Modele + JGYN-1149; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle Pemphigoid gestationis and Turner syndrome; an uncommon association F. Cadoret a, F. Lorenzini a, O. Parant a,∗,b,c a
Service de gynécologie obstétrique, pôle de gynécologie obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse cedex 9, France b UMR1027, université de Toulouse III, 31073 Toulouse, France c Inserm, UMR1027, 31073 Toulouse, France Rec ¸u le 22 aoˆ ut 2014 ; avis du comité de lecture le 31 octobre 2014 ; définitivement accepté le 1er d´ ecembre 2014
MOTS CLÉS Syndrome de Turner ; Pemphigoïde gestationnelle ; Grossesse ; Auto-immunité ; Dermatoses de la grossesse
KEYWORDS Turner syndrome; Pemphigoid gestationis; Pregnancy; Autoimmunity; Dermatoses of pregnancy
∗
Résumé Les auteurs rapportent le cas exceptionnel d’une patiente enceinte atteinte d’un syndrome de Turner (ST) dont la grossesse, d’évolution favorable, s’est compliquée d’une pemphigoïde gestationnelle au 3e trimestre. Ce cas permet de rappeler que la surveillance de ces patientes enceintes ne se limite pas au suivi cardiologique. La fréquence des maladies autoimmunes est augmentée dans le ST. Les dermatoses auto-immunes, comme la pemphigoïde gestationnelle, font partie des complications possibles du ST au cours de la grossesse et doivent être connues des praticiens. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The authors report an uncommon case of a pregnant woman with Turner syndrome (TS) whose pregnancy (with favorable outcome) was complicated by a pemphigoid gestationis in third trimester. This case points out that monitoring of these pregnancies is not limited to cardiac monitoring. Prevalence of auto-immune diseases is increased in the TS. Auto-immune dermatoses, such as pemphigoid gestationis, are one of the potential complications during pregnancy and should be known to practitioners. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Parant).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
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F. Cadoret et al.
Introduction Le syndrome de Turner est une maladie génétique résultant de l’absence complète ou partielle d’un des deux chromosomes X chez la femme (20 % de formes mosaïques) [1]. Sa prévalence est de 1 sur 5000 naissances. La chance d’obtenir une grossesse spontanée est très faible (de l’ordre de 2 %, essentiellement dans les formes en mosaïques) ; ainsi, la majorité des patientes a recours au don d’ovocytes [2]. Les progrès des techniques d’AMP font que nous sommes de plus en plus confrontés à la survenue de grossesses chez ces patientes. L’existence d’une malformation cardiaque (bicuspidie aortique et coarctation aortique essentiellement) constitue le facteur de risque principal en cas de grossesse du fait du risque majoré de dissection aortique [3,4]. Il existe aussi une fréquence majorée de maladies auto-immunes (thyroïde, tube digestif, diabète) [5]. La pemphigoïde gestationnelle (PG), anciennement Herpès gestationis, est une dermatose bulleuse auto-immune rare dont la prévalence est estimée à 1 sur 50 000. Elle touche les femmes enceintes surtout au 2e et au 3e trimestre de la grossesse [6]. Nous rapportons dans cet article le premier cas, à notre connaissance, de pemphigoïde de la grossesse chez une patiente atteinte d’un syndrome de Turner.
Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 30 ans, suivie pour sa 2e grossesse dans le cadre d’un syndrome de Turner (ST). Il s’agissait d’un ST en mosaïque (XO 30 %/XX 70 %) de découverte tardive, à l’âge de 23 ans, lors de l’exploration d’une aménorrhée secondaire. En effet, cette patiente a eu une puberté sans particularité (premières règles à l’âge de 11 ans), puis des cycles globalement réguliers avec néanmoins une tendance spanioménorrhéique. Son morphotype était normal : 1,59 m pour 57 kilos. Elle ne présentait pas d’atteinte cardiaque ou rénale, pas d’hypertension artérielle ni de diabète, mais avait une hypothyroïdie autoimmune substituée par 75 g de Lévothyrox® . Depuis le diagnostic, la patiente a bénéficié d’une surveillance médicale régulière et d’un traitement substitutif estroprogestatif (estradiol + dydrogestérone). Elle n’a eu aucune contreindication à la mise en route d’une grossesse. D’un point de vue obstétrical, la patiente a déjà mené une première grossesse à terme en 2012, obtenue grâce à un don d’ovocyte. Cette grossesse a été marquée par un RCIU en lien avec une insuffisance placentaire. Elle a donné naissance, par voie basse à 38 SA, à une fille de 2310 g, en bonne santé. Cette deuxième grossesse a été prise en charge précocement, de manière pluridisciplinaire (endocrinologue, gynécologue, cardiologue). La surveillance a comporté, en accord avec les recommandations [4] : une surveillance mensuelle de la TSH, une surveillance cardiologique régulière (angio-IRM avant la grossesse, puis échocardiographie au 1er et au 2e trimestre puis tous les mois au 3e trimestre), un dépistage du diabète gestationnel à 26 SA et une surveillance obstétricale clinique et échographique mensuelle. Le diamètre aortique est resté stable tout au long de la grossesse.
Le déroulement du premier trimestre de la grossesse n’a pas posé de problème médical. Elle a suivi un traitement estroprogestatif (Utrogestan® et Provames® ) initialement introduit lors de la procédure d’AMP. Un traitement antiagrégant plaquettaire (Kardegic® 160 mg/j) a été instauré, compte tenu de son antécédent de pathologie vasculaire placentaire avec RCIU. La posologie de L-thyroxine a été majorée de 65 % (passage à 125 g/j) à 12 SA. Le suivi échographique au 1er trimestre (clarté nucale = 1,40 mm pour une LCC = 72 mm à 13 SA) et au 2e trimestre (examen morphologique, cinétique de croissance) a été sans particularité. Le risque combiné de trisomie 21 a été estimé à 1/996. L’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale, réalisée à 26 SA, s’est avérée normale. À 27 SA, la patiente a présenté un prurit intense accompagné d’une légère asthénie, suivi d’une éruption cutanée prédominant initialement sur l’abdomen. L’éruption était pseudo-urticarienne, réalisant des papules et des plaques érythémateuses et œdémateuses s’étendant de manière centrifuge. Il n’y avait pas d’atteinte du visage ni des muqueuses. Les enzymes hépatiques et les acides biliaires totaux n’étaient pas modifiés. Devant ce tableau, le premier diagnostic évoqué a été celui d’une éruption polymorphe de la grossesse. Un traitement par dermocorticoïdes (diprosone® ) à posologie usuelle et anti-histaminique (clarytine® ) a été instauré. À 30 SA, la patiente est revue en consultation pour une aggravation des lésions cutanées. Les lésions cutanées atteignaient le thorax, le dos, les jambes et les bras. Il coexistait des lésions anciennes désenflammées avec des lésions récentes très érythémateuses et prurigineuses. On retrouvait des vésicules sous la plante du pied droit et de nombreuses lésions de grattage. Il n’y avait pas de bulles réellement constatées ni d’altération de l’état général. L’examen obstétrical était par ailleurs normal (mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, rythme cardiaque fœtal). L’aggravation franche du tableau initial sous traitement dermocorticoïdes a fait évoquer la possibilité d’une pemphigoïde gestationnelle (PG). Il est alors décidé de débuter une corticothérapie par voie générale (à la posologie de 1 mg/kg/j, soit 60 mg/j), qui a permis d’obtenir en une semaine une nette diminution du prurit et une régression partielle des lésions cutanées. La posologie de la corticothérapie est alors réduite de moitié. Il existait à la périphérie de certaines plaques pseudo-urticariennes, des érosions et des croûtes, faisant évoquer des zones de vésicules rompues ou des lésions de grattage. Devant la persistance de la symptomatologie (prurit et lésions cutanées), une biopsie cutanée est alors réalisée à 32 SA sur une des lésions péri-ombilicales récentes. L’immunofluorescence directe a retrouvé des dépôts linéaires au niveau de la jonction dermo-hypodermique de C3 et d’immunoglobulines, confirmant le diagnostic de PG. Il est donc décidé de poursuivre le traitement corticoïdes. La patiente est revue à 34 SA. Elle a présenté quelques contractions sans modification cervicale et des lésions cutanées en voie d’amélioration. L’échographie a retrouvé un RCIU modéré (poids fœtal estimé à 2130 g, au 10e percentile), des index dopplers normaux et une bonne vitalité fœtale. Une décroissance progressive des corticoïdes a alors été initiée (passage à 20 mg/j) et le traitement antiagrégant interrompu.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
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Pemphigoïde gestationnelle et syndrome de Turner À 35 SA + 4 j, la patiente s’est présentée aux admissions en début de travail (col effacé, dilataté à 3 cm). Celui-ci a été rapide (30 min) et elle a donné naissance, par voie basse sans analgésie péridurale, à un garc ¸on de 2235 g (25e percentile), en parfaite santé (Apgar 10/10 ; pHAO = 7,25). Une révision utérine a dû être réalisée sous rachi-anesthésie pour délivrance incomplète. L’examen anatomo-pathologique du placenta retrouvait des lésions d’ischémie chronique modérée. L’enfant a eu une bonne adaptation à la vie extra-utérine et n’a pas présenté de lésion cutanée. La patiente et son enfant ont été placés en unité mèreenfant de néonatologie du fait de la prématurité. Le suivi pédiatrique n’a posé aucun problème durant le séjour hospitalier. Sur le plan maternel, la posologie de la corticothérapie a du être rapidement majorée en post-partum (40 mg à j0, et 60 mg à j2) devant l’apparition rapide de nouvelles lésions sur le tronc puis le dos, la poitrine et les mains et la réactivation du prurit. La sortie est autorisée au quatrième jour du post-partum, en hospitalisation à domicile de néonatologie. La patiente a finalement été revue à 8 semaines du postpartum. Le prurit était absent et on ne constate pas de nouvelle lésion cutanée. En accord avec les dermatologues, nous avons opté pour une décroissance lente de la posologie des corticoïdes et une tentative de reprise du traitement hormonal substitutif estroprogestatif.
Discussion La surveillance des patientes enceintes atteintes d’un syndrome de Turner (ST) est dominée par la surveillance cardiovasculaire, du fait du risque majoré de dissection aortique, estimé à 2 % environ. En effet, les malformations cardiaques associées au ST sont très fréquentes (5—50 % des cas), essentiellement représentées par la bicuspidie aortique (25 %) et la coarctation aortique (10 %) [3,4]. Elles prédisposent, avec l’hypertension artérielle, au risque de dissection aortique. Nous insisterons dans cet article sur les complications et la surveillance non cardiologique. L’association ST et pemphigoïde de la grossesse (PG) est rarissime. Pourtant la prévalence des maladies autoimmunes est majorée dans le cadre du ST. On retrouve notamment une plus grande fréquence des dysthyroïdies auto-immunes, de la maladie de Basedow, du diabète de type 1, des maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), de la maladie cœliaque [5,7] et des pathologies hépatiques type angiocholite sclérosante. L’hypothèse physiopathologique évoquée est liée à la présence sur le chromosome X, d’un très grand nombre de gènes impliqués dans la régulation de la réponse immunitaire [5,8]. La PG est une maladie auto-immune liée à la présence d’auto-anticorps antiprotéine BP180, dont la synthèse serait consécutive à une rupture de la tolérance immunologique mère-enfant [6]. On peut également signaler que des affections autoimmunes dermatologiques comme le psoriasis, le vitiligo, ou certaines alopécies peuvent être observées dans le ST.
3 Le risque accru de maladies auto-immunes chez les patientes turneriennes justifie une surveillance médicale particulière en dehors de la grossesse [1,9]. Pour la thyroïde, les dosages de la TSH ± T4L, et des Ac anti-TPO doivent être effectués lors du diagnostic (et à partir de l’âge de 4 ans), puis tous les 1 à 2 ans en cas de négativité des Ac anti-TPO. En cas de positivité des Ac anti-TPO avec euthyroïdie, le contrôle de la TSH ± T4L doit être annuel (le contrôle ultérieur des Ac anti-TPO est inutile). La réalisation d’une palpation thyroïdienne et d’une échographie est nécessaire en cas de dysthroïdie. Concernant la surveillance glycémique, il convient d’effectuer une surveillance de la glycémie à jeun ± de l’HbA1 C tous les ans. Le traitement du diabète ne présente pas de particularité. Il est également important de rechercher une maladie cœliaque par l’interrogatoire et le dosage des Ac antitransglutaminase (IgA) tous les 2 ans. En cas de suspicion clinico-biologique, le diagnostic est confirmé par la réalisation d’une fibroscopie avec biopsies duodénales. Cette surveillance doit être rigoureusement poursuivie en prévision et en cours de grossesse du fait des modifications hormonales et immunologiques induites par la gestation. Ainsi, les patientes bénéficient d’un bilan ciblé en prévision de la grossesse [4]. Ce bilan comporte, en plus du bilan cardiovasculaire qui n’est pas abordé dans cet article, un bilan thyroïdien (TSH, T4L, anticorps anti-TPO), une glycémie à jeun (complétée par le dosage de l’HbA1 C en cas de diabète), un bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines) complété par une échographie hépatique en cas d’anomalies biologiques persistantes et un bilan lipidique. En cours de grossesse, les recommandations franc ¸aises [4,9] préconisent un dosage de la TSH au 1er trimestre (puis régulièrement en cas de dysthyroïdie), la réalisation d’une HGPO entre 24 et 28 SA, même en l’absence de facteurs de risques associés. Un bilan biologique hépatique est effectué en cas de signe clinique (ictère, prurit) et une surveillance de la créatininémie en cas de malformation rénale associée. Les dermatoses spécifiques de la grossesse, dont le prurit est une caractéristique constante, sont actuellement répertoriées en quatre groupes principaux qui sont la pemphigoïde gestationnelle (PG), l’éruption polymorphe de la grossesse (souvent nommée par son acronyme anglosaxon PUPPP pour Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy), la cholestase gravidique et l’éruption atopique de la grossesse [10]. La PG est une maladie rare (1/50 000) contrairement à son principal diagnostic différentiel, l’éruption polymorphe de la grossesse qui concerne 0,5 à 2 % des grossesses. L’éruption polymorphe de la grossesse touche majoritairement les primipares et apparaît en fin de grossesse (généralement après 34 SA) ; sa localisation est typiquement dans les lignes de vergetures. Il s’agit de papules rosées œdémateuses pouvant confluer, avec présence possible de vésicules mais absence de bulles. Cette dermatose n’a aucune incidence sur le pronostic fœtal. La guérison survient en moyenne une semaine après l’accouchement et sa récidive lors des grossesses futures, est peu fréquente par opposition à la PG. Si une biopsie cutanée est réalisée (dans les formes atypiques avec doute diagnostique), l’immunofluorescence directe est négative.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
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F. Cadoret et al.
La PG se manifeste par un prurit intense et des plaques urticariennes prédominant sur le ventre. L’apparition de bulles est caractéristique mais des formes paucisymptomatiques sont possibles. Le diagnostic de certitude est histologique (positivité de l’examen en immunoflurescence directe sur une biopsie cutanée en zone lésée). Il n’y a pas de sur-risque de mort fœtale in utero ou de malformations. La survenue de la maladie au premier ou au deuxième trimestre de la grossesse ainsi que la présence de bulles sont des facteurs de risques pour la survenue de complications fœtales : prématurité (comme dans notre observation), faible poids de naissance (< 2500 g à terme) ou petit poids pour l’âge gestationnel (< 10e percentile). La survenue d’une éruption bulleuse chez le nouveau-né est rare (moins de 3 % des cas) et transitoire. Elle est liée, au passage transplacentaire des anticorps (de type IgG) maternels [6,10,11]. Le traitement repose sur les dermocorticoïdes, et sur la corticothérapie générale dans les formes profuses. La guérison survient en général en quelques semaines après l’accouchement, cependant, il est possible d’observer une nouvelle poussée dans le post-partum ou à l’introduction d’une contraception estroprogestative. La récidive lors des grossesses ultérieures est fréquente d’où l’intérêt de bien identifier la dermatose bulleuse et d’informer la patiente du diagnostic. L’accouchement prématuré en constitue la complication principale. Cet article est une nouvelle occasion d’exposer la fragilité immunitaire des patientes atteintes du ST. Il permet de rappeler que la surveillance de ces patientes enceintes ne se limite pas au suivi cardiologique, actuellement bien codifié. Les dermatoses auto-immunes font partie des complications possibles du ST au cours de la grossesse et doivent être connues des praticiens.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Cabrol S. Le syndrome de Turner. Ann Endocrinol (Paris) 2007;68:2—9. [2] Chakhtoura Z, Touraine P. Fertilité chez les femmes ayant un syndrome de Turner. Presse Med 2013;42:1508—12. [3] Sybert VP. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. Pediatrics 1998;101:E11. [4] Agence de BioMédecine. Syndrome de Turner et grossesse. Recommandations pour la pratique clinique; 2009 http://www. agence-biomedecine.fr [5] Goldacre MJ, Seminog OO. Turner syndrome and auto-immune diseases: record-linkage study. Arch Dis Child 2014;99:71—3. [6] Ingen-Housz-Oro S, Bedane C, Prost C, Joly P, Bernard P. Recommandations des centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes pour le diagnostic et la prise en charge de la pemphigoïde de la grossesse. Ann dermatol Venereol 2011;138:264—6. [7] Lléo A, Moroni L, Calluri L, Invernizzi P. Autoimmunity and Turner’s syndrome. Autoimmun Rev 2012;11:A538—43. [8] Bianchi I, Lleo A, Gershwin ME, Invernizzi P. The X chromosome and immune associated genes. J Autoimmun 2012;38:J187—92. [9] Haute Autorité de Santé. Syndrome de Turner Protocole national de diagnostic et de soins. HAS; 2008 http://www. has-sante.fr [10] Ambros-Rudolph CM. Dermatoses of pregnancy — Clues to diagnosis, fetal risk and therapy. Ann Dermatol 2011;23:265—75. [11] Huilaja L, Makikallio K, Tasanen K. Gestationis pemphigoid. Orphanet J Rare Dis 2014;9:136.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
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Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle Pemphigoid gestationis and Turner syndrome; an uncommon association F. Cadoret a, F. Lorenzini a, O. Parant a,∗,b,c a
Service de gynécologie obstétrique, pôle de gynécologie obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse cedex 9, France b UMR1027, université de Toulouse III, 31073 Toulouse, France c Inserm, UMR1027, 31073 Toulouse, France Rec ¸u le 22 aoˆ ut 2014 ; avis du comité de lecture le 31 octobre 2014 ; définitivement accepté le 1er d´ ecembre 2014
MOTS CLÉS Syndrome de Turner ; Pemphigoïde gestationnelle ; Grossesse ; Auto-immunité ; Dermatoses de la grossesse
KEYWORDS Turner syndrome; Pemphigoid gestationis; Pregnancy; Autoimmunity; Dermatoses of pregnancy
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Résumé Les auteurs rapportent le cas exceptionnel d’une patiente enceinte atteinte d’un syndrome de Turner (ST) dont la grossesse, d’évolution favorable, s’est compliquée d’une pemphigoïde gestationnelle au 3e trimestre. Ce cas permet de rappeler que la surveillance de ces patientes enceintes ne se limite pas au suivi cardiologique. La fréquence des maladies autoimmunes est augmentée dans le ST. Les dermatoses auto-immunes, comme la pemphigoïde gestationnelle, font partie des complications possibles du ST au cours de la grossesse et doivent être connues des praticiens. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The authors report an uncommon case of a pregnant woman with Turner syndrome (TS) whose pregnancy (with favorable outcome) was complicated by a pemphigoid gestationis in third trimester. This case points out that monitoring of these pregnancies is not limited to cardiac monitoring. Prevalence of auto-immune diseases is increased in the TS. Auto-immune dermatoses, such as pemphigoid gestationis, are one of the potential complications during pregnancy and should be known to practitioners. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Parant).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
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F. Cadoret et al.
Introduction Le syndrome de Turner est une maladie génétique résultant de l’absence complète ou partielle d’un des deux chromosomes X chez la femme (20 % de formes mosaïques) [1]. Sa prévalence est de 1 sur 5000 naissances. La chance d’obtenir une grossesse spontanée est très faible (de l’ordre de 2 %, essentiellement dans les formes en mosaïques) ; ainsi, la majorité des patientes a recours au don d’ovocytes [2]. Les progrès des techniques d’AMP font que nous sommes de plus en plus confrontés à la survenue de grossesses chez ces patientes. L’existence d’une malformation cardiaque (bicuspidie aortique et coarctation aortique essentiellement) constitue le facteur de risque principal en cas de grossesse du fait du risque majoré de dissection aortique [3,4]. Il existe aussi une fréquence majorée de maladies auto-immunes (thyroïde, tube digestif, diabète) [5]. La pemphigoïde gestationnelle (PG), anciennement Herpès gestationis, est une dermatose bulleuse auto-immune rare dont la prévalence est estimée à 1 sur 50 000. Elle touche les femmes enceintes surtout au 2e et au 3e trimestre de la grossesse [6]. Nous rapportons dans cet article le premier cas, à notre connaissance, de pemphigoïde de la grossesse chez une patiente atteinte d’un syndrome de Turner.
Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 30 ans, suivie pour sa 2e grossesse dans le cadre d’un syndrome de Turner (ST). Il s’agissait d’un ST en mosaïque (XO 30 %/XX 70 %) de découverte tardive, à l’âge de 23 ans, lors de l’exploration d’une aménorrhée secondaire. En effet, cette patiente a eu une puberté sans particularité (premières règles à l’âge de 11 ans), puis des cycles globalement réguliers avec néanmoins une tendance spanioménorrhéique. Son morphotype était normal : 1,59 m pour 57 kilos. Elle ne présentait pas d’atteinte cardiaque ou rénale, pas d’hypertension artérielle ni de diabète, mais avait une hypothyroïdie autoimmune substituée par 75 g de Lévothyrox® . Depuis le diagnostic, la patiente a bénéficié d’une surveillance médicale régulière et d’un traitement substitutif estroprogestatif (estradiol + dydrogestérone). Elle n’a eu aucune contreindication à la mise en route d’une grossesse. D’un point de vue obstétrical, la patiente a déjà mené une première grossesse à terme en 2012, obtenue grâce à un don d’ovocyte. Cette grossesse a été marquée par un RCIU en lien avec une insuffisance placentaire. Elle a donné naissance, par voie basse à 38 SA, à une fille de 2310 g, en bonne santé. Cette deuxième grossesse a été prise en charge précocement, de manière pluridisciplinaire (endocrinologue, gynécologue, cardiologue). La surveillance a comporté, en accord avec les recommandations [4] : une surveillance mensuelle de la TSH, une surveillance cardiologique régulière (angio-IRM avant la grossesse, puis échocardiographie au 1er et au 2e trimestre puis tous les mois au 3e trimestre), un dépistage du diabète gestationnel à 26 SA et une surveillance obstétricale clinique et échographique mensuelle. Le diamètre aortique est resté stable tout au long de la grossesse.
Le déroulement du premier trimestre de la grossesse n’a pas posé de problème médical. Elle a suivi un traitement estroprogestatif (Utrogestan® et Provames® ) initialement introduit lors de la procédure d’AMP. Un traitement antiagrégant plaquettaire (Kardegic® 160 mg/j) a été instauré, compte tenu de son antécédent de pathologie vasculaire placentaire avec RCIU. La posologie de L-thyroxine a été majorée de 65 % (passage à 125 g/j) à 12 SA. Le suivi échographique au 1er trimestre (clarté nucale = 1,40 mm pour une LCC = 72 mm à 13 SA) et au 2e trimestre (examen morphologique, cinétique de croissance) a été sans particularité. Le risque combiné de trisomie 21 a été estimé à 1/996. L’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale, réalisée à 26 SA, s’est avérée normale. À 27 SA, la patiente a présenté un prurit intense accompagné d’une légère asthénie, suivi d’une éruption cutanée prédominant initialement sur l’abdomen. L’éruption était pseudo-urticarienne, réalisant des papules et des plaques érythémateuses et œdémateuses s’étendant de manière centrifuge. Il n’y avait pas d’atteinte du visage ni des muqueuses. Les enzymes hépatiques et les acides biliaires totaux n’étaient pas modifiés. Devant ce tableau, le premier diagnostic évoqué a été celui d’une éruption polymorphe de la grossesse. Un traitement par dermocorticoïdes (diprosone® ) à posologie usuelle et anti-histaminique (clarytine® ) a été instauré. À 30 SA, la patiente est revue en consultation pour une aggravation des lésions cutanées. Les lésions cutanées atteignaient le thorax, le dos, les jambes et les bras. Il coexistait des lésions anciennes désenflammées avec des lésions récentes très érythémateuses et prurigineuses. On retrouvait des vésicules sous la plante du pied droit et de nombreuses lésions de grattage. Il n’y avait pas de bulles réellement constatées ni d’altération de l’état général. L’examen obstétrical était par ailleurs normal (mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, rythme cardiaque fœtal). L’aggravation franche du tableau initial sous traitement dermocorticoïdes a fait évoquer la possibilité d’une pemphigoïde gestationnelle (PG). Il est alors décidé de débuter une corticothérapie par voie générale (à la posologie de 1 mg/kg/j, soit 60 mg/j), qui a permis d’obtenir en une semaine une nette diminution du prurit et une régression partielle des lésions cutanées. La posologie de la corticothérapie est alors réduite de moitié. Il existait à la périphérie de certaines plaques pseudo-urticariennes, des érosions et des croûtes, faisant évoquer des zones de vésicules rompues ou des lésions de grattage. Devant la persistance de la symptomatologie (prurit et lésions cutanées), une biopsie cutanée est alors réalisée à 32 SA sur une des lésions péri-ombilicales récentes. L’immunofluorescence directe a retrouvé des dépôts linéaires au niveau de la jonction dermo-hypodermique de C3 et d’immunoglobulines, confirmant le diagnostic de PG. Il est donc décidé de poursuivre le traitement corticoïdes. La patiente est revue à 34 SA. Elle a présenté quelques contractions sans modification cervicale et des lésions cutanées en voie d’amélioration. L’échographie a retrouvé un RCIU modéré (poids fœtal estimé à 2130 g, au 10e percentile), des index dopplers normaux et une bonne vitalité fœtale. Une décroissance progressive des corticoïdes a alors été initiée (passage à 20 mg/j) et le traitement antiagrégant interrompu.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
Modele + JGYN-1149; No. of Pages 4
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Pemphigoïde gestationnelle et syndrome de Turner À 35 SA + 4 j, la patiente s’est présentée aux admissions en début de travail (col effacé, dilataté à 3 cm). Celui-ci a été rapide (30 min) et elle a donné naissance, par voie basse sans analgésie péridurale, à un garc ¸on de 2235 g (25e percentile), en parfaite santé (Apgar 10/10 ; pHAO = 7,25). Une révision utérine a dû être réalisée sous rachi-anesthésie pour délivrance incomplète. L’examen anatomo-pathologique du placenta retrouvait des lésions d’ischémie chronique modérée. L’enfant a eu une bonne adaptation à la vie extra-utérine et n’a pas présenté de lésion cutanée. La patiente et son enfant ont été placés en unité mèreenfant de néonatologie du fait de la prématurité. Le suivi pédiatrique n’a posé aucun problème durant le séjour hospitalier. Sur le plan maternel, la posologie de la corticothérapie a du être rapidement majorée en post-partum (40 mg à j0, et 60 mg à j2) devant l’apparition rapide de nouvelles lésions sur le tronc puis le dos, la poitrine et les mains et la réactivation du prurit. La sortie est autorisée au quatrième jour du post-partum, en hospitalisation à domicile de néonatologie. La patiente a finalement été revue à 8 semaines du postpartum. Le prurit était absent et on ne constate pas de nouvelle lésion cutanée. En accord avec les dermatologues, nous avons opté pour une décroissance lente de la posologie des corticoïdes et une tentative de reprise du traitement hormonal substitutif estroprogestatif.
Discussion La surveillance des patientes enceintes atteintes d’un syndrome de Turner (ST) est dominée par la surveillance cardiovasculaire, du fait du risque majoré de dissection aortique, estimé à 2 % environ. En effet, les malformations cardiaques associées au ST sont très fréquentes (5—50 % des cas), essentiellement représentées par la bicuspidie aortique (25 %) et la coarctation aortique (10 %) [3,4]. Elles prédisposent, avec l’hypertension artérielle, au risque de dissection aortique. Nous insisterons dans cet article sur les complications et la surveillance non cardiologique. L’association ST et pemphigoïde de la grossesse (PG) est rarissime. Pourtant la prévalence des maladies autoimmunes est majorée dans le cadre du ST. On retrouve notamment une plus grande fréquence des dysthyroïdies auto-immunes, de la maladie de Basedow, du diabète de type 1, des maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), de la maladie cœliaque [5,7] et des pathologies hépatiques type angiocholite sclérosante. L’hypothèse physiopathologique évoquée est liée à la présence sur le chromosome X, d’un très grand nombre de gènes impliqués dans la régulation de la réponse immunitaire [5,8]. La PG est une maladie auto-immune liée à la présence d’auto-anticorps antiprotéine BP180, dont la synthèse serait consécutive à une rupture de la tolérance immunologique mère-enfant [6]. On peut également signaler que des affections autoimmunes dermatologiques comme le psoriasis, le vitiligo, ou certaines alopécies peuvent être observées dans le ST.
3 Le risque accru de maladies auto-immunes chez les patientes turneriennes justifie une surveillance médicale particulière en dehors de la grossesse [1,9]. Pour la thyroïde, les dosages de la TSH ± T4L, et des Ac anti-TPO doivent être effectués lors du diagnostic (et à partir de l’âge de 4 ans), puis tous les 1 à 2 ans en cas de négativité des Ac anti-TPO. En cas de positivité des Ac anti-TPO avec euthyroïdie, le contrôle de la TSH ± T4L doit être annuel (le contrôle ultérieur des Ac anti-TPO est inutile). La réalisation d’une palpation thyroïdienne et d’une échographie est nécessaire en cas de dysthroïdie. Concernant la surveillance glycémique, il convient d’effectuer une surveillance de la glycémie à jeun ± de l’HbA1 C tous les ans. Le traitement du diabète ne présente pas de particularité. Il est également important de rechercher une maladie cœliaque par l’interrogatoire et le dosage des Ac antitransglutaminase (IgA) tous les 2 ans. En cas de suspicion clinico-biologique, le diagnostic est confirmé par la réalisation d’une fibroscopie avec biopsies duodénales. Cette surveillance doit être rigoureusement poursuivie en prévision et en cours de grossesse du fait des modifications hormonales et immunologiques induites par la gestation. Ainsi, les patientes bénéficient d’un bilan ciblé en prévision de la grossesse [4]. Ce bilan comporte, en plus du bilan cardiovasculaire qui n’est pas abordé dans cet article, un bilan thyroïdien (TSH, T4L, anticorps anti-TPO), une glycémie à jeun (complétée par le dosage de l’HbA1 C en cas de diabète), un bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines) complété par une échographie hépatique en cas d’anomalies biologiques persistantes et un bilan lipidique. En cours de grossesse, les recommandations franc ¸aises [4,9] préconisent un dosage de la TSH au 1er trimestre (puis régulièrement en cas de dysthyroïdie), la réalisation d’une HGPO entre 24 et 28 SA, même en l’absence de facteurs de risques associés. Un bilan biologique hépatique est effectué en cas de signe clinique (ictère, prurit) et une surveillance de la créatininémie en cas de malformation rénale associée. Les dermatoses spécifiques de la grossesse, dont le prurit est une caractéristique constante, sont actuellement répertoriées en quatre groupes principaux qui sont la pemphigoïde gestationnelle (PG), l’éruption polymorphe de la grossesse (souvent nommée par son acronyme anglosaxon PUPPP pour Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy), la cholestase gravidique et l’éruption atopique de la grossesse [10]. La PG est une maladie rare (1/50 000) contrairement à son principal diagnostic différentiel, l’éruption polymorphe de la grossesse qui concerne 0,5 à 2 % des grossesses. L’éruption polymorphe de la grossesse touche majoritairement les primipares et apparaît en fin de grossesse (généralement après 34 SA) ; sa localisation est typiquement dans les lignes de vergetures. Il s’agit de papules rosées œdémateuses pouvant confluer, avec présence possible de vésicules mais absence de bulles. Cette dermatose n’a aucune incidence sur le pronostic fœtal. La guérison survient en moyenne une semaine après l’accouchement et sa récidive lors des grossesses futures, est peu fréquente par opposition à la PG. Si une biopsie cutanée est réalisée (dans les formes atypiques avec doute diagnostique), l’immunofluorescence directe est négative.
Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
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F. Cadoret et al.
La PG se manifeste par un prurit intense et des plaques urticariennes prédominant sur le ventre. L’apparition de bulles est caractéristique mais des formes paucisymptomatiques sont possibles. Le diagnostic de certitude est histologique (positivité de l’examen en immunoflurescence directe sur une biopsie cutanée en zone lésée). Il n’y a pas de sur-risque de mort fœtale in utero ou de malformations. La survenue de la maladie au premier ou au deuxième trimestre de la grossesse ainsi que la présence de bulles sont des facteurs de risques pour la survenue de complications fœtales : prématurité (comme dans notre observation), faible poids de naissance (< 2500 g à terme) ou petit poids pour l’âge gestationnel (< 10e percentile). La survenue d’une éruption bulleuse chez le nouveau-né est rare (moins de 3 % des cas) et transitoire. Elle est liée, au passage transplacentaire des anticorps (de type IgG) maternels [6,10,11]. Le traitement repose sur les dermocorticoïdes, et sur la corticothérapie générale dans les formes profuses. La guérison survient en général en quelques semaines après l’accouchement, cependant, il est possible d’observer une nouvelle poussée dans le post-partum ou à l’introduction d’une contraception estroprogestative. La récidive lors des grossesses ultérieures est fréquente d’où l’intérêt de bien identifier la dermatose bulleuse et d’informer la patiente du diagnostic. L’accouchement prématuré en constitue la complication principale. Cet article est une nouvelle occasion d’exposer la fragilité immunitaire des patientes atteintes du ST. Il permet de rappeler que la surveillance de ces patientes enceintes ne se limite pas au suivi cardiologique, actuellement bien codifié. Les dermatoses auto-immunes font partie des complications possibles du ST au cours de la grossesse et doivent être connues des praticiens.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Cadoret F, et al. Pemphigoïde de la grossesse et syndrome de Turner ; une association inhabituelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.002
