Med Clin (Barc). 2015;145(10):458–463
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas al Editor Neumonı´a por Actinomyces odontolyticus en un paciente con hipogammaglobulinemia IgA iatroge´nica Actinomyces odontolyticus pneumonia in a patient with iatrogenic A-hypogammaglobulinemia
cuanto a la duracio´n y la dosis del tratamiento antibio´tico y con inmunoglobulinas intravenosas, en este contexto clı´nico del mencionado de´ficit de IgA. En nuestro caso, optamos por amoxicilina 500 mg/8 h durante 12 meses e inmunoglobulinas ˜ o, con intravenosas cada 3 semanas en los meses ma´s frı´os del an buen resultado clı´nico.
Sr. Editor:
Bibliografı´a
Actinomyces spp. es causa infrecuente de infeccio´n, sobre todo a nivel oral, cervicofacial, pulmonar y de pared tora´cica, donde presenta un tropismo especial por la pleura1–7. Los inmunodeprimidos son especialmente vulnerables, y en este sentido gran parte de los casos publicados son en infectados por el VIH1,8–10. Requiere tratamientos prolongados, habitualmente con penicilinas y durante un mı´nimo de 6 meses, y en muchas ocasiones requiere drenajes quiru´rgicos de las zonas afectadas. De este ge´nero, Actinomyces odontolyticus, considerado flora comensal de la boca, es un causante muy raro de infeccio´n pulmonar y del cual existen muy pocos casos publicados1,2. ˜ os con antecedente de Se presenta el caso de una mujer de 68 an linfoma no hodgkiniano tratada con quimioterapia (esquema cla´sico CHOP, con recidiva tumoral, y con 3 ciclos de rituximabbendamustina con buena respuesta, y en este momento en remisio´n completa), que sufre de´ficit de IgA iatroge´nico persistente con cifras indetectables de IgA. En este contexto desarrolla una neumonı´a, y tras una evolucio´n to´rpida y una respuesta incompleta a levofloxacino y amoxicilina/ clavula´nico, finalmente es sometida a fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar, en el cultivo de cual crece Actinomyces odontolyticus, que se identifica por secuenciacio´n del 16s rADN, con sensibilidad intermedia a eritromicina y sensible a penicilina, imipenem y clindamicina. Presentamos el caso por lo infrecuente del germen y porque se plantea un interrogante terape´utico ˜ adido, sobre el que no hay literatura me´dica disponible, en an
1. Garcı´a-Garcı´a JA, Corzo JE, Ramı´rez M, Pineda JA. [Pulmonary actinomycosis secondary bacteremia in a HIV-infected patient] Spanish. Med Clin (Barc). 2004;123:599. 2. Bassiri AG, Girgis RE, Theodore J. Actinomyces odontolyticus thoracopulmonary infections. Two cases in lung and heart-lung transplant recipients and a review of the literature. Chest. 1996;109:1109–11. 3. Betriu C, Picazo JJ. Actinomicosis. Med Clin (Barc). 1999;113:422–7. 4. Smego RA, Foglia G. Actinomicosis. Clin Infect Dis. 1998;26:1255–63. 5. Avisbal-Portillo N, Rueda-Rı´os C, Benı´tez-Domenech A. Actinomicosis como causa de un derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2002;38:153–4. ˜ ez Alonso D, Santiago Toscano J, Rabun ˜ al 6. Mateos Colino A, Monte Secades R, Iba´n Rey R, Soila´n del Cerro JL. Actinomyces como etiologı´a del empiema. Arch Bronconeumol. 1995;31:293–5. 7. Coodley EL, Yoshinaka R. Pleural effusion as the major manifestation of actinomycosis. Chest. 1994;106:1615–7. 8. Chaudhry SI, Greenspan JS. Actinomycosis in HIV infection: A review of a rare complication. Int J STD AIDS. 2000;11:349–55. 9. Ossorio MA, Fields CL, Byrd Jr RP, Roy TM. Thoracic actinomycosis and human immunodeficiency virus infection. South Med J. 1997;90:1136–8. 10. Vera FJ, Berlinches P, Martı´nez OJ, Garcı´a JA, Garcı´a J, Alemany L. Actinomicosis ˜ os infectado por el virus de la inmunodeficiencia pulmonar en varo´n de 47 an humana: a propo´sito de un caso. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000;18:480–1.
Fernando Nebrera Navarro* y Carmen Ramirez Portero Servicio de Medicina Interna, Hospital de Formentera, Formentera, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Nebrera Navarro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.007
Informacio´n al paciente a trave´s del documento de consentimiento informado Patient information through informed consent form Sr. Editor: La Ley 41/2002, ba´sica reguladora de la autonomı´a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacio´n y documentacio´n clı´nica, define el consentimiento informado (Art. 3)1 como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despue´s de recibir la ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
informacio´n adecuada, para que tenga lugar una actuacio´n que afecta a su salud. Por otra parte, tanto el Convenio de Oviedo como la Ley General de Sanidad, la Ley 41/2002, y diversas normativas autono´micas, dejan claro que, con cara´cter general, toda actuacio´n en el a´mbito de la sanidad requiere del consentimiento previo de los pacientes, obtenido despue´s de recibir una informacio´n adecuada. Por ello, la informacio´n clı´nica es una ma´s de las obligaciones asistenciales, forma parte de la lex artis y su cumplimiento debe ser garantizado por el me´dico responsable del paciente, con independencia de las responsabilidades que, en este aspecto, tengan otros profesionales que intervengan en el proceso asistencial.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(10):458–463
La misma Ley 41/2002, en su Disposicio´n derogatoria u´nica, invalida, entre otros, el apartado 6 del artı´culo 10 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, que exigı´a el consentimiento escrito del usuario para la realizacio´n de cualquier intervencio´n, algo excesivamente exigente e inviable en la pra´ctica, al tiempo que establece explı´citamente que el consentimiento, como regla general, sera´ verbal. Por lo tanto, el consentimiento informado, cuyo fundamento e´tico reside en el principio de autonomı´a de las personas, debe entenderse como un proceso continuo, deliberativo y fundamentalmente verbal de comunicacio´n entre el profesional sanitario y el paciente. No obstante, este proceso puede requerir un soporte escrito los formularios de consentimiento informado en casos de intervencio´n quiru´rgica, procedimientos diagno´sticos y terape´uticos invasivos y, en general, en aquellos procedimientos con riesgos o inconvenientes notorios para la salud del paciente (Art. 8.2 Ley 41/2002). Todo lo anterior viene a cuento del trabajo de Giraldo et al.2, en el que se identifica y se propicia la confusio´n entre ambos conceptos en numerosas afirmaciones y en el propio tı´tulo del trabajo , al no diferenciar con claridad el proceso de informacio´n clı´nica y el soporte escrito el formulario que a veces debe complementarlo. Con independencia de lo anterior, estamos de acuerdo con las autoras en que los formularios de consentimiento informado son un instrumento esencial para complementar la informacio´n verbal y que deberı´an recoger, en lenguaje asequible, los objetivos y la naturaleza de la intervencio´n que se propone, sus consecuencias seguras, sus riesgos (los frecuentes aunque leves, los graves aunque improbables, y los derivados de la condicio´n de cada paciente concreto), sus beneficios, sus posibles alternativas, y un apartado explı´cito en el que figure la posibilidad de retirar libremente el consentimiento cuando el paciente ası´ lo desee. Del trabajo de Giraldo et al. se desprende, por otra parte, una alta satisfaccio´n de los pacientes en lo relativo a la informacio´n
459
verbal proporcionada por los facultativos, que contrasta, sin embargo, con problemas en la calidad de los documentos de consentimiento informado. ˜os3 ya comenta´bamos cuestiones similares en relacio´n Hace an con la misma confusio´n que volvemos a constatar4. Su reincidencia nos obliga a insistir en la incorreccio´n de este equı´voco. Por todo ello, nos parece imprescindible una implicacio´n directa de la organizacio´n sanitaria en la protocolizacio´n de todos estos aspectos y en la educacio´n de los profesionales, a fin de promover la confianza de la sociedad a la que servimos y dar respuesta, de esta manera, a los requerimientos te´cnicos y e´ticos de las organizaciones sanitarias. Bibliografı´a 1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, ba´sica reguladora de la autonomı´a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacio´n y documentacio´n clı´nica. BOE nu´m. 274, de 15 de noviembre de 2002. p. 40126-32. 2. Giraldo P, Comas M, Sala M. Informacio´n al paciente a trave´s del consentimiento informado. Med Clin (Barc). 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07. 002 3. Prieto de Paula JM. Sobre el todo y la parte. Los formularios de consentimiento informado y el proceso de informacio´n clı´nica. Rev Clin Esp. 2008;208:317. 4. Iglesias Lepine ML, Pedro-Botet Montoya J, Palla´s Villaronga O, Herna´ndez Leal E, Echarte JL, Solsona Dura´n JF. Consentimiento informado: opiniones del personal sanitario de un hospital universitario. Rev Clin Esp. 2007;207:483–8.
Jose´ Marı´a Prieto de Paulaa,* y Silvia Franco Hidalgob a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Prieto de Paula).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.030
Primer caso de bacteriemia por Sphingomonas anadarae en un paciente [2_TD$IF]con ca´ncer First case of bacteremia by Sphingomonas anadarae in an[1_TD$IF] patient[3_TD$IF] with cancer Sr. Editor: En la actualidad, las proteobacterias se han asociado escasamente a enfermedad humana. La descripcio´n de especies «raras», emergentes o, simplemente, no descubiertas conlleva un enorme acercamiento al estudio y retorno a los mejores tiempos de la Microbiologı´a Clı´nica, como fueron los siglos XIX-XX, perı´odo en el cual se asociaron multitud de microorganismos a entidades nosolo´gicas (teorı´a epidemiolo´gica del germen, propuesta por Susser y Susser)1. Por este mismo motivo, interesante desde el punto de vista taxono´mico y clı´nico, describimos la primera bacteriemia en humanos por Sphingomonas anadarae (S. anadarae). ˜ os, ale´rgica a la penicilina, que Se trata de una mujer de 46 an acude a Urgencias por metrorragia continua y moderada. Se realiza histeroscopia de urgencia y se diagnostica como hiperplasia de endometrio con atipias. Tras el control de la metrorragia, se realiza histerectomı´a total y quimioprofilaxis con levofloxacino 500 mg/12 h durante 24 h. A los 2 dı´as de la intervencio´n presenta febrı´cula de 37,8 8C sin otra clı´nica asociada, que cede en media hora sin medicacio´n administrada. Se extraen 2 parejas de hemocultivos (aerobio/
anaerobio) de sangre perife´rica y analı´tica urgente. En el hemograma de urgencia se observa: 0,88 109/l leucocitos, 10,30 g/dl hemoglobina, 31,80% hematocrito y 120 109/l plaquetas. A los 3 dı´as de la incubacio´n de los hemocultivos en el sistema BACTECTM 9120 (Becton-Dickinson [BD], Cockeysville, MD, EE. UU.) se detecta crecimiento bacteriano en el frasco aerobio de la segunda extraccio´n de sangre perife´rica. En la tincio´n de Gram se observan bacilos gramnegativos sin ninguna peculiaridad destacable. Tras los subcultivos en agar sangre con tripticasa de soja (TSA) (BD), agar chocolate (BD) (48 h, 37 8C y 5-10% CO2) y agar MacConkey (BD) (48 h y a 37 8C), se observa crecimiento de colonias amarillentas en agar sangre (TSA) y en agar chocolate (BD) exclusivamente. Las pruebas bioquı´micas realizadas fueron: negativa para catalasa, positiva para oxidasa, negativa para citrato, negativa para indol, positiva para hidro´lisis esculina y movilidad en medio de motility, indole, Ornithine (BD). Dada la imposibilidad de su identificacio´n mediante pruebas bioquı´micas no concluyentes y te´cnicas semiautoma´ticas de identificacio´n y sensibilidad frente a bacilos gramnegativos (MicroScan1, Siemens, West Sacramento, CA, EE. UU.), remitimos la cepa para su estudio mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa y secuenciacio´n del gen 16S ADNr codificante del a´cido ribonucleico riboso´mico 16S (16S ARNr). La secuencia amplificada fue de 566 pb, localizada en la regio´n del gen 16S ADNr. Se identifica mediante la base de datos del NCBI usando los algoritmos blast-n (BLAST1, GenBank1 AB261014.1 y se obtiene un 99% de alineamiento [566/569 pb] como resultado y homologı´as para S. anadarae [http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/]). Se procede al estudio de sensibilidad para bacilos gramnegativos no
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Cartas al Editor Neumonı´a por Actinomyces odontolyticus en un paciente con hipogammaglobulinemia IgA iatroge´nica Actinomyces odontolyticus pneumonia in a patient with iatrogenic A-hypogammaglobulinemia
cuanto a la duracio´n y la dosis del tratamiento antibio´tico y con inmunoglobulinas intravenosas, en este contexto clı´nico del mencionado de´ficit de IgA. En nuestro caso, optamos por amoxicilina 500 mg/8 h durante 12 meses e inmunoglobulinas ˜ o, con intravenosas cada 3 semanas en los meses ma´s frı´os del an buen resultado clı´nico.
Sr. Editor:
Bibliografı´a
Actinomyces spp. es causa infrecuente de infeccio´n, sobre todo a nivel oral, cervicofacial, pulmonar y de pared tora´cica, donde presenta un tropismo especial por la pleura1–7. Los inmunodeprimidos son especialmente vulnerables, y en este sentido gran parte de los casos publicados son en infectados por el VIH1,8–10. Requiere tratamientos prolongados, habitualmente con penicilinas y durante un mı´nimo de 6 meses, y en muchas ocasiones requiere drenajes quiru´rgicos de las zonas afectadas. De este ge´nero, Actinomyces odontolyticus, considerado flora comensal de la boca, es un causante muy raro de infeccio´n pulmonar y del cual existen muy pocos casos publicados1,2. ˜ os con antecedente de Se presenta el caso de una mujer de 68 an linfoma no hodgkiniano tratada con quimioterapia (esquema cla´sico CHOP, con recidiva tumoral, y con 3 ciclos de rituximabbendamustina con buena respuesta, y en este momento en remisio´n completa), que sufre de´ficit de IgA iatroge´nico persistente con cifras indetectables de IgA. En este contexto desarrolla una neumonı´a, y tras una evolucio´n to´rpida y una respuesta incompleta a levofloxacino y amoxicilina/ clavula´nico, finalmente es sometida a fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar, en el cultivo de cual crece Actinomyces odontolyticus, que se identifica por secuenciacio´n del 16s rADN, con sensibilidad intermedia a eritromicina y sensible a penicilina, imipenem y clindamicina. Presentamos el caso por lo infrecuente del germen y porque se plantea un interrogante terape´utico ˜ adido, sobre el que no hay literatura me´dica disponible, en an
1. Garcı´a-Garcı´a JA, Corzo JE, Ramı´rez M, Pineda JA. [Pulmonary actinomycosis secondary bacteremia in a HIV-infected patient] Spanish. Med Clin (Barc). 2004;123:599. 2. Bassiri AG, Girgis RE, Theodore J. Actinomyces odontolyticus thoracopulmonary infections. Two cases in lung and heart-lung transplant recipients and a review of the literature. Chest. 1996;109:1109–11. 3. Betriu C, Picazo JJ. Actinomicosis. Med Clin (Barc). 1999;113:422–7. 4. Smego RA, Foglia G. Actinomicosis. Clin Infect Dis. 1998;26:1255–63. 5. Avisbal-Portillo N, Rueda-Rı´os C, Benı´tez-Domenech A. Actinomicosis como causa de un derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2002;38:153–4. ˜ ez Alonso D, Santiago Toscano J, Rabun ˜ al 6. Mateos Colino A, Monte Secades R, Iba´n Rey R, Soila´n del Cerro JL. Actinomyces como etiologı´a del empiema. Arch Bronconeumol. 1995;31:293–5. 7. Coodley EL, Yoshinaka R. Pleural effusion as the major manifestation of actinomycosis. Chest. 1994;106:1615–7. 8. Chaudhry SI, Greenspan JS. Actinomycosis in HIV infection: A review of a rare complication. Int J STD AIDS. 2000;11:349–55. 9. Ossorio MA, Fields CL, Byrd Jr RP, Roy TM. Thoracic actinomycosis and human immunodeficiency virus infection. South Med J. 1997;90:1136–8. 10. Vera FJ, Berlinches P, Martı´nez OJ, Garcı´a JA, Garcı´a J, Alemany L. Actinomicosis ˜ os infectado por el virus de la inmunodeficiencia pulmonar en varo´n de 47 an humana: a propo´sito de un caso. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000;18:480–1.
Fernando Nebrera Navarro* y Carmen Ramirez Portero Servicio de Medicina Interna, Hospital de Formentera, Formentera, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Nebrera Navarro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.007
Informacio´n al paciente a trave´s del documento de consentimiento informado Patient information through informed consent form Sr. Editor: La Ley 41/2002, ba´sica reguladora de la autonomı´a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacio´n y documentacio´n clı´nica, define el consentimiento informado (Art. 3)1 como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despue´s de recibir la ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
informacio´n adecuada, para que tenga lugar una actuacio´n que afecta a su salud. Por otra parte, tanto el Convenio de Oviedo como la Ley General de Sanidad, la Ley 41/2002, y diversas normativas autono´micas, dejan claro que, con cara´cter general, toda actuacio´n en el a´mbito de la sanidad requiere del consentimiento previo de los pacientes, obtenido despue´s de recibir una informacio´n adecuada. Por ello, la informacio´n clı´nica es una ma´s de las obligaciones asistenciales, forma parte de la lex artis y su cumplimiento debe ser garantizado por el me´dico responsable del paciente, con independencia de las responsabilidades que, en este aspecto, tengan otros profesionales que intervengan en el proceso asistencial.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2015;145(10):458–463
La misma Ley 41/2002, en su Disposicio´n derogatoria u´nica, invalida, entre otros, el apartado 6 del artı´culo 10 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, que exigı´a el consentimiento escrito del usuario para la realizacio´n de cualquier intervencio´n, algo excesivamente exigente e inviable en la pra´ctica, al tiempo que establece explı´citamente que el consentimiento, como regla general, sera´ verbal. Por lo tanto, el consentimiento informado, cuyo fundamento e´tico reside en el principio de autonomı´a de las personas, debe entenderse como un proceso continuo, deliberativo y fundamentalmente verbal de comunicacio´n entre el profesional sanitario y el paciente. No obstante, este proceso puede requerir un soporte escrito los formularios de consentimiento informado en casos de intervencio´n quiru´rgica, procedimientos diagno´sticos y terape´uticos invasivos y, en general, en aquellos procedimientos con riesgos o inconvenientes notorios para la salud del paciente (Art. 8.2 Ley 41/2002). Todo lo anterior viene a cuento del trabajo de Giraldo et al.2, en el que se identifica y se propicia la confusio´n entre ambos conceptos en numerosas afirmaciones y en el propio tı´tulo del trabajo , al no diferenciar con claridad el proceso de informacio´n clı´nica y el soporte escrito el formulario que a veces debe complementarlo. Con independencia de lo anterior, estamos de acuerdo con las autoras en que los formularios de consentimiento informado son un instrumento esencial para complementar la informacio´n verbal y que deberı´an recoger, en lenguaje asequible, los objetivos y la naturaleza de la intervencio´n que se propone, sus consecuencias seguras, sus riesgos (los frecuentes aunque leves, los graves aunque improbables, y los derivados de la condicio´n de cada paciente concreto), sus beneficios, sus posibles alternativas, y un apartado explı´cito en el que figure la posibilidad de retirar libremente el consentimiento cuando el paciente ası´ lo desee. Del trabajo de Giraldo et al. se desprende, por otra parte, una alta satisfaccio´n de los pacientes en lo relativo a la informacio´n
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verbal proporcionada por los facultativos, que contrasta, sin embargo, con problemas en la calidad de los documentos de consentimiento informado. ˜os3 ya comenta´bamos cuestiones similares en relacio´n Hace an con la misma confusio´n que volvemos a constatar4. Su reincidencia nos obliga a insistir en la incorreccio´n de este equı´voco. Por todo ello, nos parece imprescindible una implicacio´n directa de la organizacio´n sanitaria en la protocolizacio´n de todos estos aspectos y en la educacio´n de los profesionales, a fin de promover la confianza de la sociedad a la que servimos y dar respuesta, de esta manera, a los requerimientos te´cnicos y e´ticos de las organizaciones sanitarias. Bibliografı´a 1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, ba´sica reguladora de la autonomı´a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacio´n y documentacio´n clı´nica. BOE nu´m. 274, de 15 de noviembre de 2002. p. 40126-32. 2. Giraldo P, Comas M, Sala M. Informacio´n al paciente a trave´s del consentimiento informado. Med Clin (Barc). 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07. 002 3. Prieto de Paula JM. Sobre el todo y la parte. Los formularios de consentimiento informado y el proceso de informacio´n clı´nica. Rev Clin Esp. 2008;208:317. 4. Iglesias Lepine ML, Pedro-Botet Montoya J, Palla´s Villaronga O, Herna´ndez Leal E, Echarte JL, Solsona Dura´n JF. Consentimiento informado: opiniones del personal sanitario de un hospital universitario. Rev Clin Esp. 2007;207:483–8.
Jose´ Marı´a Prieto de Paulaa,* y Silvia Franco Hidalgob a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Prieto de Paula).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.030
Primer caso de bacteriemia por Sphingomonas anadarae en un paciente [2_TD$IF]con ca´ncer First case of bacteremia by Sphingomonas anadarae in an[1_TD$IF] patient[3_TD$IF] with cancer Sr. Editor: En la actualidad, las proteobacterias se han asociado escasamente a enfermedad humana. La descripcio´n de especies «raras», emergentes o, simplemente, no descubiertas conlleva un enorme acercamiento al estudio y retorno a los mejores tiempos de la Microbiologı´a Clı´nica, como fueron los siglos XIX-XX, perı´odo en el cual se asociaron multitud de microorganismos a entidades nosolo´gicas (teorı´a epidemiolo´gica del germen, propuesta por Susser y Susser)1. Por este mismo motivo, interesante desde el punto de vista taxono´mico y clı´nico, describimos la primera bacteriemia en humanos por Sphingomonas anadarae (S. anadarae). ˜ os, ale´rgica a la penicilina, que Se trata de una mujer de 46 an acude a Urgencias por metrorragia continua y moderada. Se realiza histeroscopia de urgencia y se diagnostica como hiperplasia de endometrio con atipias. Tras el control de la metrorragia, se realiza histerectomı´a total y quimioprofilaxis con levofloxacino 500 mg/12 h durante 24 h. A los 2 dı´as de la intervencio´n presenta febrı´cula de 37,8 8C sin otra clı´nica asociada, que cede en media hora sin medicacio´n administrada. Se extraen 2 parejas de hemocultivos (aerobio/
anaerobio) de sangre perife´rica y analı´tica urgente. En el hemograma de urgencia se observa: 0,88 109/l leucocitos, 10,30 g/dl hemoglobina, 31,80% hematocrito y 120 109/l plaquetas. A los 3 dı´as de la incubacio´n de los hemocultivos en el sistema BACTECTM 9120 (Becton-Dickinson [BD], Cockeysville, MD, EE. UU.) se detecta crecimiento bacteriano en el frasco aerobio de la segunda extraccio´n de sangre perife´rica. En la tincio´n de Gram se observan bacilos gramnegativos sin ninguna peculiaridad destacable. Tras los subcultivos en agar sangre con tripticasa de soja (TSA) (BD), agar chocolate (BD) (48 h, 37 8C y 5-10% CO2) y agar MacConkey (BD) (48 h y a 37 8C), se observa crecimiento de colonias amarillentas en agar sangre (TSA) y en agar chocolate (BD) exclusivamente. Las pruebas bioquı´micas realizadas fueron: negativa para catalasa, positiva para oxidasa, negativa para citrato, negativa para indol, positiva para hidro´lisis esculina y movilidad en medio de motility, indole, Ornithine (BD). Dada la imposibilidad de su identificacio´n mediante pruebas bioquı´micas no concluyentes y te´cnicas semiautoma´ticas de identificacio´n y sensibilidad frente a bacilos gramnegativos (MicroScan1, Siemens, West Sacramento, CA, EE. UU.), remitimos la cepa para su estudio mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa y secuenciacio´n del gen 16S ADNr codificante del a´cido ribonucleico riboso´mico 16S (16S ARNr). La secuencia amplificada fue de 566 pb, localizada en la regio´n del gen 16S ADNr. Se identifica mediante la base de datos del NCBI usando los algoritmos blast-n (BLAST1, GenBank1 AB261014.1 y se obtiene un 99% de alineamiento [566/569 pb] como resultado y homologı´as para S. anadarae [http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/]). Se procede al estudio de sensibilidad para bacilos gramnegativos no
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