La cholangiographie percutanee transhepatique avec aiguille "fine" de Chiba ROGER MOUSSEAU,* MD; JACQUES BOURGIE,f MD
Chez 40 malades une cholangiographie transh6patique a 6t6 pratiqu6e avec l'aiguiIIe "fine" de Chiba. Les voles billaires intrah6patiques ont 6t6 visualisees chez 1000/0 des malades qul avalent Des voles dilat6es et chez 670/0 de ceux qul avalent Des voles non dilat6es. Ces r6sultats se comparent a ceux que l'on retrouve dans Ia litterature et demontrent l'utilite ainsi que Ia morbidite tres r6duite de cette m6thode nouvelle. Donc Ia nonvisualisation des voles billaires intrah6patiques par cette m6thode signifie que Des voles ne sont pas dilatees. In 40 patients percutaneous transhepatic cholangiography was performed by means of the "skinny" Chiba needle. The intrahepatic bile ducts were visualized in 1000/0 of the patients with dilated ducts and in 670/o of those with ducts of normal calibre. The results compare to those in the literature and demonstrate the usefulness as well as the reduced morbidity of this new procedure. Therefore nonvisualization of the intrahepatic bile ducts by this method signifies that the ducts are not dilated.
Depuis pr.s de 40 ans la cholangiographie transh.patique constitue un moyen diagnostique pr6cieux dans les pathologies h6patobiliaires. Toutefois, avec la m6thode conventionnelle ii est relativement fr6quent de ne pouvoir visualiser les voies biiaires.lA Aussi, . cause des complications reli6es . la technique, le malade doit &re pr& . subir une intervention chirurgicale dans les plus brefs d6lais. Plus r6cemment, d'abord au Japon,.7 puis aux .tats-Unis,a la m6thode conventionnelle de cholangiographie transh6patique fut modifi6e avec l'utilisation de l'aiguille "fine" de Chiba. Ainsi, l'efficacit. de ce moyen diagnostique s'est accrue, permettant m.me de canuler les voies biliaires intrah6patiques de calibre normal tout en De l'universit6 de Montr6al Ct l'h8pital Maisonneuve-Rosemont, Montreal *Professeur adjoint de dinique d6partement de m6decine, universit6 de Montreal, et niembre du service de gastroent6rologie de l'h8pital Maisonneuve-Rosemont, Montreal tProfesseur adjoint de clinique, d6partement de radiologie, universitE de MontrEal, et membre du service de radiologie de l'h6pital MaisonneuveRosemont, Montreal Lea demandes de tirEs . part doivent Etre adressEes au Dr Roger Mousseau, H8pital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul. de i'Assomption, MontrEal, PQ HiT 2M4
diminuant au minimum Ia morbidit6. Depuis 1 an nous avons utilis6 cette m6thode dans notre centre et nous rapportons ici notre experience des 40 premiers cas. Methode Les 40 malades .taient porteurs d'un syndrome douloureux abdominal ou d'un ict.re, ou des deux. L'examen 6tait contre-indiqu6 en presence d'une temp6rature sup6rieure . 380C, d'& preuves de coagulation perturb6es (temps de prothrombine, inf6rieur . 50%; num6ration des plaquettes, inf& rieure . 75 x 10./1.) ou d'une histoire d'allergie . l'iode. Dans plusieurs cas une antibioth6rapie sous forme d'ampicilline, 1 g/j per os, 6tait commenc6e 2 jours avant l'examen pour se poursuivre pendant 5 jours. Apr.s avoir re.u une pr.m6dication (m.p.ridine, 50 mg par voie intramusculaire [IM], et prom6thazine, 25 mg IM) le malade est place en d6cubitus dorsal sur une table en salle de radiologie, la main droite sous la t&e afin de d.gager la region thoracique droite. Un marqueur radio-opaque indique l'apophyse xyphoide. Sous contr6le fluoroscopique le point d'entr6e sur la ligne axillaire moyenne est not6, la d6sinfection faite et l'anesth.sie locale pratiqu.e; l'aiguille de Chiba (15 cm de long avec stylet; 0.7 mm de diametre externe et 0.5 mm de diam.tre interne) est introduite, parall.le au plan de la table, alors que le malade observe une p6riode d'apn6e. L'extr.mit6 de l'aiguille dirig.e vers le marqueur est avanc6e jusqu'. 1 cm de la colonne vert.brale. La substance radio-opaque, R.nographin-60 (diatrizoate de m.glumine, 60%), est ensuite inject6e lentement alors que l'aiguille est en m.me temps retir6e jusqu'. l'opacification des voies biliaires. La quantit. d'opacifiant inject6e vane selon qu'il y a dilatation ou non des voies biliaires et selon qu'il y a pr6sence ou absence de la v6sicule biliaire. Lorsqu'il y a obstruction importante sur le trajet de ces voies biliaires, une tentative de decompression est faite par l'aiguille "fine" soit spontan.ment, soit . l'aide d'une seringue. Des clich6s sont ensuite pris. Le malade est surveill6 de pr.s par la suite pendant 6 heures. Resultats La m.thode a . utilis.e chez 40
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malades et r6ussie chez 32, pour Un r.sultat de 80%. Chez 18 malades les voies biliaires intrah6patiques furent consid.r.es comme dilat.es (c'est-.-dire sup.rieures . 6 mm de diam.tre pour la branche h.patique droite, sup.rieures . 7 mm pour Ia branche h.patique gauche et sup.rieures . 8 mm pour la branche h.patique commune5); chez les 14 autres elles &aient de calibre normal. Parmi les huit malades chez qui nous n' avons pas visualis. les voies biliaires, deux ont eu une biopsie h.patique incompatible avec une obstruction des voies biliaires (segmentation fibreuse avec chol.stase et inflammation portale chez un, et cirrhose micronodulaire avec chol.stase chez l'autre), cinq ont eu une cholangiopancr6atographie r6trograde oii les voies biliaires &aient toutes normales, et un malade n'a pu &re v.rifi., quittant l'h6pital de fa9on pr.matur6e. Donc, nous n'avons pu determiner le diagnostic chez 1 seul des 40 malades. Sur les 39 malades "contr6l6s" par l'une ou l'autre m6thode, la visualisation des voies biliaires fut possible dans 100% des cas (18 cas sur 18) oii il y avait dilatation des voies biliaires, alors qu'elle fut r.ussie dans 67% des cas (14 cas sur 21) oii le calibre des voies biliaires &ait consid.r. comme normal. Un maximum de six trajets fut effectu.. Il nous fallut en moyenne 2.2 trajets pour visualiser les voies biliaires dilat.es alors que pour les voies non dilat6es 3.2 trajets furent n.cessaires, pour une moyenne g.n.rale de 2.7 trajets. Aucune complication s6rieuse n.a . enregistr6e. En effet, il n'y eut aucun cas de septic.mie, de cholangite ascendante, d'h.morragie ou de p.ritonite parmi les 40 malades. Les complications les plus fr.quemment rencontr.es furent des douleurs abdominales (18 malades) et des naus.es avec ou sans vomissements (5 malades); chez 1 malade on enregistra une chute de pression avec tension art.rielle systolique minimale . 75 mm Hg, accompagn.e d'une bradycardie (rythme cardiaque, 48 pulsations/mm), le tout durant quelques minutes et s'amendant spontan& ment. Toutes ces complications furent donc de courte dur.e et sans s.quelles; les douleurs abdominales ne n.cessit.rent qu'une seule injection d'analg& sique (pentazocine, 45 mg IM). Chez deux malades l'opacifiant fut injects en dehors du foie, ce qui provoqua des douleurs importantes emp&hant de
poursuivre 1'examen. Deux autres malades ont eu une cholangiographie percutan6e transv.siculaire plut6t que transh6patique, l'extr6mit6 de 1'aiguille ayant p.n6tr6 dans la v.sicule biliaire; ii n'y eut aucune complication, m.me Si l'un d'eux avait une obstruction extrah6patique, les voies biliaires &ant donc sous pression. Deux cas typiques sont d.crits cidessous.
40), avec 100% pour le groupe ayant les voies biliaires dilatdes et 60% pour le groupe ayant les voies non dilatdes, alors que Okuda et collaborateurs5 obtiennent sur 314 cas les rapports 85.0%, 91.0% et 67.5%, respectivement. Ces chiffres tdmoignent de la grande utilitd de cette m&hode. En effet, l'emplacement exact de l'obstruction est ddtermin. avec precision, alors
Rapports des cas
Cas 1 Un malade de 64 ans est admis pour un tableau d'ict.re avec douleurs abdominales maximales . l'hypocondre droit, h& patom6galie sensible et fi.vre; il admet une ingestion relativement importante d'alcool depuis plusieurs ann6es. Les r.sultats des examens de laboratoire pertinents sont les suivants: bilirtubin6mie totale, 6.15 mg/dL; bilirubin.mie direct, 3.65 mg/dL; taux s.rique de transaminase glutamique oxaloac&ique (SQOT), 289 U/L (normale, jusqu'. 90 U/L), taux s.rique de transaminase glutamique pyruvique (SGPT), 163 U/L (normale, jusqu'. 90 U/L); taux de phosphatases alcalines, 880 U/L (normale, jusqu'. 85 U/L); taux de leucine-aminopeptidases, 769 U/L (normale chez l'homme, jusqu'. 230 U/L); et amylas.mie, 318 U/L. La cholangiographie transh6patique avec aiguille de Chiba exciut une obstruction des voies biliaires (Fig. 1) et la biopsie hepatique . l'aiguille Menghini subs& quente d.montre une h.patite alcoolique aigu. greff.e sur une cirrhose. Cas 2 Un malade de 66 ans est admis pour un probl.me d'ict.re datant de quelques 2 semaines sans atteinte de l'.tat g.n.ral ni prurit; il avoue ressentir des malaises abdominaux vagues plut6t que de v.ritables douleurs ainsi que de rares naus&s sans vomissement. Les r.sultats des examens de laboratoire pertinents sont les suivants: bilirubinemie totale, 9.3 mg/dL; bilirubin6mie directe, 6.0 mg/dL; SGOT, 272 U/L; SGPT, 628 U/L; taux de phosphatases alcalines, 123 U/L; et taux de leucine-aminopeptidases, 475 U/L. Une cholangiopancr.atographie retrograde r& vale un canal de Wirsung normal mais les voies biliaires ne sont pas visua1is.es. Une cholangiographie transh.patique avec aiguille de Chiba d.montre un bas chol& doque r6tr6ci par un processus n6oplasique probable (Fig. 2). Quelques jours plus tard le malade est op6r6; ii subit une intervention de Whipple pour une n6oplasie maligne de la t&e du pancreas dont la localisation .tait telle que cette n.oplasie se r.v61a relativement pr6cocement par de l'ict.re sans atteinte de l'6tat g.n.ral ni atteinte du canal de Wirsung.
FIG. 1-Voies billaires intrah.patiques et extrah.patiques ainsi que v6sicule biliaire normales chez un malade porteur d'une h6patite alcoolique aigue
Discussion
Notre pourcentage de r6ussite se compare . ceux d.jh publi.s; Redeker et coll.gues8 rapportent la visualisation totale dans 80% des cas (32 cas sur
FIG. 2-R6tr&issemeat du has cbol6doque par un processus tumoral accompagn6 d'une dilatation des voles billaires intrahepatique et extrahepatique en wont.
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The Royal College of Physicians
and Surgeons of Canada
Examinations The examinations of the Royal College are held in September of each year. Candidates wishing to sit for the examinations should note the following: 1. Every candidate for admission to the examinations must submit an application for assessment of training. 2. Candidates in training in Canada should apply for preliminary assessment of training at least one year before the date on which they expect to sit for the examinations, that is to say not later than September 1st of the preceding year. Candidates who have had training outside of Canada should submit their initial application for assessment at least eighteen months before they expect to sit for the examinations, that is by March 1st of the preceding year. Only candidates whose assessment of credentials is complete will be accepted to sit for the examinations. 3. Candidates who desire to sit for an examination, having complied with the above requirement of preliminary assessment of training, must notify the College in writing of their intent before February 1st of the year of the examination. Upon receipt of this notice of intent, the evaluation of the candidate's performance during training will be added to the previously completed assessment of credentials. Each candidate will then receive notification as to eligibility together with an application form for admission to the examination which he will complete and return. 4. The following documents may be obtained from the College office: (a) Application forms for assessment of training. (b) General Information booklet on training requirements and examinations. (c) Specific requirements for training and regulations relating to the examinations of each specialty. Requests should indicate the specialty or specialties of interest to the applicant. (d) Listing of specialty training programmes in Canada accredited by the College. 5. Address all enquiries to: Division of Training and Evaluation ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS AND SURGEONS OF CANADA 74 Stanley Avenue Ottawa, Ontario KIM 1 P4 Tel.: (613) 746-8177
que sa nature est soup.onn6e dans la majorit6 des cas, grace . Ia cIart. des images obtenues. Aussi, aucun r6sultat faux-positif n'est enregistr6; en effet, 1'injection d'air est facilement .vit.e et ii suffit de modifier la quantit6 d'opacifiant inject.e pour visualiser ad6quatement toutes les voies biliaires, m.me dilat6es. Dans le premier cas la cholangiographie transh.patique avec aiguille de Chiba fut d'une aide pr&ieuse dans l'important diagnostic diff6rentiel entre une hdpatite alcoolique aigu. et une obstruction des voies biliaires extrah& patiques; dans le cas 2 elle permit de poser le diagnostic pr6op6ratoire d'obstruction maligne probable, alors que le diagnostic provisoire avait 6t. celui d'une obstruction b6nigne par calculs du chol6doque. Aucune complication importante n'a 6t6 enregistr6e. D'autres auteurs ont rapport6 des complications de p6ritonite biliaire, cholangite ascendante avec septic.mie et h6mop6ritoine, mais ces complications sont survenues uniquement chez des malades avec obstruction des voies biliaires. Sur 314 malades Okuda et collaborateurs5 rapportent 1 malade du groupe ayant les voies biliaires non dilat6es avec la complication d'une toux avec expectoration d'opacifiant; ce malade .tait porteur d'une fistule h6patobronchique. Plus de la moiti. des malades se plaignent de douleurs abdominales peu apr.s l'examen, douleurs rapidement soulag.es par une simple injection d'analg6sique. Chez deux malades nous avons dfi cesser l'examen . cause d'un tableau douloureux abdominal progressif . Ia suite d'une injection d'opacifiant en dehors du foie; ces malades n&essit.rent plusieurs injections d'analgdsique mais aucune autre manoeuvre ne fut requise. L'injection parenchymateuse et souscapsulaire d'opacifiant entraine aussi une douleur, parfois r6f6r.e . 1'6paule droite, dont l'intensitd vane avec Ia quantit6 et la vitesse d'injection. Enfin, chez quelques malades I'extr.mit6 de l'aiguille atteint le pdricarde sans aucune cons6quence f&cheuse. Combin.e . la cholangiopancr6atographie retrograde la cholangiographie transhdpatique avec aiguille "fine" de Chiba permet de poser le diagnostic d'une ldsion h6patobiliaire dans Ia majoritd des cas; un rapport de 90% est avanc. par Elias et coll.gues.9 Malgr6 le petit nombre de malades (40) rapporte ici, nous croyons pouvoir affirmer que la nonvisualisation des voies biliaires par cette m6thode suppose qu'elles ne sont pas dilat6es par une lesion obstructive. D'ailleurs, les pourcentages rapportds par les autres auteurs (100% de visualisation dans les cas ayant les voies biliaires dilat6es) tendent . confirmer cette hypoth.se.
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Un plus grand nombre de cas est n6cessaire pour en faire un signe pathognomonique. Aussi, cette derni.re m6thode de cholangiographie transh6patique est-elle peu coi.teuse et ne n6cessite pas un entrainement ni un mat6riel d'envergure. De plus, elle offre d'autres possibilit6s d'6tude. En effet, 1'injection de colorant opacifie les vaisseaux sangums plus souvent que les voies biliaires; les branchioles sush.patiques se reconnaissent par le temps rapide de disparition de la substance opaque (environ 1 seconde) alors que les branchioles portales se "lavent" en environ 3 secondes. Ainsi donc, cette m.me aiguille permet-elle l'enregistrement de la pression des veines portes et h6patiques.50 Nous avons utilis. cette m.thode avec cath6t.risme des veines sush.patiques simultan6 chez un malade. D'autres 6tudes en ce sens sont n.cessaires pour .valuer cette m6thode qui, . premi.re vue, semble int.ressante. La cholangiographie transh6patique avec aiguille "fine" de Chiba constitue donc un examen dont l'utilit6 est indiscutable et la morbidit. minimale. Aussi, l'aiguille de Chiba offre-t-elle de grandes possibilit6s d'avenir comme, par exemple, l'enregistrement de la pression portale et h6patique. Nos remercieinents vont ii Mile Yolande Drouin, secr.taire. References 1. SCHIFF L: Roentgen aspects of liver and biliary tract diseases, dans Diseases of the Liver, 4e .d, Philadelphia, Lippincott, 1975, pp 1246-77 2. ARNER 0, HAGBERG 5, SELDINGER SI: Percutaneous transhepatic cholangiography: puncture of dilated and nondilated bile ducts under roentgen television control. Surgery 52: 561, 1962 3. ZINBERG SS, BaRK JE, PLAsENCIA H: Percutaneous transhepatic cholangiography: its use and limitations. Am J Dig Dis 10: 154, 1965 4. HINES C, FERRANTE WA, DAvIs WD, et at:
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Chez 40 malades une cholangiographie transh6patique a 6t6 pratiqu6e avec l'aiguiIIe "fine" de Chiba. Les voles billaires intrah6patiques ont 6t6 visualisees chez 1000/0 des malades qul avalent Des voles dilat6es et chez 670/0 de ceux qul avalent Des voles non dilat6es. Ces r6sultats se comparent a ceux que l'on retrouve dans Ia litterature et demontrent l'utilite ainsi que Ia morbidite tres r6duite de cette m6thode nouvelle. Donc Ia nonvisualisation des voles billaires intrah6patiques par cette m6thode signifie que Des voles ne sont pas dilatees. In 40 patients percutaneous transhepatic cholangiography was performed by means of the "skinny" Chiba needle. The intrahepatic bile ducts were visualized in 1000/0 of the patients with dilated ducts and in 670/o of those with ducts of normal calibre. The results compare to those in the literature and demonstrate the usefulness as well as the reduced morbidity of this new procedure. Therefore nonvisualization of the intrahepatic bile ducts by this method signifies that the ducts are not dilated.
Depuis pr.s de 40 ans la cholangiographie transh.patique constitue un moyen diagnostique pr6cieux dans les pathologies h6patobiliaires. Toutefois, avec la m6thode conventionnelle ii est relativement fr6quent de ne pouvoir visualiser les voies biiaires.lA Aussi, . cause des complications reli6es . la technique, le malade doit &re pr& . subir une intervention chirurgicale dans les plus brefs d6lais. Plus r6cemment, d'abord au Japon,.7 puis aux .tats-Unis,a la m6thode conventionnelle de cholangiographie transh6patique fut modifi6e avec l'utilisation de l'aiguille "fine" de Chiba. Ainsi, l'efficacit. de ce moyen diagnostique s'est accrue, permettant m.me de canuler les voies biliaires intrah6patiques de calibre normal tout en De l'universit6 de Montr6al Ct l'h8pital Maisonneuve-Rosemont, Montreal *Professeur adjoint de dinique d6partement de m6decine, universit6 de Montreal, et niembre du service de gastroent6rologie de l'h8pital Maisonneuve-Rosemont, Montreal tProfesseur adjoint de clinique, d6partement de radiologie, universitE de MontrEal, et membre du service de radiologie de l'h6pital MaisonneuveRosemont, Montreal Lea demandes de tirEs . part doivent Etre adressEes au Dr Roger Mousseau, H8pital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boul. de i'Assomption, MontrEal, PQ HiT 2M4
diminuant au minimum Ia morbidit6. Depuis 1 an nous avons utilis6 cette m6thode dans notre centre et nous rapportons ici notre experience des 40 premiers cas. Methode Les 40 malades .taient porteurs d'un syndrome douloureux abdominal ou d'un ict.re, ou des deux. L'examen 6tait contre-indiqu6 en presence d'une temp6rature sup6rieure . 380C, d'& preuves de coagulation perturb6es (temps de prothrombine, inf6rieur . 50%; num6ration des plaquettes, inf& rieure . 75 x 10./1.) ou d'une histoire d'allergie . l'iode. Dans plusieurs cas une antibioth6rapie sous forme d'ampicilline, 1 g/j per os, 6tait commenc6e 2 jours avant l'examen pour se poursuivre pendant 5 jours. Apr.s avoir re.u une pr.m6dication (m.p.ridine, 50 mg par voie intramusculaire [IM], et prom6thazine, 25 mg IM) le malade est place en d6cubitus dorsal sur une table en salle de radiologie, la main droite sous la t&e afin de d.gager la region thoracique droite. Un marqueur radio-opaque indique l'apophyse xyphoide. Sous contr6le fluoroscopique le point d'entr6e sur la ligne axillaire moyenne est not6, la d6sinfection faite et l'anesth.sie locale pratiqu.e; l'aiguille de Chiba (15 cm de long avec stylet; 0.7 mm de diametre externe et 0.5 mm de diam.tre interne) est introduite, parall.le au plan de la table, alors que le malade observe une p6riode d'apn6e. L'extr.mit6 de l'aiguille dirig.e vers le marqueur est avanc6e jusqu'. 1 cm de la colonne vert.brale. La substance radio-opaque, R.nographin-60 (diatrizoate de m.glumine, 60%), est ensuite inject6e lentement alors que l'aiguille est en m.me temps retir6e jusqu'. l'opacification des voies biliaires. La quantit. d'opacifiant inject6e vane selon qu'il y a dilatation ou non des voies biliaires et selon qu'il y a pr6sence ou absence de la v6sicule biliaire. Lorsqu'il y a obstruction importante sur le trajet de ces voies biliaires, une tentative de decompression est faite par l'aiguille "fine" soit spontan.ment, soit . l'aide d'une seringue. Des clich6s sont ensuite pris. Le malade est surveill6 de pr.s par la suite pendant 6 heures. Resultats La m.thode a . utilis.e chez 40
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malades et r6ussie chez 32, pour Un r.sultat de 80%. Chez 18 malades les voies biliaires intrah6patiques furent consid.r.es comme dilat.es (c'est-.-dire sup.rieures . 6 mm de diam.tre pour la branche h.patique droite, sup.rieures . 7 mm pour Ia branche h.patique gauche et sup.rieures . 8 mm pour la branche h.patique commune5); chez les 14 autres elles &aient de calibre normal. Parmi les huit malades chez qui nous n' avons pas visualis. les voies biliaires, deux ont eu une biopsie h.patique incompatible avec une obstruction des voies biliaires (segmentation fibreuse avec chol.stase et inflammation portale chez un, et cirrhose micronodulaire avec chol.stase chez l'autre), cinq ont eu une cholangiopancr6atographie r6trograde oii les voies biliaires &aient toutes normales, et un malade n'a pu &re v.rifi., quittant l'h6pital de fa9on pr.matur6e. Donc, nous n'avons pu determiner le diagnostic chez 1 seul des 40 malades. Sur les 39 malades "contr6l6s" par l'une ou l'autre m6thode, la visualisation des voies biliaires fut possible dans 100% des cas (18 cas sur 18) oii il y avait dilatation des voies biliaires, alors qu'elle fut r.ussie dans 67% des cas (14 cas sur 21) oii le calibre des voies biliaires &ait consid.r. comme normal. Un maximum de six trajets fut effectu.. Il nous fallut en moyenne 2.2 trajets pour visualiser les voies biliaires dilat.es alors que pour les voies non dilat6es 3.2 trajets furent n.cessaires, pour une moyenne g.n.rale de 2.7 trajets. Aucune complication s6rieuse n.a . enregistr6e. En effet, il n'y eut aucun cas de septic.mie, de cholangite ascendante, d'h.morragie ou de p.ritonite parmi les 40 malades. Les complications les plus fr.quemment rencontr.es furent des douleurs abdominales (18 malades) et des naus.es avec ou sans vomissements (5 malades); chez 1 malade on enregistra une chute de pression avec tension art.rielle systolique minimale . 75 mm Hg, accompagn.e d'une bradycardie (rythme cardiaque, 48 pulsations/mm), le tout durant quelques minutes et s'amendant spontan& ment. Toutes ces complications furent donc de courte dur.e et sans s.quelles; les douleurs abdominales ne n.cessit.rent qu'une seule injection d'analg& sique (pentazocine, 45 mg IM). Chez deux malades l'opacifiant fut injects en dehors du foie, ce qui provoqua des douleurs importantes emp&hant de
poursuivre 1'examen. Deux autres malades ont eu une cholangiographie percutan6e transv.siculaire plut6t que transh6patique, l'extr6mit6 de 1'aiguille ayant p.n6tr6 dans la v.sicule biliaire; ii n'y eut aucune complication, m.me Si l'un d'eux avait une obstruction extrah6patique, les voies biliaires &ant donc sous pression. Deux cas typiques sont d.crits cidessous.
40), avec 100% pour le groupe ayant les voies biliaires dilatdes et 60% pour le groupe ayant les voies non dilatdes, alors que Okuda et collaborateurs5 obtiennent sur 314 cas les rapports 85.0%, 91.0% et 67.5%, respectivement. Ces chiffres tdmoignent de la grande utilitd de cette m&hode. En effet, l'emplacement exact de l'obstruction est ddtermin. avec precision, alors
Rapports des cas
Cas 1 Un malade de 64 ans est admis pour un tableau d'ict.re avec douleurs abdominales maximales . l'hypocondre droit, h& patom6galie sensible et fi.vre; il admet une ingestion relativement importante d'alcool depuis plusieurs ann6es. Les r.sultats des examens de laboratoire pertinents sont les suivants: bilirtubin6mie totale, 6.15 mg/dL; bilirubin.mie direct, 3.65 mg/dL; taux s.rique de transaminase glutamique oxaloac&ique (SQOT), 289 U/L (normale, jusqu'. 90 U/L), taux s.rique de transaminase glutamique pyruvique (SGPT), 163 U/L (normale, jusqu'. 90 U/L); taux de phosphatases alcalines, 880 U/L (normale, jusqu'. 85 U/L); taux de leucine-aminopeptidases, 769 U/L (normale chez l'homme, jusqu'. 230 U/L); et amylas.mie, 318 U/L. La cholangiographie transh6patique avec aiguille de Chiba exciut une obstruction des voies biliaires (Fig. 1) et la biopsie hepatique . l'aiguille Menghini subs& quente d.montre une h.patite alcoolique aigu. greff.e sur une cirrhose. Cas 2 Un malade de 66 ans est admis pour un probl.me d'ict.re datant de quelques 2 semaines sans atteinte de l'.tat g.n.ral ni prurit; il avoue ressentir des malaises abdominaux vagues plut6t que de v.ritables douleurs ainsi que de rares naus&s sans vomissement. Les r.sultats des examens de laboratoire pertinents sont les suivants: bilirubinemie totale, 9.3 mg/dL; bilirubin6mie directe, 6.0 mg/dL; SGOT, 272 U/L; SGPT, 628 U/L; taux de phosphatases alcalines, 123 U/L; et taux de leucine-aminopeptidases, 475 U/L. Une cholangiopancr.atographie retrograde r& vale un canal de Wirsung normal mais les voies biliaires ne sont pas visua1is.es. Une cholangiographie transh.patique avec aiguille de Chiba d.montre un bas chol& doque r6tr6ci par un processus n6oplasique probable (Fig. 2). Quelques jours plus tard le malade est op6r6; ii subit une intervention de Whipple pour une n6oplasie maligne de la t&e du pancreas dont la localisation .tait telle que cette n.oplasie se r.v61a relativement pr6cocement par de l'ict.re sans atteinte de l'6tat g.n.ral ni atteinte du canal de Wirsung.
FIG. 1-Voies billaires intrah.patiques et extrah.patiques ainsi que v6sicule biliaire normales chez un malade porteur d'une h6patite alcoolique aigue
Discussion
Notre pourcentage de r6ussite se compare . ceux d.jh publi.s; Redeker et coll.gues8 rapportent la visualisation totale dans 80% des cas (32 cas sur
FIG. 2-R6tr&issemeat du has cbol6doque par un processus tumoral accompagn6 d'une dilatation des voles billaires intrahepatique et extrahepatique en wont.
CMA JOURNAL/AUGUST 6, 1977/VOL. 117 253
The Royal College of Physicians
and Surgeons of Canada
Examinations The examinations of the Royal College are held in September of each year. Candidates wishing to sit for the examinations should note the following: 1. Every candidate for admission to the examinations must submit an application for assessment of training. 2. Candidates in training in Canada should apply for preliminary assessment of training at least one year before the date on which they expect to sit for the examinations, that is to say not later than September 1st of the preceding year. Candidates who have had training outside of Canada should submit their initial application for assessment at least eighteen months before they expect to sit for the examinations, that is by March 1st of the preceding year. Only candidates whose assessment of credentials is complete will be accepted to sit for the examinations. 3. Candidates who desire to sit for an examination, having complied with the above requirement of preliminary assessment of training, must notify the College in writing of their intent before February 1st of the year of the examination. Upon receipt of this notice of intent, the evaluation of the candidate's performance during training will be added to the previously completed assessment of credentials. Each candidate will then receive notification as to eligibility together with an application form for admission to the examination which he will complete and return. 4. The following documents may be obtained from the College office: (a) Application forms for assessment of training. (b) General Information booklet on training requirements and examinations. (c) Specific requirements for training and regulations relating to the examinations of each specialty. Requests should indicate the specialty or specialties of interest to the applicant. (d) Listing of specialty training programmes in Canada accredited by the College. 5. Address all enquiries to: Division of Training and Evaluation ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS AND SURGEONS OF CANADA 74 Stanley Avenue Ottawa, Ontario KIM 1 P4 Tel.: (613) 746-8177
que sa nature est soup.onn6e dans la majorit6 des cas, grace . Ia cIart. des images obtenues. Aussi, aucun r6sultat faux-positif n'est enregistr6; en effet, 1'injection d'air est facilement .vit.e et ii suffit de modifier la quantit6 d'opacifiant inject.e pour visualiser ad6quatement toutes les voies biliaires, m.me dilat6es. Dans le premier cas la cholangiographie transh.patique avec aiguille de Chiba fut d'une aide pr&ieuse dans l'important diagnostic diff6rentiel entre une hdpatite alcoolique aigu. et une obstruction des voies biliaires extrah& patiques; dans le cas 2 elle permit de poser le diagnostic pr6op6ratoire d'obstruction maligne probable, alors que le diagnostic provisoire avait 6t. celui d'une obstruction b6nigne par calculs du chol6doque. Aucune complication importante n'a 6t6 enregistr6e. D'autres auteurs ont rapport6 des complications de p6ritonite biliaire, cholangite ascendante avec septic.mie et h6mop6ritoine, mais ces complications sont survenues uniquement chez des malades avec obstruction des voies biliaires. Sur 314 malades Okuda et collaborateurs5 rapportent 1 malade du groupe ayant les voies biliaires non dilat6es avec la complication d'une toux avec expectoration d'opacifiant; ce malade .tait porteur d'une fistule h6patobronchique. Plus de la moiti. des malades se plaignent de douleurs abdominales peu apr.s l'examen, douleurs rapidement soulag.es par une simple injection d'analg6sique. Chez deux malades nous avons dfi cesser l'examen . cause d'un tableau douloureux abdominal progressif . Ia suite d'une injection d'opacifiant en dehors du foie; ces malades n&essit.rent plusieurs injections d'analgdsique mais aucune autre manoeuvre ne fut requise. L'injection parenchymateuse et souscapsulaire d'opacifiant entraine aussi une douleur, parfois r6f6r.e . 1'6paule droite, dont l'intensitd vane avec Ia quantit6 et la vitesse d'injection. Enfin, chez quelques malades I'extr.mit6 de l'aiguille atteint le pdricarde sans aucune cons6quence f&cheuse. Combin.e . la cholangiopancr6atographie retrograde la cholangiographie transhdpatique avec aiguille "fine" de Chiba permet de poser le diagnostic d'une ldsion h6patobiliaire dans Ia majoritd des cas; un rapport de 90% est avanc. par Elias et coll.gues.9 Malgr6 le petit nombre de malades (40) rapporte ici, nous croyons pouvoir affirmer que la nonvisualisation des voies biliaires par cette m6thode suppose qu'elles ne sont pas dilat6es par une lesion obstructive. D'ailleurs, les pourcentages rapportds par les autres auteurs (100% de visualisation dans les cas ayant les voies biliaires dilat6es) tendent . confirmer cette hypoth.se.
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Un plus grand nombre de cas est n6cessaire pour en faire un signe pathognomonique. Aussi, cette derni.re m6thode de cholangiographie transh6patique est-elle peu coi.teuse et ne n6cessite pas un entrainement ni un mat6riel d'envergure. De plus, elle offre d'autres possibilit6s d'6tude. En effet, 1'injection de colorant opacifie les vaisseaux sangums plus souvent que les voies biliaires; les branchioles sush.patiques se reconnaissent par le temps rapide de disparition de la substance opaque (environ 1 seconde) alors que les branchioles portales se "lavent" en environ 3 secondes. Ainsi donc, cette m.me aiguille permet-elle l'enregistrement de la pression des veines portes et h6patiques.50 Nous avons utilis. cette m.thode avec cath6t.risme des veines sush.patiques simultan6 chez un malade. D'autres 6tudes en ce sens sont n.cessaires pour .valuer cette m6thode qui, . premi.re vue, semble int.ressante. La cholangiographie transh6patique avec aiguille "fine" de Chiba constitue donc un examen dont l'utilit6 est indiscutable et la morbidit. minimale. Aussi, l'aiguille de Chiba offre-t-elle de grandes possibilit6s d'avenir comme, par exemple, l'enregistrement de la pression portale et h6patique. Nos remercieinents vont ii Mile Yolande Drouin, secr.taire. References 1. SCHIFF L: Roentgen aspects of liver and biliary tract diseases, dans Diseases of the Liver, 4e .d, Philadelphia, Lippincott, 1975, pp 1246-77 2. ARNER 0, HAGBERG 5, SELDINGER SI: Percutaneous transhepatic cholangiography: puncture of dilated and nondilated bile ducts under roentgen television control. Surgery 52: 561, 1962 3. ZINBERG SS, BaRK JE, PLAsENCIA H: Percutaneous transhepatic cholangiography: its use and limitations. Am J Dig Dis 10: 154, 1965 4. HINES C, FERRANTE WA, DAvIs WD, et at:
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