352

Deutsche Medizinische Wochenschrift

Snel u. a.: Perkutane transhepatische Cholangiographie

Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 352-355 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

P. Snel, G. Rosenbusch, S. H. Yap und J. H. M. van Tongeren Abteilung fur Gastroenterologie (Leiter: Dr. J. H. M. van Tongeren) der Inneren Klinik (Vorstand: Prof. Dr. C. L. H. Majoot) und Itadiodiagnostische Abteilung (Vorstand: Prof. Dr. Wm. Penn) der Universität Ni;megen/Niederlande

Durch die Einführung einer dünnen flexiblen Nadel (Chiba- oder OkudaNadel) wurde die perkutane transhepatische Cholangiographie trotz neuerer Untersuchungsmethoden für die Gallenwege wiederbelebt. Nach eigenen Erfahrungen an 65 Patienten war die Punktion bei dilatierten Gallenwegen in 100°/o erfolgreich, bei nicht-dilatierten Gallenwegen in 68°/o. Die Komplikationsrate bei Anwendung der Chiba-Nadel betrug 9,2°/o. Es war kein Todesfall zu beklagen. Die Gallenwegsdiagnostik erfuhr in den letzten Jahren eine Erweiterung durch nicht-invasive Methoden wie Ultraschall (18) und Computertomographie. Die direkte präoperative Darstellung der Gallenwege ist durch folgende Methoden möglich: die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), die transjuguläre Cholangiographie und die perkutane transhepatische Cholangiographie. Die transhepatische Cholangiographie, erstmals 1921 von Burckhardt und Müller (2) beschrieben, 1952 von Carter und Saypol (3) in die Klinik eingeführt, später meist nur bei präoperativer Planung ausgeführt, wenn es galt, die Ursache eines obstruktiven Ikterus zu beheben (19), wurde wiederbeJebt durch Okuda und Mitarbeiter (14) und zwischenzeitlich durch

andere Arbeitsgruppen, die mit einer flexiblen, besonders dünnen Nadel deutlich weniger Komplikationen hatten als mit den herkömmlichen Nadeln und in einem hohen Prozentsatz sogar nicht-dilatierte Gallenwege punktieren konnten (4). Wir berichten im folgenden über Methode und unsere Erfahrungen bei der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC) mit der dünnen flexiblen Nadel (»Okuda«- oder »Chiba«-Nadel) bei 65 Patienten.

Patienten und Methode Von Juni 1975 bis Juni 1977 wurden 65 Patienten im Alter von

16-76 jahren mittels PTC untersucht. Bei 53 Patienten bestand zum 001 2-0472/79

0309 - 0352

Percutaneous transhepatic cholangiography with the Okuda or Chiba needle

Introduction of the thin flexible needle (Chiba or Okuda needle) has revived percutaneous transhepatic cholangiography, even though there are more recent methods of investigating the biliary tract. Personal results in 65 patients demonstrate that the needle can be successfully introduced in all instances, as long as

the biliary tracts are dilated, the success rate being 68°/o if they

are not. The complication rate was 9.2°/o, but there was no death.

Zeitpunkt der Untersuchung Verdacht auf einen Obstruktionsikterus. Bei 12 Patienten, die zum Zeitpunkt der PTC anikterisch

waren, jedoch kurz zuvor ikterisch, ergab die Infusionscholangiographie keine zufriedenstellende Diagnose. Bei einigen Patienten wurde vor oder nach der PTC noch eine ERCP durchgeführt. Die endgültige Diagnose wurde durch den klinischen Verlauf oder durcis Histologie aufgrund der Biopsie, Laparotomie oder Autopsie gestellt.

Bei vier Patienten wurde von uns eine PTC abgelehnt, da wegen hämorrhagischer Diathese, Aszites oder mangelhafter Kooperation eine Kontraindikation bestand. Wir benutzten die von Okuda und Mitarbeitern (14) eingeführte flexible Stahlnadel (Okuda- oder Chiba-Nadel), die 15 cm lang ist, einen äußeren Durchmesser von 0,7 mm hat und mit einem Mandrin ausgestattet ist. Die Patienten erhielten keine Prämedikatiota. Antibiotika wurden am Tage vor der Untersuchung verabreicht, wenn die Anamnese eine Cholangitis auswies, oder unmittelbar nach dem Eingriff, wenn eine Abflußbehinderung in den Gallenwegen nachgewiesen worden war. Während der Untersuchung hatte der Patient Rückenlage auf einem Durchleuchtungstisch inne und legte seine rechte Hand unter den Kopf. Als punktionsstelle wählten wir den achten oder neunten Interkostairaum in der mittleren Axiallarlinie. Vor der Punktion bestimmten wir die Stelle, bis zu der die Nadelspitze vorgeschoben werden sollte: Halbierungspunkt zwischen rechter DiaphragmakupPel und Oberrand des Bulbus duodeni oder rechter Rand des zwölften Brustwirbels. Nach Jodierung und lokaler Betäubung mit 1% iger Xylocainlösung wurde die Nadel planparallel Markiezum DurchleuchtungStisch in schneller Bewegung bis zum rungspunkt während AtemstillstandeS geschoben. Nach Entfernung des Mandrins durfte der Patient wieder atmen. Während des Zurückziehens der Nadel wurde kontinuierlich mit leichtem Druck unter Durchleuchtungskontrolle ein wasserlösliches jodhaltiges Kontrastmittel (zum Beispiel Angiografin) injiziert.

$ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Perkutane transhepatische Cholangiographie mit der Okuda- oder Chiba-Nade!

Snel u. a.: Perkutane transhepatische Cholangiographie

Gallengänge zeichnen sich durch die relativ scharfe Kontur aus, außerdem fließt das Kontrastmittel in den Gallengängen peripherund hiluswärts. Parenchymdepots erscheinen dagegen amorph, punktierte Blutgefäße entleeren sich sehr schnell, Lymphgefäße sind als medial gerichtete feine linienformige, manchmal perischnurartige Kontrastmittelstreifen sichtbar. Wir injizierten, wenn ein Gallengang punktiert ist, so lange Kon-

trastmittel, bis das Gangsystem ausreichend gefüllt war (etwa 20-40 ml). Eine Uberdehnung der Gallengänge muß jedoch vetmieden werden. Vor Entfernung der Nadel. versuchten wir eine spontane Dekompression insbesondere von stark dilatierten Gallengängen zu erreichen. Bei einem Patienten, der nach Abschluß dieser Untersuchung kam, wurde nach der PTC mittels eines neu eingebrachten Teflonkatheters dekomprimiert. Öfters war die erste Punktion bereits erfolgreich. Mehr als insgesamt fünf Punktionen wurden in unserer Serie nie unternommen. Die Richtung der Nadel wird bei jedem neuen Punktionsversuch leicht geändert. Aufnahmen sollen während der Injektion gemacht werden, besonders dann, wenn es fraglich ist, ob ein Gallengang punktiert ist. Nach Entfernung der Nadel kann die Lage des Patienten verän-

dert werden, um alle Abschnitte der Gallenwege mit Kontrastmittel

gefüllt abzubilden. Bei Obstruktion und Dilatation des Ductus choledochus ist das oft in aufrechter Position am besten möglich. Wird zur Bestimmung der Punktionsrichtung eine Duodenalsonde eingebraclu, so kann bei totalem Verschluß des Ductus choledochus im Anschluß an die PTC eine hypotone Duodenographie ausgeführt werden, um Höhe und eventuell auch Ausdehnung des Prozesses zu bestimmen. Wir führten einmal eine hypotone Duodenographie im Anschluß an die PTC durch: Sie ergab einen totalen Verschluß des

Ductus choledochus bei Lokalisation eines M. Hodgkin zwischen

353

Tab. 2. PTC bei 53 ikterischen Patienten

Patienten n dilatierte Gallengänge

43

erfolgreiche

PTC 43

Stcine1

15

Striktur2 Pankreaskarzinoma

2 13*

13

3*

3

Pipillenkarzinom Gallenblasenkarzinom2 Choledochuskarzinom2 Hiluskarzinom lymphoproliferativer Prozeß im Hilus Leber- und Hilusmetastasen nicht-dilatierte Gallengänge

15

2

1

1

1*

1

1

1

S

5

2

2

10

7

primär-biliäre Zirrhose2 sekundär-biliäre Zirrhose3 chronische Hepatitis Hepatitis (medikamentös, HBs-Antigen positiv) I.ebermetastasen S.teatose (Malnutrition)

1

1

1*

1

1

1

4

5

-

1* 1

Leberhilus und Pankreas. gesamt

Tab. 1. Ergebnis der PTC bei dilatierten und nicht-dilatierten Gallengängen

Patienten n

erfolgreiche Punktion

dilatierte Gallengänge

46

46

nicht-dilatierte Gallengänge

19

13

gesamt

65

59

50

53

1 ein Patient mit großer Pankreaszyste 2 ein Patient zusätzlich mit Gallensteinen ein Patient mit chronischer Pankreatitis ein Patient mit zusätzlich erfolgreicher ERCP

Tab. 3. PTC bei zwölf Patienten ohne Ikterus zum Zeitpunkt der Untersuchung

Patienten

n nicht-dilatierte Gallengänge

Ergebnisse

Steine

Bei 59 der 65 Patienten konnte durch die PTC mit der

sklerosierende Cholangitis chronische Pankreatitis Pankreaskarzinom Hepatitis unbekannt

dünnen flexiblen Nadel das Gallenwegsystem abgebildet

werden (Tabelle 1). Bei Patienten mit Ikterus war die Erfolgsrate wesentlich höher als bei den nichtikterischen Patienten (Tabelle 2 und 3). Bei Patienten mit dilatierten Gallengängen, mit oder ohne Ikterus, betrug die Erfolgsrate 100%. In der Tabelle 2 sind die Ursachen des Ikterus bei den 53 Patienten aufgeführt. Die Tabelle 3 gibt den

pathologischen Befund bei den zwölf Patienten ohne Ikterus zum Zeitpunkt der PTC wieder. Bei fünf Patienten trat nach der Untersuchung Ternperaturerhöhung infolge Cholangitis auf; bei allen be-

stand ein vollständiger Verschluß durch Tumor oder Steine. Nur bei einem von ihnen mußte nach 36 Stunden

dilatierte Gallengänge

jeweils erfolgreiche ERCP ** mißglückte ERCP

wurde ohne klinische Folgen versehentlich eine Pankreaszyste punktiert; es traten keine Blutungen und keine gal-

Diskussion

lige Peritonitis auf. Bei drei Patienten erfolgte eine geringe subkapsuläre Injektion. Ein Todesfall durch die Untersuchung war nicht zu verzeichnen.

2

3 1

1

1*

-

1*

1

2

2

-

1**

3

Striktur des rechten Ductus hepaticus Stenose nach Cholangiojejunostomie

wegen septischer Cholangitis mit positiver Blutkultur (E. coli) operiert werden. Bei einem weiteren Patienten

6

9

Steine

gesamt

erfolgreiche PTC

12

3 1

1

1

1

1

1

9

Die Erfolgsquote bei der PTC mit der dünnen Nadel (Okuda- oder Chiba-Nadel) bei unseren 65 Patienten läßt sich mit den Zahlen von Okuda und Mitarbeitern

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Nr. 10, 9. März 1979, 104. Jg.

Snel u. a.: Perkutane transhepatische Cholangiographie

Deutsche Medizinische Wochenschrift

(14) und denen anderer Autoren vergleichen: Bei dilatierten Gallengängen war sie 100%; bei nicht-dilatierten Gallengängen lag sie mit 68% etwas höher als mit 62,2% der Sammeistatistik. Bei nicht-dilatierten Gallengängen geben Pereiras und Mitarbeiter (15) eine Erfolgsquote von 95%, Ferrucci und Mitarbeiter (8, 9) von 82% an. Diese Autoren hatten allerdings mehr als fünf, sogar bis 15 Punktionsversuche unternommen. Wir haben nie mehr als fünf Versuche gemacht. Andererseits lag die Erfolgsziffer bei Elias und Mitarbeitern (6, 7) mit 25% außerordentlich niedrig. Mit größerer Erfahrung konnte diese Arbeitsgruppe allerdings ihr Ergebnis auf 50% steigern

Nadel unterscheidet sich die von Okuda und Mitarbeitern (14) beschriebene PTC dadurch von der herkömmlichen Methode, daß zur Auffindung von Gallenwegen während des Zurückziehens der Nadel Kontrastmittel

(12).

nen Aufnahmen bei Gallenblasenhydrops noch eine Kontrastmittelfüllung der Gallenblase ergeben. Als Kontraindikationen der PTC, auch mit der dünnen Nadel, gelten weiterhin Blutungsneigung, Infektion der Gallenwege, Hepatitis, Allergie gegenüber Jod, Aszites, schlechter Allgemeinzustand bzw. unkooperatives Verhalten des Patienten (6, 7).

Aus den genannten Zahlen kann abgeleitet werden,

daß bei erfolgloser PTC mit der dünnen Nadel ein Obstruktionsikterus so git wie ausgeschlossen ist. Im Vergleich hierzu war die konventionell ausgeführte PTC bei dilatierten Gallengängen nur in 86% erfolgreich, bei nicht dilatierten Gallengängen sogar nur in 43% (11). Mit 9,2% liegt unsere Komplikationsrate etwas höher als die der Sammeistatistik (7,2%, s. Tabelle 4). Die Zusammenstellung von Hatfield und Wise (11) über 1067 perkutane transhepatische Cholangiographien nach

der konventionellen Methode zählt zehn Todesfälle, während bei einer ähnlich großen Fallzahl mit der dünnen Nadel kein Todesfall bekannt wurde (Tabelle 4). Tab. 4. Sammelstatistik über Erfolgsrate und Komplikationen bei der PTC mit der Chiba-Nadel Erfolgsrate KomplinichtPatienten dilatierte dilatierte kationen n Gge Gänge (°/o)

Autoren

(°/o)

Okuda et al. (14) Redeker et al. (16) Elias et al. (6)

Goldstein et al. (10) Ferrucci et al. (8) Pereiras et al. (15) Schulman,

1974

314

100

68

7,9

197S

40

100

60

5

1976

54

95

25

5,5

injiziert wird. Ebenso wichtig wie bei der herkömmlichen PTC sind Aufnahmen nach Entfernung der Nadel, denn erst dann kann die Position des Patienten verändert werden, ohne daß die Leber geschädigt wird. Bei dilatierten

Gallengängen kann die Obstruktion in stehender Position und das System des linken Ductus hepaticus in linker Seiten- oder in Bauchiage am besten abgebildet werden. Stunden später oder sogar am folgenden Tag kön-

Als konkurrierende Methoden zur PTC bei der präoperativen direkten Darstellung der Gallenwege sind die transjuguläre Cholangiographie und die ERCP bekannt. Die transjuguläre Cholangiographie wird nur in einigen radiologischen Zentren ausgeführt und ist unseres Erachtens deutlich invasiver als die PTC mit der dünnen Nadel. Die ERCP erlangte besonders in Instituten mit großer endoskopischer Erfahrung Bedeutung. Sie ist im Vergleich mit der PTC arbeitsintensiver, da außer einem Endoskopiker auch ein Radiologe anwesend sein muß. Überdies ist das Instrumentarium teurer und die Unter-

suchungsdauer gewöhnlich länger. Allerdings hat die ERCP den Vorteil, daß gleichzeitig eine Endoskopie ausgeführt werden kann (5). Bei neun unserer Kranken wurden eine PTC und eine ERCP zur gegenseitigen Ergänzung der Aussage oder bei Mißlingen einer der beiden Methoden ausgeführt: die ERCP fünfmal nach und viermal vor der PT (einmal nicht gelungen). Die PTC ist schnell erlernbar und ist in jedem radiologischen Institut möglich.

Wenn zur Bestimmung der Punktionsrichtung eine Duodenalsonde eingebracht wurde, kann man nach Abschluß der PTC bei totalem Verschluß des Ductus choiedochus eine hypotone Duodenographie anschließen, wodurch Aussagen über Ausdehnung und genaue Lokalisation des Prozesses gemacht werden können.

1976

50

100

57

4

1976

50

100

82

10

1977

131

100

95

Bass (17)

1977

63

100

50

14,2

Michel et al. (13) Bory

1977

111

99

69

1,8

Schlußfolgerungen 1. Trotz neuer nicht-invasiver Methoden bleibt die

et al. (1)

1977

84

100

48

3,5

direkte Abbildung der Galienwege zur genauen Klärung eines Obstruktionsikterus wichtig.

1977

80

94

50

5

1977

65

100

68

9,2

1042

97

53,8

7,12

2,29

Jam

et al. (12) eigene

Erfahrungen gesamt

Von der früher praktizierten Technik der PTC unterscheidet sich die Methode von Okuda und Mitarbeitern (14) dadurch, daß eine besonders dünne und flexible Nadel verwandt wird und während des Zurückziehens der Nadel durch kontinuierliche Kontrastmittelinjektion die Lage der Nadeispitze in einem Gallengang bestimmt wird.

Neben der Verwendung einer besonders dünnen und flexiblen Nadel gegenüber der dicken konventionellen

Die PTC mit der dünnen flexiblen Nadel ist wesentlich komplikationsärmer als die konventionelle PTC.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

354

Dammann u. a.: Eosinophilie und retikulo.noduläre Lungenveränderungen

Die prophylaktische Behandlung mit Antibiotika bei Stauungsikterus und bei eventuellen Komplikationen ist allerdings notwendig. 4. Die PTC mit der dünnen flexiblen Nadel hat eine 100% ige Erfolgsquote bei dilatierten Gallenwegen. Das Nichtgelingen schließt eine Dilatation so gut wie aus. S. Der einzige Nachteil der PTC mit der dünnen Nadel besteht in der Schwierigkeit, die Gallenwege am Ende der Untersuchung zu dekomprimieren. Eventuell ist hier-

für eine erneute Punktion mit einer »gewohnlichen« PTC-Nadel angezeigt. Um bei vollständigem Abflußhindernis Aufschluß

über die Ausdehnung des pathologischen Prozesses zu erhalten, kann eine ERCP oder im Anschluß an die PTC eine hypotone Duodenographie ausgeführt werden, besonders dann, wenn vor Beginn der Untersuchung zur Bestimmung der Punktionsrichtung eine Duodenalsonde eingebracht wurde.

und billig. Bory, R. M., A. Dubreuil, C. Trepo: Cholangiographie percutanée eranshépatique à l'aiguille fine. Nouv, Presse méd. 6 (1977), 829.

Bssrckhardt, H., W. Müller: Versuche über die Funktion der Gallenblase und ihrè Röntgendarstellung. Dtsch. Z. Chir. 162 (1921), 168.

0012-0472/79

0309 - 0355

Gastroenterology 71 (1976), 439.

Elias, E.: Cholangiography in the jaunciced patient. Gut 17 (1976), 801.

Ferrucci jr. J. T., J. Wittenberg, R. A Sarno, J. R. Dreyfuss: Fine needle transhepatic cholangiography. A nea' approach to obstructive jaundice. Amer. J. Roentgenol. 127 (1976), 403.

Ferrucci jr. J. T., J. Wittenberg: Refinements in Chiba needle transheparic cholangiography. Amer. J. Roer:tgenol. 129 (1977), 11.

Goldstein, L. I., B. M. Kadell, M. Weiner: Thin-needle cholangiography. Expc rience with 50 patients. Gastroenteiology (1976), A-14/907. Hatfield, P. M., R. E. Wise: Radiology of the Gallbladder and Bile Ducts (Williams & Wilkins: Baltimore 1976).

Die PTC ist im Vergleich mit anderen direkten Methoden der Gallenwegsdarstellung leicht erlernbar Literatur

Elias, E., A. N. Haymlyn, S. Jam, R. G. Long, J. A. Summerfield, R. Dick, S. Sherlock: A randomized trial of percutaneous eranshepatic cholangiography with the Chiba needle versus endoscopic retrograde cholangiography for bile duct visualization in jaundice.

Carter, R. F., G. M. Saypol: Transabdominal cholangiography. J. Amer. med. Ass. 148 (1952), 253.

Conn, H. O., A. G. Redeker, D. S. Zimmon: PTC versus ERC - an editor's dream. Gastroenterology 71 (1976), 520.

Cotton, P.: Progress report ERCP. Gut 18 (1977), 316.

Jam, S., R. G. Long, J. Scott, R. Dick, S. Sherlock: Percutaneous transhepatic cholangiography using the Chiba needle - 80 cases. Brit. J. Radiol. 50 (1977), 175. Michel, H., A. Raynaud, G. Poni:ier-Layrargues, J. Puyeo, A.

Dubois, J. M. Bruel: Cholangiographie transpariétale latérale. Nouv. Presse méd. 6 (1977), 825.

Okuda, K., K. Tanikawa, T. Emura, S. Kuratomi, S. Jinnouchi, K. Urabe, T. Sumihoshi, Y. Kanda, Y. Fukuyama, H. Musha, H. Mon, Y. Shimokawa, F. Yakushiji, Y. Matsuura: Non-surgical percutaneous transhepatic cholangiography. Diagnostic significance in medical problems of theliver. Amer. J. dig. Dis. 19 (1974), 21, Pereiras, R., R. O. Chiprut, R. A. Greenwald, E. R. Schiff: Percutaneous transhepatic cholangiography with the Skinny needle. Ann. intern. Med. 86 (1977), 562.

Redeker, A. G., G. G. Karvountzis, R. H. Richmann, M. Horisawa: Percutaneous transhepatic cholangiography. J. Amer. med. Ass. 231 (1975), 386.

Schulman, A., E. M. Bass: Narrow-needle cholangiography. S. Af r. med. J. 51(1977), 355.

Vicary, F. R.: Progress report: Ultrasound and gastroenterology. Gut 18 (1977), 386.

Wenz, W.: Percutaneous transhepatic cholangiography. In: Anacker, l-l. (Hrsg.): Efficiency sod Limits f Radiologie Examination of the Pancreas (Thieme: Stuttgart 1975).

Dr. G. Rosenbusch Abteilung für Radiodiagnostik der Universität Dr. P. Snel, Dr. S. H. Yap, Dr. J. H. M. van Tongeren Abteilung für Gastroenterologie der Universität NI.-Nijmegen, Geert Grooteplein Zuid 18

$ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers

355

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Nr. 10, 9. März 1979, 104. Jg.

[Percutaneous transhepatic cholangiography with the Okuda or Chiba needle (author's transl)].

352 Deutsche Medizinische Wochenschrift Snel u. a.: Perkutane transhepatische Cholangiographie Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 352-355 © Georg Thiem...
83KB Sizes 0 Downloads 0 Views