Die perkutane Harnleiterokklusion Methodik, Ergebnisse, Probleme Von H. Schild'. G. Voges', R. Günther" R. ~ r e i e n b e r gurld ~ M . Thelen'

' Klinik mit Poliklinik für Radiologie (Direktor: Pro, Dr. M. Thelen).

' Ilrologische Klinik (1)irektor. Prof

Zusammenfassung

Percutaneous occlusion of the ureter. -- . -..problems Methods, results. -

Bei 71 Patienten erfolgten 119 transrenale Okklusionen von 77 Harnleitern. 31 Ureteren wurden mit Cewebekleber verschlossen, davon 21 mit gleichzeitiger Plazierung von Gianturco-Spiralen. Bei 46 Harnleitern erfolgte die Okklusion mittels abwerfbaren, Silikon-gefüllten Latex-Ballons. 17/31 (55%) der durch Gewebekleber und 32/46 (70%) der mittels Ballon okkludierten Harnleiter waren klinisch dauerhaft verschlossen. 42mal erfolgten Reokklusionen wegen erneut aufgetretener Durchgängigkeit der Harnleiter, wobei die durchschnittliche Zeit bis zur Reintervention bei initialer Okklusion mittels Gewebekleber 2,5 Wochen, bei Verwendung abgeworfener Ballons dagegen 19,5 Wochen betrug. Bei 9 von 119 (7,5%) UreterOkklusionen wurden leichte Komplikationen beobachtet, die alle problemlos konservativ beherrschbar und für den Patienten ohne Folgen waren. Schlüsselwörter

Perkutane Harnleiterokklusion okkliision

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Ureter-

Die perkutane Nephrostomie ist ein seit Jahren etabliertes Routineverfahren zur äußeren Harnableitung bei Patienten mit einer Harnwegsobstruktion. Fehlt eine Obstruktion, so führt eine Nephrostornie zu einer Reduktion des Harnflusses über den Ureter nach distal. Einc vollständige Aufhebung des Urinabflusses kann mit einer transrenalen Harrileiterokklusion erreicht werden. Im folgenden möchten wir anhand unserer Erfahrungen über diese seltener durchgeführte interventionell-radiologische Methode berichten.

Fortschr. Röntgenstr. 154.5 (1991) 531 -534

One hundred and nineteen transrenal occlusioris of 77 ureters were carried out in 71 patients. Thirty-one ureters were occluded by rneans of glue and in 21 Gianturco coils were introduced at the Same time. Forty-six ureters were occluded by means of disposable silicone-filled latex balloons. Seventeen out of 31 ureters treated with glue (55%) and 32 out of 46 ureters with balloons (70%) were permanently occluded. On 42 occasions, re-occlusions had to be carried out, the average period from the initial occlusion being 2.5 weeks for glue and 19.5 weeks for balloons. In nine out of the 1 1 9 ureteric occlusions (7.5%), there were mild complications; these were easily treated and were of no consequence to the patient.

Kev words

Einleitung

O GeorgThiemeVerlag Stuttgart . New York

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Percutaneous ureteral occlusion - Ureteral occlusion

Material lind Methode Ausgcwcrtct wurden die am Institut für klinische Strahlenkiinde durcligeiiilirteii transrenalen Harnleiter-Verschlüsse. Da das Vorgehen sehr speziell ist. soll die Technik hier kurz dargelegt werden. Die Harnleiter-Okklusion erfolgt über eine in üblicher Feinnadcl-PunktionstRchnik angelegte Nephrostomir (7): Dazu wird mit einer Feinnadel (ca. 0,7 mm Durchmesser) nach i. V . Kontrastmittelgabe zur Markierung des in der Regel nicht erwcitertcn Nicrcnhohlraumsystems in 1.okalariästhesie vorzugsweise ein niittlerer Kelcli punktiert. Die Nadelposition wird mit einem Führungsdraht gesichert. übcr dcn koaxial dann entweder zunächst ein Ncphrostomie-Katheter plaziert oder eine Einführungsliiille (s. U.)eingebracht wird. In dcn ersten .Jahren wurde der Verschluß d e s Ilarrileiters iriitlels Gewebekleber (Histoacryl, Fa. Braun. Mclsungeri) vorgenommen. Der Kleber wurdc durch einen eingewechselten Angiographie-Katheter injiziert. d e r zuvor rnit hochprozentiger Glukoselösiirig (40-50%ig) durchgespült wordcn war. Vor d c r Injektion des Gewebeklebers wurdcn in 21 Fällen noch zusätzlich Gianturco-Spiralcn (Fa. Cook) weiteren Verankerung des Bnibolisates iri der1 Harnleiter plaziert.

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I)r H Huhenfellner). "raueriklinik (Direktor: Prol. Dr. P. G. Knapstein) des Kliiiikums der Johanncs-Gutenberg-Universitat Mainz uiid Klinik fur Radiologische Diagnostik des Klinikums der HWI'H Aachen (Direktor: Prof. Dr. R . Giinther)

Hontgenslr 154.5 -

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Das Vorgehen bci der Harnleiter-Okklusionn-iittels abwerlbarcm Latexballori ist iinch dcr Nephrosloinie wie folgt (8. Y): Nach Dilatation dcs Nephrosi.oriiiekanals wird eine Eiriführiingshüllc (AußeridurchmcsscrF7 - F 10) eingebracht und durch dirsr eiii koaxiales Katheter-systeni (äußerer Diirctirriesser F5 bis f:7) eingeiiihrt. nn dcsscn Spitze sicli ein Latcxballon (Fa. Ingenor. Paris) befindet. Dieser wird an dcr beabsichtigtrn Okklusionsstellc iin Harrileitcr niit einen] diirch Tantalpulver röntg~iidichtrnarkicrten Silikoiipolymcr aufgefiillt (Knniponcnten: Silikoii-Elastorner u n d Silikon-Fluid iin Verhältnis ca. 1 : 4 sowir!(:atalyst M. elwtr 1 Trol>liinauf 2 rnl Cerniscli: I lorstellcr Fa. I)ow Corriing. Köln). Eiiic vollständige Verlegiiiig drs Harnleiterliinieris istan dcr Verfoririuiig dcs Ballons zu erkciiiien. der sich dcr Harnleiterwand anlcgl. Bei guter AulKillung wird der tialloii diircli Abstreifen abgeworkii. oin Ncphrostornie-Katheter ringelegt lind der tlarnlcitcrverschluß diirch vorsichtige Koiitraslmittnl-lnjcktion aiif Dichtigkcit gcprüft. Eirie Roiitirickontrolle erfolgt aiii Tag nach dcm kingriIT.

Im Zeitraum von Juli 1978 bis November 1990 wurden ain Institut für klinische Strahlenkunde Mainz bei 71 Patienten (34 Frauen. 37 Männer, Alter: 38 bis 8 5 Jahre. Durchschiiittsalter 66 Jahre) 77 Harnleiter in 1 19 Eingriffen traiisrenal okkludiert. Die Grundcrkrankuiigen der Patienten waren Blasen-Karzinome (n = 32). gynäkologische Tumoren (n = 28). Rektum-Karzinome (n = 5), Prostata-Karzinome (n = 5) sowie ein Urethra-Karzinom. Bis auf 1 0 waren alle Patienten in vorausgehender Behandlung wegen ihrer Grunderkrankung; in 50 Fällen bestanden lokale Tumorrezidive. Rei 29 Patienten lagen Fistelbildungen vor. davon in 12 Fällen vesiko-intestinale und in 1 1 Fällen vesiko-vaginale Fisteln. Bei 22 dicser Patienten war eine Operation und Bestrahliing vorausgegangen. 48 Patienten klagten über eine ausgeprägte Dysurie. die bei 29 Patienten infolge eines Blaserituinors bzw. in die Blase einbrechenden Tiimors. bei 19 durch eine Strahlenzystitis bedingt war. 7 Patieriteri waren harninkontinent und entweder aiifgrund des Grundleidcns oder des Allgemeinzustandes inoperabel. Von den insgesamt durchgerührten 119 transrenalen Harnleiter-Okklusionen waren 77 Primiireingriffe; in 42 Fällen handelte es sich um Hezidivmaßnahmen, d a die Abdichtung des Ureters im Verlauf insuffizient wurde. Die initialen Harnleiter-Okklusionen erfolgter1 - bei 5 Patienten beidseitig; - bei 26 Patienten einseitig, da eine kontralaterale

stuinme Niere vorlag; bei zwei dieser Patienten zeigte sich aber noch eine deutliche Reslaktivität dieser „stuinmen" Niere, die daraumin mittels Embolisation ausgeschaltet wurde; - bei 26 Patienten einseitig auf der Seite der funktionell besseren Niere. Diese Maßnahme wurde ergänzt durch eine Defiinktionalisierung des kontralateralen Organes durch Embolisation; - bei 6 Patienten einseitig, wobei ein Verschluß des kontralateralen Harnleiters oder der Gegeriiiiere zwar

If. Schild und Miturb. ....-.

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geplant war, die Patienten sich aber riiclit inehr vorstellten; bei 8 Patienten einseitig bei opeialiver Einzelnicrc. Bei eiiierii Patienten mit doppeller Nierenanlagc wurde eine transrenale Okkliisiori beider zugehöriger Harnleiter durchgeführt. Als zusälzlicher Eingriff crfolgte die oben bereits erwähnte Deruiiktionalisierung der koritralateralen Niere diirc:h Einbolisation bci 28 Patieiiteii sowie dic Embolisation eines Doppclniorcnanleiles bei 1 Patienten. Rci 7 Palienten wurde eine beidseilige Enibolisation der viszeralen A-iliaca-intcrna-Äste zur Therapie von Blutungen vorgenommen. Diese Maßnahme führtc zurn vollständigen Sistieren der Blutung bei 5 Patienten. bei 2 Patienten wiirdc die Makro- zu einer Mikrohämaturie gebessert. einmal erforderte dies eine Wiederholung einer initial unzureichend effektiven Ernbolisation. Bei einer Patientiii wurde wegen einer uiiteren gastro-intestinalen Blutung zusätzlich cine erfolgreiche. komplikationslose superselektive Embolisation eines Astes der I\. niesenlerica inferior durchgeführt. Nachdern die iriitiale Kontrolle cine Dichtigkeit des Harnl~iten~erschlusses gezeigt hatte, waren im Verlauf 17/32 (55%) der mit Cewcbekleber sowie 32/46 (70%) der init abwerfbarem Ballon okkludierten Harnleiter klinisch permanent abgedichtel. 1 4 Patienten wiirden nicht mehr zu radiologischen Verlaufskontrollen vorstellig; bei diesen Patienten waren 10 Harnleiter mittels Ballon, 4 mit Gewebekleber verschlossen worden. Die 57 Patienten mit Verlaul'skontrollen verteilen sich auf: - 24 Patienten, bci denen Gewebekleber (mit und ohne

GAW-Spirale) eingesetzt wurde; bei diesen waren 1 3 von 27 IJrelereri dauerhaft vrrschlossen (ca. 48%): - 33 Patienten init Harnleiter-Okklusion mittels abwerfbarem Ballon; bei diesen waren 22 der 35 okkludierten Harnleiter (ca. 61 %) effektiv permanent abgedichtet. Bei diesen 57 langfristig beobachteten Patienten wurden insgesamt 156 Verlaui'skontrollen durchgeführt; der durchschnittliche Beobachtungszeitraum betrug 7.1 Monate (1 Woche bis 5 Jahre). Bei 6 8 Kontrolluntersuchungen zeigte sich eine korrekt positionierte, gut fördernde Nephrostomie mit vollständiger Okklusion des Ureters unter kräftiger Kontrastmittel-Injektion (loxithalamat (Telebrix) bzw. lopamidol (Solulrast), Fa. Byk Culden. Konstanz). Bei 59 Kontrolluritersuchungen war der Nephrostomie-Katheter disloziert, partiell oder vollständig verstopft. Bei 42 Kontrollen von 26 Patienten wurde eine partielle oder vollständige Dislokation des Verschlußmaterials festgestellt, Dysurien lind Inkontinenz waren wieder aiifgetreten. Daraufhin wurde der Harnleiterverschluß wiederholt. Die ursprüngliche Harnleiter-Okklusion war in diesen Fällen 1 7 m d durch Gewebekleber und 25rnal rnittels abwerfbarem Ballon vorgenommen worden. Die durchschnittliche Zeit bis zur Reintervcntion mit Wiederholung des Harnleiterverschlusses uriterscheidet sich dabei erheblich in beiden Patientengruppen: Okkliisioneii mit C;ewebeklebcr dichteten die llarnleiter dur(:hschnittlich 2,s Wochen effektiv ab. bei

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532 Fortschr --

Die perkutane Harrtleiterokklusio~~ .

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In direktem und zcitlichcm Zusammenhang mit den insgesarnl durchgeiiihrten 119 HarnleitorOkklusioiieii wurde11 darüber hinaus 4inal leniporäre Fieberzustände und bei einem Patienten eine Sepsis beobachtet. die eine antibiotische Therapie erforderten. Ein Patient bcrichtctc über einige Tagc anhaltcndc Schrncrzcn. Diskussion

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linksseitige Nephrostomic bci Rechtshändern. d a so eine leichtere Pflege und ijberwachung durch den Patienten möglich ist. Da prinzipiell ein möglicher Niorenverlust auf dcr Seite des zii verschließenden Harrileiters durch die Nephrostornic bzw. dic anschließenden Manipulationeri inöglich isl, darfdie Dcl'unktionalisieiiingder kontralateralen N i e r ~erst bei sicliergestelltt:r Funktion der ncphrostomierten Nierp erfolgen. Idealcrweise sollte der 1 larnleiterverschluß technisch einJ'ac:li durc:hzufiihren sein lind eine effiziente. möglicl-isl koiiiplikatiorisarme Hnrnlciter-.$bdichtiing erzielen. Die früher von uns vorgenornmcnc HarnleitcrOkklusion mittels Gewebekleber iiiit oder ohrie zusätzliche Plaziening oincr/mchrerer GAW-Spiralen isl über eine Nephrostornie technisch cinfach. Ailerdings wurden mit diesem Vorgehen riur 17/31 (55%) der Harnleiter primär und auf Dauer effektiv abgedichlel. Die zwar technisch wie auch zeitlich anspruchsvollere h-ansrenale Ballon-Okkliision ist dcmgcgcniibcr effizienter: Ein vollstäiidiger Hariileilerv~rschlullwurdc von uns primär bei 32/46 (70%)der Patienleii erzielt. L)ie transrenale Harnleiter-Okklusion ist. insgcsamt cin sicheres Verfahren. Wir beobachteten nur in 9 von 119 Fällen (7.5%) leichte Komplikationen. die aber alle problemlos beherrscht wcrdcn konnten. Am gravierendsten waren zwei kleine Perforationen arn ~ i e r e n b e k ken-Harnleiter-Übergang, die einen Abbruch des Eingriffes und zunächst eine äußere Iiarnableilu~igfür einige Tage bis zur Abdichtiing der Perforation erforderten. Operative Harnableitungen, sofcrn sie als alternative Maßnahme bei den orL terriiirial erkrankten Patienten überhaupt technisch möglich und diskulabel sind, haben dcmgegcnübcr deutlich höhere Komplikationsraten. So linderi sich z. B. bei ciner Ureterokutaneostomie Frühkornplikatioiien in bis zu über 40% der Fälle, die Letalitätsrate des Eingriffs wird z. T. mit über 19% angcgcbcn (1.6).

Eine perkutane Nephrostomie führt bei fehlender Harnwegsobstruktion zu ciner Reduktion des Urinabllusses über den Harnleiter. Eine vollständige Aufhcbung des Ilariiflusses nach distal ist iniltels trarisrenaler Harnleiter-Okklusion möglich. Der Eingriff dient als Palliativmaßnahme bei inoperabelen Patienten. Häufigste lndikation sind großc Ilrinfistcln bci aiisgcdchntcn 'l'iimoren des kleinen Beckens. Eiiie operative Sanicriing dieser Fisteln erfordert meist aufwendige Eingriffe, die angesichts des fortgeschrittenen Crundleidens meist nicht mehr gcrcchtfertigt sind. Weiterhin kann eine transrenale Ilarnleiterokklusion bei schwercr Dysiirie indiziert sein. wie z. B. bei Blaseritumoren. die Blase beteiligenden Gcschwülsten oder aber auch bei schweren Zystitiden nach R~:strahlung. In Einzelfällen wird das Verfahren zur Therapie harninkontinenter, temporär oder permanent inoperabler Patientcn eingesetzt (2, 5, 7.8, 11).

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Die Seile der Harnleiter-Okklusion wird zum 'l'eil durch die Grunderkrankurig bestinirnt, wie etwa bei Urinfisteln. Ist eine Trockenlegung der Blase beabsiclitigq, so kann prinzipiell eine beidseitige Ilarnleiter-Okklusion vorgcnommen werden. Die resultierende bilaterale Nephrostornie bedeutet allerdings cinc deutlich stärkere Belästigung und höheren pllegerischen AufWand für dcn Patienten. Aus diesen1 Grunde sind wir bei ausreichender Nierenfunktion dazu übergegangen. die Harnleiter-Okklusion einseits vorzunehmen und die kontralaterale Niere durch Embolisation zii dcfunktionalisieren. Dabei sollte die funktionell bessere Niere erhalten wcrdcn. Rci etwa seitengleicher Nierenfunkliori kann bei dnr Wahl dar Scitc die Händigkeit des Patienten berücksichligt werden, z. B.

Die beiden Okklusionsrna~erialien rinterscheiden sich dabei erheblich in der durchschnittlicheri Dauer des zuverlässigen Harnleiterverschlusses: 19.5 Wochen bei Verweridung eines abwerkaren Ballons stehen 2.5 Wochen bei Verweridung von Gewebekleber gegenüber. Neben der Art des Okklusionsmaterialec hat dic Funktion der Nephrostomie Bedeutung für die Eflizieriz eines Harnloitcrvcrschliicses. So fand sich in 37 der 42 Reinlerveritioncn bei Dislokation des Okklusionsmaterials eine schlecht funktionierende Nephrostomie. die inkru-

Um die Effektivität einer trarisrcinalen Harnleiter-Okklusion genauer einschätzen zii können. ist eine Analyse der - relativ hohen Zahl von - 42 Reinterventionen erforderlich. Prinzipiell kommen als Ursache einer crncuten Diirchgängigkeit eines initial effektiv verschlossenen Harnleiters verschiedene Ursachen in Betracht: - bei Verwendung von Gewebeklebcr dessen Auflösung

sowie (eventuell konsekutive) Dislokation, bei Verwendung abwerfbarer Ballons deren Dislokation sowic dcrcn Entleening bei insufizientem/insufizie~it werdendem E'adcnvcrschluß, wobei es zum Austritt von nicht ausgehärtetem Silikon kommen kann, was aber ohne klinische Konsequenz ist.

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Verwendung eiiies abwerfbareii Ballons betrug die Dauer des vollständigen tlarnleiter-Verschlusses dagegen 19.5 Wochen. Eine zwei- (bzw. drei-)malige Okklusion erfolgte bei 27 (1 1) Patientcn, von dcncn 13 (5) eincn Verschluß mittels Gewebekleber hatten. Bei eirier Palieritin mufitcr dic? Maßnahme sogar 7fach durchgaführt werdeii. Dislozierte Okklusionsballons wurden in 5 1:ällen perkutan entfernt. Bei 2 Pnticnten wiirdcn hochluxicrte Rallons replaziert. Bei den übrigen Patienten warcn sie nach Entleerung spontan abgegangen; bei 4 Patienten wurden in die Blase abgetrirrbene Ualloiis dort belassen. Bei 2 Patienten kani es bei Soiidierung des Harnleiters bzw. bei der Dilatation des Zugangsweges (Ncphrostomie) zu einer Perforation des NiercnbeckenlHarnleiterübergangt!~; bei beidcn Paticntcn wurde der Eiiigriffzuriäclist abgebrochen, ein Katheter zur Harnableilung eingelegt und einige Tage zugewarlel. Nachdem die Kontrolle zeigte. daß sich die Perforationsstelle verschlossen hatte, wurde dann komplikationslos die Ilrctcrokkliision vorgenommen. Bei cincm Patientcn ka.m es zum Abri13 der (;oldspitze eines Führungsdrahtes im Nierenbecken. wcllche inil einein Dorinia-Körbchen koii-iplikationslos entfernt wurde.

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Fortschr Höntgcnstr 154.5 533

534 1:ortschr. Rontgenstr. 154.5 P-

H. Schild und Mitarb.: Dieperkutarte Harnleiterokklusior2

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stiert, okkludiert oder disloziert w a r . Durch unzureichende Urinförderung kommt e s d a n n zur Erweiterung d e s Harnleiters. die eine Dislokation d e s Verschluß-Materials crrnöglicht und durch die einsetzende Ureterperistaltik auch aktiv herbeiführen kann. Neben d e n von uns eingesetzten Methoden wurde in den letzten J a h r e n eine Reihe a n d e r e r perkutaner Verfahren zum Harnleiterverschluß beschrieben. Das Spektrum reicht von d e r Okklusion rnittels Ballonkathelern über endolumiriale Elektrokauterisation bis hin z u r retroperitonealen klarnleiterklippung (2-5, 10-24). Diese Verfahren sind. wenn überhaupt, n u r a n wenigen Patienten klinsich erprobt. Eine Überlegenheit zur transrenalen Ureterokklusion mitlels abwerfbarem Ballon ist derzeit nicht erkennbar. Trotz vorhandcner Nachteile sehen wir d a h e r dieses von u n s bevorzugte Verfahren z u r Zeit als perkutane Mcthode der Wahl z u m dauerhaften Harnleiterverschluß an.

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I'rof: Dr. H. Schild -. Kliriik init Poliklinik für Hadiologie Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universitiit Langenbeckstraße 1 6500 Mainz 1

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[Percutaneous ureteral occlusion. Methods, results, problems].

One hundred and nineteen transrenal occlusions of 77 ureters were carried out in 71 patients. Thirty-one ureters were occluded by means of glue and in...
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