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Erkrankungen von Larynx und Trachea im Kindesalter

Autor

C. Sittel

Institut

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Plastische Operationen, Klinikum Stuttgart

Schlüsselwörter ▶ subglottische Stenose ● ▶ cricotracheale Resektion ● ▶ laryngotracheale ● Rekonstruktion ▶ kindliche Atemwegsstenose ●

Inhaltsverzeichnis

Key words ▶ pediatric subglottic stenosis ● ▶ cricotracheal resection ● ▶ laryngotracheal ● reconstruction ▶ pediatric airway stenosis ●

Zusammenfassung

70

1.

Laryngotracheale Stenosen

70

1.1

Diagnostik

70

1.2

Therapie der Laryngomalazie

71

1.3

Therapie der glottischen Stenosen

73

1.4

Therapie der subglottischen Stenosen

73

1.4.1

Laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem

1.4.2

Laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem

1.4.3

Cricotracheale Resektion

77

1.4.4

Hochdruck-Ballondilatation

79

2.

Tracheotomie im Kindesalter

79

3.

Fremdkörper im kindlichen Atemweg

80

4.

Rezidivierende respiratorische Papillomatose

80

5.

Laryngo-Tracheitis

81

Schildknorpel Rippenknorpel

74 76

Abstract

82

Literatur

82

Zusammenfasung

▼ Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1363212 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1615-0007 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Christian Sittel Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Plastische Operationen Klinikum Stuttgart Kriegsbergstraße 60 D – 70174 Stuttgart Tel.: + 49/711/278-33201 Fax: + 49/711/278-33209 [email protected]

Im Kindesalter sind Erkrankungen des Larynx und der Trachea 4 Hauptgruppen zuzuordnen: Stenosierungen, akuten Entzündungen, benigne Neubildungen und Fremdköperaspirationen. In dieser Übersicht werden die wichtigsten Krankheitsbilder und Therapieformen vorgestellt. Die konservativen, endoskopischen und operativen Behandlungsverfahren werden dargestellt und gewertet. Die Laryngomalazie als häufigste Form der supraglottischen Stenose kommt vorwiegend im Neugeborenenalter vor. Unter dem Oberbegriff Supraglottoplastik werden minimal-invasive Techniken zur Korrektur dieser Fehlbildungen zusammengefasst. Glottische Stenosen sind im Kindesalter die seltenste Form der Atemwegsverengung. Meist muss ein Kompromiss zwischen Atmung und

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Stimmbildung gefunden werden. Zeitpunkt und Art der Rekonstruktion hängen stark vom Einzelfall ab, ein endoskopisches Vorgehen ist anzustreben. Subglottische Stenosen stellen die größte Gruppe der laryngotrachealen Pathologie dar, meist in Form von Vernarbungen unterschiedlicher Ätiologie. Die cricotracheale Resektion ist heute die erfolgreichste Technik, gefolgt von der laryngotrachealen Rekonstruktion mit autologem Knorpel. Frühkindliche subglottische Stenosen stellen besondere Herausforderungen. Endoskopische Verfahren sind im Einzelfall möglich, bleiben zur Behandlung subglottischer Stenosen jedoch von untergeordneter Bedeutung. Die Tracheotomie ist im Kleinkindalter kein sicherer Atemweg und sollte streng indiziert werden. Fremdkörperaspirationen sind häufig und erforden ein systematisches Management. Die rezidivierende respiratorische Papillomatose sollte funktionsorientiert behandelt werden, die Rolle adjuvanter Therapien ist nicht abschließend gesichert. Entzündliche Veränderungen sind meist konservativ beherrschbar und werden primär durch Pädiater behandelt.

1. Laryngotracheale Stenosen



1.1 Diagnostik Laryngotracheale Stenosen bei Kindern werden klinisch unmittelbar durch Atemgeräusche auffällig, die bereits in Ruhe oder nur bei Belastung auftreten. Der inspiratorische Stridor ist das Leitsymptom aller laryngotrachealen Stenosen. Allerdings lassen die Atemgeräusche keine Rückschlüsse auf Art und Lokalisation der Engstelle zu und auch die Korrelation mit dem Stenosegrad ist oft unzuverlässig. Häufig weist die Anamnese auf die wahrscheinliche Ätiologie hin. Die Mehrzahl der erworbenen Engstellen der oberen Atemwe-

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Pathologies of the Larynx and Trachea in Childhood

ge ist iatrogener Natur. Die Fortschritte der perinatalen Intensivmedizin haben zu einer steten Verbesserung der Überlebensraten auch extrem frühgeborener Kinder geführt. In den meisten Fällen ist eine zeitweise Intubation und intensivmedizinische Behandlung erforderlich. Das Risiko einer intubations-assoziierten Atemwegstenose kann heute sicherlich als gering eingeschätzt werden. Dieser Verbesserung des relativen Risikos steht jedoch die Erhöhung der absoluten Zahlen von überlebenden Frühgeborenen mit längerer intensivmedizinischer Behandlung und Intubation gegenüber. Insgesamt ist daher die Inzidenz der auf diese Ursache zurückgehenden Atemwegstenosen vermutlich nicht rückläufig. Für die Differenzialdiagnostik kommt der Endoskopie eine kaum zu überschätzende Bedeutung zu. Nur mithilfe der Endoskopie können die exakte Lokalisation der Stenose, der Schweregrad und die topografische Relation zu anatomischen Landmarken gesichert werden. Weitere wichtige Parameter sind der Aktivitätsgrad der Stenose, deren Konsistenz, die Mobilität der Arytaenoidknorpel sowie der Zustand des umliegenden Gewebes. Die mit Abstand zuverlässigsten Informationen liefern dabei starre Optiken, deren Einsatz allerdings nur unter kontrollierten Bedingungen am sedierten Kind mit oder ohne Spontanatmung möglich ist. Diese Technik ist dadurch mit einem gewissen Aufwand (Anästhesiepräsenz) verbunden, der zugleich aber die Sicherheit im Fall unvorhergesehener Zwischenfälle erheblich verbessert. Demgegenüber ist die flexible Endoskopie am wachen Kind oft von geringer Aussagekraft. Die schlechte Bildqualität, wechselnde Blickwinkel und die kurze verfügbare Untersuchungszeit vereiteln oft eine detaillierte Analyse. Da ein Passieren der Glottisebene wegen der Gefahr von Laryngospasmen vermieden werden muss, ist die Diagnostik der Subglottis a priori nicht suffizient möglich. Als Grundregel sollte eine flexible Endoskopie umso weniger erwogen werden je kleiner das Kind und je ausgeprägter der Stridor ist. Allerdings ist die flexible Endoskopie am wachen Patient weiterhin die zuverlässigste Methode zur Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit. Die standardisierte und qualitativ hochwertige Endoskopie ist die Basis für sämtliche weiteren Therapieentscheidungen. Zum Vergleich mit späteren Untersuchungen, aber auch für die wiederholte und ggf. interdisziplinäre Analyse ist die Videoaufzeichnung als Standard zu fordern.

1.2 Therapie der Laryngomalazie Die häufigste Ursache eines Stridors im Neugeborenenalter ist eine Instabilität des Kehlkopfeingangs, welche als Laryngomalazie bezeichnet wird [20]. Da das Atemgeräusch in den meisten Fällen im Verlauf des ersten Lebensjahres spontan nachlässt, wird allgemein eine Unreife des Kehlkopfes des Säuglings als Ursache angesehen. In ca. 10 % der betroffenen Kinder kann sie so ausgeprägt sein, dass die normale Entwicklung beeinträchtigt ist. Die Erwartung einer spontanen Verbesserung führt nicht selten zu einer diagnostischen und therapeutischen Zurückhaltung, die im Einzelfall kritisch hinterfragt werden muss. Die Laryngomalazie resultiert funktionell aus der Unreife des juvenilen Larynx, welche eine Instabilität der Epiglottis und eine relative Hypertrophie der Schleimhaut in der Region der Arytenoidknorpel zur Folge hat. Die instabile Epiglottis und die hypertrophe Schleimhaut der Stellknorpel können durch den Strom der Atemluft in die Glottis eingesaugt werden. Dieser Vorgang kann durch zu kurze aryepiglottische Falten verstärkt werden. Bei den sehr engen räumlichen Verhältnissen des neonaten Larynx kommt es dabei sehr schnell zur Obstruktion der At-

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mung. Es resultiert ein obligat inspiratorischer Stridor, da die Obstruktion oberhalb der oberen Thoraxapertur lokalisiert ist. Obwohl allgemein akzeptiert, ist der Begriff Laryngomalazie ungenau, da ihm kein spezifisches pathophysiologisches Korrelat, sondern lediglich ein empirischer Befund zugrunde liegt. Korrekter wäre es von einer Insuffizienz der Supraglottis zu sprechen. Die transnasale flexible Pharyngolaryngo(tracheo)skopie ist wegen des Erhalts der Spontanatmung grundsätzlich besonders gut zur Beurteilung funktioneller Defizite geeignet. Im gleichen Untersuchungsgang kann bei Bedarf der Schluckakt des Kindes bewertet werden. Der Vorteil der Methode sind der geringe Aufwand und die schnelle Verfügbarkeit. Die Untersuchung wird meistens ohne Sedierung durchführbar und ist daher für Kind, Begleitperson und Untersucher belastend. Zudem kann bei knapp kompensierten oder unerwartet hochgradigen Stenosen sehr rasch eine Notfallsituation eintreten. Daher müssen erfahrenes Personal sowie altersentsprechende Hilfsmittel zur Intubation und Beatmung zwingend vorgehalten werden. Weitere Nachteile bestehen in der Abwehrhaltung und Traumatisierung des Kindes, der im Vergleich zur starren Endoskopie deutlich schlechteren Bildqualität und der fehlenden Möglichkeit der sofortigen therapeutischen Intervention. Die Endoskopie in Sedierung sollte stets bei erhaltener Spontanatmung begonnen werden. Zur Dokumentation und für eine erneute Analyse ist die Videoaufzeichnung wertvoll, wegen der kleinen Dimensionen des Untersuchungsgebiets sind hochauflösende digitale Aufzeichnungen deutlich besser zu interpretieren. Die Verwendung klassischer Beatmungstracheoskope ist nicht sinnvoll. Den Vorteilen der Untersuchung steht der höhere organisatorische Aufwand gegenüber. Die Endoskopie ist die einzige Möglichkeit, mit ausreichender Sicherheit die Lokalisation der Obstruktion der Atmung zu bestimmen. Eine Unterdrückung der Schleimhautsensibilität durch einen Anästhesiespray ist hilfreich. Nach einer solchen Vorbehandlung ist die Einstellung des Endolarynx mit einem Intubationslaryngoskop und die Videodokumentation der Supraglottis mit einem „ledigen“ 4,0-mm Stablinsenendoskop gut möglich. Die endoskopische Diagnostik der Laryngomalazie sollte 3 Fragen klar beantworten: Ist für den Stridor tatsächlich der Kollaps der Supraglottis verantwortlich? Welche Teile der Supraglottis verursachen die Obstruktion? Besteht eine Indikation zur Supraglottoplastik? Der Untersucher sollte die oberen Atemwege stets vollständig beurteilen, da eine Laryngomalazie in 10–20 % der Fälle mit anderen pathologischen Befunden vergesellschaftet ist, wie etwa konnatalen subglottischen Stenosen oder Stimmlippenlähmungen. Einige dieser Befunde können bei der Planung des therapeutischen Konzepts relevant sein [19, 25, 42, 53]. Die operative Strategie wird durch den endoskopischen Befund ▶ Abb. 1–3). In der Praxis erlebt der Untersucher vorgegeben (● jedoch eine Reihe von Befundvariationen, welche die genaue Planung der operativen endoskopischen Therapie erschweren. Diese Erfahrung veranlasste Holinger et al. in den 1980er-Jahren eine Systematisierung der endoskopischen Befunde vorzunehmen [21]. Olney hat 1999 eine vereinfachte, aber klinisch-praktisch orientierte Einteilung vorgenommen, welche wir in der ▶ Tab. 1). Routine bevorzugen [34] (● Die Entscheidung zur operativen Intervention wird nach dem klinischen Gesamteindruck gefällt, wobei folgende Kriterien zu Grunde gelegt werden: Stridor mit Ruhedyspnoe, atmungsbedingte Ernäh-

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Tab. 1 Klassifikation der Laryngomalazie nach Olney.

Olney Typ 2 Olney Typ 3

Abb. 1 Larynxeingangstenose durch Verkürzung der aryepiglottischen Falten und hyperplastische Schleimhaut der Arytaenoidregion.

Abb. 2 Laserchirurgische Durchtrennung der membranös verbreiterten aryepiglottischen Falten. Exposition mit dem Benjamin/Lindholm Laryngoskop.

▶ Abb. 1 nach laserchirurgischer IntervenAbb. 3 Gleicher Situs wie in ● tion.

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Mukosa-Prolaps der regio arytenoidea/Hypertrophie der akzessorischen Kehlkopfknorpel Verkürzung der aryepiglottischen Falten Dorsalverlagerung der gesamten Epiglottis Die 3 Typen können in Kombination vorliegen. Jeder Typ kann mit einer spezifischen Unterform der Supraglottoplastik behandelt werden, die auch kombiniert werden können.

rungsprobleme, Gedeihstörung, obstruktive Schlafstörung, Anstrengungshypoxie, Anstrengungshyperkapnie, Zyanose [24]. Eine OP-Indikation besteht, wenn zusammen mit dem passenden endoskopischen Befund mindestens eines der genannten Symptome vorliegt. Unabhängig von den genannten Kriterien sollte zusätzlich die Angst der Eltern wegen eines lauten Atemgeräusches bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden, auch wenn medizinisch kein dringender Handlungsbedarf besteht. Der Eingriff der ersten Wahl ist die Supraglottoplastik. 3 wesentliche operative Komponenten können abgegrenzt werden, die modular miteinander kombiniert werden können: Durchtrennen der aryepiglottischen Falten, Schleimhautresektion in der Arytaenoidregion und „Trimmen“ der Epiglottis/Epiglottopexie. In den meisten Fällen reduziert die Durchtrennung der membranartig verbreiterten aryepiglottischen Falten unter Ausnutzung der natürlichen Elastizität der Epiglottis deren Prolapsneigung in Richtung Glottis. Eine Reduktion der Schleimhaut der Region der cartilagines cuneiforme sive corniculata oder auch der akzessorischen Knorpel selber entsprechend dem endoskopischen Befund kann unter strenger Schonung der hinteren Kommissur angeschlossen werden. Nur in seltenen Fällen ist notwendig, die Epiglottis selbst mittels Reduktion der Schleimhaut an ihren freien Rändern zu „trimmen“. Eine Besonderheit stellt die Epiglottopexie dar. Diese ist nur sehr selten notwendig. Dabei wird die Epiglottis durch eine Naht an den Zungengrund fixiert [51]. Da die Mobilität der Epiglottis beim Schluckakt hierdurch deutlich eingeschränkt wird, ist zumindest vorübergehend mit einer Dysphagie zu rechnen. Die Operation erfolgt in Intubationsnarkose unter mikrolaryngoskopischen Bedingungen, da so die größte Präzision bei der Resektion der betroffenen Bereiche zu erreichen ist. Die Einstellung des Kehlkopfeingangs gelingt optimal mithilfe eines Laryngoskops nach Lindholm, da dieser die gleichzeitige Exposition des gesamten Bereichs einschließlich der Epiglottis erlaubt. Durch die Lagerung des Tubus in der hinteren Kommissur gelingt eine Aufspannung der aryepiglottischen Falten, die deren Durchtrennung erleichtert. Wir führen die Operation mittels CO2-Laser im Superpuls-Modus mit einer Intensität von 1 W durch. Damit erreicht man Blutfreiheit unter Vermeidung von Gewebeschäden durch Karbonisation. Aufgrund der kontrollierten Bedingungen muss kein spezieller Lasertubus verwendet werden, der in den erforderlichen geringen Abmessungen ohnehin kommerziell nicht erhältlich ist. Der Tubus wird zum Schutz vor Beschädigung durch den Laserstrahl mit feuchter Gaze abgedeckt. Die Operation kann alternativ mit kalten Mikroinstrumenten oder mit einem langsam oszillierenden Microdebrider („Shaver“) durchgeführt werden [54]. Nach Supraglottoplastik ist mit einer deutlichen Besserung bzw. kompletten Rückbildung der Obstruktion in über 90 % der Fälle zu rechnen [6, 48]. Die Prognose des Eingriffes verschlechtert sich jedoch wesentlich in Abhängigkeit von der Komorbidität.

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Olney Typ 1

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Abb. 4 Interarytaenoidfibrose, Exposition in MLS mit eingesetztem Stimmlippenspreizer.

1.3. Therapie der glottischen Stenosen Stenosen im Glottisniveau können sowohl angeboren als auch erworben sein. Diese sehr heterogene Untergruppe unterscheidet sich erheblich in ihren Charakteristika. Die Interarytaenoidfibrose ist eine typische, aber wenig bekannte Komplikation nach Intubation [3]. Durch eine Narbenbildung in der hinteren Kommissur entsteht eine mechanische Fi▶ Abb. 4). xierung und/oder Ankylose der Arytaenoidknorpel (● Die Abgrenzung zum neurogenen Stimmlippenstillstand ist klinisch schwierig, die Prüfung der passiven Mobilität der Arytaenoidknorpel im Rahmen einer Mikrolaryngoskopie stellt den diagnostischen Goldstandard dar. Die operative Therapie muss wie bei allen glottischen Stenosen auf einen möglichst guten Kompromiss zwischen Stimme und Atmung abzielen. Zwar vermeidet die Tracheotomie dieses Dilemma weitgehend, wird aber zumeist als nicht akzeptabel empfunden, sodass eine gewisse Stimmverschlechterung als Preis einer Tracheostomavermeidung in Kauf genommen wird. Für die Wahl des operativen Vorgehens sind zahlreiche individuelle Faktoren maßgeblich, zumeist ist mindestens eine subtotale Arytaenoidektomie erforderlich. Falls dies nicht ausreicht, muss eine Erweiterung der Ringknorpelplatte im Sinne einer posterioren laryngotrachealen Rekonstruktion erfolgen. Nur in sorgfältig ausgewählten Fällen milder Interarytaenoidfibrosen kann eine alleinige laserchirurgische Narbentrennung ausreichend sein, die dann aber immer ▶ Abb. 5) kombiniert wermit einer passageren Laterofixation (● den muss [13]. Der konnatale beidseitige Stimmlippenstillstand ist neurogenen Ursprungs. Auch für den erfahrenen Untersucher kann die Beurteilung der Stimmlippenmobilität beim Neugeborenen sehr schwierig sein und stellt eine der wenigen eindeutigen Indikationen für die flexible Endoskopie am wachen Kind dar. Die Elektromyografie ist in diesem Lebensalter nicht sinnvoll einsetzbar. Das spontane Einsetzen der Motilität ist beschrieben und konnte auch am eigenen Krankengut mehrfach nachvollzogen werden [1]. Da-

Abb. 5 Passagere Laterofixation bds. nach laserchirurgischer Auftrennung einer Interarytaenoidfibrose.

her sollten ablative Glottiserweiterungen erst nach dem 12. Lebensmonat erwogen werden. Bis zu diesem Zeitpunkt muss abhängig von der klinischen Symptomatik ein Tracheostoma angelegt werden, obwohl dies gerade in dieser Altersgruppe mit einer nicht unerheblichen Morbidität und Mortalität verbunden ist. ▶ Abb. 6) ist demgegenüber diagnostisch Das konnatale Web (● einfacher, wird aber bei geringerer Ausprägung bei der flexiblen Endoskopie nicht selten übersehen. Obwohl es meist als zarte und kurzstreckige Membran erscheint, handelt es sich um komplexe Fehlbildung unterschiedlichen Ausmaßes, die anterokaudal immer den Ringknorpel erreicht. Die alleinige Durchtrennung oder gar Durchstoßung ist daher nicht ausreichend und kontraindiziert. Therapie der Wahl ist die endoskopische Auftrennung der Synechie mit passagerer Einlage eines Platzhalters ▶ Abb. 7, 8). Eine Tracheotomie, auch passager, sollte vermei(● den werden. Dieser Eingriff ist ab einem Gewicht von etwa 10 kg gut möglich [33, 49].

1.4 Therapie der subglottischen Stenosen Der Ringknorpel ist als einziger Abschnitt im Atemweg vollständig knorpelig durchbaut und weist schon physiologisch den geringsten Querschnitt auf. Gemeinsam mit zahlreichen weiteren Sittel C. Erkrankungen von Larynx und … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83

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Insbesondere eine präoperative bereits manifeste Aspiration ist ein hoher Risikofaktor. Aber auch neurologische Grunderkrankungen, Herzvitien und zusätzlich obstruktiv wirksame Fehlbildungen verschlechtern die ansonsten exzellenten Ergebnisse. Die klassische isolierte Laryngomalazie ist eine Erkrankung des Säuglings. Sie kann aber auch bei Kleinkindern und in Ausnahmefällen bei Jugendlichen und Erwachsenen beobachtet werden. Bei diesen Altersgruppen mit einer Laryngomalazie liegen sehr häufig neurologische Koordinationsstörungen oder ein verminderten Muskeltonus als prognostisch ungünstige Begleitleiden vor [6, 10]. Die Supraglottoplastik ist ein gut reproduzierbarer Eingriff geringen Schwierigkeitsgrades, sofern die besonders wichtige optimale Exposition des gesamten supraglottischen Larynx gewährleistet ist. Komplikationen drohen in erster Linie bei einem zu aggressiven oder zu wenig akkuratem Vorgehen [6, 19, 38]. Postoperative Schwellungen lassen sich mit einer prophylaktischen Gabe von Corticosteroiden zuverlässig vermeiden. Die Extubation ist unmittelbar nach dem Eingriff möglich. Eine Dysphagie oder Aspiration tritt, wenn überhaupt nur mild und kurzfristig auf, außer es bestehen entsprechende Komorbiditäten. Die schwerwiegendste, aber auch seltenste Komplikation besteht in der Ausbildung einer supraglottischen Stenose [6]. Die beste Prophylaxe einer solchen ungünstigen Vernarbung besteht aus einer zurückhaltenden Schleimhautresektion und der strikten Vermeidung der Traumatisierung der hinteren Kommissur.

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Faktoren macht dies das Cricoid zur Prädilektionsstelle für die Ausbildung von Stenosen. Entsprechend findet sich hier die größte Anzahl aller erworbenen und angeborenen Krankheitsbilder, die zu einer Einengung des Lumens führen können. Intubations-assoziierte Läsionen bleiben mit Abstand die größte

Abb. 6 Glottisches web bei einem 4-jährigen Jungen.

Abb. 7 Laserchirurgische Auftrennung.

4 Gruppe. Weitere wichtige Ursachen liegen in der konnatalen Cricoidstenose, konnatalen Hämangiomen sowie anderen, insgesamt seltenen gutartigen Neu- und Fehlbildungen wie beispielsweise Zysten. Für die Gruppe der konnatalen Hämangiome im Atemweg steht seit einiger Zeit die medikamentöse Therapie mit Propanolol zur Verfügung, die für einige Fälle als alleinige Intervention ausreichend sein kann [23]. Alle anderen Zustände erfordern eine nicht-konservative Intervention, sobald eine gewisse Symptomatik ausgebildet ist. Dabei herrscht in allen größeren Zentren Einigkeit darüber, dass die Rolle des Lasers im kindlichen subglottischen Atemweg sehr begrenzt zu sehen ist. Zwar können bei sorgfältiger Indikation und technisch akkurater Anwendung geringgradige Stenosen nicht selten erfolgreich behandelt werden. Dem steht aber eine hohe Rezidivrate gegenüber, die in keinem Fall zu wiederholten laserchirurgischen Maßnahmen führen sollten [28], da sonst strukturelle Veränderungen im umliegenden Knorpel ausgelöst werden, die zu einer Zunahme des Stenosegrads als auch der Stenoselänge führen. Die Erfolgsaussichten für eine offene Rekonstruktion werden schlimmstenfalls empfindlich beeinträchtigt. Daher sollte im Fall einer Restenosierung nach Laseranwendung unbedingt ein offenes Verfahren zur Rezidivbehandlung eingesetzt werden. In der Vergangenheit wurde eine Vielzahl von Lasertypen propagiert, die breiteste Erfahrung und die besten Ergebnisse wurden aber mit dem CO2-Laser erreicht, der die geringsten thermischen Begleitschäden aufweist und besonders akkurat anzuwenden ist. Trotz der weiter unten beschriebenen neuen endoskopischen Therapiemethode der Hochdruck-Ballondilatation bleiben die offen-rekonstruktiven Verfahren wegen Ihrer exzellenten Ergebnisse und hohen Reproduzierbarkeit die wichtigsten Grundpfeiler in der Behandlungsstrategie kindlicher subglottischer Stenosen. Die laryngotracheale Rekonstruktion (LTR) erweitert die stenosierten Strukturen, indem autologe Knorpeltransplantate eingebracht werden. Die Häufigkeit dieses Eingriffs ist durch die Konkurrenz resezierender und endoskopischer Techniken deutlich zurückgegangen. Insbesondere bei Multilevelstenosen mit Einschluss der Glottis bleibt die LTR jedoch die Methode der Wahl. Eine Sonderform ist die laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem Schildknorpel (LTR-S), die ausschließlich bis zum 12. bzw. maximal 18. Lebensmonat angewendet wird. Seit Einführung der cricotrachealen Resektion (CTR) in die pädiatrische Trachealchirurgie durch Monnier ist dieses Verfahren aufgrund der exzellenten Ergebnisse und der geringeren Patientenbelastung zur Methode der Wahl für alle höhergradigen subglottischen Stenosen ohne Glottisbeteiligung geworden.

1.4.1 Laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem Schildknorpel

Abb. 8 Passagere Platzhaltereinlage in Lichtenberger-Technik.

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Die geringen Dimensionen des frühkindlichen Atemwegs führen zu einer sehr raschen Einschränkung des Atemweglumens bei vergleichsweise geringer Abnahme des Durchmessers. Im Umkehrschluss führt jedoch eine geringfügige Vergrößerung des Kreisumfangs zu einer erheblichen Vergrößerung der Querschnittsfläche im Atemweg. Ein einfaches Rechenbeispiel kann dies verdeutlichen: Nimmt man den Durchmesser des subglottischen Atemweges bei Neugeborenen mit 4,5 mm an, ergibt sich daraus ein Kreisumfang von etwa 14 mm. Die Fläche dieses Querschnitts beträgt dann 15,9 mm2. Gelingt es nun, den Kreisumfang um lediglich 3 mm zu steigern, resultiert dies in einer Atemquerschnittsfläche von 22,9 mm2. Mithin genügt also eine geringgradige Vergrößerung des Kreisumfangs von nur 3 mm,

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4 um die für die Atmung zur Verfügung stehende Querschnittsfläche um etwa 44 % zu erhöhen! Auf der Basis dieser Überlegung sind vergleichsweise wenig invasive Methoden ausreichend, um im Säuglingsalter einen erheblichen Effekt der Atemwegserweiterung zu realisieren. Dieses Prinzip macht sich die laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem Schildknorpel (LTR-S) zu Nutze, die von Fraga im Jahr 2001 zuerst beschrieben worden ist [11]. Bei diesem Verfahren wird analog zum etablierten Verfahren des Cricoid Split über einen äußeren Zugang der Ringknorpel, die craniale Trachea sowie der caudale Schildknorpel dargestellt, der Ringknorpel sowie gegebenenfalls die 1. und 2. Trachealspange werden inzidiert. Aus dem freien Oberrand des Schildknorpels wird ein ca. 2 × 3 mm ▶ Abb. 9a–c). Dies ist elegant großes Knorpelstück gewonnen (● im gleichen Operationsgebiet ohne zusätzliche Inzision möglich. Die Stärke des Schildknorpeloberrandes entspricht regelmäßig den Dimensionen des Ringknorpels in dieser Altersgruppe. Bei sorgfältiger Vermeidung der Inzisura thyroidea ist weder mit funktionellen noch kosmetischen Spätfolgen zu rechnen. Die zusätzlich erzeugte Morbidität ist minimal. Das gewonnene Knorpelstückchen wird nun in den gespaltenen Ringknorpel eingebracht und mit Nähten fixiert. Aufgrund der Dimensionen ist dies technisch anspruchsvoll und sollte nur mithilfe von optischen Vergrößerungen, vorzugsweise einer Lupenbrille, vorgenommen werden. Der in situ verbleibende Tubus dient als Gerüst bei der Einpassung des Transplantats. Postoperativ bleibt das Kind für 2–4 Tage intubiert. Granulationsbildungen an der eingebrachten Transplantatstelle kommen nicht selten vor, lassen sich jedoch endoskopisch unproblematisch abtragen. In hartnäckigen Fällen führt die Applikation von Mytomycin C regelmäßig zu einem dauerhaften Sistieren der Granulationsneigung.

a

b

Dieses Verfahren kann heute als Goldstandard bei der Behandlung der konnatalen Ringknorpelstenose gelten [44]. Die durchweg positiven Erfahrungen haben aber auch zur Anwendung bei weiteren Indikationen geführt. Bei der submukösen Exstirpation von subglottischen konnatalen Zysten ist die LTR-S eine sinnvolle prophylaktische Maßnahme zur Vermeidung von narbigen Stenosierungen. Aber auch narbige intubations-assoziierte Stenosen sind im Säuglingsalter mit guten Erfolgen zu behandeln ▶ Abb. 10, 11). (● Die LTR-S bietet im Vergleich zu den anderen geschilderten Verfahren erhebliche Vorteile: Das Verfahren geht mit einer minimalen zusätzlichen Morbidität einher. Die Erfolgsraten sind hoch. Von besonderer Bedeutung ist jedoch, dass sämtliche Rekonstruktionsmöglichkeiten weiterhin ungeschmälert zur Verfügung stehen, sowohl die klassische LTR mit autologem Rippenknorpel als auch die cricotracheale Resektion. Selbst wenn es mit der LTR-S nicht gelingen sollte, einen dauerhaft ausreichenden Atemweg zu rekonstruieren, kann das Verfahren dennoch sehr wertvoll sein, um ein Tracheostoma in den ersten 12 Lebensmonaten zu vermeiden und das Kind mit ausreichender translaryngealer Atmung in ein Lebensalter zu bringen, in dem offene Rekonstruktionen mit sehr guten Erfolgsaussichten und akzeptablen Risikoprofil angewendet werden können. Der Eingriff ist nur wenig invasiv und deutlich weniger belastend als etwa eine vollständige cricotracheale Resektion, ein gewichtiger Vorteil bei den oft multimorbiden, syndromalen oder aus anderen Gründen wie einer Frühgeburtlichkeit labilen kleinen Patienten. Die LTR-S ist daher das Verfahren der Wahl zur Behandlung von subglottischen Atemwegstenosen im Alter bis zum 12. Lebensmonat, nahezu ungeachtet der zugrunde liegenden Ätiologie. In vielen Fällen ist es sogar als alleinige Maßnahme ausreichend, um einen dauerhaft ausreichenden und mitwachsenden Atem-

c

Abb. 9 a–c: Laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem Schildknorpel. Illustrationen: Sonja Burger, mit freundlicher Genehmigung.

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Abb. 10 Subglottische Stenose Grad III bei einem 4-Monate alten Mädchen.

Abb. 12 Komplexe glottische und subglottische Stenose nach mehrfachen Interventionen.

Abb. 11 postoperative Endoskopie 10 Wochen nach LTR-S.

Abb. 13 Postoperatives Ergebnis nach laryngotrachealer Rekonstruktion anterior und posterior.

weg zu rekonstruieren. Die früheste Anwendung im eigenen Krankengut erfolgte an einem Frühgeborenen in der 22. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1 000 g, bei dem eine konnatale Ringknorpelstenose vorlag. In diesem Fall konnten die LTR-S sowie eine im Intervall durchgeführte Hochdruck-Ballondilatation zu einem stabilen, für die natürliche Atmung ausreichenden und problemlos mitwachsenden Atemweg verhelfen.

1.4.2. Laryngotracheale Rekonstruktion mit autologem Rippenknorpel Unter dem Oberbegriff laryngotracheale Rekonstruktion (LTR) werden Verfahren zusammengefasst, bei denen die Stenose nicht reseziert, sondern durch Interposition von körpereigenem Gewebe augmentiert wird [43, 50]. Typischerweise wird hierfür patienteneigener Rippenknorpel verwendet, der anterior und/ oder posterior im Bereich der Stenose eingebracht wird, typischerweise in Höhe des vorderen Ringknorpelbogens sowie der Ringknorpelplatte. Dieses Therapieverfahren hat bei subglottischen Stenosen ohne Glottisbeteiligung gegenüber der cricotrachealen Resektion in den letzten Jahren massiv an Boden verloren. Dennoch bleibt die LTR bei komplexen Stenosen mit Glottis▶ Abb. 12, 13), beteiligung bis heute das Verfahren der Wahl (● Sittel C. Erkrankungen von Larynx und … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83

auch als Mittel zur Rezidivbehandlung nach nicht ausreichend erfolgreicher cricotrachealer Resektion hat sich die Technik weiterhin sehr bewährt [16]. Außerdem kann bei komplexen Multilevelstenosen eine primäre Kombination aus CTR und LTR angewendet werden [15]. Die meisten Autoren befürworten die Anwendung ab dem 2. bis 3. Lebensjahr. Für Kinder unter 2 Jahren ist die Gewinnung von Rippenknorpel mit einer nicht unerheblichen Morbidität verbunden, weiterhin stellt die Präparation und Einpassung von Rippenknorpel in dieser Altersgruppe oft ein erhebliches Problem dar. Zumindest in der klassischen Form mit Transplantation von autologem Rippenknorpel ist die LTR daher in der Altersgruppe bis 12 Monaten in der Regel nicht geeignet. Hier bietet sich die oben beschriebene Sonderform der LTR-S an, die speziell für die Altersgruppe bis 18 Monate entwickelt worden ist. Bei der LTR wird eine partielle Laryngofissur ausgeführt, die bei weit nach kranial reichenden Stenosen mit Beteiligung der Interarytaenoidregion auch zur kompletten Laryngofissur erweitert werden kann. Für die posteriore LTR ist die atraumatische, aber vollständige Exposition der Ringknorpelplatte von entscheidender Bedeutung und wird durch den Einsatz eines spezi▶ Abb. 14, 15). Die ellen Laryngofissursperrers stark erleichtert (●

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Abb. 14 Laryngotracheale Rekonstruktion anterior. Illustrationen: Sonja Burger, mit freundlicher Genehmigung.

Abb. 16 CTR: Resektionsgrenzen. Illustrationen: Sonja Burger, mit freundlicher Genehmigung.

Abb. 15 Laryngotracheale Rekonstruktion posterior mit LaryngofissurSpreizer. Illustrationen: Sonja Burger, mit freundlicher Genehmigung.

Ringknorpelplatte wird auf ganzer Länger vertikal inzidiert, worauf der dahinterliegende Hypopharynx streng geschont werden muss, bei Vorliegen einer Interarytaenoidfibrose muss diese vollständig in die Inzision eingeschlossen werde. Der Rippenknorpel wird aus der 7.-8. Rippe gewonnen und nach Art eines tiefen Siegerpodestes präpariert: Der „1. Platz“ ragt in das Lumen und sollte zur Vermeidung von Granulationen mit Perichondrium bedeckt bleiben. Die Breite ist auf die individuelle Situation und das Alter des Kindes abzustimmen. Der „2. Platz“ und der „3. Platz“ dienen als Flansche, die unter der Ringknorpelplatte zu liegen kommen. Das Transplantat hält durch seine Eigenspannung, eine Fixierung mit Nähten ist nicht erforderlich ▶ Abb. 15). (●

Die anteriore LTR wird nach demselben Prinzip ausgeführt, das Transplantat ist jedoch dünner und wird mit Nähten passgenau ▶ Abb. 16). fixiert (● Vorteile der LTR sind der überschaubare Schwierigkeitsgrad und die hohe Reproduzierbarkeit. Das Komplikationspotenzial ist wenig dramatisch, die Stimmfunktion allerdings meist erheblich eingeschränkt. Dem stehen allerdings einige Nachteile gegenüber. So ist eine passagere Tracheotomie unvermeidlich, außer bei der isolierten Vorderwandverbreiterung bei der anterioren LTR, die allerdings nur bei geringgradigen Stenosen in Betracht kommt. Das Verfahren ist also mehrzeitig. Zur postoperativen Schienung des destabilisierten Larynx muss ein Platzhalter eingelegt werden, der häufig weitere Probleme verursacht, insbesondere Granulationen und Druckläsionen. Dadurch werden nicht selten weitere korrigierende Eingriffe notwendig. Die Entnahmestelle des Transplantats am Thorax löst eine zusätzliche Morbidität aus die oft höhergradig ist als an der cervicalen Wunde. Von besonderer Bedeutung ist jedoch, dass höhergradige Stenosen, langstreckige Malazien und ausgeprägte granulierende Narbenareale auch im Kindesalter keine guten Voraussetzungen für die Einheilung von autologen Knorpeltransplantaten bieten. In diesen Fällen sind die Ergebnisse der LTR der CTR deutlich unterlegen. Sittel C. Erkrankungen von Larynx und … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83

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Abb. 18 CTR: Thyrotracheale Anastomose. Illustrationen: Sonja Burger, mit freundlicher Genehmigung. Abb. 17 CTR: Nach Absetzen der Stenose, vor Anastomose. Illustrationen: Sonja Burger, mit freundlicher Genehmigung.

1.4.3.Cricotracheale Resektion Die cricotracheale Resektion (CTR) ist seit der Einführung in die pädiatrische Population durch Monnier [30] recht schnell zum Verfahren der Wahl zur Behandlung hochgradiger Ringknorpelstenosen im Kindesalter geworden. Die wesentlichen Vorteile im Vergleich zum früheren Standard, der laryngotrachealen Rekonstruktion, bestehen in der höheren Erfolgsrate und der kürzeren Behandlungsdauer. Durch die vollständige Resektion der pathologischen Areale und die primäre epitheliale Rekonstruktion werden postoperative Schwellungen und Granulationen minimiert. Das Belassen von pathologischen Arealen aus Sorge zu viel Tracheallänge zu resezieren ist ein hoher Risikofaktor für Re-Stenosierungen. Auf eine passagere Tracheotomie und die Einlage von Platzhaltern kann verzichtet werden, das Verfahren wird somit einzeitig möglich. Bei der CTR wird der anteriore Ringknorpelbogen mit den kaudal davon liegenden Stenoseanteilen reseziert. Die vollständig denudierte Ringknorpelplatte kann mit einem Diamantbohrer zusätzlich ausgedünnt werden und wird nach circumferentieller Mobilisation der kaudalen Trachea mit der pars membranacea wieder primär und vollständig epithelial bedeckt, indem eine thyrotracheale Anastomose geschaffen wird. Bei einer weit nach kranial reichenden Stenose (maximal bis zum subglottischen Abhang der Stimmlippen) kann die Trachea im Sinne einer Intuszeption in den restlichen Ringknorpel „eingemufft“ werden, sodass eine primär thyrotra▶ Abb. 17). Liegt die Stenose hincheale Anastomose resultiert (● gegen tiefer im Cricoid, kann der vordere Ringnorpelbogen mit einer kaudal Abschrägung reseziert werden. Die Trachea wird Sittel C. Erkrankungen von Larynx und … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83

dann schräg an die massae lateraes des Cricoids sowie an das vordere Thyroid anastomosiert, wodurch ein erheblicher zusätz▶ Abb. 18). Die Spannungsfreilicher Lumengewinn resultiert (● heit der Anastomose ist von hoher Bedeutung für den Operationserfolg, daher müssen sowohl der supralaryngeale als auch der mediastinale release technisch akkurat und entschlossen ausgeführt werden. Die primäre Resektion macht das Verfahren nahezu unabhängig von der zugrunde liegenden Pathologie einsetzbar und somit enorm vielseitig. Wesentliche Voraussetzung ist ein gewisser Abstand des kranialen Stenoserandes zur nicht involvierten ▶ Abb. 19). Allerdings ist die technische UmsetGlottisebene (● zung der CTR anspruchsvoll und mit einer erheblichen Lernkurve verbunden. Die möglichen Komplikationen einer Recurrensläsion und einer Anastomosendehiszenz sind zwar selten, aber schwerwiegend. Die postoperative Extubationsphase kann unruhig sein und erfordert eine erfahrene pädiatrische Intensivtherapie um eine übereilte Re-Tracheotomie zu vermeiden, die das Rekonstruktionsergebnis zunichtemachen kann. Wenn ein ▶ Abb. 20), muss eine Restegutes Resultat erreicht worden ist (● nosierung nicht befürchtet werden, da die thyrotracheale Anastomose zuverlässig mitwächst [29]. Die Anwendung bei Säuglingen ist möglich und beschrieben [14]. Allerdings stellt diese komplexe resezierende Rekonstruktion hohe technische Anforderungen, die in Anbetracht der geringen Dimensionen des frühkindlichen Atemweges eine erhebliche Komplikationsgefahr beinhalten. Insbesondere muss man sich vor Augen halten, dass die CTR die „Brücken hinter sich verbrennt“. Sollte es zu einer Rezidivstenosierung kommen, sind die weiteren Möglichkeiten einer Rekonstruktion hochgradig

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Die eigenen Erfahrungen mit diesem Verfahren sind gemischt: Aufgrund der hohen Rückstellkräfte und großen Elastizität des frühkindlichen Gewebes ist es im eigenen Krankengut bislang nicht gelungen, die positiven Effekte bei narbigen Stenosen zu reproduzieren. Als unterstützende Maßnahme nach diskreten posttherapeutischen Rezidivstenosen oder als wenig invasiver initialer Therapieversuch bei diskret ausgebildeten Stenosen scheint die Anwendung dieses Verfahrens jedoch statthaft und sinnvoll.

2. Tracheotomie im Kindesalter

Abb. 19 Subglottische Stenose Grad III bei einem 5-jährigen Mädchen.

Abb. 20 Kontrollendoskopie 6 Wochen nach CTR.

eingeschränkt. Aus diesen Gründen sollte die Indikation zur CTR in den ersten 12 Lebensmonaten außerordentlich streng gestellt werden und nur dann zur Anwendung kommen, wenn die alternativen, weniger riskanten Verfahren entweder ausgeschöpft sind oder von vorneherein nicht sinnhaft erscheinen.

1.4.4. Hochdruck-Ballondilatation Die Anwendung der Hochdruck-Ballondilatation ist international in der pädiatrischen Laryngologie in den letzten Jahren mit erheblicher Euphorie aufgenommen worden [40]. Bei diesem Verfahren werden im Rahmen einer Mikrolaryngoskopie Hochdruckballons, die in verschiedenen Längen und Durchmessern zur Verfügung stehen, in Höhe der Stenose appliziert und auf 6–8 Atmosphären Druck aufgepumpt. Typischerweise werden mehrere Durchgänge zur Sicherung des Ergebnisses empfohlen. Die Befürworter postulieren eine wesentlich höhere Erfolgsrate gegenüber den klassischen Bougierungstechniken, da bei der Ballondilatation eine konzentrische, radiäre Kraftausübung erfolgt, die wesentlich gewebeschonender sein soll als die Anwendung von tangentialen Scherkräften bei der konventionellen Bougierung. Bei der konnatalen Ringknorpelstenose ist die alleinige Ballondilatation nicht ausreichend und wird daher mit einem endoskopischen Cricoid Split kombiniert [22]. Bei narbigen Stenosen wird die alleinige, gegebenenfalls wiederholte Ballondilatation hingegen empfohlen.

In der Perinatalmedizin ist die Vermeidung eines Tracheostomas ein hohes Ziel. Anders als in der Erwachsenen-Intensivmedizin werden dafür auch längere Intubationszeiten in Kauf genommen. Dies beruht nicht nur auf dem verständlichen Wunsch, eine zusätzliche Traumatisierung und Stigmatisierung des Kindes und der Angehörigen zu vermeiden. Vielmehr ist Neonatologen bewusst, dass eine frühkindliche Tracheotomie ein erhebliches Risiko für das Kind darstellt. Dies gilt nicht nur für den operativen Eingriff selbst, der sich technisch erheblich von den Verfahren im höheren Lebensalter unterscheidet und auch für einen geübten Operateur eine Herausforderung darstellt. Denn auch nach erfolgreicher Anlage und Abheilung eines Tracheostomas bleibt ein erhebliches Risiko bestehen: Die Kombination aus geringen Halsdimensionen mit meist gut ausgebildetem subcutanen Fettgewebe und insgesamt nur geringer Reserve bei Apnoephasen führt zu einer hohen Gefährdung gegenüber einer akzidentiellen Kanülendislokation. Bei Säuglingen ist nach Entfernung der Trachealkanüle der Tracheostomakanal durch die umgebenden Halsweichteile unmittelbar funktionell verschlossen. Nicht selten wird dies erst bemerkt, wenn die kompensatorische Reserve bereits aufgebraucht ist. Es kommt daher immer wieder zu Todesfällen durch Verlegung bzw. Dislokation eines ansonsten reizlosen Tracheostomas [12]. Anders als in jedem anderen Lebensalter stellt daher das Tracheostoma bei Säuglingen gerade keine zuverlässige Sicherung der Atemwege dar. Vielmehr ist die Notwendigkeit einer permanenten Überwachung in hohem Maße erforderlich. Wegen dieser erhöhten Mortalität sollte die Anlage eines Tracheostomas im Alter bis zu 18 Monaten nur in ganz engen Indikationsgrenzen unternommen werden. Dennoch scheint die Inzidenz der Tracheotomie in dieser Altersgruppe zuzunehmen [5]. Andere, evtl. auch aufwendig erscheinende Therapieverfahren sollten intensiv angewandt und ausgenutzt werden, um möglichst dem Ziel der Tracheostomavermeidung nahe zu kommen. Anders als bei Erwachsenen sind Dilatationstracheotomien oder eine bettseitige Durchführung auf der Intensivstation kontraindiziert. Oberste Maxime ist, Stabilität und Struktur der Trachea so wenig wie möglich zu beeinträchtigen. Daher sind Exzisionen von Anteilen der Trachealvorderwand, die Anlage eines BjörkLappens sowie eine Visier-Tracheotomie zu vermeiden. Wegen der hohen Flexibilität der kindlichen Trachea ist eine alleinige vertikale Inzision über 1–2 Trachealspangen immer ausreichend. Durch 2–6 mukokutane Nähte wird die Tracheotomie aufgespannt und fixiert. Es hat sich sehr bewährt, die Fadenenden von 2 lateralen Nähten lang zu lassen und deutlich zu markieren. Im Fall einer akzidentellen Kanülendislokation kann das postoperativ geschwollene Gewebe durch Zug an diesen Fadenenden aufgespannt werden. Damit wird unmittelbar ein

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Weichteilkollaps des Atemwegs vermieden und die sichere Rekanülierung massiv erleichert.

Erdnuss Walnuss Pistazie Mandel Kürbiskern Kichererbse (n= 62) Karotte (n= 15) Apfel (n= 7)

3. Fremdkörper im kindlichen Atemweg



Stechnadel Reisnagel Niete (n= 6)

Bei Kleinkindern kommt es immer wieder zu einer perakuten Erstickung nach einer oft unbeobachteten Fremdkörperaspiration. Eine Fremdkörperaspiration führt dann zu einem inspiratorischem Stridor, wenn der Fremdkörper supraglottisch oder glottisch festsitzt. Bei trachealer Lage des Fremdkörpers kommt es meist zu einem kombinierten inspiratorischen und exspiratorischen Stridor. Bei peripherer Lage des Fremdkörpers ist ein seitendifferenter Befund (klinisch und radiologisch) mit Überblähung oder Minderbelüftung typisch. Nach längerem Verlauf droht eine Bronchopneumonie. Der gefährlichste Fall einer Fremdkörperaspiration ist die akute Erstickung. Solange der Patient bei Bewusstsein ist, aber der Hustenstoß ineffizient ist und Erstickung droht, sollte der Kopf tief in Bauchlage gehalten werden. Nach 5 Rückenschlägen erfolgt eine Racheninspektion und ggf. Entfernung des ausgeworfenen Fremdkörpers. Führt dies nicht zum Erfolg werden beim Säugling 5 Thoraxkompressionen wie bei der Herzdruckmassage, beim älteren Kind 5-mal Heimlich-Handgriff mit Abdomenkompression empfohlen. Bei persistierendem Misserfolg schließen sich ein Intubationsversuch und Reanimationsmaßnahmen an. Jedes Kind mit Fremdkörperaspiration muss beim Transport von einem Arzt begleitet werden, da es durch Husten zu einer sekundären Dislokation des Fremdkörpers und dadurch zu einer lebensbedrohlichen Obstruktion kommen kann [32]. Die Mehrzahl aller Fremdkörper im Tracheobronchialsystem wird durch die Trias plötzlicher Husten- oder Erstickungsanfall, auskultatorisches Giemen und einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch korrekt diagnostiziert [18]. Damit kommt der intensiven Anamnese der Eltern eine besondere Bedeutung zu. Allerdings ist die Anamnese nicht in allen Fällen typisch [27] oder die Aspiration erfolgt unbeobachtet. Daher kommt es in bis zu 15 % der Fälle [39] zu persistierenden Fremdkörpern, die dann erst nach mehreren Tagen durch bronchopulmonale Komplikationen korrekt diagnostiziert werden. Neben der Auskultation gehört die Röntgen-Thoraxaufnahme zur niederschwelligen Primärdiagnostik. Die meisten Fremdkörper kommen jedoch aus dem Bereich der Nahrungsmittel und sind nicht röntgendicht. So waren von 106 geborgenen Fremdkörpern unserer Klinik im Zeitraum zwischen 2006–2012 lediglich 22 aus einem Material, das primär radiologisch nachweisbar war. Nüsse, Kerne und Karottenstücke ▶ Abb. 21). Die wurden in dieser Serie am häufigsten aspiriert (● Indikation zur Tracheobronchoskopie sollte daher nicht zu eng gestellt werden. Gründliche Diagnostik und ausreichend Erfahrung halten die Rate an endoskopischen Interventionen ohne Fremdkörpernachweis dennoch in tolerablem Rahmen. So standen in der bereits erwähnten Serie unserer Klinik der Bergung von 106 Fremdkörpern lediglich 43 Operationen ohne Fremdkörpernachweis gegenüber. Die Entfernung des Fremdkörpers ist weiterhin eine Domäne der starren Bronchoskopie in Allgemeinanästhesie. Grundsätzlich muss der Eingriff unabhängig von der Tageszeit unmittelbar nach Indikation erfolgen. Lediglich bei respiratorisch stabilen Kindern jenseits der Säuglingszeit kann man unter stationärer Überwachung die Nüchternheit abwarten. Die starre Endoskopie bietet aufgrund der besseren Übersicht in den großen Bronchien, der direkten Entnahmemöglichkeit der

Lego Bügelperle Plastikteile (n= 5)

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Zahn (n= 2) sonstige (Popcorn, Plastikfolie, Eierschale, Goldstaub, Speck)

Abb. 22 Pendelndes Papillom der rechten Stimmlippe mit subtotaler Verlegung der Glottis.

Fremdkörper und der sicheren Blutstillung klare Vorteile gegenüber den flexiblen Techniken. Wichtig ist die systematische Untersuchung aller Abschnitte des Tracheobronchialbaums, um multiple Fremdkörper oder verschleppte Fragmente nicht zu übersehen. Zwar gilt der rechte Hauptbronchus als Prädilektionsort für aspirierte Fremdkörper. In unserer Serie von 106 Fremdkörpern fand sich mit 43 linkseitigen und 48 rechtsseitigen Fremdkörpern jedoch eine recht ausgeglichene Verteilung. In 15 Fällen wurde der Befund aus der Trachea geborgen. Abhängig von Größe, Konsistenz und bereits eingetretener Umgebungsreaktion kann die Entfernung auch in geübten Händen schwierig sein. Optische Zangen, also Greifinstrumente mit integrierbarer Stablinsenoptik, sowie die Jet-Ventilation können das Vorgehen stark vereinfachen.

4. Rezidivierende respiratorische Papillomatose



Die rezidivierde respiratorische Papillomatose (RRP) ist eine seltene Erkrankung, die sowohl Atmung als auch Stimmbildung ▶ Abb. 22). Der Verlauf der Erkrankung ist unbeeinträchtigt (● einheitlich und kann bei einzelnen Betroffenen über 100 operative Eingriffe erforderlich machen. Jungen sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen, das Erkrankungsrisiko ist 200-fach höher, wenn bei der Mutter condylomata acuminata vorliegen. Ursächlich ist eine virale Infektion überwiegend mit HPV 6 und 11,

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Abb. 21 Charakteristika der am Klinikum Stuttgart geborgenen Fremdkörper im Zeitraum 2006–2012).

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α-Interferon Der Einsatz von α-Interferon wurde insbesondere für schwere Verlaufsformen lange propagiert, nachdem eine plazebokontrollierte Doppelblindstudie eine dosisabhängige Reduktion des Papillomwachstums gezeigt hatte [17]. Ausgeprägte Rebound-Effekte nach dem Absetzen und teilweise erhebliche Nebenwirkungen nach längerem Einsatz haben dazu geführt, dass α-Interferon in der Behandlung der RRP praktisch keine Anwendung mehr findet.

Indol-3-carbinol (I3C) Die positive Wirkung dieser nebenwirkungsfreien Substanz, die natürlich in zahlreichen Kohlarten vorkommt, wurde in zahlreichen Publikationen postuliert, konnte unter kontrollierten Bedingungen jedoch nie verifiziert werden [26].

Cidofovir Cidofovir ist ein Virostatikum, das nach Art einer Prodrug als Cytosin-Analogon durch enzymatische Aktivierung in der Zelle wirksam wird. Die antivirale Wirkung kommt durch Hemmung der DNA-Transkription zustande. Cidofovir wirkt gegen Papilloma-, Herpes- und Poxy-Viren. Eine formale Zulassung besteht jedoch nur zur intravenösen Behandlung der CMV-Retinitis bei HIV-positiven Patienten. Eine bestehende Niereninsuffizienz gilt als Kontraindikation. Seit den späten 90er Jahren gibt es positive Berichte zum OffLabel-Use bei RRP [45], die in der Folge in zahlreichen Fallserien reproduziert werden konnten. Teilweise konnte die RRP dauerhaft zum Sistieren gebracht werden, viele Autoren berichteten von deutlichen Verlängerungen zwischen den Behandlungsintervallen. Allerdings sprechen nicht alle Patienten auf die Be-

handlung an [2, 9, 31, 37, 46, 52]. Die genannten Studien zeigten keine oder nur minimale Nebenwirkungen bei den intraläsionalen Anwendungen, deren Dosierungen und Intervalle erheblich differierten. Aufgrund dieser positiven Erfahrungen avancierte die intraläsionale Therapie (meist in Kombination mit einer mikrochirurgischen Abtragung) mit Cidofovir in vielen spezialisierten Zentren weltweit zu einem de-facto Standard, der von den behandelnden Ärzten und den betroffenen Patienten vielfach als den bisherigen Adjuvantien oder der alleinigen operativen Therapie deutlich überlegen empfunden wurde. Im Januar 2011 wurde über die europäischen Gesundheitsbehörden eine offizielle Herstellerwarnung herausgegeben, die vom Off-Label-Use strikt abriet. Es dauerte in allen Ländern mehrere Monate, bis diese Warnung die operativ tätigen Laryngologen erreichte. Hintergrund waren ernste Nebenwirkungen, die bei Anwendungen in der Ophtalmologie und Inneren Medizin beobachtet worden waren. Allerdings wurden im Unterschied zur endolaryngealen intraläsionalen Anwendung massiv höhere Gesamtdosierungen intravenös oder intraokulär verabreicht. Die Warnung umfasste nicht näher spezifizierte Hinweise zu Nephrotoxizität, Neutropenie, Kanzerogenität und dem Hinweis auf mögliche Todesfälle. Seit Anfang 2013 hat der Hersteller die Produktion des Originalpräparats Vistide ohne weiteren Kommentar eingestellt. Für den amerikanischen Markt wird ein Generikum durch einen anderen Hersteller produziert, das in Europa nur über internationale Apotheken erhältlich ist. Die Anwendung im Larynx wurde seitens der Hersteller nie thematisiert, es gibt bis heute keine Hinweise auf vergleichbare Nebenwirkungen bei der Behandlung der RRP. Unter Koordination der European Laryngological Society (ELS) wurde eine europaweite Datensammlung auf den Weg gebracht, um die Frage der Sicherheit einer endolaryngealen intraläsionalen Cidofovir-Therapie zu beleuchten. Dabei wurden von 16 Zentren in 11 Ländern 635 Datensätze geliefert. In keinem Fall trat eine Nephrotoxizität oder Leukopenie auf, weiterhin gab es keinen Hinweis für eine post-therapeutische maligne Entartung. Die Ergebnisse der Studie wurden als Konsensus-Papier publiziert [47], die Hoffnung vieler Anwender, auf dem Boden dieser positiven Daten eine Abschwächung der Herstellerwarnung für die Anwendung im Larynx zu erwirken hat sich bislang jedoch nicht bestätigt. Im Licht dieser Ereignisse haben einige Zentren die Behandlung der RRP mit Ciofovir eingestellt. Da einen Alternative zu Cidofovir als bislang wirksamstes Adjuvanz für die Behandlung schwerer Fälle der RRP nicht zur Verfügung steht scheinen die meisten Laryngologen, die über Erfahrung mit der Substanz verfügen, nicht bereit zu sein, auf diese Option [8] zu verzichten. Allerdings werden die Indikationskriterien besonders streng gefasst. Die Aufklärung der Erziehungsberechtigten muss in Art, Umfang und Dokumentation besonders hohen Anforderungen genügen.

5. Laryngo-Tracheitis



Entzündlich bedingte akute Atemwegsstenosen sind überwiegend erregerbedingt und werden in 3 Hauptgruppen eingeteilt: Die akute stenosierende Laryngotracheitis, die bakterielle Tracheitis und die Epiglottitis [32]. Die akute stenosierende Laryngotracheitis wird zumeist als Pseudokrupp vom echtem Krupp im Rahmen einer Diphterie abgegrenzt. International ist wegen der extremen Seltenheit einer Kehlkopfdiphterie diese Unterscheidung nicht mehr üblich,

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wobei letzterem Subtyp eine aggressivere Verlaufsform zugeschrieben wird. Das klinisch erkennbare Rezidiv beruht auf einer Aktivierung von DNA in normal erscheinender Schleimhaut. Das häufigste Symptom der RRP ist die Heiserkeit, Stridor und Atemnot betreffen fast nur jüngere Kinder. Ein kurativer Ansatz zur Heilung der Virusinfektion liegt nicht vor. Daher besteht die Behandlungsstrategie in einer wiederholten operativen Abtragung im Rahmen einer Mikrolaryngoskopie, die möglichst wenig radikal, sondern primär funktionsorientiert erfolgt, um sowohl Atmung als auch Stimmfunktion möglichst langfristig zu sichern. Aufgrund der Blutungsneigung und der damit verbundenen schlechten Visualisierung sind die Standardinstrumente der Mikrolaryngoskopie nicht gut zur Papillomabtragung geeignet. Lange galt der Einsatz des CO2-Laser als überlegen [7]. Dabei sollte einer mikrochirurgischen Abtragung der Vorzug vor einer bloßen Vaporisierung gegeben werden, um die Narbenbildung zu reduzieren. Auch andere Laser-Modalitäten werden eingesetzt, ohne sich jedoch flächendeckend durchgesetzt zu haben. Als heutiger de-facto-Standard gilt der Einsatz des Microdebriders („Shaver“). Dafür wird eine spezielle Bauform mit ausreichender Länge und geringen Durchmesser verwendet. Besonders bedeutsam ist die korrekte Drehzahl, die nicht höher als 200–300 U/min liegen darf. Damit ist eine sehr akkurate, blutarme und somit maximal schleimhautschonende Abtragung gewährleistet. In zahlreichen Studien konnte die Überlegenheit des Microdebriders gegenüber dem CO2-Laser belegt werden [35, 36, 41]. In vielen Fällen bleibt die alleinige operative Entfernung wegen der raschen Rezidivneigung unbefriedigend, weshalb seit jeher nach adjuvanten medikamentösen Ergänzungen gesucht wird [4].

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dafür wird eine rezidivierende von einer nicht-rezidivierenden Form des „croup“ unterschieden. Die Behandlung liegt ganz überwiegend in der Hand des Kinderarztes und ist zumeist ambulant möglich. So zählt der Krupp in den USA mit 15 % aller Fälle zu den häufigsten Gründen für das Aufsuchen einer pädiatrischen Notaufnahme, von denen jedoch nur zwischen 1–8 % stationär aufgenommen werden müssen. Eine Intubation wird mit 3 % der wegen Krupp stationär aufgenommenen Kinder nur sehr selten erforderlich [55]. Es handelt sich um eine unspezifische Entzündung des subglottischen Larynx viraler Genese, wobei zahlreiche Virustypen nachgewiesen werden konnten. Wesentliche negative Begleitfaktoren sind Passivrauchen, Luftverschmutzung und ösophagolaryngealer Reflux. Kinder zwischen 6 Monaten und 3 Jahren sind mit einer deutlichen Dominanz für das männliche Geschlecht am häufigsten betroffen. Etwa 10–15 % aller Kinder erkranken einmal in ihrem Leben an einem viralen Pseudokrupp. Die Symptomatik ist durch einen trockenen bellenden Husten und inspiratorischen Stridor gekennzeichnet und tritt zumeist bei plötzlich in der Nacht bei zuvor gesunden Kindern auf. Die Diagnose wird klinisch durch den Pädiater gestellt, eine HNO-ärztliche Laryngoskopie ist nur im Ausnahmefall angezeigt und stellt keinesfalls eine Erstmaßnahme dar. Die Therapie der Wahl ist die einmalige orale, gewichtsadaptierte Gabe von Dexamthason, die großzügig auch bei leichteren Formen indiziert werden sollte. Die Inhalation feuchter Luft konnte zwar nicht wissenschaftlich verifiziert werden und wird daher nicht mehr empfohlen. Viele erfahrene Kliniker sind aber dennoch überzeugt, dass die Inhalation von kühler feuchter Luft eine wirksame Erstmaßnahme darstellt, zumal die Lufttemperatur keine beobachtete Variable in den einschlägigen Studien war. Bei höheren Schweregrad wird die Inhalation mit Epinephrin empfohlen. Als ultima ratio kommt in sehr seltenen Fällen die Intubation in Betracht. Die bakterielle Tracheitis ist ein seltenes Krankheitsbild, das typischerweise im Sinne einer Sekundärinfektion auf einen viralen Infekt folgt und sich eher langsam entwickelt. Die Symptome sind deutlich ausgeprägter als beim Krupp, insbesondere das Fieber ist höher. Die Krupp-Behandlung spricht nicht an, eine Intubation kann notwendig werden. Typische Erreger sind Staphylococcus aureus, Streptokokken der serologischen Gruppe A oder Haemophilus influenzae. Die Therapie der Wahl besteht in der parenteralen Antibiotikatherapie. Die akute Epiglottitis ist ein foudroyantes Krankheitsbild, das sich durch eine kloßige Sprache und Luftnot auszeichnet. Das betroffene Kind ist hoch fieberhaft, wirkt schwer krank und vermeidet eine liegende Position. Schlucken ist schmerzhaft und wird vermieden mit der Folge eines „drooling“. Die Entzündung ist immer bakteriell bedingt und kann durch ß-hämolysierende Streptokokken, ganz überwiegend jedoch durch Hämophilus influenzae ausgelöst werden. Seit Einführung der HämophilusImpfung ist die akute Epiglottis nur noch ganz sporadisch anzutreffen.

Abstract

Pathologies of the Larynx and Trachea in Childhood



Pathologies in the larynx and trachea in the pediatric age can be characterized in 4 main groups: airway stenosis, acute infections, benign neoplasia and foreign body aspiration. In this review main diagnostic strategies and therapeutic options are presented. Sittel C. Erkrankungen von Larynx und … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83

Laryngomalazia is the most frequent condition of supraglottic stenosis. The term supraglottoplasty summarizes all different techniques used for it’s repair using an endoscopic approach. Glottic stenosis is rare in children. Usually a compromise between voice preservation and airway restoration has to be sought. Type of reconstruction and timing are varying considerably in individual cases, endoscopic approaches should be preferred. Subglottic stenosis remains the largest group in paediatric airway pathology, with cicatrial stenosis being predominant. Today, cricotracheal resection is the most successful treatment option, followed by the classical laryngotracheal reconstruction with autologous cartilage. In early infancy subglottic stenosis is particularly demanding. Endoscopic treatment is possible in selected patients, but open reconstruction is superior in more severe cases. Tracheostomy is not a safe airway in early infancy, it’s indication should be strict. Foreign body aspiration needs to be managed according to a clear algorhythm. Recurrent respiratory papillomatosis should be treated with emphasis on function preservation. The role of adjuvant medication remains unclear. Infectious diseases can be managed conservatively by a pediatrician in the majority of cases.

Interessenkonflikt: Der im Text erwähnte Laryngofissursperrer wurde von mir mit der Fa. Wolf entwickelt. Die Fa. Wolf hat mir Reisekostenunterstützung bei mehreren Kongressbesuchen gewährt. Ein finanzieller Vorteil aus dem Verkauf des Instruments besteht nicht. Literatur 1 Berkowitz RG. Natural history of tracheostomy-dependent idiopathic congenital bilateral vocal fold paralysis. Otolaryngology – head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2007; 136: 649–652 2 Bielamowicz S, Villagomez V, Stager SV et al. Intralesional cidofovir therapy for laryngeal papilloma in an adult cohort. The Laryngoscope 2002; 112: 696–699 3 Carrat X, Verhulst J, Duroux S et al. Postintubation interarytenoid adhesion. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2000; 109: 736–740 4 Chadha NK, James A. Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis. The Cochrane database of systematic reviews 2012; 12 CD005053 5 Corbett HJ, Mann KS, Mitra I et al. Tracheostomy – a 10-year experience from a UK pediatric surgical center. Journal of Pediatric Surgery 2007; 42: 1251–1254 6 Denoyelle F, Mondain M, Gresillon N et al. Failures and complications of supraglottoplasty in children. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 2003; 129: 1077–1080, discussion 1080 7 Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis. The Laryngoscope 2001; 111: 57–69 8 Derkay CS, Volsky PG, Rosen CA et al. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis. The Laryngoscope 2013; 123: 705–712 9 Dikkers FG. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with microsurgery in combination with intralesional cidofovir – a prospective study. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-RhinoLaryngology – Head and Neck Surgery 2006; 263: 440–443 10 Fraga JC, Schopf L, Forte V. Thyroid alar cartilage laryngotracheal reconstruction for severe pediatric subglottic stenosis. J Pediatr Surg 2001; 36: 1258–1261 11 Fraga JC, Schopf L, Forte V. Thyroid alar cartilage laryngotracheal reconstruction for severe pediatric subglottic stenosis. Journal of Pediatric Surgery 2001; 36: 1258–1261 12 Fraga JC, Souza JC, Kruel J. Pediatric tracheostomy. J Pediatr (Rio J.) 2009; 85: 97–103

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13 Lichtenberger G. Endoscopic microsurgical management of scars in the posterior commissure and interarytenoid region resulting in vocal cord pseudoparalysis. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-RhinoLaryngology – Head and Neck Surgery 1999; 256: 412–414 14 Garabedian EN, Nicollas R, Roger G et al. Cricotracheal resection in children weighing less than 10 kg. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 2005; 131: 505–508 15 George M, Jaquet Y, Ikonomidis C et al. Management of severe pediatric subglottic stenosis with glottic involvement. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2010; 139: 411–417 16 Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD et al. Surgery for pediatric subglottic stenosis: disease-specific outcomes. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 2001; 110: 1109–1113 17 Healy GB, Gelber RD, Trowbridge AL et al. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. Results of a multicenter randomized clinical trial. The New England journal of medicine 1988; 319: 401–407 18 Heyer CM, Bollmeier ME, Rossler L et al. Evaluation of clinical, radiologic, and laboratory prebronchoscopy findings in children with suspected foreign body aspiration. Journal of pediatric surgery 2006; 41: 1882–1888 19 Hoff SR, Schroeder JW Jr., Rastatter JC et al. Supraglottoplasty outcomes in relation to age and comorbid conditions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 245–249 20 Holinger LD. Etiology of stridor in the neonate, infant and child. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 1980; 89: 397–400 21 Holinger LD, Konior RJ. Surgical management of severe laryngomalacia. The Laryngoscope 1989; 99: 136–142 22 Horn DL, Maguire RC, Simons JP et al. Endoscopic anterior cricoid split with balloon dilation in infants with failed extubation. The Laryngoscope 2012; 122: 216–219 23 Javia LR, Zur KB, Jacobs IN. Evolving treatments in the management of laryngotracheal hemangiomas: will propranolol supplant steroids and surgery? International journal of pediatric otorhinolaryngology 2011; 75: 1450–1454 24 Koitschev A, Sittel C. Laryngomalazie. Wann ist eine Operation sinnvoll? [Laryngomalacia. When does surgery make sense?]. HNO 2012; 60: 573–580 25 Krashin E, Ben-Ari J, Springer C et al. Synchronous airway lesions in laryngomalacia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 501–507 26 Lee JH, Smith RJ. Recurrent respiratory papillomatosis: pathogenesis to treatment. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 2005; 13: 354–359 27 Merkenschlager A, Sanktjohanser L, Hundt C et al. Diagnostische Wertigkeit der Rontgenthoraxaufnahme bei tracheobronchialen Fremdkorpern im Kindesalter. [Diagnostic value of a plain radiograph of the chest in suspected tracheobronchial foreign body aspiration in children]. Pneumologie (Stuttgart, Germany) 2009; 63: 325–328 28 Monnier P, George M, Monod ML et al. The role of the CO2 laser in the management of laryngotracheal stenosis: a survey of 100 cases. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery 2005; 262: 602–608 29 Monnier P, Lang F, Savary M. Partial cricotracheal resection for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 1998; 107: 961–968 30 Monnier P, Savary M, Chapuis G. Partial cricoid resection with primary tracheal anastomosis for subglottic stenosis in infants and children. The Laryngoscope 1993; 103: 1273–1283 31 Naiman AN, Ceruse P, Coulombeau B et al. Intralesional cidofovir and surgical excision for laryngeal papillomatosis. The Laryngoscope 2003; 113: 2174–2181 32 Nicolai T. Akute Atemwegsobstruktion bei Kindern. Pädiatrische Intensivmedizin 2009; 9 33 Nicollas R, Triglia JM. The anterior laryngeal webs. Otolaryngologic clinics of North America 2008; 41: 877–888 viii 34 Olney DR, Greinwald JH Jr., Smith RJ et al. Laryngomalacia and its treatment. The Laryngoscope 1999; 109: 1770–1775 35 Pasquale K, Wiatrak B, Woolley A et al. Microdebrider versus CO2 laser removal of recurrent respiratory papillomas: a prospective analysis. The Laryngoscope 2003; 113: 139–143

Referat S83

36 Patel N, Rowe M, Tunkel D. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis in children with the microdebrider. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2003; 112: 7–10 37 Pransky SM, Albright JT, Magit AE. Long-term follow-up of pediatric recurrent respiratory papillomatosis managed with intralesional cidofovir. The Laryngoscope 2003; 113: 1583–1587 38 Reddy DK, Matt BH. Unilateral vs. bilateral supraglottoplasty for severe laryngomalacia in children. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 2001; 127: 694–699 39 Reilly J, Thompson J, Macarthur C et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis. The Laryngoscope 1997; 107: 17–20 40 Rutter MJ, Cohen AP, De Alarcon A. Endoscopic airway management in children. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 2008; 16: 525–529 41 Schraff S, Derkay CS, Burke B et al. American Society of Pediatric Otolaryngology members’ experience with recurrent respiratory papillomatosis and the use of adjuvant therapy. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 2004; 130: 1039–1042 42 Schroeder JW Jr., Bhandarkar ND, Holinger LD. Synchronous airway lesions and outcomes in infants with severe laryngomalacia requiring supraglottoplasty. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 2009; 135: 647–651 43 Schultz-Coulon HJ. Management von Postintubationsstenosen bei Kindern. [The management of postintubation stenoses in children]. HNO 2004; 52: 363–377 quiz 378 44 Sittel C. Subglottische Stenosen im 1. Lebensjahr. Besonderheiten und Therapieoptionen. [Subglottic stenosis in the first year of life. Characteristics and treatment options]. Hno 2012; 60: 568–572 45 Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Specific therapies for human papilloma virus infections. Current opinion in infectious diseases 1998; 11: 733–737 46 Tanna N, Sidell D, Joshi AS et al. Adult intralesional cidofovir therapy for laryngeal papilloma: a 10-year perspective. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 2008; 134: 497–500 47 Tjon Pian Gi RE, Ilmarinen T, Van Den Heuvel ER et al. Safety of intralesional cidofovir in patients with recurrent respiratory papillomatosis: an international retrospective study on 635 RRP patients. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery 2013; 270: 1679–1687 48 Toynton SC, Saunders MW, Bailey CM. Aryepiglottoplasty for laryngomalacia: 100 consecutive cases. The Journal of Laryngology and Otology 2001; 115: 35–38 49 Unal M. The successful management of congenital laryngeal web with endoscopic lysis and topical mitomycin-C. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 231–235 50 Vollrath M, Freihorst J, Von Der Hardt H. Die Chirurgie der erworbenen laryngotrachealen Stenosen im Kindesalter. Erfahrungen und Ergebnisse von 1988 bis 1998. Teil I: Die Laryngotracheale Rekonstruktion. [Surgery of acquired laryngotracheal stenoses in childhood. Experiences and results from 1988-1998. II: The laryngotracheal reconstruction]. HNO 1999; 47: 457–465 51 Werner JA, Lippert BM, Dunne AA et al. Epiglottopexy for the treatment of severe laryngomalacia. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery 2002; 259: 459–464 52 Wierzbicka M, Jackowska J, Bartochowska A et al. Effectiveness of cidofovir intralesional treatment in recurrent respiratory papillomatosis. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery 2011; 268: 1305–1311 53 Yuen HW, Tan HK, Balakrishnan A. Synchronous airway lesions and associated anomalies in children with laryngomalacia evaluated with rigid endoscopy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1779–1784 54 Zalzal GH, Collins WO. Microdebrider-assisted supraglottoplasty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 305–309 55 Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. American family physician 2011; 83: 1067–1073

Sittel C. Erkrankungen von Larynx und … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S70–S83

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[Pathologies of the larynx and trachea in childhood].

Pathologies in the larynx and trachea in the pediatric age can be characterized in 4 main groups: airway stenosis, acute infections, benign neoplasia ...
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