Langenbecks Arch Chir (1991) 376:291 294

Lange.nbecks Archivf.rChirurgie © Springer-Verlag 1990

Perioperative Komplikationen von Schilddriiseneingriffen Th. Frick und E Largiad~r Klinik ftir Viszeralchirurgie, Department Chirurgie, Universitfitsspital, CH-8091 Zfirich Eingegangen am 23. April 1991

Perioperative complications after thyroidectomy Summary. The perioperative complication rate of 548 thyroidectomies in 536 patients was evaluated in a retrospective study. Local problems were present in 14% of the patients. Most frequent were paralysis of the recurrent nerve (5.0%) and hematoma or hemorrhage (4.3%). Systemic complications were seen in 2% of the patients, usually cardiopulmonary decompensation requiring intensive care treatment. The operative and hospitalisation mortality was 0%. Statistical evaluation revealed that patients older than 50 years and patients undergoing rethyroidectomy were at higher risk for local complications. Our results show, however, that thyroidectomy is a low risk operation at a teaching institution. Key words: Goiter

Thyroidectomy

Operative compli-

cations

Zusammenfassung. Die perioperative Komplikationsh/iufigkeit von 548 Schilddr~seneingriffen an 536 Patienten wurde in einer retrospektiven Studie untersucht. Lokale Komplikationen traten in 14% der Patienten auf. Die hfiufigsten Komplikationen waren eine Parese des N. recurrens (5,0%) und eine Blutung oder ein Hfimatom (4,3%). Systemische Komplikationen wurden in 2% der Patienten diagnostiziert, meistens eine kardiopulmonale Dekompensation, die eine Intensivbetreuung n6tig machte. Die Operations- und Hospitalisationsletalitfit war 0%. Die statistische Evaluation zeigte, dab Patienten, die filter als 50 Jahre alt waren, und solche mit Zweiteingriffen, ein gr6Beres Risiko fiir lokale Komplikationen aufwiesen. Gesamthaft zeigen unsere Resultate aber, dab die Schilddriiseneingriffe an einer Ausbildungsinstitution ein geringes Risiko f/ir den Patienten darstellen.

Die ersten Schilddr~seneingriffe wurden 1791 von Pierre Desault durchgef~hrt. Damals waren weder Narkose, Antisepsis noch H/imostasem6glichkeiten verfiigbar, und

deshalb kam es meistens zu einem fatalen postoperativen Verlauf. Ein halbes Jahrhundert sp/iter zeigte die Operationsstatistik von Theodor Billroth an unserer Institution mit einer 40%-Letalit/it keine eindriickliche Verbesserung [3]. Erst die Kombination von Allgemeinnarkose (1840), Antisepsis (1867) und Hfimostase (1879) senkte die operative Mortalitfit betrfichtlich [18]. Den Durchbruch errang Theodor Kocher in Bern [2, 10]. Ab 1872 ffihrte er mehrere operative Techniken ein, wie Kragenschnitt, Spaltung der medialen Halsmuskulatur, Ligatur der lateralen Venen, Identifikation und Pr/iparation der Aa. thyreoideae superior und inferior, und sorgf/iltige H/imostase. So gelang es ihm innert 30 Jahren (18771917) die operative Mortalitfit yon 21,2% auf 0,1% zu senken. In den letzten Jahrzehnten wurde die Komplikationsrate weiter gesenkt, wobei sie zweifelsohne in engem Zusammenhang mit der Erfahrung des Operateurs steht. In einer Ausbildungsklinik werden aber die einfachen Schilddrfiseneingriffe vorwiegend von Assistenten in Weiterbildung und die anspruchsvolleren von meist noch jfingeren Ober/irzten durchgefiihrt. Wir haben deshalb untersucht, wie sich die Verteilung des operativen Krankenguts auf die vielen und z. T. noch weniger erfahrenen Operateure auf die Komplikationsrate auswirkt.

Patientengut und Methoden In einer retrospektiven Studie wurden die peri- und postoperativen Komplikationen der Schilddrfisenchirurgie zwischen 1980 und 1987 untersucht. Alle Patienten, bei denen der Grund f/ir die Operation primfir in der Schilddriise lag, wurden eingeschlossen. Patienten, bei welchen die Schilddriise anl/il31icheiner anderen Operation reseziert wurde, z.B. Parathyreoidektomie, Tracheotomie, oder Tumorreduktion im vorderen Mediastinum, wurden ausgeschlossen. Die pr/ioperative Abkl~irung bestand aus Anamnese, physikalischem Status, Schilddriisenfunktionstest, indirekter Laryngoskopie, und nach Indikation aus Feinnadelpunktion, Szintigraphie und Thoraxr6ntgenbild. Die Resultate beztiglich Schilddriisenfunktion und Hormonsubstitution nach Schilddriisenresektion werden zur Zeit in einer prospektiven Studie erfal3t. Die Daten wurden den Operationsberichten, Krankengeschichten und der Spitalstatistik entnom-

292 Tabelle 3. Indikationen fiir Zweiteingriffe (n = 85)

Tabelle 1. Demographische Daten

Beobachtungszeitraum Total Schilddriiseneingriffe Total Patienten Frauen M/inner

1980-1987 548 536 399 = 74,5% 137=25,5%

Durchschnittsalter

49 _+ 14 Jahre (16-19)

Durchschnittliche Hospitalisationzeit ohne Komplikationen lokale Komplikationen systemische Komplikationen

6,3 _+ 5,3 Tage 5,6_+ 3,6 Tage* 7,4_+ 3,9 Tage* 21,3 -+20,5 Tage

Euthyreote Rezidiv-Struma nodosa Karzinom in definitiver Histologie (kein intraoperativer Schnellschnitt) Falsch-negativer Schnellschnitt Benigne Struma bei Zustand nach Tracheotomie a Rezidiv eines Morbus Basedow

n

[%] der Zweiteingriffe

68 6

80,0 7,1

5 3

5,9 3,5

3

3,5

~ Wurde auch als Zweiteingriff beurteilt * Unterschied statistisch signifikant (p < 0.001)

Tabelle 4. Reoperationen in gleicher Hospitalisation (n = 27)

Tabelle 2. Diagnosen (n = 536)

Euthyreote Struma nodosa Struma maligna Hyperthyreote Knotenstruma Struma Basedow Thyreoiditis Hashimoto Thyreoiditis deQuervain Eitrige Strumitis Struma aberrans

n

[%] aller Patienten

330 86 54 38 19 4 3 2

61,6 16,0 10,1 7,1 3,5 0,7 0,6 0,4

men. Statistische Analysen wurden mit dem Xz- und dem Student t-Test vorgenommen.

Indikationen und Abkldrung Die demographischen Daten und Diagnosen sind in den Tabellen 1 und 2 aufgelistet. Eine Szintigraphie wurde in 393 Patienten vorgenommen (73 %). In 284 Patienten fand man kalte Knoten, 53 davon hatten ein Malignom in der definitiven Histologie. 44 Patienten zeigten heil3e Regionen, 3 davon hatten ein Karzinom. In 41 Patienten sah man kalte und heige Bezirke, und 24 zeigten eine diffuse Aufnahme. Die Sensitivit/it der Szintigraphie bezfiglich Karzinom betrug 16%, die Spezifit/it 95%. Die pr/ioperative Abkl/irung mit Feinnadelpunktion wurde in 266 Patienten (50%) durchgefiihrt. In 66 F/illen war das Resultat suggestiv ffir ein Karzinom, aber nur 39 davon hatten einen malignen Tumor in der definitiven Histologie. In 165 Patienten war die Feinnadelpunktion negativ, aber in 17 Patienten fand man nachtr~iglich ein Karzinom. Die Feinnadelpunktionen brachten in 35 F/illen kein eindeutiges Resultat. Die Sensitivit/it der Feinnadelpunktion war 76,7%, die Spezifit/it 80,5%.

?/

Revision wegen Blutung Zweiteingriff wegen Karzinom in definitiver Histologie Zweiteingriff wegen falsch-negativem Schnellschnitt a Tracheotomie Revision wegen Wundinfekt Tracheaspirale Revision wegen Rekurrensparese, Nervennaht

8 6 5 4 2 1 1

a Ein Patient mit papill/irem Karzinom < 1 cm und totaler Resektion des Karzinoms wurde kein zweites Mal operiert

sind in Tabelle 3 aufgelistet. Leitende ~rzte operierten in 142 (26%), Ober/irzte in 137 (25%), und Assistenz/irzte in 269 (49%) F/illen. Die Gr6ge des resezierten Gewebes war in den Operationsberichten yon 49 aus 91 Patienten (54%) mit Thyreoidektomie, und in 223 aus 408 (55%) mit subtotaler Lappenresektion oder Knotenenukleation erw/ihnt.

Pathologische Untersuchungen Intraoperative Schnellschnittuntersuchungenwurden in 224 Patienten durchgefiihrt. Sie zeigten Benignitfit in 186 F/illen (83%), und Malignit/it in 38 Patienten (17%). Sechs Untersuchungen waren falsch negativ (Sensitivit/it 97%), und eine falsch positiv (Spezifit/it 99%). In 6 Patienten, die ohne Schnellschnitt operiert wurden, fand sich ein Karzinom in der definitiven Histologie. Diese Patienten wurden reoperiert und eine totale/subtotale Lappenresektion vorgenommen. In der definitiven Histologie wurde in 86 Patienten (16%) ein Malignom gefunden. Die Differenzierung zeigte 32 follikul/ire Karzinome (37%), 29 papill/ire Karzinome (34%), 10 anaplastische Karzinome (12%), 8 medull/ire Karzinome (9%), 4 Metastasen eines Hypernephroms (5 %), 1 Fibrosarkom, 1 Metastase eines Plasmozytoms, und 1 Hauptzellkarzinom der Parathyreoidea.

Operatives Vorgehen Die Operationstechnik an unserer Klinik ist ausffihrlich beschrieben worden [12]. Der N. recurrens wird iiblicherweise nur dargestellt, wenn auf dieser Seite der Schilddr/isenlappen vollst/indig entfernt wird. Die h/iufigsten Eingriffe waren subtotale Lappenresektionen: bilateral (n = 242; 46%), oder unilateral (n = 156; 28%). Enukleationen oder Isthmusresektionen wurden in 49 Patienten durchgefiihrt (9%). Eine totale und subtotale Lappenresektion wurde in 54 Patienten (10%), eine Hemithyreoidektomie in 31 Patienten (6%), und eine totale Thyreoid~ktomie in 6 Patienten (1%) vorgenommen. 16% aller Eingriffe waren Zweiteingriffe (n = 85), die Indikationen

Resultate

Alle P a t i e n t e n tiberlebten die O p e r a t i o n u n d die H o s p i t a lisation ( O p e r a t i o n s - u n d H o s p i t a l i s a t i o n s m o r t a l i t / i t : 0%). W i r f a n d e n 75 lokale K o m p l i k a t i o n e n in 79 Patienten (14%), u n d 15 systemische K o m p l i k a t i o n e n in 13 Pat i e n t e n (2%). I n 5% der P a t i e n t e n muBte in der gleichen H o s p i t a l i s a t i o n reinterveniert werden, die I n d i k a t i o n e n daffir sind in Tabelle 4 aufgezeigt.

293

Systemische Komplikationen

Tabelle 5. Lokale Komplikationen(n = 93)

Rekurrensparese einseitig . . . . . . . 24 beidseits . . . . . . . 3 H/imatom oder Blutung Hypokalz/imie~ Allergische Hautreaktion Wundinfekt Tracheomalazie Horner-Syndrom

n

[%] aller Patienten

27

5,0

23 11 7 4 2 1

4,3 2,1 1,3 0,7 0,4 0,2

~ Acht FS,11evoriibergehend, 2 permanent (radikale Karzinomchirurgie), 1 Patient konnte nicht nachkontrolliertwerden

Systemische Komplikationen waren respiratorische Insuffizienz (n=3), Pneumonie (n=3), kardiale Dekompensation mit erfolgreicher Reanimation (n = 3, 2 Patienten im Blutungsschock), tapazoleinduzierte aplastische An/imie und Sepsis (n = 1), Cholezystitis (n = 1), Sinusitis (n = 1), H6rsturz (n= 1) und Depression (n = 1).

Risikoevaluation Eine erh6hte Inzidenz von lokalen Komplikationen hatten Patienten mit Zweiteingriffen (p < 0,005), und solche, die fiber 50 Jahre alt waren (p < 0,005).

Diskussion

GrgJ3e der resezierten Drftse Die mittlere Gr613e der resezierten Drfise in Patienten mit Thyreoidektomie und lokalen, operationsbedingten Komplikationen (Rekurrensparese, Blutung, Hypokalz/imie) war vergleichbar (4,80_+ 1,69 cm, n = 10) mit Patienten ohne Komplikationen (5,87_+ 3,22 cm, n = 39; p > 0,1). Dagegen war das resezierte Gewebe bei Patienten mit Teilresektionen und lokalen, operationsbedingten Komplikationen signifikant gr613er (5,67 _ 2,72 cm, n = 30) als bei Patienten ohne Komplikationen (4,54_+2,50 cm, n = 193; p < 0,05).

Lokale Komplikationen Die Art und H/iufigkeit der lokalen Komplikationen sind in Tabelle 5 dargestellt. Die H/iufigkeit der Rekurrensparese war 4,1% in Patienten mit subtotaler Lappenresektion (2,3% bei Erstoperationen), und 6,6% in Patienten mit Thyreoidektomien. Bei Zweiteingriffen fand man in 15,3 % der F/ille eine Rekurrensparese. Bei 13 Patienten mit Rekurrensparese war der Nerv w/ihrend der Operation dargestellt, in 20 nicht dargestellt worden. In den Operationsberichten der 13 Patienten, bei denen der Nerv dargestellt wurde, war die Ursache fiir die Parese beschrieben: der Nerv war tumorinfiltriert (n = 6) und der Nerv war mit Narbengewebe vollstfindig verbakken (n = 7). Die Nachkontrolle der letzten 3 Jahre nach Studienende zeigte in 2 Ffillen eine vollst/indige Erholung der Parese, und 1 Patient war nicht erreichbar. In den Patienten mit Tumorinfiltration war der Nerv bewul3t mitreseziert worden, weshalb diese Rekurrensparesen nicht als Komplikationen betrachtet wurden. In 8 Patienten von den 20 ohne prim/ire Darstellung wurde als Ursache versehentliches Durchschneiden (n = 4) und schwierige Blutstillung bei sehr starker Blutung (n = 4) angegeben. Bei den anderen 12 Patienten konnte retrospektive keine Ursache fiir die Rekurrensparese gefunden werden, jedoch fand man bei der Nachkontrolle nach 3 Jahren in 7 Patienten eine vollst/indige Erholung der Funktion. In dieser Gruppe konnten 4 Patienten nicht nachkontrolliert werden.

In dieser Qualitfitskontrollstudie wurde die Komplikationsrate von Schilddrfiseneingriffen an einer Ausbildungsinstitution retrospektiv fiber eine Zeitspanne von 8 Jahren erfal3t. Der Hauptbefund ist die 0%-Letalit/itsrate. Bezfiglich Komplikationen fanden wir keine grundlegend verschiedene Ergebnisse gegenfiber k~rzlichen Publikationen anderer Teams [4 - 9, 13-17, 19, 20]. Dies bedeutet, dab die heutige Operationstechnik weitgehend etabliert ist, und die Komplikationsrate asymptotisch gegen das in diesem heterogenen Krankengut technisch Machbare bewegt. Jedoch ist zweifelsohne die Komplikationsrate abh/ingig vom Erfahrungsstand und der Technik des Operateurs [4-6, 8], so dab einige Punkte trotzdem eingehender diskutiert werden mfissen. Die Frequenz der Rekurrensparese schwankt bedeutend zwischen 2,3% in Patienten, die eine Teilresektion als Ersteingriff erhalten, und 6,6% bei Thyreoidektomie, respektive 15,3 % bei Zweiteingriffen. Von den 27 Patienten mit Rekurrensparese wurde bei 7 w/ihrend der Operation der Nerv gesehen, jedoch war er stark mit Narbengewebe verbacken. Von den 20 Patienten, in denen der Nerv prim/ir nicht dargestellt wurde, wurde er in 4 Ffillen versehentlich durchtrennt und in weiteren 4 F/illen wurde er bei der Stillung einer starken Blutung beschfidigt. Bei den fibrigen 12 Patienten konnte retrospektiv kein Grund gefunden werden, jedoch erholte sich in 7 dieser Patienten die Funktion wieder. Wir schliegen daraus, dab bei unseren Patienten in V4der Rekurrensparesen der Nerv wegen der anatomischen Verh/iltnisse kaum gerettet werden kann, und dab in einem weiteren Viertel diie Rekurrensparesen, bei denen ein Grund gefunden wird, ein vorsichtigeres Vorgehen die L/ision verhindern k6nnte. Dies gilt auch ffir die iibrigen Patienten, in denen der Nerv ohne ersichtlichen Grund beschfidigt wurde. In diesem Zusammenhang muB die intraoperative Darstellung des N. recurrens erwfihnt werden. Nur bei Entfernen des ganzen Schilddrfisenlappens stellen wir den Nerv routinem/il3ig dar [12]. Sowohl in der englischen [5, 6], als auch in der neuesten deutschen Literatur herrscht jedoch eine Kontroverse, ob der Nerv dargestellt werden soll oder nicht [4, 9, 20]. Obwohl die Inzidenz der Rekurrensparese in Arbeiten, in denen der Nerv nicht

294 dargestellt wurde, in den letzten Jahren st~indig a b n a h m [9, 15], hat eine noch m a r k a n t e r e Verbesserung der Resultate bei Freilegung des N e r v stattgefunden [4, 13, 14, 20]. Ein Team beschrieb sogar eine erstaunliche 0%-Inzidenz von permanenten Paresen in 200 Patienten [16]. Diese Zahlen suggerieren, dab auch in der Schilddrfisenteilresektion durch konsequente Darstellung des N. recurrens R a u m ffir eine Verbesserung der Resultate liegen k6nnte. I m Schnellschnitt kann wegen der hochdifferenzierten K a r z i n o m e keine 100%ige Trefferquote erwartet werden [4]. Die Treffsicherheit wird in der Literatur mit 8 4 - 9 8 % angegeben [1, 11]. Letztere entspricht unseren Ergebnissen. In dem Teil unserer Patienten jedoch, bei denen kein Schnellschnitt durchgeffihrt wurde, war die H/iufigkeit der in der definitiven Histologie unerwartet entdeckten K a r z i n o m e nur 1,9%. Weil aber auch die pr/ioperativen Untersuchungen keine 100%ige Treffsicherheit fiir K a r zinome bieten [4], sollten unserer Ansicht nach alle Abklfirungsm6glichkeiten durchgeffihrt werden, solange die Inzidenz der falsch-positiven Befunde, wie bei unseren Schnellschnitten, unter der Zahl der falsch-negativen bleibt. Obwohl ein falsch-negativer Schnellschnitt nicht: als eigentliche Komplikation betrachtet werden kann, bedeutet dies ffir die Patienten eine zus/itzliche Belastung. Denn in diesen Ffillen nehmen wir, auBer bei hochdifferenzierten papill/iren K a r z i n o m e n unter 1 cm Durchmesser, einen Zweiteingriff vor, bei dem wir die Lappenresektion a u f der betroffenen Seite vervollst/indigen und a u f der anderen Seite subtotal resezieren. Immerhin waren fiber 2 % unserer Patienten davon betroffen. SchlieBlich m u g betont werden, dab vor allem die Blutungskomplikation immer noch zu lebensbedrohlichen Zust/inden fiihren kann, die eine Behandlung auf der Intensivstation n6tig macht. Zwei Patienten dekompensierten im Blutungsschock kardial und mul3ten reanimiert, und 3 Patienten mul3ten wegen respiratorischer Insuffizienz langzeitbeatmet werden. Ohne entsprechende Infrastruktur ftir Intensivtherapie wiirden wir diese Patienten verloren haben. Insgesamt zeigen unsere Resultate aber, dab die Schilddriisenchirurgie auch an einer Ausbildungsinstitution kein Risiko mehr fiir das Leben des Patienten darstellt. Literatur

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