristaloides. – En las reposiciones rápidas y de volumen considerable parece razonable emplear un cristaloide isotónico y equili-

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N. Busto-Aguirreurreta).  Artículo avalado por la Sección Pediátrica de la SEDAR. 0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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N. Busto-Aguirreurreta et al

brado (balanceado) para evitar las acidosis hiperclorémicas que se pueden producir con el ClNa al 0,9%. – Los coloides son una opción para realizar una reposición masiva y aguda. 3. Fluidoterapia durante las primeras 24 h postoperatorias: – En cirugía electiva menor, con una reposición intraoperatoria adecuada, no es necesaria la administración postoperatoria de líquidos intravenosos. Se iniciará únicamente ante la incapacidad de tolerar líquidos orales. ²(Q OD ÁXLGRWHUDSLD GHO SDFLHQWH KRVSLWDOL]DGR VH UHFRmienda evitar la administración rutinaria de sueros hipotónicos. – Se recomienda administrar sueros isotónicos con glucosa DOVREUHWRGRHQPHQRUHVGHDxRVFRPRÁXLGRWHUDpia de mantenimiento. – Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postoperatorio se recomienda reponer la volemia con soluciones cristaloides isotónicas (10-30 ml/kg) o coloides (10 ml/kg) evitando la utilización de soluciones hipotónicas. 4. Monitorización del estado hidroelectrolítico y glucémico en el postoperatorio: – Se debe realizar una valoración clínica del estado de hidratación del paciente. – Recomendamos la monitorización diaria de iones y glucePLD HQ SDFLHQWHV TXH SUHFLVHQ ÁXLGRWHUDSLD LQWUDYHQRVD por un período mayor de 24 h. – Recomendamos monitorizar la glucemia perioperatoria ante situaciones clínicas que puedan conducir a hipoglucemia o hiperglucemia. – Debemos sospechar hiponatremia ante la aparición de cefalea, náuseas, vómitos, irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar y apnea. En tal caso recomendamos determinar la natremia urgentemente. 5. Hiponatremia aguda dilucional: – Es una emergencia médica. – Recomendamos como tratamiento agudo de la hiponatremia aguda sintomática los bolos de 2 ml/kg de NaCl al 3% en 10 min o hasta cese de la sintomatología clínica (máximo 100 ml/bolo) asociados a una adecuada monitorización y seguimiento clínico.

Algoritmo para decidir una adecuada ÁXLGRWHUDSLDHQHOSHULRSHUDWRULR pediátrico En la ÀJXUD  presentamos una propuesta. Este algoritmo excluye las decisiones sobre situaciones especiales, como la diabetes, las enfermedades del metabolismo, etc. En cualquier caso es orientativo y siempre deberá prevalecer el criterio del médico responsable e individualizarse en cada paciente.

Introducción (OREMHWLYRGHODÁXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDHVPDQWHQHU la homeostasis corporal administrando la solución intravenosa (i.v.) que proporcione el volumen intravascular adecuado, el gasto cardíaco y el oxígeno a los tejidos cuando ODVIXQFLRQHVÀVLROyJLFDVHVWiQDOWHUDGDVSRUHOHVWUpVTXLrúrgico y los agentes anestésicos. Las necesidades calóricas e hídricas para el metabolismo basal en el niño hospitalizado, pero no anestesiado, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Desarrollaron una ecuación empírica estimando los requerimientos de mantenimiento: para los primeros 10 kg, 100 ml/kg/día; para los segundos 10 kg, 50 ml/kg/día, y para los kilogramos restantes, 20 ml/kg/día, de soluciones hipotónicas (salino al 0,2%) que contienen 2-3 mEq de sodio y 3 mEq de potasio por cada 100 kcal y por cada día de administración. Esta prescripción pasó a ser un estándar que hizo que las soluciones hipotónicas se convirtieran en las soluciones de mantenimiento de la mayoría de niños hospitalizados (también de los anestesiados). Pero en el niño enfermo son muchos los estímulos no osmóticos que aumentan los valores de hormona antidiurética (ADH) que condicionan una pérdida de la capacidad renal para eliminar agua libre y, por tanto, un mayor riesgo de hiponatremia dilucional, fundamentalmente si se asocian a perfusiones de sueros hipotónicos. La hiponatremia (sodio sérico < 135 mEq/l) es la alteración electrolítica más frecuente en niños, afecta aproximadamente al 25% de niños hospitalizados y al 30% de niños postoperados2. La mortalidad por encefalopatía hiponatrémica en niños con una natremia < 129 mEq/l es de alrededor del 8% y, aunque no se conoce cuál es la incidencia real, parece que una natremia < 125 mEq/l se asocia a encefalopatía en el 50% de los casos3-6. Al menos la mitad de los casos de encefalopatía hiponatrémica documentados en niños han tenido lugar en el postoperatorio, muchos de ellos tras cirugía menor ambulatoria7,8. Se estima que hay más de 600 muertes al año en Estados Unidos y 1 muerte al año en Francia por este motivo8,9, solucionable con un gesto tan sencillo FRPRXQFDPELRGHÁXLGR(Q$XVWUDOLDVHHVWLPDTXHHQHO 10% de las urgencias intrahospitalarias está implicada la hiponatremia adquirida en el hospital10. 'DGDODIDOWDGHHYLGHQFLDFLHQWtÀFDVREUHHOWHPDIXQGDPHQWDOPHQWHGHELGRDTXHVHKDFHPX\GLÀFXOWRVR\HQ ocasiones, es poco ético hacer un ensayo clínico bien diseñado), nuestro objetivo es recoger la información práctica necesaria y establecer unas recomendaciones también SUiFWLFDVGHÁXLGRWHUDSLDSDUDHOSDFLHQWHSHGLiWULFRUHsultado del consenso al que ha llegado un grupo de expertos sobre la bibliografía existente. Estas recomendaciones se UHÀHUHQDQLxRVPD\RUHVGHPHVGDGDVODVFDUDFHUtVWLFDV especiales de los prematuros y neonatos.

¿Qué son unas recomendaciones? Las recomendaciones prácticas son publicaciones realizadas con la intención de ayudar en las diversas decisiones clínicas relacionadas con el cuidado de los pacientes. Tratan de basarse en el análisis y síntesis de un grupo de expertos, en datos clínicos de interés, en comentarios en foros y en el estudio de las diferentes guías clínicas publicadas sobre el

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones

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Fluidoterapia perioperatoria (> 1 mes)

Postoperatorio primeras 24 h

Intraoperatorio

Cirugía menor

Suero isotónico: sin glucosa (mayores de 6 meses) o con glucosa 1-2%

Cirugía mayor

Suero isotónico: con glucosa 1-2% (ritmo de mantenimiento)*

Reposición: isotónico/coloides

¿Ingesta oral precoz?

Sí

No

Probar tolerancia Eliminar sueros

Suero isotónico de mantenimiento con glucosa 5%*

)LJXUD ÉUEROGHGHFLVLRQHVVREUHODÁXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDSHGLiWULFDFRQH[FHSFLyQGHVLWXDFLRQHVHVSHFLDOHVGLDEpWLcos, etc.). *Monitorizar la glucemia.

tema. No pretenden ser un estándar, guía clínica o pautas DEVROXWDV3XHGHQVHUDGRSWDGDVPRGLÀFDGDVRUHFKD]DGDV en función de las necesidades y limitaciones clínicas de cada situación. El seguimiento de estas recomendaciones prácticas no garantiza un resultado concreto, sino que resumen la literatura médica y las distintas opiniones que ella genera en el grupo de trabajo y grupo de expertos consultados. No HVWiQVXVWHQWDGDVSRUODELEOLRJUDItDFLHQWtÀFDHQHOPLVPR grado que los estándares y las guías clínicas, por la falta GHSXEOLFDFLRQHVGHFDOLGDGVXÀFLHQWHTXHSHUPLWDQDSRUWDUXQDOWRJUDGRGHHYLGHQFLDFLHQWtÀFD/DVUHFRPHQGDciones prácticas, por otra parte, deben estar sujetas a revisiones periódicas para que la evolución en la práctica, en la tecnología y en el conocimiento médico esté garantizada11.

Propósito de las recomendaciones El propósito de estas recomendaciones es generar una rutiQDGHDGPLQLVWUDFLyQGHÁXLGRVHQHOSHULRSHUDWRULRHQQLños mayores de 1 mes que evite una morbilidad y mortaliGDG LQQHFHVDULDV SRU HO HPSOHR GH ÁXLGRV LQDGHFXDGRV 7DPELpQD\XGDUDLGHQWLÀFDU\WUDWDUODKLSRQDWUHPLDTXH es la primera causa de esta morbimortalidad.

Metodología Sistemática de trabajo Se constituyó un grupo de trabajo formado por anestesiólogos pediátricos, que trabajan en distintos hospitales y regiones de España. La comunicación se llevó a cabo a través de correo electrónico y una red social limitada a los participantes con la empresa mixxt®: http://bbsal.mixxt.es/ (para intercambio de archivos, foros, chats, imágenes, etc.). Tras revisar de forma conjunta la situación actual de la ÁXLGRWHUDSLDHQSHGLDWUtD\GHKDEHUVHIDPLOLDUL]DGRFRQHO método Delphi, el coordinador estableció 7 temas de trabajo12,13. Cada componente, según preferencias personales, realizó una revisión sistemática del tema elegido y elaboró unas recomendaciones. Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed y EMBASE, Cochrane Library, Evidence Base Review, Clinical Evidence, Web of Knowledge y Scielo, sin ninguna limitación en la fecha de publicación, con fecha de cierre 31 de octubre de 2013. La búsqueda se restringió a artículos publicados en lengua inglesa, francesa, alemana y española. Los términos de búsqueda utilizados fueron: ´DQDHVWKHVLDµ ´VXUJHU\µ ´LQWUDRSHUDWLYHµ ´ÁXLG PDQDJHPHQWµ ´ÁXLG WKHUDS\µ ´LQWUDYHQRXV WKHUDS\µ ´ÁXLG

4 balance”; “hyponatremia”, “hiponatremia”, “monitoring”, “acidosis”, “dextrose solution”; “glucose solution”; “blood/metabolism/glucose”; “hypoglycemia”; ”hyperglycemia” limitada a “newborn”, “infant”, “child”, “postoperative”, “pediatric”, o sus equivalentes en los idiomas citados. Se dio especial relevancia a los ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, estudios clínicos observacionales y guías clínicas de consenso publicadas sobre ÁXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDHQSHGLDWUtD7DPELpQVHXWLOLzó la bibliografía de los artículos encontrados como fuente de búsqueda. Además se contactó con otros expertos en ÁXLGRWHUDSLDHQSHGLDWUtDSDUDFRQVXOWDUGXGDV\FRQVLGHUDU sugerencias. Para tener una visión completa del tema lo dividimos en 7 apartados: 1.$\XQRSUHRSHUDWRULRYDORUDFLyQ\FRUUHFFLyQGHOGpÀFLW GHÁXLGRVSUHRSHUDWRULRV 2. &iOFXORGHODVQHFHVLGDGHVGHÁXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLmiento en niños de todas las edades (calidad y cantidad). 3. Administración perioperatoria de glucosa i.v. en pediatría. 4. Líquidos (calidad y cantidad) a emplear para reemplazar las pérdidas durante la cirugía. 5. Fluidoterapia postoperatoria. 6. 0RQLWRUL]DFLyQGHODÁXLGRWHUDSLD 7. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia postoperatoria. /RV HVWXGLRV \ GHPiV DUWtFXORV IXHURQ FODVLÀFDGRV VLguiendo los niveles de evidencia propuestos por el centro de medicina basada en la evidencia de Oxford (http:// www.cebm.net/index.aspx?o=1025) en su versión en castellano (anexo 1)14. Mientras que las aseveraciones con un nivel de evidencia I no fueron sometidas a discusión, a las que tenían un grado GHHYLGHQFLD,,RPD\RUVHOHVDSOLFyXQDPRGLÀFDFLyQDGDStación del método Delphi12,13. Cada componente del grupo evaluó y puntuó de acuerdo a la siguiente gradación: 1. Estoy de acuerdo. 2. Debemos discutirlo. 3. No estoy de acuerdo. Posteriormente, el coordinador reenvió los resultados de FDGDWHPDDVXDXWRUSDUDTXHUHDOL]DUDODVPRGLÀFDFLRQHV oportunas. Tras las correcciones se volvió a repetir el proceso “correcciones, encuesta y resultado” hasta que los componentes del grupo se pusieron de acuerdo. En caso de discrepancia se discutió, bien a través de correo electrónico o bien a través de la red social, hasta llegar a un consenso. Por último, todos los miembros del grupo establecieron la redacFLyQGHÀQLWLYDHQXQDUHXQLyQDOHIHFWR La ausencia de un buen nivel de evidencia no excluyó una buena práctica clínica, de ahí que todo lo expuesto, a no ser que se haya dicho lo contrario, ha sido aceptado como buena práctica clínica procurando hacer hincapié en los estudios de nivel I o II. Se da por entendido que donde no se pone el nivel de evidencia es porque no se encontró ningún trabajo o publicación relevante al respecto. Eso no excluye

N. Busto-Aguirreurreta et al que no sea recomendable, asumiendo un nivel D de recomendación (según lo expuesto en el anexo 1). De igual forma, los niveles de recomendación están directamente relacionados con el nivel de evidencia (anexo 1).

Pacientes a los que van dirigidas (VWDVUHFRPHQGDFLRQHVYDQGLULJLGDVDRULHQWDUODÁXLGRWHrapia a seguir en el período pre, intra y postoperatorio en niños mayores de 1 mes que van a ser anestesiados o sedados para someterse a una intervención quirúrgica u otro procedimiento. Aunque existe una problemática similar en relación con todos los niños hospitalizados, se escapa de nuestra intención referirnos a ellos.

Personal sanitario al que van dirigidas Estas recomendaciones van dirigidas al personal sanitario que en un momento determinado de su ejercicio profesioQDOVHHQFDUJXHGHODÁXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDRSHULDnestésica en el ámbito pediátrico.

Terminología – Suero o solución: nombre genérico de determinadas disoluciones de agua, electrólitos y carbohidratos administradas para restablecer o mantener el equilibrio hidroelectrolítico. – Fluidoterapia: es la administración de soluciones con GLVWLQWRVWLSRVGHFRPELQDFLRQHV\FRQFHQWUDFLRQHVGHÀQLdas de agua, electrólitos (p. ej., cloruro sódico) y carbohidratos (glucosa) con el objetivo de recuperar y mantener un equilibrio hidroelectrolítico adecuado. – Fluidoterapia de mantenimiento: HV OD ÁXLGRWHUDSLD cuyo objetivo principal es cubrir las necesidades basales hídricas y electrolíticas, en cantidades iguales a las pérdidas producidas en el organismo de un niño sano. – Fluidoterapia de reposición: HVODÁXLGRWHUDSLDTXHUHpone las pérdidas extraordinarias hidroelectrolíticas o de otros solutos (sangrado, tercer espacio, vómitos, diuresis, etc.). – Osmolaridad: VH UHÀHUH D OD FRQFHQWUDFLyQ PROHFXODU de partículas osmóticamente activas de una solución por unidad de volumen total de la solución (moles de soluto por litro de disolución: mOsm/l). – Osmolalidad:VHUHÀHUHDODFRQFHQWUDFLyQPROHFXODUGH partículas osmóticamente activas en una solución en términos de osmoles de soluto por kilogramo de disolvente (osmoles por kilogramo de H2O: mOsm/kg de H2O). Es la más SUHFLVDHQGHVFULELUODDFWLYLGDGRVPyWLFDGHXQÁXLGR\D que la actividad osmótica se expresa en relación con el agua existente, no con todo el volumen. La osmolalidad plasmática medida con el osmómetro en individuos normales es de 286 ± 4 mOsm/kg de H2O; varía en un 1-2% cuando la osmolalidad es calculada (osmolalidad plasmática = 1,86  Na + [mEq/l] + glucosa [mg/dl]/18 + BUN [mg/dl)/2,8). Para soluciones sencillas, como NaCl al 0,9%, glucosa al 5%, solución Ringer, etc., se puede usar tanto mOsm/kg como mOsm/l. Para el plasma deberíamos usar la osmolalidad, en mOsm/kg, máxime cuando las hiperlipidemias y

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones disproteinemias pueden alterar la proporción de sólidos/ agua del plasma. – Osmolalidad sérica: es la medida del número de partículas disueltas por unidad de agua en suero. – Tonicidad u osmolalidad efectiva: VHUHÀHUHDODHIHFWLvidad de las fuerzas osmóticas ejercidas por la solución en los compartimientos colindantes. Depende tanto de las propiedades de la membrana que separa las diferentes soluciones como de su respectiva molalidad. Es decir, solo depende de los solutos capaces de generar gradientes de presión osmótica a través de las membranas celulares. Por ejemplo, la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, pero in vivo la glucosa es un soluto inefectivo que pasa rápidamente dentro de las células. Por lo tanto, la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, pero hipotónica con respecto a las membranas celulares. La glucosa no contribuye a la tonicidad relativa. – Solución isotónica: VHUHÀHUHDODVVROXFLRQHVTXHWLHQHQ una tonicidad semejante al plasma. Mientras que las soluciones “casi isotónicas” son las que tienen una tonicidad ligeramente diferente al plasma. – Solución balanceada:VROXFLyQIRUPXODGDDXQS+ÀVLROygico y que presenta un patrón electrolítico similar al plasma. Generalmente incluye sodio, potasio, magnesio, calcio y cloro en cantidades similares al plasma y consigue un equiOLEULRiFLGREDVHÀVLROyJLFRPHGLDQWHELFDUERQDWRRDQLRQHV metabolizables a bicarbonato (acetato, lactato, etc.). Quizás la mejor traducción sea “soluciones equilibradas”, pero emplearemos indistintamente ambos términos por la extensión de su uso. – Postoperatorio inmediato: nos referiremos a las primeras 24 h tras la intervención o procedimiento quirúrgico.

Recomendaciones $\XQRSUHRSHUDWRULR\YDORUDFLyQ\FRUUHFFLyQ GHOGpÀFLWGHÁXLGRVSUHRSHUDWRULRV El ayuno preoperatorio constituye, entre otras cosas, una falta de aporte de líquidos al organismo que, clásicamente, VHKDLQWHQWDGRFRPSHQVDUFXDQGRVHKDHVWDEOHFLGRODÁXLdoterapia perioperatoria. Esto ha tenido y tiene su repercusión, tanto a la hora de valorar el tiempo necesario de ayuno haciéndolo compatible con un vaciado gástrico que minimice la aspiración pulmonar como a la hora de establecer tiempos que no produzcan depleciones hídricas ni calóricas importantes, así como inconvenientes secundarios al ayuno excesivo (ansiedad, irritabilidad, hipoglucemia, aumento de la secreción gástrica, etc.). Por otra parte se SODQWHDFyPRFRPSHQVDUGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODÁXLdoterapia, estos intervalos de ayuno. A partir de aquí, nuestras recomendaciones son las siguientes: 1.0iVDOOiGHODLQÁXHQFLDVREUHODDVSLUDFLyQSXOPRQDU parece adecuado tener un protocolo no restrictivo sobre el ayuno preoperatorio (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 2. Ayunar más de 8 h puede asociarse a hipoglucemia en niños15-24 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B).

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3. En niños, beber líquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia puede producir una experiencia preoperatoria más confortable al disminuir la sed y el hambre, mejorando así su comportamiento25 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 4. Pacientes sanos sin riesgo de aspiración/regurgitación durante la anestesia pueden, e incluso es favorable, beber líquidos claros (agua, zumos sin pulpa, té, café, bebidas no carbonatadas sin residuos) hasta 2 h antes de procedimientos electivos25-27 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A). 5. En la edad pediátrica, beber en el intervalo de 2-4 h antes de la anestesia en comparación a ayunar más de 4 h aumenta el pH gástrico (nivel de evidencia I; grado de recomendación A), con resultados sobre el volumen gástrico ambiguos27-36 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Y en adultos, beber líquidos claros en el intervalo de 2-4 h antes de la anestesia en comparación con más de 4 h disminuye el volumen gástrico y aumenta el pH gástrico37-48 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A). 6. Se puede tomar la medicación oral preoperatoria hasta 1 h antes de la inducción anestésica, los niños con el mínimo volumen de líquido necesario para tomar la medicación26,49-52 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C) y los adultos hasta con 50 ml de agua25,48-51 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 7. Los neonatos y lactantes sin riesgo de aspiración/regurgitación durante la anestesia pueden tomar leche materna hasta 4 h antes de procedimientos electivos24,26 (nivel de evidencia III; grado de recomendación B). Hay resultados no concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche materna 4 h antes de un procedimiento y sobre el riesgo de un mayor volumen o un menor pH del contenido gástrico26,27,52-55 (nivel de evidencia III; grado de recomendación B). 8. Los lactantes sin riesgo de aspiración/regurgitación durante la anestesia pueden tomar leche de fórmula hasta 6 h antes de procedimientos electivos25,27,53-56 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Hay resultados no concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche de fórmula 4 h antes de un procedimiento y del riesgo de mayor volumen o menor pH del contenido gástrico53 (nivel de evidencia III; grado de recomendación C). No todas las leches de fórmula tienen la misma velocidad de vaciamiento gástrico, la composición de la leche de fórmula también LQÁX\H54 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 9. No está recomendada la ingesta de sólidos durante las 6 h previas a procedimientos electivos25,26 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A). Los pacientes sin riesgo de aspiración/regurgitación durante la anestesia pueden tomar leche no humana (se considera como sólido en cuanto a la digestión) o una comida ligera (p. ej., líquido claro y tostada) hasta 6 h antes de procedimientos electivos26,27,57-63 (nivel de evidencia III; grado de recomendación C). 10. Se puede masticar chicle hasta la inducción de la anestesia, ya que no aumenta el volumen o acidez gástrica y sí aumenta el confort del paciente24-26,57-66 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 11. Los pacientes obesos no premedicados, no diabéticos, sin problemas con la vía aérea y sin patología gastroesofágica pueden beber líquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia (nivel de evidencia II; grado de recomendación B), ya que:

6 – En niños obesos, el volumen gástrico residual es idéntico en todas las categorías de índice de masa corporal y el pH aumenta con el mayor índice de masa corporal52. – En adultos obesos el vaciamiento gástrico no está retrasado57-61.

&iOFXORGHODVQHFHVLGDGHVGHÁXLGRWHUDSLD FDOLGDG\FDQWLGDG GHPDQWHQLPLHQWR intraoperatorio en la edad pediátrica 1. La fórmula de Holliday y Segar1 sigue siendo válida para el cálculo de las necesidades hídricas basales intraoperatorias62-65 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 2. 5HFRPHQGDPRVDEROLUORVÁXLGRVKLSRWyQLFRVLQWUDRSHratorios. Hay alto riesgo de aumentar la morbilidad y mortalidad por la producción de hiponatremia8,66-71 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 3. /DFRPSRVLFLyQGHORVÁXLGRVGHPDQWHQLPLHQWRHVPiV LPSRUWDQWHTXHODFDQWLGDG'HEHQDSRUWDUVHÁXLGRVFULVWDloides isotónicos. Diversas publicaciones advierten que niños a los que se les administra sueros hipotónicos de mantenimiento (0,18% de ClNa) desarrollan más hiponatremias que aquellos a quienes se administra ClNa al 0,9% en una HVWUDWHJLD GH ÁXLGRWHUDSLD GH PDQWHQLPLHQWR HQ SHUtRGRV menores de 12 h. Se recomienda que la solución de mantenimiento sea una solución isotónica con concentraciones, osmolaridad y pH similares al líquido extracelular (LEC)72-75 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 4. La complicación más grave es la producción de encefalopatía hiponatrémica, que ocurre en un 50% de niños con natremia < 125 mEq/l y se acompaña de una mortalidad del 8%66,77-78 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 5. El ayuno de unas horas no disminuye el volumen intravascular y, por lo tanto, no hay que reponerlo con suero y PHQRVFRQFDUJDVGHÁXLGRV'HEHDEROLUVHHOFRQFHSWRGH SURÀOD[LVGHÁXLGR79,80 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 6. Solo es necesario hacer mantenimiento de la volemia FRQÁXLGRVLVRWyQLFRVHOHFWUROtWLFRV/DVREUHFDUJDGHÁXLGR puede ser perjudicial y debe evitarse80-82 (nivel de evidencia III; grado de recomendación B). No se recomiendan las cargas de electrólitos ni de coloides. Su eliminación es tardía y han demostrado aumentar la morbilidad en algunos grupos de pacientes80 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 7. En el período intraoperatorio, en la mayoría de niños PD\RUHVGHPHVVHGHEHYDORUDUDxDGLUJOXFRVDDOÁXLGR de mantenimiento. Aportar glucosa al suero isotónico electrolítico es más recomendable que suprimirla83,84 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). En niños sanos, durante intervenciones menores y de corta duración, podría suprimirse. 8. Hay varios sueros isotónicos o casi isotónicos en nuestro mercado, pero no encontramos ninguno con las cantidades de glucosa recomendadas, a diferencia de lo que ocurre en otros países73. Lo más similar es añadir a un suero isotónico o casi isotónico la glucosa requerida hasta la comercialización de un nuevo suero en España7,85 (tabla 1). No queda claro si deberíamos recomendar fabricar nosotros mismos estas soluciones en el quirófano, por el posible aumento de iatrogenia, aunque es una posibilidad (anexo 3). Otro factor

N. Busto-Aguirreurreta et al que queda en discusión es que, si no existe evidencia cientíÀFDVXÀFLHQWHTXHGHPXHVWUHODPD\RUXWLOLGDGGHXQRVVXHros respecto a otros, el factor económico debería tenerse en cuenta (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 9. Aunque las posibilidades son varias, en función de la concentración de glucosa y la velocidad de perfusión, no debe olvidarse que añadir glucosa a la solución no debe PRGLÀFDUHQSURSRUFLyQVLJQLÀFDWLYDODWRQLFLGDGGHOVXHUR (aunque cambie su osmolaridad) (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

Administración perioperatoria de glucosa intravenosa en pediatría Las necesidades calóricas e hídricas necesarias para el metabolismo basal en el niño hospitalizado, pero no anestesiado, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Posteriormente, Lindhal observó, por calorimetría indirecta, que en el niño anestesiado las necesidades calóricas eran DSUR[LPDGDPHQWH XQ  GH ODV DQWHULRUPHQWH GHÀQLGDV mientras que las necesidades hídricas eran semejantes86. Hay muy pocos estudios prospectivos en la población pediátrica que estudien la relación entre los valores de glucosa plasmática y las complicaciones87,88. Mientras que unos autores89,90 no recomiendan la administración de glucosa intraoperatoria debido a la respuesta de hiperglucemia que produce la cirugía, el temor a no detectar una hipoglucemia durante la anestesia, ya que esta respuesta no es homogénea en todos los niños, hace que otros autores recomienden la administración perioperatoria de soluciones glucosadas15,24,91. Nuestro objetivo es conocer qué cantidad de glucosa se recomienda en la literatura administrar en el período perioperatorio para mantener la normoglucemia y evitar el riesgo peroperatorio de hipoglucemia, gluconeogénesis e hiperglucemia. Nuestras recomendaciones son las siguientes: 1. En el período intraoperatorio, en niños sanos mayores de 1 mes sometidos a cirugía no sangrante, la perfusión de glucosa < 120 mg/kg/h (p. ej., glucosa al 2% a menos de  PONJK  SDUHFH VHU VXÀFLHQWH SDUD PDQWHQHU OD QRUmoglucemia y prevenir la lipólisis (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Como se ha comentado anteriormente, la perfusión intraoperatoria > 6 ml/kg/h de una solución glucosada al 5-10% en la población pediátrica conduce a hiperglucemia23,83,84,92, de aquí que se haya estudiado la perfusión intraoperatoria de soluciones de mantenimiento sin glucosa o con glucosa a menores concentraciones (tabla 2)23,83,84,92-96. Los estudios realizados con soluciones glucosadas < 1% han observado que estas se asocian a normoglucemia y que previenen la hipoglucemia y la acidosis metabólica secundaria a la cetoacidosis24,83,84,94,95,97. La mayoría de estos estudios son muy heterogéneos, no analizan las consecuencias metabólicas ni los cambios hormonales que se producen, y los más recientes son observacionales97,98. Cabe destacar que en estos, el aporte hídrico es mucho mayor que el de las necesidades basales descrito por Holliday y Segar1, ya que administran volúmenes de 9,9 ± 2,8 (4,5-19,6) ml/kg/h97 y de 10,4 ± 3,2 (4,4-19,6) ml/kg/h98;

Suero

pH

Na (mEq/l)

Cl (mEq/l)

Plasma Plasmalyte Plasmalyte (glucosa al 1%)* Ringer lactato Ringer lactato (glucosa al 1%)* Ringer lactato (glucosa al 5%)* Isofundina

7,4 7,4 ?

140 140 140

5-7 ?

132 132

112 112

4 4

4-6,5

131

111

4

4,6-5,4,

140

127

4

2,5

1

137

102

10

5

140

98

5

5,5

154

? 3,2-6,5

30,8 51,3 77

Apiroserum Normaion Restaurador Plasmalyte (en glucosa al 5%)* Salino 0,9% ÀVLROyJLFR Glucosalino 1/5 Glucosalino 1/3 Glucosalino 1/2 Glucosa al 5%

4,2

K (mEq/l)

Ca total (mEq/l)

98

4

4,5-6

98 98

5 5

Mg mosm/l Base, mEq/l (mEq/l)

Tonicidad

Osmolaridad mosm/l

Precio ++++

Glucosa (%)

1,5-3

Bicarbonato, 24 Isotónico

290-310

1,5-3 1,5-3

Acetato, 27 Acetato, 27

Isotónico Isotónico

Lactato, 29 Lactato, 29

Isotónico Isotónico

Lactato, 29

Isotónico

Isosmolar, 294 ++ Hiperosmolar, 294 + ++ 278/5 = 349 273 + Hiperosmolar, 273 + ++ 278/5 = 328 Hiperosmolar, 555

Isotónico

Isosmolar, 304

3

Acetato, 24; malato, 5 Acetato, 47

Isotónico

Hiperosmolar, 579

5

3

Gluconato, 23

Isotónico

Hiperosmolar, 547

5

154

Isotónico

Isosmolar, 308

+

30,8 51,3 77

Hipotónico Hipotónico Hipotónico Hipotónico

Isosmolar, 320 Isosmolar, 285 Isosmolar, 290 Isosmolar, 278

+ +

1,85 1,85

1

1 5

++

+

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones

7DEOD Soluciones cristaloides utilizadas en España

5 3,3 2,5 5

*No comercializados hasta la fecha.

7

8

Tabla 2 Estudios clínicos prospectivos en los que se compara la administración intraoperatoria de soluciones con diferentes concentraciones de glucosa Autor, año

n

Nilsson et al, 70 1984

Aleato- Tipo de rizado cirugía

Edad (rango) Volumen administrado (ml/kg)

Solución Ayuno (h) administrada

Glucemia a Glucemia la inducción DOÀQDOL]DU (mmol/l) la cirugía (mmol/l)

No

2 semanas2 años

Primera hora: 1520 ml/kg Siguientes: 5-10 ml/kg/h 1 mes-6 años Bolo ayuno < 10 kg peso  4 11-20 kg 20 + peso  2 > 20 kg 40 + peso 3 mesesPrimera hora: 10 años < 3 años: 25 ml/kg 3-4 años: 20 ml/kg > 4 años: 15 ml/kg > 1 h: 6 ml/h

RA RG 2,5%

99 ± 28,8 108 ± 50,4

4,9 ± 0,9 4,1 ± 0,9

5,6 ± 1,5a 8,6 ± 2,6a

RL G 1% RL G 2,5% RL

11 ± 4 12 ± 4 11 ± 4

4,3 ± 0,5 4,6 ± 0,6 4,5 ± 0,7

ND

4,6 ± 0,7 4,3 ± 0,8

Menor Mayor

162 Sí

Menor

Hongnat et al, 1991

68

Sí

Menor

Mikawa et al, 45 1991

Sí

Mayor

18 meses9 años

6 ml/kg/h

RL RLG 2% RLG 5%

6,1 ± 0,2

Dubois et al, 79 1992

Sí

Menor

3 meses10 años

RL RLG 1% ½ RLG 2,5%

ND

Geib et al, 1993

41

Sí

Menor

6 meses11 años

RLG 1% B66

Nishina et al, 60 1995

Sí

Menor

1-11 meses

Primera hora: < 3 años: 25 ml/kg 3-4 años: 20 ml/kg > 4 años: 15 ml/kg > 1 h: 6 ml/h Primera hora: < 4 años: 25 ml/kg > 4 años: 15 ml/kg > 1 h: 6 ml/h 6 ml/kg/h

RL RLG 2% RLG 5%

Comentarios

Objetivo: ayuno No hipoglucemia Preinducción 2 hipoglucemia No hipoglucemia

ND

+1,7 (–0,1 a +4,7) +2,2 (–0,6 a +5) +3,2 (+1,2 a +6,9) ND

4,4 ± 0,8 4,3 ± 0,7 4,9 ± 0,8

Preinducción 5 hipoglucemia > Hiperglucemia postoperatoria en el grupo SN0,33G5% sobre todo en < 4 años 168 mg/dl 16-48 mg/dl No hipoglucemia 271 mg/dl 64-5,3 mg/dl RL: 3/15 ? Gl, 112-213 mg/ AGNEb, CC RLG 5%: 3/15 dl hiperglucemia ND (normal) ND Preinducción 2 6,5 ± 2,1 hipoglucemia 8,1 ± 1,6

12

4,4 ± 0,6 4,2 ± 0,9

⬃ 5,2 6,8

ND ND

Preinducción 2 hipoglucemia

ND

ND

ND

ND

No hipoglucemia RL: 8/20 ? Gl, B AGNE, B CC RLG 5%: 6/20 hiperglucemia

SN0,43G 2,5% 10,8 ± 2,9 SN0,33G 5% 12,3 ± 2,5

JOXFHPLDFDPELRVGHJOXFHPLDDOÀQDOL]DUODFLUXJtDò5/*VROXFLyQGH5LQJHUODFWDWRDODPLWDGGHFRQFHQWUDFLyQFRQWHQLGRHQVRGLRP(TO FRQJOXFRVDDO $*1(iFLGRVJUDVRVQRHVWHULÀFDGRV%VROXFLyQSUHSDUDGDSRUODIDUPDFLDFHQWUDOGHO+RVSLWDOGH3DUtV&&FXHUSRVFHWyQLFRV*VROXFLyQJOXFRVDGD1'QRGLVSRQLEOH5$ solución de Ringer acetato; RG: solución de Ringer glucosa; RL: solución de Ringer lactato; RLG: solución de Ringer lactato glucosado; SN0,33G5%: solución glucosada al 5% y 50 mmol de Na+ por litro; SN0,43G2,5%: solución glucosada al 2,5% y 65 mmol de Na+ por litro. a 'LIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYDV b Tendencia a aumentar. Adaptada de Geib et al95.

N. Busto-Aguirreurreta et al

Welborn et al, 1987

¨JOXFHPLD (rango) (mmol/l)

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones el aporte medio de glucosa es de 100 mg/kg/h, es decir, 1,7 mg/kg/min. Por lo tanto, en cirugía menor y mayor sin hemorragia, para mantener la normoglucemia y prevenir la movilización OLStGLFDSDUHFHVHUVXÀFLHQWHODSHUIXVLyQGHJOXFRVDDULWPRLQIHULRUDPJNJK/RVSURWRFRORV\JXtDVGHÁXLdoterapia perioperatoria en pediatría más recientes recomiendan la administración de soluciones de mantenimiento isotónicas o “casi isotónicas”, balanceadas, con una concentración de glucosa < 2,5%, para disminuir el aporte de glucosa al administrar las necesidades hídricas basales62,76,99. Pero en España, a diferencia de otros países europeos, no disponemos de soluciones isotónicas o “casi isotónicas” comercializadas con una concentración de glucosa < 2,5%73. Ello hace que nos veamos obligados a preparar estas soluciones o a realizar estrategias alternativas, como por ejemplo perfundir una solución isotónica glucosada disponible, Apiroserum Normaion Restaurador (Fresenius Kabi SA. Barcelona, España) o Hartmann en glucosa al 5% (Baxter, S.L. Madrid, España), para administrar los 120 mg/kg/h de glucosa deseados, y el volumen restante necesario para cubrir las necesidades metabólicas basales administrarlo con una solución isotónica sin glucosa. En general, no se debería administrar más de 300 mg/kg/h de glucosa; la determinación de la glucemia, si se administra glucosa, no es necesaria, aunque debería realizarse si se piensa que puede presentar una hipo o hiperglucemia. 2. En cirugía menor, si el período de ayuno es corto y se reinicia la ingesta de forma precoz puede no ser necesaria la perfusión de glucosa intraoperatoria (nivel de evidencia II; grado de recomedación B). Si no se administran soluciones glucosadas en el período intraoperatorio se recomienda determinar la glucemia intraoperatoria, sobre todo si el período de ayuno ha sido prolongado (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). En diversos estudios23,83,84,93,94 (tabla 2) se ha observado que la no administración de glucosa intraoperatoria en cirugía menor, cuando el período de ayuno es corto, no se asocia a hipoglucemia intraoperatoria. La Sociedad Británica de Anestesiología ha llegado al consenso de que, en cirugía menor, la mayoría de niños no precisa la administración de glucosa intraoperatoria, aunque aconseja la determinación de la glucemia en caso de no administrarse62. 3. Los niños con un período de ayuno prolongado o un bajo percentil de peso deberían recibir soluciones de mantenimiento glucosadas o, en caso de no administrarse, monitorizar la glucemia durante la cirugía (nivel de evidencia III; grado de recomendación B). El riesgo de hipoglucemia en la inducción anestésica, dependiendo de los valores de glucemia considerados (31-49 mg/dl) y de si la concentración de glucosa se ha medido en sangre o en plasma, oscila entre el 0 y el 28%15,22-24,62,83,84,9194,96,97 . Esta incidencia dependerá del período de ayuno, del estado nutricional y de las necesidades energéticas. Muchos de los niños que presentan hipoglucemia mantienen un período de ayuno mayor a 10 h22-24,94. En 1982, Allison et al observaron que niños con un percentil de peso inferior a 25 tenían unos valores plasmáticos de glucosa inferiores que aquellos con un percentil de peso superior a 75100. Posteriormente, Payne e Ireland observaron que el 31% de niños con un percentil de peso inferior a

9

3 tenían una glucosa plasmática perioperatoria inferior a 54 mg/dl, a pesar de recibir, 4 h antes de la inducción, glucosa oral al 5%20. Ello se puede deber a la limitada reserva de glucógeno o a la hipoglucemia de rebote tras la carga de glucosa. Por lo tanto, los niños con un percentil de peso bajo para su edad son más proclives a la hipoglucemia. Por otra parte, el período en el que se realiza el ayuno también será tenido en cuenta a la hora de prescribir la administración de glucosa, ya que la incidencia de hipoglucemia en los niños que ayunan durante el día es mayor que la de aquellos que lo hacen durante la noche15,21. Ello podría deberse a la variación diurna del nivel de cortisol circulante; su concentración plasmática es mayor, y por tanto su efecto hiperglucemiante, por la mañana que por la tarde. De hecho, Redfern et al observaron que la glucemia de los niños que ayunan durante el día, a pesar de tener períodos de ayuno más cortos, es inferior que la de los que ayunan por la noche101. 4. En niños sometidos a un bloqueo central se debería administrar una solución de mantenimiento isotónica y glucosada o, si no se administra, monitorizar la glucemia durante la cirugía (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). La glucemia en niños sometidos a anestesia combinada, general y bloqueo central, es inferior que en los sometidos únicamente a anestesia general102-106. La ausencia de respuesta hiperglucémica indica que la administración de glucosa puede ser necesaria durante la cirugía para prevenir la hipoglucemia o, en caso de no administrarse la glucosa, la glucemia debería ser monitorizada. 5. Durante la cirugía, en neonatos a término o prematuros se recomienda que sigan recibiendo sus soluciones glucosadas o, en su defecto, la administración de 120-250 mg/ kg/h de glucosa y la monitorización de la glucemia para ajustar el aporte de glucosa a las necesidades (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Existe discrepancia sobre la incidencia de hipoglucemia en niños pequeños. Mientras que Thomas observó que los niños menores de 4 años y con un peso < 15,5 kg eran más susceptibles a la hipoglucemia15, otros estudios no observan una mayor incidencia de hipoglucemia en niños de entre 2 semanas y 22 meses93,107. Es conveniente recalcar que en el período neonatal es fundamental evitar la hipoglucemia. En el neonato, durante sus primeras 48 h de vida o cuando se interrumpe la perfusión de glucosa preoperatoria durante la intervención, hay riesgo de hipoglucemia durante la primera hora de la anestesia, aumento de ácidos grasos libres y de 3 hidroxibutirato (tabla 2)108,109. De aquí que se recomiende no interrumpir la perfusión de glucosa que reciben y que durante las primeras 48 h de vida se administre una solución glucosada al 10% a razón de 2-3 ml/kg/h o 40-80 ml/ kg/día, debido a sus menores necesidades hídricas basales62. A diferencia del adulto, a nivel experimental, se ha observado que la hiperglucemia en neonatos produce protección cerebral durante la hipoxia y/o isquemia110. 6. En el período intraoperatorio, los niños que reciben en el preoperatorio nutrición parenteral total o una solución glucosada, deberían continuar recibiendo su nutrición parenteral o solución de mantenimiento glucosada, además

10 de ser monitorizada la glucemia (nivel de evidencia III; grado de recomendación B). Bajo ninguna circunstancia las soluciones glucosadas muy concentradas, como soluciones glucosadas al 10 o al 20%, o la nutrición parenteral total serán interrumpidas súbitamente debido a los elevados valores de insulina circulante existentes que teóricamente disminuirían rápidamente la glucemia111. En estos pacientes, durante el período intraoperatorio debe continuarse la perfusión de la solución glucosada o la nutrición parenteral y se monitorizará la glucemia para adaptar el aporte de glucosa a las demandas112,113. 7. Los niños con elevado riesgo de presentar hipoglucemia intraoperatoriamente deberán recibir una solución glucosada y la glucemia se monitorizará regularmente para adaptarse a sus demandas (nivel de evidencia III; grado de recomendación B). Los niños con diabetes tipo I, en tratamiento con propanolol, hijos de madres diabéticas, niños con retraso de crecimiento intraútero, trastorno del metabolismo (síndrome de Beckwith-Wiedemann, etc.), adenoma o carcinoma de células pancreáticas, disfunción hepática, grandes sarcoPDV R ÀEURPDV KLSRSLWXLWDULVPR LQVXÀFLHQFLD DGUHQDO \ tras la resección de un feocromocitoma tienen un elevado riesgo de desarrollar hipoglucemia113. En estos, la glucemia debería determinarse regularmente y el aporte de glucosa ajustado a sus necesidades. 8. Se recomienda que las perfusiones de soluciones glucosadas con una concentración > 2% se realicen de forma controlada (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Aunque no hay estudios clínicos prospectivos y aleatorios que comparen la administración de soluciones glucosadas con soluciones no glucosadas para el reemplazo, a nivel experimental se ha observado que la administración de grandes volúmenes de soluciones glucosadas, sobre todo las muy concentradas, se asocia a hiperglucemia114. En niños sanos mayores de 1 mes sometidos a cirugía menor, la perfusión de 6 ml/kg/h o más de soluciones glucosadas al 5% se asocia a hiperglucemia aguda24,83,84,92. Por lo tanto, las soluciones glucosadas a concentraciones > 2% deben administrarse en bombas de perfusión u otro dispositivo que garantice una YHORFLGDGGHÁXMRFRQVWDQWH 9. En niños sometidos a una transfusión masiva, no parece necesaria la perfusión intraoperatoria de glucosa, aunque sí se monitorizará la glucemia (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). 1RKD\HVWXGLRVGHÀQLWLYRVDFHUFDGHORVFDPELRVGHOD glucemia durante la transfusión masiva. En niños sometidos a transfusión masiva, por ejemplo durante la cirugía craneofacial, la perfusión de glucosa no parece ser necesaria115. 10. En los niños que son sometidos a cirugía cardíaca sin circulación extracorpórea (CEC), de no administrarse es obligatoria la monitorización de la glucemia (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Los niños con cardiopatías congénitas normalmente son incapaces de mantener una glucemia normal durante el ayuno, ya que tienen unos requerimientos metabólicos altos y unas bajas reservas de glucógeno. Los datos retrospectivos sobre los efectos lesivos de la hiperglucemia son con-

N. Busto-Aguirreurreta et al tradictorios y en algunos casos, sobre todo en neonatos, la glucosa parece inducir protección cerebral110-116,119. La eliminación de la glucosa en las soluciones de mantenimiento pre-bypass no evita la hiperglucemia durante el bypass, mientras que aumenta el riesgo de hipoglucemia pre-bypass117,118,129. En cirugía cardíaca pediátrica es obligatoria la monitorización de la glucemia. La administración intraoperatoria de 150 mg/kg/h de glucosa puede disminuir la incidencia de KLSRJOXFHPLDVLQDXPHQWDUVLJQLÀFDWLYDPHQWHODLQFLGHQFLD de hiperglucemia118,121. 11. En niños sometidos a CEC se recomienda que el cebado y el líquido de mantenimiento estén exentos de glucosa, además de la monitorización de la glucemia plasmática (nivel de evidencia II; grado de recomendación B)117,119,120,122-124. No saber cuál es el rango de glucemia óptimo durante la cirugía cardíaca bajo CEC y la falta de datos que apoyen la normalización activa de la glucemia, salvo en el paciente diabético, hace que, en general, no se recomiende la administración de soluciones glucosadas durante la CEC para mantener un control moderado y seguro de la glucemia. Las glucemias intraoperatorias < 75 mg/dl podrían ser evitadas con la administración de soluciones glucosadas antes de la CEC.

)OXLGRVFDOLGDG\FDQWLGDG DHPSOHDUSDUD reemplazar las pérdidas durante la cirugía La reposición intraoperatoria debe hacer frente, principalPHQWHDOGpÀFLWSUHRSHUDWRULRDOVDQJUDGRLQWUDRSHUDWRrio, a las pérdidas al tercer espacio y a la posible evaporación. Teniendo en cuenta estos factores, nuestras recomendaciones son: 1. En los últimos años, y teniendo en cuenta las actuales estrategias restrictivas de reposición de volumen y períodos de ayuno acortados, se aconseja tratar con vasopresores la hipotensión y la vasodilatación producidas por la anestesia si esta es mantenida y no está causada por una falta de volumen evidente, en lugar de administrar una carga de volumen62,125-128 (nivel de evidencia III; grado de recomendación C). 2. Las pérdidas al tercer espacio se deben al secuestro de líquido procedente del espacio vascular por el trauma proGXFLGRSRUODFLUXJtDTXHJHQHUDXQDUHDFFLyQLQÁDPDWRULD y un incremento de la permeabilidad capilar. Resulta imposible de medir y su volumen es proporcional a la intensidad del trauma quirúrgico62,63,76,129 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). Para calcular estas pérdidas hemos de tener en cuenta varios factores: la edad del niño, ya que la proporción de agua disminuye con la edad (el LEC supone el 45% del peso corporal del recién nacido y disminuye progresivamente hasta el 30% al año de vida y el 20% durante la adolescencia) y el tipo de intervención (según la APA Guideline62 se estima PONJKHQFLUXJtDVXSHUÀFLDOPONJKHQWRUDFRWRmías y 5-10 ml/kg/h en cirugía abdominal mayor). 3. Resulta recomendable, partiendo de una valoración de la volemia inicial del paciente, realizar balances parciales

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones WUDVFXDQWLÀFDUODVHQWUDGDV\VDOLGDV\REVHUYDUODWHQGHQcia de los signos vitales62,79,126 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). La evaluación de la hidratación del niño se fundamenta en signos clínicos. La respuesta compensadora a la hipovolemia depende, en el niño, principalmente, del aumento de la frecuencia cardíaca, siendo la hipotensión un signo tardío en estos pacientes. Es necesario valorar las variaciones de frecuencia cardíaca y presión arterial en relación con varias situaciones intraoperatorias no directamente relacionadas con la volemia, como los estímulos quirúrgicos. La valoración del hematocrito, el equilibrio ácido-base, los iones séricos, la urea y la creatinina serán de utilidad. 4. Todos los autores consultados contraindican la utilización de sueros hipotónicos para la reposición de las pérdidas intraoperatorias, incluidos los que la recomiendan para el mantenimiento perioperatorio76,79,98,127-134 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). La reposición con sueros hipotónicos da lugar a un descenso de la osmolalidad plasmática y de la concentración de Na+, ya que las pérdidas intraoperatorias tienen una osmolalidad similar a la plasmática. 5. La reposición intraoperatoria inicial recomendada debe realizarse con cristaloides isotónicos74,129,134-139 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 6. No hay evidencia de superioridad entre las diferentes soluciones isotónicas de cristaloides, pero los efectos secundarios asociados a su uso se minimizan en el caso de soluciones isotónicas equilibradas al mejorar la seguridad en relación con el equilibrio ácido-base74,134,135 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 7. El uso de cristaloides comparado con coloides presenta las siguientes ventajas: menor coste, no se han relacionado con alteraciones de la coagulación y de la función renal, ni FRQ UHDFFLRQHV DQDÀOiFWLFDV QL FRQ ULHVJR GH WUDQVPLVLyQ de agentes infecciosos conocidos o no136 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 8. /RVFRORLGHVVRQXQDRSFLyQEHQHÀFLRVDFRPRFRPSRnentes de una reposición masiva y aguda al lograr una expansión más cuantiosa y duradera, manteniendo o recuperando la presión coloidoosmótica y mejorando las condiciones reológicas y la oxigenación139-144 (nivel de evidencia III; grado de recomendación C). 9. La albúmina no puede seguir considerándose el coloide de primera elección en detrimento de los coloides sintéticos136-138 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 10. Entre los coloides sintéticos, la tercera generación de KLGUR[LHWLODOPLGyQ+(6 WLHQHHOPHMRUSHUÀOULHVJREHQHÀFLRLQFOXVRHQQHRQDWRVVDOYRDQWHODSUHVHQFLD de disfunción renal, sepsis y elevado riesgo de sangrado, que harían preferible el uso de albúmina136,140,145-148 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). En este momento, este tema está en revisión y la recomendación del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo de la Agencia Europea del Medicamento, a fecha 11 de octubre de 2013 y en referencia a los adultos, es la de no utilizar soluciones que contienen HES en pacientes en estado crítico, sepsis y quemados porque incrementan el riesgo de daño renal y mortalidad. Sin emEDUJRDÀUPDQTXHVHSXHGHQVHJXLUXWLOL]DQGRSDUDWUDWDU

11

la hipovolemia provocada por una pérdida aguda de sangre y tomando las medidas adecuadas para reducir un riesgo potencial mientras se desarrollan nuevos estudios149. Parece prudente seguir las mismas recomendaciones en la población pediátrica. La reposición en la hemorragia se realiza con cristaloides isotónicos en una proporción 3:1 del volumen estimado, que se reduce a una proporción 1:1 si se utilizan coloides, hasta alcanzar el umbral transfusional150 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 11. Las actuales estrategias restrictivas aconsejan esta última opción para minimizar el aporte de volumen en reposiciones masivas y agudas151 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

Fluidoterapia postoperatoria /DXWLOL]DFLyQGHÁXLGRWHUDSLDHVKDELWXDOHQHOSRVWRSHUDtorio inmediato y es importante prevenir la hiponatremia durante este período. Aproximadamente, la mitad de los casos de encefalopatía hiponatrémica descritos en niños ocurren en el postoperatorio, la mayoría de ellos tras procedimientos quirúrgicos menores8. Existen numerosos estímulos para la producción de ADH en este intervalo de tiempo (algunos de ellos directamente relacionados con el proceso quirúrgico y anestésico como son el propio estado postoperatorio, el estrés, el dolor, los vómitos y el empleo GHPRUÀQD TXHGLVPLQX\HQODFDSDFLGDGGHHOLPLQDFLyQGH agua por el riñón y, en este contexto, el factor principal para el desarrollo de hiponatremia postoperatoria es el uso de sueros hipotónicos7. El uso de sueros hipotónicos es frecuente durante el postoperatorio inmediato y supone un riesgo para el desarrollo de hiponatremia2,7,152-154. Lo más habitual es su utilizaFLyQ FRPR ÁXLGRWHUDSLD GH PDQWHQLPLHQWR SHUR WDPELpQ se utiliza para la reposición de pérdidas postoperatorias (sangrado, drenajes, etc.), para la administración de medicación diluida o puede administrarse por error un volumen mayor del necesario. /DDGPLQLVWUDFLyQGHÁXLGRWHUDSLDLYVHGHEHFRQVLGHUDU una prescripción médica que requiere una adecuada medición de la entrada y salida de líquidos y una cuidadosa valoración de signos clínicos y analíticos155. No hay una única fórmula óptima para todos los pacientes que precisen la administración de líquidos i.v., pero existen razones para pensar que podemos evitar una morbilidad y mortalidad innecesarias utilizando una rutina adecuada en la administraFLyQGHODÁXLGRWHUDSLDSHGLiWULFDSHULRSHUDWRULD156. Nuestras recomendaciones son: 1. Como norma general se recomienda evitar la administración rutinaria de sueros hipotónicos en el paciente hospitalizado debido a los numerosos estímulos para la producción de ADH en estos pacientes y el alto riesgo que suponen para el desarrollo de hiponatremia2,7,153,154,157-163 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 2. En las situaciones con exceso de producción de ADH, entre las que se encuentra el estado postoperatorio inmediato, se recomienda utilizar suero salino normal (ClNa al  FRPRÁXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR4,66,130,132,160,163-165 (nivel de evidencia I; grado de recomendación A).

12 3. En el estado postoperatorio inmediato, también se considera una opción adecuada la utilización de Ringer lacWDWRFRPRÁXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR62,133,154 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 4. (QODÁXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWRGXUDQWHHOSRVWRperatorio inmediato se recomienda administrar sueros isotónicos con glucosa al 5% para evitar hipoglucemia o cetosis, especialmente en niños menores de 6 años7,164 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 5. Durante el postoperatorio inmediato hay pocas ventaMDVFRQODUHVWULFFLyQGHODÁXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR por lo que se recomienda administrar un volumen calculado según la fórmula de Holliday y Segar7,133,154,160,164,165 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 6. En determinadas ocasiones, como los estados edemaWRVRVLQVXÀFLHQFLD FDUGtDFD FRQJHVWLYD VtQGURPHQHIUyWLco, cirrosis o hipoalbuminemia) o en las situaciones de insuÀFLHQFLD UHQDO KD\ LQGLFDFLyQ GH UHVWULFFLyQ GH OD ÁXLGRWHUDSLD SDUD SUHYHQLU OD VREUHFDUJD DGPLQLVWUDQGR aproximadamente un 25-40% del volumen habitual calculado7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 7. (Q VLWXDFLRQHV FRQ GpÀFLW GH DJXD OLEUH GHVKLGUDWDción hipernatrémica), defectos en la capacidad de concentración renal (diabetes insípida nefrogénica congénita, anePLDIDOFLIRUPHXURSDWtDREVWUXFWLYDQHIURSDWtDSRUUHÁXMR displasia renal, nefronoptisis, nefritis tubulointersticial) o pérdidas de agua extrarrenales (quemados, neonatos prePDWXURVÀHEUHGLDUUHDLQIHFFLRVD GHEHDGPLQLVWUDUVHXQ YROXPHQVXÀFLHQWHGHDJXDOLEUHSRUORTXHODDGPLQLVWUDción de suero salino normal podría provocar deshidratación hipernatrémica, existiendo indicación para administrar suero hipotónico7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 8. Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postoperatorio se recomienda reponer la volemia con soluciones cristaloides isotónicas (10-30 ml/kg) o con coloides (10 ml/ kg) evitando la utilización de soluciones hipotónicas para HVWH ÀQ63,76,166 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 9. En general, las pérdidas durante el curso postoperatorio por drenajes o por sonda nasogástrica deben reponerse con suero isotónico como suero salino normal (con/sin ClK) o Ringer lactato. Las pérdidas se medirán de manera horaria y se repondrán cada 2-4 h dependiendo de la cantidad62 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). Los pacientes con grandes pérdidas gastrointestinales como diarrea voluminosa, vómitos o drenajes intestinales tienen riesgo de hiponatremia o hipernatremia, dependiendo de la FRPSRVLFLyQ GH ODV SpUGLGDV \ GH OD ÁXLGRWHUDSLD TXH VH está administrando. En estos casos se recomienda reponer ODVSpUGLGDVHQFXUVRFRQXQDFRPSRVLFLyQGHÁXLGRVTXHVH aproxime a las pérdidas gastrointestinales7 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 10.$QWHODDXVHQFLDGHQHFHVLGDGGHÁXLGRWHUDSLDLY HQFLUXJtDDPEXODWRULDVHUHFRPLHQGDFRQÀDUHQODVHQVDción del paciente pediátrico sin obligar a la ingesta de líquidos ni aplazarla arbitrariamente un determinado número de horas167 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). 11. &XDQGRODLQJHVWDRUDOVHDSUR[LPDDOÁXMRGHPDQWHnimiento i.v. puede suspenderse la administración i.v. de

N. Busto-Aguirreurreta et al líquidos. Toda entrada o ingesta de líquidos debe recogerse en una hoja de registro62 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 12. En cirugía electiva menor, con una reposición intraoperatoria adecuada, no es necesaria la administración SRVWRSHUDWRULDGHÁXLGRWHUDSLDTXHVHLQLFLDUi~QLFDPHQWH ante la incapacidad de tolerar líquidos orales76,153,168 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). No debemos olvidar, ante la aplicación de cualquier rutina o método, la necesidad de comprender las limitaciones y excepciones a la norma y la obligación de utilizar el juicio FOtQLFRSDUDUHDOL]DUODVPRGLÀFDFLRQHVQHFHVDULDV

0RQLWRUL]DFLyQGHODÁXLGRWHUDSLD 1. $QWHVGHOLQLFLRGHFXDOTXLHUWUDWDPLHQWRFRQÁXLGRVHQ el paciente pediátrico se recomienda realizar una valoración clínica del estado de hidratación del paciente, teniendo en cuenta los signos clínicos clásicos utilizados a tales efectos (peso, turgencia de la piel, estado de las mucosas, frecuencia cardíaca, presión arterial, estado de las fontanelas, etc.). A la valoración anterior se recomienda añadir una valoración de pérdidas o aporte extra de líquidos, como pueden ser: historia de vómitos, preparación gastrointestinal, diuresis osmótica, nutrición parenteral, etc.76 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 2. La variación de peso en el perioperatorio debe ser conVLGHUDGD FRPR XQD YtD GH PRQLWRUL]DFLyQ GH OD ÁXLGRWHUDpia62,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 6HUHFRPLHQGDSHVDUDOSDFLHQWHDQWHVGHLQLFLDUODÁXLdoterapia i.v. y, posteriormente, cada 24 h, mientras continúe la administración de líquidos i.v.. En caso de no ser posible se debe valorar el balance de entradas y salidas, que debería constar en la historia clínica del paciente76,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). En el caso de presentar deshidratación o pérdida considerable de líquidos importantes se puede aumentar la frecuencia con la que se pesa a los pacientes169 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 3. Analítica en sangre: – En neonatos, en caso de ayuno prolongado o en intervenciones de más de 1 h de duración, se recomienda realizar una determinación basal de glucosa, Na y K, urea y/o creatinina62,127,153 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). ²(QHOFDVRGHXQSRVWRSHUDWRULRTXHUHTXLHUDÁXLGRWHUDSLD i.v. durante más de 24 h y que no presente clínica sugestiva de hipo/hipernatremia, se debería realizar un control analítico diario62,130,169 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). ²(QHOFDVRGHXQSRVWRSHUDWRULRTXHQRUHTXLHUDÁXLGRWHrapia i.v. durante más de 24 h, se realizará determinación de electrólitos en sangre y orina ante clínica sugestiva de hiponatremia (náuseas, vómitos, irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar neurogénico y apnea) o hipernatremia (agitación, irritabilidad, letargia y coma)62,127 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D).

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones – En caso de natremia < 130 mmol/l se recomienda realizar controles cada 4-6 h62,127,171 (nivel de evidencia V, grado de recomendación D).

'LDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRGHODKLSRQDWUHPLD postoperatoria /DKLSRQDWUHPLDVHGHÀQHFRPRYDORUHVSODVPiWLFRVGHVRdio < 135 mEq/l. Se considera hiponatremia leve si los valores de sodio están entre 130 y 135 mEq/l, moderada entre 130 y 125 mEq/l y severa a toda natremia plasmática < 125 mEq/l o cualquier hiponatremia sintomática. La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en el paciente pediátrico, y aproximadamente afecta al 25% de los niños hospitalizados44,66 y al 30% de los niños postoperados157,163,164,172,173. La hiponatremia moderada ocurre aproximadamente en el 1% de los niños hospitalizados4,66. Los cambios generados en la osmolaridad plasmática al disminuir los valores de sodio favorecen el paso de agua liEUHDOHVSDFLRLQWUDFHOXODU$QLYHOFHUHEUDOHVWRVHUHÁHMD en la aparición de edema cerebral y encefalopatía. La encefalopatía hiponatrémica es la complicación más grave de la hiponatremia4,8,66-68,70,157,174 y puede acabar produciendo la muerte del paciente o lesiones neurológicas irreversibles si no se trata a tiempo. Aunque no se conoce la incidencia real de encefalopatía hiponatrémica en los niños hospitalizados, parece que al menos el 50% de los niños con un valor sérico de sodio < 125 mEq/l desarrollará encefalopatía. Se ha estimado que la mortalidad directamente relacionada con la encefalopatía hiponatrémica en niños con hiponatremia postoperatoria (con sodio sérico < 129 mEq/l) es del 8%8,66. La hiponatremia aguda postoperatoria tiende a producirse, en general, por la combinación de 2 factores, que son: un exceso de secreción de ADH y la administración exógena de agua libre, generalmente en forma de sueros175-181. Los factores de mayor riesgo para desarrollar una encefalopatía hiponatrémica son: – Hipoxemia182-185, ya que altera la capacidad del parénquima cerebral a adaptarse a la hiponatremia. – Edad menor de 16 años6,66,186: se ha visto que la media de la concentración plasmática de Na+ en niños con encefalopatía hiponatrémica es de 120 mEq/l mientras que en adultos es de 111 mEq/l, lo que indica una menor tolerancia en la población pediátrica a valores bajos de natremia. Esto se debe a la mayor relación entre el tamaño del cerebro y el volumen intracraneal187. – Enfermedades concomitantes del sistema nervioso central188,189. /DGLÀFXOWDGHQHOGLDJQyVWLFRLQLFLDOGHOFXDGURGHHQFHfalopatía hiponatrémica en el paciente pediátrico reside en TXHORVSULPHURVVtQWRPDVVRQLQHVSHFtÀFRVQD~VHDVYyPLtos, cefaleas, irritabilidad) y se suelen atribuir a la situación del paciente, como puede ser el postoperatorio, lo que puede retrasar el diagnóstico fatalmente190. La cefalea suele ser el signo más precoz y más frecuente, pero muchos niños son incapaces de describirlo62. Es muy importante teQHUXQDOWRtQGLFHGHVRVSHFKD\HOGLDJQyVWLFRÀQDOVHKDUi según parámetros analíticos. En la encefalopatía hiponatrémica se pueden distinguir

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síntomas tempranos: cefalea, náuseas y vómitos, letargia, debilidad, confusión, alteraciones de la conciencia, agitación y alteraciones de la marcha, y síntomas tardíos como convulsiones, apnea, coma, edema pulmonar, postura de decorticación, pupilas dilatadas, anisocoria, papiledema, arritmias cardíacas, isquemia miocárdica y diabetes insípida de origen central. La aparición de estos síntomas no sigue una secuencia ordenada y los síntomas tardíos, además, pueden aparecer de manera abrupta y precipitada66,190. La tomografía computarizada (TC) no se ha mostrado lo VXÀFLHQWHPHQWHVHQVLEOHDODKRUDGHGHWHFWDUODHQFHIDORpatía en la hiponatremia aguda postoperatoria, pudiendo OOHJDU D LQWHUIHULU HQ OD REWHQFLyQ GH XQ GLDJQyVWLFR ÀQDO correcto y, por lo tanto, en la instauración inmediata del tratamiento adecuado. Basándonos en lo anteriormente citado podemos establecer las siguientes recomendaciones: 1. La encefalopatía hiponatrémica en un niño debe tratarse como una emergencia médica y lo debe hacer el médico con más experiencia presente en estos casos y en unidades de vigilancia intensiva (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). A lo largo de los años se ha visto en la bibliografía que la demora en el diagnóstico y en la instauración del trataPLHQWR DGHFXDGR FRQGXFH D FRQVHFXHQFLDV FDWDVWUyÀFDV como secuelas neurológicas severas (parálisis cerebral no reversible) e incluso la muerte. 2. La perfusión de bolos de ClNa al 3% es la terapia más efectiva para tratar la encefalopatía aguda hiponatrémica sintomática4,62,77,191-193 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). (OREMHWLYRGHOWUDWDPLHQWRFRQ´ERORVµHVXQLÀFDUXQDIRUma de actuación que abarque los límites de corrección establecidos como seguros191,194-196, que se pueda emplear de manera segura en cualquier lugar en encefalopatías moderadas o severas sin tener que recurrir a complicadas fórmulas o perfusiones y que se pueda administrar de manera rápida y segura, tanto en el departamento de urgencias como en la cama del enfermo antes de que este sea transferido a una unidad donde pueda ser monitorizado adecuadamente. Tanto Moritz y Ayus4 como Overgaard-Steensen77 presentan protocolos de tratamiento de la encefalopatía hiponatrémica aguda muy interesantes, que podemos resumir en la siguiente pauta: A. Inyección de bolo de 2 ml/kg de ClNa al 3% lenta (en más de 10 min). Máximo 100 ml por bolo inyectado. B. Se pueden repetir los bolos hasta 2 veces más hasta que mejoren los síntomas. C. El objetivo de la correción es eliminar los síntomas o subir la concentración de Na+ sérico (SNa) en 5-6 mEq/l en 1 o 2 h. D. Volver a determinar el Na+ plasmático tras el segundo bolo o cada 2 h. E. Es improbable que se trate de una encefalopatía hiponatrémica si no hay una mejoría clínica tras una elevación aguda del SNa de 5-6 mEq/l. F. Detener la terapia con ClNa al 3% cuando el paciente: – Esté libre de síntomas: despierto, alerta, responde a órdenes, resolución del dolor de cabeza o la náusea.

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N. Busto-Aguirreurreta et al – Elevación aguda de la natremia de 10 mEq/l en las primeras 5 h.

G. La corrección en las primeras 48 h debería: – No exceder 15-20 mEq/l. – Evitar la normo o hipernatremia. Una vez alcanzados valores de 125 mEq/l de Na+ o si han GHVDSDUHFLGRORVVtQWRPDVSDVDUDVXHURVDOLQRÀVLROyJLFRDO 0,9% como solución isotónica de mantenimiento a ritmos normales. La hidratación con ClNa al 3% debe limitarse a la mínima cantidad necesaria. 3. /D7&QRHVVXÀFLHQWHPHQWHVHQVLEOHFRPRSDUDGHWHFtar el edema cerebral en sus primeros estadios (nivel de evidencia I; grado de recomendación B), aunque en los casos donde no haya una clara correlación entre los síntomas y la mejoría análitica podría servir para ayudarnos al diagnóstico y seguimiento de la evolución4,197,198 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación D). Se ha sugerido el uso de la TC o la resonancia magnética para distinguir la hiponatremia aguda severa, que se puede acompañar de edema cerebral y requiere corrección rápida, de la hiponatremia crónica, donde el edema cerebral suele estar ausente y requiere tratamiento menos rápido para evitar la mielinólisis central pontina186. 4. Los niños con hiponatremia asintomática no requieren corrección con ClNa al 3%4,62,77 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). En estos niños se recomienda la esWUHFKDYLJLODQFLDLyQLFDPHGLDQWHDQDOtWLFDV\SDXWDUÁXLGRterapia de mantenimiento con suero salino isotónico a ritmos normales. 5. En los pacientes con hiponatremia asintomática y volúmenes plasmásticos normales se debe vigilar la ingesta oral de líquidos y si están con vía i.v. se debe administrar suero salino isotónico al 0,9% a ritmos normales, ya que es HÀFD]HQSUHYHQLUHOGHVDUUROORGHODKLSRQDWUHPLDIUHQDU su avance e incluso se cree que puede ayudar a normalizar los valores elevados de ADH65,120,155 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). En cualquier caso, se debe recordar que la sueroterapia se debe prescribir con la misma rigurosidad que cualquier otro fármaco, adaptándola a las necesidades y circustancias individuales de cada paciente. 6. En cada paciente se debe realizar una estrecha vigilancia, con valoraciones clínicas y analíticas frecuentes (cada 2-4 h en las hiponatremias severas)190 a lo largo del trataPLHQWRFRQXQDGHFXDGREDODQFHKtGULFRFXDQWLÀFDFLyQGH la diuresis y monitorización de los valores plasmáticos y urinarios de osmolaridad y electrólitos4,152,191,199 (nivel de evidencia V; grado de recomendación D). 7. No se han descrito casos de desmielinización cerebral ni complicaciones neurológicas en niños que han presentado una hiponatremia adquirida en el hospital y a los que se ha tratado con ClNa al 3%200-203 (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). Una barrera para el empleo de sueros salinos hipertónicos es pensar que puede desarrollarse una desmielinización cerebral (mielinólisis bulbar pontina) por una corrección demasiado rápida o por sobrecorrección de la hiponatremia4.

8. Los pacientes con más probabilidad de desarrollar un cuadro de desmielinización cerebral son aquellos con: hiponatremia crónica (más de 48 h de evolución) junto con factores de riesgo adicionales como enfermedad hepática, alcoholismo, malnutrición severa, hipoxia y corrección del sodio sérico en más de 25 mEq/l en las primeras 24-48 h204 (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Hemos de recordar en todo momento que nos encontramos ante casos de encefalopatía aguda hiponatrémica. La mielinólisis se ha asociado principalmente a encefalopatía hiponatrémica crónica sobrecorregida. Por sobrecorrección entendemos un aumento exagerado de los valores absolutos de natremia (> 25 mEq/l) o demasiado rápido en el tiempo (realizado en un período menor de 24 a 48 h).

Discusión La intención prioritaria de estas recomendaciones ha sido establecer unas bases lo más sólidas posible para que se deje de emplear sueros hipotónicos en el perioperatorio de la anestesia pediátrica y, fundamentalmente, en el marco de las intervenciones quirúrgicas menores (por otro lado, las más frecuentes), donde el control de la perfusión de líquidos es mucho menor y donde más accidentes graves se han descrito66. Además, pensamos que hay un interés añadido porque lo que recomienda la propuesta es un gesto sencillo. No obstante, no hemos podido limitarnos a la situación descrita y hemos ampliado las recomendaciones a todo tipo de intervenciones realizadas a niños mayores de 1 mes. Hemos excluido los niños menores de 1 mes por sus particularidaGHVÀVLROyJLFDVODVFXDOHVQRVH[LJLUtDQPRGLÀFDFLRQHVTXH podrían transformar ese gesto sencillo en algo complejo. En Reino Unido, la NPSA (National Patient Safety Agency), organismo dependiente del NHS (National Health Service del Reino Unido), en el año 2007 estableció unas pautas para minimizar las complicaciones relacionadas con la hiponatremia secundaria a la perfusión i.v. inadecuada de líquidos i.v.127. Respondía a que entre los años 2000 y 2007 se habían descrito 4 casos de muerte intrahospitalaria por daño neurológico secundario a hiponatremia. También otros países como Francia9,76, Alemania205,206, Canadá157,207, Australia164,165 o Japón208 han publicado guías y recomendaciones. En el ámbito europeo se ha publicado un consenso de expertos73. Pero para conseguir estas recomendaciones nos hemos encontrado con varios problemas. El primero ha sido eliminar hábitos relacionados con el manejo de la glucosa y de ORVHOHFWUyOLWRVHQORVÁXLGRVTXHDGPLQLVWUiEDPRVDQXHVtros pacientes pediátricos. La clásica estrategia basada en los estudios que Holliday y Segar1 publicaron ya en el año 1957 ha cubierto las necesidades de muchos pacientes y su PRGLÀFDFLyQGHEHHVWDUELHQGRFXPHQWDGD Esto nos ha llevado al siguiente problema, que es el de la HYLGHQFLDFLHQWtÀFD+HPRVHQFRQWUDGRXQDUWtFXORGHUHYLsión del año 20112009 y los autores solo localizaron 3 revisiones sistemáticas207,210,211 y 4 ensayos controlados y aleatorizados1340,160,164,165. Posteriormente, solo hemos hallado 2 nuevos estudios con adecuado diseño metodológico154,162. (VWRGDLGHDGHODHVFDVDHYLGHQFLDFLHQWtÀFDH[LVWHQWH Afortunadamente, la mortalidad asociada a hiponatremia es escasa (se estima que, en Francia, de todas las muertes

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones

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Tabla 3 5HVXOWDGRVGHODHQFXHVWDVREUHÁXLGRWHUDSLDUHDOL]DGDHQWUHDQHVWHVLyORJRVTXHDFXGLHURQDO&RQJUHVR1DFLRQDOGH la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación de Salamanca del año 2009 Perioperatorio

7LSRGHÁXLGR

Número de anestesiólogos (%)

Tipo

Intraoperatorio

Hipotónico Isotónico

25 75

Postoperatorio

Hipotónico

65

Isotónico

35

G 5%, GS 1/3, GS 1/5 Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin glucosa 1-2%) G 5% (con o sin electrólitos), GS 1/3, GS 1/5 Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin glucosa 1-2%), isofundin

G: solución glucosada; GS 1/3: solución glucosada al 5% y 50 mmol de Na+ por litro; GS 1/5: solución glucosada al 5% y 30 mmol de Na+; RL: Ringer lactato.

atribuidas a la anestesia, una de ellas al año está en relación con las complicaciones asociadas a la hiponatremia perioperatoria)9(VWRXQLGRDODGLÀFXOWDGGHHVWDEOHFHUOD morbilidad en relación con esta circunstancia, bien por una GLÀFXOWDGHQUHFRQRFHUHOSUREOHPDSRUSDUWHGHOSHUVRQDO ELHQSRUXQDLQVXÀFLHQWH UHFRJLGDGHGDWRVRELHQSRUXQ rechazo a su exposición pública, hace que no seamos capaces de determinar la magnitud real del problema. Así, se extrapola que en Estados Unidos ocurren más de 600 muertes al año8 por este motivo o que en Australia aproximadamente el 10% de las urgencias médicas se asocia a encefalopatía hiponatrémica adquirida en el hospital10. A esto debemos añadir los problemas éticos que se generan en relación con el diseño de estudios prospectivos aleaWRUL]DGRVGREOHFLHJR\FRQXQYROXPHQGHSDFLHQWHVVXÀciente en niños. Y a pesar de ello creemos, tal como lo expresan Jacob et al81, “que la falta de evidencia no debeUtDMXVWLÀFDUPDQWHQHUSUiFWLFDVWHUDSpXWLFDVDUELWUDULDV\ que, por lo tanto, mientras esto ocurra nuestro funcionamiento debe volver a las bases y guiar nuestras actuaciones VHJ~Q SULQFLSLRV ÀVLROyJLFRV \ PHWRGRORJtDV FLHQWtÀFDVµ Además, los mejores resultados clínicos de pequeños grupos \ ODV UHFRPHQGDFLRQHV GH H[SHUWRV GHEHUtDQ MXVWLÀFDU XQ cambio en los hábitos establecidos por décadas. Otro problema ha sido el de los sistemas de evaluación de ODHYLGHQFLDFLHQWtÀFD3UREDEOHPHQWHKD\DPiVGHFODVLÀFDFLRQHV TXH SXHGHQ FRQIXQGLU212. Schünemann et al213 no pudieron encontrar ningún trabajo de investigación que sustentara las diferentes formas de presentación de grados de evidencia y recomendaciones. Optamos por el sistema CEBM Oxford en su versión en castellano14, que aportó simplicidad. Otro aspecto que queremos explicar es el porqué de estas recomendaciones. En primer lugar, las distintas agencias de seguridad y sociedades médicas alertan del peligro de las soluciones hipotónicas. Además, en el año 2009, en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación realizamos una encuesta (anexo 2) basada en otra (2006) de Way et al153 sobre la actitud de los DQHVWHVLyORJRVHQUHODFLyQDODÁXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULD Los datos obtenidos se presentaron en el Congreso de Anestesia Pediátrica de 2010. El 25% de los encuestados empleaba sueros hipotónicos en el intraoperatorio, mientras que

en el postoperatorio este porcentaje se elevaba hasta el 65% (tabla 3). De igual manera, la casi coincidencia temporal de una publicación en REVISTA ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN de varios casos de hiponatremia postoperatoria asociada a la perfusión de sueros hipotónicos71 generó la necesidad de hacer estas recomendaciones. Hubo varios temas de controversia. La no comercialización en nuestro país de sueros isotónicos con baja concentración de glucosa nos planteó si la actitud de añadir glucosa a los sueros isotónicos era correcta dada la posible iatrogenia que se podía generar (v. en anexo 3 cómo fabricar sueros con glucosa y cómo calcular su osmolaridad). Es muy difícil recomendar a las empresas farmacéuticas una concentración de glucosa “universal” para los sueros isotónicos. El tema queda abierto. El precio también es un tema importante. Tenemos acceso a nuevos sueros equilibrados con composiciones electrolíticas muy atractivas. Un estudio observacional en adultos mostró la disminución de la morbilidad en cirugía abdominal si se emplean sueros balanceados respecto a ClNa al 0,9%214. Young et al215 (estudio aleatorizado, doble ciego, comparando ClNa al 0,9% con plasma-lyte A en la reanimación inicial de pacientes traumatizados) concluyeron que los pacientes tratados con plasma-lyte A desarrollaban menos hipercloremia a las 24 h. La hipercloremia parece estar asociada a peor evolución en el postoperatorio216. Se precisan más evidencias que demuestren que estos sueros son “mejores” que aquellos con los que se han hecho los estudios de mejor diseño (ClNa al 0,9% y Ringer lactato). En cuanto al precio, este es otro de los temas que quedan pendientes. 2WURVSUREOHPDVFRPRODÁHELWLVGHELGDDODXPHQWRGHOD osmolaridad del suero administrado, la hipernatremia o la VREUHFDUJDKtGULFD\YROpPLFDQRKDQVLGRVXÀFLHQWHPHQWH documentados en la bibliografía209, pero se debe estar sobre aviso. Para concluir debemos insistir en la idea inicial: no sabemos cuál es el suero ideal y probablemente no exista un suero único, pero sí sabemos qué sueros son inadecuados en el perioperatorio pediátrico, los sueros hipotónicos. CreePRVTXHVLVLPSOLÀFDPRVQXHVWUDHVWUDWHJLDGHÁXLGRWHUDSLD y nos guiamos por la bibliografía existente, a partir de unas ideas claras podemos ayudar a disminuir una morbimortalidad que no debería tener lugar.

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N. Busto-Aguirreurreta et al

Agradecimientos Agradecemos su crítica, colaboración y ánimo prestados a: Dra. Ana Zabaleta Zúñiga, Dra. María Luisa Cía Armendariz, Dr. Salvador Carrascosa Moreno (Unidad de Anestesia Infantil del Complejo Hospitalario de Navarra); Dr. José María Calvo Vecino (Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid); Dra. María Dolores Cárceles Barón (Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia); Dr. Ignacio Gálvez Escalera (Hospital Universitario Son Espases de Mallorca); Dra. Ana Soto Iglesias (Hospital Universitario de Álava); Dra. Nuria Montferrer Estruch (Hospital Universitario

$QH[R

Vall d’Hebron, Barcelona); Dra. Mónica Hervias Sanz (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid), y Dr. Carlos L. Errando Oyonarte (Consorcio Hospital General Universitario de Valencia).

&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV /RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUHses a nivel individual. La empresa Baxter ha colaborado económicamente en la publicación de estas recomendaciones.

Niveles de evidencia y grados de recomendación: CEBM Oxforda

1. Niveles de evidencia Nivel I

Nivel II

Nivel III Nivel IV Nivel V

‡(QVD\RFOtQLFRFRQWURODGR(&& GHDOWDFDOLGDGFRQGLIHUHQFLDHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYDRVLQ HVWDSHURFRQLQWHUYDORVGHFRQÀDQ]DHVWUHFKRV ‡5HYLVLyQVLVWHPiWLFDb (metaanálisis) de ECC nivel I (y homogeneidad de los resultadosc) ‡(&*GHPHQRUFDOLGDGSHMVHJXLPLHQWRVLQFHJDPLHQWRRDOHDWRUL]DFLyQLQDGHFXDGD ‡(VWXGLRSURVSHFWLYRd comparativoe ‡5HYLVLyQVLVWHPiWLFDb de estudios nivel II o de estudios nivel I con resultados inconsistentes ‡(VWXGLRVGHFDVRVFRQWUROHVf ‡(VWXGLRUHWURVSHFWLYRg y comparativoe ‡6HULHGHFDVRVh ‡2SLQLyQGHOH[SHUWR

a Instructivo para autores. Niveles de evidencia para la pregunta de investigación. Traducido del inglés por Armando Torres-Gómez con autorización de The Journal of Bone and Joint Surgery.'LVSRQLEOHHQKWWSZZZFHEPQHWPRGBSURGXFWGHVLJQÀOHV niveles-de-evidencia-en-ortopedia.pdf b Una combinación de resultados de 2 o más estudios previos. c Estudios que hayan brindado estudios consistentes. d El estudio se inició antes de que el paciente fuera enrolado. e Pacientes tratados de un modo comparado de otro modo en la misma institución. f 3DFLHQWHVLGHQWLÀFDGRVSDUDHOHVWXGLREDViQGRVHHQVXGHVHQODFHOODPDGRV´FDVRVµVRQFRPSDUDGRVFRQSDFLHQWHVTXHQR presentan el desenlace, llamados “controles”. g El estudio se inició después de que el paciente fuera enrolado. h Pacientes tratados de un modo sin comparación con pacientes tratados de otro modo. Adaptado y utilizado con permiso del Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Rev Mex Ortop Ped. 2009;11:48-50.

2.(YDOXDFLyQGHODHYLGHQFLDFLHQWtÀFD Grados de recomendación (CEBM) A

Nivel de evidencia sobre la que se basa Estudios de nivel 1

B

Evidencias de nivel 2 y 3 o extrapolacióni de estudios de nivel 1 Evidencias de nivel 4 o extrapolación de Después de analizar las evidencias los niveles 2 y 3 disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención Evidencias de nivel 5 o estudios Los estudios disponibles no pueden inconsistentes o inacabados de utilizarse como evidencia, pero el grupo cualquier nivel de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda

C

D

6LJQLÀFDGR Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla Hay evidencia razonable para recomendarla

Adaptado de -RYHOO$-1DYDUUR5XELR0'(YDOXDFLyQGHODHYLGHQFLDFLHQWtÀFD0HG&OLQ%DUF  i La extrapolación se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene diferencias importantes respecto a la situación original del estudio.

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones

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Anexo 2 (QFXHVWDVREUHÁXLGRWHUDSLD 6RQGHRVREUH´ÁXLGRWHUDSLDµHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD Por favor, señale su respuesta y, si precisa, detalle su respuesta con más precisión. 3RUIDYRUVHDORPiVHVSHFtÀFRTXHSXHGD/DVUHVSXHVWDVVRQDQyQLPDV\FRQÀGHQFLDOHV*UDFLDVSRUFRQWHVWDUHO cuestionario. 1. ¿Trabaja como anestesiólogo de forma especializada en anestesia pediátrica? ¿En un hospital docente? 2. ¿Cuántos años lleva practicando como especialista en anestesiología? 3.¢+DWHQLGRDOJ~QHQWUHQDPLHQWRRIRUPDFLyQHVSHFtÀFDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD" 4. Si ha respondido que sí, por favor suministre más detalles. 5. ¿Con qué frecuencia anestesia niños, bien de forma programada o urgente? – Nunca

Ⱥ

– Menos de una vez al mes

Ⱥ

– Una vez al mes

– Una vez por quincena

Ⱥ

Ⱥ

– Más de una vez a la semana Ⱥ Si su respuesta es “nunca” abandone aquí el cuestionario 6. ¿Cuántas sesiones programadas de niños anestesia cada semana? – Nunca de manera regular

Ⱥ

– Una o 2 sesiones por semana

Ⱥ

– Tres o más sesiones por semana

Ⱥ

7.¢([LVWHHQVXGHSDUWDPHQWRDOJ~QSURWRFRORSDUDODÁXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDSHGLiWULFDHVWiQGDU"

Ⱥ b. No Ⱥ

a. Sí

c. No sé

Ⱥ

8.¢4XpWLSRGHÁXLGRGHPDQWHQLPLHQWRDGPLQLVWUDDXQQLxRTXHUHTXLHUHÁXLGRWHUDSLDLQWUDRSHUDWRULDDVXPLHQGRTXHQR hay una pérdida apreciable de volumen? a. Salino 0,9%

Ⱥ

b. Ringer lactato

Ⱥ

c. Salino 0,18%/glucosa 5%

Ⱥ Ⱥ

d. Salino 0,3%/glucosa 3,3% e. Glucosado 5% f. Plasmalyte

Ⱥ

Ⱥ

g. Isofundin Ⱥ K2WURVHVSHFLÀFDU  9.6LSUHFLVDXQERORGHÁXLGRLQWUDRSHUDWRULDPHQWH¢TXpWLSRGHÁXLGRHPSOHDUtD"SHMVDOLQR a. Para un bolo de 10 ml/kg b. Para un bolo de 20 ml/kg c. Para un bolo de 30 ml/kg (Continúa)

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N. Busto-Aguirreurreta et al

Anexo 2 (QFXHVWDVREUHÁXLGRWHUDSLD(continuación) 6RQGHRVREUH´ÁXLGRWHUDSLDµHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD 10.¢4XpÁXLGRGHPDQWHQLPLHQWRDGPLQLVWUDUtDDXQQLxRSRVWRSHUDWRULDPHQWHDVXPLHQGRTXHQRYDDVXIULUJUDQGHV pérdidas de volumen? a. Salino 0,9%

Ⱥ

b. Ringer lactato

Ⱥ

Ⱥ d. Salino 0,3%/glucosa 3,3% Ⱥ e. Glucosado 5% Ⱥ f. Plasmalyte Ⱥ g. Isofundin Ⱥ c. Salino 0,18%/glucosa 5%

K2WURVHVSHFLÀFDU  11.6LORKDFH¢TXpIyUPXODHPSOHDSDUDFDOFXODUORVUHTXHULPLHQWRVGHÁXLGRVSRVWRSHUDWRULRV"SHMPONJGtD (Q caso de que no lo haga, especifíque o 12. ¿Qué proporción de ese volumen calculado prescribe usted? a. Todos los requerimientos diarios Ⱥ (p. ej., el 100% del volumen calculado) E3RUHQFLPDGHORVUHTXHULPLHQWRVGLDULRVȺHVSHFLÀTXHSRUFHQWDMH %) F3RUGHEDMRGHORVUHTXHULPLHQWRVGLDULRVȺHVSHFLÀTXHSRUFHQWDMH %) d. Habitualmente, no lo hago 13. Por favor, si precisa, añada algún comentario

Anexo 3 ¿Cómo fabricar una solución de ClNa al 0,9% con glucosa al 1%? Disponemos de 500 ml de ClNa al 0,9%. Para añadirle la glucosa empleamos la concentración de glucosa más alta que tengamos para evitar que el agua de esta solución diluya en exceso el ClNa. En nuestro ejemplo emplearemos glucosa al 50%, es decir, 50 g de glucosa en 100 ml de agua. 6LTXHUHPRVFRQVHJXLUHOVLJQLÀFDTXHGHEHUHPRVWHQHUJHQPORORTXHHVORPLVPRJHQPO3RUORWDQWR QHFHVLWDPRVDxDGLUPOGHODVROXFLyQGHJOXFRVDDODORVPOGHVXHURÀVLROyJLFR Para ser más exactos, al haber añadido 2 ml más de agua por cada 100 ml ahora tendremos 0,9 g de ClNa en 102 ml. Matemáticamente obtenemos que habrá 0,88 g de ClNa por cada 100 ml o, lo que es lo mismo, una solución de ClNa al 0,88%. Lo mismo le ocurre a la glucosa, tendremos 1 g de glucosa en 102 ml. Matemáticamente obtenemos que habrá 0,98 g en 100 ml. /DVROXFLyQÀQDOVHUi&O1DDOFRQJOXFRVDDO Cálculo de la tonicidad y de la osmolaridad del suero El peso molecular de la glucosa es de 180 g, lo que equivale a 1 mol de glucosa. Al ser una molécula que no se disocia, cada mol de glucosa equivale a 1 osmol (partícula osmóticamente activa) o a 1.000 mosmoles. El peso molecular del cloruro sódico es de 58,5 g, lo que equivale a 1 mol de ClNa, pero al disociarse en 2 partículas osmóticamente activas (Cl– y Na+) equivale a 2 osmoles o a 2.000 mosmoles. ¢&XiOHVODRVPRODULGDGGHO&O1DDO"VLJQLÀFDTXHKD\JGHVROXWRHQPOGHGLVROXFLyQRORTXHHVOR mismo, 8,8 g/l. Así, si a 58,5 g le corresponden 2.000 mosmoles, a 8,8 g le corresponderán 300,85 mosmol/l. Haremos lo mismo para calcular la osmolaridad de la glucosa al 0,98%. Si a 180 g le corresponden 1.000 mosmoles, a 9,8 r le corresponderán 54,4 mosmoles. Finalmente, la osmolaridad total será la suma de las 2 osmolaridades: 300,85 + 54,4 = 354,94 mosmol/l. Dado que la glucosa se metaboliza rápidamente, la osmolaridad real en el compartimiento vascular (es decir, la tonicidad) será de 300,85 mosmol/l.

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones

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