Leitthema Urologe 2015 · 54:684–689 DOI 10.1007/s00120-015-3798-z Online publiziert: 12. Mai 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
K. Kühborth · G. Haidl · J.-P. Allam Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Bonn
Penile Dermatosen Die Charakterisierung peniler Dermatosen erfolgt anhand von Effloreszenz (Farbe, Form, entzündlich oder atroph) und Lokalisation. Einige Hautveränderungen sind Bestandteil von Ganzkörper- oder Systemerkrankungen mit genital teils atypischer Effloreszenz (z. B. Psoriasis, Lichen planus, Stevens-JohnsonSyndrom), andere sind spezifisch genitale Dermatosen (z. B. Lichen sclerosus et atrophicans, Balanitis circinata, Morbus Zoon). Im Vordergrund der Diagnostik steht der STD- (sexuell übertragbare Krankheiten, „sexually transmitted disease“) und Malignomausschluss. Die Auswahl möglicher Differentialdiagnosen lässt sich unter Berücksichtigung von Alter, Ethnie, Lebensstilfaktoren und fraglicher Zirkumzision des Patienten eingrenzen. Bei der Diagnosestellung sollten Prädilektionsstellen klassischer Ganzkörperdermatosen ebenso wie das Vorliegen von Autoimmun- oder Systemerkrankungen berücksichtigt werden.
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Penile Dermatosen sind meist schambesetzt und Quelle emotionaler und psychosexueller Morbidität Zusätzlich zu dem somatischen Leidensdruck (Funktionseinschränkungen, Schmerzen, Juckreiz) weisen penile Dermatosen eine nicht zu unterschätzende psychosoziale Dimension auf – die Erkrankungen sind meist schambesetzt und Quelle emotionaler und psychosexueller Morbidität [21]. Einen Überblick über die in diesem Artikel beschriebenen Krankheitsbilder gibt . Tab. 1.
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Infektionen Das vorherrschende Erregerspektrum genitaler Infektionen wandelt sich in Zusammenhang mit Lebensalter und sexueller Aktivität. Ab der Adoleszenz und Geschlechtsreife sind STD häufige Auslöser einer Infektion des Urogenitaltraktes. Enger Haut-zu-Haut-Kontakt und mechanische Reizung während des Geschlechtsverkehrs begünstigen das Entstehen von Mikroläsionen. Das feuchte Klima des Präputialraums in Kombination mit der geringen Barrierewirkung des Epithels von Glans penis und innerem Präputialblatt erhöht die Vulnerabilität für virale, bakterielle sowie mykotische Infektionen und Parasitosen [41]. Die klinische Untersuchung erlaubt eine vorläufige Einordnung der vorliegenden Erkrankung: Viruswarzen [Kondylomata (humanes Papillomavirus, HPV), Mollusken (Molluscipoxvirus)] imponieren als asymptomatische, plane, teils konfluierende, hautfarbene Papeln; Herpes genitalis (Herpes-simplex-Virus 1 bzw. 2) als gruppiert stehende Bläschen bzw. Erosionen auf erythematösem Grund. Pathognomisch für die Gonorrhö (Neisseria gonorrhoeae) ist die eitrige Urethritis („Bonjour-Tropfen“). Die Morphe der Lues (Treponema pallidum) ist vielgestaltig, jedoch nicht pruriginös oder blasenbildend, mit einem – im Gegensatz zum Ulcus molle (Hämophilus ducreyi) – nahezu schmerzfreiem Ulkus („Ulcus durum“) am Ort der Primärinfektion. Candidainfektionen (Candida albicans) präsentieren sich mit weißen, feucht glänzenden, abstreifbaren Belägen; eine Tinea mit randbetont schuppendem Erythem. Scabiesinfektionen (Sarcoptes scabiei) demaskieren sich durch hochpruriginöse, oft linear angeordnete, kratzexkoriierte Papeln an Pe-
nisschaft und Skrotum sowie inguinal, periumbilikal und interdigital mit deutlicher Intensivierung des Juckreizes bei Wärme [7, 8, 9, 11].
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Die Therapie der STD sollte leitliniengerecht unter Mitbehandlung der Sexualpartner erfolgen Die Therapie der STD sollte leitliniengerecht unter Mitbehandlung der Sexualpartner erfolgen; eine weiterführende Diagnostik (Hepatitis und/oder HIV-Serologien, Antibiogramm bei Therapieresistenz) ist sinnvoll [41].
Neoplasien Invasive penile Neoplasien sind selten. Die Mehrzahl entfällt auf invasive Plattenepithelkarzinome und deren entsprechende In-situ-Varianten; die Prävalenz genitaler Melanome, Basalzellkarzinome ebenso wie Kaposi-Sarkome ist äußerst niedrig. Zu den In-situ-Plattenepithelkarzinomen des Penis zählen Morbus Bowen, Erythroplasia Queyrat sowie die bowenoide Papulose [10, 16, 20]. Risikofaktoren zur Ausbildung einer penilen Neoplasie sind Lebensalter, genetische und Lebensstilfaktoren, rezidivierende genitale Infekte sowie chronische HPV-Infektionen. Eine chronisch-irritative Wirkung von Smegma bei unbeschnittenen Männern wird als zusätzlicher prokanzerogener Faktor diskutiert. Die Diagnosestellung erfolgt meist spät, ein Arztbesuch wird seitens der Patienten überlange hinausgezögert [6, 25]. Die Morphe der Plattenepithelkarzinome ist uneinheitlich. Im Initialstadium stellen sich invasive penile Plattenepithel-
Tab. 1 Klassifikation peniler Dermatosen Infektionen Bakteriell: – Gonorrhö – Lues – Chlamydiosen – Ulcus molle viral: – HSV 2 – Kondylome – Mollusken parasitär: – Pedikulose – Skabies mykotisch: – Tinea – Kandidose
Neoplasien Spinalzellkarzinom – Morbus Bowen – bowenoide Papulose – Erythroplasia Queyrat Kaposi-Sarkom Melanom Basalzellkarzinom
karzinome sowohl als exophytische, irregulär begrenzte (teils durch das Präputium verdeckte), hyperkeratotische Läsionen sowie als endophytische, ulzerierende, infiltrierende Hautveränderungen dar. Der Morbus Bowen als häufigstes Insitu-Plattenepithelkarzinom ist häufig am Penisschaft lokalisiert. Er imponiert als scharf begrenzter, polyzyklischer, hellrosa Plaque mit samtiger Oberfläche; in Form der bowenoiden Papulose als linear an Glans und Penisschaft lokalisierte, leicht erhabene, rot-braune, verruciforme Papeln. Die Erythroplasia Queyrat hingegen betrifft v. a. die Glans penis und das innere Präputialblatt; morphologisch zeigt sich ein solitärer, glitzernder, glatter, teils erosiver Plaque [16, 20]. Bizarr konfigurierte, unregelmäßig pigmentierte melanozytäre Läsionen (Melanom) sind ebenso wie hautfarbene, derbe, von einem Randwall umgebende Tumore mit Teleangiektasien (Basalzellkarzinom) oder – bei Immunsuppression – multiple hautfarbene Papeln und Knoten der Glans penis mit Satellitenherden (Kaposi-Sarkom) primär malignomverdächtig [6, 16]. Die Diagnosesicherung erfolgt bei allen malignomsuspekten Hautveränderungen bioptisch. Das therapeutische Vorgehen ist chirurgisch; Laser-, Radio- und Brachytherapie ebenso wie Lokaltherapie mittels Imiquimod können je nach Tumorart und -stadium unter Berücksichtigung der individuellen Lebenssituation des Patienten erwogen werden [6, 8, 12].
Exfoliativ Arzneimittelreaktionen – Erythema exsudativum multiforme – Stevens-Johnson-Syndrom – Lyell-Syndrom Pemphigus vulgaris – Pemphigus vegetans vernarbendes Pemphigoid Morbus Hailey-Hailey
Entzündlich Atopische Dermatitis Psoriasis Lichen – planus – nitidus – sclerosus et atrophicans Kontaktekzem – allergisch – toxisch Fixe Arzneimittelreaktion Balanitis circinata Morbus Behçet Morbus Zoon
Exfoliative Dermatosen Exfoliative penile Dermatosen umfassen Genodermatosen ebenso wie langjährigchronische als auch hochakute, unmittelbar interventionsbedürftige Krankheitsbilder. Die Erkrankungen sind oft blasenbildend oder erosiv. Die Epidermis ist teils durch leichten tangentialen Druck flächig ablösbar (direktes Nikolski-Zeichen), teils lassen sich bereits bestehende Blasen durch seitlichen Druck verschieben (indirektes Nikolski-Zeichen). Die Diagnosestellung erfolgt mittels Histologie und direkter ebenso wie indirekter Immunfluoreszenz.
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Häufige Auslöser einer akuten exfoliativen Dermatose sind Arzneimittelreaktionen Häufige Auslöser einer akuten exfoliativen Dermatose sind Arzneimittelreaktionen [30, 33]. Nach aufsteigendem Schweregrad geordnet beobachtet man Erythema exsudativum multiforme (EEM-)artige Erkrankungen, das Stevens-Johnson(SJS) und das Lyell-Syndrom. Das EEM imponiert als nach Medikamenteneinnahme in Kombination mit (subklinischer) HSV1-Reaktivierung akut auftretendes, auf Haut und Schleimhäute begrenztes, selbstlimitierend verlaufendes Exanthem mit charakteristischen kokardenförmigen, rot-lividen, hämorrhagischen Plaques mit zentraler Blasenbildung. Die Therapie ist meist rein symptomatisch [30, 33].
Ohne Krankheitswert Angiokeratome Hirsuties papillaris coronae glandis Fordyce-Drüsen makulöse penile Melanose
Dementgegen stellen sowohl SJS- als auch Lyell-Syndrom foudroyante, selbst bei optimaler Therapie mit einer hohen Sterblichkeit einhergehende Systemerkrankungen dar (Sepsis, Multiorganversagen). Ihre Unterscheidung erfolgt anhand der betroffenen Körperoberfläche (SJS 30% Körperoberfläche). Typisch für beide Erkrankungen ist ein 5–28 Tage nach Einnahme des auslösenden Medikaments [häufig: Allopurinol, Antikonvulsiva (Carbamazepin), Sulfonamide (Cotrimoxazol), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)] beginnendes, konfluierendes, kokardenartiges, teils düster-livides, blasenbildendes Exanthem mit großflächiger Ablösung der Epidermis. Hämorrhagisch-erosiver Schleimhautbefall, konjunktivale Beteiligung sowie nekrotisierende Tracheobronchitis und Ösophagitis sind typische Begleiterscheinungen. Das direkte Nikolski-Zeichen ist positiv [33]. Das Absetzen des mutmaßlichen auslösenden Medikaments und Versorgung auf einer (Schwerverbrannten-)Intensivstation ist obligat [30, 33]. Chronische, äußerst therapieresistente bullöse Autoimmunerkrankungen finden sich in der Pemphigus- und Pemphigoidgruppe. Während Pemphiguserkrankungen fragile, intraepidermale Blasen an Haut und Schleimhäuten ausbilden sind Pemphigoiderkrankungen durch pralle, stabile, subepidermale Blasen und fehlenden Schleimhautbefall charakterisiert. Eine Ausnahme hierbei ist das vernarbende Pemphigoid [7, 12, 35]. Der Urologe 5 · 2015
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Abb. 1 8 Schleimhautpemphigus der Glans penis
Abb. 2 8 Lichen ruber
Pemphigus vulgaris ist eine chronische, meist zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auftretende, mit akantholytischer Blasenbildung einhergehende Autoimmunerkrankung. Eine paraneoplastische Genese ist möglich. Durch Bildung von IgG-Autoantikörpern gegen Desmoglein 1 oder 3 werden Adhäsionsmoleküle der Keratinozyten gelöst. Es folgt bei desmosomaler Schädigung eine Akantholyse mit intraepidermaler Spaltbildung. Morphologisches Korrelat sind fragile, schlaffe Blasen und schmerzhafte Erosionen an Haut und Schleimhäuten, das direkte Nikolski-Zeichen ist positiv (. Abb. 1). Therapeutisch sind immunsuppressive Lokal- und Systemtherapien indiziert (z. B. Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil), bei Therapieresistenz ist eine
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Zusammenfassung · Abstract Rituximab- oder i.v.-Immunglobulin(IVIG-)Gabe zu erwägen [12, 35]. Pemphigus vegetans bezeichnet eine mit der Entwicklung von papillomatösen Wucherungen einhergehende Unterform des Pemphigus vulgaris. Während Erosionen bei Pemphigus vulgaris narbenlos abheilen erfolgt bei Pemphigus vegetans eine verruköse, hyperkeratotische Umwandlung der bestehenden Läsionen. Die Therapie entspricht der des Pemphigus vulgaris [35]. Das vernarbende Pemphigoid ist durch Bildung von Antigen-Antikörper-Komplexen aus IgG-Autoantikörpern und hemidesmosomalem BP-180, Epileprin oder Integrin charakterisiert. Es erfolgt eine komplementvermittelte Entzündungsreaktion mit herdförmiger, in loco rezidivierender, junktionaler, subepidermaler Blasenbildung mit heftiger konsekutiver Vernarbungsneigung. Das Krankheitsbild ist selbst unter systemischer Immunsuppression (z. B. Azathioprin, Dapson) äußerst therapierefraktär [8, 12, 35]. Morbus Hailey-Hailey bezeichnet eine autosomal-dominante Genodermatose, charakterisiert durch rezidivierende, entzündlich-nässende, chronisch-vegetierende Läsionen in intertriginösen Arealen sowie genital. Es zeigen sich scharf begrenzte, hochpruriginöse Plaques mit länglichen Blasen. Topische Steroide (Klasse II–III) und Calcineurininhibitoren sind Therapeutika der Wahl [16, 35].
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Entzündliche Dermatosen
Keywords Infections · Skin diseases, vesiculobullous · Neoplasms · Efflorescent lesions · Dermatosis, genital
Zu den entzündlichen genitalen Dermatosen zählen Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologie; am häufigsten sind Erkrankungen des atopischen, psoriasiformen und lichenoiden Formenkreises [12, 16]. Ursachen genitaler Ekzeme finden sich häufig assoziiert mit atopischer Dermatitis (Neurodermitis) ebenso wie mit allergischen respektive toxischen Kontaktekzen. Die der atopischen Dermatitis zugrundeliegende und für Ekzeme prädisponierende Barrierestörung der Haut (Filaggrindefekte, konsekutiv vermehrt Sensibilisierungen und atopische Immunreaktionen) bedingt durch erhöhten transepidermalen Wasserverlust eine verstärkte Irri-
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Penile Dermatosen
Zusammenfassung Die Diagnostik peniler Hautveränderungen stellt eine urologische und dermatologische Herausforderung dar. Das Spektrum der Differentialdiagnosen erstreckt sich von gutartigen Hautveränderungen ohne Krankheitswert über Infektionen, blasenbildende Erkrankungen und Neoplasien hin zu akuten Krankheitsbildern mit sofortigem Interventionsbedarf. Evidenzbasierte Therapiekonzepte sind nicht für alle der besprochenen Krankheitsbilder verfügbar, ob ihrer Seltenheit ist hier die interdisziplinäre Zusammenarbeit zielführend und Erfolg versprechend. Schlüsselwörter Infektionen · Erkrankungen, blasenbildende · Neoplasien · Effloreszenz · Dermatosen, genitale
Penile dermatoses Abstract The diagnostics of penile skin alterations represent a urological and dermatological challenge. The spectrum of differential diagnoses ranges from benign skin alterations with no clinical significance, through infections, vesiculobullous diseases and neoplasms up to acute diseases necessitating emergency interventions. Evidence-based therapy concepts are not available for all these diseases and due to the rarity an interdisciplinary cooperation is expedient and promising.
tabilität der Haut. Betrifft eine atopische Dermatitis den Penis wird sie durch übermäßige Genitalhygiene mit häufigem Waschen verstärkt. Eine rückfettende Lokaltherapie, ggf. ergänzt um niedrig potente Lokalsteroide (Klasse I–II) schafft Linderung.
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Kontaktekzeme entstehen durch topisch auf die Haut einwirkende Agenzien Kontaktekzeme entstehen durch topisch auf die Haut einwirkende Agenzien und
lösen sowohl akute als auch chronische Entzündungsreaktionen aus. Es wird zwischen toxischen und allergischen Kontaktekzemen unterschieden. Das toxische Kontaktekzem entsteht durch obligat irritierende Agenzien, ist häufiger, streng auf den Expositionsort begrenzt und brennend. Das allergische Kontaktekzem beruht auf einer Typ-IV-Reaktion nach zuvor erfolgter Sensibilisierung gegen ein Allergen, ist stark juckend und geht mit lokalen Satellitenherden oder generalisierter, hämatogener Streureaktion einher [8, 16, 32]. In beiden Fällen ist Expositionskarenz therapeutisches Mittel der Wahl. Unterstützend können leichte bis mittelpotente topische Steroide (Klasse II–III) eingesetzt werden [32]. Neben ekzematösen sind psoriasiforme genitale Hautveränderungen häufig. Penile Läsionen einer Psoriasis vulgaris stellen sich als rezidivierende, erythematöse, silbrig-schuppende Plaques an Glans und Penisschaft dar. Insbesondere treten sie in Arealen mit hoher isomorpher mechanischer Beanspruchung auf (KöbnerPhänomen). Im Allgemeinen finden sich zusätzlich richtungsweisende Hautveränderungen an den typischen Predilektionsstellen Knie, Ellenbogen, Kopfhaut und Stamm. Oft ist die Grunderkrankung vorbekannt oder die Familienanamnese positiv. Häufiger Auslöser einer akuten Exazerbation ist neben (Streptokokken)infektionen und neu eindosierten Medikamente (z. B. Betablocker, Lithium) auch emotionaler Stress. Die Therapie erfolgt wahlweise mittels topischer- oder systemischer immunmodulatorischer Therapie (z. B. Fumaderm, MTX, Biologicals, [22, 26, 48]). Als Balanitis circinata bezeichnet man die dem psoriasiformen Formenkreis zugeordnete Entzündung der Glans penis im Rahmen eines Reiter-Syndroms. Neben der typischen Trias aus Urethritis, Konjunktivitis und Arthritis 10 bis 30 Tage nach abgelaufener gastroenteraler oder genitourethraler Infektion treten charakteristische, beschwerdefreie Hautveränderungen der Glans penis mit stecknadelkopfgroßen, roten Papeln und Pusteln, im Verlauf mit Ausbildung girlandenförmiger Plaques, auf. Therapeutisch sind topische Steroide (Klasse I–II) sowie das Ein-
legen von Mullkompressen in den Präputialraum angezeigt [12]. Die Gruppe der lichenoiden („flechtenartigen“) Erkrankungen beinhaltet u. a. Lichen planus, Lichen nitidius und Lichen sclerosus et atrophicans. Die Ätiologie der Erkrankungen ist weitestgehend unbekannt, es bestehen Assoziationen zu Autoimmunerkrankungen (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis), viralen Infekten (z. B. Hepatitis C), Medikamenten sowie mechanischen Triggerfaktoren (KöbnerPhänomen, [24, 34, 49]). Häufigster Vertreter ist der Lichen planus. Hierbei handelt es sich um eine chronische, hochpruriginöse, selbstlimitierende Dermatose mit helllividen, polygonalen, glänzenden Papeln mit netzartiger Wickham-Streifung (. Abb. 2). Typischerweise sind die Streckseiten der Unterschenkel betroffen; Nagel- und Schleimhautbeteiligung (enoral und Glans penis) liegt in etwa der Hälfte der Fälle vor [34, 42]. Oftmals kommt es entlang von Narben oder vergleichbaren isomorph-mechanischen Hautirritationen zur Ausbildung typisch lichenoider Papeln (Köbner-Phänomen). Nahezu pathognomisch ist der Umgang mit dem quälenden Juckreiz: Patienten kratzen nicht, sie reiben [46]. Ätiologisch wird von einer zellulären Autoimmunreaktion gegen initial exogen (Viren, Medikamente), später durch Autoepitope endogen modifizierte Antigene an basalen Keratinozyten ausgegangen [34, 49]. Noradrenalin- und Adrenalinausschüttung in Folge psychischer oder somatischer Stressoren bedingt eine Langerhans-Zell- und Interleukin-12 vermittelte Aktivierung CD4- wie CD8-positiver T-Lymphozyten. Die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine [Tumornekrosefaktor (TNF)-α, Interferon-γ], Perforine und Granzyme induziert die Apoptose basaler Keratinozyten [21, 40, 42]. Histomorphologisches Korrelat dieses Prozesses ist das dichte lymphozytäre Infiltrat entlang der dermoepidermalen Junktionszone („Interface-Dermatitis“, [24, 44]). Therapeutisch werden bei limitiertem Befall topische Steroide (Klasse II–III) angewandt, unterstützend kann eine psoralen UVA-Phototherapie (Ultraviolett A, UVA) erfolgen. Immunmodulatorische Therapieversuche mittels Calcineurinan-
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Abb. 3 8 Lichen sclerosus et atrophicans
tagonisten und niedermolekularem Heparin sind erfolgversprechend [1]. Bei fulminanten Krankheitsverläufen ist eine systemische Retinoid- (Acitretin, Isotretinoin) oder Ciclosporin-Therapie zu erwägen [3, 34, 46, 51]. Lichen nitidus tritt selten auf. Es handelt sich um eine nicht juckende Dermatose unbekannter Ätiologie mit stecknadelkopfgroßen, gruppierten, glänzenden, hautfarbenen Papeln an Unterarmen, Stamm- und Genitalbereich. Er kommt in allen Lebensaltern und bei beiden Geschlechtern vor. Eine Therapie ist nicht nötig, bei Therapiewunsch können topische Steroide (Klasse I–II) oder Schmalspektrumlichttherapie mit UVB 311 nm angewandt werden [2, 15, 19, 34]. Der Lichen sclerosus et atrophicans ist eine im mittleren Lebensalter auftretende, auf die Glans penis und das Präputium beschränkte Sklerose der Haut. Es treten elfenbeinfarbene Papeln, Erosionen, Rhaghaden, flächige Hämorrhagien und im Verlauf multiple atroph-sklerosierende Läsionen in betroffenen Hautarealen auf (. Abb. 3, [34, 45, 47]). Bei maximaler Krankheitsausprägung imponiert er als Balanitis xerotica obliterans. Die Ätiologie ist unbekannt, die Fragilität der betroffenen Haut ebenso wie der milchig-weiße Aspekt der Läsionen wird durch eine zunehmende Hyalinisierung der Dermis mit konsekutiver Zerstörung der elastischen Fasern und Melanozyten bedingt [28]. Eine Assoziation mit Autoimmun-
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Abb. 4 8 Fixe Arzneimittelreaktion
erkrankungen (Vitiligo, Hashimoto-Thyreoiditis, Diabetes) sowie einer Dysregulation der Sexualhormone wird angenommen [5, 14, 38, 39]. Die Erkrankung wird meist durch progrediente Phimose, Blutung, Juckreiz oder schmerzhafte Erektionen symptomatisch. Es besteht ein Risiko von etwa 4–6% der Entartung in ein Plattenepithelkarzinom [4, 37]. Ziel der Therapie ist eine suffiziente Symptomkontrolle, z. B. mittels potenter topischer Steroide (Klasse III–IV), Calcineurininhibitoren, systemischer Retinoide, einer supportiven Testosteronsubstitution oder UVA1-Phototherapie. Eine Zirkumzision kann sich begünstigend auf den Krankheitsverlauf auswirken [13, 18, 29, 34]. Eine weitere Erscheinungsform der akuten entzündlichen genitalen Dermatose stellt die fixe Arzneimittelreaktion dar. Sie tritt etwa ein bis zwei Wochen (Erstkontakt) bzw. binnen 24 h (Zweitkontakt) nach Einnahme von Arzneimitteln als in loco rezidivierende, scharf begrenzte, hochrote, teils erosive, brennende Hautveränderung unklarer Ätiologie auf (. Abb. 4). Bestehende Läsionen heilen meist ohne Narbenbildung, jedoch mit einer postinflammatorischen Hyperpigmentation ab. Die Diagnosestellung erfolgt anhand von Klinik und (Medikamenten)anamnese; die Therapie ist rein symptomatisch. Das mutmaßlich auslösende Medikament sollte künftig gemieden werden, bei rezidivierender Exposi-
tion ist eine crescendohafte Verstärkung der Lokalreaktion zu erwarten [7, 8, 12, 33]. Der Morbus Behçet (bipolare Aphthose) bezeichnet eine chronisch-entzündliche, schubhafte Systemvaskulitis der kleinen und großen Gefäße unklarer Ätiologie. Vornehmlich betroffen sind Bewohner der Mittelmeerregion. Klinisches Leitsymptom ist die Trias disseminierter, hochschmerzhafter Aphthen der Mundschleimhaut, schmierig-aphthöser, vernarbender Genitalulzera und Panuveitis. Häufig assoziiert sind rezidivierende Erythema nodosa, Arthralgien, gastrointenstinale Blutungen und ein positives Pathergiephänomen (hypererge Hautreaktion auf Minimaltraumen, z. B. 1 ml Kochsalz s. c.). Therapeutisch kommen lokale und systemische Steroide, Immunsuppressiva (Azathioprin) sowie Colchicin und Thalidomid zum Einsatz. Bei schweren Verläufen kann zur Vermeidung irreversibler Organschäden eine Therapie mit Infliximab und Interferon-α erwogen werden [16]. Morbus Zoon beschreibt eine chronisch-rezidivierende, am ehesten toxischdegenerative, umschriebene Entzündung der Glans penis des älteren, nicht beschnittenen Mannes unklarer Ätiologie [43]. Man vermutet einen chronischmechanischen und irritativ-toxischen Reiz durch eine im Alter unfunktionelle Vorhaut als Ursache der Beschwerden [36]. Die Patienten sind weitestgehend schmerzfrei, klinisch imponieren flächige, glänzend-rote Makulae an der Glans penis sowie dem inneren Präputialblatt. Goldstandard der Therapie ist die Zirkumzision, konservative Therapie beinhaltet konsequente Genitalhygiene und steroidale Lokaltherapie [16, 46].
Hautveränderungen ohne Krankheitswert Etliche Hautveränderungen des Penis entsprechen anatomischen Normvarianten oder Hautveränderungen ohne Krankheitswert, die dennoch Anlass zu großer Sorge des Patienten geben. In diesen Fällen ist eine Aufklärung zur Harmlosigkeit der Erkrankung und eine Empfehlung zum nihilistischen Umgang mit ihr geboten.
Häufigstes Beispiel für eine anatomische Normvariante stellen bei etwa 20% der männlichen Bevölkerung die Hirsuties papillaris coronae glandis (Angiofibrome) dar. Es finden sich klinisch reihenförmig angeordnete, papilläre Knötchen am Sulcus coronarius. Eine Therapie ist nicht indiziert [7, 8]. Weniger häufig, ebenso harmlos und nichtsdestotrotz ästhetisch störend präsentieren sich genitale Angiokeratome als rötliche, wenige Millimeter durchmessende, hyperkeratotische, asymptomatische, gutartige Gefäßveränderungen v. a. der Skrotalhaut. Bei multiplen Angiokeratomen in jungem Lebensalter mit Ausbreitung auf Oberschenkel, Penisschaft und Abdomen sollte ein Morbus Fabry ausgeschlossen werden [23, 27, 31]. Fordyce-Drüsen bezeichnen harmlose, ektope Talgdrüsen an Penisschaft und Skrotalhaut. Ebenso wie bei der makulösen penilen Melanose als flächiger Hyperpigmentierung an Glans und Penisschaft ist die Beeinträchtigung rein ästhetischer Natur, eine Therapie nicht indiziert.
Fazit für die Praxis F Für eine erfolgreiche Diagnostik und Therapie peniler Dermatosen ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Urologen und Dermatologen erforderlich. F Insbesondere aufgrund häufig fehlender evidenzbasierter Therapien ist die Erfahrung im Umgang dieser Krankheitsbilder ein ausschlaggebender Faktor.
Korrespondenzadresse PD Dr. J.-P. Allam Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Kühborth, G. Haidl und J.-P. Allam geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Akdeniz S, Harman M, Atmaca S, Yaldiz M (2005) The management of lichen planus with lowmolecular-weight heparin (enoxaparin). Int J Clin Pract 59:1268–1271 2. Al-Mutairi N, Hassanein A, Nour-Eldin O, Arun J (2005) Generalized lichen nitidus. Pediatr Dermatol 22:158–160 3. Asch S, Goldenberg G (2011) Systemic treatment of cutaneous lichen planus: an update. Cutis 87(3):129–134 4. Barbagli G, Palminteri E, Mirri F et al (2006) Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multicenter survey. J Urol 175(4):1359–1363. doi:10.1016/S0022-5347(05)00735-4 5. Birenbaum DL, Young RC (2007) High prevalence of thyroid disease in patients with lichen sclerosus. J Reprod Med 52(1):28–30 6. Blanco-Yarosh M (2007) Penile cancer: an overview. Urol Nurs 27(4):286–290 7. Brown K (2005) Genital skin disorders. In: Russell D, Bradford D, Fairley C (eds) Sexual health medicine. IP Communications, Melbourne, pp 235–246 8. Buechner S (2002) Common skin disorders of the penis. BJU Int 90:498–506 9. Chosidow O (2000) Scabies and pediculosis. Lancet 355:819–826 10. Culkin DJ, Beer TM (2003) Advanced penile carcinoma. J Urol 170(2 pt 1):359–365 11. Denham I, Bowden F (2005) Genital and sexually transmitted infections. In: Yung A, McDonaldM, Spelmen D, Street A, Johnson P, Sorrell T, McCormack J (eds) Infectious diseases a clinical approach, 2. edn. Clinical Infectious Diseases 49:372–387 12. English I, Laws R, Keough GC et al (1997) Dermatosis of the glans penis and prepuce. J Am Acad Dermatol 37(1):1–24 13. Fistarol S (2013) Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. J Am Acad Dermatol 14(1):27–47 14. Funaro D (2004) Lichen sclerosus: a review and practical approach. Dermatol Ther 17(1):28–37 15. Gambichler T, Breuckmann F, Boms S et al (2005) UVB phototherapy in skin conditions beyond psoriasis. J Am Acad Dermatol 52:660–670 16. Goldman B (2000) Common dermatoses ofthe male genitalia. Post Grad Med 108:89–96 17. Kalb RE, Bagel J, Korman NJ et al (2009) Treatment of intertriginous psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 60(1):120–124 18. Kim GW, Park HJ, Kim HS et al (2012) Topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen sclerosus, comparing genital and extragenital involvement. J Dermatol 39(2):145–150 19. Kim YC, Shim SD (2006) Two cases of generalized lichen nitidus treated successfully with narrowband UV-B phototherapy. Int J Dermatol 45:615–617 20. Krogh G von, Horenblas S (2000) Diagnosis and clinical presentation of premalignant lesions of the penis. Scand J Urol Nephrol 205(Suppl):201–214 21. Kurzen H (2005) Die Haut als Spiegel der Seele. Aktuelle Dermatologie 31(10):431–439 22. Lebwohl M (2005) A clinician’s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 53(1 Suppl 1):59–69 23. Leis-Dosil VM, Alijo-Serrano F, Aviles-Izquierdo JA et al (2007) Angiokeratoma of the glans penis: clinical, histopathological and dermoscopic correlation. Dermatol Online J 13(2):19 24. Lodi G, Giuliani M, Majorana A et al (2004) Lichen planus and hepatitis C virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a systematic review. Br J Dermatol 151:1172–1181 25. Lucky MA, Rogers B, Parr NJ (2009) Referrals into a dedicated British penile cancer centre and sources of possible delay. Sex Transm Infect 85(7):527–530 26. MacDonald A, Burden AD (2007) Psoriasis: advances in pathophysiology and management. Postgrad Med J 83(985):690–697
27. Malalasekera AP, Goddard JC, Terry TR (2007) Angiokeratoma of Fordyce simulating recurrent penile cancer. Urology 69(3):576 28. Marini A, Blecken S, Ruzicka T, Hengge UR (2005) Lichen sclerosus. New aspects of pathogenesis and treatment. Hautarzt 56(6):550–555 29. Neill S, Ridley C (2001) Management of anogenital lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 26:637–643 30. Nigen S, Knowles SR, Shear NH (2003) Drug eruptions: approaching the diagnosis of drug-induced skin diseases. J Drugs Dermatol 2:278–299 31. Orteu CH, Jansen T, Lidove O et al (2007) Fabry disease and the skin: data from FOS, the Fabry outcome survey. Br J Dermatol 157(2):331–337 32. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Toxische und allergische Kontaktdermatitis. BraunFalco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 470–502 33. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Arzneimittelnebenwirkungen. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 559–589 34. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Papulöse und lichenoide Erkrankungen. BraunFalco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 649–665 35. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Bullöse Autoimmundermatosen. BraunFalco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 777–815 36. Porter WM, Bunker CB (2001) The dysfunctional foreskin. Int J STD AIDS 12(4):216–220 37. Powell J, Robson A, Cranston D et al (2001) High incidence of lichen sclerosus in patients with squamous cell carcinoma of the penis. Br J Dermatol 145:85–89 38. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC (2007) Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol 178(6):2268–2276. doi:10.1016/j.juro.2007.08.024 39. Regauer S (2005) Immune dysregulation in lichen sclerosus. Eur J Cell Biol 84(2–3):273–277. doi:10.1016/j.ejcb.2004.12.003 40. Roopashree MR, Gondhalekar RV, Shashikanth MC et al (2010) Pathogenesis of oral lichen planus – a review. J Oral Pathol Med 39(10):729–734 41. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG (2003) Sexually transmitted diseases (STDs) – a synoptic overview for urologists. Eur Urol 44(1):1–7 42. Sharma A, Białynicki-Birula R, Schwartz RA, Janniger CK (2012) Lichen planus: an update and review. Cutis 90(1):17–23 43. Singh S, Bunker C (2008) Male genital dermatoses in old age. Age Ageing 37(5):500–504 44. Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ et al (2002) The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 13:350–365 45. Tasker GL, Wojnarowska F (2003) Lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 28(2):128–133 46. Usatine RP, Tinitigan M (2011) Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician 84(1):53–60 47. Val I, Almeida G (2005) An overview of lichen sclerosus. Clin Obstet Gynecol 48(4):808–817 48. Kerkhof PC van de, Vissers WH (2004) Established treatments of psoriasis. Curr Drug Targets Inflmm Allergy 3(2):145–156 49. Vassilopoulos D, Calabrese LH (2005) Extrahepatic immunological complications of hepatitis C virus infection. AIDS 19(Suppl 3):123–127 50. Weyers W, Ende Y, Schalla W, Diaz-Cascajo C (2002) Balanitis of Zoon: a clinicopathologic study of 45 cases. Am J Dermatopathol 24(6):459–467 51. Zakrzewska JM, Chan ES, Thornhill MH (2005) A systematic review of placebo-controlled randomized clinical trials of treatments used in oral lichen planus. Br J Dermatol 153:336–341
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K. Kühborth · G. Haidl · J.-P. Allam Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Bonn
Penile Dermatosen Die Charakterisierung peniler Dermatosen erfolgt anhand von Effloreszenz (Farbe, Form, entzündlich oder atroph) und Lokalisation. Einige Hautveränderungen sind Bestandteil von Ganzkörper- oder Systemerkrankungen mit genital teils atypischer Effloreszenz (z. B. Psoriasis, Lichen planus, Stevens-JohnsonSyndrom), andere sind spezifisch genitale Dermatosen (z. B. Lichen sclerosus et atrophicans, Balanitis circinata, Morbus Zoon). Im Vordergrund der Diagnostik steht der STD- (sexuell übertragbare Krankheiten, „sexually transmitted disease“) und Malignomausschluss. Die Auswahl möglicher Differentialdiagnosen lässt sich unter Berücksichtigung von Alter, Ethnie, Lebensstilfaktoren und fraglicher Zirkumzision des Patienten eingrenzen. Bei der Diagnosestellung sollten Prädilektionsstellen klassischer Ganzkörperdermatosen ebenso wie das Vorliegen von Autoimmun- oder Systemerkrankungen berücksichtigt werden.
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Penile Dermatosen sind meist schambesetzt und Quelle emotionaler und psychosexueller Morbidität Zusätzlich zu dem somatischen Leidensdruck (Funktionseinschränkungen, Schmerzen, Juckreiz) weisen penile Dermatosen eine nicht zu unterschätzende psychosoziale Dimension auf – die Erkrankungen sind meist schambesetzt und Quelle emotionaler und psychosexueller Morbidität [21]. Einen Überblick über die in diesem Artikel beschriebenen Krankheitsbilder gibt . Tab. 1.
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Infektionen Das vorherrschende Erregerspektrum genitaler Infektionen wandelt sich in Zusammenhang mit Lebensalter und sexueller Aktivität. Ab der Adoleszenz und Geschlechtsreife sind STD häufige Auslöser einer Infektion des Urogenitaltraktes. Enger Haut-zu-Haut-Kontakt und mechanische Reizung während des Geschlechtsverkehrs begünstigen das Entstehen von Mikroläsionen. Das feuchte Klima des Präputialraums in Kombination mit der geringen Barrierewirkung des Epithels von Glans penis und innerem Präputialblatt erhöht die Vulnerabilität für virale, bakterielle sowie mykotische Infektionen und Parasitosen [41]. Die klinische Untersuchung erlaubt eine vorläufige Einordnung der vorliegenden Erkrankung: Viruswarzen [Kondylomata (humanes Papillomavirus, HPV), Mollusken (Molluscipoxvirus)] imponieren als asymptomatische, plane, teils konfluierende, hautfarbene Papeln; Herpes genitalis (Herpes-simplex-Virus 1 bzw. 2) als gruppiert stehende Bläschen bzw. Erosionen auf erythematösem Grund. Pathognomisch für die Gonorrhö (Neisseria gonorrhoeae) ist die eitrige Urethritis („Bonjour-Tropfen“). Die Morphe der Lues (Treponema pallidum) ist vielgestaltig, jedoch nicht pruriginös oder blasenbildend, mit einem – im Gegensatz zum Ulcus molle (Hämophilus ducreyi) – nahezu schmerzfreiem Ulkus („Ulcus durum“) am Ort der Primärinfektion. Candidainfektionen (Candida albicans) präsentieren sich mit weißen, feucht glänzenden, abstreifbaren Belägen; eine Tinea mit randbetont schuppendem Erythem. Scabiesinfektionen (Sarcoptes scabiei) demaskieren sich durch hochpruriginöse, oft linear angeordnete, kratzexkoriierte Papeln an Pe-
nisschaft und Skrotum sowie inguinal, periumbilikal und interdigital mit deutlicher Intensivierung des Juckreizes bei Wärme [7, 8, 9, 11].
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Die Therapie der STD sollte leitliniengerecht unter Mitbehandlung der Sexualpartner erfolgen Die Therapie der STD sollte leitliniengerecht unter Mitbehandlung der Sexualpartner erfolgen; eine weiterführende Diagnostik (Hepatitis und/oder HIV-Serologien, Antibiogramm bei Therapieresistenz) ist sinnvoll [41].
Neoplasien Invasive penile Neoplasien sind selten. Die Mehrzahl entfällt auf invasive Plattenepithelkarzinome und deren entsprechende In-situ-Varianten; die Prävalenz genitaler Melanome, Basalzellkarzinome ebenso wie Kaposi-Sarkome ist äußerst niedrig. Zu den In-situ-Plattenepithelkarzinomen des Penis zählen Morbus Bowen, Erythroplasia Queyrat sowie die bowenoide Papulose [10, 16, 20]. Risikofaktoren zur Ausbildung einer penilen Neoplasie sind Lebensalter, genetische und Lebensstilfaktoren, rezidivierende genitale Infekte sowie chronische HPV-Infektionen. Eine chronisch-irritative Wirkung von Smegma bei unbeschnittenen Männern wird als zusätzlicher prokanzerogener Faktor diskutiert. Die Diagnosestellung erfolgt meist spät, ein Arztbesuch wird seitens der Patienten überlange hinausgezögert [6, 25]. Die Morphe der Plattenepithelkarzinome ist uneinheitlich. Im Initialstadium stellen sich invasive penile Plattenepithel-
Tab. 1 Klassifikation peniler Dermatosen Infektionen Bakteriell: – Gonorrhö – Lues – Chlamydiosen – Ulcus molle viral: – HSV 2 – Kondylome – Mollusken parasitär: – Pedikulose – Skabies mykotisch: – Tinea – Kandidose
Neoplasien Spinalzellkarzinom – Morbus Bowen – bowenoide Papulose – Erythroplasia Queyrat Kaposi-Sarkom Melanom Basalzellkarzinom
karzinome sowohl als exophytische, irregulär begrenzte (teils durch das Präputium verdeckte), hyperkeratotische Läsionen sowie als endophytische, ulzerierende, infiltrierende Hautveränderungen dar. Der Morbus Bowen als häufigstes Insitu-Plattenepithelkarzinom ist häufig am Penisschaft lokalisiert. Er imponiert als scharf begrenzter, polyzyklischer, hellrosa Plaque mit samtiger Oberfläche; in Form der bowenoiden Papulose als linear an Glans und Penisschaft lokalisierte, leicht erhabene, rot-braune, verruciforme Papeln. Die Erythroplasia Queyrat hingegen betrifft v. a. die Glans penis und das innere Präputialblatt; morphologisch zeigt sich ein solitärer, glitzernder, glatter, teils erosiver Plaque [16, 20]. Bizarr konfigurierte, unregelmäßig pigmentierte melanozytäre Läsionen (Melanom) sind ebenso wie hautfarbene, derbe, von einem Randwall umgebende Tumore mit Teleangiektasien (Basalzellkarzinom) oder – bei Immunsuppression – multiple hautfarbene Papeln und Knoten der Glans penis mit Satellitenherden (Kaposi-Sarkom) primär malignomverdächtig [6, 16]. Die Diagnosesicherung erfolgt bei allen malignomsuspekten Hautveränderungen bioptisch. Das therapeutische Vorgehen ist chirurgisch; Laser-, Radio- und Brachytherapie ebenso wie Lokaltherapie mittels Imiquimod können je nach Tumorart und -stadium unter Berücksichtigung der individuellen Lebenssituation des Patienten erwogen werden [6, 8, 12].
Exfoliativ Arzneimittelreaktionen – Erythema exsudativum multiforme – Stevens-Johnson-Syndrom – Lyell-Syndrom Pemphigus vulgaris – Pemphigus vegetans vernarbendes Pemphigoid Morbus Hailey-Hailey
Entzündlich Atopische Dermatitis Psoriasis Lichen – planus – nitidus – sclerosus et atrophicans Kontaktekzem – allergisch – toxisch Fixe Arzneimittelreaktion Balanitis circinata Morbus Behçet Morbus Zoon
Exfoliative Dermatosen Exfoliative penile Dermatosen umfassen Genodermatosen ebenso wie langjährigchronische als auch hochakute, unmittelbar interventionsbedürftige Krankheitsbilder. Die Erkrankungen sind oft blasenbildend oder erosiv. Die Epidermis ist teils durch leichten tangentialen Druck flächig ablösbar (direktes Nikolski-Zeichen), teils lassen sich bereits bestehende Blasen durch seitlichen Druck verschieben (indirektes Nikolski-Zeichen). Die Diagnosestellung erfolgt mittels Histologie und direkter ebenso wie indirekter Immunfluoreszenz.
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Häufige Auslöser einer akuten exfoliativen Dermatose sind Arzneimittelreaktionen Häufige Auslöser einer akuten exfoliativen Dermatose sind Arzneimittelreaktionen [30, 33]. Nach aufsteigendem Schweregrad geordnet beobachtet man Erythema exsudativum multiforme (EEM-)artige Erkrankungen, das Stevens-Johnson(SJS) und das Lyell-Syndrom. Das EEM imponiert als nach Medikamenteneinnahme in Kombination mit (subklinischer) HSV1-Reaktivierung akut auftretendes, auf Haut und Schleimhäute begrenztes, selbstlimitierend verlaufendes Exanthem mit charakteristischen kokardenförmigen, rot-lividen, hämorrhagischen Plaques mit zentraler Blasenbildung. Die Therapie ist meist rein symptomatisch [30, 33].
Ohne Krankheitswert Angiokeratome Hirsuties papillaris coronae glandis Fordyce-Drüsen makulöse penile Melanose
Dementgegen stellen sowohl SJS- als auch Lyell-Syndrom foudroyante, selbst bei optimaler Therapie mit einer hohen Sterblichkeit einhergehende Systemerkrankungen dar (Sepsis, Multiorganversagen). Ihre Unterscheidung erfolgt anhand der betroffenen Körperoberfläche (SJS 30% Körperoberfläche). Typisch für beide Erkrankungen ist ein 5–28 Tage nach Einnahme des auslösenden Medikaments [häufig: Allopurinol, Antikonvulsiva (Carbamazepin), Sulfonamide (Cotrimoxazol), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)] beginnendes, konfluierendes, kokardenartiges, teils düster-livides, blasenbildendes Exanthem mit großflächiger Ablösung der Epidermis. Hämorrhagisch-erosiver Schleimhautbefall, konjunktivale Beteiligung sowie nekrotisierende Tracheobronchitis und Ösophagitis sind typische Begleiterscheinungen. Das direkte Nikolski-Zeichen ist positiv [33]. Das Absetzen des mutmaßlichen auslösenden Medikaments und Versorgung auf einer (Schwerverbrannten-)Intensivstation ist obligat [30, 33]. Chronische, äußerst therapieresistente bullöse Autoimmunerkrankungen finden sich in der Pemphigus- und Pemphigoidgruppe. Während Pemphiguserkrankungen fragile, intraepidermale Blasen an Haut und Schleimhäuten ausbilden sind Pemphigoiderkrankungen durch pralle, stabile, subepidermale Blasen und fehlenden Schleimhautbefall charakterisiert. Eine Ausnahme hierbei ist das vernarbende Pemphigoid [7, 12, 35]. Der Urologe 5 · 2015
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Leitthema
Abb. 1 8 Schleimhautpemphigus der Glans penis
Abb. 2 8 Lichen ruber
Pemphigus vulgaris ist eine chronische, meist zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auftretende, mit akantholytischer Blasenbildung einhergehende Autoimmunerkrankung. Eine paraneoplastische Genese ist möglich. Durch Bildung von IgG-Autoantikörpern gegen Desmoglein 1 oder 3 werden Adhäsionsmoleküle der Keratinozyten gelöst. Es folgt bei desmosomaler Schädigung eine Akantholyse mit intraepidermaler Spaltbildung. Morphologisches Korrelat sind fragile, schlaffe Blasen und schmerzhafte Erosionen an Haut und Schleimhäuten, das direkte Nikolski-Zeichen ist positiv (. Abb. 1). Therapeutisch sind immunsuppressive Lokal- und Systemtherapien indiziert (z. B. Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil), bei Therapieresistenz ist eine
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Zusammenfassung · Abstract Rituximab- oder i.v.-Immunglobulin(IVIG-)Gabe zu erwägen [12, 35]. Pemphigus vegetans bezeichnet eine mit der Entwicklung von papillomatösen Wucherungen einhergehende Unterform des Pemphigus vulgaris. Während Erosionen bei Pemphigus vulgaris narbenlos abheilen erfolgt bei Pemphigus vegetans eine verruköse, hyperkeratotische Umwandlung der bestehenden Läsionen. Die Therapie entspricht der des Pemphigus vulgaris [35]. Das vernarbende Pemphigoid ist durch Bildung von Antigen-Antikörper-Komplexen aus IgG-Autoantikörpern und hemidesmosomalem BP-180, Epileprin oder Integrin charakterisiert. Es erfolgt eine komplementvermittelte Entzündungsreaktion mit herdförmiger, in loco rezidivierender, junktionaler, subepidermaler Blasenbildung mit heftiger konsekutiver Vernarbungsneigung. Das Krankheitsbild ist selbst unter systemischer Immunsuppression (z. B. Azathioprin, Dapson) äußerst therapierefraktär [8, 12, 35]. Morbus Hailey-Hailey bezeichnet eine autosomal-dominante Genodermatose, charakterisiert durch rezidivierende, entzündlich-nässende, chronisch-vegetierende Läsionen in intertriginösen Arealen sowie genital. Es zeigen sich scharf begrenzte, hochpruriginöse Plaques mit länglichen Blasen. Topische Steroide (Klasse II–III) und Calcineurininhibitoren sind Therapeutika der Wahl [16, 35].
Urologe 2015 · 54:684–689 DOI 10.1007/s00120-015-3798-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Entzündliche Dermatosen
Keywords Infections · Skin diseases, vesiculobullous · Neoplasms · Efflorescent lesions · Dermatosis, genital
Zu den entzündlichen genitalen Dermatosen zählen Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologie; am häufigsten sind Erkrankungen des atopischen, psoriasiformen und lichenoiden Formenkreises [12, 16]. Ursachen genitaler Ekzeme finden sich häufig assoziiert mit atopischer Dermatitis (Neurodermitis) ebenso wie mit allergischen respektive toxischen Kontaktekzen. Die der atopischen Dermatitis zugrundeliegende und für Ekzeme prädisponierende Barrierestörung der Haut (Filaggrindefekte, konsekutiv vermehrt Sensibilisierungen und atopische Immunreaktionen) bedingt durch erhöhten transepidermalen Wasserverlust eine verstärkte Irri-
K. Kühborth · G. Haidl · J.-P. Allam
Penile Dermatosen
Zusammenfassung Die Diagnostik peniler Hautveränderungen stellt eine urologische und dermatologische Herausforderung dar. Das Spektrum der Differentialdiagnosen erstreckt sich von gutartigen Hautveränderungen ohne Krankheitswert über Infektionen, blasenbildende Erkrankungen und Neoplasien hin zu akuten Krankheitsbildern mit sofortigem Interventionsbedarf. Evidenzbasierte Therapiekonzepte sind nicht für alle der besprochenen Krankheitsbilder verfügbar, ob ihrer Seltenheit ist hier die interdisziplinäre Zusammenarbeit zielführend und Erfolg versprechend. Schlüsselwörter Infektionen · Erkrankungen, blasenbildende · Neoplasien · Effloreszenz · Dermatosen, genitale
Penile dermatoses Abstract The diagnostics of penile skin alterations represent a urological and dermatological challenge. The spectrum of differential diagnoses ranges from benign skin alterations with no clinical significance, through infections, vesiculobullous diseases and neoplasms up to acute diseases necessitating emergency interventions. Evidence-based therapy concepts are not available for all these diseases and due to the rarity an interdisciplinary cooperation is expedient and promising.
tabilität der Haut. Betrifft eine atopische Dermatitis den Penis wird sie durch übermäßige Genitalhygiene mit häufigem Waschen verstärkt. Eine rückfettende Lokaltherapie, ggf. ergänzt um niedrig potente Lokalsteroide (Klasse I–II) schafft Linderung.
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Kontaktekzeme entstehen durch topisch auf die Haut einwirkende Agenzien Kontaktekzeme entstehen durch topisch auf die Haut einwirkende Agenzien und
lösen sowohl akute als auch chronische Entzündungsreaktionen aus. Es wird zwischen toxischen und allergischen Kontaktekzemen unterschieden. Das toxische Kontaktekzem entsteht durch obligat irritierende Agenzien, ist häufiger, streng auf den Expositionsort begrenzt und brennend. Das allergische Kontaktekzem beruht auf einer Typ-IV-Reaktion nach zuvor erfolgter Sensibilisierung gegen ein Allergen, ist stark juckend und geht mit lokalen Satellitenherden oder generalisierter, hämatogener Streureaktion einher [8, 16, 32]. In beiden Fällen ist Expositionskarenz therapeutisches Mittel der Wahl. Unterstützend können leichte bis mittelpotente topische Steroide (Klasse II–III) eingesetzt werden [32]. Neben ekzematösen sind psoriasiforme genitale Hautveränderungen häufig. Penile Läsionen einer Psoriasis vulgaris stellen sich als rezidivierende, erythematöse, silbrig-schuppende Plaques an Glans und Penisschaft dar. Insbesondere treten sie in Arealen mit hoher isomorpher mechanischer Beanspruchung auf (KöbnerPhänomen). Im Allgemeinen finden sich zusätzlich richtungsweisende Hautveränderungen an den typischen Predilektionsstellen Knie, Ellenbogen, Kopfhaut und Stamm. Oft ist die Grunderkrankung vorbekannt oder die Familienanamnese positiv. Häufiger Auslöser einer akuten Exazerbation ist neben (Streptokokken)infektionen und neu eindosierten Medikamente (z. B. Betablocker, Lithium) auch emotionaler Stress. Die Therapie erfolgt wahlweise mittels topischer- oder systemischer immunmodulatorischer Therapie (z. B. Fumaderm, MTX, Biologicals, [22, 26, 48]). Als Balanitis circinata bezeichnet man die dem psoriasiformen Formenkreis zugeordnete Entzündung der Glans penis im Rahmen eines Reiter-Syndroms. Neben der typischen Trias aus Urethritis, Konjunktivitis und Arthritis 10 bis 30 Tage nach abgelaufener gastroenteraler oder genitourethraler Infektion treten charakteristische, beschwerdefreie Hautveränderungen der Glans penis mit stecknadelkopfgroßen, roten Papeln und Pusteln, im Verlauf mit Ausbildung girlandenförmiger Plaques, auf. Therapeutisch sind topische Steroide (Klasse I–II) sowie das Ein-
legen von Mullkompressen in den Präputialraum angezeigt [12]. Die Gruppe der lichenoiden („flechtenartigen“) Erkrankungen beinhaltet u. a. Lichen planus, Lichen nitidius und Lichen sclerosus et atrophicans. Die Ätiologie der Erkrankungen ist weitestgehend unbekannt, es bestehen Assoziationen zu Autoimmunerkrankungen (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis), viralen Infekten (z. B. Hepatitis C), Medikamenten sowie mechanischen Triggerfaktoren (KöbnerPhänomen, [24, 34, 49]). Häufigster Vertreter ist der Lichen planus. Hierbei handelt es sich um eine chronische, hochpruriginöse, selbstlimitierende Dermatose mit helllividen, polygonalen, glänzenden Papeln mit netzartiger Wickham-Streifung (. Abb. 2). Typischerweise sind die Streckseiten der Unterschenkel betroffen; Nagel- und Schleimhautbeteiligung (enoral und Glans penis) liegt in etwa der Hälfte der Fälle vor [34, 42]. Oftmals kommt es entlang von Narben oder vergleichbaren isomorph-mechanischen Hautirritationen zur Ausbildung typisch lichenoider Papeln (Köbner-Phänomen). Nahezu pathognomisch ist der Umgang mit dem quälenden Juckreiz: Patienten kratzen nicht, sie reiben [46]. Ätiologisch wird von einer zellulären Autoimmunreaktion gegen initial exogen (Viren, Medikamente), später durch Autoepitope endogen modifizierte Antigene an basalen Keratinozyten ausgegangen [34, 49]. Noradrenalin- und Adrenalinausschüttung in Folge psychischer oder somatischer Stressoren bedingt eine Langerhans-Zell- und Interleukin-12 vermittelte Aktivierung CD4- wie CD8-positiver T-Lymphozyten. Die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine [Tumornekrosefaktor (TNF)-α, Interferon-γ], Perforine und Granzyme induziert die Apoptose basaler Keratinozyten [21, 40, 42]. Histomorphologisches Korrelat dieses Prozesses ist das dichte lymphozytäre Infiltrat entlang der dermoepidermalen Junktionszone („Interface-Dermatitis“, [24, 44]). Therapeutisch werden bei limitiertem Befall topische Steroide (Klasse II–III) angewandt, unterstützend kann eine psoralen UVA-Phototherapie (Ultraviolett A, UVA) erfolgen. Immunmodulatorische Therapieversuche mittels Calcineurinan-
Leitthema
Abb. 3 8 Lichen sclerosus et atrophicans
tagonisten und niedermolekularem Heparin sind erfolgversprechend [1]. Bei fulminanten Krankheitsverläufen ist eine systemische Retinoid- (Acitretin, Isotretinoin) oder Ciclosporin-Therapie zu erwägen [3, 34, 46, 51]. Lichen nitidus tritt selten auf. Es handelt sich um eine nicht juckende Dermatose unbekannter Ätiologie mit stecknadelkopfgroßen, gruppierten, glänzenden, hautfarbenen Papeln an Unterarmen, Stamm- und Genitalbereich. Er kommt in allen Lebensaltern und bei beiden Geschlechtern vor. Eine Therapie ist nicht nötig, bei Therapiewunsch können topische Steroide (Klasse I–II) oder Schmalspektrumlichttherapie mit UVB 311 nm angewandt werden [2, 15, 19, 34]. Der Lichen sclerosus et atrophicans ist eine im mittleren Lebensalter auftretende, auf die Glans penis und das Präputium beschränkte Sklerose der Haut. Es treten elfenbeinfarbene Papeln, Erosionen, Rhaghaden, flächige Hämorrhagien und im Verlauf multiple atroph-sklerosierende Läsionen in betroffenen Hautarealen auf (. Abb. 3, [34, 45, 47]). Bei maximaler Krankheitsausprägung imponiert er als Balanitis xerotica obliterans. Die Ätiologie ist unbekannt, die Fragilität der betroffenen Haut ebenso wie der milchig-weiße Aspekt der Läsionen wird durch eine zunehmende Hyalinisierung der Dermis mit konsekutiver Zerstörung der elastischen Fasern und Melanozyten bedingt [28]. Eine Assoziation mit Autoimmun-
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Der Urologe 5 · 2015
Abb. 4 8 Fixe Arzneimittelreaktion
erkrankungen (Vitiligo, Hashimoto-Thyreoiditis, Diabetes) sowie einer Dysregulation der Sexualhormone wird angenommen [5, 14, 38, 39]. Die Erkrankung wird meist durch progrediente Phimose, Blutung, Juckreiz oder schmerzhafte Erektionen symptomatisch. Es besteht ein Risiko von etwa 4–6% der Entartung in ein Plattenepithelkarzinom [4, 37]. Ziel der Therapie ist eine suffiziente Symptomkontrolle, z. B. mittels potenter topischer Steroide (Klasse III–IV), Calcineurininhibitoren, systemischer Retinoide, einer supportiven Testosteronsubstitution oder UVA1-Phototherapie. Eine Zirkumzision kann sich begünstigend auf den Krankheitsverlauf auswirken [13, 18, 29, 34]. Eine weitere Erscheinungsform der akuten entzündlichen genitalen Dermatose stellt die fixe Arzneimittelreaktion dar. Sie tritt etwa ein bis zwei Wochen (Erstkontakt) bzw. binnen 24 h (Zweitkontakt) nach Einnahme von Arzneimitteln als in loco rezidivierende, scharf begrenzte, hochrote, teils erosive, brennende Hautveränderung unklarer Ätiologie auf (. Abb. 4). Bestehende Läsionen heilen meist ohne Narbenbildung, jedoch mit einer postinflammatorischen Hyperpigmentation ab. Die Diagnosestellung erfolgt anhand von Klinik und (Medikamenten)anamnese; die Therapie ist rein symptomatisch. Das mutmaßlich auslösende Medikament sollte künftig gemieden werden, bei rezidivierender Exposi-
tion ist eine crescendohafte Verstärkung der Lokalreaktion zu erwarten [7, 8, 12, 33]. Der Morbus Behçet (bipolare Aphthose) bezeichnet eine chronisch-entzündliche, schubhafte Systemvaskulitis der kleinen und großen Gefäße unklarer Ätiologie. Vornehmlich betroffen sind Bewohner der Mittelmeerregion. Klinisches Leitsymptom ist die Trias disseminierter, hochschmerzhafter Aphthen der Mundschleimhaut, schmierig-aphthöser, vernarbender Genitalulzera und Panuveitis. Häufig assoziiert sind rezidivierende Erythema nodosa, Arthralgien, gastrointenstinale Blutungen und ein positives Pathergiephänomen (hypererge Hautreaktion auf Minimaltraumen, z. B. 1 ml Kochsalz s. c.). Therapeutisch kommen lokale und systemische Steroide, Immunsuppressiva (Azathioprin) sowie Colchicin und Thalidomid zum Einsatz. Bei schweren Verläufen kann zur Vermeidung irreversibler Organschäden eine Therapie mit Infliximab und Interferon-α erwogen werden [16]. Morbus Zoon beschreibt eine chronisch-rezidivierende, am ehesten toxischdegenerative, umschriebene Entzündung der Glans penis des älteren, nicht beschnittenen Mannes unklarer Ätiologie [43]. Man vermutet einen chronischmechanischen und irritativ-toxischen Reiz durch eine im Alter unfunktionelle Vorhaut als Ursache der Beschwerden [36]. Die Patienten sind weitestgehend schmerzfrei, klinisch imponieren flächige, glänzend-rote Makulae an der Glans penis sowie dem inneren Präputialblatt. Goldstandard der Therapie ist die Zirkumzision, konservative Therapie beinhaltet konsequente Genitalhygiene und steroidale Lokaltherapie [16, 46].
Hautveränderungen ohne Krankheitswert Etliche Hautveränderungen des Penis entsprechen anatomischen Normvarianten oder Hautveränderungen ohne Krankheitswert, die dennoch Anlass zu großer Sorge des Patienten geben. In diesen Fällen ist eine Aufklärung zur Harmlosigkeit der Erkrankung und eine Empfehlung zum nihilistischen Umgang mit ihr geboten.
Häufigstes Beispiel für eine anatomische Normvariante stellen bei etwa 20% der männlichen Bevölkerung die Hirsuties papillaris coronae glandis (Angiofibrome) dar. Es finden sich klinisch reihenförmig angeordnete, papilläre Knötchen am Sulcus coronarius. Eine Therapie ist nicht indiziert [7, 8]. Weniger häufig, ebenso harmlos und nichtsdestotrotz ästhetisch störend präsentieren sich genitale Angiokeratome als rötliche, wenige Millimeter durchmessende, hyperkeratotische, asymptomatische, gutartige Gefäßveränderungen v. a. der Skrotalhaut. Bei multiplen Angiokeratomen in jungem Lebensalter mit Ausbreitung auf Oberschenkel, Penisschaft und Abdomen sollte ein Morbus Fabry ausgeschlossen werden [23, 27, 31]. Fordyce-Drüsen bezeichnen harmlose, ektope Talgdrüsen an Penisschaft und Skrotalhaut. Ebenso wie bei der makulösen penilen Melanose als flächiger Hyperpigmentierung an Glans und Penisschaft ist die Beeinträchtigung rein ästhetischer Natur, eine Therapie nicht indiziert.
Fazit für die Praxis F Für eine erfolgreiche Diagnostik und Therapie peniler Dermatosen ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Urologen und Dermatologen erforderlich. F Insbesondere aufgrund häufig fehlender evidenzbasierter Therapien ist die Erfahrung im Umgang dieser Krankheitsbilder ein ausschlaggebender Faktor.
Korrespondenzadresse PD Dr. J.-P. Allam Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Kühborth, G. Haidl und J.-P. Allam geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Akdeniz S, Harman M, Atmaca S, Yaldiz M (2005) The management of lichen planus with lowmolecular-weight heparin (enoxaparin). Int J Clin Pract 59:1268–1271 2. Al-Mutairi N, Hassanein A, Nour-Eldin O, Arun J (2005) Generalized lichen nitidus. Pediatr Dermatol 22:158–160 3. Asch S, Goldenberg G (2011) Systemic treatment of cutaneous lichen planus: an update. Cutis 87(3):129–134 4. Barbagli G, Palminteri E, Mirri F et al (2006) Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multicenter survey. J Urol 175(4):1359–1363. doi:10.1016/S0022-5347(05)00735-4 5. Birenbaum DL, Young RC (2007) High prevalence of thyroid disease in patients with lichen sclerosus. J Reprod Med 52(1):28–30 6. Blanco-Yarosh M (2007) Penile cancer: an overview. Urol Nurs 27(4):286–290 7. Brown K (2005) Genital skin disorders. In: Russell D, Bradford D, Fairley C (eds) Sexual health medicine. IP Communications, Melbourne, pp 235–246 8. Buechner S (2002) Common skin disorders of the penis. BJU Int 90:498–506 9. Chosidow O (2000) Scabies and pediculosis. Lancet 355:819–826 10. Culkin DJ, Beer TM (2003) Advanced penile carcinoma. J Urol 170(2 pt 1):359–365 11. Denham I, Bowden F (2005) Genital and sexually transmitted infections. In: Yung A, McDonaldM, Spelmen D, Street A, Johnson P, Sorrell T, McCormack J (eds) Infectious diseases a clinical approach, 2. edn. Clinical Infectious Diseases 49:372–387 12. English I, Laws R, Keough GC et al (1997) Dermatosis of the glans penis and prepuce. J Am Acad Dermatol 37(1):1–24 13. Fistarol S (2013) Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. J Am Acad Dermatol 14(1):27–47 14. Funaro D (2004) Lichen sclerosus: a review and practical approach. Dermatol Ther 17(1):28–37 15. Gambichler T, Breuckmann F, Boms S et al (2005) UVB phototherapy in skin conditions beyond psoriasis. J Am Acad Dermatol 52:660–670 16. Goldman B (2000) Common dermatoses ofthe male genitalia. Post Grad Med 108:89–96 17. Kalb RE, Bagel J, Korman NJ et al (2009) Treatment of intertriginous psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 60(1):120–124 18. Kim GW, Park HJ, Kim HS et al (2012) Topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen sclerosus, comparing genital and extragenital involvement. J Dermatol 39(2):145–150 19. Kim YC, Shim SD (2006) Two cases of generalized lichen nitidus treated successfully with narrowband UV-B phototherapy. Int J Dermatol 45:615–617 20. Krogh G von, Horenblas S (2000) Diagnosis and clinical presentation of premalignant lesions of the penis. Scand J Urol Nephrol 205(Suppl):201–214 21. Kurzen H (2005) Die Haut als Spiegel der Seele. Aktuelle Dermatologie 31(10):431–439 22. Lebwohl M (2005) A clinician’s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 53(1 Suppl 1):59–69 23. Leis-Dosil VM, Alijo-Serrano F, Aviles-Izquierdo JA et al (2007) Angiokeratoma of the glans penis: clinical, histopathological and dermoscopic correlation. Dermatol Online J 13(2):19 24. Lodi G, Giuliani M, Majorana A et al (2004) Lichen planus and hepatitis C virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a systematic review. Br J Dermatol 151:1172–1181 25. Lucky MA, Rogers B, Parr NJ (2009) Referrals into a dedicated British penile cancer centre and sources of possible delay. Sex Transm Infect 85(7):527–530 26. MacDonald A, Burden AD (2007) Psoriasis: advances in pathophysiology and management. Postgrad Med J 83(985):690–697
27. Malalasekera AP, Goddard JC, Terry TR (2007) Angiokeratoma of Fordyce simulating recurrent penile cancer. Urology 69(3):576 28. Marini A, Blecken S, Ruzicka T, Hengge UR (2005) Lichen sclerosus. New aspects of pathogenesis and treatment. Hautarzt 56(6):550–555 29. Neill S, Ridley C (2001) Management of anogenital lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 26:637–643 30. Nigen S, Knowles SR, Shear NH (2003) Drug eruptions: approaching the diagnosis of drug-induced skin diseases. J Drugs Dermatol 2:278–299 31. Orteu CH, Jansen T, Lidove O et al (2007) Fabry disease and the skin: data from FOS, the Fabry outcome survey. Br J Dermatol 157(2):331–337 32. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Toxische und allergische Kontaktdermatitis. BraunFalco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 470–502 33. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Arzneimittelnebenwirkungen. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 559–589 34. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Papulöse und lichenoide Erkrankungen. BraunFalco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 649–665 35. Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WHC et al (2012) Bullöse Autoimmundermatosen. BraunFalco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 777–815 36. Porter WM, Bunker CB (2001) The dysfunctional foreskin. Int J STD AIDS 12(4):216–220 37. Powell J, Robson A, Cranston D et al (2001) High incidence of lichen sclerosus in patients with squamous cell carcinoma of the penis. Br J Dermatol 145:85–89 38. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC (2007) Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol 178(6):2268–2276. doi:10.1016/j.juro.2007.08.024 39. Regauer S (2005) Immune dysregulation in lichen sclerosus. Eur J Cell Biol 84(2–3):273–277. doi:10.1016/j.ejcb.2004.12.003 40. Roopashree MR, Gondhalekar RV, Shashikanth MC et al (2010) Pathogenesis of oral lichen planus – a review. J Oral Pathol Med 39(10):729–734 41. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG (2003) Sexually transmitted diseases (STDs) – a synoptic overview for urologists. Eur Urol 44(1):1–7 42. Sharma A, Białynicki-Birula R, Schwartz RA, Janniger CK (2012) Lichen planus: an update and review. Cutis 90(1):17–23 43. Singh S, Bunker C (2008) Male genital dermatoses in old age. Age Ageing 37(5):500–504 44. Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ et al (2002) The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 13:350–365 45. Tasker GL, Wojnarowska F (2003) Lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 28(2):128–133 46. Usatine RP, Tinitigan M (2011) Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician 84(1):53–60 47. Val I, Almeida G (2005) An overview of lichen sclerosus. Clin Obstet Gynecol 48(4):808–817 48. Kerkhof PC van de, Vissers WH (2004) Established treatments of psoriasis. Curr Drug Targets Inflmm Allergy 3(2):145–156 49. Vassilopoulos D, Calabrese LH (2005) Extrahepatic immunological complications of hepatitis C virus infection. AIDS 19(Suppl 3):123–127 50. Weyers W, Ende Y, Schalla W, Diaz-Cascajo C (2002) Balanitis of Zoon: a clinicopathologic study of 45 cases. Am J Dermatopathol 24(6):459–467 51. Zakrzewska JM, Chan ES, Thornhill MH (2005) A systematic review of placebo-controlled randomized clinical trials of treatments used in oral lichen planus. Br J Dermatol 153:336–341
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