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Die Perforation bei Morbus Crohn als Komplikation in der Schwangerschaft H. l.ollg'. W Sc häf er'. K. W S teeqmidler ' , M. /Iöckel". Th. Jun oinqer ' Klin ik u nd Poliklini k für Allgemein - und Abdomlnalchlrurgte Klinik für Gyn äk ologie u nd Geburts hilfe der Johann cs-Gutcn bl' rg-Uniw r sität Main z
Ei nleitung Zusamme nfassung
Eine Neue r kra n kung eines Mo rbus Crohn in der Schwangerschaft . die sich mit e iner Perfor ation man ifesti ert. ist bisher nur einma l beschrieb en . In unserem Fa ll wurde e ine 25jä h rige Fra u in der 28 . Schwa ngersc haftswoc he mit den Zeiche n des a kute n Abdome ns aufgenommen . Bei zu ne hme nde r Vers ch lechterung de r mütt erlich en u nd kin dlich en Situa tio n wurde da s Kind durch Kai serschnitt e ntbu nden . Be i der nachfolge nd en Exploration des Abdo me ns fand sich e ine Ileum perfora tion mit diffu se r fibrinöser Periton itis. Die e ndg ültige Diagno se konnte in d iesem Fall e rs t du rch die Laparoto mie ges tellt we rde n. Chiru rgisch anzustre ben ist die spa rsa me Hesekti on m it End-z u-End-Anastomose und bei d ifTuser Perito niti s die Disk o ntinuität sresektion mit sekundärer Rekonstruktion nach drei bis sechs Monat e n.
Perforation in Crohn's Disease a s Complica tio n Iluring Pregnancy T he ma nifestatio n of Crohn's disea se w ith perforation in pregnancy has been described in one case only. In our case. a 25 -year-old woma n in th e 28 th wee k of pregn an cy was adm itted to o ur hos pital with signs of a n ac ute a bdome n. Due to det e riorati o n of the mat erna l a nd foet a l situa tion, the child was de livered by a Caes arean sectio n. Subse que ntly, ex plora tion of the a bdome n showe d a n ileum pe rforation with diffuse fibrinous perito nitis . In this ca se, the de finitive diagnosis could not be ma de prior to la pa roto my. T he a lrn of su rgica ltherapy in such cases should be th e Iimited res ection w ith end to end a nastomosis. In difTuse pe rito nitis. discontinuous resection a nd seco nd ary recon st ru ction a fte r three to six mon ths is prefe r red .
Gebu rtsh. u. Frauen heilk. 5 1 (1991) 241-243 © Georg Thiem e Ve rlag Stuttga rt . New Yor k
Der Mor bus Cro hn ist e ine Er kra nkung, die ihre n Hä ufigkeitsgipfel vor alle m im zwe ite n und d ritte n Leb en sjahrzehnt ha t. Sie betritTt a uch Pat ie nt inn en im ge bärfähige n Alle r (16) . Als Neue r kra nkung in de r Schwa nge rsc haft se lbst tritt diese e ntzündliche Darmer kra nkung jedoch se hr se lte n a uf (3 . 4 . 18). Ein Fall. be i dem sich dieser e rs te Schub in der Schwa nge rsc ha ft mit eine r Dünnda r mperforation man ifestie rt, ist in der uns zugä nglichen Literatur bishe r nur e inma l beschrieb en (6). In Anb etracht de r Selte nhe it soll eine we ite re Beobach tun g eine r Dünnda rmpe rfo rati o n bei e ine m währe nd de r 28 . Schw a nge rsc ha ftsw oche neu aufgetret e ne n Morb us Cro hn mit get eilt werden und da s dia gnostisch e und chirurgisch e Vorge he n besch rieb e n we rden . Kasuistik
Eine 25jä hrige Frau (M. E) wurd e in der 28. Schwa nge rsc ha ftsw oche bei bis her komp likatio nslosem Schwange rsc ha ftsve rla uf mit a kute n a bdomi nellen Schmerzen . Übe lkeit. Erbrech en und Fie ber in die Fra uenklin ik eingewiese n. Im Kard iotokogra m m (CTG) ze igte n sich bei Aufnahme kein e patholo gisch en Befu nd e . insbesondere kein Hinweis für eine feta le Nots itua tion. Das Abdome n war diffus druckschmerzhaft mit Pun ctum maximum im Epigas trium. Es fa nd en sich leich t ges pa n nte Bauchdecke n. Die Te mperatu r bet rug 38.5 Grad Celsius re ktal. La bor chemi sch fiel eine Leukozytose von 23 000 ~ I . ein Cv re a ktives Prote in von maxima l 39 ,6 mg/d l und ein Fibrinoge n vo n üb er 1000 mg/dl a ls Ausdru ck e ines akuten entzündli che n Gescheh en s au f. Alle üb rigen Labo r para meter befanden sich im Nor mbe re ich . Da s a bdom ine lle Sonog ra mm wa r un au ffä llig. Die Abdome nlee ra ufna h me ze igte ve re inzelt klein e Dünndarmsp iegel. Bei Zuna hme der a bdom ine llen Svmptomatik und einde utig pathologisch en ve ränd er un gen im CTG im Sinne eine r d roh enden Asp hyxie . wurde we nige Stunde n s pä te r la pa ro tomie rt und da s Kind du rch Kai sersc hnitt e ntbunde n . Es ha nd elte sich um e ine n Ju ngen (Gebu rlsgew icht1000 g. ast. Na be lsch nur pH: 7.28 APGAH 41717). der bei fehlend e n Helfezeich en primär intubi ert und kontrolliert bealmetwu rd e . Bei de r na ch folgenden chirurgischen Explora tion des Abdo me ns ze igte sich ein Absze ß im rechten Mittelbau ch un d ein e diffuse fibr inös e Pe ritonitis. Verursa cht wurd e diese durc h eine Ileum perforation . Es wu rd e e ine Diskontin uit ätsresektion vo n ca . 15 cm Ileum d urch gefü hrt und mit lIeostom a und Sch le imfiste l
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
I
2
E. Lang. W Sc häfer. K. W Steegmüller. M. /Jöckel. Th. Junginger
Geburts h. u. Frauellheilk. 51 (1991)
Gruppe
I 11 111
IV
lleitisbei Konzeption nicht aktiv lleitis bei Konzeption aktiv Neuerkrankung während der 55 Neuerkrankung nach der Geburt
Anzahl der Patientinnen n =66
Anzahl der Geburten n = 84
34
45
23
30
3
3
6
6
Tab. 1 Gruppeneinteilung nach B. Crohn (1956) in Abhängigkeit vom Aktivitätsgrad der Crohnschen Erkrankung
Die histologisch e Aufar beitung e rga b da s Bild e ines flottden M. Cro hn mit epithe loidze lligen Gran ulomen und fissu ral er Ulzera, an einer Stelle mit Wan dperfora tio n und flor ider Peritonitis.
Die Häu figkeit ei ner freien Perfora tion bei Morb us Crohn wi rd in de r Litera tu r mit 3 - 10 % an gegeben (7, 14). In der überw iegen de n Za hl de r Pälle ist die Erk ra nkung sc hon vor he r bekannt. Nur bei 9 % der Perforati on en trat diese bereits im erst en Kran kheitsschu b a uf (2 ). Ein Morb us Crohn, der sich in der Schw a ngersc haft mit eine r Dünnd armperfo rat ion man ifesti e rt . ist in der un s zugä ngliche n Literatur bisher nur einma l besch rieben (6) .
Der posto perative Verlauf ges ta lte te sic h zunächst unauffällig. Am 2 1. postoperativen Tag kam es zu e ine r tiefe n Bein- un d Beck enven en thrombose link s, die durch eine ve nöse Throm bektomie mit a rte riove nöser Fist el behandelt w urde. Die Patientirr ko nnte 13 Tage s päter die Klinik verla sse n. Da s Kind wurde ebe nfa lls nach kurzer int ensi vm ed izinischer und pädiatrische r Betreuun g na ch Hau se entlassen. Endos kopisch und ra dio logisch fa nd en sich nach d re i Monate n kei ne Zeiche n eines floriden M. Cro hn, so daß e ine Wiederan schlußo peration d urc hgeführt werde n konnte. Die Pati e ntin wurde na ch kom plikation slosem Verlauf besch werdefrei nach Hau se entla ssen .
Die Diagno sti k der Perfo rat ion in de r Schwa nge rsc ha ft bietet oft besond ere Schw ierigke iten, da die Beurteilung der ab domin ellen Organ e nur se hr eingesc hränkt möglich ist. Hilfreich ersc he int neb en einer gerrauen Ana mneseer heb un g eine Sonogra phie des Abdome ns. Eine Abdo me nübe rs ichtsaufna hme ist bei Verdac ht a uf Perfora tion t rot z beste he nder Schwa nge rsc ha ft indiziert. Zusätz liche Hinwe ise bieten Lab orwerte w ie Leukozyte nz a hl, C-re a ktives Pro tein und a nd ere. Oft blei ben die Erge bnisse jedoch unbe friedigend, so da ß al s wichtigste Para mete r de r klin ische Verla uf und da s Befin den vo n Mutte r und Kind im Vorde rg rund ste he n. Die e ndg ültige Diagnose wird nicht se lte n erst durch die La parotomie geklär t.
get re nnt ausgeleite t. Nac h au sg iebiger int ra abd omineller Lavage und Drai na ge der Bau ch hö hle wurde das Abdo me n primär ve rsc hlossen.
Diskussion
Eine Schwa ngerschaft bei e ntz ündliche n Darmerkrankungen w urde in den ve rga ngene n Ja hren a us Angst vor Kom plikatione n für Mutt er un d/ oder da s Kind ehe r skeptisc h beurteilt (8 . 9. 19). In den letzten fün f Jahren vollzog sic h jedoch e in Wandel zu eine r posit iveren Einschätz ung (10 . 13. 15. 17). Ents prec he nd der Aktivität der Er krankung teilte B. Crohn (3 ) se ine Patienti nn en in vier verschiede ne Gruppen ein (Ta b. 1). Nur bei d rei der vo n ihm un tersuchte n 83 Schwa nge rschafte n bei 53 Pati ent innen trat eine Crohnsche Erkra nkung e rs t wä hrend de r Schwa nge rsc ha ft auf. Da be i ka m es in zwe i Fällen zu eine r Fehlgeburt, wä hrend be i der Mutt er keine Komp likatione n a uftrate n . Diese Erge bnisse wurd en d urc h s pä te re Unte rsuc hunge n bestä tigt (11, 12, 20 , 23) . Eine Erst mani festation eines Morbus Cro h n in der Schw a ngersc haft ist dem entspre ch end se h r se lte n. Therapeutisch ste ht a uch bei m Morbus Cro h n in der Schwa ngerschaft die med ika men töse Beha ndlung mit Sa la zosu lfapyr idin u nd Kor tikoste ro ide n im Vorde rg r und (5 , 2 2) . Tre te n da be i jed och Komplika tionen w ie z. B. eine Perforat ion a uf, ist eine chirurgisch e Interven tion unumgän glich . Obwo hl ein chir urg isc he r Eing riff in der Schwa ngersc ha ft potentiell mit eine r hoh en Komplika tion srate für Mutt er und Kind beh aft et ist (2 1, 24) , ka nn bei ents prec he nde n Komp likatio nen , wie Sep sis. Perforation , Ileus oder Blutung, die rechtze itig durch gefüh rte Operation oftleben srellend für Mull er und Kind se in (1).
Chirurg isch a nz ustre ben ist ein e s pa rsa me Resek tion de s be fallenen Darmab sch nitt es mit eine r Endzu-E nd-Anastomose . Bei d iffuser Peritonitis bevorzugen w ir zur Ver meid ung postop erativer an astomo senbedingte r se ptisc he r Komplikatio nen die Diskontinu itätsresektion mit getre nnte r Aus leitung und einer sekundä re n Reko nstruktio n nach drei bis sec hs Mon at e n. Literatur I
2
J
4
5
Hoh e, M. G. et al.: Surgery for fulminating colitis d uring p rcg n a ncy. Dis. Colon Hocturn 26 (198 3), 119-1 22. Gaste Jeyn, P. , J. G. Pector, C. Malen: Ac utc free pe r fo ra tio n as first sig n of Crohn's dlsease . Acta Chir. Belg. 33 (1978). Croh n. B. B., H. Yarn is. R. I. Korclitz: Hegiona l ileit ts com plicating pregna ncy. Gas t roenterology 3 1 (1 9 5 6 l. 6 15 -628. De Dcmbal . E T., I. L. Bur ton, J . C. Goligher: Cro hn's di sea se an d pregnancy. Br. l\led . J. 3 (19 72 ), 55 0-553. Don aldson . H. t-.I.: Ma na geme n t of m ed ica l p ro ble m s in pregnancy in flam matory b owe l di se a se . N. E ng l. J . Me d . 312
(1985), 16 16 - 161 9 . I,
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Die Perforation bei Morbus Crohn als Komplikation in der Schwangerschaft H. l.ollg'. W Sc häf er'. K. W S teeqmidler ' , M. /Iöckel". Th. Jun oinqer ' Klin ik u nd Poliklini k für Allgemein - und Abdomlnalchlrurgte Klinik für Gyn äk ologie u nd Geburts hilfe der Johann cs-Gutcn bl' rg-Uniw r sität Main z
Ei nleitung Zusamme nfassung
Eine Neue r kra n kung eines Mo rbus Crohn in der Schwangerschaft . die sich mit e iner Perfor ation man ifesti ert. ist bisher nur einma l beschrieb en . In unserem Fa ll wurde e ine 25jä h rige Fra u in der 28 . Schwa ngersc haftswoc he mit den Zeiche n des a kute n Abdome ns aufgenommen . Bei zu ne hme nde r Vers ch lechterung de r mütt erlich en u nd kin dlich en Situa tio n wurde da s Kind durch Kai serschnitt e ntbu nden . Be i der nachfolge nd en Exploration des Abdo me ns fand sich e ine Ileum perfora tion mit diffu se r fibrinöser Periton itis. Die e ndg ültige Diagno se konnte in d iesem Fall e rs t du rch die Laparoto mie ges tellt we rde n. Chiru rgisch anzustre ben ist die spa rsa me Hesekti on m it End-z u-End-Anastomose und bei d ifTuser Perito niti s die Disk o ntinuität sresektion mit sekundärer Rekonstruktion nach drei bis sechs Monat e n.
Perforation in Crohn's Disease a s Complica tio n Iluring Pregnancy T he ma nifestatio n of Crohn's disea se w ith perforation in pregnancy has been described in one case only. In our case. a 25 -year-old woma n in th e 28 th wee k of pregn an cy was adm itted to o ur hos pital with signs of a n ac ute a bdome n. Due to det e riorati o n of the mat erna l a nd foet a l situa tion, the child was de livered by a Caes arean sectio n. Subse que ntly, ex plora tion of the a bdome n showe d a n ileum pe rforation with diffuse fibrinous perito nitis . In this ca se, the de finitive diagnosis could not be ma de prior to la pa roto my. T he a lrn of su rgica ltherapy in such cases should be th e Iimited res ection w ith end to end a nastomosis. In difTuse pe rito nitis. discontinuous resection a nd seco nd ary recon st ru ction a fte r three to six mon ths is prefe r red .
Gebu rtsh. u. Frauen heilk. 5 1 (1991) 241-243 © Georg Thiem e Ve rlag Stuttga rt . New Yor k
Der Mor bus Cro hn ist e ine Er kra nkung, die ihre n Hä ufigkeitsgipfel vor alle m im zwe ite n und d ritte n Leb en sjahrzehnt ha t. Sie betritTt a uch Pat ie nt inn en im ge bärfähige n Alle r (16) . Als Neue r kra nkung in de r Schwa nge rsc haft se lbst tritt diese e ntzündliche Darmer kra nkung jedoch se hr se lte n a uf (3 . 4 . 18). Ein Fall. be i dem sich dieser e rs te Schub in der Schwa nge rsc ha ft mit eine r Dünnda r mperforation man ifestie rt, ist in der uns zugä nglichen Literatur bishe r nur e inma l beschrieb en (6). In Anb etracht de r Selte nhe it soll eine we ite re Beobach tun g eine r Dünnda rmpe rfo rati o n bei e ine m währe nd de r 28 . Schw a nge rsc ha ftsw oche neu aufgetret e ne n Morb us Cro hn mit get eilt werden und da s dia gnostisch e und chirurgisch e Vorge he n besch rieb e n we rden . Kasuistik
Eine 25jä hrige Frau (M. E) wurd e in der 28. Schwa nge rsc ha ftsw oche bei bis her komp likatio nslosem Schwange rsc ha ftsve rla uf mit a kute n a bdomi nellen Schmerzen . Übe lkeit. Erbrech en und Fie ber in die Fra uenklin ik eingewiese n. Im Kard iotokogra m m (CTG) ze igte n sich bei Aufnahme kein e patholo gisch en Befu nd e . insbesondere kein Hinweis für eine feta le Nots itua tion. Das Abdome n war diffus druckschmerzhaft mit Pun ctum maximum im Epigas trium. Es fa nd en sich leich t ges pa n nte Bauchdecke n. Die Te mperatu r bet rug 38.5 Grad Celsius re ktal. La bor chemi sch fiel eine Leukozytose von 23 000 ~ I . ein Cv re a ktives Prote in von maxima l 39 ,6 mg/d l und ein Fibrinoge n vo n üb er 1000 mg/dl a ls Ausdru ck e ines akuten entzündli che n Gescheh en s au f. Alle üb rigen Labo r para meter befanden sich im Nor mbe re ich . Da s a bdom ine lle Sonog ra mm wa r un au ffä llig. Die Abdome nlee ra ufna h me ze igte ve re inzelt klein e Dünndarmsp iegel. Bei Zuna hme der a bdom ine llen Svmptomatik und einde utig pathologisch en ve ränd er un gen im CTG im Sinne eine r d roh enden Asp hyxie . wurde we nige Stunde n s pä te r la pa ro tomie rt und da s Kind du rch Kai sersc hnitt e ntbunde n . Es ha nd elte sich um e ine n Ju ngen (Gebu rlsgew icht1000 g. ast. Na be lsch nur pH: 7.28 APGAH 41717). der bei fehlend e n Helfezeich en primär intubi ert und kontrolliert bealmetwu rd e . Bei de r na ch folgenden chirurgischen Explora tion des Abdo me ns ze igte sich ein Absze ß im rechten Mittelbau ch un d ein e diffuse fibr inös e Pe ritonitis. Verursa cht wurd e diese durc h eine Ileum perforation . Es wu rd e e ine Diskontin uit ätsresektion vo n ca . 15 cm Ileum d urch gefü hrt und mit lIeostom a und Sch le imfiste l
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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E. Lang. W Sc häfer. K. W Steegmüller. M. /Jöckel. Th. Junginger
Geburts h. u. Frauellheilk. 51 (1991)
Gruppe
I 11 111
IV
lleitisbei Konzeption nicht aktiv lleitis bei Konzeption aktiv Neuerkrankung während der 55 Neuerkrankung nach der Geburt
Anzahl der Patientinnen n =66
Anzahl der Geburten n = 84
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Tab. 1 Gruppeneinteilung nach B. Crohn (1956) in Abhängigkeit vom Aktivitätsgrad der Crohnschen Erkrankung
Die histologisch e Aufar beitung e rga b da s Bild e ines flottden M. Cro hn mit epithe loidze lligen Gran ulomen und fissu ral er Ulzera, an einer Stelle mit Wan dperfora tio n und flor ider Peritonitis.
Die Häu figkeit ei ner freien Perfora tion bei Morb us Crohn wi rd in de r Litera tu r mit 3 - 10 % an gegeben (7, 14). In der überw iegen de n Za hl de r Pälle ist die Erk ra nkung sc hon vor he r bekannt. Nur bei 9 % der Perforati on en trat diese bereits im erst en Kran kheitsschu b a uf (2 ). Ein Morb us Crohn, der sich in der Schw a ngersc haft mit eine r Dünnd armperfo rat ion man ifesti e rt . ist in der un s zugä ngliche n Literatur bisher nur einma l besch rieben (6) .
Der posto perative Verlauf ges ta lte te sic h zunächst unauffällig. Am 2 1. postoperativen Tag kam es zu e ine r tiefe n Bein- un d Beck enven en thrombose link s, die durch eine ve nöse Throm bektomie mit a rte riove nöser Fist el behandelt w urde. Die Patientirr ko nnte 13 Tage s päter die Klinik verla sse n. Da s Kind wurde ebe nfa lls nach kurzer int ensi vm ed izinischer und pädiatrische r Betreuun g na ch Hau se entlassen. Endos kopisch und ra dio logisch fa nd en sich nach d re i Monate n kei ne Zeiche n eines floriden M. Cro hn, so daß e ine Wiederan schlußo peration d urc hgeführt werde n konnte. Die Pati e ntin wurde na ch kom plikation slosem Verlauf besch werdefrei nach Hau se entla ssen .
Die Diagno sti k der Perfo rat ion in de r Schwa nge rsc ha ft bietet oft besond ere Schw ierigke iten, da die Beurteilung der ab domin ellen Organ e nur se hr eingesc hränkt möglich ist. Hilfreich ersc he int neb en einer gerrauen Ana mneseer heb un g eine Sonogra phie des Abdome ns. Eine Abdo me nübe rs ichtsaufna hme ist bei Verdac ht a uf Perfora tion t rot z beste he nder Schwa nge rsc ha ft indiziert. Zusätz liche Hinwe ise bieten Lab orwerte w ie Leukozyte nz a hl, C-re a ktives Pro tein und a nd ere. Oft blei ben die Erge bnisse jedoch unbe friedigend, so da ß al s wichtigste Para mete r de r klin ische Verla uf und da s Befin den vo n Mutte r und Kind im Vorde rg rund ste he n. Die e ndg ültige Diagnose wird nicht se lte n erst durch die La parotomie geklär t.
get re nnt ausgeleite t. Nac h au sg iebiger int ra abd omineller Lavage und Drai na ge der Bau ch hö hle wurde das Abdo me n primär ve rsc hlossen.
Diskussion
Eine Schwa ngerschaft bei e ntz ündliche n Darmerkrankungen w urde in den ve rga ngene n Ja hren a us Angst vor Kom plikatione n für Mutt er un d/ oder da s Kind ehe r skeptisc h beurteilt (8 . 9. 19). In den letzten fün f Jahren vollzog sic h jedoch e in Wandel zu eine r posit iveren Einschätz ung (10 . 13. 15. 17). Ents prec he nd der Aktivität der Er krankung teilte B. Crohn (3 ) se ine Patienti nn en in vier verschiede ne Gruppen ein (Ta b. 1). Nur bei d rei der vo n ihm un tersuchte n 83 Schwa nge rschafte n bei 53 Pati ent innen trat eine Crohnsche Erkra nkung e rs t wä hrend de r Schwa nge rsc ha ft auf. Da be i ka m es in zwe i Fällen zu eine r Fehlgeburt, wä hrend be i der Mutt er keine Komp likatione n a uftrate n . Diese Erge bnisse wurd en d urc h s pä te re Unte rsuc hunge n bestä tigt (11, 12, 20 , 23) . Eine Erst mani festation eines Morbus Cro h n in der Schw a ngersc haft ist dem entspre ch end se h r se lte n. Therapeutisch ste ht a uch bei m Morbus Cro h n in der Schwa ngerschaft die med ika men töse Beha ndlung mit Sa la zosu lfapyr idin u nd Kor tikoste ro ide n im Vorde rg r und (5 , 2 2) . Tre te n da be i jed och Komplika tionen w ie z. B. eine Perforat ion a uf, ist eine chirurgisch e Interven tion unumgän glich . Obwo hl ein chir urg isc he r Eing riff in der Schwa ngersc ha ft potentiell mit eine r hoh en Komplika tion srate für Mutt er und Kind beh aft et ist (2 1, 24) , ka nn bei ents prec he nde n Komp likatio nen , wie Sep sis. Perforation , Ileus oder Blutung, die rechtze itig durch gefüh rte Operation oftleben srellend für Mull er und Kind se in (1).
Chirurg isch a nz ustre ben ist ein e s pa rsa me Resek tion de s be fallenen Darmab sch nitt es mit eine r Endzu-E nd-Anastomose . Bei d iffuser Peritonitis bevorzugen w ir zur Ver meid ung postop erativer an astomo senbedingte r se ptisc he r Komplikatio nen die Diskontinu itätsresektion mit getre nnte r Aus leitung und einer sekundä re n Reko nstruktio n nach drei bis sec hs Mon at e n. Literatur I
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Hoh e, M. G. et al.: Surgery for fulminating colitis d uring p rcg n a ncy. Dis. Colon Hocturn 26 (198 3), 119-1 22. Gaste Jeyn, P. , J. G. Pector, C. Malen: Ac utc free pe r fo ra tio n as first sig n of Crohn's dlsease . Acta Chir. Belg. 33 (1978). Croh n. B. B., H. Yarn is. R. I. Korclitz: Hegiona l ileit ts com plicating pregna ncy. Gas t roenterology 3 1 (1 9 5 6 l. 6 15 -628. De Dcmbal . E T., I. L. Bur ton, J . C. Goligher: Cro hn's di sea se an d pregnancy. Br. l\led . J. 3 (19 72 ), 55 0-553. Don aldson . H. t-.I.: Ma na geme n t of m ed ica l p ro ble m s in pregnancy in flam matory b owe l di se a se . N. E ng l. J . Me d . 312
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