Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) 108, 25—31
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: http://journals.elsevier.de/zefq
SCHWERPUNKT
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Patient safety in general practice Katrin Gehring 1, David Schwappach 1,2,∗ 1 2
patientensicherheit schweiz, Stiftung für Patientensicherheit, Zürich, Schweiz Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern, Bern, Schweiz
Eingegangen/submitted 7. Oktober 2013; überarbeitet/revised 16. Januar 2014; akzeptiert/accepted 20. Januar 2014
SCHLÜSSELWÖRTER Patientensicherheit; Grundversorgung; Schweiz; Sicherheitsklima; Telefon-Triage
∗
Zusammenfassung Einleitung: Aus der Schweizer Grundversorgung lagen bisher noch keine systematischen Daten zu kritischen Ereignissen und zum Sicherheitsklima vor. Aus diesem Grund wurde eine Befragung von Ärzten und Medizinischen Praxisassistentinnen (MPA) in Deutschschweizer Hausarztpraxen sowie ein Folgeprojekt spezifisch zur Telefon-Triage durchgeführt. Methoden: Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens wurden Fachpersonen in Hausarztpraxen zu Sicherheitsrisiken und zum Sicherheitsklima in ihren Praxen befragt. Der Fragebogen enthielt neben Fragen zum Sicherheitsklima Beschreibungen von 23 kritischen Ereignissen in Hausarztpraxen, die bezüglich Häufigkeit des Auftretens in der Praxis in den vergangenen zwölf Monaten sowie der Schadensfolge beurteilt wurden, als das Ereignis zum letzten Mal in der Praxis aufgetreten ist. Zudem beantworteten Ärzte und MPA eine offene Frage, nach den für sie besonders relevanten Risiken für die Patientensicherheit in ihren Praxen. Im Folgeprojekt wurden Interviews und Gruppendiskussionen mit MPA und Ärzten geführt, um eine Prozessanalyse der Telefon-Triage durchzuführen und ein Hilfsmittel für Hausarztpraxen zur Stärkung einer sicheren Telefon-Triage zu entwickeln. Ergebnisse: 630 Ärzte und MPA (50,2% Ärzte, 49,8% MPA) haben an der Studie teilgenommen. 30% der Ärzte und 17% der MPA gaben an, mindestens einen der untersuchten Ereignisse täglich oder wöchentlich in ihrer Praxis zu beobachten. Fehler bei der Dokumentation wurden am häufigsten beobachtet. Ereignisse, die sich aufgrund der Schadensfolge als besonders relevant erwiesen, waren Fehleinschätzungen bei Kontaktaufnahmen der Patienten mit der Praxis, Diagnosefehler, mangelnde Überwachung von Patienten nach therapeutischen Massnahmen und Fehler in Zusammenhang mit der Medikation. Die Medikation (28% der Nennungen), medizinische Verrichtungen in der Praxis (11%) und die Telefon-Triage (7%) wurden am häufigsten als die Risiken genannt, die die Studienteilnehmer in ihren Praxen gerne eliminieren würden. In Bezug auf das Sicherheitsklima erwiesen sich insbesondere Teamsitzungen und regelmässige Qualitätszirkel-Teilnahme als relevante Prädiktoren für die Dimension ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘. Berufsgruppenunterschiede zwischen Ärzten und MPA
Korrespondenzadresse: David Schwappach, patientensicherheit schweiz, Stiftung für Patientensicherheit, Asylstrasse 77, 8032 Zürich, Schweiz. E-Mail: [email protected] (K. Gehring).
1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.01.011
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K. Gehring, D. Schwappach konnten sowohl hinsichtlich der berichteten Sicherheitsrisiken, als auch beim Sicherheitsklima beobachtet werden. Fazit: Die Ergebnisse der Studie legen die Telefon-Triage als bislang wenig beachteten jedoch sehr relevanten Sicherheitsbereich in der Grundversorgung dar. Um die Sicherheit der TelefonTriage zu stärken, wurde ein Anschlussprojekt durchgeführt, aus dem heraus ein Leitfaden für Hausarztpraxen entwickelt wurde. Dieser Leitfaden soll Ärzte und MPA in einer gemeinsamen und kritischen Auseinandersetzung von Strukturen und Prozessen rund um die Telefon-Triage sowie der Entwicklung von Verbesserungsschritten unterstützen. Die systematisch beobachteten Berufsgruppenunterschiede sind ein wichtiger Hinweis dafür, dass das gesamte Praxisteam in die Analyse von Sicherheitsrisiken und die Entwicklung von Massnahmen einbezogen werden sollte. Nur so können Risiken umfassend erfasst und für alle Fachpersonen relevante und getragene Verbesserungen initiiert werden. Dieser Ansatz der Team-Involvierung bildet die Basis für den Praxisleitfaden zur Telefon-Triage.
KEYWORDS Patient safety; primary care; Switzerland; safety climate; telephone triage
Summary Introduction: So far, there has been a lack of systematic data regarding critical incidents and safety climate in Swiss primary care offices. Therefore, a survey was conducted amongst physicians and nurses (‘‘MPA’’) working in Swiss German primary care offices leading to a subsequent project on the telephone triage. Methods: Using a standardised questionnaire, healthcare professionals in primary care offices have been surveyed to determine safety risks and safety climate in their offices. The questionnaire consisted of safety-climate items as well as descriptions of 23 safety incidents. These incidents were rated in terms of frequency (appearance in the office during the past 12 months) and severity (harm associated with the last occurrence in the office). In addition, physicians and nurses answered an open-ended question referring to patient safety risks they would wish to eliminate in their offices. In the subsequent project, interviews and group discussions have been conducted with physicians and nurses in order to perform a process analysis of the telephone triage and to develop a tool that may help primary care offices to strengthen telephone triage as a secure process. Results: 630 physicians and nurses (50.2 % physicians, 49.8 % nurses) participated in the study. 30 % of the physicians and 17 % of the nurses observed at least one of the 23 incidents in their offices on a daily or weekly basis. Errors in documentation were reported most frequently. As regards severity, the triage by nurses at the initial patient contact, errors in diagnosis, failure to monitor patients after therapeutic treatment in the office, and errors regarding the medication process were shown to be the most relevant. Most frequently participants wanted to eliminate the following risks to patient safety in their offices: medication (28 % of all mentions), medical procedures in the office (11 %) and telephone triage (7 %). Participation in team meetings and quality circles proved to be relevant predictors of the safety climate dimension ‘‘team-based error prevention’’. Differences between occupational groups were found regarding safety incidents as well as safety climate. Conclusion: The results of this study show the telephone triage to be a relevant area of patient safety in primary care that has not been focused on so far. In order to enhance safety of the triage process a new project was initiated. The result of the project is a triage guide for primary care offices. This guide supports physicians and nurses in a joint and critical examination of office structures and processes related to telephone triage. The systematically observed differences between occupational groups indicate that the entire office team need to be involved when analysing safety risks and taking action to improve patient safety. Only in doing so, risks can be identified comprehensively. Moreover, measures can be taken that are relevant to and supported by all healthcare professionals working in a primary care office. This approach of involving the entire team forms the basis for the guide on telephone triage.
Einleitung Das Thema Patientensicherheit hat in den vergangenen Jahren immer grössere Aufmerksamkeit erlangt. Aktivitäten und Forschungstätigkeiten konzentrierten sich jedoch stark auf die Patientensicherheit im Spital. Dies, obwohl im ambulanten Bereich mehr Patienten betreut werden als stationär. Eine Übertragung von Ergebnissen aus dem Spitalbereich
ist aufgrund der sehr unterschiedlichen Arbeitsorganisation und -umgebung in einer niedergelassenen Praxis nur begrenzt möglich. Die Arbeit in kleinen Teams, andere beteiligte Berufsgruppen sowie die intensive Zusammenarbeit mit externen Partnern sind nur einige Beispiele hierfür. Studien aus der ambulanten Versorgung zeigen, dass auch hier, wie im Spital, relevante Risiken für die Patientensicherheit vorliegen. So beschreibt die Überblicksarbeit von
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Sandars und Esmail zwischen 5 und 80 Fehler pro 100 000 Konsultationen [1]. Häufig werden Fehler bei der Diagnose oder Behandlung berichtet, neben Medikationsfehlern, die einen anderen relevanten Bereich der Patientensicherheit im ambulanten Bereich darstellen [2]. Auch Fehlermeldesysteme, wie das überregionale, deutsche Meldesystem ,,Jeder Fehler zählt‘‘ machen die bestehenden Sicherheitsrisiken im ambulanten Bereich deutlich. Eine Klassifikation der dort eingegangenen Fehlermeldungen ergab, dass 42% der klassifizierten Fehler mit einer Schädigung der Patienten verbunden waren [3]. Für die Schweiz lagen bislang noch keine systematischen Daten zu sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Grundversorgung vor. Aufgrund von länderspezifischen Unterschieden in der Organisation der ambulanten Versorgung sind internationale Daten nur begrenzt auf den nationalen Kontext übertragbar. Dies war der Anlass für eine Schweizer Studie. Arbeiten zur Analyse von Fehlern in der Grundversorgung haben häufig mit Dokumentenanalysen gearbeitet oder Fachpersonen in den Praxen zu Fehlern dort befragt. Subjektive Einschätzungen von Ärzten und nicht-ärztlichen Fachpersonen, welche Risiken für sie besondere relevant sind, standen nicht im Zentrum. Für die Auswahl künftiger Handlungsfelder könnten diese Einschätzungen jedoch eine wichtige Ergänzung darstellen. Themen, die aus Sicht der Mitarbeitenden in Arztpraxen besondere Wichtigkeit haben, könnten bei den Beteiligten auf höhere Zustimmung stossen und bei Verbesserungsaktivitäten prioritär berücksichtigt werden. Aus diesem Grund wurden in dieser Studie Ärzte und Medizinische Praxisassistentinnen (MPA) zum Auftreten kritischer Ereignisse und zum Sicherheitsklima in den Praxen sowie zusätzlich auch zu den subjektiv wichtigen Risiken für die Patientensicherheit befragt. Dieser Beitrag fasst die zentralen Ergebnisse der Studie zusammen. Detaillierte Einzelanalysen sind an anderer Stelle verfügbar [4—6]. Wir berichten zudem über ein Folgeprojekt, das basierend auf den Studienergebnissen einen Schwerpunkt vertieft analysiert hat, die Telefon-Triage.
Methode Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens wurden Ärzte und Medizinische Praxisassistentinnen (MPA) in Deutschschweizer Hausarztpraxen befragt. Die Fachpersonen machten Angaben zur Häufigkeit von 23 kritischen Ereignissen in ihren Praxen, sogenannten Hot-Spots, sowie zum Schadensmass dieser Ereignisse für die betroffenen Patienten. Die Häufigkeit wurde mittels sechs Kategorien erfasst, von ,,täglich‘‘ bis hin zu ,,nie‘‘ bzw. ,,nie in den letzten 12 Monaten, aber mindestens einmal zuvor‘‘. Das Schadensmass wurde anhand von fünf Kategorien erhoben: ,,kein Schaden‘‘ über ,,mittelschwerer Schaden‘‘ bis hin zu ,,Tod‘‘. Bei ihren Angaben zum Schadensausmaß für den beteiligten Patienten bezogen sich die Befragten auf die Situation, als das Ereignis zum letzten Mal in der Praxis auftrat. Die Hot-Spots waren verschiedenen Bereichen zugeordnet: diagnostischer Prozess, Medikation, andere therapeutische/präventive Maßnahmen, Patienteninformation und -kontakt, Organisation und Abläufe in der Praxis, Material und Medikamente, Schnittstelle zu externen Partnern. Die Auswahl der Hotspots sowie ihre genaue
27 Beschreibung erfolgte in einem zweistufigen Prozess. Abgeleitet aus bestehender Literatur (z.B.[7—9]) und Informationen aus Fehlermeldesystemen wurde eine Liste von Hot-Spots zusammengestellt, die anschliessend mit Ärzten und MPA hinsichtlich ihrer Relevanz und Eindeutigkeit der Formulierung diskutiert und adaptiert wurde. Neben dieser quantitativen Erhebung zu SicherheitsHot-Spots wurden auch qualitative Daten erhoben. Die Studienteilnehmer wurden in einer offenen Frage gebeten, drei Risikobereiche in ihren Praxen zu benennen, die sie gerne eliminieren würden. Fragen zum Sicherheitsklima wurden überwiegend etablierten Erhebungsinstrumenten entnommen und den Besonderheiten des Schweizer Gesundheitssystems (z.B. bzgl. Berufsbezeichnungen) angepasst. Die verwendeten Instrumente waren: SAQ (Version ambulanter Bereich), PC-QUEST und FRASIK (deutschsprachiger Fragebogen zur Sicherheitskultur in Hausarztpraxen [10—12]. Englische Items wurden von zwei Übersetzern hin- und rückübersetzt. Neun der insgesamt 31 Items wurden selbst entwickelt. Alle Fragen wurden auf einer fünfstufigen Likert-Skala beantwortet, von 1 ,,trifft überhaupt nicht zu‘‘ bis 5 ,,trifft voll und ganz zu‘‘. Der Fragebogen wurde durch acht Ärzte und MPA geprüft. Unklare oder missverständliche Formulierungen wurden entsprechend der Expertenfeedbacks angepasst.
Stichprobe Da die Arbeit in Hausarztpraxen stark durch die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und MPA geprägt ist, wurden beide Berufsgruppen befragt. Je 627 Ärzte und MPA aus 472 Deutschschweizer Hausarztpraxen wurden in die Studie eingeschlossen. Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte über vier grosse Ärztenetzwerke, denen die Praxen der Studienteilnehmer angeschlossen waren. Diese Ausrichtung auf Netzwerkpraxen erleichterte einerseits den Feldzugang. Andererseits entspricht sie einem allgemeinen Trend in der Grundversorgung, wonach Arztpraxen zunehmend in Netzwerken organisiert sind. Die Praxen stammten aus ganz unterschiedlichen Regionen und repräsentierten verschiedene Formen (Einzelpraxis bis zu grosser Gruppenpraxis).
Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgte 2010. Die Befragungsunterlagen wurden zweimal an die Studienteilnehmer verschickt (erster Versand und Reminder), wobei jeweils die Ärzte die Fragebogen für sich und eine MPA in der Praxis erhielten. Die Ärzte wurden instruiert, eine MPA ihrer Praxis nach einem alphanumerischen Schlüssel auszuwählen, um eine Verzerrung bei der Auswahl der MPA zu verhindern. Die MPA erhielten zudem einen separaten Brief mit Informationen zur Studie. Die Befragung erfolgte absolut anonym.
Datenanalyse Neben deskriptiv statistischen Analysen wurde eine explorative Faktorenanalyse der Sicherheitsklima-Items durchgeführt. Mit Hilfe einer logistischen Regression wurden
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K. Gehring, D. Schwappach
Abbildung 1 Klassifikation der Ereignisse aufgrund der berichteten Häufigkeit des Auftretens (in den vergangenen 12 Monaten) und der Schwere des Schadens (als das Ereignis zum letzten Mal in der Praxis aufgetreten ist). Quelle: Gehring K., Schwappach D., 2012 [23].
Prädiktoren für eine der identifizierten SicherheitsklimaDimensionen ermittelt. Tests wurden generell zweiseitig durchgeführt. Ein P-Wert von < .05 wurde als signifikant erachtet. Für die Klassifikation der Ereignisse nach Häufigkeit und Schadensausmaß wurden die Häufigkeitsangaben aus den Fragebogenantworten transformiert, um die mittlere Häufigkeit jedes Ereignissees pro Studienteilnehmer zu ermitteln. Die qualitativen Daten wurden einer inhaltsanalytischen Analyse unterzogen [13,14]. Einem induktiven Ansatz folgend wurde ein Kategoriensystem entwickelt, das von zwei unabhängigen Kodierern angewandt wurde. Die InterraterReliabilität wurde mittels Kappa-Statistik berechnet (Kappa = .87, CI =.86-.87). Bestehende Unterschiede in der Kategorisierung beider Kodierer wurden diskutiert und gemeinsam eine definitive Zuordnung entschieden.
Ergebnisse 630 der 1254 angeschriebenen Hausärzte und MPA haben an der Befragung teilgenommen, was zu einer Rücklaufquote von 50% führte (50,2% Ärzte, 49,8% MPA).
Häufigkeit und Schadensmaß kritischer Ereignisse 30% der Ärzte und 17% der MPA berichteten, mindestens einen der Hot-Spots täglich oder wöchentlich in ihrer Praxis zu beobachten. Die drei Ereignisse mit dem häufigsten Auftreten waren: 1. Fehler bei der Patientendokumentation, 2. Fehlende oder mangelnde Information von externen Stellen, 3. Keine Verabreichung oder Verordnung erforderlicher Medikamente.
Die Häufigkeitsangaben unterschieden sich systematisch zwischen den Berufsgruppen. Mit Ausnahme weniger HotSpots (z.B. mangelnde Überwachung nach Therapie, Fehler bei Kommunikation von Testergebnissen oder Diagnose, Verwendung/Abgabe abgelaufener Medikamente) berichteten Ärzte eine höhere Zahl kritischer Ereignisse in den Praxen. Betrachtet man alle untersuchten Hot-Spots, so haben 84% der Studienteilnehmer mindestens ein Ereignis berichtet, das zu einer geringen Schädigung geführt hat, als es zum letzten Mal in der Praxis aufgetreten ist. 5% der Befragten berichteten mindestens ein Ereignis, das mit einer schweren Schädigung oder einem Todesfall verbunden war, beispielsweise als Folge einer fehlerhaften oder verspätet gestellten Diagnose. Abbildung 1 zeigt eine Klassifikation der untersuchten Ereignisse aufgrund der berichteten Häufigkeit und der verbundenen Schadensfolge. Vier Ereignisse zeichneten sich durch eine geringe Schadensfolge aus und traten vergleichsweise selten auf (Ereignis Nr. 9, 14, 22, 23 z.B. Verwendung von nicht intaktem medizinischem Material; Nicht eingeholte Einverständnis-Erklärung des Patienten). Demgegenüber stehen vier Ereignisse, für die mindestens eine befragte Person einen Todesfall als Folge angab (Ereignisse Nr. 4, 6, 12, 13; z.B. Diagnosefehler, Interaktion/Kontraindikation nicht beachtet). Das Nicht-Erkennen der Dringlichkeit eines Patientenanliegens bei Kontaktaufnahme mit der Praxis (Telefon-Triage) (Ereignis Nr. 13), ereignete sich von diesen potentiell schwerwiegenden Ereignissen am häufigsten (im Durchschnitt sechsmal pro Jahr). Weitere vier Ereignisse waren in mindestens einem Fall mit einem schweren, d.h. irreversiblen Schaden des Patienten und zudem mit einer nicht geringen Häufigkeit verbunden (Ereignisse 2, 5, 7, 8). Drei dieser vier Ereignisse betrafen den Bereich Medikation (z.B. Nicht Verordnen oder
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Verabreichen eines notwendigen Medikaments; Nicht überwachte Arzneimitteltherapie/Nebenwirkungen).
Subjektiv bedeutende Sicherheitsrisiken Auf die Frage, welche Risiken für die Patientensicherheit die Studienteilnehmer in ihren Praxen gerne minimieren würden, wurden folgende Themenbereiche am häufigsten genannt: Medikation (28% der Nennungen, davon 7% Interaktion/Kontraindikation), medizinische Verrichtungen in der Praxis (11%, davon 5% Impfen) und Telefon-Triage (7%). Diese am häufigsten genannten Themen stammen alle aus dem Bereich der medizinischen Versorgung von Patienten, auf den 53% der Nennungen fielen. Die übrigen Nennungen bezogen sich auf die Bereiche Kommunikation (z.B. intern, extern), Organisation (z.B. Dokumentation), Sicherheit in der Praxis (z.B. Hygiene, Datenschutz, bauliche Hindernisse), Grenzen in Bezug auf individuelle Leistungen (z.B. Compliance, Verwechslungen, Stress) und Anderes. Auch in Bezug auf die Nennung relevanter Sicherheitsrisiken unterschieden sich Ärzte und MPA. So stammten die Nennungen aus dem Bereich medizinischer Prozesse oder individueller Performance häufiger von Ärzten. Risiken aus dem Bereich Organisation, Kommunikation und sichere Praxis wurden häufiger von den MPA genannt.
Telefon-Triage Sowohl die quantitativen, als auch die qualitativen Befragungsergebnisse beschreiben die Telefon-Triage als einen relevanten Sicherheitsbereich in Hausarztpraxen. 56% der befragten Ärzte und MPA gaben an, dass es bei der letzten Fehleinschätzung bei telefonischer Kontaktaufnahme eines Patienten mit der Praxis zu einer mindestens geringen Schädigung des Patienten kam. 2% berichteten einen schwerwiegenden Schaden oder Todesfall. Die Angaben zur Häufigkeit zeigen: 20% der Studienteilnehmer erlebten mindestens monatlich Fehleineinschätzungen bei der Telefon-Triage in ihrer Praxis. Auch die Ergebnisse aus der offenen Frage zeigen die Bedeutung der Telefon-Triage: 20% der MPA und 15% der Ärzte nannten die Telefon-Triage als Risiko in ihrer Praxis, das sie gerne eliminieren würden. Ärzte und MPA nehmen demnach die Triage als relevanten Risikobereich war, für den sie Handlungsbedarf sehen.
Sicherheitsklima Die Faktorenanalyse der Sicherheitsklimadaten führte zu vier Sicherheitsklima-Dimensionen: Praxisklima (Cronbach’s Alpha = 0.82); Team-basierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention (Cronbach’s Alpha = 0.77); Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten (Cronbach’s Alpha = 0.70); Regeln und Risiken (Cronbach’s Alpha = 0.51). Cronbach’s Alpha des Gesamtinstrumentes betrug 0.85. Die 4 FaktorenStruktur erklärte 47% der Varianz. Für zwei der vier Dimensionen ergaben sich signifikante Mittelwertsunterschiede zwischen den Berufsgruppen: ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘ (MPA 3.8 /; Ärzte: 4.0; P < 0.001) und ,,Regeln und Risiken‘‘ (MPA: 3.87; Ärzte: 3.72; P = 0.007).
29 In einer Regressionsanalyse wurde untersucht, welche Faktoren mit einem positiven Sicherheitsklima (Werte (≥ 4) assoziiert sind. Neben der Berufsgruppe (Ärzte OR = 0.4; P = 0.01) spielte beispielsweise der Praxistyp eine Rolle. Personen, die in Gruppenpraxen arbeiteten, zeigten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit positive SicherheitsklimaWerte, als Studienteilnehmer aus Einzelpraxen (OR 3.33; P = 0.001). Die regelmässige Teilnahme an Qualitätszirkeln (OR 4.49; P < 0.001) und die Teilnahme an Teamsitzungen mit dem gesamten Team (mindestens monatlich) (OR 6.2; P < 0.001) hatte den stärksten positiven Effekt.
Fazit Relevante Hot-Spots Die vorliegende Studie hat zum ersten Mal für Schweizer Hausarztpraxen flächendeckend Daten zu Risikobereichen der Patientensicherheit sowie zum Sicherheitsklima erhoben. Die Ergebnisse zur Häufigkeit und zur Schadensfolge kritischer Ereignisse, sowie die aus Sicht der Studienteilnehmer relevanten Risiken der Patientensicherheit ergeben ein stimmiges Bild. Demnach stellt das breite Feld Medikationssicherheit einen besonders relevanten Bereich für Aktivitäten zur Patientensicherheit dar. Die kritischen Ereignisse zum Medikationsprozess zeichneten sich überwiegend durch eine hohe Schadensfolge aus, wie auch durch häufiges Auftreten. Darüber hinaus stellt der Medikationsprozess ein Risiko dar, das einer grossen Zahl der Fachpersonen in den Arztpraxen Sorge bereitet. Medikationssicherheit ist ein bekannter Bereich der Patientensicherheit, dessen Bedeutung allgemein anerkannt ist und dem sich zahlreiche Studien und Aktivitäten widmen. Der diagnostische Prozess, die Überwachung von Patienten nach therapeutischen Massnahmen in der Praxis sowie die Telefon-Triage bei Kontaktaufnahme von Patienten mit der Praxis sind weitere relevante Bereiche, die bei Fehlern mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten verbunden sein können. Die Ergebnisse zur Telefon-Triage sind ein wichtiges, nicht erwartetes Resultat dieser Studie. Die Telefon-Triage erwies sich sowohl aufgrund des Schadenspotentials, als auch durch die Bewertung der Fachpersonen in den Praxen als relevantes Handlungsfeld. Die Gefahren, die mit einer fehlerhaften Dringlichkeitseinschätzung bei Kontaktaufnahmen von Patienten verbunden sind, werden erst nach und nach in der Literatur zur Grundversorgung diskutiert. Häufig werden dabei Telefondienste ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten untersucht [15—17].
Austausch und Aktivitäten im Praxisteam Strukturen und Prozesse, die auf das gesamte Team — Ärzte und MPA — ausgerichtet sind (wie Teamsitzungen und Qualitätszirkel), erwiesen sich als besonders relevant in Bezug auf die Sicherheitsklima-Dimension ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘. Dieses Ergebnis steht im Kontrast zum Alltag in vielen Hausarztpraxen, wo Teamsitzungen und insbesondere Qualitätszirkel nicht in gleicher Weise Ärzten und MPA offenstehen.
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Berufsgruppenunterschiede Die Bedeutung der interprofessionellen Perspektive auf Themen der Patientensicherheit wird durch die systematisch zu beobachtenden Berufsgruppenunterschiede in der Studie deutlich. MPA und Ärzte unterschieden sich in der Wahrnehmung und Bewertung von Sicherheitsrisiken ebenso, wie in der Beurteilung des Sicherheitsklimas. Dies verdeutlicht die Bedeutung beider Berufsgruppen für die Analyse von Sicherheitsrisiken in Arztpraxen und die Entwicklung von Massnahmen und Verbesserungsschritten. Erst durch die Erfahrung und Sichtweise beider Berufsgruppen kann ein umfassendes Bild der Situation in den Praxen entstehen und aus der Sicht aller Fachpersonen relevante Massnahmen ergriffen werden.
Fokus: Telefon-Triage Die Studienergebnisse beschreiben die Telefon-Triage als bedeutenden sicherheitsrelevanten Prozess in Hausarztpraxen. Aus diesem Grund wurde ein Anschlussprojekt lanciert, das sich vertieft dem Thema Telefon-Triage widmete. Mit Hilfe von Einzelinterviews (15 Personen) und Gruppendiskussionen (29 Personen) mit MPA, Lernenden in der MPA-Ausbildung, Hausärzten und anderen Fachpersonen aus der Grundversorgung wurde der Prozess TelefonTriage analysiert. Die Gespräche wurden entlang eines semi-standardisierten Leitfadens geführt bzw. moderiert. Kernthemen waren der Ablauf der Telefon-Triage in den Praxen sowie eine detaillierte Beleuchtung von Faktoren, die Einfluss auf den Triage-Prozess und die Triage-Entscheidung nehmen. Die Auswahl der Interview- und Diskussionspartner orientierte sich am Prinzip des Theoretical Samplings [18], das nicht auf eine statistische Repräsentativität abzielt, sondern an dem Ziel orientiert ist, möglichst neue Erkenntnisse zum Untersuchungsgegenstand zu gewinnen. Die Gesprächspartner zeichneten sich durch eine grosse Heterogenität aus, beispielsweise in Bezug auf Organisation, Struktur und Lage der Praxis in der sie arbeiten, Berufserfahrung, Betriebszugehörigkeit, Funktion, Alter etc.. In einem ersten Schritt wurden die Interviews einer qualitativen Inhaltsanalyse [13] unterzogen, um die Daten zu systematisieren und zu kategorisieren. In einem zweiten Schritt wurde eine vertiefende Analyse basierend auf dem London-Protokoll [19] durchgeführt, das dazu dient, systematisch fehlerbegünstigende Faktoren von kritischen Ereignissen oder Prozessen zu analysieren. So konnten Faktoren identifiziert werden, die die Sicherheit der Triage im Arbeitsalltag fördern bzw. gefährden. Die Ergebnisse zeigen, dass die Sicherheit und Qualität der Telefon-Triage neben dem medizinischen Fachwissen von Einzelpersonen, vor allem von Strukturen und Prozessen in den Praxen abhängt. Hierzu zählen: a) Arbeitssituation und Arbeitsplatzgestaltung (z.B. Lärm, Unterbrechungen, Multitasking; Datenschutz); b) Praxisorganisation (z.B. Sprechstundenplanung, Dienstpläne); c) Management (z.B. Arbeitsklima, Regeln, Ziele/Prioritäten in der Praxis); d) Zusammenarbeit im Team (z.B. Möglichkeit für Rückfragen an Ärzte, Kommunikation zwischen MPA). Neben diesen Aspekten nehmen selbstverständlich
K. Gehring, D. Schwappach auch Patientenfaktoren (z.B. unvollständige Informationen, Über-/ Untertreibung) Einfluss auf die Triage-Entscheidung. Darüber hinaus haben andere Studien bereits gezeigt, welche Bedeutung die Kommunikationskompetenz der Fachpersonen am Telefon für die Qualität von Telefon-Triagen hat [20] oder in wieweit Softwaresysteme die Telefon-Triagen unterstützen können [21]. Um die Sicherheit der Telefon-Triage in Hausarztpraxen zu stärken, wurde ein Leitfaden zur Analyse und Verbesserung von Strukturen, Prozessen und Rahmenbedingungen rund um die Telefon-Triage entwickelt [22]. Der Leitfaden erachtet die Telefon-Triage als ein Prozess in der Arztpraxis, mit dem sich Ärzte und MPA gemeinsam auseinander setzen sollten. Denn beide Berufsgruppen sind an der Ausgestaltung der Strukturen und Rahmenbedingungen beteiligt, die massgeblich auf die Telefon-Triage Einfluss nehmen. Ausserdem ermöglicht erst die Erfahrung und Perspektive beider Berufsgruppen ein umfassendes Bild von Strukturen und Prozessen und möglichem Verbesserungsbedarf. Erst dieses Wissen macht es möglich, für alle Fachpersonen relevante und getragene Verbesserungen zu initiieren. Die Involvierung des gesamten Teams könnte zudem einen Beitrag für ein positives Sicherheitsklima liefern, gerade in der Dimension ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘. Die Variabilität in Strukturen und die Vielfalt an Organisationsformen von Hausarztpraxen erlaubt es nicht, für alle Praxen zutreffende Richtlinien oder Handlungsanweisungen zu formulieren. Der Praxisleitfaden gibt deshalb keine Antworten sondern Fragen vor, mit denen Ärzte und MPA gemeinsam den Prozess Telefon-Triage in ihrer Praxis diskutieren und praxisspezifische Verbesserungsschritte einleiten können. Themen des Leitfadens sind u.a. die verschiedenen Erwartungen im Praxisteam, das Feedback für die MPA, das Rückfragen stellen an den Arzt beim Triagieren, Lernende in der Praxis oder die Arbeits(platz)gestaltung in Bezug auf die Gewährleistung von Konzentration und Diskretion beim Triagieren. In ersten Workshops in Grundversorger-Praxen hat sich der Leitfaden bereits als praxistaugliches, effizientes und akzeptiertes Instrument bewiesen, mit dem Praxisteams zu einem strukturierten und zielgerichteten Austausch kommen und patientensicherheitsfördernde Maßnahmen für ihre Praxis entwickeln können.
Danksagung Wir danken den an der Studie beteiligten Ärztenetzwerken eastcare, hawadoc, mediX bern und mediX zürich für ihr grosses Engagement für das Gelingen der Studie. Besonders möchten wir uns bei allen Ärztinnen und Ärzten und Medizinischen Praxisassistentinnen bedanken, die an der Fragebogenstudie sowie an Interviews und Gruppendiskussionen zur Telefon-Triage teilgenommen haben. Die Studie ,,Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in Schweizer Praxen der Grundversorgung‘‘ sowie das Projekt ,,Sicherheit der Telefon-Triage in der Grundversorgung‘‘ wurde massgeblich durch die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) mitfinanziert. Die Entwicklung und Dissemination des Praxisleitfadens zur Telefon-Triage wurde zudem durch
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Sandoz unterstützt. Die Geldgeber dieser Studie haben in keiner Weise Einfluss auf Design und Durchführung der Studie genommen.
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SCHWERPUNKT
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Patient safety in general practice Katrin Gehring 1, David Schwappach 1,2,∗ 1 2
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Eingegangen/submitted 7. Oktober 2013; überarbeitet/revised 16. Januar 2014; akzeptiert/accepted 20. Januar 2014
SCHLÜSSELWÖRTER Patientensicherheit; Grundversorgung; Schweiz; Sicherheitsklima; Telefon-Triage
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Zusammenfassung Einleitung: Aus der Schweizer Grundversorgung lagen bisher noch keine systematischen Daten zu kritischen Ereignissen und zum Sicherheitsklima vor. Aus diesem Grund wurde eine Befragung von Ärzten und Medizinischen Praxisassistentinnen (MPA) in Deutschschweizer Hausarztpraxen sowie ein Folgeprojekt spezifisch zur Telefon-Triage durchgeführt. Methoden: Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens wurden Fachpersonen in Hausarztpraxen zu Sicherheitsrisiken und zum Sicherheitsklima in ihren Praxen befragt. Der Fragebogen enthielt neben Fragen zum Sicherheitsklima Beschreibungen von 23 kritischen Ereignissen in Hausarztpraxen, die bezüglich Häufigkeit des Auftretens in der Praxis in den vergangenen zwölf Monaten sowie der Schadensfolge beurteilt wurden, als das Ereignis zum letzten Mal in der Praxis aufgetreten ist. Zudem beantworteten Ärzte und MPA eine offene Frage, nach den für sie besonders relevanten Risiken für die Patientensicherheit in ihren Praxen. Im Folgeprojekt wurden Interviews und Gruppendiskussionen mit MPA und Ärzten geführt, um eine Prozessanalyse der Telefon-Triage durchzuführen und ein Hilfsmittel für Hausarztpraxen zur Stärkung einer sicheren Telefon-Triage zu entwickeln. Ergebnisse: 630 Ärzte und MPA (50,2% Ärzte, 49,8% MPA) haben an der Studie teilgenommen. 30% der Ärzte und 17% der MPA gaben an, mindestens einen der untersuchten Ereignisse täglich oder wöchentlich in ihrer Praxis zu beobachten. Fehler bei der Dokumentation wurden am häufigsten beobachtet. Ereignisse, die sich aufgrund der Schadensfolge als besonders relevant erwiesen, waren Fehleinschätzungen bei Kontaktaufnahmen der Patienten mit der Praxis, Diagnosefehler, mangelnde Überwachung von Patienten nach therapeutischen Massnahmen und Fehler in Zusammenhang mit der Medikation. Die Medikation (28% der Nennungen), medizinische Verrichtungen in der Praxis (11%) und die Telefon-Triage (7%) wurden am häufigsten als die Risiken genannt, die die Studienteilnehmer in ihren Praxen gerne eliminieren würden. In Bezug auf das Sicherheitsklima erwiesen sich insbesondere Teamsitzungen und regelmässige Qualitätszirkel-Teilnahme als relevante Prädiktoren für die Dimension ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘. Berufsgruppenunterschiede zwischen Ärzten und MPA
Korrespondenzadresse: David Schwappach, patientensicherheit schweiz, Stiftung für Patientensicherheit, Asylstrasse 77, 8032 Zürich, Schweiz. E-Mail: [email protected] (K. Gehring).
1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.01.011
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K. Gehring, D. Schwappach konnten sowohl hinsichtlich der berichteten Sicherheitsrisiken, als auch beim Sicherheitsklima beobachtet werden. Fazit: Die Ergebnisse der Studie legen die Telefon-Triage als bislang wenig beachteten jedoch sehr relevanten Sicherheitsbereich in der Grundversorgung dar. Um die Sicherheit der TelefonTriage zu stärken, wurde ein Anschlussprojekt durchgeführt, aus dem heraus ein Leitfaden für Hausarztpraxen entwickelt wurde. Dieser Leitfaden soll Ärzte und MPA in einer gemeinsamen und kritischen Auseinandersetzung von Strukturen und Prozessen rund um die Telefon-Triage sowie der Entwicklung von Verbesserungsschritten unterstützen. Die systematisch beobachteten Berufsgruppenunterschiede sind ein wichtiger Hinweis dafür, dass das gesamte Praxisteam in die Analyse von Sicherheitsrisiken und die Entwicklung von Massnahmen einbezogen werden sollte. Nur so können Risiken umfassend erfasst und für alle Fachpersonen relevante und getragene Verbesserungen initiiert werden. Dieser Ansatz der Team-Involvierung bildet die Basis für den Praxisleitfaden zur Telefon-Triage.
KEYWORDS Patient safety; primary care; Switzerland; safety climate; telephone triage
Summary Introduction: So far, there has been a lack of systematic data regarding critical incidents and safety climate in Swiss primary care offices. Therefore, a survey was conducted amongst physicians and nurses (‘‘MPA’’) working in Swiss German primary care offices leading to a subsequent project on the telephone triage. Methods: Using a standardised questionnaire, healthcare professionals in primary care offices have been surveyed to determine safety risks and safety climate in their offices. The questionnaire consisted of safety-climate items as well as descriptions of 23 safety incidents. These incidents were rated in terms of frequency (appearance in the office during the past 12 months) and severity (harm associated with the last occurrence in the office). In addition, physicians and nurses answered an open-ended question referring to patient safety risks they would wish to eliminate in their offices. In the subsequent project, interviews and group discussions have been conducted with physicians and nurses in order to perform a process analysis of the telephone triage and to develop a tool that may help primary care offices to strengthen telephone triage as a secure process. Results: 630 physicians and nurses (50.2 % physicians, 49.8 % nurses) participated in the study. 30 % of the physicians and 17 % of the nurses observed at least one of the 23 incidents in their offices on a daily or weekly basis. Errors in documentation were reported most frequently. As regards severity, the triage by nurses at the initial patient contact, errors in diagnosis, failure to monitor patients after therapeutic treatment in the office, and errors regarding the medication process were shown to be the most relevant. Most frequently participants wanted to eliminate the following risks to patient safety in their offices: medication (28 % of all mentions), medical procedures in the office (11 %) and telephone triage (7 %). Participation in team meetings and quality circles proved to be relevant predictors of the safety climate dimension ‘‘team-based error prevention’’. Differences between occupational groups were found regarding safety incidents as well as safety climate. Conclusion: The results of this study show the telephone triage to be a relevant area of patient safety in primary care that has not been focused on so far. In order to enhance safety of the triage process a new project was initiated. The result of the project is a triage guide for primary care offices. This guide supports physicians and nurses in a joint and critical examination of office structures and processes related to telephone triage. The systematically observed differences between occupational groups indicate that the entire office team need to be involved when analysing safety risks and taking action to improve patient safety. Only in doing so, risks can be identified comprehensively. Moreover, measures can be taken that are relevant to and supported by all healthcare professionals working in a primary care office. This approach of involving the entire team forms the basis for the guide on telephone triage.
Einleitung Das Thema Patientensicherheit hat in den vergangenen Jahren immer grössere Aufmerksamkeit erlangt. Aktivitäten und Forschungstätigkeiten konzentrierten sich jedoch stark auf die Patientensicherheit im Spital. Dies, obwohl im ambulanten Bereich mehr Patienten betreut werden als stationär. Eine Übertragung von Ergebnissen aus dem Spitalbereich
ist aufgrund der sehr unterschiedlichen Arbeitsorganisation und -umgebung in einer niedergelassenen Praxis nur begrenzt möglich. Die Arbeit in kleinen Teams, andere beteiligte Berufsgruppen sowie die intensive Zusammenarbeit mit externen Partnern sind nur einige Beispiele hierfür. Studien aus der ambulanten Versorgung zeigen, dass auch hier, wie im Spital, relevante Risiken für die Patientensicherheit vorliegen. So beschreibt die Überblicksarbeit von
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Sandars und Esmail zwischen 5 und 80 Fehler pro 100 000 Konsultationen [1]. Häufig werden Fehler bei der Diagnose oder Behandlung berichtet, neben Medikationsfehlern, die einen anderen relevanten Bereich der Patientensicherheit im ambulanten Bereich darstellen [2]. Auch Fehlermeldesysteme, wie das überregionale, deutsche Meldesystem ,,Jeder Fehler zählt‘‘ machen die bestehenden Sicherheitsrisiken im ambulanten Bereich deutlich. Eine Klassifikation der dort eingegangenen Fehlermeldungen ergab, dass 42% der klassifizierten Fehler mit einer Schädigung der Patienten verbunden waren [3]. Für die Schweiz lagen bislang noch keine systematischen Daten zu sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Grundversorgung vor. Aufgrund von länderspezifischen Unterschieden in der Organisation der ambulanten Versorgung sind internationale Daten nur begrenzt auf den nationalen Kontext übertragbar. Dies war der Anlass für eine Schweizer Studie. Arbeiten zur Analyse von Fehlern in der Grundversorgung haben häufig mit Dokumentenanalysen gearbeitet oder Fachpersonen in den Praxen zu Fehlern dort befragt. Subjektive Einschätzungen von Ärzten und nicht-ärztlichen Fachpersonen, welche Risiken für sie besondere relevant sind, standen nicht im Zentrum. Für die Auswahl künftiger Handlungsfelder könnten diese Einschätzungen jedoch eine wichtige Ergänzung darstellen. Themen, die aus Sicht der Mitarbeitenden in Arztpraxen besondere Wichtigkeit haben, könnten bei den Beteiligten auf höhere Zustimmung stossen und bei Verbesserungsaktivitäten prioritär berücksichtigt werden. Aus diesem Grund wurden in dieser Studie Ärzte und Medizinische Praxisassistentinnen (MPA) zum Auftreten kritischer Ereignisse und zum Sicherheitsklima in den Praxen sowie zusätzlich auch zu den subjektiv wichtigen Risiken für die Patientensicherheit befragt. Dieser Beitrag fasst die zentralen Ergebnisse der Studie zusammen. Detaillierte Einzelanalysen sind an anderer Stelle verfügbar [4—6]. Wir berichten zudem über ein Folgeprojekt, das basierend auf den Studienergebnissen einen Schwerpunkt vertieft analysiert hat, die Telefon-Triage.
Methode Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens wurden Ärzte und Medizinische Praxisassistentinnen (MPA) in Deutschschweizer Hausarztpraxen befragt. Die Fachpersonen machten Angaben zur Häufigkeit von 23 kritischen Ereignissen in ihren Praxen, sogenannten Hot-Spots, sowie zum Schadensmass dieser Ereignisse für die betroffenen Patienten. Die Häufigkeit wurde mittels sechs Kategorien erfasst, von ,,täglich‘‘ bis hin zu ,,nie‘‘ bzw. ,,nie in den letzten 12 Monaten, aber mindestens einmal zuvor‘‘. Das Schadensmass wurde anhand von fünf Kategorien erhoben: ,,kein Schaden‘‘ über ,,mittelschwerer Schaden‘‘ bis hin zu ,,Tod‘‘. Bei ihren Angaben zum Schadensausmaß für den beteiligten Patienten bezogen sich die Befragten auf die Situation, als das Ereignis zum letzten Mal in der Praxis auftrat. Die Hot-Spots waren verschiedenen Bereichen zugeordnet: diagnostischer Prozess, Medikation, andere therapeutische/präventive Maßnahmen, Patienteninformation und -kontakt, Organisation und Abläufe in der Praxis, Material und Medikamente, Schnittstelle zu externen Partnern. Die Auswahl der Hotspots sowie ihre genaue
27 Beschreibung erfolgte in einem zweistufigen Prozess. Abgeleitet aus bestehender Literatur (z.B.[7—9]) und Informationen aus Fehlermeldesystemen wurde eine Liste von Hot-Spots zusammengestellt, die anschliessend mit Ärzten und MPA hinsichtlich ihrer Relevanz und Eindeutigkeit der Formulierung diskutiert und adaptiert wurde. Neben dieser quantitativen Erhebung zu SicherheitsHot-Spots wurden auch qualitative Daten erhoben. Die Studienteilnehmer wurden in einer offenen Frage gebeten, drei Risikobereiche in ihren Praxen zu benennen, die sie gerne eliminieren würden. Fragen zum Sicherheitsklima wurden überwiegend etablierten Erhebungsinstrumenten entnommen und den Besonderheiten des Schweizer Gesundheitssystems (z.B. bzgl. Berufsbezeichnungen) angepasst. Die verwendeten Instrumente waren: SAQ (Version ambulanter Bereich), PC-QUEST und FRASIK (deutschsprachiger Fragebogen zur Sicherheitskultur in Hausarztpraxen [10—12]. Englische Items wurden von zwei Übersetzern hin- und rückübersetzt. Neun der insgesamt 31 Items wurden selbst entwickelt. Alle Fragen wurden auf einer fünfstufigen Likert-Skala beantwortet, von 1 ,,trifft überhaupt nicht zu‘‘ bis 5 ,,trifft voll und ganz zu‘‘. Der Fragebogen wurde durch acht Ärzte und MPA geprüft. Unklare oder missverständliche Formulierungen wurden entsprechend der Expertenfeedbacks angepasst.
Stichprobe Da die Arbeit in Hausarztpraxen stark durch die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und MPA geprägt ist, wurden beide Berufsgruppen befragt. Je 627 Ärzte und MPA aus 472 Deutschschweizer Hausarztpraxen wurden in die Studie eingeschlossen. Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte über vier grosse Ärztenetzwerke, denen die Praxen der Studienteilnehmer angeschlossen waren. Diese Ausrichtung auf Netzwerkpraxen erleichterte einerseits den Feldzugang. Andererseits entspricht sie einem allgemeinen Trend in der Grundversorgung, wonach Arztpraxen zunehmend in Netzwerken organisiert sind. Die Praxen stammten aus ganz unterschiedlichen Regionen und repräsentierten verschiedene Formen (Einzelpraxis bis zu grosser Gruppenpraxis).
Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgte 2010. Die Befragungsunterlagen wurden zweimal an die Studienteilnehmer verschickt (erster Versand und Reminder), wobei jeweils die Ärzte die Fragebogen für sich und eine MPA in der Praxis erhielten. Die Ärzte wurden instruiert, eine MPA ihrer Praxis nach einem alphanumerischen Schlüssel auszuwählen, um eine Verzerrung bei der Auswahl der MPA zu verhindern. Die MPA erhielten zudem einen separaten Brief mit Informationen zur Studie. Die Befragung erfolgte absolut anonym.
Datenanalyse Neben deskriptiv statistischen Analysen wurde eine explorative Faktorenanalyse der Sicherheitsklima-Items durchgeführt. Mit Hilfe einer logistischen Regression wurden
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K. Gehring, D. Schwappach
Abbildung 1 Klassifikation der Ereignisse aufgrund der berichteten Häufigkeit des Auftretens (in den vergangenen 12 Monaten) und der Schwere des Schadens (als das Ereignis zum letzten Mal in der Praxis aufgetreten ist). Quelle: Gehring K., Schwappach D., 2012 [23].
Prädiktoren für eine der identifizierten SicherheitsklimaDimensionen ermittelt. Tests wurden generell zweiseitig durchgeführt. Ein P-Wert von < .05 wurde als signifikant erachtet. Für die Klassifikation der Ereignisse nach Häufigkeit und Schadensausmaß wurden die Häufigkeitsangaben aus den Fragebogenantworten transformiert, um die mittlere Häufigkeit jedes Ereignissees pro Studienteilnehmer zu ermitteln. Die qualitativen Daten wurden einer inhaltsanalytischen Analyse unterzogen [13,14]. Einem induktiven Ansatz folgend wurde ein Kategoriensystem entwickelt, das von zwei unabhängigen Kodierern angewandt wurde. Die InterraterReliabilität wurde mittels Kappa-Statistik berechnet (Kappa = .87, CI =.86-.87). Bestehende Unterschiede in der Kategorisierung beider Kodierer wurden diskutiert und gemeinsam eine definitive Zuordnung entschieden.
Ergebnisse 630 der 1254 angeschriebenen Hausärzte und MPA haben an der Befragung teilgenommen, was zu einer Rücklaufquote von 50% führte (50,2% Ärzte, 49,8% MPA).
Häufigkeit und Schadensmaß kritischer Ereignisse 30% der Ärzte und 17% der MPA berichteten, mindestens einen der Hot-Spots täglich oder wöchentlich in ihrer Praxis zu beobachten. Die drei Ereignisse mit dem häufigsten Auftreten waren: 1. Fehler bei der Patientendokumentation, 2. Fehlende oder mangelnde Information von externen Stellen, 3. Keine Verabreichung oder Verordnung erforderlicher Medikamente.
Die Häufigkeitsangaben unterschieden sich systematisch zwischen den Berufsgruppen. Mit Ausnahme weniger HotSpots (z.B. mangelnde Überwachung nach Therapie, Fehler bei Kommunikation von Testergebnissen oder Diagnose, Verwendung/Abgabe abgelaufener Medikamente) berichteten Ärzte eine höhere Zahl kritischer Ereignisse in den Praxen. Betrachtet man alle untersuchten Hot-Spots, so haben 84% der Studienteilnehmer mindestens ein Ereignis berichtet, das zu einer geringen Schädigung geführt hat, als es zum letzten Mal in der Praxis aufgetreten ist. 5% der Befragten berichteten mindestens ein Ereignis, das mit einer schweren Schädigung oder einem Todesfall verbunden war, beispielsweise als Folge einer fehlerhaften oder verspätet gestellten Diagnose. Abbildung 1 zeigt eine Klassifikation der untersuchten Ereignisse aufgrund der berichteten Häufigkeit und der verbundenen Schadensfolge. Vier Ereignisse zeichneten sich durch eine geringe Schadensfolge aus und traten vergleichsweise selten auf (Ereignis Nr. 9, 14, 22, 23 z.B. Verwendung von nicht intaktem medizinischem Material; Nicht eingeholte Einverständnis-Erklärung des Patienten). Demgegenüber stehen vier Ereignisse, für die mindestens eine befragte Person einen Todesfall als Folge angab (Ereignisse Nr. 4, 6, 12, 13; z.B. Diagnosefehler, Interaktion/Kontraindikation nicht beachtet). Das Nicht-Erkennen der Dringlichkeit eines Patientenanliegens bei Kontaktaufnahme mit der Praxis (Telefon-Triage) (Ereignis Nr. 13), ereignete sich von diesen potentiell schwerwiegenden Ereignissen am häufigsten (im Durchschnitt sechsmal pro Jahr). Weitere vier Ereignisse waren in mindestens einem Fall mit einem schweren, d.h. irreversiblen Schaden des Patienten und zudem mit einer nicht geringen Häufigkeit verbunden (Ereignisse 2, 5, 7, 8). Drei dieser vier Ereignisse betrafen den Bereich Medikation (z.B. Nicht Verordnen oder
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Verabreichen eines notwendigen Medikaments; Nicht überwachte Arzneimitteltherapie/Nebenwirkungen).
Subjektiv bedeutende Sicherheitsrisiken Auf die Frage, welche Risiken für die Patientensicherheit die Studienteilnehmer in ihren Praxen gerne minimieren würden, wurden folgende Themenbereiche am häufigsten genannt: Medikation (28% der Nennungen, davon 7% Interaktion/Kontraindikation), medizinische Verrichtungen in der Praxis (11%, davon 5% Impfen) und Telefon-Triage (7%). Diese am häufigsten genannten Themen stammen alle aus dem Bereich der medizinischen Versorgung von Patienten, auf den 53% der Nennungen fielen. Die übrigen Nennungen bezogen sich auf die Bereiche Kommunikation (z.B. intern, extern), Organisation (z.B. Dokumentation), Sicherheit in der Praxis (z.B. Hygiene, Datenschutz, bauliche Hindernisse), Grenzen in Bezug auf individuelle Leistungen (z.B. Compliance, Verwechslungen, Stress) und Anderes. Auch in Bezug auf die Nennung relevanter Sicherheitsrisiken unterschieden sich Ärzte und MPA. So stammten die Nennungen aus dem Bereich medizinischer Prozesse oder individueller Performance häufiger von Ärzten. Risiken aus dem Bereich Organisation, Kommunikation und sichere Praxis wurden häufiger von den MPA genannt.
Telefon-Triage Sowohl die quantitativen, als auch die qualitativen Befragungsergebnisse beschreiben die Telefon-Triage als einen relevanten Sicherheitsbereich in Hausarztpraxen. 56% der befragten Ärzte und MPA gaben an, dass es bei der letzten Fehleinschätzung bei telefonischer Kontaktaufnahme eines Patienten mit der Praxis zu einer mindestens geringen Schädigung des Patienten kam. 2% berichteten einen schwerwiegenden Schaden oder Todesfall. Die Angaben zur Häufigkeit zeigen: 20% der Studienteilnehmer erlebten mindestens monatlich Fehleineinschätzungen bei der Telefon-Triage in ihrer Praxis. Auch die Ergebnisse aus der offenen Frage zeigen die Bedeutung der Telefon-Triage: 20% der MPA und 15% der Ärzte nannten die Telefon-Triage als Risiko in ihrer Praxis, das sie gerne eliminieren würden. Ärzte und MPA nehmen demnach die Triage als relevanten Risikobereich war, für den sie Handlungsbedarf sehen.
Sicherheitsklima Die Faktorenanalyse der Sicherheitsklimadaten führte zu vier Sicherheitsklima-Dimensionen: Praxisklima (Cronbach’s Alpha = 0.82); Team-basierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention (Cronbach’s Alpha = 0.77); Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten (Cronbach’s Alpha = 0.70); Regeln und Risiken (Cronbach’s Alpha = 0.51). Cronbach’s Alpha des Gesamtinstrumentes betrug 0.85. Die 4 FaktorenStruktur erklärte 47% der Varianz. Für zwei der vier Dimensionen ergaben sich signifikante Mittelwertsunterschiede zwischen den Berufsgruppen: ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘ (MPA 3.8 /; Ärzte: 4.0; P < 0.001) und ,,Regeln und Risiken‘‘ (MPA: 3.87; Ärzte: 3.72; P = 0.007).
29 In einer Regressionsanalyse wurde untersucht, welche Faktoren mit einem positiven Sicherheitsklima (Werte (≥ 4) assoziiert sind. Neben der Berufsgruppe (Ärzte OR = 0.4; P = 0.01) spielte beispielsweise der Praxistyp eine Rolle. Personen, die in Gruppenpraxen arbeiteten, zeigten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit positive SicherheitsklimaWerte, als Studienteilnehmer aus Einzelpraxen (OR 3.33; P = 0.001). Die regelmässige Teilnahme an Qualitätszirkeln (OR 4.49; P < 0.001) und die Teilnahme an Teamsitzungen mit dem gesamten Team (mindestens monatlich) (OR 6.2; P < 0.001) hatte den stärksten positiven Effekt.
Fazit Relevante Hot-Spots Die vorliegende Studie hat zum ersten Mal für Schweizer Hausarztpraxen flächendeckend Daten zu Risikobereichen der Patientensicherheit sowie zum Sicherheitsklima erhoben. Die Ergebnisse zur Häufigkeit und zur Schadensfolge kritischer Ereignisse, sowie die aus Sicht der Studienteilnehmer relevanten Risiken der Patientensicherheit ergeben ein stimmiges Bild. Demnach stellt das breite Feld Medikationssicherheit einen besonders relevanten Bereich für Aktivitäten zur Patientensicherheit dar. Die kritischen Ereignisse zum Medikationsprozess zeichneten sich überwiegend durch eine hohe Schadensfolge aus, wie auch durch häufiges Auftreten. Darüber hinaus stellt der Medikationsprozess ein Risiko dar, das einer grossen Zahl der Fachpersonen in den Arztpraxen Sorge bereitet. Medikationssicherheit ist ein bekannter Bereich der Patientensicherheit, dessen Bedeutung allgemein anerkannt ist und dem sich zahlreiche Studien und Aktivitäten widmen. Der diagnostische Prozess, die Überwachung von Patienten nach therapeutischen Massnahmen in der Praxis sowie die Telefon-Triage bei Kontaktaufnahme von Patienten mit der Praxis sind weitere relevante Bereiche, die bei Fehlern mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten verbunden sein können. Die Ergebnisse zur Telefon-Triage sind ein wichtiges, nicht erwartetes Resultat dieser Studie. Die Telefon-Triage erwies sich sowohl aufgrund des Schadenspotentials, als auch durch die Bewertung der Fachpersonen in den Praxen als relevantes Handlungsfeld. Die Gefahren, die mit einer fehlerhaften Dringlichkeitseinschätzung bei Kontaktaufnahmen von Patienten verbunden sind, werden erst nach und nach in der Literatur zur Grundversorgung diskutiert. Häufig werden dabei Telefondienste ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten untersucht [15—17].
Austausch und Aktivitäten im Praxisteam Strukturen und Prozesse, die auf das gesamte Team — Ärzte und MPA — ausgerichtet sind (wie Teamsitzungen und Qualitätszirkel), erwiesen sich als besonders relevant in Bezug auf die Sicherheitsklima-Dimension ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘. Dieses Ergebnis steht im Kontrast zum Alltag in vielen Hausarztpraxen, wo Teamsitzungen und insbesondere Qualitätszirkel nicht in gleicher Weise Ärzten und MPA offenstehen.
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Berufsgruppenunterschiede Die Bedeutung der interprofessionellen Perspektive auf Themen der Patientensicherheit wird durch die systematisch zu beobachtenden Berufsgruppenunterschiede in der Studie deutlich. MPA und Ärzte unterschieden sich in der Wahrnehmung und Bewertung von Sicherheitsrisiken ebenso, wie in der Beurteilung des Sicherheitsklimas. Dies verdeutlicht die Bedeutung beider Berufsgruppen für die Analyse von Sicherheitsrisiken in Arztpraxen und die Entwicklung von Massnahmen und Verbesserungsschritten. Erst durch die Erfahrung und Sichtweise beider Berufsgruppen kann ein umfassendes Bild der Situation in den Praxen entstehen und aus der Sicht aller Fachpersonen relevante Massnahmen ergriffen werden.
Fokus: Telefon-Triage Die Studienergebnisse beschreiben die Telefon-Triage als bedeutenden sicherheitsrelevanten Prozess in Hausarztpraxen. Aus diesem Grund wurde ein Anschlussprojekt lanciert, das sich vertieft dem Thema Telefon-Triage widmete. Mit Hilfe von Einzelinterviews (15 Personen) und Gruppendiskussionen (29 Personen) mit MPA, Lernenden in der MPA-Ausbildung, Hausärzten und anderen Fachpersonen aus der Grundversorgung wurde der Prozess TelefonTriage analysiert. Die Gespräche wurden entlang eines semi-standardisierten Leitfadens geführt bzw. moderiert. Kernthemen waren der Ablauf der Telefon-Triage in den Praxen sowie eine detaillierte Beleuchtung von Faktoren, die Einfluss auf den Triage-Prozess und die Triage-Entscheidung nehmen. Die Auswahl der Interview- und Diskussionspartner orientierte sich am Prinzip des Theoretical Samplings [18], das nicht auf eine statistische Repräsentativität abzielt, sondern an dem Ziel orientiert ist, möglichst neue Erkenntnisse zum Untersuchungsgegenstand zu gewinnen. Die Gesprächspartner zeichneten sich durch eine grosse Heterogenität aus, beispielsweise in Bezug auf Organisation, Struktur und Lage der Praxis in der sie arbeiten, Berufserfahrung, Betriebszugehörigkeit, Funktion, Alter etc.. In einem ersten Schritt wurden die Interviews einer qualitativen Inhaltsanalyse [13] unterzogen, um die Daten zu systematisieren und zu kategorisieren. In einem zweiten Schritt wurde eine vertiefende Analyse basierend auf dem London-Protokoll [19] durchgeführt, das dazu dient, systematisch fehlerbegünstigende Faktoren von kritischen Ereignissen oder Prozessen zu analysieren. So konnten Faktoren identifiziert werden, die die Sicherheit der Triage im Arbeitsalltag fördern bzw. gefährden. Die Ergebnisse zeigen, dass die Sicherheit und Qualität der Telefon-Triage neben dem medizinischen Fachwissen von Einzelpersonen, vor allem von Strukturen und Prozessen in den Praxen abhängt. Hierzu zählen: a) Arbeitssituation und Arbeitsplatzgestaltung (z.B. Lärm, Unterbrechungen, Multitasking; Datenschutz); b) Praxisorganisation (z.B. Sprechstundenplanung, Dienstpläne); c) Management (z.B. Arbeitsklima, Regeln, Ziele/Prioritäten in der Praxis); d) Zusammenarbeit im Team (z.B. Möglichkeit für Rückfragen an Ärzte, Kommunikation zwischen MPA). Neben diesen Aspekten nehmen selbstverständlich
K. Gehring, D. Schwappach auch Patientenfaktoren (z.B. unvollständige Informationen, Über-/ Untertreibung) Einfluss auf die Triage-Entscheidung. Darüber hinaus haben andere Studien bereits gezeigt, welche Bedeutung die Kommunikationskompetenz der Fachpersonen am Telefon für die Qualität von Telefon-Triagen hat [20] oder in wieweit Softwaresysteme die Telefon-Triagen unterstützen können [21]. Um die Sicherheit der Telefon-Triage in Hausarztpraxen zu stärken, wurde ein Leitfaden zur Analyse und Verbesserung von Strukturen, Prozessen und Rahmenbedingungen rund um die Telefon-Triage entwickelt [22]. Der Leitfaden erachtet die Telefon-Triage als ein Prozess in der Arztpraxis, mit dem sich Ärzte und MPA gemeinsam auseinander setzen sollten. Denn beide Berufsgruppen sind an der Ausgestaltung der Strukturen und Rahmenbedingungen beteiligt, die massgeblich auf die Telefon-Triage Einfluss nehmen. Ausserdem ermöglicht erst die Erfahrung und Perspektive beider Berufsgruppen ein umfassendes Bild von Strukturen und Prozessen und möglichem Verbesserungsbedarf. Erst dieses Wissen macht es möglich, für alle Fachpersonen relevante und getragene Verbesserungen zu initiieren. Die Involvierung des gesamten Teams könnte zudem einen Beitrag für ein positives Sicherheitsklima liefern, gerade in der Dimension ,,Teambasierte Aktivitäten und Strategien zur Fehlerprävention‘‘. Die Variabilität in Strukturen und die Vielfalt an Organisationsformen von Hausarztpraxen erlaubt es nicht, für alle Praxen zutreffende Richtlinien oder Handlungsanweisungen zu formulieren. Der Praxisleitfaden gibt deshalb keine Antworten sondern Fragen vor, mit denen Ärzte und MPA gemeinsam den Prozess Telefon-Triage in ihrer Praxis diskutieren und praxisspezifische Verbesserungsschritte einleiten können. Themen des Leitfadens sind u.a. die verschiedenen Erwartungen im Praxisteam, das Feedback für die MPA, das Rückfragen stellen an den Arzt beim Triagieren, Lernende in der Praxis oder die Arbeits(platz)gestaltung in Bezug auf die Gewährleistung von Konzentration und Diskretion beim Triagieren. In ersten Workshops in Grundversorger-Praxen hat sich der Leitfaden bereits als praxistaugliches, effizientes und akzeptiertes Instrument bewiesen, mit dem Praxisteams zu einem strukturierten und zielgerichteten Austausch kommen und patientensicherheitsfördernde Maßnahmen für ihre Praxis entwickeln können.
Danksagung Wir danken den an der Studie beteiligten Ärztenetzwerken eastcare, hawadoc, mediX bern und mediX zürich für ihr grosses Engagement für das Gelingen der Studie. Besonders möchten wir uns bei allen Ärztinnen und Ärzten und Medizinischen Praxisassistentinnen bedanken, die an der Fragebogenstudie sowie an Interviews und Gruppendiskussionen zur Telefon-Triage teilgenommen haben. Die Studie ,,Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in Schweizer Praxen der Grundversorgung‘‘ sowie das Projekt ,,Sicherheit der Telefon-Triage in der Grundversorgung‘‘ wurde massgeblich durch die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) mitfinanziert. Die Entwicklung und Dissemination des Praxisleitfadens zur Telefon-Triage wurde zudem durch
Patientensicherheit in der Hausarztpraxis Sandoz unterstützt. Die Geldgeber dieser Studie haben in keiner Weise Einfluss auf Design und Durchführung der Studie genommen.
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