Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS
Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014
La visión de la calidad y seguridad del paciente en Cataluña Editores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès
Visión y evolución de la seguridad del paciente en Cataluña J. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès
1
Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en Catalunya
3
Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de Cataluña
E. Limón, M. Pujol y F. Gudiol
Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente J. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol
R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres
Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya F. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya
11
Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG
Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
www.elsevier.es/medicinaclinica
55
Optimización del estudio radiológico de la escoliosis
S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales
43
48
Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès
17
32
G. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62
Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña M.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès
68
El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válido J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès
74
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya J. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres
36
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) Arantxa Catalána,*, Francesc Borrellb, Àngels Ponsa, Ester Amadoc, José Miguel Baenad y Vicente Moralese a
Unidad de Coordinación y Estrategia del Medicamento, Institut Català de la Salut, Barcelona, España Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, EAP Gavarra, Institut Català de la Salut, Barcelona, España c Servicio de Farmacia, Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad, Institut Català de la Salut, Barcelona, España d Equipo de Atención Primaria de Barcelona 3H, La Marina, Ámbito de Atención Primaria de Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España e Equipo de Pediatría de l’Alt Penedès, Ámbito de Atención Primaria Costa de Ponent, Institut Català de la Salut, Barcelona, España b
RESUMEN
Palabras clave: Prescripción electrónica asistida Seguridad clínica Reacciones adversas a medicamentos Interacciones Errores de medicación
El Institut Català de la Salut (ICS) ha diseñado e integrado en la estación clínica y electrónica de trabajo de los profesionales de atención primaria una nueva herramienta informática de soporte a la prescripción de medicamentos, que permite detectar online determinados errores de medicación. El software denominado PREFASEG (siglas de PREscripción FArmacológica SEGura) tiene como objetivo prevenir los acontecimientos adversos ligados al uso de medicamentos en el ámbito de la atención primaria de salud (APS). El presente estudio se realizó sobre la historia clínica informatizada llamada eCAP, que se utiliza por la totalidad de los médicos de APS de nuestra institución —3.750 médicos— y que prescriben a través de ella. PREFASEG se integró en eCAP en julio de 2010 y 6 meses después se ha realizado un estudio observacional transversal para evaluar su utilidad y perfeccionar su diseño. El software alerta online de 5 dimensiones: interacciones medicamentosas, tratamientos redundantes, alergias, contraindicaciones de fármacos con enfermedades y fármacos desaconsejados en mayores de 75 años. PREFASEG ha generado 1.162.765 alertas (1 por cada 10 altas de tratamiento), siendo la detección de duplicidades terapéuticas (62%) la más alertada. El porcentaje de aceptación general es del 35%, las redundancias farmacológicas (43%) y las alergias (26%) son las más aceptadas. Un total de 10.808 profesionales de APS (médicos y enfermeras) han aceptado alguna de las recomendaciones del programa. PREFASEG supone una estrategia factible y altamente eficiente para lograr uno de los objetivos del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Patient safety in primary care: PREFASEG project ABSTRACT
Keywords: Electronic prescribing Clinical safety Adverse drug reactions Interactions Medication errors
The Institut Català de la Salut (ICS) has designed and integrated in electronic clinical station of primary care a new software tool to support the prescription of drugs, which can detect on-line certain medication errors. The software called PREFASEG (stands for Secure drug prescriptions) aims to prevent adverse events related to medication use in the field of primary health care (PHC). This study was made on the computerized medical record called CPT, which is used by all PHC physicians in our institution —3,750— and prescribing physicians through it. PREFASEG integrated in eCAP in July 2010 and six months later we performed a cross-sectional study to evaluate their usefulness and refine their design. The software alerts on-line in 5 dimensions: drug interactions, redundant treatments, allergies, contraindications of drugs with disease, and advises against drugs in over 75 years. PREFASEG generated 1,162,765 alerts (1 per 10 high treatment), with the detection of therapeutic duplication (62%) the most alerted. The overall acceptance rate is 35%, redundancies pharmacological (43%) and allergies (26%) are the most accepted. A total of 10,808 professionals (doctors and nurses) have accepted some of the recommendations of the program. PREFASEG is a feasible and highly efficient strategy to achieve an objective of Quality Plan for the NHS. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Catalán). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
A. Catalán et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
Introducción La seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios1,2. Son numerosas las publicaciones que han situado en la agenda profesional y política la necesidad de una nueva cultura de la seguridad3-5. En el ámbito nacional, el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud6 del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad incluye como área de actuación la mejora de la seguridad del paciente, tanto desde una perspectiva global como específicamente relacionada con el uso de medicamentos. Dos trabajos recientes desarrollados en España han abordado el estudio de los acontecimientos adversos ligados a la asistencia sanitaria: el ENEAS7, en el ámbito hospitalario, y el APEAS8, en atención primaria de salud (APS). El ENEAS tomó como unidad de análisis el ingreso hospitalario, y como fuente de datos se basó en una profunda auditoría de las historias clínicas. El APEAS tomó como unidad de análisis las consultas realizadas en los centros de salud, y su fuente de análisis fue la notificación de eventos adversos que realizó un grupo seleccionados de médicos y enfermeras. En ambos estudios, la primera causa de eventos adversos fueron los medicamentos. De manera más concreta, en el estudio APEAS se observó una prevalencia del 1% de acontecimientos adversos, de los que el 48% estaban relacionados con la medicación. De ellos, un poco más de la mitad correspondía a errores en la prescripción de medicación y el resto a reacciones adversas a los medicamentos. Por todo lo dicho podemos colegir que las estrategias preventivas de los errores de medicación pueden resultar altamente eficientes. El Institut Català de la Salut (ICS), principal entidad proveedora de servicios sanitarios de Catalunya, ha diseñado e integrado en la estación clínica y electrónica de trabajo de los profesionales de atención primaria una nueva herramienta informática de soporte a la prescripción de medicamentos, que permite detectar online determinados errores de medicación. El software denominado PREFASEG (siglas de PREscripción FArmacológica SEGura) tiene como objetivo prevenir los acontecimientos adversos ligados al uso de medicamentos en el ámbito de la APS. En el presente artículo se realiza una primera evaluación de este software tras 6 meses de su implantación, con el propósito de evaluar su utilidad y detectar problemas de diseño o aceptabilidad. Material y método Emplazamiento ICS, empresa pública adscrita al Departament de Salut, es el proveedor público de servicios sanitarios más grande de Catalunya, con una plantilla de 39.000 profesionales, que prestan atención sanitaria a 5,8 millones de ciudadanos, cifra que supone el 76,5% del total de asegurados en Catalunya. Actualmente, el ICS gestiona 8 hospitales de referencia dentro de la red hospitalaria de utilización pública (el 32% de las camas de los hospitales públicos), 279 equipos de atención primaria de los 310 existentes en Catalunya, con 3.750 médicos y otras 171 unidades de prestación de atención sanitaria (unidades de apoyo diagnóstico, de apoyo a pacientes terminales, medicina laboral y otros subprogramas clínicos). El presente estudio se realizó sobre la historia clínica informatizada llamada eCAP. La totalidad de los médicos de APS de nuestra institución —3.750 médicos— utilizan esta herramienta y prescriben a través de ella.
después de su puesta en marcha hemos realizado un estudio observacional transversal para evaluar su utilidad y perfeccionar su diseño. Metodología. PREFASEG ha sido diseñado y desarrollado por un grupo multidisciplinar de profesionales del ICS (médicos, farmacéuticos y farmacólogos). Consta de 5 dimensiones: interacciones medicamentosas, tratamientos redundantes, alergias, contraindicaciones de fármacos con enfermedades y fármacos desaconsejados en pacientes mayores de 75 años. Cada una de estas dimensiones se ha desarrollado de acuerdo con las evidencias aportadas por la bibliografía (criterios de BEER 20039, etc.) y de forma congruente a las guías clínicas del ICS. Cada dimensión se compone de una tabla que contiene la información; por ejemplo, en el caso de redundancias la tabla identifica los diferentes nombres comerciales de los principios activos seleccionados. Estas tablas son objeto de depuración y actualización constante basándose en la literatura especializada y en las aportaciones que los clínicos usuarios de PREFASEG pueden realizar directamente a los responsables del proyecto. PREFASEG es un software diseñado en tecnología PL/SQL, Oracle Developer Forms y Microsoft .NET, por la empresa AIA (Aplicaciones en Informática Avanzada), respetando la filosofía de “cliente ligero” y algoritmos de optimización. Este punto resulta capital para posibilitar tiempos de respuesta menores al segundo. Una vez el profesional clínico ingresa en el entorno de eCAP y prescribe un fármaco a su paciente, PREFASEG se activa automáticamente y verifica en el mismo instante en que se da de alta un medicamento si dicho medicamento es compatible con la edad del paciente, si se trata de un principio activo que el paciente ya toma bajo otro nombre comercial, si hay una interacción significativa con los otros fármacos que ya toma, o entre el fármaco y las enfermedades que figuran codificadas en el historial, y si se trata de un fármaco frente al que el paciente ha presentado una alergia. Cuando PREFASEG detecta cualquiera de estas condiciones avisa al clínico mediante unas alertas de seguridad, como la mostrada en la figura 1, siendo el médico quien toma la decisión final de aceptar o ignorar la alerta. En el caso de que haya diversas alertas, estas se muestran de manera secuencial. Cada alerta se compone de varios cuerpos de información: los productos o entidades que entran en conflicto, una estimación de la importancia de dicho conflicto y su caracterización razonada (si es alergia, interacción, etc.) y, finalmente, una sugerencia que ayude a la decisión del profesional responsable. Como puede observarse, los mensajes y las acciones requeridas de aceptar o rechazar la sugerencia son completamente intuitivos y no requieren una formación ad hoc del médico.
Diseño y período de estudio El programa PREFASEG, tras un pilotaje de varios meses en varios centros de salud, se puso en funcionamiento para la totalidad del ICS el 15 de julio de 2010. Este software proporciona nuevas prestaciones a todos los profesionales clínicos que utilizan la eCAP. Seis meses
33
Figura 1. Pantalla de alertas de PREFASEG.
34
A. Catalán et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
En relación con la comunicación con los usuarios, los médicos que utilizan PREFASEG pueden, en cualquier momento, notificar errores o inconsistencias, tanto de los contenidos clínicos como del funcionamiento del software, a través de un correo interno ad hoc. Variables estudiadas El programa dispone de un registro de las incidencias detectadas por PREFASEG, así como la actuación posterior realizada por el profesional clínico. De manera más concreta, PREFASEG registra: – El número de alertas para cada una de las 5 dimensiones de que consta. – Los fármacos y entidades implicadas en cada alerta. – La aceptación o rechazo de dicha alerta por parte del clínico. Finalmente hemos estudiado las comunicaciones enviadas por los clínicos, referidas a inconsistencias de información o incidencias de programación. Resultados PREFASEG, tras 6 meses de funcionamiento, ha generado 1.162.765 alertas (1 por cada 10 nuevos tratamientos dados de alta). La mayoría de alertas de seguridad detectadas se han debido a la detección de duplicidades terapéuticas (62%), seguidas de interacciones farmacológicas (25%), uso de fármacos desaconsejados por la edad (6%), alergias (4%) y contraindicaciones (3%). Como muestra la tabla 1, los médicos han aceptado globalmente alrededor del 35% (405.627 alertas aceptadas) de las recomendaciones y orientaciones terapéuticas que ofrece la herramienta, siendo las relacionadas con los tratamientos redundantes y las alergias las alertas más aceptadas, en un 43 y 26%, respectivamente. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), benzodiacepinas, analgésicos y protectores gástricos son los fármacos presentes con más frecuencia en las alertas de seguridad por duplicidades terapéuticas. En las alergias, la alerta más considerada por el profesional corresponde al grupo de los AINE y las penicilinas. Los principios activos de diacepam, hidroxizina y dexclorfeniramina son los más caducados según la recomendación del programa en las alertas sobre fármacos desaconsejados en mayores de 75 años. Entre las interacciones más aceptadas por los clínicos figuran: a) AINE con salicilatos; b) tramadol con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, y c) AINE con anticoagulantes. Las alertas más aceptadas en la dimensión de contraindicaciones medicamento-patología son las relacionadas con estatinas, tiazidas y metformina. PREFASEG ha evitado problemas relacionados con duplicidades a unos 61.063 pacientes, interacciones medicamentosas a 34.979, alguna exposición a un medicamento que podría causar una reacción alérgica a 9.439 y a tomar algún fármaco desaconsejado por su edad a 9.110 más. Se ha prevenido de alguna contraindicación relacionada con su(s) enfermedad(es) de base a 3.920 pacientes. Además, el ahorro estimado, considerando la retirada de prescripción de un solo envase de medicación por cada alerta aceptada por el profesional, ha sido aproximadamente de 810.000 euros. Los profesionales asistenciales alertados a través de PREFASEG han sido un total de 10.808, de los cuales el 64% son médicos y el 36% enfermeras. En el período estudiado se han recibido sugerencias de los médicos usuarios referidas en un 80% a mensajes clínicos que, a su entender, podían mejorarse y en un 20% a cuestiones de programación. Se aceptó prácticamente el 100% de dichas sugerencias. Discusión Las ayudas informáticas al profesional clínico pueden dividirse en las que interactúan con él en el mismo acto asistencial (se las conoce
Tabla 1 Distribución de las alertas de seguridad activadas y aceptadas Dimensiones de seguridad
Número total de alertas
Número de alertas aceptadas
Aceptación de las alertas (%)
Interacciones
292.820
70.726
24
Tratamientos redundantes
723.116
308.857
43
Alergias
41.978
10.707
26
Contraindicaciones medicamento-enfermedad
31.483
5.086
16
Fármacos desaconsejados en mayores de 75 años
73.368
10.251
14
1.162.765
405.627
35
Total
Lectura de datos del 13-7-10 al 2-2-11.
como herramientas “online”) y las que ofrecen una ayuda de manera diferida (“offline”). Además, estas ayudas, por lo general, se refieren al acto de recabar datos del paciente (anamnesis automatizadas), ayudas al diagnóstico y ayudas a la prescripción. PREFASEG es una herramienta de tipo “online” para la ayuda a la prescripción del facultativo que se instala en la historia clínica informatizada sin requerir del usuario un entrenamiento o formación específica (interfaz transparente). Este programa “online” se complementa con un programa “offline” que llamamos “self audit”10 y que consiste en la revisión retrospectiva de los perfiles de medicación de cada médico conforme a criterios similares a los mencionados para PREFASEG. Ambas herramientas se complementan, ya que en el momento de la prescripción PREFASEG detecta las interacciones o redundancias del fármaco nuevo con el resto de fármacos, pero no las interacciones o redundancias de los fármacos que ya tiene prescritos el paciente. Los datos que aportamos ponen de relieve un moderado porcentaje global de alertas aceptadas por el médico. Las alertas más aceptadas son las redundancias farmacológicas, que superan el 40% en porcentaje de aceptación. Las menos aceptadas son las alertas relacionadas con los fármacos desaconsejados en mayores de 75 años. Procedamos a analizar estos 2 perfiles de alertas. En relación con los fármacos desaconsejados en mayores de 75 años, el porcentaje de aceptación ha sido bajo (14%), aun así PREFASEG ha sido útil en más de 9.000 pacientes. Un propósito del equipo de desarrollo es revisar en un futuro estos contenidos de acuerdo a las evidencias aportadas por la bibliografía más reciente en geriatría, como pueden ser los criterios STOPP/START. Una redundancia se produce cuando prescribimos, por ejemplo, un paracetamol EFG y el paciente ya tenía en su medicación habitual uno específico con este principio. Esta situación se produce, sobre todo, cuando el médico prescriptor no es el médico habitual del paciente. El escaso tiempo de que disponemos por paciente, junto a la cada vez más frecuente plurimedicación, contribuye a tratamientos redundantes, que en algunos casos pueden conllevar niveles de toxicidad iatrogénicos. Como limitaciones del estudio se debe mencionar que PREFASEG es un programa muy joven, que aún está en fase de adaptación. Además, el moderado y, en algunos casos, bajo porcentaje de aceptación de las alertas de seguridad, fomenta la necesidad de profundizar en las causas que llevan al clínico a no aceptar un número más elevado de las recomendaciones del programa. El análisis en profundidad de los datos de auditoría, así como la aportación en sugerencias de los usuarios y la ampliación de los contenidos clínicos pueden ayudar a madurar PREFASEG para maximizar el grado de utilidad de la herramienta. Finalmente, comentar que el ahorro estimado en medicamentos a través de PREFASEG no considera el coste de un nuevo medicamento prescrito al paciente en sustitución del que se ha retirado por la alerta de seguridad. Hasta la fecha, PREFASEG se centra en los medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud, que se encuentran comerciali-
A. Catalán et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
zados y que se usan fundamentalmente en el ámbito de la APS. El desarrollo futuro de la herramienta pasa por incluir los medicamentos hospitalarios y las contraindicaciones asociadas a este tipo de medicación. Este hecho permitirá la extensión del programa a otros ámbitos asistenciales, fomentando la cultura de la seguridad del paciente entre los profesionales de cualquier nivel de atención. Finalmente, debemos destacar que el alma del sistema PREFASEG son las tablas que lo componen. El mantenimiento y depuración de dichas tablas exige una inversión institucional que, a nuestro entender, está plenamente justificada. Futuras sinergias entre instituciones pueden hacer más liviano este coste. En resumen, PREFASEG es una estrategia factible y altamente eficiente para lograr uno de los objetivos del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud6. Agradecimientos Al equipo de PREFASEG que lo compone, además de los autores de este artículo, los farmacéuticos de atención primaria Leonardo Galván, Miriam Oms y Gladys Bendahan. Al equipo de informáticos del grupo AIA, Alicia Consola Maroto y Alberto Jiménez Riera. A los miembros del equipo de sistemas de información del ICS, Carlos Domínguez y Lluís Martínez. A las farmacéuticas de la Unidad de Coordinación y Estrategia del Medicamento, Rosa Dehesa y Amelia Troncoso. A la farmacéutica Elisabeth Ardanza por su participación inicial en el proyecto. A todos ellos, nuestro reconocimiento, pues el presente trabajo no sería posible sin su entusiasmo y generosidad. Financiación Ayuda del Ministerio de Sanidad y Política Social para iniciativas en Seguridad del Paciente, articulada a través de la Alianza para la
35
Seguridad del Paciente de la Generalitat de Catalunya y la Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears, año 2007. Ayuda del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad mediante el Programa de formación Continuada en Uso Racional del Medicamento, articulada a través de la Dirección General de Recursos Sanitarios del Departament de Salut. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Institute of Medicine. Committee on Health in American. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 2. Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medications safety culture in Europe: building up safe medications practices. 2006. 3. Safe Use Initiative: Collaborating to Reduce Preventable Harm from Medications. US Department of Health and Human Service. Food and drug Administrations; 2009. 4. WHO. World Alliance for Patient Safety. Geneva: World Health Organization; 2007. 5. Seven steps to patient safety for primary care. National Patient Safety Agency; 2006. 6. Agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 7. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS (2005). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 8. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 9. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24. 10. Catalán A, Amado E, Pons A, Dehesa R, Troncoso A, Figuerola M. Self-audit de prescripción farmacéutica. RISAI Revista de innovación sanitaria y atención integrada. 2010;2:1-15 [consultado 10-12-2010]. Disponible en: http://pub.bsalut.net/cgi/ viewcontent.cgi?article=1038&context=risai
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS
Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014
La visión de la calidad y seguridad del paciente en Cataluña Editores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès
Visión y evolución de la seguridad del paciente en Cataluña J. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès
1
Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en Catalunya
3
Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de Cataluña
E. Limón, M. Pujol y F. Gudiol
Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente J. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol
R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres
Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya F. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya
11
Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG
Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
www.elsevier.es/medicinaclinica
55
Optimización del estudio radiológico de la escoliosis
S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales
43
48
Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès
17
32
G. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62
Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña M.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès
68
El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válido J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès
74
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya J. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres
36
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) Arantxa Catalána,*, Francesc Borrellb, Àngels Ponsa, Ester Amadoc, José Miguel Baenad y Vicente Moralese a
Unidad de Coordinación y Estrategia del Medicamento, Institut Català de la Salut, Barcelona, España Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, EAP Gavarra, Institut Català de la Salut, Barcelona, España c Servicio de Farmacia, Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad, Institut Català de la Salut, Barcelona, España d Equipo de Atención Primaria de Barcelona 3H, La Marina, Ámbito de Atención Primaria de Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España e Equipo de Pediatría de l’Alt Penedès, Ámbito de Atención Primaria Costa de Ponent, Institut Català de la Salut, Barcelona, España b
RESUMEN
Palabras clave: Prescripción electrónica asistida Seguridad clínica Reacciones adversas a medicamentos Interacciones Errores de medicación
El Institut Català de la Salut (ICS) ha diseñado e integrado en la estación clínica y electrónica de trabajo de los profesionales de atención primaria una nueva herramienta informática de soporte a la prescripción de medicamentos, que permite detectar online determinados errores de medicación. El software denominado PREFASEG (siglas de PREscripción FArmacológica SEGura) tiene como objetivo prevenir los acontecimientos adversos ligados al uso de medicamentos en el ámbito de la atención primaria de salud (APS). El presente estudio se realizó sobre la historia clínica informatizada llamada eCAP, que se utiliza por la totalidad de los médicos de APS de nuestra institución —3.750 médicos— y que prescriben a través de ella. PREFASEG se integró en eCAP en julio de 2010 y 6 meses después se ha realizado un estudio observacional transversal para evaluar su utilidad y perfeccionar su diseño. El software alerta online de 5 dimensiones: interacciones medicamentosas, tratamientos redundantes, alergias, contraindicaciones de fármacos con enfermedades y fármacos desaconsejados en mayores de 75 años. PREFASEG ha generado 1.162.765 alertas (1 por cada 10 altas de tratamiento), siendo la detección de duplicidades terapéuticas (62%) la más alertada. El porcentaje de aceptación general es del 35%, las redundancias farmacológicas (43%) y las alergias (26%) son las más aceptadas. Un total de 10.808 profesionales de APS (médicos y enfermeras) han aceptado alguna de las recomendaciones del programa. PREFASEG supone una estrategia factible y altamente eficiente para lograr uno de los objetivos del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Patient safety in primary care: PREFASEG project ABSTRACT
Keywords: Electronic prescribing Clinical safety Adverse drug reactions Interactions Medication errors
The Institut Català de la Salut (ICS) has designed and integrated in electronic clinical station of primary care a new software tool to support the prescription of drugs, which can detect on-line certain medication errors. The software called PREFASEG (stands for Secure drug prescriptions) aims to prevent adverse events related to medication use in the field of primary health care (PHC). This study was made on the computerized medical record called CPT, which is used by all PHC physicians in our institution —3,750— and prescribing physicians through it. PREFASEG integrated in eCAP in July 2010 and six months later we performed a cross-sectional study to evaluate their usefulness and refine their design. The software alerts on-line in 5 dimensions: drug interactions, redundant treatments, allergies, contraindications of drugs with disease, and advises against drugs in over 75 years. PREFASEG generated 1,162,765 alerts (1 per 10 high treatment), with the detection of therapeutic duplication (62%) the most alerted. The overall acceptance rate is 35%, redundancies pharmacological (43%) and allergies (26%) are the most accepted. A total of 10,808 professionals (doctors and nurses) have accepted some of the recommendations of the program. PREFASEG is a feasible and highly efficient strategy to achieve an objective of Quality Plan for the NHS. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Catalán). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
A. Catalán et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
Introducción La seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios1,2. Son numerosas las publicaciones que han situado en la agenda profesional y política la necesidad de una nueva cultura de la seguridad3-5. En el ámbito nacional, el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud6 del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad incluye como área de actuación la mejora de la seguridad del paciente, tanto desde una perspectiva global como específicamente relacionada con el uso de medicamentos. Dos trabajos recientes desarrollados en España han abordado el estudio de los acontecimientos adversos ligados a la asistencia sanitaria: el ENEAS7, en el ámbito hospitalario, y el APEAS8, en atención primaria de salud (APS). El ENEAS tomó como unidad de análisis el ingreso hospitalario, y como fuente de datos se basó en una profunda auditoría de las historias clínicas. El APEAS tomó como unidad de análisis las consultas realizadas en los centros de salud, y su fuente de análisis fue la notificación de eventos adversos que realizó un grupo seleccionados de médicos y enfermeras. En ambos estudios, la primera causa de eventos adversos fueron los medicamentos. De manera más concreta, en el estudio APEAS se observó una prevalencia del 1% de acontecimientos adversos, de los que el 48% estaban relacionados con la medicación. De ellos, un poco más de la mitad correspondía a errores en la prescripción de medicación y el resto a reacciones adversas a los medicamentos. Por todo lo dicho podemos colegir que las estrategias preventivas de los errores de medicación pueden resultar altamente eficientes. El Institut Català de la Salut (ICS), principal entidad proveedora de servicios sanitarios de Catalunya, ha diseñado e integrado en la estación clínica y electrónica de trabajo de los profesionales de atención primaria una nueva herramienta informática de soporte a la prescripción de medicamentos, que permite detectar online determinados errores de medicación. El software denominado PREFASEG (siglas de PREscripción FArmacológica SEGura) tiene como objetivo prevenir los acontecimientos adversos ligados al uso de medicamentos en el ámbito de la APS. En el presente artículo se realiza una primera evaluación de este software tras 6 meses de su implantación, con el propósito de evaluar su utilidad y detectar problemas de diseño o aceptabilidad. Material y método Emplazamiento ICS, empresa pública adscrita al Departament de Salut, es el proveedor público de servicios sanitarios más grande de Catalunya, con una plantilla de 39.000 profesionales, que prestan atención sanitaria a 5,8 millones de ciudadanos, cifra que supone el 76,5% del total de asegurados en Catalunya. Actualmente, el ICS gestiona 8 hospitales de referencia dentro de la red hospitalaria de utilización pública (el 32% de las camas de los hospitales públicos), 279 equipos de atención primaria de los 310 existentes en Catalunya, con 3.750 médicos y otras 171 unidades de prestación de atención sanitaria (unidades de apoyo diagnóstico, de apoyo a pacientes terminales, medicina laboral y otros subprogramas clínicos). El presente estudio se realizó sobre la historia clínica informatizada llamada eCAP. La totalidad de los médicos de APS de nuestra institución —3.750 médicos— utilizan esta herramienta y prescriben a través de ella.
después de su puesta en marcha hemos realizado un estudio observacional transversal para evaluar su utilidad y perfeccionar su diseño. Metodología. PREFASEG ha sido diseñado y desarrollado por un grupo multidisciplinar de profesionales del ICS (médicos, farmacéuticos y farmacólogos). Consta de 5 dimensiones: interacciones medicamentosas, tratamientos redundantes, alergias, contraindicaciones de fármacos con enfermedades y fármacos desaconsejados en pacientes mayores de 75 años. Cada una de estas dimensiones se ha desarrollado de acuerdo con las evidencias aportadas por la bibliografía (criterios de BEER 20039, etc.) y de forma congruente a las guías clínicas del ICS. Cada dimensión se compone de una tabla que contiene la información; por ejemplo, en el caso de redundancias la tabla identifica los diferentes nombres comerciales de los principios activos seleccionados. Estas tablas son objeto de depuración y actualización constante basándose en la literatura especializada y en las aportaciones que los clínicos usuarios de PREFASEG pueden realizar directamente a los responsables del proyecto. PREFASEG es un software diseñado en tecnología PL/SQL, Oracle Developer Forms y Microsoft .NET, por la empresa AIA (Aplicaciones en Informática Avanzada), respetando la filosofía de “cliente ligero” y algoritmos de optimización. Este punto resulta capital para posibilitar tiempos de respuesta menores al segundo. Una vez el profesional clínico ingresa en el entorno de eCAP y prescribe un fármaco a su paciente, PREFASEG se activa automáticamente y verifica en el mismo instante en que se da de alta un medicamento si dicho medicamento es compatible con la edad del paciente, si se trata de un principio activo que el paciente ya toma bajo otro nombre comercial, si hay una interacción significativa con los otros fármacos que ya toma, o entre el fármaco y las enfermedades que figuran codificadas en el historial, y si se trata de un fármaco frente al que el paciente ha presentado una alergia. Cuando PREFASEG detecta cualquiera de estas condiciones avisa al clínico mediante unas alertas de seguridad, como la mostrada en la figura 1, siendo el médico quien toma la decisión final de aceptar o ignorar la alerta. En el caso de que haya diversas alertas, estas se muestran de manera secuencial. Cada alerta se compone de varios cuerpos de información: los productos o entidades que entran en conflicto, una estimación de la importancia de dicho conflicto y su caracterización razonada (si es alergia, interacción, etc.) y, finalmente, una sugerencia que ayude a la decisión del profesional responsable. Como puede observarse, los mensajes y las acciones requeridas de aceptar o rechazar la sugerencia son completamente intuitivos y no requieren una formación ad hoc del médico.
Diseño y período de estudio El programa PREFASEG, tras un pilotaje de varios meses en varios centros de salud, se puso en funcionamiento para la totalidad del ICS el 15 de julio de 2010. Este software proporciona nuevas prestaciones a todos los profesionales clínicos que utilizan la eCAP. Seis meses
33
Figura 1. Pantalla de alertas de PREFASEG.
34
A. Catalán et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
En relación con la comunicación con los usuarios, los médicos que utilizan PREFASEG pueden, en cualquier momento, notificar errores o inconsistencias, tanto de los contenidos clínicos como del funcionamiento del software, a través de un correo interno ad hoc. Variables estudiadas El programa dispone de un registro de las incidencias detectadas por PREFASEG, así como la actuación posterior realizada por el profesional clínico. De manera más concreta, PREFASEG registra: – El número de alertas para cada una de las 5 dimensiones de que consta. – Los fármacos y entidades implicadas en cada alerta. – La aceptación o rechazo de dicha alerta por parte del clínico. Finalmente hemos estudiado las comunicaciones enviadas por los clínicos, referidas a inconsistencias de información o incidencias de programación. Resultados PREFASEG, tras 6 meses de funcionamiento, ha generado 1.162.765 alertas (1 por cada 10 nuevos tratamientos dados de alta). La mayoría de alertas de seguridad detectadas se han debido a la detección de duplicidades terapéuticas (62%), seguidas de interacciones farmacológicas (25%), uso de fármacos desaconsejados por la edad (6%), alergias (4%) y contraindicaciones (3%). Como muestra la tabla 1, los médicos han aceptado globalmente alrededor del 35% (405.627 alertas aceptadas) de las recomendaciones y orientaciones terapéuticas que ofrece la herramienta, siendo las relacionadas con los tratamientos redundantes y las alergias las alertas más aceptadas, en un 43 y 26%, respectivamente. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), benzodiacepinas, analgésicos y protectores gástricos son los fármacos presentes con más frecuencia en las alertas de seguridad por duplicidades terapéuticas. En las alergias, la alerta más considerada por el profesional corresponde al grupo de los AINE y las penicilinas. Los principios activos de diacepam, hidroxizina y dexclorfeniramina son los más caducados según la recomendación del programa en las alertas sobre fármacos desaconsejados en mayores de 75 años. Entre las interacciones más aceptadas por los clínicos figuran: a) AINE con salicilatos; b) tramadol con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, y c) AINE con anticoagulantes. Las alertas más aceptadas en la dimensión de contraindicaciones medicamento-patología son las relacionadas con estatinas, tiazidas y metformina. PREFASEG ha evitado problemas relacionados con duplicidades a unos 61.063 pacientes, interacciones medicamentosas a 34.979, alguna exposición a un medicamento que podría causar una reacción alérgica a 9.439 y a tomar algún fármaco desaconsejado por su edad a 9.110 más. Se ha prevenido de alguna contraindicación relacionada con su(s) enfermedad(es) de base a 3.920 pacientes. Además, el ahorro estimado, considerando la retirada de prescripción de un solo envase de medicación por cada alerta aceptada por el profesional, ha sido aproximadamente de 810.000 euros. Los profesionales asistenciales alertados a través de PREFASEG han sido un total de 10.808, de los cuales el 64% son médicos y el 36% enfermeras. En el período estudiado se han recibido sugerencias de los médicos usuarios referidas en un 80% a mensajes clínicos que, a su entender, podían mejorarse y en un 20% a cuestiones de programación. Se aceptó prácticamente el 100% de dichas sugerencias. Discusión Las ayudas informáticas al profesional clínico pueden dividirse en las que interactúan con él en el mismo acto asistencial (se las conoce
Tabla 1 Distribución de las alertas de seguridad activadas y aceptadas Dimensiones de seguridad
Número total de alertas
Número de alertas aceptadas
Aceptación de las alertas (%)
Interacciones
292.820
70.726
24
Tratamientos redundantes
723.116
308.857
43
Alergias
41.978
10.707
26
Contraindicaciones medicamento-enfermedad
31.483
5.086
16
Fármacos desaconsejados en mayores de 75 años
73.368
10.251
14
1.162.765
405.627
35
Total
Lectura de datos del 13-7-10 al 2-2-11.
como herramientas “online”) y las que ofrecen una ayuda de manera diferida (“offline”). Además, estas ayudas, por lo general, se refieren al acto de recabar datos del paciente (anamnesis automatizadas), ayudas al diagnóstico y ayudas a la prescripción. PREFASEG es una herramienta de tipo “online” para la ayuda a la prescripción del facultativo que se instala en la historia clínica informatizada sin requerir del usuario un entrenamiento o formación específica (interfaz transparente). Este programa “online” se complementa con un programa “offline” que llamamos “self audit”10 y que consiste en la revisión retrospectiva de los perfiles de medicación de cada médico conforme a criterios similares a los mencionados para PREFASEG. Ambas herramientas se complementan, ya que en el momento de la prescripción PREFASEG detecta las interacciones o redundancias del fármaco nuevo con el resto de fármacos, pero no las interacciones o redundancias de los fármacos que ya tiene prescritos el paciente. Los datos que aportamos ponen de relieve un moderado porcentaje global de alertas aceptadas por el médico. Las alertas más aceptadas son las redundancias farmacológicas, que superan el 40% en porcentaje de aceptación. Las menos aceptadas son las alertas relacionadas con los fármacos desaconsejados en mayores de 75 años. Procedamos a analizar estos 2 perfiles de alertas. En relación con los fármacos desaconsejados en mayores de 75 años, el porcentaje de aceptación ha sido bajo (14%), aun así PREFASEG ha sido útil en más de 9.000 pacientes. Un propósito del equipo de desarrollo es revisar en un futuro estos contenidos de acuerdo a las evidencias aportadas por la bibliografía más reciente en geriatría, como pueden ser los criterios STOPP/START. Una redundancia se produce cuando prescribimos, por ejemplo, un paracetamol EFG y el paciente ya tenía en su medicación habitual uno específico con este principio. Esta situación se produce, sobre todo, cuando el médico prescriptor no es el médico habitual del paciente. El escaso tiempo de que disponemos por paciente, junto a la cada vez más frecuente plurimedicación, contribuye a tratamientos redundantes, que en algunos casos pueden conllevar niveles de toxicidad iatrogénicos. Como limitaciones del estudio se debe mencionar que PREFASEG es un programa muy joven, que aún está en fase de adaptación. Además, el moderado y, en algunos casos, bajo porcentaje de aceptación de las alertas de seguridad, fomenta la necesidad de profundizar en las causas que llevan al clínico a no aceptar un número más elevado de las recomendaciones del programa. El análisis en profundidad de los datos de auditoría, así como la aportación en sugerencias de los usuarios y la ampliación de los contenidos clínicos pueden ayudar a madurar PREFASEG para maximizar el grado de utilidad de la herramienta. Finalmente, comentar que el ahorro estimado en medicamentos a través de PREFASEG no considera el coste de un nuevo medicamento prescrito al paciente en sustitución del que se ha retirado por la alerta de seguridad. Hasta la fecha, PREFASEG se centra en los medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud, que se encuentran comerciali-
A. Catalán et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):32-35
zados y que se usan fundamentalmente en el ámbito de la APS. El desarrollo futuro de la herramienta pasa por incluir los medicamentos hospitalarios y las contraindicaciones asociadas a este tipo de medicación. Este hecho permitirá la extensión del programa a otros ámbitos asistenciales, fomentando la cultura de la seguridad del paciente entre los profesionales de cualquier nivel de atención. Finalmente, debemos destacar que el alma del sistema PREFASEG son las tablas que lo componen. El mantenimiento y depuración de dichas tablas exige una inversión institucional que, a nuestro entender, está plenamente justificada. Futuras sinergias entre instituciones pueden hacer más liviano este coste. En resumen, PREFASEG es una estrategia factible y altamente eficiente para lograr uno de los objetivos del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud6. Agradecimientos Al equipo de PREFASEG que lo compone, además de los autores de este artículo, los farmacéuticos de atención primaria Leonardo Galván, Miriam Oms y Gladys Bendahan. Al equipo de informáticos del grupo AIA, Alicia Consola Maroto y Alberto Jiménez Riera. A los miembros del equipo de sistemas de información del ICS, Carlos Domínguez y Lluís Martínez. A las farmacéuticas de la Unidad de Coordinación y Estrategia del Medicamento, Rosa Dehesa y Amelia Troncoso. A la farmacéutica Elisabeth Ardanza por su participación inicial en el proyecto. A todos ellos, nuestro reconocimiento, pues el presente trabajo no sería posible sin su entusiasmo y generosidad. Financiación Ayuda del Ministerio de Sanidad y Política Social para iniciativas en Seguridad del Paciente, articulada a través de la Alianza para la
35
Seguridad del Paciente de la Generalitat de Catalunya y la Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears, año 2007. Ayuda del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad mediante el Programa de formación Continuada en Uso Racional del Medicamento, articulada a través de la Dirección General de Recursos Sanitarios del Departament de Salut. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Institute of Medicine. Committee on Health in American. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 2. Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medications safety culture in Europe: building up safe medications practices. 2006. 3. Safe Use Initiative: Collaborating to Reduce Preventable Harm from Medications. US Department of Health and Human Service. Food and drug Administrations; 2009. 4. WHO. World Alliance for Patient Safety. Geneva: World Health Organization; 2007. 5. Seven steps to patient safety for primary care. National Patient Safety Agency; 2006. 6. Agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 7. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS (2005). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 8. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 9. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24. 10. Catalán A, Amado E, Pons A, Dehesa R, Troncoso A, Figuerola M. Self-audit de prescripción farmacéutica. RISAI Revista de innovación sanitaria y atención integrada. 2010;2:1-15 [consultado 10-12-2010]. Disponible en: http://pub.bsalut.net/cgi/ viewcontent.cgi?article=1038&context=risai
