Fortschr. Röntgcnstr. 130, 2
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Fortschr. Rootgenstt. 130, 2 (1979) 244-246
Perkutane transrenale Ureterokklusion mit Butyl2-cyanoacrylat und Transkatheterembolisierung der kontralateralen Niere bei inoperabler vesikosakraler Fistel Von R. Günther, M. Marberger und V. Daniels 3 Abbildungen Institut für Klinische Strahienkunde (Direktor: Prof. Dr. I.. Diethe!m, Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. R. Hohenfellner) und Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. E. Kiiuimerlc) dcr l.Jnivcrsit:it Mauic
Die perkutane transvasale Katheterembolisicrung zur Therapie von Blutungen, Gef)imibildungcn, arteriovenöscn Fisteln und Tumoren ist eine seit 1965 bekannte Methode (5). Die therapeutische teinpor(ire
Okklusion des Ureters auf retrogradem Weg beschrieb im gleichen Jahr Dees. Sie dient zur Beherrschung renaler Blutungen durch interne Tamponade und fand bisher vereinzelt Anwendung (7). Pfister und Mitarb. teilten 1978 die kurzfristige anregrade Ballonokklusion des Ureters zur Fisteltrockenlegung mit. Die permanente trans-
renale Ureterokklusion mit dem Gewebekleber Butyl2cyanoacrylat: stellt ein neues Verfahren dar, das die Technik der Transkatheteremholisierung (2, 3) und transrenalen Urerersondierung (4) kombiniert und in einem desolaten Fall zusammen mit der Embolisation der kontralateralen Niere zur erfolgreichen Behandlung einer inoperablen Urinfistd fiihrte.
HistoacryU, Fa. Braun Dexon GmbH, Melsungen
0340-1618/79 0232-0244 $ 05.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
Abb. 1 a
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Abb. 1 b
Abb. 1 a
Abb. 1
Fortschr. Röntgenstr. 130, 2
Transrenale Ureterokklusion rechts und Transkatheterembolisierung der linken Niere. iv. Urogramm: Deformierung der Blase mit Blasenhauttistel nach Rektumamputation.
Perkutane transrenale Uretersondierung und Verschluß des distalen Ureteranteils mit Butyl-2-cyanoacrylat-Lipiodol-Tantalpulvergemisch () bei gleichzeitiger Ballonokklusion (B = Ballon).
Abb. 1 b
Kasuistik Bei einem 7ljährigen Patienten wurde im Jahr 1976 eine tiefe vordere Resektion wegen eines Adenokarzinoms des Rektums durchgefiihrt. Histologisch waren die Absetzungsrander tumorfrei, ebenso die regionalen Lymphknoten. 2 Jahre später bemerkte der Patient eine persistie-
Der Patient tolerierte beide Eingriffe komplikationslos. In der Folge heilte die nunmehr trockene sakrale Wundhöhle per secundam ah. Laborchemisch lagen die harnpflichtigen Substanzen bei mehreren Kontrollen im Normbereich. S Wochen post operationem wurde der Patient bei Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen.
rende Makrohämaturie sowie frische Blurauflagerungen auf dem Stuhl. Röntgenologisch, endoskopisch und hioptisch ergab sich ein stenosierendes Rektumkarzinomrezidiv im Anastomosenbereich, das entsprechend dem zystoskopischen Befund das Blasendach infiltrierte. Bei der abdominosakralen Rektumamputation wurde das Blasendach wegen Tumoreinbruchs mitreseziert und die Blase doppelschichtig vernäht. Histologisch fand sich in dem Dickdarmteilresektat ein wenig differenziertes und damit prognostisch äußerst ungünstiges Adenokarzinom (P4NJM0) mit Tumorformationen im anliegenden Fettgewehe sowie regionären Lymphknotenmetastasen. Nach zunächst komplikationslosem Verlauf bildete sich am 10. postoperativen Tag eine vesikosakrale Fistel mit komplettem Urinabfluf( uber die sakrale Wundhöhle aus. Trotz Urindauerableitung Ober einen Blasenkatheter persistierte die Fistel. Zystoskopisch fand sich ein ausgedehnter Defekt in der Blasenhinterwand. Als Palliativmaßnahme wurde daraufhin 4 Wochen post operationem nach Anlegen einer perkutanen Nephropyelostomie der rechte Ureter transrenal mit Butyl-2-cyanoacrylat verschlossen. In einer zweiten Sitzung erfolgte in Periduralanästhesie die Transkatheterembolisierung der weniger funktionstiichtigen kontralateralen Niere.
Technik Die Technik der Transkatheterembolisierung der Niere mit Buryl-2cynaoacrylat ist an anderer Stelle ausführlich beschrieben (2). Zur transrenalen Ureterversiegelung punktierten wir in Lokalanästhesie und Feinnadeltechnik (4) das nicht gestaute Nierenhohlraumsystem.
Nach einem Intervall von 3 Tagen wurde durch den eingeführten 15 cm langen F-1 0-Teflonkatherer ein F-5-Swan-Ganz-Ballonkatheter in das distale Ureterdrittel vorgeschoben. Zur Ureterversiegelung benutzten wir Butyl-2-cyanoacrylat, das mit Lipiodol.Ultrafluid® im Verhältnis I I vermischt und röntgenschattengebend gemacht wurde. Das zugesetzte Tantalpulver (0,1 ml) erhöhte die Schattendichte des Gemisches. Um eine vorzeitige Polymerisation innerhalb des Karheters zu verhindern, wurde dessen Lumen mit SO% iger Glucoselösung gefüllt. Unter Durchleuchtungskontrolle injizierten wir bei gleichzeitiger Okklusion des Ureters durch den Ballonkatheter das GewebekleberLipiodol-Tantalpulvergemisch (Volumen 2 ml). Der Ballonkatheter blieb 2 Minuten aufgeblockt und wurde anschließend entfernt. Die :
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Die Trockenlegung einer Blasenhautfistel kann gelegentlich tempori r ohne eingreifende Maßnahmen durch externe und interne Harnableitung erfolgreich vorgenommen werden. Die datiernde Sanierung erfordert in der Regel entweder ausgedehnte rekonsrruktive Eingriffe wie ctsva Peritoneallappeninterpositiun oder Maßnahmen ztir permanenten supravesikaleu Harnableitung (Conduit). Die Problematik des vorliegenden Falles bestand in der rezidivierenden malignen Grunderkrankung mit Infiltration des Rektumkarzinums in die Blase bei region)ircr Lymphknotcnmetastasierung, der großen sakralen Wundháhle, der zweimaligen ausgedehnten Voroperation sowie dem fortgeschrittenen Alter des Patienten. Als Therapie kam daher kein eingreifender rekonstruktiver Eingriff in Betracht, sondern nur eine Palliativmaßnahnie mit dem Ziel der Trockenlegung der Blase. Die alleinige externe Harnableitung hatte einen Urinahfluß nach distal nicht tinterhinden konnen. Als wenig belastendes Verfahren mit permanentem Effekt hot sich die perkutane transrenalc Ureterokklusion mit anschließender externer Harnableitung an. Die Transkathererembolisierung der kontralareralen, weniger funktionstüchtigen linken Niere zur Ausschaltung der Urinproduktion sahen wir im Hinblick auf die einfacherere pflegerische Handhabung einer einseitigen Nephrostonie durch den betagten Patienten als gerechtfertigt an. Beide Maßnahmen führten zu dem gewünschten Erfolg mit Sistieren der Urinfistel und Abheilung der sakralen Wundhü hie. Der Einsatz des Verfahrens Ist als ultima ratio zu verstehen. Als Okklusionsrnaterial für dic Transkatheterokklusion von Arterien hat sich der Gewebekieber Butyl-2-cyanoacrylat, vermischt mit Lipiodol-Tantalpulver, als effektiv erwiesen (2, 3); dieses Gemisch scheint sich auch für die transrenale permanente Ureterokklusion zu eignen. Literatur
Günther, R., P. Alken, J. E. Alt-
I) Dees, j. E. Renal pelvic tampona-
I Abb. 1 c
Abdomenübersicht: Zustand nach transrenaler Ureterver-
siegelung rechts und Einlegen einer perkutanen Nephrostomie. Nachweis des röntgenschattendichten Embolisats im distalen Ureter und teilweise in der Blase. Arterieller Gefäßausguß der linken Niere unmittelbar nach Embolisierung.
de,,imethocl for control of certain types of renal bleeding. J. Urol. 93
1965) 136 Gunther, R., U. Schubert, M. Georgi, M. Marherger: Technik der therapeutischeii Katheteremholisierung der Niere mit Histo,icrs I Buts l-2cv.ino.scrvlat) 299
Act. Urol.
8
11977)
Günther, R., U. Schuhen, j. hohl, M. Georgi, M. Marherger; Transcatheter embolization of the kidney with butvl-2-cyanoacrylate: experimental sud clinical results. C.ardiovasc. Ra-
Kontrollaufnahme wies den Verschluß des distalen Ureters nach (Abb. 1 b). Da hei Uberfullung des Nierenhohlraurnsvstems und starkerer Druckanwendung noch geringe Kontrastniittelmengen durch den ukkludierten Ureteranteil durchsickerten, wurden in einer zweiten Sitzung in gleicher Weise nochmals 2 ml des obigen F.mbolisationsgernisches unter Ballonokklusion in den distaten Ureter inliziert. Damit war eine komplette Abdichtung erreicht.
diol. t (1978) tOI
Dr. R. Günther Institut für Klinische Strahlenkunde Universit)it Mainz Langenheckstraße 1
6500 Mainz t
wein: Perkutane Nephropyelostomie -. Anwendungsruiiiglichkeiten und Etgebnisse. Fortschr. Röntgenstr. 128 (1978) 720 1.uessenhop, A. J., R. Kachmann ir., W. Shevlin, A. A. Ferrero: Clinical evaluation of artificial embolization in the management of large cerebral arte-
rioveilous malformations. J. Neurostieg. 23 (1965) 400 Pfister, R. C., J. H. Newhouse, 1. C. Yoder: Application of a renal trocar-cannula unit. Amer. J. Roentgenul. 130 (1978) 584 Thomas, T. J., N. B. Hodgson, F. E. Maddison: Therapeutic ureteral ob-
structions and renal artery embolizatiun. J. tirol. 114 (1975) 518
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Perkutane transrenale Ureterokklusion mit Butyl2-cyanoacrylat und Transkatheterembolisierung der kontralateralen Niere bei inoperabler vesikosakraler Fistel Von R. Günther, M. Marberger und V. Daniels 3 Abbildungen Institut für Klinische Strahienkunde (Direktor: Prof. Dr. I.. Diethe!m, Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. R. Hohenfellner) und Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. E. Kiiuimerlc) dcr l.Jnivcrsit:it Mauic
Die perkutane transvasale Katheterembolisicrung zur Therapie von Blutungen, Gef)imibildungcn, arteriovenöscn Fisteln und Tumoren ist eine seit 1965 bekannte Methode (5). Die therapeutische teinpor(ire
Okklusion des Ureters auf retrogradem Weg beschrieb im gleichen Jahr Dees. Sie dient zur Beherrschung renaler Blutungen durch interne Tamponade und fand bisher vereinzelt Anwendung (7). Pfister und Mitarb. teilten 1978 die kurzfristige anregrade Ballonokklusion des Ureters zur Fisteltrockenlegung mit. Die permanente trans-
renale Ureterokklusion mit dem Gewebekleber Butyl2cyanoacrylat: stellt ein neues Verfahren dar, das die Technik der Transkatheteremholisierung (2, 3) und transrenalen Urerersondierung (4) kombiniert und in einem desolaten Fall zusammen mit der Embolisation der kontralateralen Niere zur erfolgreichen Behandlung einer inoperablen Urinfistd fiihrte.
HistoacryU, Fa. Braun Dexon GmbH, Melsungen
0340-1618/79 0232-0244 $ 05.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
Abb. 1 a
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Transrenale Ureterokklusion rechts und Transkatheterembolisierung der linken Niere. iv. Urogramm: Deformierung der Blase mit Blasenhauttistel nach Rektumamputation.
Perkutane transrenale Uretersondierung und Verschluß des distalen Ureteranteils mit Butyl-2-cyanoacrylat-Lipiodol-Tantalpulvergemisch () bei gleichzeitiger Ballonokklusion (B = Ballon).
Abb. 1 b
Kasuistik Bei einem 7ljährigen Patienten wurde im Jahr 1976 eine tiefe vordere Resektion wegen eines Adenokarzinoms des Rektums durchgefiihrt. Histologisch waren die Absetzungsrander tumorfrei, ebenso die regionalen Lymphknoten. 2 Jahre später bemerkte der Patient eine persistie-
Der Patient tolerierte beide Eingriffe komplikationslos. In der Folge heilte die nunmehr trockene sakrale Wundhöhle per secundam ah. Laborchemisch lagen die harnpflichtigen Substanzen bei mehreren Kontrollen im Normbereich. S Wochen post operationem wurde der Patient bei Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen.
rende Makrohämaturie sowie frische Blurauflagerungen auf dem Stuhl. Röntgenologisch, endoskopisch und hioptisch ergab sich ein stenosierendes Rektumkarzinomrezidiv im Anastomosenbereich, das entsprechend dem zystoskopischen Befund das Blasendach infiltrierte. Bei der abdominosakralen Rektumamputation wurde das Blasendach wegen Tumoreinbruchs mitreseziert und die Blase doppelschichtig vernäht. Histologisch fand sich in dem Dickdarmteilresektat ein wenig differenziertes und damit prognostisch äußerst ungünstiges Adenokarzinom (P4NJM0) mit Tumorformationen im anliegenden Fettgewehe sowie regionären Lymphknotenmetastasen. Nach zunächst komplikationslosem Verlauf bildete sich am 10. postoperativen Tag eine vesikosakrale Fistel mit komplettem Urinabfluf( uber die sakrale Wundhöhle aus. Trotz Urindauerableitung Ober einen Blasenkatheter persistierte die Fistel. Zystoskopisch fand sich ein ausgedehnter Defekt in der Blasenhinterwand. Als Palliativmaßnahme wurde daraufhin 4 Wochen post operationem nach Anlegen einer perkutanen Nephropyelostomie der rechte Ureter transrenal mit Butyl-2-cyanoacrylat verschlossen. In einer zweiten Sitzung erfolgte in Periduralanästhesie die Transkatheterembolisierung der weniger funktionstiichtigen kontralateralen Niere.
Technik Die Technik der Transkatheterembolisierung der Niere mit Buryl-2cynaoacrylat ist an anderer Stelle ausführlich beschrieben (2). Zur transrenalen Ureterversiegelung punktierten wir in Lokalanästhesie und Feinnadeltechnik (4) das nicht gestaute Nierenhohlraumsystem.
Nach einem Intervall von 3 Tagen wurde durch den eingeführten 15 cm langen F-1 0-Teflonkatherer ein F-5-Swan-Ganz-Ballonkatheter in das distale Ureterdrittel vorgeschoben. Zur Ureterversiegelung benutzten wir Butyl-2-cyanoacrylat, das mit Lipiodol.Ultrafluid® im Verhältnis I I vermischt und röntgenschattengebend gemacht wurde. Das zugesetzte Tantalpulver (0,1 ml) erhöhte die Schattendichte des Gemisches. Um eine vorzeitige Polymerisation innerhalb des Karheters zu verhindern, wurde dessen Lumen mit SO% iger Glucoselösung gefüllt. Unter Durchleuchtungskontrolle injizierten wir bei gleichzeitiger Okklusion des Ureters durch den Ballonkatheter das GewebekleberLipiodol-Tantalpulvergemisch (Volumen 2 ml). Der Ballonkatheter blieb 2 Minuten aufgeblockt und wurde anschließend entfernt. Die :
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Die Trockenlegung einer Blasenhautfistel kann gelegentlich tempori r ohne eingreifende Maßnahmen durch externe und interne Harnableitung erfolgreich vorgenommen werden. Die datiernde Sanierung erfordert in der Regel entweder ausgedehnte rekonsrruktive Eingriffe wie ctsva Peritoneallappeninterpositiun oder Maßnahmen ztir permanenten supravesikaleu Harnableitung (Conduit). Die Problematik des vorliegenden Falles bestand in der rezidivierenden malignen Grunderkrankung mit Infiltration des Rektumkarzinums in die Blase bei region)ircr Lymphknotcnmetastasierung, der großen sakralen Wundháhle, der zweimaligen ausgedehnten Voroperation sowie dem fortgeschrittenen Alter des Patienten. Als Therapie kam daher kein eingreifender rekonstruktiver Eingriff in Betracht, sondern nur eine Palliativmaßnahnie mit dem Ziel der Trockenlegung der Blase. Die alleinige externe Harnableitung hatte einen Urinahfluß nach distal nicht tinterhinden konnen. Als wenig belastendes Verfahren mit permanentem Effekt hot sich die perkutane transrenalc Ureterokklusion mit anschließender externer Harnableitung an. Die Transkathererembolisierung der kontralareralen, weniger funktionstüchtigen linken Niere zur Ausschaltung der Urinproduktion sahen wir im Hinblick auf die einfacherere pflegerische Handhabung einer einseitigen Nephrostonie durch den betagten Patienten als gerechtfertigt an. Beide Maßnahmen führten zu dem gewünschten Erfolg mit Sistieren der Urinfistel und Abheilung der sakralen Wundhü hie. Der Einsatz des Verfahrens Ist als ultima ratio zu verstehen. Als Okklusionsrnaterial für dic Transkatheterokklusion von Arterien hat sich der Gewebekieber Butyl-2-cyanoacrylat, vermischt mit Lipiodol-Tantalpulver, als effektiv erwiesen (2, 3); dieses Gemisch scheint sich auch für die transrenale permanente Ureterokklusion zu eignen. Literatur
Günther, R., P. Alken, J. E. Alt-
I) Dees, j. E. Renal pelvic tampona-
I Abb. 1 c
Abdomenübersicht: Zustand nach transrenaler Ureterver-
siegelung rechts und Einlegen einer perkutanen Nephrostomie. Nachweis des röntgenschattendichten Embolisats im distalen Ureter und teilweise in der Blase. Arterieller Gefäßausguß der linken Niere unmittelbar nach Embolisierung.
de,,imethocl for control of certain types of renal bleeding. J. Urol. 93
1965) 136 Gunther, R., U. Schubert, M. Georgi, M. Marherger: Technik der therapeutischeii Katheteremholisierung der Niere mit Histo,icrs I Buts l-2cv.ino.scrvlat) 299
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Günther, R., U. Schuhen, j. hohl, M. Georgi, M. Marherger; Transcatheter embolization of the kidney with butvl-2-cyanoacrylate: experimental sud clinical results. C.ardiovasc. Ra-
Kontrollaufnahme wies den Verschluß des distalen Ureters nach (Abb. 1 b). Da hei Uberfullung des Nierenhohlraurnsvstems und starkerer Druckanwendung noch geringe Kontrastniittelmengen durch den ukkludierten Ureteranteil durchsickerten, wurden in einer zweiten Sitzung in gleicher Weise nochmals 2 ml des obigen F.mbolisationsgernisches unter Ballonokklusion in den distaten Ureter inliziert. Damit war eine komplette Abdichtung erreicht.
diol. t (1978) tOI
Dr. R. Günther Institut für Klinische Strahlenkunde Universit)it Mainz Langenheckstraße 1
6500 Mainz t
wein: Perkutane Nephropyelostomie -. Anwendungsruiiiglichkeiten und Etgebnisse. Fortschr. Röntgenstr. 128 (1978) 720 1.uessenhop, A. J., R. Kachmann ir., W. Shevlin, A. A. Ferrero: Clinical evaluation of artificial embolization in the management of large cerebral arte-
rioveilous malformations. J. Neurostieg. 23 (1965) 400 Pfister, R. C., J. H. Newhouse, 1. C. Yoder: Application of a renal trocar-cannula unit. Amer. J. Roentgenul. 130 (1978) 584 Thomas, T. J., N. B. Hodgson, F. E. Maddison: Therapeutic ureteral ob-
structions and renal artery embolizatiun. J. tirol. 114 (1975) 518
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