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Profil e´volutif de l’ane´mie grave due au paludisme chez les enfants congolais Pattern and outcome of severe malarial anemia in Congolese children J.-R. Mabiala-Babelaa,*,b, L.C. Ollandzobo Ikoboa,b, E.R. Nikaa,b, B.-G. Diatewaa,b, G. Moyena,b a

Service de pe´diatrie-nourrissons, CHU de Brazzaville, BP 32, Brazzaville, Congo De´partement de me´decine, faculte´ des sciences de la sante´, universite´ Marien Ngouabi, Brazzaville, Congo

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Le paludisme dans sa forme grave a fait l’objet de plusieurs travaux abordant aussi bien les aspects e´pide´miologiques que cliniques et the´rapeutiques [1,2]. Dans sa forme ane´mique, il se singularise par les difficulte´s de prise en charge inhe´rentes aux dysfonctionnements rapporte´s dans les hoˆpitaux des pays en de´veloppement. D’autre part, la physiopathologie de cette forme explique certaines de ses particularite´s. Ce travail se propose de de´crire les aspects e´volutifs du paludisme grave dans sa forme ane´mique. Une e´tude prospective a e´te´ conduite du 1er septembre 2012 au 31 aouˆt 2013 dans le service de pe´diatrie du centre hospitalier universitaire (CHU) de Brazzaville. Cette e´tude a concerne´ les enfants de moins de 5 ans admis pour ane´mie se´ve`re due au paludisme tel que de´fini par l’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) [3]. Tous les enfants qui pre´sentaient des ante´ce´dents d’he´moglobinopathies, ceux dont l’ane´mie e´tait associe´e a` d’autres formes du paludisme grave et ceux dont la recherche d’he´matozoaires par goutte e´paisse e´tait ne´gative ont e´te´ exclus. Le traitement a repose´ sur l’administration des sels de quinine en perfusion ou des de´rive´s de l’arte´misinine. Les transfusions sanguines ont fait appel aux culots e´rythrocytaires conforme´ment aux re`gles transfusionnelles. Pour les enfants ayant eu une nume´ration formule sanguine (NFS) avant la transfusion, la dose de sang a` transfuser a e´te´ calcule´e selon la formule : (he´moglobine souhaite´e – he´moglobine du

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malade)  poids en kg  3. Chez les autres, le volume de sang a` transfuser e´tait de 20 mL/kg. Au total, 816 enfants ont e´te´ hospitalise´s pour paludisme pendant la pe´riode d’e´tude. Il s’agissait d’un paludisme grave dans sa forme ane´mique dans 452 cas, et chez 341 enfants, ce paludisme grave dans sa forme ane´mique e´tait isole´. L’aˆge moyen a` l’admission e´tait de 21,3  17,7 mois et le de´lai d’admission moyen de 5,3  1,7 jours. L’appre´ciation de l’e´tat nutritionnel a re´ve´le´ un bon e´tat dans 269 cas (78,9 %), une insuffisance ponde´rale dans 53 cas (15,5 %) et une surcharge ponde´rale dans les autres cas. Parmi les 341 enfants de cette e´tude, 269 ont be´ne´ficie´ d’une NFS avant la transfusion. Les caracte´ristiques he´matologiques a` l’admission sont pre´sente´es dans le tableau I. L’ane´mie e´tait hypochrome microcytaire dans 92 cas (34,2 %) et normochrome normocytaire dans les autres. Une thrombope´nie a e´te´ observe´e dans 170 cas (63,2 %) et une thrombocytose dans 24 (8,9 %). Concernant la ligne´e blanche, 6 cas de leuconeutrope´nie et 29 cas d’hyperleucocytose ont e´te´ recense´s. Sur le plan e´volutif, 42 cas de de´ce`s (12,3 %) ont e´te´ enregistre´s. Le de´ce`s e´tait survenu dans les trois heures qui suivaient l’admission dans 78,4 % et avant la 36e heure dans tous les cas. Le retard d’administration des produits sanguins a constitue´ la cause du de´ce`s dans 11 cas alors que pour les autres cas, le de´ce`s s’expliquait par une de´faillance multi-visce´rale du fait de la gravite´ du tableau initial. Parmi les 299 enfants vivants apre`s la transfusion sanguine initiale, 52 ont e´te´ retransfuse´s malgre´ le traitement antipaludique bien conduit dont 44 (14,7 %) deux fois et huit enfants (2,7 %) trois fois ou plus. Les enfants transfuse´s au moins trois fois ont e´te´ traite´s par prednisone. La dure´e d’hospitalisation moyenne a e´te´ de 5,5  2,4 jours. Tous les enfants qui pre´sentaient une ane´mie microcytaire hypochrome ont e´te´ syste´matiquement supple´mente´s en fer. Au 15e jour suivant la sortie, 231 enfants (77,3 %) ont e´te´ revus. Parmi eux, 117 enfants ont subi une NFS de controˆle dont les re´sultats figurent dans le tableau I. L’e´tude univarie´e des facteurs de risque de survenue des crises de de´globulisation en cours de traitement a re´ve´le´ que les crises e´taient survenues plus fre´quemment chez 1es enfants non de´nutris que chez les enfants de´nutris (OR 2,6 ; intervalle de confiance a`

http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.11.014 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-3 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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Tableau I Caracte´ristiques he´matologiques des enfants a` l’admission et au 15e jour apre`s la sortie. ` l’admission (n = 269) A Moyenne  e´cart-type (extreˆmes) Taux d’he´moglobine (g/dL) VGM (fl) TCMH (pg) Taux de plaquettes Taux de leucocytes Taux de polynucle´aires neutrophiles

4,2  6,7 (3,1–6,2) 78  7,7 (51–97) 25  5,6 (18–31) 151 310  109 910 (17 000–689 000) 7803  3753 (2730–14 270) 6854  2661 (980–1107)

Au 15e jour apre`s sortie (n = 117) Moyenne  e´cart-type (extreˆmes) 8,5  1,9 (6,8–14,1) 77,9  8,5 (59–97) 25,2  3,6 (20–30) 176 300  95 789 (25 000–440 000) 7906  3590 (4501–11 220) 6892  3288 (4678–10 980)

VGM : volume globulaire moyen ; TCMH : taux corpusculaire moyen en he´moglobine.

95 % 1,2–5,4 ; p < 0,01) et en cas de parasite´mie > 4000/mm3 (OR 1,8 ; intervalle de confiance a` 95 % 1,0–2,9 ; p < 0,02). En revanche, l’aˆge de l’enfant, le caracte`re microcytaire de l’ane´mie, ou la pre´sence d’une thrombope´nie n’e´taient pas associe´s a` la survenue des crises de de´globulisation en cours de traitement. Le paludisme grave dans sa forme ane´mique a une e´volution habituellement favorable sous traitement antimalarique apre`s transfusion sanguine. Le de´ce`s au cours du paludisme grave dans sa forme ane´mique isole´e, 12 % dans cette se´rie, est souvent imputable a` une de´faillance multivisce´rale en rapport avec le syndrome ane´mique aigu. Il s’agit des enfants pour lesquels le de´lai de recours a e´te´ long comme cela est fre´quemment rapporte´ dans les e´tudes africaines [4]. Les ruptures en produits sanguins, signale´es dans les hoˆpitaux du Congo comme certainement dans ceux des autres pays en de´veloppement, peuvent e´galement expliquer certains de´ce`s. L’e´tat de gravite´ avance´ dans lequel ces enfants arrivent explique en partie le de´ce`s pre´coce, avant la 3e heure suivant l’admission dans la majorite´ des cas. Dans cette se´rie, 44 enfants ont e´te´ transfuse´s a` plusieurs reprises. L’ane´mie au cours du paludisme re´pond a` plusieurs me´canismes. Le principal est l’he´molyse me´canique par phagocytose des he´maties parasite´es dans le syste`me re´ticulo-endothe´lial avec lyse intravasculaire des corps en rosace. Le deuxie`me est la dyse´rythropoı¨e`se me´dullaire, en partie sous l’influence des cytokines, dont le TNF-a, produites par le parasite. Ces anomalies he´matologiques s’arreˆtent avec la ne´gativation de la goutte e´paisse. Cependant, lorsque les crises ane´miques se prolongent ou apparaissent apre`s ne´gativation de la goutte e´paisse, comme c’e´tait le cas chez 52 enfants de cette se´rie, elles rele`vent d’une he´molyse immunologique [5]. Enfin, chez certains malades traite´s a` base des de´rive´s de l’arte´misinine, une he´molyse peut eˆtre observe´e dans un de´lai de 10 a` 20 jours apre`s le de´but du traitement [6]. La persistance des crises de de´globulisation a e´te´ influence´e par le bon e´tat nutritionnel et l’hyperparasite´mie. L’he´molyse immunologique au cours du paludisme est a` me´diation humorale par formation de complexes antige`ne parasitaire–anticorps du globule rouge [5]. Ainsi, les de´sordres

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immunologiques observe´s au cours de la de´nutrition ne seraient pas favorables au de´veloppement des re´actions immunologiques observe´es au cours du paludisme. D’autre part, les perturbations de l’e´quilibre acido-basique observe´es au cours de la de´nutrition seraient peu propices a` la multiplication du parasite dans l’organisme. Cela expliquerait la faible parasite´mie observe´e chez les enfants de´nutris et, de fait, la faible re´action immunologique. L’hyperparasite´mie a e´te´ incrimine´e dans la survenue des crises d’he´molyse chez des patients traite´s avec l’arte´sunate [6]. De meˆme, elle serait en ade´quation avec la re´action immunologique pouvant expliquer la persistance des crises de de´globulisation malgre´ un traitement antimalarique bien conduit. En conclusion, l’e´volution du paludisme grave dans sa forme ane´mique est le plus souvent favorable. Elle le serait d’autant plus si les dysfonctionnements observe´s dans les hoˆpitaux des pays en de´veloppement e´taient maıˆtrise´s. Toutefois, cette forme du paludisme grave peut avoir une e´volution atypique qui impose que les enfants soient surveille´s pendant au moins deux semaines apre`s gue´rison en raison du risque de de´globulisation ulte´rieure. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

Re´fe´rences [1] [2]

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Moyen G, Mbika Cardorelle A, et al. Paludisme grave de l’enfant a` Brazzaville. Med Afr Noire 2010;57:113–6. Msangeni HA, Kamugisha ML, Sembuche SH, et al. Prospective study on severe malaria among in-patients at Bombo regional hospital Tanga, north-eastern Tanzania. BMC Infect Dis 2011;11: 256. World Health, Organization. Division of control of tropical diseases. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(Suppl. 1):1–90. Koue´ta F, Dao L, Ye D, et al. Facteurs de risque de de´ce`s au cours du paludisme grave chez l’enfant au centre hospitalier et universitaire pe´diatrique Charles de Gaulle de Ouagadougou (Burkina Faso). Sante 2007;17:195–9.

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*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 11 septembre 2014. Accepte´ le : 14 novembre 2014. 10.1016/j.arcped.2014.11.014 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-3 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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