© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Anaesthesist 2013 · 62:1023–1033 DOI 10.1007/s00101-013-2267-6 Online publiziert: 30. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
H. Forst · Augsburg T. Fuchs-Buder · Nancy A. Heller · Dresden M. Weigand · Gießen
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CME Zertifizierte Fortbildung F. Bartelke1 · R. Pfister2 · W. Kämmerer3 1 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg 2 Neurologische Praxis, Neusäß 3 Apotheke, Klinikum Augsburg
Perioperatives Vorgehen bei Restless-legs-Syndrom Zusammenfassung
Das Restless-legs-Syndrom (RLS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen. Perioperativ kann ein RLS neu auftreten, oder die Symptome eines vorhandenen RLS können exazerbieren. Schwerer Schlafentzug, forcierte Immobilisation und akuter Eisenmangel sind häufige Auslöser. Eine medikamentöse Therapie kann einen wichtigen auslösenden und exazerbierenden Faktor darstellen. Arzneimittel, die dopaminantagonistische, serotonerge oder opioidantagonistische Wirkungen besitzen, sollten vermieden werden. Die medikamentöse Dauertherapie des RLS sollte so kurz wie möglich unterbrochen und falls nötig nicht oral überbrückt werden. Bei Krankheiten, die mit einem sekundären RLS assoziiert sein können, ist besonders an die mögliche Provokation oder Exazerbation eines RLS zu denken. Dies gilt speziell für M. Parkinson, Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz, Rückenmarkschäden oder bei Schwangeren. Bisher gibt es keine ausreichende Evidenz, dass irgendeine Anästhesieform das RLS negativ beeinflusst.
Schlüsselwörter
Ekbom-Syndrom · Komorbidität · Anästhesie · Krankheitsexazerbation · Perioperative Versorgung
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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags F wissen Sie, was das Restless-legs-Syndrom (RLS) ist. F kennen Sie die Auslöser des RLS. F sind Sie sicher im Umgang mit der RLS-Dauermedikation. F können Sie eine RLS-Exazerbation therapieren.
Einleitung Patienten mit Restless-legs-Syndrom (RLS) haben oft Angst, dass ihre Erkrankung durch eine Anästhesie verschlimmert wird. Im Internet kursieren zahlreiche Empfehlungen und Warnungen gegen verschiedene Arzneimittel, ohne dass diese evidenzbasiert sind. Unter anderem wird immer wieder vor Propofol gewarnt [1]. Groß angelegte Studien, die den Einfluss der Anästhesie auf ein RLS untersuchen, fehlen. Der vorliegende Weiterbildungsbeitrag stützt sich auf die vorhandene Evidenz und pharmakologische Überlegungen.
Historie Der schwedische Neurologe KarlAxel Ekbom hat den Ausdruck „restless legs“ geprägt
Die Symptome des RLS wurden erstmals 1685 von dem englischen Arzt Sir Thomas Willis beschrieben [2]. Der schwedische Neurologe Karl-Axel Ekbom hat den Ausdruck „restless legs“ 1945 in seiner Doktorarbeit geprägt. Nach ihm wird das RLS auch als Ekbom-Syndrom bezeichnet [3]. Im Jahr 2011 wurde von der International Restless Legs Study Group der Name „Willis-Ekbom disease“ eingeführt. Dies soll dazu führen, dass die Erkrankung ernster genommen wird. Ob sich die Umbenennung durchsetzt und den gewünschten Erfolg bringt, ist fraglich [4].
Definition und Diagnose Das RLS wird als Schlaf-WachStörung definiert
Das RLS wird als Schlaf-Wach-Störung definiert. Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen [5]. Die Diagnose RLS wird anhand von klinischen Symptomen gestellt. Die 4 essenziellen Kriterien müssen obligat vorhanden sein. Die 3 unterstützenden Kriterien müssen nicht bei jedem Patienten bestätigt werden ([6, 7]; . Tab. 1).
Einteilung Beim idiopathischen RLS liegen keine assoziierten Komorbiditäten vor
Man unterscheidet das idiopathische primäre RLS vom symptomatischen RLS. Beim idiopathischen RLS liegen keine assoziierten Komorbiditäten vor. Beim symptomatischen RLS bestehen assoziierte
Perioperative approach to restless legs syndrome Abstract
Restless legs syndrome (RLS) is one of the most common neurological disorders. The key feature is the urge to move, especially in the legs. New onset RLS can develop perioperatively or an existing RLS can be exacerbated. Severe insomnia, forced immobilization and acute iron deficiency are common trigger factors. Medicinal treatment can also be an important triggering or exacerbating factor. Drugs with dopamine antagonistic, serotonergic and opioid antagonistic effects should be avoided. The long-term medicinal treatment should be terminated as quickly as possible and if necessary bridged non-orally. For diseases which can be associated with secondary RLS a provocation or an exacerbation of RLS should be taken into consideration. This is particularly true for Parkinson’s disease, diabetes mellitus, terminal renal insufficiency, spinal cord lesions and pregnancy. So far, there is not sufficient evidence that any form of anesthesia has a negative influence on RLS.
Keywords
Ekbom syndrome · Comorbidity · Anesthesia · Disease exacerbation · Perioperative care
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CME Tab. 1 Diagnosekriterien. (Nach [6, 7])
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Essenzielle Kriterien Bewegungsdrang der Beine, der … meist mit sensiblen Missempfindungen unterschiedlicher Qualität oder Schmerzen assoziiert ist ausschließlich in Ruhe sowie Entspannung auftritt und durch Bewegung gebessert wird oder sistiert Zirkadiane Rhythmik mit Überwiegen der Symptome am Abend und in der Nacht
Unterstützende Kriterien Ansprechen auf dopaminerge Therapie Positive Familienanamnese Periodische Beinbewegungen im Schlaf und im Wachen
Komorbiditäten oder eine Schwangerschaft. Folgende internistische Komorbiditäten können u. a. auftreten: F Eisenmangel, F Urämie, F Diabetes mellitus, F Zöliakie, F rheumatoide Arthritis und F chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Neurologische Komorbiditäten können z. B. sein: F multiple Sklerose, F M. Parkinson und F Rückenmarkläsionen unterschiedlicher Ursache. Außerdem werden bei RLS-Patienten vermehrt Depressionen und Angststörungen diagnostiziert. Zum Ausschluss eines sekundären RLS und zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung können die Elektroneurographie, Elektromyographie und einige Blutuntersuchungen herangezogen werden [7]. Wann immer möglich, müssen die Grunderkrankungen behandelt werden [5].
Bei RLS-Patienten werden vermehrt Depressionen und Angststörungen diagnostiziert
Epidemiologie Die Gesamtprävalenz des RLS wird mit 10,6% angegeben. Diese nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer [2]. Der Range beträgt zwischen 6 und 12% [8]. Damit gehört das RLS zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die wahre Prävalenz könnte höher sein. In einer Untersuchung von 61.792 Patienten waren über 50% der Patienten mit primärem RLS nicht diagnostiziert [9].
Das RLS gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen
Pathophysiologie Beim RLS besteht eine Funktionsstörung der neuronalen Netzwerke. Viele Regionen des Nervensys tems, von der Peripherie bis zum Kortex, beinhalten Strukturen, die für die Bewegung wichtig sind. Dies erklärt die diversen anatomischen, biochemischen und genetischen Ursachen des RLS. Die eindrucksvolle Wirksamkeit von dopaminergen Medikamenten als Therapie für das RLS deutet auf eine Störung der dopaminabhängigen Neurotransmission als mögliche Ursache hin. Eisenmangel im Gehirn spielt eine wesentliche Rolle in der Pathophysiologie des RLS [5]. Mehr als 50% der Patienten mit idiopathischem RLS haben eine positive Familienanamnese [7]. Es konnten keine monogene Krankheitsursache identifiziert werden [10]. Bisher sind 6 RLS-beeinflussende Loci von genomweiter Signifikanz bekannt [11].
Die Wirksamkeit dopaminerger Medikamente deutet auf eine Störung der dopaminabhängigen Neurotransmission hin
Symptome Die Symptome sind oft schwer zu beschreiben. Von den Patienten wird eine Vielzahl von Begriffen verwendet. Dazu gehören „Ameisenlaufen“, Schmerzen, Brennen, Ziehen, Pulsieren, elektrischer Strom, juckende Knochen, Pochen etc. [6]. Typischerweise sind die Beine, v. a. die Unterschenkel, von den Beschwerden betroffen. Die Beschwerden können auch asymmetrisch sein. Grundsätzlich werden die Beinsensationen als tief, Der Anaesthesist 12 · 2013
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Das RLS kann sich als echter neurologisch-psychiatrischer Notfall präsentieren
bilateralund meistens zwischen den Knien und den Knöcheln auftretend beschrieben. Die Symptome können in ihrer Intensität von mild bis unerträglich variieren [12]. In schweren Fällen sind sowohl die Arme als auch weitere Körperteile (mit-)betroffen [6]. Vom Partner werden häufig unwillkürliche Beinbewegungen im Schlaf beschrieben. Seltener treten sichtbare Zuckungen im Zusammenhang mit den Missempfindungen auch im Wachzustand auf. Das RLS kann sich als echter neurologischpsychiatrischer Notfall in der Notaufnahme und auf der Intensivstation präsentieren [13, 14, 15, 16].
Therapie Dopaminerge Therapie Behandelt wird das RLS primär mit dopaminergen Substanzen. In Deutschland sind bislang die folgenden Präparate für die Indikation RLS zugelassen [7]: F Restex® (Levodopa/Benserazid), F Adartrel® (Ropirinol), F Sifrol® (Pramipexol) und F Neupro® (Rotigotin).
Levodopapräparate werden häufig bei beginnenden oder leichteren Formen eingesetzt
Eine Augmentation stellt eine Verschlechterung der RLS-Symptome während der Therapie dar
Die rasch wirksamen und relativ nebenwirkungsarmen Levodopapräparate werden häufig bei beginnenden oder leichteren Formen eingesetzt. Die Wirkdauer ist auch bei den Retardformulierungen meist nicht länger als 3–4 h. Nichtretardierte Levodopapräparate eignen sich auch zur gelegentlichen Einnahme nur nach Bedarf. Bei schwerer ausgeprägten RLS-Erkrankungen, insbesondere, wenn die Wirkdauer der Levodopapräparate zu kurz ist, oder auch bei tagsüber auftretenden Beschwerden werden die potenteren und länger wirksamen Dopaminagonisten eingesetzt. Eine Augmentation stellt eine Verschlechterung der RLS-Symptome während der Therapie dar: Die RLS-Symptome sind stärker als vor Therapiebeginn [17]. Sowohl unter der Therapie mit Levodopa als auch mit Dopaminagonisten kann es zu einer Augmentation kommen [7].
Opioide Oxycodon kann die sensorischen Symptome reduzieren
Opioide werden als Alternative breit eingesetzt, wenn eine alleinige Therapie mit einem Dopamin agonisten nicht erfolgreich ist [5]. Oxycodon (5 mg, 3-mal/Tag) kann die sensorischen Symptome und die motorische Unruhe reduzieren [18]. Obwohl für Tramadol RLS auslösende und exazerbierende Fälle beschrieben sind, wird es „off label“ eingesetzt [7, 19, 20, 21]. Des Weiteren wird Dihydrocodein häufig verabreicht.
Antikonvulsiva Antikonvulsiva kommen bei Patienten infrage, die unzureichend auf Dopaminagonisten ansprechen [7]. Besonders bei Patienten mit schmerzhaften Symptomen wurden Pregabalin (Lyrica®) und Gabapentin erfolgreich eingesetzt [5].
Benzodiazepine Benzodiazepine können im Einzelfall kurzfristig indiziert sein
Benzodiazepine können im Einzelfall kurzfristig indiziert sein. Sie werden in der Kombinationstherapie bei Schlaflosigkeit verwendet [7]. Dabei sollte immer die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung bedacht werden.
Eisen Ab dem Ferritingrenzwert von 50 μg/l sollte Eisen substituiert werden
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Eisen sollte ab einem Ferritingrenzwert von 50 μg/l substituiert werden [7]. Dies kann als alleinige Therapie in leichten Fällen ausreichend sein. Zur oralen Eisentherapie wird Fe(II) verabreicht. Wenn die orale Eisensubstitution nicht möglich ist, bietet sich die parenterale Gabe an. Sie kann mit Eisencarboxymaltose (Ferinject®), Eisen-(III)-Gluconat (Ferrlecit®) oder mit Eisen-(III)-hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) erfolgen.
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Prämedikation Das RLS sollte als anästhesierelevante Erkrankung auf dem Narkoseprotokoll vermerkt werden (Code: G25.81 in der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10, ICD-10). Die dopaminerge RLS-Medikation sollte so kurz wie möglich pausiert werden. Es wird empfohlen, die Abendmedikation am Vorabend der Operation regulär einzunehmen und sofort am Abend des Operationstags die Abenddosis wieder einzunehmen, falls dies möglich [22]. Grundsätzlich spricht auch nichts dagegen, die Morgendosis am Operationstag zu nehmen, um die Pause weiter zu verkürzen. Durch Absetzen von Opioiden und Dopaminagonisten kann es zum akutem „RLS rebound kommen; dies gilt besonders bei schweren Formen [12]. Eine Therapie mit Rotigotinpflaster kann in der Mehrheit der Patienten perioperativ weitergeführt werden. Dies könnte eine ununterbrochene Erleichterung von den RLS-Symptomen erlauben [23]. Benzodiazepine werden häufig zur Anxiolyse in der Prämedikation eingesetzt. Bei Kontraindikationen gegen Benzodiazepine kann alternativ Pregabalin (Lyrica®) verabreicht werden. Beide Substanzen werden therapeutisch bei RLS genutzt und bieten sich deshalb auch zur Prämedikation an. Der Anästhesist kann die Patienten aufklären, dass es perioperativ zu einer RLS-Verschlechterung kommen kann. Dafür sind viele Ursachen bekannt. Die Anästhesie selbst als Ursache ist nicht sicher belegt. Die Patienten brauchen also vor einer Narkose keine übertriebene Angst zu haben.
Die dopaminerge RLS-Medikation sollte so kurz wie möglich pausiert werden
Benzodiazepine werden häufig zur Anxiolyse eingesetzt
Exazerbation Perioperative Situation Im zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation kann sich ein bekanntes RLS verschlechtern. Ein subklinisch vorhandenes RLS kann augenscheinlich werden. Aber auch ein vorhandenes, bisher noch nicht diagnostiziertes RLS kann erstmals festgestellt werden [12]. Eine akute Verschlechterung kann sich aufgrund der perioperativen Umstände und aus medikamentösen Ursachen entwickeln. Häufige Auslöser während eines Krankenhausaufenthalts sind [12, 23]: F schwerer Schlafentzug, F forcierte Immobilisation und F akuter Eisenmangel (durch Blutverlust, Dialyse, Inflammation).
Im zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation kann sich ein bekanntes RLS verschlechtern
Dabei kann ein vorhandenes RLS demaskiert werden durch die Bettruhe. Es kann aber auch durch Opioide, die aufgrund von Schmerzen gegeben werden, therapiert werden. Konsekutiv kann beim Absetzen der Opioide nach Eintreten der Schmerzfreiheit eine Verschlechterung der RLS-Symptomatik eintreten.
Ein RLS kann durch die Bettruhe demaskiert werden
Arzneimittel als Auslöser Eine medikamentöse Therapie kann einen wichtigen auslösenden und exazerbierenden Faktor darstellen [7, 12, 19, 22]. Einer Vielzahl von Medikamenten wird die Nebenwirkung in Form eines RLS zugeschrieben. Die zugrunde liegenden Daten sind jedoch überwiegend Fallberichte; Evidenz ist nicht immer vorhanden. Als gesichert gilt, dass der Einsatz von Arzneimitteln mit folgender Wirkung vermieden werden sollte: F dopaminantagonistisch, F serotonerg und F opioidantagonistisch.
Einer Vielzahl von Medikamenten wird als Nebenwirkung ein RLS zugeschrieben
Etliche Daten verweisen darauf, dass diese RLS-Symptome auslösen und/oder verschlechtern können [12]. In den . Tab. 2 und 3 werden beispielhaft einige Medikamente genannt, die einen negativen Einfluss auf das RLS haben, resp. solche, die nach heutigem Erkenntnisstand als sicher gelten.
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CME Tab. 2 Mögliche Induktion oder Exazerbation durch Arzneimittel Klassische Neuroleptika
Atypische Neuroleptika
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Sonstige Psychopharmaka
Sedierende H1-Antihistaminika
Dopaminantagonistische Antiemetika Opioide Opioidantagonisten aUnd Generika.
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Butyrophenone Haloperidol (z. B. Haldol®a) Droperidol (Dehydrobenzberidol, DHBP, Xomolix®) Melperon Pipamperon (z. B. Dipiperon®) Phenothiazine Chlorprothixen (z. B. Truxal®a) Fluphenazin (z. B. Lyogen®a) Flupentixol (Fluanxol®a) Levomepromazin (z. B. Neurocil®a) Perazin (z. B. Taxilan®a) Perphenazin (z. B. Decentan®) Promethazin (z. B. Atosil®a) Prothipendyl (Dominal®) Thioridazin (z. B. Melleril®a) Zuclopenthixol (Ciatyl-Z®) Clozapin (z. B. Leponex®a) Olanzapin (z. B. Zyprexa®a) Risperidon (z. B. Risperdal®a) Quetiapin (z. B. Seroquel®a) Sulpirid Amitriptylin (z. B. Saroten®a) Clomipramin (Anafranil®a) Doxepin (z. B. Aponal®a) Imipramin (z. B. Tofranil®a) Nortriptylin (Nortrilen®) Opipramol Trimipramin (z. B. Stangyl®a) Maprotilin (z. B. Ludiomil®a) Mianserin Citalopram (z. B. Cipramil®a) Escitalopram (Cipralex®) Fluoxetin Paroxetin (z. B. Seroxat®a) Sertralin (z. B. Zoloft®a) Lithium (z. B. Hypnorex®) Mirtazepin (z. B. Remergil®a) Trazodon Venlafaxin (z. B. Trevilor®a) Diphenhydramin Dimenhydrinat (z. B. Vomex A®a) Hydroxyzin (z. B. AH3 N®) Clemastin (Tavegil®) Dimetinden (Fenistil®) Metoclopramid (MCP, Paspertin®) Alizaprid (Vergentan®) Tramadol (z. B. Tramal®) Naloxon (i.v.) Naltrexon
CME Tab. 3 Nach heutigem Kenntnisstand
unbedenkliche Arzneimittel Inhalations anästhetika Injektions anästhetika
Opioide
Muskelrelaxanzien Lokalanästhetika Nichtopioidanalgetika
Antiemetika
Sevofluran Desfluran Etomidat Propofol Ketamin Thiopental Benzodiazepine Oxycodon Hydromorphon Morphin Fentanyl Piritramid Sufentanil Nichtsteroidale Antirheumatika Metamizol Paracetamol Selektive Zyklooxygenase2-Hemmer Glukokortikoide wie Dexamethason 5-Hydroxytryptamin(5HT)3-Rezeptor-Antagonisten wie Granisetron
Neuroleptika
Bei den Neuroleptika sind vorwiegend die klassischen, aber auch die sog. atypischen Neuroleptika zu nennen. Als Grund hierfür gilt die mehr oder weniger ausgeprägte Blockade der Dopamin(D 2)-Rezeptoren. Einige dieser Medikamente werden typischerweise in der Geriatrie und Gerontopsychiatrie, z. B. zur Behandlung von Erregungszuständen, eingesetzt. Da zunehmend immer ältere Patienten operiert werden, kommt den unerwünschten Nebenwirkungen von Neuroleptika perioperativ hohe Bedeutung zu.
Antidepressiva
Antidepressiva greifen gleichfalls in den Serotoninund Dopaminstoffwechsel ein. Es sind zahlreiche Fälle bekannt, bei denen ein RLS induziert oder verstärkt wurde. Bei ihrer Anwendung ist daher gleichfalls Vorsicht geboten. Bei einem auf Antidepressiva eingestellten Patient mit RLS sollte jedoch die Medikation nicht abgesetzt oder umgestellt werden. Es sei denn, ein klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten oder dem Verschlechtern des RLS ist gesichert [7].
Bei der Anwendung ist Vorsicht geboten
Antiemetika
Droperidol und Metoclopramid sind bekannte Auslöser des RLS und sollten nicht verabreicht werden [12, 24]. Von Dimenhydrinat (Vomex A® und Generika) sollte ebenfalls abgesehen werden.
H1-Antihistaminika
Für H1-Antihistaminika der älteren Generation, die aufgrund der Passage der Blut-Hirn-Schranke als Sedativa/Schlafmittel und teilweise noch als Antiallergika eingesetzt werden, sind gleichfalls Fallberichte zur Auslösung von RLS dokumentiert, sodass diese nicht eingesetzt werden sollten. In der Anästhesie wird Dimenhydrinat als Antiemetikum verwendet. Für die H1-Antihistaminika der zweiten Generation wie Cetirizin und Loratadin, die häufig bei allergischen Erkrankungen eingesetzt werden, sind keine entsprechenden Nebenwirkungen dokumentiert. Sie können die Blut-Hirn-Schranke in der Regel nicht überwinden.
H2-Antagonisten
Von der Anwendung des H2-Blockers Ranitidin wird in der Literatur oftmals abgeraten, ohne dass hierfür evidenzbasierte Belege existieren. Die ablehnenden Empfehlungen beruhen auf Fallberichten zu Cimetidin, das – auch aus anderen Gründen [Zytochrom-P450(CYP)-Inhibitor] – nicht mehr eingesetzt werden sollte. Grundsätzlich empfiehlt es sich – bei gegebener Indikation für eine Säureblockade – einen Protonenpumpeninhibitor wie Pantoprazol einzusetzen, da hierzu keine negativen Auswirkungen berichtet wurden.
Opioide
Reine Agonisten wie Oxycodon, Hydromorphon, Morphin, Fentanyl, Piritramid und Sufentanil besitzen günstigen Einfluss auf das RLS. Die Fixkombinationen von Oxycodon und Naloxon (Targin®) sowie Tilidin und Naloxon (Valoron N® und Generika) gelten als unbedenklich, da Naloxon aufgrund seines sehr großen „First-pass“-Effekts keine systemische Wirkung entfalten kann [22]. Für Tramadol sind RLS auslösende und exazerbierende Fälle berichtet, sodass es besser nicht eingesetzt werden sollte [19, 21].
Für die H1-Antihistaminika der zweiten Generation sind keine RLS auslösenden Nebenwirkungen dokumentiert
Bei gegebener Indikation für eine Säureblockade empfiehlt sich die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors
Naloxon kann aufgrund seines sehr großen „First-pass“-Effekts keine systemische Wirkung entfalten
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CME Keine RLS Assoziation
Für gängige Inhalationsanästhetika, Injektionsanästhetika, Muskelrelaxanzien, Lokalanästhetika und Nichtopioidanalgetika ist kein negativer Einfluss auf das RLS beschrieben.
Therapie Levodopa kann über eine Magensonde gegeben werden
Parenteral verabreichte Opioide können eine postoperative Exazerbation lindern Als Ultima Ratio ist die Morphingabe über einen Periduralkatheter beschrieben
Wenn die orale Aufnahme nicht gestört ist, können Levodopa, das meist schnell und zuverlässig, aber nur wenige Stunden lang wirkt, oder orale Dopaminagonisten genutzt werden. Levodopa kann in rasch resorbierbarer und suspendierter Form (Madopar LT®) auch über eine Magensonde gegeben werden [22]. Falls dies nicht möglich ist, stehen parenterale Dopaminagonisten zur Verfügung. Apomorphin (1 mg) muss stündlich s.c. gespritzt werden, da es nicht länger als 1 h wirkt. Rotigotin (Neupro®) ist als transdermales Pflaster 24 h effektiv [12]. Die Startdosis beträgt 1 mg/Tag [22]. Werden Dopaminagonisten erstmals bei einem Patienten eingesetzt, kann die Komedikation mit einem potenten Antiemetikum notwendig sein, da Übelkeit und Brechreiz häufige Nebenwirkungen sind. Zwingend nötig ist dies beim Einsatz von Apomorphin. Auch parenteral verabreichte Opioide können eine postoperative Exazerbation lindern [12]. Grundsätzlich sollte es dem Patient so früh wie möglich erlaubt sein zu gehen bzw. die Beine im Bett passiv zu bewegen. Eisenmangelzustände müssen therapiert werden. Bei Bettlägerigkeit kann es nötig sein, die Dauermedikation zu erhöhen [12]. Als Ultima Ratio beim medikamentös nichtbeherrschbarem Restless-legs-Status ist die Morphingabe über einen Periduralkatheter beschrieben. Dabei wurden initial 10 mg Morphin peridural gespritzt; dies erbrachte innerhalb von 3 min eine vollständige Beschwerdefreiheit. In den nächsten 3 Tagen wurden 12-stündlich 5 mg Morphin verabreicht und so Zeit für die medikamentöse Einstellung gewonnen [16]. Das RLS ist ein neurologisches Krankheitsbild, und es kann hilfreich sein, einen Neurologen hinzuzuziehen, der im Umgang mit dem Krankheitsbild routinierter ist.
Differenzialdiagnosen Häufig bei Intensivpatienten anzutreffen sind [25]: F Schmerz, F Agitation und F Delirium.
Erst nach sorgfältiger Diagnosestellung kann eine zielgerichtete Therapie erfolgen
Bei der neuroleptikainduzierten Akathisie leiden die Patienten meist nicht an Schlafstörungen
Auch im Aufwachraum wird der Anästhesist oft mit diesen 3 Symptomen konfrontiert. Sie gehen in einander über und sind nicht immer leicht voneinander abzugrenzen. Erst nach sorgfältiger Diagnosestellung kann eine zielgerichtete Therapie erfolgen. Ursache einer starken Agitation können quälende RLS-Symptome sein. Fatal ist es, diese als Delirium zu interpretieren und zu versuchen, die Agitation mit einem Neuroleptikum zu beheben. Dies kann zu einer deutlichen Verstärkung der Symptome führen [14, 16]. Besser geeignet zur Sedierung sind in diesen Fällen Benzodiazepine [12]. Im Gegensatz zum RLS sind bei polyneuropathischen Missempfindungen in erster Linie die Zehen und Füße betroffen. Eine Polyneuropathie kann mithilfe der Neurographie und der Elektromyographie ausgeschlossen werden [22]. Bei der neuroleptikainduzierten Akathisie leiden die Patienten meist nicht an Schlafstörungen. Im Gegensatz zum RLS bestehen keine Missempfindungen und die zirkadiane Rhythmik fehlt [7]. Bei Krankheiten/Zuständen, die mit einem sekundären RLS assoziiert sein können, ist besonders an die mögliche Provokation oder Exazerbation eines RLS zu denken. Dies betrifft [7]: F M. Parkinson, F Diabetes mellitus, F terminale Niereninsuffizienz, F Rückenmarkschäden oder F Schwangere.
Anästhesie Es existieren 2 Fallberichte aus den 1980er Jahren über RLS als Ursache einer Agitation während einer Periduralanästhesie [26, 27]. Allerdings erhielt ein Patient vor der Periduralanästhesie Dro-
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CME peridol, das über eine hohe Potenz verfügt, ein RLS auszulösen, [27]. Bei einem Drittel der Schwangeren tritt ein RLS im dritten Trimenon auf. Ob die Patientin eine Periduralanästhesie zur Geburt erhielt oder nicht, war nicht mit der Verbesserung des RLS nach der Entbindung assoziiert [28]. In einer unkontrollierten Studie wurde bei 8,7% von 161 Patienten ein transientes RLS durch eine Spinalanästhesie ausgelöst [29]. Der Untersuchung wurden mehrere methodische Mängel vorgeworfen. Die Konklusion, ein neu aufgetretenes RLS sei eine spinalanästhesieassoziierte Komplikation, ist unzulässig [30]. In einer prospektiven Studie wurden 147 Patienten, die eine Spinalanästhesie, und 212 Patienten, die eine Allgemeinanästhesie erhielten, untersucht. Kein Patient erlitt postoperativ ein neu aufgetretenes RLS oder die Exazerbation eines bestehenden RLS. Die Autoren schließen daraus: „Weder Spinalanästhesie noch Allgemeinanästhesie mit Propofol und einem Opioid induzieren oder exazerbieren die Symptome des RLS“ [31]. Wenn ein Patient das Gefühl äußert: „Nach der Narkose ist mein RLS schlechter geworden“, kann dies in seiner zeitlichen Zuordnung korrekt sein. Aus der aktuell wissenschaftlich publizierten Datenlage kann nicht geschlossen werden, dass dafür ursächlich eine Anästhesieform verantwortlich ist. Es gibt aber sehr viele gut untersuchte Gründe, warum perioperativ ein RLS ausgelöst oder verschlechtert werden kann. Deswegen ist es wichtig, diese bekannten Auslöser zu vermeiden. Nach eigener Erfahrung im Aufwachraum und auf der operativen Intensivstation nehmen RLSPatienten keinen überdurchschnittlich komplizierteren Verlauf als andere Patienten. Dies kann an Strukturen und Einstellungen liegen. Routinemäßig werden im eigenen Haus keine RLS auslösende Arzneimittel verabreicht. Neuroleptika und Psychopharmaka unterliegen strenger Indikationsstellung. Um den wahren Einfluss der Regional- oder Allgemeinanästhesie auf das RLS festzustellen, sind ausreichend große Studien mit sorgfältigem Studiendesign notwendig.
Die Verschlechterung des RLS nach Narkose kann eine zeitlich korrekte Zuordnung sein
Der postoperative Verlauf ist bei RLS-Patienten nicht überdurchschnittlich komplizierter als bei anderen Patienten
Fazit für die Praxis F Das RLS gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen; Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen. F Eine Unterbrechung der medikamentösen Dauertherapie sollte nur so kurz wie möglich erfolgen. Die RLS-Therapie kann, falls nötig, mit Rotigotin als Pflaster, Apomorphin s.c. und Opioiden i.v. überbrückt werden. F Perioperativ kann ein RLS neu auftreten oder ein vorhandenes RLS exazerbiert werden. F Mit sekundärem RLS vergesellschaftete Komorbiditäten sind M. Parkinson, Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz, Rückenmarkschäden; auch die Schwangerschaft ist mit einem sekundären RLS assoziiert. F Schlafentzug, Immobilisation und akuter Eisenmangel stellen nichtmedikamentöse Auslöser dar. Eine medikamentöse Therapie kann ein RLS auslösen und exazerbieren. Arzneimitteln, die dopaminantagonistische, serotonerge und opioidantagonistische Wirkungen besitzen, sollten vermieden werden. F Die Symptome des RLS können Ursache für eine starke Agitation sein. F Aktuell ist ein negativer Einfluss irgendeiner Anästhesieform auf das RLS nicht bewiesen. F Bei Problemen sollte ein Neurologe hinzugezogen werden.
Korrespondenzadresse F. Bartelke Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg [email protected]
Danksagung. Der Autor dankt Dr. M. Loibl herzlich für seinen Rat und seine Unterstützung.
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Bartelke gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. R. Pfister: Sponsoring für persönliche Fortbildung Parkinsonkongress von Fa. Boehringer, Ingelheim. W. Kämmerer hat Vortragshonorare und Honorare für Moderationen von Novartis, Pfizer und Sanofi-Aventis sowie Honorare für die Teilnahme an Advisory Boards von Fresenius-Kabi und Pfizer erhalten. Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .
??Was ist das Kardinalsymptom des RLS?
ewegungsdrang B Brennen Schmerzen Jucken Ziehen
??Wie ist das RLS definiert?
ls latentes Schmerzsyndrom A Als Schlaf-Wach-Störung Als generalisierte Polyneuropathie Als psychosomatische Erkrankung Als orthopädische Erkrankung
??Zu einer RLS-Augmentation kann es
??Wie sollte der Anästhesist mit der RLS
Dauermedikation perioperativ umgehen? 48 h präoperativ absetzen. Am Abend des Operationstags weiter verordnen. Opioide absetzen. Dopaminagonisten absetzen. Rotigotinpflaster entfernen.
??Ein Patient mit bekanntem RLS verliert
während einer Operation 3 l Blut. Welcher Laborwert sollte man postoperativ bestimmt werden, um einen Eisenmangel zu detektieren? Haptoglobin Hämoglobin Ferritin Transferrin Hämatokrit
??Wie hoch ist die Gesamtprävalenz des
RLS in der Bevölkerung ca.? 0,1% 1% 10% 20% 30%
??Bei einem Patienten mit familiärem RLS
kommt es perioperativ zu einer RLS-Exazerbation. Er fragt nach möglichen Ursachen. Was ist als Ursache unwahrscheinlich? Schwerer Schlafentzug Forcierte Immobilisation Akuter Eisenmangel Postoperative Schmerztherapie mit Oxycodon Postoperative Inflammation
??Welches Arzneimittel ist beim RLS unbe
denklich?? aloperidol H Vomex A® Naloxon Metoclopramid Ketamin
kommen unter Therapie mit: opaminagonisten D Opioiden Antikonvulsiva Benzodiazepinen Eisen
??Welches Opioid kann zu einer RLS-Exa
zerbation führen? F entanyl Tramadol Piritramid Morphin Oxycodon
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??Ein multimorbider Patient mit RLS
kommt zur Prämedikation. Welche Nebenerkrankung hat keine klassische Assoziation zum RLS? Diabetes mellitus Morbus Parkinson Urämie Eisenmangel Herzinsuffizienz
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Anaesthesist 12 · 2013
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Anaesthesist 2013 · 62:1023–1033 DOI 10.1007/s00101-013-2267-6 Online publiziert: 30. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
H. Forst · Augsburg T. Fuchs-Buder · Nancy A. Heller · Dresden M. Weigand · Gießen
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Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
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Perioperatives Vorgehen bei Restless-legs-Syndrom Zusammenfassung
Das Restless-legs-Syndrom (RLS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen. Perioperativ kann ein RLS neu auftreten, oder die Symptome eines vorhandenen RLS können exazerbieren. Schwerer Schlafentzug, forcierte Immobilisation und akuter Eisenmangel sind häufige Auslöser. Eine medikamentöse Therapie kann einen wichtigen auslösenden und exazerbierenden Faktor darstellen. Arzneimittel, die dopaminantagonistische, serotonerge oder opioidantagonistische Wirkungen besitzen, sollten vermieden werden. Die medikamentöse Dauertherapie des RLS sollte so kurz wie möglich unterbrochen und falls nötig nicht oral überbrückt werden. Bei Krankheiten, die mit einem sekundären RLS assoziiert sein können, ist besonders an die mögliche Provokation oder Exazerbation eines RLS zu denken. Dies gilt speziell für M. Parkinson, Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz, Rückenmarkschäden oder bei Schwangeren. Bisher gibt es keine ausreichende Evidenz, dass irgendeine Anästhesieform das RLS negativ beeinflusst.
Schlüsselwörter
Ekbom-Syndrom · Komorbidität · Anästhesie · Krankheitsexazerbation · Perioperative Versorgung
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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags F wissen Sie, was das Restless-legs-Syndrom (RLS) ist. F kennen Sie die Auslöser des RLS. F sind Sie sicher im Umgang mit der RLS-Dauermedikation. F können Sie eine RLS-Exazerbation therapieren.
Einleitung Patienten mit Restless-legs-Syndrom (RLS) haben oft Angst, dass ihre Erkrankung durch eine Anästhesie verschlimmert wird. Im Internet kursieren zahlreiche Empfehlungen und Warnungen gegen verschiedene Arzneimittel, ohne dass diese evidenzbasiert sind. Unter anderem wird immer wieder vor Propofol gewarnt [1]. Groß angelegte Studien, die den Einfluss der Anästhesie auf ein RLS untersuchen, fehlen. Der vorliegende Weiterbildungsbeitrag stützt sich auf die vorhandene Evidenz und pharmakologische Überlegungen.
Historie Der schwedische Neurologe KarlAxel Ekbom hat den Ausdruck „restless legs“ geprägt
Die Symptome des RLS wurden erstmals 1685 von dem englischen Arzt Sir Thomas Willis beschrieben [2]. Der schwedische Neurologe Karl-Axel Ekbom hat den Ausdruck „restless legs“ 1945 in seiner Doktorarbeit geprägt. Nach ihm wird das RLS auch als Ekbom-Syndrom bezeichnet [3]. Im Jahr 2011 wurde von der International Restless Legs Study Group der Name „Willis-Ekbom disease“ eingeführt. Dies soll dazu führen, dass die Erkrankung ernster genommen wird. Ob sich die Umbenennung durchsetzt und den gewünschten Erfolg bringt, ist fraglich [4].
Definition und Diagnose Das RLS wird als Schlaf-WachStörung definiert
Das RLS wird als Schlaf-Wach-Störung definiert. Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen [5]. Die Diagnose RLS wird anhand von klinischen Symptomen gestellt. Die 4 essenziellen Kriterien müssen obligat vorhanden sein. Die 3 unterstützenden Kriterien müssen nicht bei jedem Patienten bestätigt werden ([6, 7]; . Tab. 1).
Einteilung Beim idiopathischen RLS liegen keine assoziierten Komorbiditäten vor
Man unterscheidet das idiopathische primäre RLS vom symptomatischen RLS. Beim idiopathischen RLS liegen keine assoziierten Komorbiditäten vor. Beim symptomatischen RLS bestehen assoziierte
Perioperative approach to restless legs syndrome Abstract
Restless legs syndrome (RLS) is one of the most common neurological disorders. The key feature is the urge to move, especially in the legs. New onset RLS can develop perioperatively or an existing RLS can be exacerbated. Severe insomnia, forced immobilization and acute iron deficiency are common trigger factors. Medicinal treatment can also be an important triggering or exacerbating factor. Drugs with dopamine antagonistic, serotonergic and opioid antagonistic effects should be avoided. The long-term medicinal treatment should be terminated as quickly as possible and if necessary bridged non-orally. For diseases which can be associated with secondary RLS a provocation or an exacerbation of RLS should be taken into consideration. This is particularly true for Parkinson’s disease, diabetes mellitus, terminal renal insufficiency, spinal cord lesions and pregnancy. So far, there is not sufficient evidence that any form of anesthesia has a negative influence on RLS.
Keywords
Ekbom syndrome · Comorbidity · Anesthesia · Disease exacerbation · Perioperative care
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CME Tab. 1 Diagnosekriterien. (Nach [6, 7])
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Essenzielle Kriterien Bewegungsdrang der Beine, der … meist mit sensiblen Missempfindungen unterschiedlicher Qualität oder Schmerzen assoziiert ist ausschließlich in Ruhe sowie Entspannung auftritt und durch Bewegung gebessert wird oder sistiert Zirkadiane Rhythmik mit Überwiegen der Symptome am Abend und in der Nacht
Unterstützende Kriterien Ansprechen auf dopaminerge Therapie Positive Familienanamnese Periodische Beinbewegungen im Schlaf und im Wachen
Komorbiditäten oder eine Schwangerschaft. Folgende internistische Komorbiditäten können u. a. auftreten: F Eisenmangel, F Urämie, F Diabetes mellitus, F Zöliakie, F rheumatoide Arthritis und F chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Neurologische Komorbiditäten können z. B. sein: F multiple Sklerose, F M. Parkinson und F Rückenmarkläsionen unterschiedlicher Ursache. Außerdem werden bei RLS-Patienten vermehrt Depressionen und Angststörungen diagnostiziert. Zum Ausschluss eines sekundären RLS und zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung können die Elektroneurographie, Elektromyographie und einige Blutuntersuchungen herangezogen werden [7]. Wann immer möglich, müssen die Grunderkrankungen behandelt werden [5].
Bei RLS-Patienten werden vermehrt Depressionen und Angststörungen diagnostiziert
Epidemiologie Die Gesamtprävalenz des RLS wird mit 10,6% angegeben. Diese nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer [2]. Der Range beträgt zwischen 6 und 12% [8]. Damit gehört das RLS zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die wahre Prävalenz könnte höher sein. In einer Untersuchung von 61.792 Patienten waren über 50% der Patienten mit primärem RLS nicht diagnostiziert [9].
Das RLS gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen
Pathophysiologie Beim RLS besteht eine Funktionsstörung der neuronalen Netzwerke. Viele Regionen des Nervensys tems, von der Peripherie bis zum Kortex, beinhalten Strukturen, die für die Bewegung wichtig sind. Dies erklärt die diversen anatomischen, biochemischen und genetischen Ursachen des RLS. Die eindrucksvolle Wirksamkeit von dopaminergen Medikamenten als Therapie für das RLS deutet auf eine Störung der dopaminabhängigen Neurotransmission als mögliche Ursache hin. Eisenmangel im Gehirn spielt eine wesentliche Rolle in der Pathophysiologie des RLS [5]. Mehr als 50% der Patienten mit idiopathischem RLS haben eine positive Familienanamnese [7]. Es konnten keine monogene Krankheitsursache identifiziert werden [10]. Bisher sind 6 RLS-beeinflussende Loci von genomweiter Signifikanz bekannt [11].
Die Wirksamkeit dopaminerger Medikamente deutet auf eine Störung der dopaminabhängigen Neurotransmission hin
Symptome Die Symptome sind oft schwer zu beschreiben. Von den Patienten wird eine Vielzahl von Begriffen verwendet. Dazu gehören „Ameisenlaufen“, Schmerzen, Brennen, Ziehen, Pulsieren, elektrischer Strom, juckende Knochen, Pochen etc. [6]. Typischerweise sind die Beine, v. a. die Unterschenkel, von den Beschwerden betroffen. Die Beschwerden können auch asymmetrisch sein. Grundsätzlich werden die Beinsensationen als tief, Der Anaesthesist 12 · 2013
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Das RLS kann sich als echter neurologisch-psychiatrischer Notfall präsentieren
bilateralund meistens zwischen den Knien und den Knöcheln auftretend beschrieben. Die Symptome können in ihrer Intensität von mild bis unerträglich variieren [12]. In schweren Fällen sind sowohl die Arme als auch weitere Körperteile (mit-)betroffen [6]. Vom Partner werden häufig unwillkürliche Beinbewegungen im Schlaf beschrieben. Seltener treten sichtbare Zuckungen im Zusammenhang mit den Missempfindungen auch im Wachzustand auf. Das RLS kann sich als echter neurologischpsychiatrischer Notfall in der Notaufnahme und auf der Intensivstation präsentieren [13, 14, 15, 16].
Therapie Dopaminerge Therapie Behandelt wird das RLS primär mit dopaminergen Substanzen. In Deutschland sind bislang die folgenden Präparate für die Indikation RLS zugelassen [7]: F Restex® (Levodopa/Benserazid), F Adartrel® (Ropirinol), F Sifrol® (Pramipexol) und F Neupro® (Rotigotin).
Levodopapräparate werden häufig bei beginnenden oder leichteren Formen eingesetzt
Eine Augmentation stellt eine Verschlechterung der RLS-Symptome während der Therapie dar
Die rasch wirksamen und relativ nebenwirkungsarmen Levodopapräparate werden häufig bei beginnenden oder leichteren Formen eingesetzt. Die Wirkdauer ist auch bei den Retardformulierungen meist nicht länger als 3–4 h. Nichtretardierte Levodopapräparate eignen sich auch zur gelegentlichen Einnahme nur nach Bedarf. Bei schwerer ausgeprägten RLS-Erkrankungen, insbesondere, wenn die Wirkdauer der Levodopapräparate zu kurz ist, oder auch bei tagsüber auftretenden Beschwerden werden die potenteren und länger wirksamen Dopaminagonisten eingesetzt. Eine Augmentation stellt eine Verschlechterung der RLS-Symptome während der Therapie dar: Die RLS-Symptome sind stärker als vor Therapiebeginn [17]. Sowohl unter der Therapie mit Levodopa als auch mit Dopaminagonisten kann es zu einer Augmentation kommen [7].
Opioide Oxycodon kann die sensorischen Symptome reduzieren
Opioide werden als Alternative breit eingesetzt, wenn eine alleinige Therapie mit einem Dopamin agonisten nicht erfolgreich ist [5]. Oxycodon (5 mg, 3-mal/Tag) kann die sensorischen Symptome und die motorische Unruhe reduzieren [18]. Obwohl für Tramadol RLS auslösende und exazerbierende Fälle beschrieben sind, wird es „off label“ eingesetzt [7, 19, 20, 21]. Des Weiteren wird Dihydrocodein häufig verabreicht.
Antikonvulsiva Antikonvulsiva kommen bei Patienten infrage, die unzureichend auf Dopaminagonisten ansprechen [7]. Besonders bei Patienten mit schmerzhaften Symptomen wurden Pregabalin (Lyrica®) und Gabapentin erfolgreich eingesetzt [5].
Benzodiazepine Benzodiazepine können im Einzelfall kurzfristig indiziert sein
Benzodiazepine können im Einzelfall kurzfristig indiziert sein. Sie werden in der Kombinationstherapie bei Schlaflosigkeit verwendet [7]. Dabei sollte immer die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung bedacht werden.
Eisen Ab dem Ferritingrenzwert von 50 μg/l sollte Eisen substituiert werden
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Eisen sollte ab einem Ferritingrenzwert von 50 μg/l substituiert werden [7]. Dies kann als alleinige Therapie in leichten Fällen ausreichend sein. Zur oralen Eisentherapie wird Fe(II) verabreicht. Wenn die orale Eisensubstitution nicht möglich ist, bietet sich die parenterale Gabe an. Sie kann mit Eisencarboxymaltose (Ferinject®), Eisen-(III)-Gluconat (Ferrlecit®) oder mit Eisen-(III)-hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) erfolgen.
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Prämedikation Das RLS sollte als anästhesierelevante Erkrankung auf dem Narkoseprotokoll vermerkt werden (Code: G25.81 in der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10, ICD-10). Die dopaminerge RLS-Medikation sollte so kurz wie möglich pausiert werden. Es wird empfohlen, die Abendmedikation am Vorabend der Operation regulär einzunehmen und sofort am Abend des Operationstags die Abenddosis wieder einzunehmen, falls dies möglich [22]. Grundsätzlich spricht auch nichts dagegen, die Morgendosis am Operationstag zu nehmen, um die Pause weiter zu verkürzen. Durch Absetzen von Opioiden und Dopaminagonisten kann es zum akutem „RLS rebound kommen; dies gilt besonders bei schweren Formen [12]. Eine Therapie mit Rotigotinpflaster kann in der Mehrheit der Patienten perioperativ weitergeführt werden. Dies könnte eine ununterbrochene Erleichterung von den RLS-Symptomen erlauben [23]. Benzodiazepine werden häufig zur Anxiolyse in der Prämedikation eingesetzt. Bei Kontraindikationen gegen Benzodiazepine kann alternativ Pregabalin (Lyrica®) verabreicht werden. Beide Substanzen werden therapeutisch bei RLS genutzt und bieten sich deshalb auch zur Prämedikation an. Der Anästhesist kann die Patienten aufklären, dass es perioperativ zu einer RLS-Verschlechterung kommen kann. Dafür sind viele Ursachen bekannt. Die Anästhesie selbst als Ursache ist nicht sicher belegt. Die Patienten brauchen also vor einer Narkose keine übertriebene Angst zu haben.
Die dopaminerge RLS-Medikation sollte so kurz wie möglich pausiert werden
Benzodiazepine werden häufig zur Anxiolyse eingesetzt
Exazerbation Perioperative Situation Im zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation kann sich ein bekanntes RLS verschlechtern. Ein subklinisch vorhandenes RLS kann augenscheinlich werden. Aber auch ein vorhandenes, bisher noch nicht diagnostiziertes RLS kann erstmals festgestellt werden [12]. Eine akute Verschlechterung kann sich aufgrund der perioperativen Umstände und aus medikamentösen Ursachen entwickeln. Häufige Auslöser während eines Krankenhausaufenthalts sind [12, 23]: F schwerer Schlafentzug, F forcierte Immobilisation und F akuter Eisenmangel (durch Blutverlust, Dialyse, Inflammation).
Im zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation kann sich ein bekanntes RLS verschlechtern
Dabei kann ein vorhandenes RLS demaskiert werden durch die Bettruhe. Es kann aber auch durch Opioide, die aufgrund von Schmerzen gegeben werden, therapiert werden. Konsekutiv kann beim Absetzen der Opioide nach Eintreten der Schmerzfreiheit eine Verschlechterung der RLS-Symptomatik eintreten.
Ein RLS kann durch die Bettruhe demaskiert werden
Arzneimittel als Auslöser Eine medikamentöse Therapie kann einen wichtigen auslösenden und exazerbierenden Faktor darstellen [7, 12, 19, 22]. Einer Vielzahl von Medikamenten wird die Nebenwirkung in Form eines RLS zugeschrieben. Die zugrunde liegenden Daten sind jedoch überwiegend Fallberichte; Evidenz ist nicht immer vorhanden. Als gesichert gilt, dass der Einsatz von Arzneimitteln mit folgender Wirkung vermieden werden sollte: F dopaminantagonistisch, F serotonerg und F opioidantagonistisch.
Einer Vielzahl von Medikamenten wird als Nebenwirkung ein RLS zugeschrieben
Etliche Daten verweisen darauf, dass diese RLS-Symptome auslösen und/oder verschlechtern können [12]. In den . Tab. 2 und 3 werden beispielhaft einige Medikamente genannt, die einen negativen Einfluss auf das RLS haben, resp. solche, die nach heutigem Erkenntnisstand als sicher gelten.
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CME Tab. 2 Mögliche Induktion oder Exazerbation durch Arzneimittel Klassische Neuroleptika
Atypische Neuroleptika
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Sonstige Psychopharmaka
Sedierende H1-Antihistaminika
Dopaminantagonistische Antiemetika Opioide Opioidantagonisten aUnd Generika.
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Butyrophenone Haloperidol (z. B. Haldol®a) Droperidol (Dehydrobenzberidol, DHBP, Xomolix®) Melperon Pipamperon (z. B. Dipiperon®) Phenothiazine Chlorprothixen (z. B. Truxal®a) Fluphenazin (z. B. Lyogen®a) Flupentixol (Fluanxol®a) Levomepromazin (z. B. Neurocil®a) Perazin (z. B. Taxilan®a) Perphenazin (z. B. Decentan®) Promethazin (z. B. Atosil®a) Prothipendyl (Dominal®) Thioridazin (z. B. Melleril®a) Zuclopenthixol (Ciatyl-Z®) Clozapin (z. B. Leponex®a) Olanzapin (z. B. Zyprexa®a) Risperidon (z. B. Risperdal®a) Quetiapin (z. B. Seroquel®a) Sulpirid Amitriptylin (z. B. Saroten®a) Clomipramin (Anafranil®a) Doxepin (z. B. Aponal®a) Imipramin (z. B. Tofranil®a) Nortriptylin (Nortrilen®) Opipramol Trimipramin (z. B. Stangyl®a) Maprotilin (z. B. Ludiomil®a) Mianserin Citalopram (z. B. Cipramil®a) Escitalopram (Cipralex®) Fluoxetin Paroxetin (z. B. Seroxat®a) Sertralin (z. B. Zoloft®a) Lithium (z. B. Hypnorex®) Mirtazepin (z. B. Remergil®a) Trazodon Venlafaxin (z. B. Trevilor®a) Diphenhydramin Dimenhydrinat (z. B. Vomex A®a) Hydroxyzin (z. B. AH3 N®) Clemastin (Tavegil®) Dimetinden (Fenistil®) Metoclopramid (MCP, Paspertin®) Alizaprid (Vergentan®) Tramadol (z. B. Tramal®) Naloxon (i.v.) Naltrexon
CME Tab. 3 Nach heutigem Kenntnisstand
unbedenkliche Arzneimittel Inhalations anästhetika Injektions anästhetika
Opioide
Muskelrelaxanzien Lokalanästhetika Nichtopioidanalgetika
Antiemetika
Sevofluran Desfluran Etomidat Propofol Ketamin Thiopental Benzodiazepine Oxycodon Hydromorphon Morphin Fentanyl Piritramid Sufentanil Nichtsteroidale Antirheumatika Metamizol Paracetamol Selektive Zyklooxygenase2-Hemmer Glukokortikoide wie Dexamethason 5-Hydroxytryptamin(5HT)3-Rezeptor-Antagonisten wie Granisetron
Neuroleptika
Bei den Neuroleptika sind vorwiegend die klassischen, aber auch die sog. atypischen Neuroleptika zu nennen. Als Grund hierfür gilt die mehr oder weniger ausgeprägte Blockade der Dopamin(D 2)-Rezeptoren. Einige dieser Medikamente werden typischerweise in der Geriatrie und Gerontopsychiatrie, z. B. zur Behandlung von Erregungszuständen, eingesetzt. Da zunehmend immer ältere Patienten operiert werden, kommt den unerwünschten Nebenwirkungen von Neuroleptika perioperativ hohe Bedeutung zu.
Antidepressiva
Antidepressiva greifen gleichfalls in den Serotoninund Dopaminstoffwechsel ein. Es sind zahlreiche Fälle bekannt, bei denen ein RLS induziert oder verstärkt wurde. Bei ihrer Anwendung ist daher gleichfalls Vorsicht geboten. Bei einem auf Antidepressiva eingestellten Patient mit RLS sollte jedoch die Medikation nicht abgesetzt oder umgestellt werden. Es sei denn, ein klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten oder dem Verschlechtern des RLS ist gesichert [7].
Bei der Anwendung ist Vorsicht geboten
Antiemetika
Droperidol und Metoclopramid sind bekannte Auslöser des RLS und sollten nicht verabreicht werden [12, 24]. Von Dimenhydrinat (Vomex A® und Generika) sollte ebenfalls abgesehen werden.
H1-Antihistaminika
Für H1-Antihistaminika der älteren Generation, die aufgrund der Passage der Blut-Hirn-Schranke als Sedativa/Schlafmittel und teilweise noch als Antiallergika eingesetzt werden, sind gleichfalls Fallberichte zur Auslösung von RLS dokumentiert, sodass diese nicht eingesetzt werden sollten. In der Anästhesie wird Dimenhydrinat als Antiemetikum verwendet. Für die H1-Antihistaminika der zweiten Generation wie Cetirizin und Loratadin, die häufig bei allergischen Erkrankungen eingesetzt werden, sind keine entsprechenden Nebenwirkungen dokumentiert. Sie können die Blut-Hirn-Schranke in der Regel nicht überwinden.
H2-Antagonisten
Von der Anwendung des H2-Blockers Ranitidin wird in der Literatur oftmals abgeraten, ohne dass hierfür evidenzbasierte Belege existieren. Die ablehnenden Empfehlungen beruhen auf Fallberichten zu Cimetidin, das – auch aus anderen Gründen [Zytochrom-P450(CYP)-Inhibitor] – nicht mehr eingesetzt werden sollte. Grundsätzlich empfiehlt es sich – bei gegebener Indikation für eine Säureblockade – einen Protonenpumpeninhibitor wie Pantoprazol einzusetzen, da hierzu keine negativen Auswirkungen berichtet wurden.
Opioide
Reine Agonisten wie Oxycodon, Hydromorphon, Morphin, Fentanyl, Piritramid und Sufentanil besitzen günstigen Einfluss auf das RLS. Die Fixkombinationen von Oxycodon und Naloxon (Targin®) sowie Tilidin und Naloxon (Valoron N® und Generika) gelten als unbedenklich, da Naloxon aufgrund seines sehr großen „First-pass“-Effekts keine systemische Wirkung entfalten kann [22]. Für Tramadol sind RLS auslösende und exazerbierende Fälle berichtet, sodass es besser nicht eingesetzt werden sollte [19, 21].
Für die H1-Antihistaminika der zweiten Generation sind keine RLS auslösenden Nebenwirkungen dokumentiert
Bei gegebener Indikation für eine Säureblockade empfiehlt sich die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors
Naloxon kann aufgrund seines sehr großen „First-pass“-Effekts keine systemische Wirkung entfalten
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CME Keine RLS Assoziation
Für gängige Inhalationsanästhetika, Injektionsanästhetika, Muskelrelaxanzien, Lokalanästhetika und Nichtopioidanalgetika ist kein negativer Einfluss auf das RLS beschrieben.
Therapie Levodopa kann über eine Magensonde gegeben werden
Parenteral verabreichte Opioide können eine postoperative Exazerbation lindern Als Ultima Ratio ist die Morphingabe über einen Periduralkatheter beschrieben
Wenn die orale Aufnahme nicht gestört ist, können Levodopa, das meist schnell und zuverlässig, aber nur wenige Stunden lang wirkt, oder orale Dopaminagonisten genutzt werden. Levodopa kann in rasch resorbierbarer und suspendierter Form (Madopar LT®) auch über eine Magensonde gegeben werden [22]. Falls dies nicht möglich ist, stehen parenterale Dopaminagonisten zur Verfügung. Apomorphin (1 mg) muss stündlich s.c. gespritzt werden, da es nicht länger als 1 h wirkt. Rotigotin (Neupro®) ist als transdermales Pflaster 24 h effektiv [12]. Die Startdosis beträgt 1 mg/Tag [22]. Werden Dopaminagonisten erstmals bei einem Patienten eingesetzt, kann die Komedikation mit einem potenten Antiemetikum notwendig sein, da Übelkeit und Brechreiz häufige Nebenwirkungen sind. Zwingend nötig ist dies beim Einsatz von Apomorphin. Auch parenteral verabreichte Opioide können eine postoperative Exazerbation lindern [12]. Grundsätzlich sollte es dem Patient so früh wie möglich erlaubt sein zu gehen bzw. die Beine im Bett passiv zu bewegen. Eisenmangelzustände müssen therapiert werden. Bei Bettlägerigkeit kann es nötig sein, die Dauermedikation zu erhöhen [12]. Als Ultima Ratio beim medikamentös nichtbeherrschbarem Restless-legs-Status ist die Morphingabe über einen Periduralkatheter beschrieben. Dabei wurden initial 10 mg Morphin peridural gespritzt; dies erbrachte innerhalb von 3 min eine vollständige Beschwerdefreiheit. In den nächsten 3 Tagen wurden 12-stündlich 5 mg Morphin verabreicht und so Zeit für die medikamentöse Einstellung gewonnen [16]. Das RLS ist ein neurologisches Krankheitsbild, und es kann hilfreich sein, einen Neurologen hinzuzuziehen, der im Umgang mit dem Krankheitsbild routinierter ist.
Differenzialdiagnosen Häufig bei Intensivpatienten anzutreffen sind [25]: F Schmerz, F Agitation und F Delirium.
Erst nach sorgfältiger Diagnosestellung kann eine zielgerichtete Therapie erfolgen
Bei der neuroleptikainduzierten Akathisie leiden die Patienten meist nicht an Schlafstörungen
Auch im Aufwachraum wird der Anästhesist oft mit diesen 3 Symptomen konfrontiert. Sie gehen in einander über und sind nicht immer leicht voneinander abzugrenzen. Erst nach sorgfältiger Diagnosestellung kann eine zielgerichtete Therapie erfolgen. Ursache einer starken Agitation können quälende RLS-Symptome sein. Fatal ist es, diese als Delirium zu interpretieren und zu versuchen, die Agitation mit einem Neuroleptikum zu beheben. Dies kann zu einer deutlichen Verstärkung der Symptome führen [14, 16]. Besser geeignet zur Sedierung sind in diesen Fällen Benzodiazepine [12]. Im Gegensatz zum RLS sind bei polyneuropathischen Missempfindungen in erster Linie die Zehen und Füße betroffen. Eine Polyneuropathie kann mithilfe der Neurographie und der Elektromyographie ausgeschlossen werden [22]. Bei der neuroleptikainduzierten Akathisie leiden die Patienten meist nicht an Schlafstörungen. Im Gegensatz zum RLS bestehen keine Missempfindungen und die zirkadiane Rhythmik fehlt [7]. Bei Krankheiten/Zuständen, die mit einem sekundären RLS assoziiert sein können, ist besonders an die mögliche Provokation oder Exazerbation eines RLS zu denken. Dies betrifft [7]: F M. Parkinson, F Diabetes mellitus, F terminale Niereninsuffizienz, F Rückenmarkschäden oder F Schwangere.
Anästhesie Es existieren 2 Fallberichte aus den 1980er Jahren über RLS als Ursache einer Agitation während einer Periduralanästhesie [26, 27]. Allerdings erhielt ein Patient vor der Periduralanästhesie Dro-
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CME peridol, das über eine hohe Potenz verfügt, ein RLS auszulösen, [27]. Bei einem Drittel der Schwangeren tritt ein RLS im dritten Trimenon auf. Ob die Patientin eine Periduralanästhesie zur Geburt erhielt oder nicht, war nicht mit der Verbesserung des RLS nach der Entbindung assoziiert [28]. In einer unkontrollierten Studie wurde bei 8,7% von 161 Patienten ein transientes RLS durch eine Spinalanästhesie ausgelöst [29]. Der Untersuchung wurden mehrere methodische Mängel vorgeworfen. Die Konklusion, ein neu aufgetretenes RLS sei eine spinalanästhesieassoziierte Komplikation, ist unzulässig [30]. In einer prospektiven Studie wurden 147 Patienten, die eine Spinalanästhesie, und 212 Patienten, die eine Allgemeinanästhesie erhielten, untersucht. Kein Patient erlitt postoperativ ein neu aufgetretenes RLS oder die Exazerbation eines bestehenden RLS. Die Autoren schließen daraus: „Weder Spinalanästhesie noch Allgemeinanästhesie mit Propofol und einem Opioid induzieren oder exazerbieren die Symptome des RLS“ [31]. Wenn ein Patient das Gefühl äußert: „Nach der Narkose ist mein RLS schlechter geworden“, kann dies in seiner zeitlichen Zuordnung korrekt sein. Aus der aktuell wissenschaftlich publizierten Datenlage kann nicht geschlossen werden, dass dafür ursächlich eine Anästhesieform verantwortlich ist. Es gibt aber sehr viele gut untersuchte Gründe, warum perioperativ ein RLS ausgelöst oder verschlechtert werden kann. Deswegen ist es wichtig, diese bekannten Auslöser zu vermeiden. Nach eigener Erfahrung im Aufwachraum und auf der operativen Intensivstation nehmen RLSPatienten keinen überdurchschnittlich komplizierteren Verlauf als andere Patienten. Dies kann an Strukturen und Einstellungen liegen. Routinemäßig werden im eigenen Haus keine RLS auslösende Arzneimittel verabreicht. Neuroleptika und Psychopharmaka unterliegen strenger Indikationsstellung. Um den wahren Einfluss der Regional- oder Allgemeinanästhesie auf das RLS festzustellen, sind ausreichend große Studien mit sorgfältigem Studiendesign notwendig.
Die Verschlechterung des RLS nach Narkose kann eine zeitlich korrekte Zuordnung sein
Der postoperative Verlauf ist bei RLS-Patienten nicht überdurchschnittlich komplizierter als bei anderen Patienten
Fazit für die Praxis F Das RLS gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen; Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen. F Eine Unterbrechung der medikamentösen Dauertherapie sollte nur so kurz wie möglich erfolgen. Die RLS-Therapie kann, falls nötig, mit Rotigotin als Pflaster, Apomorphin s.c. und Opioiden i.v. überbrückt werden. F Perioperativ kann ein RLS neu auftreten oder ein vorhandenes RLS exazerbiert werden. F Mit sekundärem RLS vergesellschaftete Komorbiditäten sind M. Parkinson, Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz, Rückenmarkschäden; auch die Schwangerschaft ist mit einem sekundären RLS assoziiert. F Schlafentzug, Immobilisation und akuter Eisenmangel stellen nichtmedikamentöse Auslöser dar. Eine medikamentöse Therapie kann ein RLS auslösen und exazerbieren. Arzneimitteln, die dopaminantagonistische, serotonerge und opioidantagonistische Wirkungen besitzen, sollten vermieden werden. F Die Symptome des RLS können Ursache für eine starke Agitation sein. F Aktuell ist ein negativer Einfluss irgendeiner Anästhesieform auf das RLS nicht bewiesen. F Bei Problemen sollte ein Neurologe hinzugezogen werden.
Korrespondenzadresse F. Bartelke Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg [email protected]
Danksagung. Der Autor dankt Dr. M. Loibl herzlich für seinen Rat und seine Unterstützung.
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Bartelke gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. R. Pfister: Sponsoring für persönliche Fortbildung Parkinsonkongress von Fa. Boehringer, Ingelheim. W. Kämmerer hat Vortragshonorare und Honorare für Moderationen von Novartis, Pfizer und Sanofi-Aventis sowie Honorare für die Teilnahme an Advisory Boards von Fresenius-Kabi und Pfizer erhalten. Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .
??Was ist das Kardinalsymptom des RLS?
ewegungsdrang B Brennen Schmerzen Jucken Ziehen
??Wie ist das RLS definiert?
ls latentes Schmerzsyndrom A Als Schlaf-Wach-Störung Als generalisierte Polyneuropathie Als psychosomatische Erkrankung Als orthopädische Erkrankung
??Zu einer RLS-Augmentation kann es
??Wie sollte der Anästhesist mit der RLS
Dauermedikation perioperativ umgehen? 48 h präoperativ absetzen. Am Abend des Operationstags weiter verordnen. Opioide absetzen. Dopaminagonisten absetzen. Rotigotinpflaster entfernen.
??Ein Patient mit bekanntem RLS verliert
während einer Operation 3 l Blut. Welcher Laborwert sollte man postoperativ bestimmt werden, um einen Eisenmangel zu detektieren? Haptoglobin Hämoglobin Ferritin Transferrin Hämatokrit
??Wie hoch ist die Gesamtprävalenz des
RLS in der Bevölkerung ca.? 0,1% 1% 10% 20% 30%
??Bei einem Patienten mit familiärem RLS
kommt es perioperativ zu einer RLS-Exazerbation. Er fragt nach möglichen Ursachen. Was ist als Ursache unwahrscheinlich? Schwerer Schlafentzug Forcierte Immobilisation Akuter Eisenmangel Postoperative Schmerztherapie mit Oxycodon Postoperative Inflammation
??Welches Arzneimittel ist beim RLS unbe
denklich?? aloperidol H Vomex A® Naloxon Metoclopramid Ketamin
kommen unter Therapie mit: opaminagonisten D Opioiden Antikonvulsiva Benzodiazepinen Eisen
??Welches Opioid kann zu einer RLS-Exa
zerbation führen? F entanyl Tramadol Piritramid Morphin Oxycodon
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.
??Ein multimorbider Patient mit RLS
kommt zur Prämedikation. Welche Nebenerkrankung hat keine klassische Assoziation zum RLS? Diabetes mellitus Morbus Parkinson Urämie Eisenmangel Herzinsuffizienz
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Anaesthesist 12 · 2013
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