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GYOBFE-2879; No. of Pages 7 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2016) xxx–xxx
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Article original
Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques Pelvic actinomycosis: Diagnostic and therapeutic aspects C. Mbarki a,*, A. Ben Abdelaziz a, R. Sahnoun a, Y. El Kadhi a, F. Douik a, N. Hsayaoui a, S. Mezghenni b, H. Oueslati a a b
Service de gyne´cologie obste´trique, hoˆpital de Ben Arous–Yesminette, Ben Arous, Tunisie Service de radiologie, hoˆpital de Ben Arous–Yesminette, Ben Arous, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 16 mars 2015 Accepte´ le 26 novembre 2015 Disponible sur Internet le xxx
Objectifs. – L’actinomycose est une maladie suppurative granulomateuse rare, peu connue, plus fre´quente chez la femme, favorise´e par l’usage a` vise´e contraceptive du dispositif intra-ute´rin (DIU). La localisation pelvienne est la plus rare avec une extension aux organes de voisinage rendant le diagnostic pre´ope´ratoire difficile et le tableau clinique trompeur. Le diagnostic pre´coce de cette affection conditionne la strate´gie the´rapeutique et permet d’e´viter des interventions mutilantes surtout chez les femmes jeunes. Me´thodes. – Nous avons analyse´ les dossiers des patientes qui ont consulte´ au service de gyne´cologie obste´trique de l’hoˆpital de Ben Arous (Tunisie) entre janvier 2003 et de´cembre 2013 pour un syndrome douloureux pelvien et dont le diagnostic d’actinomycose a e´te´ suspecte´ par les donne´es cliniques et de l’imagerie et confirme´ graˆce a` l’examen anatomopathologique. Re´sultats. – Huit cas d’actinomycose abdominopelvienne d’origine gyne´cologique ont e´te´ diagnostique´s durant la pe´riode d’e´tude. Sept patientes e´taient porteuses d’un dispositif intra-ute´rin, avec une dure´e de port moyenne de 5 ans. Les signes fonctionnels e´taient essentiellement les douleurs pelviennes et la fie`vre. L’examen physique des patientes avait montre´ essentiellement deux tableaux cliniques : un syndrome tumoral pelvien ou abdominopelvien et un tableau d’abce`s pelvien ou de pelvipe´ritonite. Les examens radiologiques n’ont permis d’e´voquer le diagnostic d’actinomycose, seulement chez une seule patiente, chez qui une biopsie percutane´e a confirme´ le diagnostic histologiquement sans avoir recours a` un geste ope´ratoire. Les gestes ope´ratoires effectue´s e´taient varie´s selon les cas. Le diagnostic d’actinomycose a e´te´ pose´ par e´tude histologique sans avoir aucun cas d’isolement bacte´riologique. Toutes les patientes ont rec¸u un traitement antibiotique et la pe´nicilline repre´sentait l’antibiothe´rapie de choix. L’e´volution ulte´rieure a e´te´ favorable. Conclusion. – Le diagnostic d’actinomycose doit eˆtre e´voque´ devant toute masse abdominale invasive d’apparence ne´oplasique et en cas de tableau clinique d’infection ge´nitale surtout chez les patientes porteuses d’un DIU depuis 5 ans ou plus. ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Actinomycose Pelvis Dispositif intra-ute´rin Diagnostic Tumeur annexielle Traitement
A B S T R A C T
Keywords: Actinomycosis Pelvis Intrauterine device Diagnostics Adnexal tumor Pathology Treatment
Objectives. – Actinomycosis is a rare little known granulomatous suppurative disease, more common in women, aided by the use of contraceptive purposes intrauterine device (IUD). Pelvic location is the rarest with an extension to adjacent organs making preoperative diagnosis difficult and misleading clinical presentation. Early diagnosis of this affection determines the therapeutic strategy and avoids mutilating interventions especially in young women. Methods. – We reviewed the record of women who consulted the department of obstetrics and gynecology at Ben Arous hospital (Tunisia) between January 2003 and December 2013 for a pelvic pain
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mbarki). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003 1297-9589/ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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syndrome and in whom diagnosis of actinomycosis was suspected by clinical and imaging and confirmed by pathology. Results. – Eight cases of gynecologic abdominopelvic actinomycosis were diagnosed during the study period. Seven patients were carriers of an intrauterine device, with an average duration of 5 years wearing. Functional signs were essentially pelvic pain and fever. Physical examination of patients mainly showed two clinical presentations: a pelvic tumor syndrome or abdominopelvic and an array of pelvic abscess or pelvic inflammatory disease. Radiological investigations were allowed to suspect the diagnosis of actinomycosis only in one patient, in whom percutaneous biopsy confirmed the histological diagnosis without resorting to a surgical procedure. Operative procedures performed were varied as appropriate. The diagnosis of actinomycosis was made by pathology without any cases of bacterial isolation. All patients received antibiotic treatment with penicillin. The subsequent evolution was favorable. Conclusion. – The diagnosis of actinomycosis should be considered in any invasive abdominal mass of neoplastic appearance and in case of table of genital infection especially in patients bearing IUD for 5 years or more. ß 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction L’actinomycose pelvienne est une infection due a` un bacille anae´robie Gram positif genre Actinomyces pouvant se manifester par une maladie chronique suppurative granulomateuse [1]. C’est une pathologie rare qui touche principalement la femme et qui est le plus souvent en rapport avec un dispositif intra-ute´rin (DIU) en place depuis plusieurs anne´es [2]. Les modes de re´ve´lation clinique sont polymorphes et non spe´cifiques pouvant simuler un processus ne´oplasique ou inflammatoire. La prise en charge de cette pathologie infectieuse repose sur une antibiothe´rapie adapte´e. Toutefois, le diagnostic n’est que rarement e´tabli et dans beaucoup de cas, on a recours a` des interventions chirurgicales assez lourdes ou` le risque de complications est assez important. Dans ce travail re´trospectif de 8 cas d’actinomycose pelvienne collige´s sur une pe´riode de dix ans, nous avons e´tudie´ les aspects e´pide´miologiques, cliniques et radiologiques des patientes ainsi que les diffe´rentes modalite´s de prise en charge. A` travers cette e´tude et une revue de la litte´rature, nous avons essaye´ de rappeler cette pathologie en mettant l’accent sur : les aspects cliniques de l’actinomycose, les moyens de diagnostic pre´ope´ratoire et la strate´gie de prise en charge de cette pathologie. 2. Me´thodes Nous avons analyse´ les donne´es re´trospectives concernant huit patientes prises en charge dans notre service de gyne´cologie au sein de l’hoˆpital de Ben Arous pour une actinomycose abdominopelvienne entre janvier 2003 et de´cembre 2013. Les donne´es ont e´te´ recueillies a` partir des dossiers cliniques des patientes. Le diagnostic de certitude a e´te´ retenu sur la pre´sence de grains actinomycosiques sur les tissus de biopsie ou d’excision chirurgicale visualise´s par colorations PAS ou Gram. Les caracte´ristiques e´pide´miologiques et cliniques, les moyens diagnostiques, les choix the´rapeutiques ainsi que l’e´volution ont e´te´ analyse´s et compare´s aux donne´es de la litte´rature. 3. Re´sultats Nous avons pu colliger huit cas d’actinomycose abdominopelvienne d’origine gyne´cologique durant la pe´riode d’e´tude. L’aˆge moyen des patientes e´tait de 34,5 ans avec des extreˆmes entre 25 et 44 ans. La gestite´ et la parite´ moyenne e´taient respectivement de 2,62 et de 2,25. Sept parmi les huit patientes e´taient porteuses d’un dispositif intra-ute´rin avec une dure´e de port moyenne de 5 anne´es (entre 2 et 11 ans). Quatre patientes avaient le dispositif de´ja` retire´ a` environ trois semaine avant la date de la consultation. Des
ante´ce´dents chirurgicaux e´taient retrouve´s chez une seule patiente (observation no 7). Elle avait eu une appendicectomie six mois plus toˆt. Le principal motif de consultation retrouve´ chez toutes les patientes e´tait les douleurs pelviennes d’e´volution chronique. Le de´lai moyen entre l’apparition des premiers symptoˆmes et la consultation e´tait de deux mois (entre 2 semaines et 1 an). La fie`vre e´tait pre´sente dans trois cas. Un syndrome tumoral abdominopelvien associe´ a` une re´action inflammatoire parie´tale et une constipation ont e´te´ retrouve´s chez une patiente (observation no 6). Les signes urinaires n’ont e´te´ rapporte´s que par une seule patiente. Une alte´ration re´cente de l’e´tat ge´ne´ral et un amaigrissement de 15 kg en deux mois ont e´te´ note´s chez une patiente. Par ailleurs, aucune patiente n’avait de me´trorragies. L’examen physique des patientes avait montre´ essentiellement deux tableaux cliniques : un syndrome tumoral pelvien ou abdominopelvien et un tableau d’abce`s pelvien ou de pelvipe´ritonite. Une masse pelvienne e´tait pre´sente chez cinq patientes. Elle e´tait associe´e a` une masse abdominale chez une seule patiente. Cette patiente avait e´galement une rougeur pe´ri- et sousombilicale associe´e a` des ade´nopathies inguinales (observation no 6). Chez trois patientes, l’examen physique a re´ve´le´ une sensibilite´ abdominale e´voquant un tableau chirurgical. Les touchers pelviens ont montre´ une douleur a` la mobilisation de l’ute´rus chez trois patientes. Les examens biologiques ont montre´ une hyperleucocytose mode´re´e chez toutes les patientes avec un maximum a` 18 700/mm3. Un dosage du taux plasmatique de la prote´ine C-re´active (CRP), re´alise´ chez six patientes, a montre´ un taux e´leve´ dans tous les cas. Une ane´mie hypochrome microcytaire a e´te´ note´e chez sept patientes. Le dosage des marqueurs tumoraux (CA 125) a e´te´ demande´ chez deux patientes (observations no 3 et no 5) et les re´sultats e´taient normaux. L’examen cytobacte´riologique des urines fait chez trois patientes n’a e´te´ positif que chez une seule (observation no 8) (Tableau 1). Toutes les patientes ont be´ne´ficie´ d’une exploration radiologique : e´chographie pelvienne (6 cas), tomodensitome´trie abdominopelvienne (TDM) (2 cas) et imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) (1 cas). Ces examens radiologiques n’ont permis d’e´voquer le diagnostic d’actinomycose que chez une seule patiente (observation no 6). Les aspects e´chographiques retrouve´s e´taient : un abce`s tubo-ovarien (3 cas), une tumeur de l’ovaire (2 cas) et un hydrosalpinx (1 cas). Chez les deux patientes qui ont be´ne´ficie´ d’une TDM, l’aspect retrouve´ e´tait celui d’une tumeur pelvienne infiltrant les structures digestives adjacentes (observations no 5 et no 6) (Fig. 1). Un comple´ment d’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) e´tait ne´cessaire chez une patiente (observation no 8). La biopsie percutane´e a permis le diagnostic dans un seul cas (observation no 6) (Tableau 2).
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Tableau 1 Principales donne´s cliniques et biologiques note´es chez les patientes. Patientes
ˆ ge A
Ante´ce´dents
Port de DIU*/Dure´e Motif d’admission
Fie`vre
Signes physiques
Biologie : GB*/CRP*
1
32
Aucun
Oui/11 ans
Oui
25
Aucun
Non
3
44
Aucun
Oui/7 ans
Oui
4
35
Aucun
Oui/2 ans
5
41
Aucun
Oui/5 ans
6
29
Aucun
Oui/3 ans
Masse douloureuse de la fosse iliaque gauche Masse douloureuse de la fosse iliaque droite Masse douloureuse sousombilicale : hypogastre et fosse iliaque droite Masse abdominopelvienne et placard inflammatoire pe´ri-ombilical
De´fense de la fosse iliaque gauche Sensibilite´ de la fosse iliaque gauche et de cul-de-sac de Douglas Masse late´ro-ute´rine gauche mal limite´e Masse late´ro-ute´rine droite
15 000/149
2
Douleur de la fosse iliaque gauche Douleur de la fosse iliaque gauche
7
31
Appendicectomie
Oui/3 ans
8
39
Infections Oui/4 ans urinaires a` re´pe´tition + diabe`te sous insuline
Douleur de la fosse iliaque droite Masse late´ro-ute´rine droite et douleur pelvienne chronique
Non
Non
18 700/111
17 000/95 14 800/239
Oui
Masse late´ro- et re´tro-ute´rine droite
11 000/NF
Non
Masse abdominopelvienne, blindage sous-ombilical, rougeur cutane´e pe´riombilicale, ade´nopathies inguinales Sensibilite´ de la fosse iliaque droite Masse late´ro-ute´rine droite indolore, blindage sousombilical
13 200/NF
Non Non
10 500/311 11 200/80
CRP ; prote´ine C-re´active ; DIU : dispositif intra-ute´rin ; GB : globules blancs.
Le traitement chirurgical a e´te´ re´alise´ chez sept patientes. Cependant, une seule patiente dont le diagnostic d’actinomycose a e´te´ confirme´ par biopsie parie´tale a eu un traitement me´dical exclusif. Parmi les patientes ope´re´es, la laparotomie n’a e´te´ re´alise´e
d’emble´e que dans un seul cas. Les 6 autres patientes ont e´te´ ope´re´es par voie laparoscopique. Chez ces dernie`res, on a eu recours a` une laparoconversion dans trois cas. Le diagnostic d’actinomycose n’a e´te´ suspecte´ sur les constatations perope´ratoire
Fig. 1. Aspect en tomodensitome´trie d’une actinomycose abdominopelvienne : atteinte infiltrantes et re´tractile des me´so et feuillets pe´ritone´aux (a, b, c) avec une atteinte de la paroi abdominopelvienne a` type d’e´paississement avec des formations pseudo nodulaires a` centre hypodense (d).
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Tableau 2 Re´sultats des diffe´rentes explorations radiologiques pratique´es pour les patientes. Patiente 1 E´chographie Abce`s tuboovarien gauche de 65 45 mm
Patiente 2
Patiente 3
Tumeur de Abce`s tuboovarien de l’ovaire droit de 57 50 mm. 50 35 mm Anses digestives dilate´es et a` paroi e´paissie
Patiente 4
Patiente 5
Patiente 6
Abce`s tuboovarien droit de 60 mm de grand axe
TDM
IRM
que chez une patiente. Les gestes effectue´s e´taient varie´s selon les cas. Les diffe´rentes modalite´s du traitement chirurgical sont re´sume´es dans le Tableau 3. Toutes les patientes ont eu un pre´le`vement pour examen histologique et bacte´riologique. Dans notre se´rie, l’isolement bacte´riologique de l’Actinomyces israeli n’a e´te´ positif en aucun cas et seul l’examen histologique a permis de confirmer le diagnostic (Fig. 2). L’examen microscopique a montre´ un remaniement inflammatoire suppure´ avec pre´sence de grains actinomycosiques a` la coloration PAS. Il n’a pas e´te´ trouve´ de signes de malignite´. Toutes les patientes ont rec¸u un traitement antibiotique. La dure´e moyenne de ce traitement e´tait de six mois. La pe´nicilline repre´sentait l’antibiothe´rapie de choix. Elle a e´te´ utilise´e seule chez trois patientes et associe´e a` d’autres familles chez le reste des patientes. La voie intraveineuse a e´te´ utilise´e pendant une dure´e moyenne de treize jours. Aucun cas de re´cidive n’a e´te´ note´ apre`s un recul moyen de 27,3 mois. Aucune grossesse n’a e´te´ obtenue chez nos patientes durant cette pe´riode de recul. 4. Discussion L’actinomycose est une maladie granulomateuse suppurative chronique peu fre´quente, d’e´volution trompeuse. L’atteinte du tractus ge´nital fe´minin est rare. La localisation pelvienne est exceptionnelle et repre´sente 5 % des cas d’actinomycose. Les localisations pre´fe´rentielles e´tant cervicofaciale, thoracique et plus rarement abdominale [1,3]. Cette affection a e´te´ de´crite pour la premie`re fois par Bradshaw en 1846. L’agent responsable est une bacte´rie filamenteuse a` Gram positif, anae´robie stricte ou facultative, du genre Actinomyces. Elle ne fut isole´e qu’en 1879 par Israe¨l a` partir de mate´riel d’autopsie [2]. A. israeli est l’espe`ce la plus fre´quemment rencontre´e en pathologie humaine. Toutefois, d’autres espe`ces peuvent eˆtre responsables de cette
Masse kystique pelvienne droite, magma inflammatoire englobant le me´sosigmoı¨de
Patiente 7
Patiente 8
Hydrosalpinx de 35 mm de grand axe
Tumeur de l’ovaire droit de 55 mm de diame`tre
Atteinte infiltrante et re´tractile des me´so et feuillets pe´ritone´aux, re´tre´cissement des lumie`res digestives, extension aux parame`tres, e´paississement de la paroi abdominopelvienne, coule´e ganglionnaire re´trope´ritone´ale (Fig. 1) Le´sion infiltrante de l’espace pre´ve´sical envahissant la vessie, ve´ge´tations endoluminales, envahissement des muscles grands obliques. collection pre´ve´sicale, e´panchement enkyste´ re´tro- et late´ro-ute´rin droit
infection humaine : A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri et A. turigensis [3–6]. Ces bacte´ries sont des saprophytes strictes des cavite´s naturelles de l’homme et tout particulie`rement de la sphe`re ORL et du tube digestif [3,5,6]. Dans le tube digestif, les actinomyce`tes sont retrouve´s dans le coˆlon et pre´dominent dans les zones de stagnation telles que le cæcum, l’appendice et les diverticules coliques. Elles peuvent devenir pathoge`nes en cas d’effraction de la muqueuse (traumatisme, chirurgie, manipulation endoscopique, corps e´tranger) [3,7,8]. Une forme se´ve`re d’immunode´pression ou un diabe`te constituent e´galement des facteurs favorisant la contamination [9,10]. Dans notre e´tude et conforme´ment aux donne´es de la litte´rature, nous avons retrouve´ un contexte d’effraction de muqueuse intestinale ou pelvienne chez sept patientes (corps e´tranger : DIU, appendicectomie) et un diabe`te chez une patiente. Cependant, une patiente n’avait aucun facteur favorisant notable. Une fois le germe a traverse´ la muqueuse, l’extension intraabdominale aux organes de voisinages se fait essentiellement par contiguı¨te´. Une extension lymphatique ou he´matoge`ne est possible mais reste rare et explique les localisations he´patiques secondaires par voie portale lors d’actinomycose abdominale ou pelvienne [11,12]. La localisation pelvienne a vu sa fre´quence en augmentation depuis une quarantaine d’anne´e avec la mise en place des DIU chez les femmes. Henderson en 1973 a rapporte´ le premier cas d’actinomycose pelvienne associe´ a` un dispositif intra et il a mis en e´vidence la relation entre l’actinomycose et le DIU [7]. Il paraıˆt en faite que 1,65 a` 11,6 % des utilisatrices de DIU sont infecte´es par l’A. israeli [13]. L’effraction de la muqueuse ute´rine induite par le port d’un ste´rilet au long cours, ou secondaire a` un traumatisme lors de la pose ou du retrait de ce dernier peut jouer un roˆle de´terminant et c’est la pe´riode de retrait du DIU qui constitue une pe´riode a` risque de de´velopper un abce`s actinomycosique
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Tableau 3 Prise en charge the´rapeutique des patientes. Patientes
Constatations perope´ratoires
Gestes
Histologie
Antibiothe´rapie
Dure´e (mois)
Re´cidive
1
Abce`s de l’ovaire gauche de 60 mm s’e´tendant au ligament large, multiples adhe´rences
Adhe´siolyse, e´vacuation de l’abce`s et re´section de sa coque
Pelvipe´ritonite actinomycosique
6
Non
2
Multiples adhe´rences, trompes inflammatoires, annexe prise dans un magma adhe´rentiel et abce´de´ e´voquant une origine appendiculaire
Adhe´siolyse, appendicectomie, biopsie de l’ovaire
Actinomycose ovarienne s’e´tendant a` l’e´piploon. Appendice sain
6
Non
3
Multiples adhe´rences. Abce`s tubo-ovarien gauche en magma prenant le sigmoı¨de
Annexectomie gauche
Abce`s tubo-ovarien actinomycosique
6
Non
4
Abce`s tubo-ovarien bilate´ral comblant le Douglas. Trompes turgescentes de mauvaise qualite´ Abce`s tubo-ovarien droit, multiples nodules pe´ritone´aux
Salpingectomie bilate´rale et ovariectomie gauche
Tubo-ovarite suppure´e d’origine actinomycosique
6
Non
Annexectomie droite
Abce`s tubo-ovarien d’origine actinomycosique Abce`s actinomycosique
Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j et ofloxacine 400 mg/j Puis pe´nicilline G 20 M U/j (2 semaines) puis amoxicilline 3 g/j per os Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j, gentamycine 160 mg/j et me´tronidazole 1,5 g/j (15 jours) Puis amoxicilline 3 g/j per os Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j, gentamycine 160 mg/j et me´tronidazole 1,5 g/j (15 jours) Puis amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j et ofloxacine 400 mg/j Puis amoxicilline 3 g/j per os Amoxicilline a` la dose de 3 g/j per os
6
Non
Amoxicilline a` la dose de 3 g/j per os Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j, gentamycine 160 mg/j et me´tronidazole 1,5 g/j (15 jours) Puis amoxicilline 3 g/j per os Pe´nicilline G 20 M en IV (6 semaines) puis amoxicilline 3 g per os
6
Non
6
Non
6
Non
5
6 7
Magma adhe´rentiel coloannexiel et colo-ute´rin comblant le Douglas. Abce`s tubaire droit
8
Magma adhe´rentiel e´piploo-ute´ro-ve´sical, faux kyste de l’espace inter-ute´ro-ve´sical, tumeur ne´crose´e sous le plan musculaire
Biopsie de la paroi abdominale Salpingectomie droite
Biopsies tumorales et parie´tales
Salpingite suppure´e d’origine actinomycosique
Actinomycose pelvienne
[10,14]. La disse´mination se fait par voie ascendante. Dans notre se´rie, le port de DIU a e´te´ rapporte´ chez sept patientes avec une ablation re´cente chez quatre d’entre elles avec un de´lai d’environ trois semaines entre le retrait et l’hospitalisation. Le germe d’actinomycose a e´te´ identifie´ sur des frottis cervicovaginaux de femmes non porteuses de DIU et certains auteurs conside`rent que le de´veloppement d’une actinomycose pelvienne ne peut eˆtre que secondaire a` la colonisation pelvienne du germe a` partir d’un foyer ile´ocæcal [5,6]. Le risque d’infection est d’autant plus important que le port de DIU soit prolonge´. Ainsi, Fiorino a retrouve´ un taux d’infection plus important chez les femmes qui portaient un ste´rilet depuis plus de 8 ans [15]. De meˆme, Keebler et al. ont rapporte´ un taux d’infection de 8,4 % chez les porteuses de DIU de 1 a` 2 ans contre un taux d’infection plus important de 19 % chez celles qui le portent de 2 a` 3 ans [16]. Dans une revue de 112 patientes atteintes d’actinomycose pelvienne et porteuses de DIU, Fujiwara et Koumoto ont rapporte´ un taux d’infection de 90,7 % pour une utilisation moyenne de DIU de 9,8 ans (entre 1,7 et 30 ans) [17]. Le port de ste´rilet est donc reconnu comme facteur favorisant dans notre se´rie (7 patientes parmi 8) et dans la litte´rature. Il existe cependant des cas d’actinomycose pelvienne en l’absence de ste´rilet et meˆme parfois apre`s hyste´rectomie et serait ge´ne´ralement secondaire a` une localisation intestinale primitive [6,16,18].
Concernant le type de DIU, certaines e´tudes ont sugge´re´ un taux d’infection plus important pour les ste´rilets en plastique et ceux au levonorgestrel que ceux en cuivre [19,20]. En revanche, pour certains, le type de ste´rilet ne semble pas jouer un roˆle particulier [21,22]. Dans notre se´rie, le ste´rilet e´tait en plastique dans la quasitotalite´ des cas. Le lien entre la survenue d’une actinomycose pelvienne et un type particulier de DIU semble ne´cessiter davantage d’e´tudes. L’actinomycose abdominopelvienne est difficile a` diagnostiquer a` cause de la nature insidieuse de l’affection. Il y a une trentaine d’anne´e les cas diagnostique´s en pre´ope´ratoire e´taient restreints, ne de´passant pas 17 % pour Fiorino [15]. Re´cemment Matsuda et al., ont rapporte´ un taux global de diagnostic pre´ope´ratoire e´gal a` 55 % [23]. Les signes fonctionnels sont ge´ne´ralement non spe´cifiques et incluent des tableaux cliniques variables allant de la forme limite´e asymptomatique a` une forme locore´gionale e´tendue. Deux tableaux sont ici possibles [24]. Le premier tableau est le sepsis grave avec abce`s pelvien, fie`vre, pe´ritonite ou la suspicion d’actinomycose doit eˆtre e´voque´e sur le simple fait d’une coexistence avec un DIU [14]. Le second tableau est le syndrome tumoral, plus fre´quent, de´couvert sur des algies pelviennes, une occlusion, ou une masse tumorale et ou` en l’absence de sepsis, il est difficile d’e´voquer une actinomycose [1,25]. Dans notre se´rie, le diagnostique d’actinomycose n’a e´te´ e´voque´ et pose´ en pre´ope´ratoire que chez une seule patiente en proce´dant a` une biopsie
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Fig. 2. Aspect histologique de l’actinomycose montrant la pre´sence de grains actinomycosiques. A. Coloration he´matoxyline e´osine (HE) au faible grossissement. B. Coloration HE au moyen grossissement. C. Coloration PAS.
parie´ tale. Devant un abce`s tubo-ovarien, le Colle` ge franc¸ais de gyne´ cologie obste´trique recommande de re´aliser une ponction e´ cho-guide´e ou sous TDM avec examen histologique, devant un abce`s tubo-ovarien. Ce ci permet d’ame´liorer le diagnostic [26]. Depuis longtemps, on a cherche´ a` faire le diagnostic de l’actinomycose pelvienne en pre´ope´ratoire. Toutefois, les donne´es de la litte´rature concernant le diagnostic pre´ope´ratoire, en utilisant des moyens non invasifs comme la cytologie cervicale ou endome´triale restent limite´es. Une identification de l’actinomycose par e´tude cytologique sur des frottis cervicovaginaux des femmes porteuses de DIU a e´te´ le premier test utilise´. Le taux de de´tection variait de 8 a` 44 % [27– 29]. Matsuda a rapporte´ un autre test qui consiste a` rechercher le germe dans la cytologie endome´triale. Ainsi, le taux de de´tection pre´ope´ratoire d’actinomycose pelvienne en combinant cytologie cervicale et endome´triale e´tait de 77,7 % [23]. Actuellement, il est admis que quelle que soit la technique utilise´e, la positivite´ du test chez une patiente asymptomatique ne signifie pas l’existence d’une infection pelvienne concomitante mais plutoˆt une colonisation du vagin par l’Actinomyces, qui ne ne´cessite pas une the´rapeutique particulie`re et il n’est pas recommande´ dans ce cas de faire une ablation du DIU [30–32]. En pratique, le diagnostic s’est fait le plus souvent sur culture du ste´rilet ou sur des biopsies de l’endome`tre [3]. Toutefois, le diagnostic bacte´riologique est difficile du fait de la sensibilite´ du germe a` l’oxyge`ne, de la difficulte´ de sa culture qui dure de 15 jours a` 3 semaines, de sa croissance lente et de son association fre´quente a` d’autres germes anae´robies, de croissance plus rapide
[3,33]. De cela, le bacte´riologiste doit eˆtre informe´ afin d’acce´le´rer le diagnostic sans attendre la culture. Dans l’actinomycose, la biologie est peu contributive et se re´sume ge´ne´ralement a` un syndrome inflammatoire marque´ dans les formes suppure´es [3,33]. L’imagerie (e´chographie, tomodensitome´trie, re´sonance magne´tique nucle´aire) est non spe´cifique et ne permet pas de poser le diagnostic d’actinomycose ni de trancher entre une e´tiologie tumorale, inflammatoire (maladie de Crohn, tuberculose, diverticulite) ou infectieuse (appendicite, pelvipe´ritonite) [3,34]. Ces examens permettent cependant d’e´tablir le bilan d’extension locore´gionale de la maladie [35]. L’e´chographie peut mettre en e´vidence des signes d’infection tubo-ovarienne quand il existe une abce´dation ou parfois meˆme visualiser des adhe´rences. L’existence de gaz au sein de la masse fera e´voquer l’abce`s [24]. A` la tomodensitome´trie, l’actinomycose pelvienne se pre´sente sous forme de masses pelvienne he´te´roge`nes entoure´es par un e´paississement irre´gulier ou sous forme d’un abce`s tubo-ovarien. L’interface entre la masse pelvienne et les organes adjacents est partiellement oblite´re´ [36]. En IRM, on retrouve e´galement des masses pe´ritone´ales ou annexielles solides qui apparaissent en signal T2 interme´diaire, se rehaussant apre`s injection et qui peuvent e´voquer de fac¸on trompeuse le diagnostic de cancer ovarien. De petites le´sions solides avec une couronne hyper vasculaire sont assez typiques [37]. Il existe le plus souvent une infiltration majeure de la graisse associe´e a` un aspect re´tractile sur les organes adjacents, qui peuvent faire redresser le diagnostic [38].
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Le diagnostic positif d’actinomycose repose sur l’identification histologique du granulome actinomycosique et/ou sur la culture d’Actinomyces [12]. Macroscopiquement, il s’agit d’une pseudotumeur avasculaire, inflammatoire polyfistulise´e, scle´rose´e contenant du pus avec des grains [33]. L’examen histologique montre des follicules actinomycosiques comprenant des grains blancs jaunaˆtres, contenant des filaments myce´liens entoure´s d’un granulome inflammatoire [33]. Avant l’e`re des antibiotiques, l’actinomycose e´tait redoutable et son traitement se re´sumait a` la chirurgie associe´e a` la radiothe´rapie. Le pronostic restait re´serve´, avec une mortalite´ de l’ordre de 85 % [39]. L’ide´al est de faire le diagnostic avant la chirurgie pour e´viter un geste mutilant chez une patiente jeune, qui peut eˆtre parfois dangereux et he´morragique. L’ave`nement de la pe´nicilline a radicalement transforme´ le devenir des patients atteints d’actinomycose abdominopelvienne. Elle reste l’antibiotique de choix mais il n’existe pas de consensus sur la dure´e et la posologie du traitement. La plupart des auteurs pre´conise des doses de 10 a` 20 millions d’unite´s par jour, par voie veineuse pendant quatre a` six semaines, avec un relais par une aminope´nicilline orale (amoxicilline 2 a` 4 g/j) en moyenne pendant six a` 12 mois [1,2,33,40]. Dans certains cas, une prise en charge chirurgicale s’ave`re ne´cessaire secondairement, malgre´ un traitement me´dical efficace, en raison de douleurs re´siduelles, de compression d’organes ou d’occlusion persistantes [41]. 5. Conclusion L’actinomycose pelvienne est une infection rare. Le diagnostic doit eˆtre suspecte´ chez toute femme porteuse d’un ste´rilet pre´sentant un syndrome fe´brile douloureux subaigu ou chronique. Une ablation du ste´rilet pour recherche bacte´riologique est indispensable. Une biopsie de l’endome`tre est d’une grande utilite´ si le ste´rilet n’a pas e´te´ adresse´ a` la bacte´riologie. Toute suspicion du diagnostic impose la mise en ouvre d’une antibiothe´rapie a` base de pe´nicilline. L’e´chographie et les autres examens radiologiques permettent d’e´liminer un diagnostic diffe´rentiel et rechercher une collection intra-abdominale. Dans ce dernier cas une ponction e´cho-guide´e est recommande´e. La chirurgie de premie`re intention reste a` e´viter et ne sera indique´e qu’en cas de ne´cessite´e. Cette chirurgie doit se limiter au drainage et la mise a` plat d’une collection. Une fois le diagnostic est confirme´, l’antibiothe´rapie a` base de pe´nicilline est la base de traitement pendant six mois a` un an. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Bernet C, De Brabant F, Gonzalez M, Jung B, et al. Actinomycose pelvienne : un tableau trompeur. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:50–2. [2] Israel J. Neue beobachtungen aus dem Gebiere der Mykosen desa Menschen. Arch Pathol Anat 1878;74:15–53. [3] Douvier S, Oger-Charra S, Terzibachian JJ. DIU (dispositif intra-ute´rin) et actinomycoses : le point de vue du chirurgien. CNGOF; 2007. p. 125–40. [4] Benkiran L, Gamra L, Lamalmi N, Essouyeh M, Regragui A, Amrani M. Pelvic actinomycosis simuling adnexal malignant tumor. Med Trop 2002;62(1):73–6. [5] Smego R, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255–61. [6] Gavini F, Sedallian A, Dubreuil L, Blanc S. Anae´robies a` Gram positif non sporule´s. In: Freney J, Renaud F, Leclerq R, Riegel P, editors. Pre´cis de bacte´riologie clinique. 2e e´d., Eska; 2007. p. P1647–72.
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Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
GYOBFE-2879; No. of Pages 7 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques Pelvic actinomycosis: Diagnostic and therapeutic aspects C. Mbarki a,*, A. Ben Abdelaziz a, R. Sahnoun a, Y. El Kadhi a, F. Douik a, N. Hsayaoui a, S. Mezghenni b, H. Oueslati a a b
Service de gyne´cologie obste´trique, hoˆpital de Ben Arous–Yesminette, Ben Arous, Tunisie Service de radiologie, hoˆpital de Ben Arous–Yesminette, Ben Arous, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 16 mars 2015 Accepte´ le 26 novembre 2015 Disponible sur Internet le xxx
Objectifs. – L’actinomycose est une maladie suppurative granulomateuse rare, peu connue, plus fre´quente chez la femme, favorise´e par l’usage a` vise´e contraceptive du dispositif intra-ute´rin (DIU). La localisation pelvienne est la plus rare avec une extension aux organes de voisinage rendant le diagnostic pre´ope´ratoire difficile et le tableau clinique trompeur. Le diagnostic pre´coce de cette affection conditionne la strate´gie the´rapeutique et permet d’e´viter des interventions mutilantes surtout chez les femmes jeunes. Me´thodes. – Nous avons analyse´ les dossiers des patientes qui ont consulte´ au service de gyne´cologie obste´trique de l’hoˆpital de Ben Arous (Tunisie) entre janvier 2003 et de´cembre 2013 pour un syndrome douloureux pelvien et dont le diagnostic d’actinomycose a e´te´ suspecte´ par les donne´es cliniques et de l’imagerie et confirme´ graˆce a` l’examen anatomopathologique. Re´sultats. – Huit cas d’actinomycose abdominopelvienne d’origine gyne´cologique ont e´te´ diagnostique´s durant la pe´riode d’e´tude. Sept patientes e´taient porteuses d’un dispositif intra-ute´rin, avec une dure´e de port moyenne de 5 ans. Les signes fonctionnels e´taient essentiellement les douleurs pelviennes et la fie`vre. L’examen physique des patientes avait montre´ essentiellement deux tableaux cliniques : un syndrome tumoral pelvien ou abdominopelvien et un tableau d’abce`s pelvien ou de pelvipe´ritonite. Les examens radiologiques n’ont permis d’e´voquer le diagnostic d’actinomycose, seulement chez une seule patiente, chez qui une biopsie percutane´e a confirme´ le diagnostic histologiquement sans avoir recours a` un geste ope´ratoire. Les gestes ope´ratoires effectue´s e´taient varie´s selon les cas. Le diagnostic d’actinomycose a e´te´ pose´ par e´tude histologique sans avoir aucun cas d’isolement bacte´riologique. Toutes les patientes ont rec¸u un traitement antibiotique et la pe´nicilline repre´sentait l’antibiothe´rapie de choix. L’e´volution ulte´rieure a e´te´ favorable. Conclusion. – Le diagnostic d’actinomycose doit eˆtre e´voque´ devant toute masse abdominale invasive d’apparence ne´oplasique et en cas de tableau clinique d’infection ge´nitale surtout chez les patientes porteuses d’un DIU depuis 5 ans ou plus. ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Actinomycose Pelvis Dispositif intra-ute´rin Diagnostic Tumeur annexielle Traitement
A B S T R A C T
Keywords: Actinomycosis Pelvis Intrauterine device Diagnostics Adnexal tumor Pathology Treatment
Objectives. – Actinomycosis is a rare little known granulomatous suppurative disease, more common in women, aided by the use of contraceptive purposes intrauterine device (IUD). Pelvic location is the rarest with an extension to adjacent organs making preoperative diagnosis difficult and misleading clinical presentation. Early diagnosis of this affection determines the therapeutic strategy and avoids mutilating interventions especially in young women. Methods. – We reviewed the record of women who consulted the department of obstetrics and gynecology at Ben Arous hospital (Tunisia) between January 2003 and December 2013 for a pelvic pain
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mbarki). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003 1297-9589/ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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syndrome and in whom diagnosis of actinomycosis was suspected by clinical and imaging and confirmed by pathology. Results. – Eight cases of gynecologic abdominopelvic actinomycosis were diagnosed during the study period. Seven patients were carriers of an intrauterine device, with an average duration of 5 years wearing. Functional signs were essentially pelvic pain and fever. Physical examination of patients mainly showed two clinical presentations: a pelvic tumor syndrome or abdominopelvic and an array of pelvic abscess or pelvic inflammatory disease. Radiological investigations were allowed to suspect the diagnosis of actinomycosis only in one patient, in whom percutaneous biopsy confirmed the histological diagnosis without resorting to a surgical procedure. Operative procedures performed were varied as appropriate. The diagnosis of actinomycosis was made by pathology without any cases of bacterial isolation. All patients received antibiotic treatment with penicillin. The subsequent evolution was favorable. Conclusion. – The diagnosis of actinomycosis should be considered in any invasive abdominal mass of neoplastic appearance and in case of table of genital infection especially in patients bearing IUD for 5 years or more. ß 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction L’actinomycose pelvienne est une infection due a` un bacille anae´robie Gram positif genre Actinomyces pouvant se manifester par une maladie chronique suppurative granulomateuse [1]. C’est une pathologie rare qui touche principalement la femme et qui est le plus souvent en rapport avec un dispositif intra-ute´rin (DIU) en place depuis plusieurs anne´es [2]. Les modes de re´ve´lation clinique sont polymorphes et non spe´cifiques pouvant simuler un processus ne´oplasique ou inflammatoire. La prise en charge de cette pathologie infectieuse repose sur une antibiothe´rapie adapte´e. Toutefois, le diagnostic n’est que rarement e´tabli et dans beaucoup de cas, on a recours a` des interventions chirurgicales assez lourdes ou` le risque de complications est assez important. Dans ce travail re´trospectif de 8 cas d’actinomycose pelvienne collige´s sur une pe´riode de dix ans, nous avons e´tudie´ les aspects e´pide´miologiques, cliniques et radiologiques des patientes ainsi que les diffe´rentes modalite´s de prise en charge. A` travers cette e´tude et une revue de la litte´rature, nous avons essaye´ de rappeler cette pathologie en mettant l’accent sur : les aspects cliniques de l’actinomycose, les moyens de diagnostic pre´ope´ratoire et la strate´gie de prise en charge de cette pathologie. 2. Me´thodes Nous avons analyse´ les donne´es re´trospectives concernant huit patientes prises en charge dans notre service de gyne´cologie au sein de l’hoˆpital de Ben Arous pour une actinomycose abdominopelvienne entre janvier 2003 et de´cembre 2013. Les donne´es ont e´te´ recueillies a` partir des dossiers cliniques des patientes. Le diagnostic de certitude a e´te´ retenu sur la pre´sence de grains actinomycosiques sur les tissus de biopsie ou d’excision chirurgicale visualise´s par colorations PAS ou Gram. Les caracte´ristiques e´pide´miologiques et cliniques, les moyens diagnostiques, les choix the´rapeutiques ainsi que l’e´volution ont e´te´ analyse´s et compare´s aux donne´es de la litte´rature. 3. Re´sultats Nous avons pu colliger huit cas d’actinomycose abdominopelvienne d’origine gyne´cologique durant la pe´riode d’e´tude. L’aˆge moyen des patientes e´tait de 34,5 ans avec des extreˆmes entre 25 et 44 ans. La gestite´ et la parite´ moyenne e´taient respectivement de 2,62 et de 2,25. Sept parmi les huit patientes e´taient porteuses d’un dispositif intra-ute´rin avec une dure´e de port moyenne de 5 anne´es (entre 2 et 11 ans). Quatre patientes avaient le dispositif de´ja` retire´ a` environ trois semaine avant la date de la consultation. Des
ante´ce´dents chirurgicaux e´taient retrouve´s chez une seule patiente (observation no 7). Elle avait eu une appendicectomie six mois plus toˆt. Le principal motif de consultation retrouve´ chez toutes les patientes e´tait les douleurs pelviennes d’e´volution chronique. Le de´lai moyen entre l’apparition des premiers symptoˆmes et la consultation e´tait de deux mois (entre 2 semaines et 1 an). La fie`vre e´tait pre´sente dans trois cas. Un syndrome tumoral abdominopelvien associe´ a` une re´action inflammatoire parie´tale et une constipation ont e´te´ retrouve´s chez une patiente (observation no 6). Les signes urinaires n’ont e´te´ rapporte´s que par une seule patiente. Une alte´ration re´cente de l’e´tat ge´ne´ral et un amaigrissement de 15 kg en deux mois ont e´te´ note´s chez une patiente. Par ailleurs, aucune patiente n’avait de me´trorragies. L’examen physique des patientes avait montre´ essentiellement deux tableaux cliniques : un syndrome tumoral pelvien ou abdominopelvien et un tableau d’abce`s pelvien ou de pelvipe´ritonite. Une masse pelvienne e´tait pre´sente chez cinq patientes. Elle e´tait associe´e a` une masse abdominale chez une seule patiente. Cette patiente avait e´galement une rougeur pe´ri- et sousombilicale associe´e a` des ade´nopathies inguinales (observation no 6). Chez trois patientes, l’examen physique a re´ve´le´ une sensibilite´ abdominale e´voquant un tableau chirurgical. Les touchers pelviens ont montre´ une douleur a` la mobilisation de l’ute´rus chez trois patientes. Les examens biologiques ont montre´ une hyperleucocytose mode´re´e chez toutes les patientes avec un maximum a` 18 700/mm3. Un dosage du taux plasmatique de la prote´ine C-re´active (CRP), re´alise´ chez six patientes, a montre´ un taux e´leve´ dans tous les cas. Une ane´mie hypochrome microcytaire a e´te´ note´e chez sept patientes. Le dosage des marqueurs tumoraux (CA 125) a e´te´ demande´ chez deux patientes (observations no 3 et no 5) et les re´sultats e´taient normaux. L’examen cytobacte´riologique des urines fait chez trois patientes n’a e´te´ positif que chez une seule (observation no 8) (Tableau 1). Toutes les patientes ont be´ne´ficie´ d’une exploration radiologique : e´chographie pelvienne (6 cas), tomodensitome´trie abdominopelvienne (TDM) (2 cas) et imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) (1 cas). Ces examens radiologiques n’ont permis d’e´voquer le diagnostic d’actinomycose que chez une seule patiente (observation no 6). Les aspects e´chographiques retrouve´s e´taient : un abce`s tubo-ovarien (3 cas), une tumeur de l’ovaire (2 cas) et un hydrosalpinx (1 cas). Chez les deux patientes qui ont be´ne´ficie´ d’une TDM, l’aspect retrouve´ e´tait celui d’une tumeur pelvienne infiltrant les structures digestives adjacentes (observations no 5 et no 6) (Fig. 1). Un comple´ment d’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) e´tait ne´cessaire chez une patiente (observation no 8). La biopsie percutane´e a permis le diagnostic dans un seul cas (observation no 6) (Tableau 2).
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Tableau 1 Principales donne´s cliniques et biologiques note´es chez les patientes. Patientes
ˆ ge A
Ante´ce´dents
Port de DIU*/Dure´e Motif d’admission
Fie`vre
Signes physiques
Biologie : GB*/CRP*
1
32
Aucun
Oui/11 ans
Oui
25
Aucun
Non
3
44
Aucun
Oui/7 ans
Oui
4
35
Aucun
Oui/2 ans
5
41
Aucun
Oui/5 ans
6
29
Aucun
Oui/3 ans
Masse douloureuse de la fosse iliaque gauche Masse douloureuse de la fosse iliaque droite Masse douloureuse sousombilicale : hypogastre et fosse iliaque droite Masse abdominopelvienne et placard inflammatoire pe´ri-ombilical
De´fense de la fosse iliaque gauche Sensibilite´ de la fosse iliaque gauche et de cul-de-sac de Douglas Masse late´ro-ute´rine gauche mal limite´e Masse late´ro-ute´rine droite
15 000/149
2
Douleur de la fosse iliaque gauche Douleur de la fosse iliaque gauche
7
31
Appendicectomie
Oui/3 ans
8
39
Infections Oui/4 ans urinaires a` re´pe´tition + diabe`te sous insuline
Douleur de la fosse iliaque droite Masse late´ro-ute´rine droite et douleur pelvienne chronique
Non
Non
18 700/111
17 000/95 14 800/239
Oui
Masse late´ro- et re´tro-ute´rine droite
11 000/NF
Non
Masse abdominopelvienne, blindage sous-ombilical, rougeur cutane´e pe´riombilicale, ade´nopathies inguinales Sensibilite´ de la fosse iliaque droite Masse late´ro-ute´rine droite indolore, blindage sousombilical
13 200/NF
Non Non
10 500/311 11 200/80
CRP ; prote´ine C-re´active ; DIU : dispositif intra-ute´rin ; GB : globules blancs.
Le traitement chirurgical a e´te´ re´alise´ chez sept patientes. Cependant, une seule patiente dont le diagnostic d’actinomycose a e´te´ confirme´ par biopsie parie´tale a eu un traitement me´dical exclusif. Parmi les patientes ope´re´es, la laparotomie n’a e´te´ re´alise´e
d’emble´e que dans un seul cas. Les 6 autres patientes ont e´te´ ope´re´es par voie laparoscopique. Chez ces dernie`res, on a eu recours a` une laparoconversion dans trois cas. Le diagnostic d’actinomycose n’a e´te´ suspecte´ sur les constatations perope´ratoire
Fig. 1. Aspect en tomodensitome´trie d’une actinomycose abdominopelvienne : atteinte infiltrantes et re´tractile des me´so et feuillets pe´ritone´aux (a, b, c) avec une atteinte de la paroi abdominopelvienne a` type d’e´paississement avec des formations pseudo nodulaires a` centre hypodense (d).
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Tableau 2 Re´sultats des diffe´rentes explorations radiologiques pratique´es pour les patientes. Patiente 1 E´chographie Abce`s tuboovarien gauche de 65 45 mm
Patiente 2
Patiente 3
Tumeur de Abce`s tuboovarien de l’ovaire droit de 57 50 mm. 50 35 mm Anses digestives dilate´es et a` paroi e´paissie
Patiente 4
Patiente 5
Patiente 6
Abce`s tuboovarien droit de 60 mm de grand axe
TDM
IRM
que chez une patiente. Les gestes effectue´s e´taient varie´s selon les cas. Les diffe´rentes modalite´s du traitement chirurgical sont re´sume´es dans le Tableau 3. Toutes les patientes ont eu un pre´le`vement pour examen histologique et bacte´riologique. Dans notre se´rie, l’isolement bacte´riologique de l’Actinomyces israeli n’a e´te´ positif en aucun cas et seul l’examen histologique a permis de confirmer le diagnostic (Fig. 2). L’examen microscopique a montre´ un remaniement inflammatoire suppure´ avec pre´sence de grains actinomycosiques a` la coloration PAS. Il n’a pas e´te´ trouve´ de signes de malignite´. Toutes les patientes ont rec¸u un traitement antibiotique. La dure´e moyenne de ce traitement e´tait de six mois. La pe´nicilline repre´sentait l’antibiothe´rapie de choix. Elle a e´te´ utilise´e seule chez trois patientes et associe´e a` d’autres familles chez le reste des patientes. La voie intraveineuse a e´te´ utilise´e pendant une dure´e moyenne de treize jours. Aucun cas de re´cidive n’a e´te´ note´ apre`s un recul moyen de 27,3 mois. Aucune grossesse n’a e´te´ obtenue chez nos patientes durant cette pe´riode de recul. 4. Discussion L’actinomycose est une maladie granulomateuse suppurative chronique peu fre´quente, d’e´volution trompeuse. L’atteinte du tractus ge´nital fe´minin est rare. La localisation pelvienne est exceptionnelle et repre´sente 5 % des cas d’actinomycose. Les localisations pre´fe´rentielles e´tant cervicofaciale, thoracique et plus rarement abdominale [1,3]. Cette affection a e´te´ de´crite pour la premie`re fois par Bradshaw en 1846. L’agent responsable est une bacte´rie filamenteuse a` Gram positif, anae´robie stricte ou facultative, du genre Actinomyces. Elle ne fut isole´e qu’en 1879 par Israe¨l a` partir de mate´riel d’autopsie [2]. A. israeli est l’espe`ce la plus fre´quemment rencontre´e en pathologie humaine. Toutefois, d’autres espe`ces peuvent eˆtre responsables de cette
Masse kystique pelvienne droite, magma inflammatoire englobant le me´sosigmoı¨de
Patiente 7
Patiente 8
Hydrosalpinx de 35 mm de grand axe
Tumeur de l’ovaire droit de 55 mm de diame`tre
Atteinte infiltrante et re´tractile des me´so et feuillets pe´ritone´aux, re´tre´cissement des lumie`res digestives, extension aux parame`tres, e´paississement de la paroi abdominopelvienne, coule´e ganglionnaire re´trope´ritone´ale (Fig. 1) Le´sion infiltrante de l’espace pre´ve´sical envahissant la vessie, ve´ge´tations endoluminales, envahissement des muscles grands obliques. collection pre´ve´sicale, e´panchement enkyste´ re´tro- et late´ro-ute´rin droit
infection humaine : A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri et A. turigensis [3–6]. Ces bacte´ries sont des saprophytes strictes des cavite´s naturelles de l’homme et tout particulie`rement de la sphe`re ORL et du tube digestif [3,5,6]. Dans le tube digestif, les actinomyce`tes sont retrouve´s dans le coˆlon et pre´dominent dans les zones de stagnation telles que le cæcum, l’appendice et les diverticules coliques. Elles peuvent devenir pathoge`nes en cas d’effraction de la muqueuse (traumatisme, chirurgie, manipulation endoscopique, corps e´tranger) [3,7,8]. Une forme se´ve`re d’immunode´pression ou un diabe`te constituent e´galement des facteurs favorisant la contamination [9,10]. Dans notre e´tude et conforme´ment aux donne´es de la litte´rature, nous avons retrouve´ un contexte d’effraction de muqueuse intestinale ou pelvienne chez sept patientes (corps e´tranger : DIU, appendicectomie) et un diabe`te chez une patiente. Cependant, une patiente n’avait aucun facteur favorisant notable. Une fois le germe a traverse´ la muqueuse, l’extension intraabdominale aux organes de voisinages se fait essentiellement par contiguı¨te´. Une extension lymphatique ou he´matoge`ne est possible mais reste rare et explique les localisations he´patiques secondaires par voie portale lors d’actinomycose abdominale ou pelvienne [11,12]. La localisation pelvienne a vu sa fre´quence en augmentation depuis une quarantaine d’anne´e avec la mise en place des DIU chez les femmes. Henderson en 1973 a rapporte´ le premier cas d’actinomycose pelvienne associe´ a` un dispositif intra et il a mis en e´vidence la relation entre l’actinomycose et le DIU [7]. Il paraıˆt en faite que 1,65 a` 11,6 % des utilisatrices de DIU sont infecte´es par l’A. israeli [13]. L’effraction de la muqueuse ute´rine induite par le port d’un ste´rilet au long cours, ou secondaire a` un traumatisme lors de la pose ou du retrait de ce dernier peut jouer un roˆle de´terminant et c’est la pe´riode de retrait du DIU qui constitue une pe´riode a` risque de de´velopper un abce`s actinomycosique
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Tableau 3 Prise en charge the´rapeutique des patientes. Patientes
Constatations perope´ratoires
Gestes
Histologie
Antibiothe´rapie
Dure´e (mois)
Re´cidive
1
Abce`s de l’ovaire gauche de 60 mm s’e´tendant au ligament large, multiples adhe´rences
Adhe´siolyse, e´vacuation de l’abce`s et re´section de sa coque
Pelvipe´ritonite actinomycosique
6
Non
2
Multiples adhe´rences, trompes inflammatoires, annexe prise dans un magma adhe´rentiel et abce´de´ e´voquant une origine appendiculaire
Adhe´siolyse, appendicectomie, biopsie de l’ovaire
Actinomycose ovarienne s’e´tendant a` l’e´piploon. Appendice sain
6
Non
3
Multiples adhe´rences. Abce`s tubo-ovarien gauche en magma prenant le sigmoı¨de
Annexectomie gauche
Abce`s tubo-ovarien actinomycosique
6
Non
4
Abce`s tubo-ovarien bilate´ral comblant le Douglas. Trompes turgescentes de mauvaise qualite´ Abce`s tubo-ovarien droit, multiples nodules pe´ritone´aux
Salpingectomie bilate´rale et ovariectomie gauche
Tubo-ovarite suppure´e d’origine actinomycosique
6
Non
Annexectomie droite
Abce`s tubo-ovarien d’origine actinomycosique Abce`s actinomycosique
Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j et ofloxacine 400 mg/j Puis pe´nicilline G 20 M U/j (2 semaines) puis amoxicilline 3 g/j per os Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j, gentamycine 160 mg/j et me´tronidazole 1,5 g/j (15 jours) Puis amoxicilline 3 g/j per os Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j, gentamycine 160 mg/j et me´tronidazole 1,5 g/j (15 jours) Puis amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j et ofloxacine 400 mg/j Puis amoxicilline 3 g/j per os Amoxicilline a` la dose de 3 g/j per os
6
Non
Amoxicilline a` la dose de 3 g/j per os Amoxicilline + acid clavulanique 2 g/j, gentamycine 160 mg/j et me´tronidazole 1,5 g/j (15 jours) Puis amoxicilline 3 g/j per os Pe´nicilline G 20 M en IV (6 semaines) puis amoxicilline 3 g per os
6
Non
6
Non
6
Non
5
6 7
Magma adhe´rentiel coloannexiel et colo-ute´rin comblant le Douglas. Abce`s tubaire droit
8
Magma adhe´rentiel e´piploo-ute´ro-ve´sical, faux kyste de l’espace inter-ute´ro-ve´sical, tumeur ne´crose´e sous le plan musculaire
Biopsie de la paroi abdominale Salpingectomie droite
Biopsies tumorales et parie´tales
Salpingite suppure´e d’origine actinomycosique
Actinomycose pelvienne
[10,14]. La disse´mination se fait par voie ascendante. Dans notre se´rie, le port de DIU a e´te´ rapporte´ chez sept patientes avec une ablation re´cente chez quatre d’entre elles avec un de´lai d’environ trois semaines entre le retrait et l’hospitalisation. Le germe d’actinomycose a e´te´ identifie´ sur des frottis cervicovaginaux de femmes non porteuses de DIU et certains auteurs conside`rent que le de´veloppement d’une actinomycose pelvienne ne peut eˆtre que secondaire a` la colonisation pelvienne du germe a` partir d’un foyer ile´ocæcal [5,6]. Le risque d’infection est d’autant plus important que le port de DIU soit prolonge´. Ainsi, Fiorino a retrouve´ un taux d’infection plus important chez les femmes qui portaient un ste´rilet depuis plus de 8 ans [15]. De meˆme, Keebler et al. ont rapporte´ un taux d’infection de 8,4 % chez les porteuses de DIU de 1 a` 2 ans contre un taux d’infection plus important de 19 % chez celles qui le portent de 2 a` 3 ans [16]. Dans une revue de 112 patientes atteintes d’actinomycose pelvienne et porteuses de DIU, Fujiwara et Koumoto ont rapporte´ un taux d’infection de 90,7 % pour une utilisation moyenne de DIU de 9,8 ans (entre 1,7 et 30 ans) [17]. Le port de ste´rilet est donc reconnu comme facteur favorisant dans notre se´rie (7 patientes parmi 8) et dans la litte´rature. Il existe cependant des cas d’actinomycose pelvienne en l’absence de ste´rilet et meˆme parfois apre`s hyste´rectomie et serait ge´ne´ralement secondaire a` une localisation intestinale primitive [6,16,18].
Concernant le type de DIU, certaines e´tudes ont sugge´re´ un taux d’infection plus important pour les ste´rilets en plastique et ceux au levonorgestrel que ceux en cuivre [19,20]. En revanche, pour certains, le type de ste´rilet ne semble pas jouer un roˆle particulier [21,22]. Dans notre se´rie, le ste´rilet e´tait en plastique dans la quasitotalite´ des cas. Le lien entre la survenue d’une actinomycose pelvienne et un type particulier de DIU semble ne´cessiter davantage d’e´tudes. L’actinomycose abdominopelvienne est difficile a` diagnostiquer a` cause de la nature insidieuse de l’affection. Il y a une trentaine d’anne´e les cas diagnostique´s en pre´ope´ratoire e´taient restreints, ne de´passant pas 17 % pour Fiorino [15]. Re´cemment Matsuda et al., ont rapporte´ un taux global de diagnostic pre´ope´ratoire e´gal a` 55 % [23]. Les signes fonctionnels sont ge´ne´ralement non spe´cifiques et incluent des tableaux cliniques variables allant de la forme limite´e asymptomatique a` une forme locore´gionale e´tendue. Deux tableaux sont ici possibles [24]. Le premier tableau est le sepsis grave avec abce`s pelvien, fie`vre, pe´ritonite ou la suspicion d’actinomycose doit eˆtre e´voque´e sur le simple fait d’une coexistence avec un DIU [14]. Le second tableau est le syndrome tumoral, plus fre´quent, de´couvert sur des algies pelviennes, une occlusion, ou une masse tumorale et ou` en l’absence de sepsis, il est difficile d’e´voquer une actinomycose [1,25]. Dans notre se´rie, le diagnostique d’actinomycose n’a e´te´ e´voque´ et pose´ en pre´ope´ratoire que chez une seule patiente en proce´dant a` une biopsie
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Fig. 2. Aspect histologique de l’actinomycose montrant la pre´sence de grains actinomycosiques. A. Coloration he´matoxyline e´osine (HE) au faible grossissement. B. Coloration HE au moyen grossissement. C. Coloration PAS.
parie´ tale. Devant un abce`s tubo-ovarien, le Colle` ge franc¸ais de gyne´ cologie obste´trique recommande de re´aliser une ponction e´ cho-guide´e ou sous TDM avec examen histologique, devant un abce`s tubo-ovarien. Ce ci permet d’ame´liorer le diagnostic [26]. Depuis longtemps, on a cherche´ a` faire le diagnostic de l’actinomycose pelvienne en pre´ope´ratoire. Toutefois, les donne´es de la litte´rature concernant le diagnostic pre´ope´ratoire, en utilisant des moyens non invasifs comme la cytologie cervicale ou endome´triale restent limite´es. Une identification de l’actinomycose par e´tude cytologique sur des frottis cervicovaginaux des femmes porteuses de DIU a e´te´ le premier test utilise´. Le taux de de´tection variait de 8 a` 44 % [27– 29]. Matsuda a rapporte´ un autre test qui consiste a` rechercher le germe dans la cytologie endome´triale. Ainsi, le taux de de´tection pre´ope´ratoire d’actinomycose pelvienne en combinant cytologie cervicale et endome´triale e´tait de 77,7 % [23]. Actuellement, il est admis que quelle que soit la technique utilise´e, la positivite´ du test chez une patiente asymptomatique ne signifie pas l’existence d’une infection pelvienne concomitante mais plutoˆt une colonisation du vagin par l’Actinomyces, qui ne ne´cessite pas une the´rapeutique particulie`re et il n’est pas recommande´ dans ce cas de faire une ablation du DIU [30–32]. En pratique, le diagnostic s’est fait le plus souvent sur culture du ste´rilet ou sur des biopsies de l’endome`tre [3]. Toutefois, le diagnostic bacte´riologique est difficile du fait de la sensibilite´ du germe a` l’oxyge`ne, de la difficulte´ de sa culture qui dure de 15 jours a` 3 semaines, de sa croissance lente et de son association fre´quente a` d’autres germes anae´robies, de croissance plus rapide
[3,33]. De cela, le bacte´riologiste doit eˆtre informe´ afin d’acce´le´rer le diagnostic sans attendre la culture. Dans l’actinomycose, la biologie est peu contributive et se re´sume ge´ne´ralement a` un syndrome inflammatoire marque´ dans les formes suppure´es [3,33]. L’imagerie (e´chographie, tomodensitome´trie, re´sonance magne´tique nucle´aire) est non spe´cifique et ne permet pas de poser le diagnostic d’actinomycose ni de trancher entre une e´tiologie tumorale, inflammatoire (maladie de Crohn, tuberculose, diverticulite) ou infectieuse (appendicite, pelvipe´ritonite) [3,34]. Ces examens permettent cependant d’e´tablir le bilan d’extension locore´gionale de la maladie [35]. L’e´chographie peut mettre en e´vidence des signes d’infection tubo-ovarienne quand il existe une abce´dation ou parfois meˆme visualiser des adhe´rences. L’existence de gaz au sein de la masse fera e´voquer l’abce`s [24]. A` la tomodensitome´trie, l’actinomycose pelvienne se pre´sente sous forme de masses pelvienne he´te´roge`nes entoure´es par un e´paississement irre´gulier ou sous forme d’un abce`s tubo-ovarien. L’interface entre la masse pelvienne et les organes adjacents est partiellement oblite´re´ [36]. En IRM, on retrouve e´galement des masses pe´ritone´ales ou annexielles solides qui apparaissent en signal T2 interme´diaire, se rehaussant apre`s injection et qui peuvent e´voquer de fac¸on trompeuse le diagnostic de cancer ovarien. De petites le´sions solides avec une couronne hyper vasculaire sont assez typiques [37]. Il existe le plus souvent une infiltration majeure de la graisse associe´e a` un aspect re´tractile sur les organes adjacents, qui peuvent faire redresser le diagnostic [38].
Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
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Le diagnostic positif d’actinomycose repose sur l’identification histologique du granulome actinomycosique et/ou sur la culture d’Actinomyces [12]. Macroscopiquement, il s’agit d’une pseudotumeur avasculaire, inflammatoire polyfistulise´e, scle´rose´e contenant du pus avec des grains [33]. L’examen histologique montre des follicules actinomycosiques comprenant des grains blancs jaunaˆtres, contenant des filaments myce´liens entoure´s d’un granulome inflammatoire [33]. Avant l’e`re des antibiotiques, l’actinomycose e´tait redoutable et son traitement se re´sumait a` la chirurgie associe´e a` la radiothe´rapie. Le pronostic restait re´serve´, avec une mortalite´ de l’ordre de 85 % [39]. L’ide´al est de faire le diagnostic avant la chirurgie pour e´viter un geste mutilant chez une patiente jeune, qui peut eˆtre parfois dangereux et he´morragique. L’ave`nement de la pe´nicilline a radicalement transforme´ le devenir des patients atteints d’actinomycose abdominopelvienne. Elle reste l’antibiotique de choix mais il n’existe pas de consensus sur la dure´e et la posologie du traitement. La plupart des auteurs pre´conise des doses de 10 a` 20 millions d’unite´s par jour, par voie veineuse pendant quatre a` six semaines, avec un relais par une aminope´nicilline orale (amoxicilline 2 a` 4 g/j) en moyenne pendant six a` 12 mois [1,2,33,40]. Dans certains cas, une prise en charge chirurgicale s’ave`re ne´cessaire secondairement, malgre´ un traitement me´dical efficace, en raison de douleurs re´siduelles, de compression d’organes ou d’occlusion persistantes [41]. 5. Conclusion L’actinomycose pelvienne est une infection rare. Le diagnostic doit eˆtre suspecte´ chez toute femme porteuse d’un ste´rilet pre´sentant un syndrome fe´brile douloureux subaigu ou chronique. Une ablation du ste´rilet pour recherche bacte´riologique est indispensable. Une biopsie de l’endome`tre est d’une grande utilite´ si le ste´rilet n’a pas e´te´ adresse´ a` la bacte´riologie. Toute suspicion du diagnostic impose la mise en ouvre d’une antibiothe´rapie a` base de pe´nicilline. L’e´chographie et les autres examens radiologiques permettent d’e´liminer un diagnostic diffe´rentiel et rechercher une collection intra-abdominale. Dans ce dernier cas une ponction e´cho-guide´e est recommande´e. La chirurgie de premie`re intention reste a` e´viter et ne sera indique´e qu’en cas de ne´cessite´e. Cette chirurgie doit se limiter au drainage et la mise a` plat d’une collection. Une fois le diagnostic est confirme´, l’antibiothe´rapie a` base de pe´nicilline est la base de traitement pendant six mois a` un an. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Bernet C, De Brabant F, Gonzalez M, Jung B, et al. Actinomycose pelvienne : un tableau trompeur. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:50–2. [2] Israel J. Neue beobachtungen aus dem Gebiere der Mykosen desa Menschen. Arch Pathol Anat 1878;74:15–53. [3] Douvier S, Oger-Charra S, Terzibachian JJ. DIU (dispositif intra-ute´rin) et actinomycoses : le point de vue du chirurgien. CNGOF; 2007. p. 125–40. [4] Benkiran L, Gamra L, Lamalmi N, Essouyeh M, Regragui A, Amrani M. Pelvic actinomycosis simuling adnexal malignant tumor. Med Trop 2002;62(1):73–6. [5] Smego R, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255–61. [6] Gavini F, Sedallian A, Dubreuil L, Blanc S. Anae´robies a` Gram positif non sporule´s. In: Freney J, Renaud F, Leclerq R, Riegel P, editors. Pre´cis de bacte´riologie clinique. 2e e´d., Eska; 2007. p. P1647–72.
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Pour citer cet article : Mbarki C, et al. Actinomycose pelvienne : aspects diagnostiques et the´rapeutiques. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.01.003
