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Original

SPECT de perfusión, SISCOM y PET 18 F-FDG en la valoración del paciente epiléptico fármaco-resistente candidato a cirugía de epilepsia a,∗ ˜ M. Suárez-Pinera , A. Mestre-Fusco a , M. Ley b , S. González c , S. Medrano c , A. Principe b , d S. Mojal , G. Conesa e y R. Rocamora b a

Servicio de Medicina Nuclear, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espa˜ na Unidad de Epilepsia, Servicio de Neurología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Radiología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espa˜ na d Departamento de Estadística en Investigación Biomédica, Instituto Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona, Espa˜ na e Servicio de Neurocirugía, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espa˜ na b

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo: Recibido el 20 de marzo de 2015 Aceptado el 14 de mayo de 2015 On-line el 26 de junio de 2015

Objetivos: La SPECT de perfusión ictal-interictal, subtraction ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) y ˜ F-FDG-PET (interictal), desempenan un papel fundamental en la valoración prequirúrgica del paciente epiléptico fármaco-resistente. Los objetivos de este trabajo fueron establecer la reproducibilidad del análisis visual de la SPECT y SISCOM y la capacidad de la SPECT, SISCOM y PET en la identificación del foco epileptógeno. Material y métodos: Se realizó una SPECT 99m Tc-HMPAO (ictal-interictal) y SISCOM (Analyze 7.0) en 47 ˜ pacientes epilépticos fármaco-resistentes (24 M, 19-60 anos). En 13 pacientes se repitió el SISCOM utilizando el programa FocusDET. El análisis de las imágenes fue realizado por 2 observadores. Se valoró la reproducibilidad utilizando el índice Kappa. Los resultados conjuntos de la SPECT, SISCOM y PET, en 16 pacientes, fueron comparados con la localización del área resecada y el seguimiento clínico poscirugía (escala de Engel) o con la estereo-EEG. Resultados: Grado de acuerdo interobservador de la SPECT 91% índice Kappa 0,86. Grado de acuerdo interobservador SISCOM Analyze 7.0 82%, índice Kappa 0,80. El Analyze 7.0 mostró un elevado número de resultados no concluyentes, superior al del análisis visual. El SISCOM FocusDET mostró un grado de acuerdo interobservador 92% con un índice Kappa 0,87 y menor número de resultados no concluyentes que el Analyze. La valoración conjunta SPECT, SISCOM y PET permitió identificar 87% focos epileptógenos: 79% temporales, 26% parieto-temporales y 7% frontales. Conclusión: La SPECT ictal-interictal y el SISCOM mostraron una elevada reproducibilidad. La valoración conjunta de la SPECT ictal-interictal, SISCOM y PET permitió mejorar la rentabilidad diagnóstica de la valoración individualizada. © 2015 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Epilepsia SPECT ictal-interictal SISCOM 18 F-FDG-PET

18

Perfusion SPECT, SISCOM and PET 18 F-FDG in the assessment of drug- refractory epilepsy patients candidates for epilepsy surgery a b s t r a c t Keywords: Epilepsy Ictal-interictal SPECT SISCOM 18F-FDG-PET

Aims: Brain perfusion SPECT (ictal-interictal), SPECT images and subtraction ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) and 18 F-FDG-PET (interictal), play an important role in the pre-surgical diagnosis of patients with medically refractory epilepsy. This study aimed to establish: the reproducibility of visual ictal-interictal SPECT and SISCOM analysis altogether with the capacity of SPECT, SISCOM and PET to determine the epileptogenic zone. Material and methods: 99m Tc-HMPAO SPECT ictal-interictal and SISCOM (Analyze 7.0) were performed on 47 refractory epilepsy patients (24 F, 19-60 yrs). In 13 patients, SISCOM was also performed using a new program (Focus DET). Ictal-interictal SPECT and SISCOM images were analysed independently by two nuclear medicine physicians (observer 1 and 2). Kappa concordance coefficient was used to evaluate the reproducibility. In sixteen patients, SPECT, SISCOM and PET findings were compared with the resected area during the surgery, and surgical outcome using Engel scale or with the stereo EEG-(SEEG). Results: The ictal-interictal SPECT interobserver agreement was 91%, Kappa index 0.86, SISCOM (Analyze 7.0) interobserver agreement percentage was 82%, Kappa index 0.80, Analyze 7.0 showed a higher inconclusive results than visual SPECT analysis. SISCOM FocusDET interobserver agreement was 92%,

∗ Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (M. Suárez-Pinera). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2015.05.002 2253-654X/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

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Kappa index 0.87, with lower inconclusive results than Analyze 7.0. SPECT, SISCOM and PET combined findings identified 87% seizure onset zone: 79% temporal, 26% parieto-temporal and 7% frontal. Conclusions: Ictal-interictal SPECT and SISCOM showed a high reproducibility in this sample of patients with drug-refractory epilepsy. SPECT,SISCOM and PET combined findings improved detection of epileptogenic zone in comparison with the individual assessment. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and SEMNIM. All rights reserved.

Introducción ˜ es de 31La incidencia anual de la epilepsia en Espana 57/100.000 habitantes, actualmente se calcula que hay aproximadamente 400.000 pacientes diagnosticados de epilepsia1 . El 10-33% de estos pacientes son clasificados como pacientes epilépticos fármacorresistentes (EFR). Se denomina paciente EFR aquel paciente diagnosticado de epilepsia sin haber conseguido una evolución libre de crisis a pesar de 2 ensayos terapéuticos adecuados con diferentes fármacos antiepilépticos (FAE), tomados en monoterapia o asociados, siempre que se hayan seleccionado y usado de manera adecuada2 . Aunque las cifras varían según la fuente consultada, se calcula que algo más de la mitad (60-80%) de estos pacientes EFR serán candidatos a cirugía de epilepsia3 . La cirugía de la epilepsia está indicada en pacientes EFR, con epilepsias parciales focales, a los que se les identifique un foco epileptógeno (FE) previamente a la cirugía, sin generar un déficit neurológico severo. Se define como FE a un área cerebral determinada con una actividad eléctrica anormal, responsables del origen de una crisis epiléptica focal2 . La evaluación y el manejo de estos pacientes son complejos y debe realizarse en el contexto de equipos multidisciplinares en las unidades de epilepsia. En estas unidades, especialistas de diversas áreas evalúan global y conjuntamente al paciente EFR. Estos equipos multidisciplinares tienen 2 objetivos fundamentales, que a su vez serán determinantes del éxito de la cirugía: la correcta selección del paciente y la correcta localización del FE. Las pruebas que se realizan de forma habitual a estos pacientes son: 1) valoración clínica y semiológica del paciente y de las crisis, 2) monitorización videoelectroencefalográfica prolongada (MVEEG), 3) resonancia magnética (RM) morfológica en protocolo de epilepsia, y 4) valoración neuropsicológica y psiquiátrica. Si tras la realización de estas pruebas se confirma la selección del paciente como candidato a cirugía y no se han obtenido datos concluyentes del posible FE, se continúa el estudio del paciente con pruebas funcionales de neuroimagen. Las pruebas no invasivas que habitualmente se realizarán para localizar el FE son la SPECT (single photon emission computed tomography) de perfusión cerebral (ictal/interictal) y la PET (positron emission tomography) 18 F-FDG4 . En la fisiopatogenia de la epilepsia está implicada una hiper˜ de un incremento en las excitabilidad neuronal que se acompana demandas metabólicas y en el flujo sanguíneo regional del FE. Esta es la base fisiopatológica que justifica la utilidad de la PET-FDG y de la SPECT de perfusión, respectivamente, en el estudio del paciente epiléptico4–7 . La SPECT de perfusión ictal detecta un área de hiperpercaptación sugestiva de corresponderse con el hiperaflujo sanguíneo del FE. Algunas publicaciones refieren un hiperaflujo sanguíneo del FE de hasta el 300% respecto a la situación basal, lo que hace de la SPECT ictal una prueba muy sensible en la detección del FE8–11 . Goffin et al. hacen referencia a la SPECT de perfusión ictal como la única prueba de imagen no invasiva en clínica capaz de detectar el FE12 . El estudio de perfusión cerebral del paciente EFR en nuestro centro incluye en determinados casos; la SPECT de perfusión ictal y el interictal que se realiza en ausencia de crisis. Los hallazgos de la SPECT de perfusión interictal identifican áreas de hipoperfusión y en algunos pacientes de normoperfusión, reflejando la perfusión basal (no ictal) del FE11 . Sin embargo, y aunque existen publicaciones como la de Bonte el al. que hacen referencia a la SPECT interictal

como herramienta aislada para identificar el FE, su sensibilidad es baja y solo permite la identificación del FE en alrededor el 50% de los casos13 . La valoración conjunta de ambos SPECT ictal-interictal permite delimitar el posible FE, especialmente en aquellos pacientes con áreas de hiperperfusión muy extensas o multifocales en el ictal, mediante la valoración de las áreas focales de hipoperfusión identificadas en la SPECT interictal. El análisis visual de la SPECT de perfusión se complementa con un posprocesado de las imágenes utilizando la metodología Substraction of Ictal SPECT Co-register to MRI (SISCOM). El SISCOM combina la información funcional de la SPECT con la información anatómica de la RM, realiza la sustracción de la SPECT ictal e interictal y el posterior corregistro en la RM14,15 . Su objetivo es incrementar la sensibilidad y especificidad de la SPECT de perfusión en la búsqueda del FE7,16 . La PET 18 F-FDG del paciente EFR se realiza en situación interictal y evalúa el metabolismo cerebral en situación basal. El metabolismo del FE y del tejido circundante en situación interictal está disminuido (hipometabolismo)4,17 . La causa de este hipometabolismo aún está en discusión y existen diversas hipótesis que intentan justificarlo. Todas ellas, en general, apuntan a que sea secundario al ˜ sufrido por el tejido cerebral (pérdida neuronal, diasquisis, dano menor número de sinapsis) como consecuencia de la hiperactividad eléctrica responsable de la crisis18 . ˜ 2010 La Unidad de Epilepsia de nuestro hospital se creó en el ano y la participación activa del servicio de Medicina Nuclear comenzó en el 2011. La complejidad metodológica y la dificultad en la interpretación de estos estudios requirieron una curva de aprendizaje en la que surgieron varias preguntas a las que se intentó dar respuesta. Este trabajo muestra los resultados a 2 de esas preguntas, que se obtuvieron en 2 estudios simultáneos. Estudio 1 Valorar el grado de reproducibilidad de la SPECT de perfusión ictal-interictal y del SISCOM, para ello se calculó: 1) grado de acuerdo interobservador del análisis visual SPECT ictal-interictal, 2) grado de acuerdo interobservador del SISCOM, 3) grado de acuerdo intraobservador (observador 1 y 2) del análisis visual SPECT ictal-interictal y del SISCOM. Estudio 2 Valorar el papel de la SPECT ictal-interictal, SISCOM y la PETFDG interictal en la identificación del posible FE en una muestra de pacientes EFR a los que se les realizó cirugía de epilepsia. Material y métodos Pacientes Estudio 1 Estudio observacional retrospectivo de 47 pacientes (24 muje˜ remitidos res, 23 hombres) con una edad media de 36 (19-60) anos, a la Unidad de Epilepsia de nuestro hospital en el periodo com˜ 2011 y el 2012 (ambos inclusive) y que prendido entre el ano

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Tabla 1 Clasificación de Engel para el seguimiento posquirúrgico en pacientes tras la cirugía de la epilepsia Tabla 1. Escala de Engel modificada A-Completamente libre de crisis después de la cirugía B-Solo auras después de la cirugía C-Algunas crisis después de la cirugía pero ˜ libre al menos por 2 anos D-Solo crisis a la supresión del medicamento A-Inicialmente libre de crisis pero raras ahora Grupo II: rara ocurrencia de crisis B-Raras crisis después de la cirugía ˜ C-Crisis ahora pero raras al menos por dos anos D-Solo crisis nocturnas A-Reducción significativa de las crisis (más Grupo III: mejoría significativa de de las del 90%) crisis B-Prolongado intervalo sin crisis pero menor ˜ de 2 anos A-Reducción significativa de las crisis (entre el Grupo IV: mejoría no significativa de las crisis 50-90%) B-Poco cambio aparente (reducción de menos del 50%) C-Empeoramiento de las crisis Grupo I: libre de crisis

cumplían los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de epilepsia fármaco-resistente de origen focal y candidatos a cirugía de epilepsia (criterios ILAE)2 . A todos los pacientes se les realizaron las pruebas convencionales del protocolo de epilepsia que incluyen: valoración semiológica de las crisis, monitorización con VEEG, RM en protocolo de epilepsia y valoración neuropsicológica y psiquiátrica. Ante los resultados no concluyentes en la identificación de un posible FE y confirmándose la correcta selección de estos pacientes candidatos a la cirugía de la epilepsia, se les realizó una SPECT de perfusión ictal e interictal y posprocesado SISCOM. El SISCOM se realizó utilizando dos programas de procesado el Analyze 7.0 (Biomedical Imaging Resource, Mayo Foundation, Rochester, MN, EE. UU.)14 y el FocusDET (www.ciber-bbn.es/focusdet)19 en 13 pacientes con resultados no concluyentes en el Analyze 7.0. Estudio 2 Estudio retrospectivo de un subgrupo de 16 pacientes de los 47 del estudio 1 (10 mujeres, 6 hombres), con una edad media ˜ de 38 (51-25) anos a los que se les realizó cirugía de epilepsia. Se valoró la capacidad de identificar el FE de la SPECT, SISCOM y PET-FDG (n = 10) de forma aislada (cada una de ellas) y en conjunto. Se correlacionaron los resultados de estas técnicas; en los casos dudosos o no concluyentes con el resultado de la estéreo electroencefalografía (SEEG) y en el resto con la localización del área de resección quirúrgica y el seguimiento post-cirugía durante 10-40 meses según la escala de Engel (tabla 1). Se presentan los hallazgos anátomo-patológicos de las piezas resecadas. SPECT de perfusión ictal e interictal La SPECT de perfusión ictal se realizó tras la reducción o suspensión de FAE del paciente ingresado en la Unidad de Monitorización de Epilepsia. La administración del trazador, 18-30 mCi (666-1.110 MBq) de 99m Tc HMPAO se realizó por vía endovenosa en el momento en que se identificó el inicio de las crisis, bajo monitorización por VEEG y vigilancia de una enfermera especializada de la unidad de epilepsia. Se registraron: tipo de crisis, tiempo de la administración del trazador tras el inicio eléctrico o semiológico de la crisis (latencia) y duración de las crisis. La adquisición de las imágenes se llevó a cabo tras la estabilización del paciente en un periodo comprendido entre 15 y máximo 90 minutos tras la finalización de las crisis. Las imágenes fueron adquiridas en un tomógrafo de doble cabezal Siemens ECAM. Los parámetros de adquisición

fueron: colimador de alta resolución, matriz 128 × 128, adquisición de 120 proyecciones de 30 segundos. Las imágenes se reconstruyeron por retroproyección filtrada utilizando un filtro Butterworth (frecuencia de corte 0,55, orden 5). La SPECT de perfusión interictal se realizó bajo tratamiento farmacológico, confirmando la ausencia de crisis durante la inyección del trazador. Aquellos pacientes con una frecuencia de crisis muy elevada la administración del trazador se realizó bajo monitorización electroencefalográfica (EEG). La SPECT interictal se realizó como mínimo con 48 horas de diferencia respecto al ictal. El protocolo de adquisición y procesado de las imágenes se realizó igual que en la SPECT ictal. La SPECT de perfusión, en este trabajo, hará referencia a la valoración conjunta de la SPECT de perfusión ictal e interictal. SISCOM El posprocesado SISCOM se realizó utilizando el programa ´ et al.13 . TamAnalyze 7.0, siguiendo el método descrito por OBrien bién se utilizó el programa FocusDET en 13 pacientes en los que no se habían obtenido resultados concluyentes en el análisis SISCOM Analyze 7.0. El procesado SISCOM en general sigue los siguientes pasos: Registro del SPECT ictal-interictal 1. Normalización del grado de captación del trazador de la SPECT. 2. Substracción de la SPECT ictal con el interictal. 3. Generación de una máscara de cerebro para disminuir artefactos debidos a la actividad extracerebral. 4. Registro de las imágenes SPECT substraídas en la RM, mostrando áreas de captación con intensidad superior al umbral establecido (1,5-2 SD). PET-FDG interictal Las imágenes PET- FDG de cerebro se obtuvieron en un tomógrafo PET/TC Discovery ST scanner de 4 coronas (General Electric Medial Systems) a los 40-45 minutos tras la administración endovenosa de una dosis de 5 MBq/kg de 18 F-FDG. La administración del trazador se realizó con el paciente en situación basal (ausencia de crisis), bajo tratamiento farmacológico. La adquisición de las imágenes fue en modo tridimensional (3 D) con corrección de atenuación mediante una adquisición TC 120-130 Kv. La reconstrucción de las imágenes se realizó según algoritmo iterativo Ordered Subset Expectation Maximization (OSEM) (6 iteraciones, 16 subconjuntos). Análisis de las imágenes Los estudios de neuroimagen se interpretaron visualmente por 2 observadores experimentados especialistas en medicina nuclear (observador 1 y 2) de forma ciega a datos clínicos y a los resultados de otros estudios e independiente. Las imágenes de la SPECT y de la PET se interpretaron evaluando grado de intensidad en la captación del trazador utilizando una escala de colores policromática. La SPECT de perfusión siempre se analizó conjuntamente el estudió ictal y el interictal. Se consideró área compatible con posible FE aquella área identificada como área focal hiperperfundida en la SPECT e hipometabólica en el PET-FDG respectivamente (fig. 1). En el análisis SISCOM Analyze 7.0 se consideró área de hiperperfusión sugestiva de posible FE, aquella área que mostraba una captación del trazador 2 desviaciones estándar (DE) por encima de la media. En el SISCOM FocusDET se consideró umbral de captación patológico

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Figura 1. Imágenes de un paciente diagnosticado de epilepsia. A. Cortes coronales de la SPECT interictal (fila superior) e ictal (fila inferior) con 99m Tc-HMPAO. B. Cortes axiales de la SPECT interictal e ictal. Se aprecia un foco de hiperperfusión (ictal) e hipoperfusión (interictal) en el lóbulo temporal derecho de predominio mesial, con propagación al lóbulo temporal contralateral. E. SISCOM (FocusDET): Foco en el lóbulo temporal derecho, mesial. C y D. Cortes coronales y axiales de la PET 18 F-FDG: Captación asimétrica de FDG con un área hipometabólica temporal derecha, mesial, y en menor grado de la región lateral.

aquellas captaciones con intensidad superior a 1,5-2 DE sobre la media (fig. 1). En el estudio 1, aquellos resultados del análisis visual de la SPECT de perfusión ictal e interictal y del SISCOM que coincidían en la localización anatómica del posible FE se consideraron concordantes. Aquellos resultados discrepantes del análisis visual de la SPECT de perfusión y del SISCOM se consideraron no concordantes En el estudio 2 se consideraron verdaderos positivos (VP) aquellos resultados que permitieron identificar un posible FE, que coincidía con la localización del área resecada en la cirugía, obteniendo un buen resultado clínico (escala de Engel I o II). Se consideraron falsos positivos (FP) aquellos resultados que no fueron concordantes y/o que no coincidieron con el área de resección quirúrgica. Se consideraron falsos negativos (FN) aquellos resultados no concluyentes o que no permitieron identificar un FE. Se consideraron verdaderos negativos (VN) aquellos pacientes sin evidencia de un posible FE y sin confirmación de epilepsia. SEEG La SEEG es una técnica de implantación de electrodos profundos desarrollada en Francia en la década de los 60 por Bancaud y ˜ de Talairach en el Hospital de Sainte-Anne20 . Consiste en el diseno implantación de múltiples microelectrodos intracerebrales con el objetivo de estudiar la dinámica espaciotemporal de las crisis epilépticas y relacionarlas con la semiología ictal. Es la técnica que presenta mayor grado de precisión anatómica y se emplea en caso de cirugía de alta complejidad. Permite el estudio 3 D de la actividad electroencefalográfica y en nuestro centro se aplica desde al ˜ 2012 mediante una técnica de implantación robótica (Robot ano RosaTM. Medtech, Francia).

Análisis estadístico Para calcular la concordancia interobservador del análisis visual de la SPECT y del SISCOM y la concordancia intraobservador análisis visual de la SPECT y SISCOM, se utilizó el índice Kappa Cohen. Los análisis se realizaron utilizando el programa SPSS versión18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Se utilizó un ANOVA de 2 factores para valorar posibles diferencias entre la duración de las crisis y el tiempo transcurrido en la administración del trazador desde el inicio de la crisis (latencia) y la detección o no de un FE en la SPECT de perfusión y el SISCOM. Resultados Estudio 1 La administración del trazador durante la SPECTictal se realizó a los 17 (4-50) segundos tras el comienzo de la crisis. El tipo de crisis durante la administración del trazador fue de: 40 crisis parciales complejas (CPC), 3 crisis parciales simples (CPS) y 4 crisis parciales secundariamente generalizadas (CPCsecg). La reproducibilidad del análisis visual de la SPECT de perfusión, valoración conjunta del estudio ictal e interictal, mostró una concordancia interobservador del 91% con un índice Kappa de 0,86. La reproducibilidad del SISCOM Analyze 7.0 mostró resultados inferiores respecto el análisis visual del SPECT, con una concordancia interobservador del 82%, índice Kappa 0,80 (tabla 2). La concordancia intraobservador SPECT-SISCOM de los observadores fue del 70 y del 80% respectivamente. Los resultados del SISCOM Analyze 7.0 mostraron 14 (30%) y 18 (39%) de resultados no concluyentes por los observadores 1 y

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Tabla 2 Grado de acuerdo interobservador, índice Kappa y resultados no concluyentes del análisis visual de la SPECT ictal-interictal y del SISCOM (Analyze 7.0) Concordancia interobservador

n = 47 (%)

SPECT (ictal-interictal) SISCOM (Analyze 7.0)

Indice Kappa

43 (91) 39 (82)

No concluyentes

0,86 0,80

Observador 1 (%)

Observador 2 (%)

6 (13) 14 (30)

4 (9) 18 (39)

Tabla 3 Resultados en 16 pacientes candidatos a cirugía de epilépsia, finalmente 15 quirúrgicos, de la SPECT, SISCOM, PET-FDG, área resecada, hallazgos anátomo-patológicos y seguimiento según clasificación de Engel. Aparece también el tipo de crisis, duración y tiempo de latencia en la administración del trazador Pac.

Tipo crisis

Crisis sg*

Latencia Iny (sg)**

SPECT anál. visual

SISCOM

PET-FDG

Cirugía (área resecada)

Histología

Engel (meses)

1 2 3 4 5 6 7

CPC CPC CPCsecg CPC CPC CPC CPC

47 170 125 94 59 50 36

22 33 53 18 14 31 25

TEMP I TEMP I TEMP D TEMP D TEMP I TEMP I TEMP I

TEMP I TEMP I No concl TEMP D TEMP I TEMP I TEMP I

No concl 0 PARIETEMP D No concl 0 0 0

RTAM I RTAM I PARIETEMP D posterior Lobectomía TEMP D (2/3) Hipocampo-amigdala I RTAM I Hipocampo-amigdala I

II (40) IB (10) II (16) II (19) IB (28) IB (10) III (16)

8 9 10 11 12 13 14 15 16

CPCsecg CPCsecg CPC CPC CFC CPC CPC CPS CPS

110 42 31 49 178 56 42 56 64

17 16 12 15 28 30 30 11 7

TEMP I TEMP I PARIETEMP D TEMP D No concl TEMP I TEMP D TEMP BIL No concl

TEMP I TEMP D PARIE D No concl No concl TEMP I TEMP D TEMP BIL No concl

0 TEMP D PARIE D TEMP D TEMP I 0 TEMP D TEMP I FR D

RTAM I TEMP D ant PARIETEMP D Lobectomía TEMP D (2/3) Bitemporal* (NO CIR) Hipocampo-amigdala I RTAM D Polo temporal I (no hipoc) FR D (reseccion incompleta)

Displasia cortical IIA Esclerosis mesial focal Displasia cortical IA Esclerosis mesial Esclerosis hipocampal Esclerosis mesial focal Esclerosis hipocampal y Astrocitoma grado I Sin alteraciones Gliosis Alteración de la laminación Sin alteraciones Esclerosis mesial Displasia cortical IA Malformación vascular Displasia cortical IA

IA (19) IA (19) IA (16) III (7)

II (17) IA (17) IB (22) IB (7)

CPC: crisis parciales complejas; CPCsecg: crisis parciales complejas, secundariamente generalizadas; FR D: frontal derecho; Pac.: paciente; PARIETEMP D: parieto-temporal derecho; No concl: no concluyente; PARIE D: parietal derecho; RTAM I: resección temporal anterior media izquierda; RTAM D: resección temporal anterior media derecha; TEMP I: temporal izquierdo, TEMP D: temporal derecho; TEMP BIL: temporal bilateral; 0: no realizada.

2 respectivamente. Estos resultados no concluyentes superaron en más del doble a los obtenidos en el análisis visual de la SPECT, 6 (13%) y 4 (9%) respectivamente por el observador 1 y 2 (tabla 2). El elevado porcentaje de resultados no concluyentes con el SISCOM Analyze 7.0, planteó testar otro programa para la realización del SISCOM, con la finalidad de incrementar la rentabilidad diagnóstica del análisis visual. El programa utilizado para realizar nuevamente el SISCOM fue el FocusDET, que se llevó a cabo en 13 pacientes que mostraban resultados no concluyentes en el Analyze 7.0. El grado de acuerdo interobservador del SISCOM FocusDET fue del 92% (12/13), índice Kappa 0,87, claramente superior al obtenido en el del SISCOM Analyze 7.0 y en el análisis visual. El porcentaje de resultados no concluyentes fue del 33% (3/13), que mejoraba el del Analyze 7.0.

Estudio 2 La cirugía de epilepsia se realizó en 15 de los 16 pacientes tras la realización de la SPECT de perfusión ictal-interictal, SISCOM y una PET-FDG interictal en 10 pacientes. Se desestimó la cirugía en un paciente con resultados no concluyentes y no concordantes en las pruebas de neuroimagen, tras identificarse multifocalidad (varios FE), en la SEEG. En la tabla 3 aparecen resumidos de forma individualizada los resultados de cada uno de estos pacientes. La valoración global de estas técnicas permitió obtener la mayor rentabilidad diagnóstica en la identificación del posible FE (14/16). La sensibilidad fue del 87% superando los valores obtenidos de forma aislada en el análisis de la SPECT de perfusión (83%) y de la PET (78%) (tabla 4). Un paciente considerado FP (paciente 16) en la valoración global de las 3 técnicas no consiguió resultados clínicamente satisfactorios tras la cirugía, Engel III a los 3 meses tras la cirugía. Este paciente mostró resultados no concluyentes en la SPECT y en el SISCOM y un hipometabolismo frontal derecho en la PET sugestivo de posible FE. La resección quirúrgica llevada a cabo fue una lesionectomía

Tabla 4 Sensibilidad, resultados FP y FN de la SPECT + SISCOM, PET-FDG y de la valoración conjunta de las resultados de las 2 técnicas y el análisis SISCOM Pruebas

S (%)

FP

FN

SPECT + SISCOM PET-FDG (n = 10) SPECT + SISCOM + PET Total pacientes = 16 Pacientes intervenidos = 15 SEEG = 1

83 78 87

4 1 0

2 2 2

del frontal derecho área premotora, concordante con el área con mayor hipometabolismo descrito en la PET. El estudio histopatológico fue compatible con una displasia cortical tipo I A. Las crisis recidivaron a los 3 meses tras la cirugía. Una RM de control mostró persistencia de parte de la lesión. A este paciente se le realizó un nuevo SISCOM tras la cirugía apreciándose un área de hiperperfusión próximo a la cavidad de resección quirúrgica y que se situaba sobre la imagen sospechosa en la RM. El otro paciente FP (paciente 12) fue el paciente identificado como multifocal por SEEG desestimándose la cirugía. Las técnicas de neuroimagen identificaron un área compatible con FE pese a la multifocalidad. La PET permitió resolver los casos no concluyentes o discordantes del análisis visual y del SISCOM (n = 4). Sin embargo, se obtuvieron 2 resultados no concluyentes en la PET, que la SPECT y SISCOM habían identificado como temporales izquierdos. Estos 2 PET fueron interpretados como dentro de la normalidad, no identificando claras áreas focales de hipometabolismo que se pudiesen corresponder con un FE. No se encontraron diferencias significativas entre el tiempo de latencia de la administración del trazador, ni el tiempo de duración de las crisis y la detección o no del FE en la SPECT (p = 0,32). La mayor parte de los FE, tal y como está descrito en la literatura, se localizan en el temporal 79% (12/15) en esta muestra con una

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7

6

5

4

3

2

1

0 Temp I

Temp D Paritemp D

SPECT (visual)

Parietd

Fr D

SISCOM

Temp bil

No concl

PET-FDG

Figura 2. Distribución de la localización de los FE en cada una de las técnicas.

clara lateralización izquierda (fig. 2). El 13% (2/15) de los pacientes mostraron un foco parieto-temporal seguido por el frontal en un 7% (1/15) (fig. 2). Los hallazgos anatomopatológicos mostraron; esclerosis mesial en la mayoría de las piezas resecadas 6/15, seguido en orden de frecuencia por displasia focal 4/15, otras alteraciones 3/15 y en 2 pacientes no se encontraron hallazgos patológicos en la pieza resecada. Los hallazgos anatomopatológicos y el seguimiento de estos pacientes tras la cirugía utilizando la escala de Engel se muestran en la tabla 3. Se obtuvo una reducción significativa de las crisis epilépticas Engel I y II en todos los pacientes excepto en 2 con resultados Engel III a los 12 y 3 meses tras la cirugía respectivamente. Los resultados de las piezas resecadas en estos casos fueron de un astrocitoma grado I y esclerosis hipocampal en un paciente y una displasia cortical IA, parcialmente resecada, tal y como se objetivó en controles posteriores por RM en el otro paciente. Discusión Desde la publicación en 1886 por Horsley el trabajo titulado The modern era of epilepsy surgery21 , la cirugía de la epilepsia ha recorrido un largo camino estrechamente vinculado al desarrollo de las técnicas de neuroimagen. Este recorrido ha permitido aumentar la precisión en la localización del FE, realizar cirugías en pacientes no lesionales o inicialmente no lesionales y reducir los efectos secundarios de la cirugía de la epilepsia, en definitiva ofrecer una opción terapéutica a pacientes EFR22 . En la actualidad la decisión quirúrgica de estos pacientes se toma en el contexto de las unidades de epilepsia. Este trabajo presenta los resultados obtenidos en las fases incipientes de la Unidad de Epilepsia del Hospital del Mar focalizándose en dos de las técnicas de neuroimagen; la SPECT de perfusión y la PET FDG. La primera pregunta formulada fue la reproducibilidad de los resultados de la SPECT de perfusión ictal-interictal, tanto del análisis visual como del SISCOM Analyze 7.0 inicialmente y posteriormente del FocusDET. Los resultados del análisis visual de la SPECT mostraron una alta reproducibilidad interobservador 43/47 (91%). No tenemos conocimiento de que se hayan publicado trabajos que muestren la reproducibilidad de la SPECT de perfusión en el estudio del paciente EFR, no pudiendo comparar estos resultados con los de otros grupos. La alta reproducibilidad obtenida en este trabajo confirma la consistencia de la prueba en nuestro

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grupo. El análisis visual de la SPECT para la localización del FE es complejo, por lo que habitualmente se completa con la realización de un SISCOM que facilita esta interpretación. El objetivo del SISCOM es incrementar la precisión diagnóstica y localizadora de la SPECT y poder resolver aquellos casos discrepantes o no concluyentes del análisis visual14,15,23,24 . Los resultados del análisis SISCOM Analyze 7.0 no permitieron optimizar los obtenidos en el análisis visual, con una concordancia interobservador de 39/47 (82%) y con un elevado número de resultados no concluyentes, superior al del análisis visual. El análisis visual de la SPECT mostró un 13% de resultados no concluyentes y el análisis del SISCOM 38% (ambos observadores). Los resultados publicados utilizando la metodología SISCOM muestran habitualmente una igual o mayor sensibilidad respecto al análisis visual, resolviendo los casos no concluyentes del análisis visual24 . Esta sensibilidad algunos autores la relacionan con la localización del área epileptógena, obteniendo mejores resultados en epilepsias temporales y del lóbulo occipital, áreas que propagan con menor rapidez que el lóbulo frontal o el parietal. Sin embargo, Matsuda et al. en un estudio realizado en 123 pacientes obtuvieron mejores resultados en el análisis SISCOM de las epilepsias extratemporales que de las temporales16 . Las epilepsias de origen extratemporal habitualmente propagan con mayor rápidez que las temporales obteniendo áreas menos focales de hiperperfusión, habitualmente más difíciles de identificar en el análisis visual de la SPECT. La mayoría de los FE identificados en este trabajo eran temporales por lo que este no sería un factor que pudiese justificar el resultado del SISCOM Analyze 7.0. Otro factor a tener en cuenta como el tipo de crisis, tampoco parecía justificar la variabilidad de estos resultados del Analyze 7.0, ya que la muestra de pacientes en este aspecto fue muy homogénea y la mayoría de las crisis fueron CPC (85%), las crisis que ofrecen mejores resultados del SISCOM en la identificación del FE. Estos resultados no permitían resolver los casos dudosos del análisis visual e incrementaban el nivel de incertidumbre de la prueba. El SISCOM Analyze 7.0 es una técnica metodológicamente compleja y que requiere un importante consumo de tiempo. La valoración global del SISCOM Analyze 7.0, en esta muestra de pacientes, mostró una rentabilidad diagnóstica claramente inferior a la del análisis visual y no asumible en la práctica asistencial. El nuevo programa que se testó con la finalidad de mejorar los resultados del Analyze fue el FocusDET. El SISCOM FocusDET se realizó en un grupo seleccionado de pacientes todos con resultados no concluyentes con el Analyze 7.0, obteniendo una concordancia interobservador del 92 y un 33% de resultados no concluyentes. Estos resultados pese a la complejidad de la muestra seleccionada, mejoraban sustancialmente los obtenidos mediante el Analyze 7.0. El FocusDET, permitió mejorar el rendimiento diagnóstico del SISCOM e incrementar la validez diagnóstica de la SPECT en la detección del FE. Ambos programas son una valiosa herramienta para completar el análisis de las imágenes SPECT, sin embargo, el carácter más automatizado del FocusDET ha facilitado la realización del SISCOM obteniendo mejores resultados que con el Analyze 7.0. Aunque no es el objetivo de este estudio probablemente alguno de los algoritmos de procesado de las imágenes del FocusDET y Analyze, como es la normalización de las SPECT (ictal-interictal), pueden contribuir de manera decisiva a las diferencias observadas entre ambos programas. Futuros estudios con un objetivo más metodológico permitirían explicar la base de estas diferencias. El papel conjunto de la SPECT, SISCOM y PET-FDG, objetivo 2 de este trabajo, mostró una buena rentabilidad diagnóstica identificando un FE en 14/16 (87%) de los pacientes, superior a la obtenida de forma independiente por cada técnica. La rentabilidad de la SPECT de perfusión ictal depende, principalmente, de su metodología y del tipo de crisis durante la realización del mismo. La metodología de la SPECT ictal es exigente y requiere un equipo multidisciplinar, sincronizado y entrenado, capaz de obtener una

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rápida detección del inicio de la crisis y una correcta administración del radiofármaco4,22,25,26 . Por otro lado, las crisis con mayor rentabilidad diagnóstica son las CPC aquellas que conllevan mayores cambios en la perfusión cerebral y que por lo tanto suponen menor número de FN de la SPECT de perfusión. El (87%) 14/16 de las crisis (pacientes del estudio 2), durante la administración del trazador de la SPECT ictal fueron CPC, no suponiendo el tipo de crisis una fuente de variabilidad en los resultados presentados en este trabajo. Uno de los factores metodológicos más influyentes de la SPECT ictal es la administración del trazador, con 2 limitaciones: a) la rapidez en su administración, transcurrido el menor tiempo posible desde el inicio de la crisis (latencia) y b) la duración de las crisis. Tras la administración del trazador en fase ictal transcurrirá un tiempo, aproximadamente entre 1-2 min, hasta la llegada al cerebro y posterior incorporación intracelular del trazador. Esto hace que administraciones lentas del trazador con una alta latencia o administraciones rápidas en crisis muy cortas, no permitan identificar aquellas neuronas responsables del inicio de la crisis. El patrón de perfusión que se observa en estos casos es el postictal, una vez finalizada la actividad ictal, que muestra las áreas por las que se propaga la actividad eléctrica25 . Hay publicaciones que recomiendan que la duración de las crisis sea superior a los 10 sg o con un tiempo de latencia en la inyección del radiofármaco inferior a 45 sg27 . No se encontró correlación entre la duración de las crisis y la latencia en la administración del trazador y la detección o no de un FE, en esta muestra de pacientes. Debe tenerse en cuenta que el ˜ muestral era limitado y que el único paciente con un tiempo tamano de inyección superior a los 45 sg fue el paciente 3 que se inyecta a los 53 sg con una crisis que dura 125 sg. A este respecto hay trabajos como el de Oertzen, realizado en 130 pacientes, que pese a mostrar un rango muy amplio de latencia (1-153 sg), no encontraron correlación entre el tiempo de latencia y el éxito o no de la identificación del potencial FE28 . Una posible explicación podría ser el no haber recogido la duración total de la crisis, factor tan condicionante como la rapidez de la inyección. La complejidad de la SPECT de perfusión ictal no solo es de carácter metodológico sino que también está en la interpretación de las imágenes. La SPECT de perfusión ictal es una SPECT realizada en una situación de actividad neuronal patológica que conlleva un marcado hiperaflujo sanguíneo. La identificación de este incremento focal en la perfusión es el objetivo de la SPECT ictal y su traducción es la identificación del posible FE. Esta área de hiperperfusión frecuentemente se identifica rodeada de una zona de hipoperfusión. Esta hipoperfusión de la SPECT ictal ha sido explicada a través de diversos mecanismos, «fenómeno de robo» del FE o un fenómeno de desconexión como mecanismo de protección de otras zonas cerebrales no responsables de la crisis4,29 . También es común identificar otras zonas de hiperperfusión ipsi o contralaterales a la zona que se identifica como posible FE, atribuible en su mayoría a propagación de la actividad eléctrica o a actividad fisiológica de otras áreas cerebrales durante las CPC29 . En el protocolo de nuestro centro, para facilitar la interpretación de la SPECT ictal y ayudar a delimitar el área cerebral en el que se sitúa el posible FE, el estudio de perfusión ictal se completa siempre con un estudio de perfusión interictal. Los hallazgos de la SPECT interictal en ocasiones se encuentran dentro de la normalidad pero es frecuente que identifique áreas de hipoperfusión. Estas áreas de hipoperfusión interictales pueden ser atribuibles a una área epileptógena (FE) o pueden incluir el tejido cerebral proba˜ sufrido por blemente hipofuncionante como consecuencia del dano las crisis recurrentes. El tiempo de evolución de la enfermedad así como de la frecuencia y duración de estas crisis, son factores relacionados con un hipofuncionalidad del tejido cerebral subyacente y circundante al FE. La PET-FDG a través del estudio del metabolismo cerebral y junto con otros estudios (exploración neurológica, test neuropsicológicos, RM funcional) evalúan este déficit funcional.

Aquellos pacientes que continuaban con resultados no concluyentes tras la SPECT de perfusión se les realizó una PET-FDG interictal. La PET FDG identificó un posible FE en 7/10, que valorado conjuntamente con el resto de las técnicas de imagen se consideró decisivo en la orientación quirúrgica. Dos de estos pacientes tenían resultados negativos en la SPECT de perfusión y en el SISCOM y otros 2 pacientes presentaban resultados discrepantes entre el análisis visual de la SPECT y del SISCOM. La PET no permitió evidenciar hipometabolismos sugestivos de posibles FE en 2 pacientes, que se catalogaron como PET no concluyentes. Estos 2 pacientes, sin embargo, tenían resultados concordantes en el análisis visual y en el SISCOM identificándose una área sugestiva de FE, en el temporal izquierdo y en el temporal derecho respectivamente en cada paciente. Retrospectivamente, además de la propia dificultad implícita en la interpretación de la PET-FDG, no se ha encontrado ninguna causa que pueda explicar este resultado salvo el propio proceso de aprendizaje. Estos dos pacientes formaban parte del grupo inicial de pacientes estudiados en esta unidad. Tras los estudios de Kuhl et al. en 1978 se conocen las alteraciones metabólicas relacionadas con la epilepsia; hipermetabolismo en situación ictal e hipometabolismo en situación interictal29 . Este hipometabolismo de la PET interictal puede ser el resultado de varios mecanismos; pérdida neuronal, pérdida de sinapsis, diasquisis, etc, alteraciones íntimamente relacionadas con el tipo y duración de las crisis. Las áreas hipometabólicas que muestra la PET pueden ser muy sutiles o muy extensas, afectando tanto al FE como al tejido circundante ˜ danado e hipofuncionante ipsilateral o contralateral18 . Por ello, la valoración de la PET es compleja y con mucha frecuencia los hallazgos son muy sutiles, difíciles de identificar o muy extensos, difíciles de interpretar. La PET ofrece una imagen del metabolismo cerebral en situación no-ictal. Esto hace que el papel aislado de la PET interictal para localizar del FE sin otras pruebas pueda ser limitado. Recientemente hemos incorporado la fusión PET-RM para facilitar la delimitación del posible FE en aquellos casos más dudosos, en esta serie se realizó en 2 pacientes (fig. 3). La SPECT de perfusión y la PET-FDG interictal no son pruebas excluyentes, son pruebas que ofrecen distinta información complementándose entre ellas30 . Los pacientes EFR, son un claro ejemplo de la valoración multimodal en su manejo clínico4 . La PET-FDG ofrece información de la localización del FE y también hace una valoración de la situación funcional global de ese cerebro, permitiendo hacer una primera aproximación de la situación funcional poscirugía. Poder disponer de la información conjunta de la SPECT de perfusión, SISCOM y PET-FDG permite obtener una valiosa información en el estudio prequirúrgico del paciente EFR, contribuyendo tanto a la identificación del FE como a su valoración funcional. Este trabajo esta enfocado al papel de las técnicas de neuroimagen funcional de medicina nuclear en la valoración prequirúrgica del FE. Sin embargo, sabemos que la valoración prequirúrgica del paciente EFR no es exclusiva de la neuroimagen funcional sino que es una labor global, multidisciplinar. Las propias técnicas de imagen son una prueba de ello, y la tendencia es realizar el análisis conjunto morfológico y funcional; RM y SPECT, RM y PET-FDG con la finalidad de obtener la mayor información posible. Esta visión global del paciente EFR se lleva a cabo en las unidades de epilepsia, permitiendo ofrecer un tratamiento a pacientes complejos y en una situación frecuentemente muy invalidante. Una posible limitación del estudio es el número reducido de pacientes intervenidos y sin seguimiento clínico a largo plazo del estudio 2, lo que disminuye la potencia estadística en la correlación de nuestros hallazgos. Sería interesante en un estudio futuro correlacionar los hallazgos de las técnicas de neuroimagen (funcional y morfológico) con el resto de la información proporcionada por el resto de estudios

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Figura 3. Imágenes de fusión PET FDG y RM (T1 3 D), corte coronal (A) y axial (B): área hipometabólica en el hipocampo derecho (triangulado).

(EEG, test neuropsicológicos, SEEG e histológicos) tanto para el caso de los pacientes adultos como pediátricos30 . Conclusión La SPECT de perfusión en el estudio del paciente EFR es una herramienta útil con una muy buena reproducibilidad. El análisis SISCOM ayuda a la interpretación, habitualmente compleja del SPECT, mejorando la sensibilidad del estudio de perfusión. Cada unidad de epilepsia debe utilizar aquellas herramientas que mejor se adapten a sus necesidades para la realización del SISCOM. Los resultados obtenidos de este trabajo mostraron el mayor rendimiento diagnóstico en la valoración conjunta de las técnicas de neuroimagen funcional de medicina nuclear (SPECT y PET), claramente superior a su valoración aislada. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. García-Ramos R, García-Pastor A, Masjuan J, Sánchez C, Gil A. FEEN: informe ˜ Neurología. 2011;26:548–55. sociosanitario FEEN sobre la epilepsia en Espana. 2. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51:1069–77. 3. Grote A, Witt JA, Surges R, von Lehe M, Pieper M, Elger CE, et al. A second chancereoperation in patients with failed surgery for intractable epilepsy: Long-term outcome, neuropsychology and complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;8:1–7. ˜ M, Pavía J, Martí-Fuster B, Campos F, Lomena ˜ F. PET y SPECT 4. Setoain X, Carreno en la epilepsia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:165–74. 5. Garibotto V, Picard F. Nuclear medicine imaging in epilepsy. Epileptologie. 2013;30:109–21. 6. Schwartz TH, Bonhoeffer T. In vivo optical mapping of epileptic foci and surround inhibition in ferret cerebral cortex. Nat Med. 2001;7:1063–77. 7. O’Brien TJ, Miles K, Ware R, Cook MJ, Binns DS, Hicks RJ. The cost-effective use of 18F-FDG PET in the presurgical evaluation of medically refractory focal epilepsy. J Nucl Med. 2008;49:931–7. 8. Engel J Jr, Kuhl DE, Phelps ME. Local cerebral metabolism during partial seizure. Neurology. 1983;33:400–13. 9. Lee SK, Kim JY, Hong KS, Nam HW, Park SH, Chung CK. The clinical usefulness of ictal surface EEG in neocortical epilepsy. Epilepsia. 2000;41:1450–5. 10. Lee DS, Lee SK, Kim YK, Kang E, Lee JS, Chung JK, et al. The usefulness of repeated ictal SPET for the localization of epileptogenic zones in intractable epilepsy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002;29:607–14.

˜ F, Arroyo S, Fuster D, Pavía J, Catafau A, et al. Cerebral SPECT 11. Setoain F, Lomena in partial epilepsy. Rev Esp Med Nucl. 1998;17:272–7. 12. Goffin K, Dedeurwaerdere S, van Laere K, van Paesschen W. Neuronuclear assessment of patients with epilepsy. Semin Nucl Med. 2008;38:227–39. 13. Bonte FJ, Devous MD Sr, Stokely EM. Single-photon computed tomographic determination of regional brain blood flow in the seizure disorders. Am J Physiol Imaging. 1988;3:30–1. 14. O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF, Brinkmann BH, Bohnen NI, et al. Subtraction ictal SPECT co-registered to MRI improves clinical usefulness of SPECT in localizing the surgical seizure focus. Neurology. 1998;50:445–54. 15. O’Brien TJ, O’Connor MK, Mullan BP, Brinkmann BH, Hanson D, Jack CR, et al. Subtraction ictal SPET co-registered to MRI in partial epilepsy: Description and technical validation of the method with phantom and patient studies. Nucl Med Commun. 1998;19:31–45. 16. Matsuda H, Matsuda K, Nakamura F, Kameyama S, Masuda H, Otsuki T, et al. Contribution of subtraction ictal SPECT coregistered to MRI to epilepsy surgery: A multicenter study. Ann Nucl Med. 2009;23:283–9. 17. DeCarli C, McIntosh AR, Blaxton TA. Use of positron emission tomography for the evaluation of epilepsy. Neuroimaging Clin N Am. 1995;5:623–45. 18. Henry TR, van Heertum RL. Positron emission tomography and single photon emission computed tomography in epilepsy care. Semin Nucl Med. 2003;33:88–104. 19. Martí Fuster B, Esteban O, Planes X, Aguiar P, Crespo C, Falcon C, et al. FocusDET, a new toolbox for SISCOM analysis. Evaluation of the registration accuracy using Monte Carlo simulation. Neuroinformatics. 2013;11:77–89. 20. Talairach J, Bancaud J, Szikla G, Bonis A, Geier S, Vedrenne C. Approche nouvelle de la neurochirugie de l’epilepsie Méthodologie stérérotaxique et résultats thérapeutiques. Neurochirurgie. 1974;20:1–240. 21. Horsley V. An address on the origin and seat of epileptic disturbance: Delivered before the Cardiff Medical Society. Br Med J. 1892;1:693–6. 22. Engel J Jr, van Ness PC, Rasmussen T, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures. En: Engel J, editor. Surgical treatment of the epilepsies. 2 nd edn. New York, NY: Raven Press; 1993. p. 609–21. 23. O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF, Brinkmann BH, Jack CR Jr, et al. Subtraction SPECT co-registered to MRI improves postictal SPECT localization of seizure foci. Neurology. 1999 1;52:137–46. 24. Lee JY, Joo EY, Park HS, Song P, Young Byun S, Seo DW, et al. Repeated ictal SPECT in partial epilepsy patients: SISCOM analysis. Epilepsia. 2011;52:2249–56. 25. Kaiboriboon K, Bertrand ME, Osman MM, Hogan RE. Quantitative analysis of cerebral blood flow patterns in mesial temporal lobe epilepsy using composite SISCOM. J Nucl Med. 2005;46:38–43. 26. Cascino GD, So EL, Buchhalter JR, Mullan BP. The current place of single photon emission computed tomography in epilepsy evaluations. Neuroimaging Clin N Am. 2004;14:553–61. 27. Von Oertzen TJ, Mormann F, Urbach H, Reichmann K, Koenig R, Clusmann H, et al. Prospective use of subtraction ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) in presurgical evaluation of epilepsy. Epilepsia. 2011;52:2239–48. 28. Van Paesschen W, Dupont P, van Driel G, van Billoen H, Maes A. SPECT perfusion changes during complex partial seizures in patients with hippocampal sclerosis. Brain. 2003;126:1103–11. 29. Kuhl DE, Engel J Jr, Phelps ME, Kowell AP. Epileptic patterns of local cerebral metabolism and perfusion in man: Investigation by emission computed tomography of 18F-fluorodeoxyglucose and 13N-ammonia. Trans Am Neurol Assoc. 1978;103:52–3. 30. Perissinotti A, Setoain X, Aparicio J, Rubí S, Fuster BM, Donaire A, et al. Clinical Role of Subtraction Ictal SPECT Coregistered to MR Imaging and 18F-FDG PET in Pediatric Epilepsy. J Nucl Med. 2014;55:1099–105.

Perfusion SPECT, SISCOM and PET (18)F-FDG in the assessment of drug- refractory epilepsy patients candidates for epilepsy surgery.

Brain perfusion SPECT (ictal-interictal), SPECT images and subtraction ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) and (18)F-FDG-PET (interictal), play a...
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