Unfallchirurgie o rban a Vog , 992 Originalarbeiten

H.-U.

Zieren,

J.M.

Mtiller, H. Pichlmaier,

K.E.

Rehm

Allgemeine, Abdominal-, Thorax- und Gef~if3chirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. H. Pichlmaier) und Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie (Direktor: Prof. Dr. K.E. Rehm), Chirurgische Universit~itsklinik K6tn

Penetrierende Thoraxverletzungen Im derzeit friedlichen deutschsprachigen Raum sind penetrierende Thoraxtraumen weitaus seltener als stumpfe. Die Analyse des Krankengutes der Chirurgischen Universit~itsklinik K61n, die auf der retrospektiven Untersuchung von 103 penetrierenden Thoraxverletzungen der Jahre 1980 bis 1990 basiert, zeigt, dab es sich in der Regel um isolierte thorakale Verletzungen bei jungen Patienten handelt. Diese entstehen vornehmlich im Rahmen yon Gewalttaten durch Stich- und seltener Schuf3verletzungen. Zwei DritteI der Patienten konnten durch intensivmedizinische Betreuung und Thoraxdrainagen ausreichend behandelt werden. Ein Drittel der Patienten wurde thorakotomiert. Die Thorakotomien erfolgten zu zwei Drittel innerhalb der ersten Stunde nach Klinikaufnahme und in einem weiteren Drittel innerhalb der folgenden 24 Stunden. Die Gesamtletalit~it aIler penetrierenden Verletzungen betrug 13 % und lag bei isolierter Brustkorbverletzung mit 10 % niedriger als bei Mehrfachverletzung mit 19 %.

Penetrating thoracic injuries In a period of peace in Germany and other westeuropean countries, penetrating trauma of the thorax (PTT) is much more rarer than blunt trauma. An analysis of 103 patients with PTT, treated in the Surgical Department of the University of Cologne from 1980 to 1990, showed, that these are usually isolated injuries in young patients. These occur usually following violence as stab wounds and less commonly gunshot wounds. Two thirds of the patients could be treated adequately with intensive care therapy and the use of thoracic drains. One third of the patients unde,weent thoracotomy, which was carried out in two thirds within one hour after hospital admission and in the remaining one third within the first 24 hours. The mortality for all PTT was 13 %, being 10 % for isolated thoracic injuries and 19 % for patients with multiple trauma.

p

enetrierende T h o r a x t r a u m e n (pTT) entstehen in erster Linie durch Schul3-und Stichverletzungen. Aus diesem G r u n d e ist die Inzidenz des p T T in Kriegsregionen oder L~indern mit liberalem Schul3waffengebrauch weitaus h~3her als im derzeit friedlichen De utschland. Wahrend in grogen nordamerikanischen Traumazentren bis zu 1000 p T T j~hrlich behandelt werden [8], liegt die Rate an vergleichbaren deutschen Grof3kliniken allenfalls bei zehn bis 20 Patienten pro Jahr [12]. Dementsprechend wurden aus deutschen Kliniken nur sporadisch Behandlungsergebnisse publiziert [4, 6, 12]. Bei einer computergesttitzten Literaturrecherche tiber die D a t e n b a n k ,,Medline" (Compact Cambridge, Bethesda) konnten wir unter dem Suchkriterium ,,penetrierendes Thoraxtrauma" aus dem deutschsprachigen

Eingang des Manuskripts: 25.9.1.991. Annahme des Manuskripts: 24.3. 1992. Unfallchirurgie 18 (1992), 191-196 (Nr. 4)

R a u m keine entsprechende Verbffentlichung der letzten 5 Jahre finden. Ftir eine aktuelle Standortbestimmung deutscher Verh~iltnisse haben wir daher das eigene Krankengut aufgearbeitet.

Material und Methode Prim~ir wurden alle Patienten erfal3t, die vom 1.1. 1980 bis zum 31.12. 1989 auf der Intensivstation der Chirurgischen Universitatsklinik KtSln wegen eines Thoraxtraumas behandelt wurden. Nicht erfal3t wurden Toteinlieferungen und Patienten, die wegen operationspflichtiger Verletzungen des Herzens von den Kardiochirurgen unserer Klinik behandelt wurden. N e b e n D a t e n zu Entstehung, Behandlung und Verlauf wurde die Verletzungsschwere Mehrfachverletzter mit dem Polytrauma-Score (PTS) der Medizinischen Hochschule H a n n o v e r erfal3t [10]. Die Gesamtverletzungsschwere errechnet sich hierbei aus der S u m m e der 191

Zieren et al.: Penetrierende Thoraxtraumen

Abbildung 1. Altersstrukturyon Patienten mit penetrierendemThoraxtrauma.

Bewertungen einzelner ktJrperregionbezogener Unterscores (Schadel, Thorax, Abdomen, Extremit~iten, Becken) unter zus~itzlicher Berticksichtigung des Patientenalters (Alterseinflul3). Die Gesamtverletzungsschwere wird schlie f31ichin vier Schweregradgruppen (Ibis IV) unterteilt, wobei die statistisch zu erwartende Mortalit'at yon Gruppe I bis IV kontinuierlich ansteigt.

Ergebnisse Insgesamt wurden 571 Patienten mit einem Thoraxtrauma erfaf3t. Hiervon erlitten 468 (82 % ) eine stumpfe und 103 (18%) eine penetrierende Brustkorbverletzung. Mit einem Verh~iltnis von 2,8 : 1 waren Manner fast dreimal so h~iufig betroffen wie Frauen. Bei einer Variation von zehn bis 76 Jahren betrug das Durchschnittsalter 36,6 + 15,4 Jahre. Die gr613te Inzidenz bestand in der Gruppe der 20- bis 29jfihrigen (Abbildung 1).

PTT entstanden vor allem im Rahmen von Gewalttaten (52 %) und Suizidversuchen (32 %). Konkrete Verletzungsmechanismen waren hierbei in 79 % Stich- und in 21% Schut3verletzungen. Pf~ihlungsverletzungen bei Arbeits- und VerkehrsunfNlen spielten mit insgesamt 16% der Verletzungsursachen eine untergeordnete Rolle. An thorakalen Verletzungen wurden der Natur des pTT entsprechend regelm~Big Pneumo- und/oder H~imatothoraces beobachtet (59 bzw. 48 % ; Abbildung 2). Ein Spannungspneumothormx trat nur in einem Falle auf. In 23 % bestanden Lungenrupturen und in 21% thorakale Gef~13verletzungen. Bei diesen GefN3verletzungen waren in 32 % lediglich die Interkostalgef~13e, in 32 % die Vena subclavia und in 14 % grol3e herznahe Gef~il3e betroffen (Abbildung 3). In 12 % aller pTT wurde das Herz oder der Herzbeutel verletzt. Da operationspflichtige Verletzungen prim~ir von den Herzchirurgen unserer Klinik behandelt werden, handelte es sich hierbei

Abbildung 2. Thorakaie Verletzungen bei 103 penetrierendenThoraxtraumen(Mehrfachnennungenm6glich). 192

Unfallchirurgie 18 (!992). 191-196 (Nr. 4)

Zieren et al.: Penetrierende Thoraxtraumen

PTS-Gruppe

Anzahl

I

15

1

9

2

1

1

1

l

26

5

II III IV Gesamt Abbildung 3. Thorakale GefN3verletzungenbei I03 penetrierenden Thoraxtraumen.

tiberwiegend um Herzkontusionen. Anders als bei den stumpfen Thoraxtraumen waren Lungenkontusionen bei p T T mit einer Inzidenz von knapp 3 % selten. Bei drei Viertel der Patienten wurde lediglich der Brustkorb verletzt, in 25 % lag ein echtes Polytrauma mit lebensbedrohlicher Verletzung von mindestens zwei K0rperregionen vor. Aul3erhalb des Brustkorbes wurde in erster Linie das Abdomen verletzt (15 Patienten). Entsprechend der Stich- bzw. SchuBkan~ile wurden im A b d o m e n vor allem Organe des Oberbauches in Mitleidenschaft gezogen (Abbildung 4). Insgesamt war die Gesamtverletzungsschwere polytraumatisierter Patienten fast ausschlief31ich den leichteren Schweregraden des PTS zuzuordnen (Tabelle 1). Zwei Drittel der Patienten wurden chirurgisch lediglich mit Thoraxdrainagen behandelt. Diese Thoraxdrainagen wurden in 59 % als einseitige Drainagen im sechsten Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie (Bfilau) und seltener (28 %) im 2. ICR in der MedioclavicularLinie (Monaldi) eingelegt. In 13 % wurden gleichzeitig sowohl Monaldi- als auch Btilau-Drainagen verwandt. Ein Drittel der Patienten (34/103) mul3ten thorakotomiert werden. Die sich meist tiberschneidenden und

Abbildung 4. Verletzte Bauchorgane bei 103 penetrierenden Thoraxtraumen (Mehrfachnennungen m/3glich). Unfallchirurgie 18 (1992), 191-196 (Nr. 4)

Verstorben

Tabelle 1. Schweregrade der Gesamtverletzungen und Mortalitfit nach dem Polytrauma-Score (PTS) der Medizinischen Hochschule Hannover [8] von Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma und Mehrfachverletzungen.

nicht immer klar trennbaren Thorakotomieindikationen bestanden in erster Linie in anhaltenden Blutungen beim H~imatothorax (73 %) und trotz Drainage persistierenden Pneumothoraces (45 %); ursachlich waren in 62 % Lungenrupturen und in 52 % extrapulmonale Geffi3verletzungen. Die Thorakotomien erfolgten zu zwei Dritteln (65 %) a!s Notthorakotomien innerhalb der ersten Stunde nach Klinikaufnahme. Bis auf eine Ausnahme - Ausr~iumung eines Koagulothorax nach fiinf Tagen - wurden die restlichen Thorakotomien (32 % ) als dringliche Eingriffe zwischen ein und 24 Stunden nach Klinikaufnahme durchgeftihrt. Bei den 34 Thorakotomien wurden in erster Linie die Lungen tibern~iht (21/34) und extrapulmonale Gef~il3verletzungen versorgt (19/34). Fiinfmal wurde atypisch lungenreseziert, einmal lobektomiert und ftinfmal Zwerchfellrupturen von thorakal her verschlossen. 13 % aller Patienten verstarben. Die Mortalit~it bei isolierter Brustkorbverletzung betrug 10 %, bei Mehrfachverletzung 19 %. Obwohl bei der geringen Zahl Mehrfachverletzter nut yon geringer Aussagekraft, stieg die Mortalit~it in den Schweregradgruppen des PTS (Tabelle 1). Von den thorakotomierten Patienten verstarben 18 %, yon den nicht thorakotomierten Patienten 10 %. Die postoperative Letalit~it nach Thorakotomien, die innerhalb der ersten Stunde nach Klinikaufnahme durchgeNhrt wurden, betrug 18 %, die der Thorakotomien bis zu 24 Stunden nach Klinikaufnahme 20 %. SchuBverletzungen hatten mit 27 % eine dreifach h0here Letalitat als Stichverletzungen mit 9 %. Die tiberlebenden Patienten konnten meist relativ rasch sowohl die Intensivstation als auch die Klinik verlassen. Die 12Iberlebenden wurden durchschnittlich 4,5 Tage auf der Intensivstation und insgesamt zehn Tage statio193

Zieren et al." Penetrierende Thoraxtraumen

besonders bei sogenannten ,,high-velocity missiles" (Austrittsgeschwindigkeit > 1000 m/s), kommt es fiber einen Kavitationseffekt zu einer zus~itzlichen explosionsartigen Verletzung der Lungen. Hierdurch werden die Lungen auch fernab des Geschol3kanals gesch~idigt; es entsteht eine Mischung aus Lungenlazeration und -kontusion.

nar behandelt (Abbildung 5). Langer als 14 Tage mul3ten ausschlieglich Mehrfachverletzte in der Klinik bleiben. Diskussion

Aufgrund der ~iuBeren Wunde ist das Vorliegen eines pTT in der Regel bereits klinisch unschwer zu erkennen. Aus der Art und der Lokalisation der ~iul3eren Verletzung kann die tats~ichliche Schwere der intrathorakalen Verletzung jedoch nicht zuverl~issig abgeleitet werden. Meist sind Penetrationen in der Parasternalregion und in der oberen Thoraxapertur folgenschwerer als solche des seitlichen Brustkorbes. Bei parasternaler Penetration werden h~iufig das Herz, die grogen herznahen Gef~il3e und der Lungenhilus, bei zervikothorakaler Penetration vor ahem die supraaortalen Gef~il3e, die Trachea und die Hauptbronchien verletzt. Besonders bei tiefer gelegenen Verletzungen der seitlichen Brustkorbpartien mug immer auch an eine Zwerchfellperforation mit Verletzung abdomineller Organe gedacht werden.

Wie jedes Unfallopfer ist auch der Patient mit pTT in erster Linie durch die akute Blutung und die respiratorische Insuffizienz geffihrdet. Prim~ire BehandlungsmaBnahmen bestehen daher zun~ichst in ausreichender Volumenzufuhr, Intubation und kontrollierter Beatmung. Je nach klinischem Untersuchungsbefund und vitalem Zustand des Patienten erfolgt die Einlage von Thoraxdrainagen auch ohne R6ntgenbild. Noch im Brustkorb steckende Fremdk0rper werden erst im Rahmen einer dann notwendigen Thorakotomie entfernt. Lassen sich durch intensivmedizinische MaBnahmen keine suffizienten Kreislaufverh~iltnisse erreichen oder erhalten, liegt eine Massenblutung oder eine schwerwiegende Herzverletzung vor. In solchen Situationen ist nur die rasche Thorakotomie lebensrettend.

Wie auch in anderen deutschsprachigen Publikationen [2, 6] waren Schul3- und Stichverletzungen im eigenen Krankengut die h~iufigsten Ursachen penetrierender Thoraxtraumen. Stichverletzungen sind in der Regel weniger schwerwiegend als SchuBverletzungen. Der Grund liegt im wesentlichen in der kinetischen Energie, die die meisten Geschosse nach Eintritt in den Brustkorb noch besitzen. Diese kinetische Energie ist in erster Linie yon der Austrittsgeschwindigkeit des Projektils abh~ingig; bei Austrittsgeschwindigkeiten unter 300m/s entsteht im allgemeinen keine wesentliche Gewebeszerst0rung aul3erhalb des Schul3kanals [3]. Solche Schuf3verletzungen gleichen daher den Stichverletzungen. Bei h0heren Austrittsgeschwindigkeiten,

70 7_



57

6O

40

28

--1I

18

15 r ~

-I I

2-6

194

Intensivstation

35

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o 20 < 10

Fehlen Lebenszeichen, verschlechtert sich die Prognose naturgem~ig. Meist liegen dann attsgepr~igte intrathorakale Verletzungen vor, und/oder die Patienten sind aus-

~ 1 Gesamt stationgr

c 50

2 30 2

Erreichen die Patienten mit vorhandenem Kreislauf den Operationssaal, k0nnen auch mit notfallm~13igen Thorakotomien relativ gute Ergebnisse erzielt werden. So tiberlebten im eigenen Krankengut 82 % der Patienten, die innerhalb der ersten Stunde nach Klinikaufnahme mit vorhandenem Kreislauf thorakotomiert wurden.

3

7-13 14-27 28-45 Aufenthaitsdauer in Tagen

2

2

46-83

0

1 >84

Abbildung 5. Dauer der gesamtenstation~ren Behandlung und des Intensivstationsaufenthaltes tiberlebender Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma. Unfallchi~rgie 18 (1992), 191-196 (Nr. 4)

Zieren et aI.: Penetrierende T h o r a x t r a u m e n

geblutet. Vor allem aus den USA stammen grtSf3ere Erfahrungen tiber Notfallthorakotomien (,,emergency '~ oder ,,resuscitative thoracotomy"), die auch unter Reanimationsbedingungen in der Notaufnahme durchgeftihrt werden. In diesen F~llen wird dann in der Regel linksseitig im vierten Interkostalraum anterolateral thorakotomiert, die Aorta descendens abgeklemmt und eine offene Herzmassage durchgefiihrt; nach Beherrschung der akuten Notsimation und der Exploration des Brustraumes erfolgt dann die Versorgung der konkreten Verletzungen. In ether grof3en nordamerikanischen Untersuchung [1] tiberlebten von den Patienten, die ohne eigenen Kreislauf notthorakotomiert wurden, 10 % der Patienten mit Stichverletzungen und lediglich je 1% der Patienten mit Schuf3verletzungen und stumpfen Thoraxtraumen. Von den Oberlebenden wiesen 30 % postoperativ Zeichen der irreversiblen Hirnschiidigung auf. Bet Patienten mit vorhandenem Eigenkreislauf stiegen die Uberlebensraten auf 32 % ftir Stich-, 15 % ftir SchuB- und 5 % ftir stumpfe Thoraxverletzungen; die Rate neurologischer Defizite lag in dieser Gruppe unter 10%. Da diese Ergebnisse aus einem spezialisierten Traumazentrum mit grof3er Erfahrung und hohem Patientenaufkommen stammen, kOnnen sie keineswegs als repr~isentativ angesehen werden und mtissen bet realistischer Obertragung auf die Verh/iltnisse der meisten Kliniken wohl noch nach unten korrigiert werden. Vor diesem Hintergrund wird immer wieder die grunds~itzliche Frage nach Sinn und Effektivitlit einer Sofortthorakotomie bet fehlenden Lebenszeichen gestellt [1, 9]. Bet stabilem Zustand des Patienten ist die Eintage yon Thoraxdrainagen in der Regel die prim~ire und meist auch schon die definitive chirurgische Therapie der Wahl. Anders als bet Verletzung parenchymat(Sser Bauchorgane sistieren die Blutungen aus peripheren Lungenverletzungen aufgrund der niedrigen Drticke im kleinen Kreislauf nach Drainage und Lungenentfaltung meist spontan. Mit dieser Therapie konnten im eigenen Krankengut zwei Drittel der Patienten ausreichend behandelt werden; eine Rate, die sich gut mit vergleichbaren Angaben aus dem deutschsprachigen Raum deckt [4, 12]. Ftihrt die Drainage nicht zum Sistieren der Blutung, dem Verschluf3 des Luftlecks oder zur ausreichenden Entfaltung der Lungen, mug dennoch thorakotomiert werden. Ftir den richtigen Operationszeitpunkt gibt es keine verbindlichen Regeln. Bet vielen Verletzungen ist es meist m/Jglich, den Patienten zun~ichst zu stabilisieUnfallchirurgie 18 (1992), 191-196 (Nr. 4)

ren, notwendige andere Diagnostik durchzufiihren und schliel31ich friih elektiv zu operieren. Die prim~ir tiber die Drainagen abgeleiteten Blut- und Luftmengen sind meist von geringerer Bedeumng als der klinische Zustand des Patienten und der weitere Verlauf. Als grol3e Anhaltswerte ftir die Thorakotomieindikation bet Blutungen werden immer wieder ein initialer Blutverlust von tiber 1500 bis 2000 ml und weitere sttindliche Blutverluste von mehr als 150 bis 200ml angesehen [3, 7, 11, 12]. Bet der Operationsplanung mtissen dartiber hinaus andere akut operationsbedttrftige Verletzungen und nicht zuletzt auch die thoraxchirurgische Erfahrung des zur Verftigung stehenden Chirurgen berticksichtigt werden. Neben der akuten Blutung und dem anhaltenden Luftleck bestehen Thorakotomieindikationen in der Regel auch bet gedeckten Aortenrupturen, den meisten Herzverletzungen und -tamponaden, Zwerchfellrupturen sowie den insgesamt seltenen Tracheobronchial- und Osophagusverietzungen. Im eigenen Krankengut lag die Letalit~it penetrierender Thoraxtraumen bet 13 %. Die ermittelte Letalit/it wird naturgem~iI3 dutch die klinikspezifische Selektion des analysierten Krankengutes beeinfluf3t. Dementsprechend schwanken publizierte Letalit~itsraten aus dem deutschsprachigen Raum zwischen 4 und 16 % [2, 4, 6]. Im allgemeinen haben pTT im Vergleich zu stumpfen Thoraxtraumen eine gtinstigere Prognose [2, 3, 5, 12]. Dies ist im wesentlichen dadurch bedingt, dab penetrierende Verletzungen in der Regel dutch eine lokalisierte Gewa!teinwirkung entstehen und schwere Mehrfachverletzungen vergleichsweise selten sind.

Literatur

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Ftir die Verfasser: Dr. H.-U. Zieren, Chirurgische fJ~iversirdtsklinik KOIn, Joseph-Srelzmann-Strafie 9, D-5000 KOln 41.

Unfallchirurgie 18 (1992) 191-196 (Nr. 4)

[Penetrating thoracic injuries].

In a period of peace in Germany and other westeuropean countries, penetrating trauma of the thorax (PTT) is much more rarer than blunt trauma. An anal...
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