Leitthema Orthopäde 2014 · 43:898–904 DOI 10.1007/s00132-014-3006-7 Online publiziert: 26. August 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Cotic · A. B. Imhoff Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum Rechts der Isar, TU München, München, Deutschland
Patellotrochlearer Ersatz Indikation, Technik und Ergebnisse
Abkürzungsverzeichnis ACT Autologe Chondrozytentransplantation DFO Distale Femurosteotomie HTO Hohe tibiale Umstellungsosteotomie ICRS „International Cartilage Repair Society“ MACT Matrixassoziierte autologe Chondrozytentransplantation MPFL Mediale patellofemorales Ligament OATS „Osteochondral autograft transfer system“ PFJ „Patello femoral joint“ TEP Totalendoprothese TTTG Tuberositas-tibiae-Trochleagrube
Die schmerzhafte, isolierte patellofemorale Arthrose wird bei 10– 20 % aller 50- bis 60-Jährigen manifest und ist somit ein häufig vorkommendes Krankheitsbild. [6] Sie führt meist zu gravierenden Funktionsstörungen des Kniegelenks, die den Beruf und Alltag erheblichen einschränken. Sobald die Arthrose ein gewisses Ausmaß überschreitet sind sowohl konservative Maßnahmen als auch knorpelregenerative Prozeduren nicht mehr wirksam. Dann bietet die patellotrochleare Prothesenimplantation ideale Möglichkeiten. Nachfolgend soll ein Überblick über Indikation, Technik und Ergebnisse des patellotrochlearen Ersatzes gegeben werden. Das Kniegelenk zeigt oft medial, lateral und patellofemoral Belastungsunterschie-
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de und weist in diesen Fällen keine uniforme Arthroseentwicklung auf. Ist das patellofemorale Gelenk hochgradig arthrotisch betroffen, so ist der fokale Ersatz des schmerzhaft geschädigten Areals offensichtlich. Das Prinzip der hier vorgestellten Therapie ist die kongruente Rekonstruktion des patellofemoralen Gleitlagers durch eine trochleare Prothese mit einer optionalen Patellakomponente. Dadurch soll die Funktion verbessert und der Schmerz reduziert werden. Aufgrund der geringen Knochenresektion ist der Wechsel auf eine Totalendoprothese (TEP) später jederzeit möglich. Prinzipien des patellotrochlearen Ersatzes. Um die physiologische Kinematik des Kniegelenks beizubehalten, darf die trochleare Prothese nicht als ein symmetrisches Drittel der Knie-TEP betrachtet werden, denn im Gegensatz zur medialen Facette liegt die laterale Facette der Trochlea höher und etwas ventraler. Um diese asymmetrische Form der Trochlea zu erhalten, muss folglich ein Trochleaimplantat im Verhältnis zur transepikondylären Achse nach innen rotiert eingesetzt werden. Neben der Implantatwahl (s. unten) beeinflussen weitere Aspekte den Erfolg des patellotrochlearen Ersatzes: Das patellofemorale Gelenk zeigt ein komplexes Zusammenspiel statischer (ligamentär und knöchern) und dynamischer (neuromuskulär) Faktoren [29]. Da die Patella während der Knieflexion auf der Trochlea nicht nur von proximal nach distal sondern auch von lateral nach medial gleitet, muss der Operateur bei der Prothesenimplantation das laterale und mediale Retinaculum für diese Bewegung ausbalancieren. Eine Korrektur des Patellatilt muss durch Verlängerung des lateralen Retinaculums und nicht durch ein laterales Re-
lease erfolgen, weil durch das Release die Patella destabilisiert wird.
Indikation Indikation für den isolierten patellotrochlearen Ersatz Die symptomatisch hochgradig isolierte patellofemorale Arthrose und isolierte osteochondrale Läsionen stellen die typische Indikation dar. Im frühen Krankheitsverlauf versucht man durch konservative Maßnahmen (z. B. funktionelle Dehnung der Quadrizepsmuskulatur, funktionelles Training der Ganzbeinachse, CoreTraining, Gangschulung, Gewichtsreduktion), den Druck im patellofemoralen Gelenkabschnitt zu senken [1, 16]. Zeitgleich werden entzündungshemmende Medikamente verabreicht und die Alltagsaktivitäten angepasst. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, wird zuerst überprüft, ob knorpelregenerative Verfahren die geschädigte Gelenkfläche nachhaltig aufarbeiten können. Dazu zählen die Knorpelzelltransplantation (ACT oder MACT), die Knochenmarkstimulation (Mikrofrakturierung) oder der autologe Knorpel-Knochen-Transfer (OATS oder Mega-OATS).
»
Der patellotrochleare Ersatz präsentiert bereits bei größeren Schäden ein hohes Heilungspotential Diese Therapieformen haben jedoch eine deutlich eingeschränkte Indikation (kleine Knorpelschäden) und die Erfolgsraten im patellofemoralen Gelenk sind weniger Erfolg versprechend [37]. Deshalb präsentiert der patellotrochleare Ersatz bereits bei größeren Schäden ein hohes
Abb. 1 9 Zugang über eine mediale Arthrotomie und Wegklappen der Patella nach lateral. Großzügige Knochenresektion mit Hilfe eines anterioren Schneideblocks für eine Onlayprothese
Heilungspotential. Angesichts der pathomorphologischen Darstellung des patellofemoralen Knorpelschadens können besonders junge Patienten (Alter 20 mm oder 1 cm) wird die mediale Patellafacette signifikant überlastet Bei einem maßvollen Transfer wird entsprechend der Richtung die mediale oder laterale Patellafacette entlastet und der patellofemorale Gesamtdruck erhalten [18, 28]. Bei einer Medialisierung ist aber Vorsicht geboten, denn bei einer Überkorrektur (> 1 cm) wird die mediale Pa-
Zusammenfassung · Abstract Orthopäde 2014 · 43:898–904 DOI 10.1007/s00132-014-3006-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Cotic · A. B. Imhoff
Patellotrochlearer Ersatz. Indikation, Technik und Ergebnisse Zusammenfassung Hintergrund. Obwohl der patellotrochleare Gelenkersatz seit über 30 Jahren existiert, zählt er bis heute zu den großen Herausforderungen in der Orthopädie. Ein Grund dafür ist die komplexe Kinematik des patellofemoralen Gelenks, welches nicht nur von statischen sondern auch von dynamischen Faktoren bestimmt wird. Neue Implantatkonzepte mit koronaler und sagitaler Krümmungsauswahl und oberflächengesteuerter Inlayimplantation zeigen in Richtung der modernen patellofemoralen Endoprotethik. Ziel. Das Ziel dieser Arbeit ist eine selektive Literaturrecherche über die Ergebnisse des patellotrochlearen Ersatzes ergänzt durch eigene aktuelle Erfahrungen. Methode. In der dargestellten Methode werden Indikation und Technik des patel-
lotrochlearen Ersatzes vorgestellt sowie die präoperativ relevanten diagnostischen Verfahren präsentiert. Das patellofemorale Gleitlager kann sowohl mit einem Inlay- als auch mit einem Onlayimplantat für die Trochlea rekonstruiert werden. Beide Endoprothetikkonzepte werden diskutiert. Begleitpathologien wie Instabilitäten aufgrund von Dysplasien, Achsdeformitäten, Rotationsfehlstellungen oder veränderte Weichteilstrukturen werden durch kombinierte Therapien behandelt. Ergebnisse. Der patellotrochleare Ersatz verbessert mit einer Inlay- als auch mit einer Onlayprothese die klinischen Werte von Patienten mit symptomatischer, patellofemoraler Arthrose. Patienten mit einer instabilitätsbedingten Arthrose profitieren durchaus mehr von einem patellotrochlearen Gelenkersatz
als Patienten mit primärer Arthrose, da nicht nur der Schmerz sondern auch die Begleitpathologien behoben werden. Schlussfolgerung. Bei korrekter Indikationsstellung und Operationstechnik stellt der patellotrochleare Ersatz eine effektive Therapie zur Behandlung der patellofemoralen Arthro se dar. Ergebnisse über den Vergleich zwischen aktuellen Inlay- und Onlayprothesen sowie über deren Langzeitverlauf stehen bis dato aber noch aus. Schlüsselwörter Rotationsfehlstellung · Arthrose, patellofemorale · Instabilität, patellofemorale · Inlayprothese · Onlayprothese
Patellofemoral arthroplasty. Indication, technique and results Abstract Background. Although patellofemoral arthroplasty has been used for more than 30 years, it is still a challenging subject in orthopedics. The reason for this are the complex kinematics of the patellofemoral joint which are influenced by dynamic and static factors. New implant concepts that incorporate multiple coronal and sagittal curvatures and surface controlled inlay implantation show a positive direction in modern patellofemoral arthroplasty. Objectives. The purpose of this work is the review of the literature on patellofemoral arthroplasty and the presentation of our own experience. Methods. We present indications and surgical techniques of patellofemoral arthroplasty
tellafacette signifikant überlastet und der Druck im femorotibialen Kompartiment erhöht [34, 36].
Tuberositasversatz nach proximal und distal
Eine Patella infera (Caton-DeschampsIndex 5° Varus/Valgus, so indizieren wir zusätzlich eine valgisierende oder varisierende Osteotomie. Je nach Lokalisation der knöchernen Deformität werden diese an der Tibia oder am Femur durchgeführt [32]. Manifestiert das Computertomogramm (CT) eine femorale Anteversion von > 20 ° oder eine tibiale Torsion von > 40 °, führen wir zweckmäßig eine Derotationsosteotomie entsprechend an der Tibia oder am Femur durch [15]. Liegen zeitgleich eine Abweichung der mechanischen Ganzbeinachse und
Abb. 2 8 Blick auf ein linkes Knie, die Patella ist nach lateral weggeklappt. An der tiefsten Stelle der Trochlea erfolgt der Einsatz eines Zielinstruments um eine Arbeitsachse für das erste und zentrale Abfräsen des geschädigten Knorpels zu bilden
Abb. 3 8 Die Trochlea wird entsprechend des ausgemessenen restlichen Umfangs abgefräst
Abb. 5 9 Die Inlayprothese wird auf die präparierte Trochlea aufgelegt und danach vorsichtig auf die einliegende Fixationsschraube eingeschlagen (Tipp: Die Prothese muss so eingepasst werden, dass diese leicht unter Knorpelniveau zu stehen kommt)
eine Rotationsfehlstellung vor, so ist eine Kombination aus beiden Verfahren die Therapie der Wahl um den Druck im entsprechenden Gelenkabschnitt zu senken [36].
Laterale Verlängerung
Ist der laterale patellare Tilt > 5 ° und der laterale Gelenkspalt aufgehoben, empfehlen wir eine z-förmige Verlängerung des lateralen Retinaculums. Das Ziel liegt dabei in der Entlastung der lateralen patellofemoralen Kontaktfläche und in der Reduktion isolierter lateraler patellofemoraler Schmerzen. Diese Operation ist bei begleitender patellofemoraler Instabilität jedoch kontraindiziert [9, 11].
Kontraindikationen des patellotrochlearen Ersatzes Eine schmerzhafte und hochgradig femorotibiale Arthrose stellt für die patellofemorale Alloarthroplastik eine Kontraindikation dar. Bei einer entzündlichen Gelenkerkrankung, bei Chondrokalzinosen, chronischen Schmerzsyndromen und aktiven Infektionen oder Kniegelenksteifen sollte die Trochlea mittels Prothese nicht ersetzt werden [16].
Präoperative Evaluation Primär erheben wir die aktuelle Beschwerdesymptomatik, den funktionellen Anspruch, bisher durchgeführte Therapien (z. B. Kortison-Injektionen), Voroperationen, relevante Begleiterkrankungen
Abb. 4 8 Das Probeimplantat bestätigt die kongruente Passförmigkeit im Implantatlager. Danach wird die zentrale Fixationsschraube auf die gewünschte Tiefe eingedreht
(z. B. chronische Polyarthritis) oder eine etwaige Metallallergie. Die symptomspezifische Untersuchung sieht die Messung des aktiven und passiven Bewegungsumfangs (ROM) vor. Ebenso ermitteln wir Patellakompressions-, Patellaverschiebe-, Patellauntergreifschmerzen sowie das Zohlen-Zeichen [39]. Im Übrigen erfolgt die Untersuchung zur patellofemoralen Instabilität [39]. Um das Ausmaß der Arthrose beurteilen zu können, fertigen wir zunächst ein Röntgenbild des Kniegelenks in 3 Ebenen (a.-p., seitlich, Patella tangential) an. Dies dient zur Beurteilung des patellofemoralen Kompartiments (Arthrosegrad nach Kellgren u. Lawrence [19], Patellatilt und -shift [22], Patellahöhe nach CatonDeschamps [4]) sowie zum Ausschluss einer begleitenden femorotibialen Arthrose. Besteht der Verdacht einer Beinachsenfehlstellung, ziehen wir ein Ganzbeinröntgenbild (a.-p.) heran. Zudem empfehlen wir folgende Punkte anhand einer Magnetresonanztomographie (MRT) zu erheben: Der retropatellare und trochleare Knorpel-Knochen-Status nach den ICRS-Kriterien, die Trochleamorphologie nach Dejour [7] sowie der TTTG-Abstand (Abstand zwischen Tuberositas tibiae und trochleärer Grube, [11]). Ein CT wird bei Verdacht auf eine Rotationsfehlstellung oder bei Zysten und Osteolysen nötig.
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Nachteile dieses Prothesentyps Bei manifestierter Trochleadysplasie kann der einmalige Vorteil, sich an die ursprüngliche Trochleamorphologie anzupassen, ungünstig sein. Deshalb empfehlen wir ab einem Trochlea Typ C die zusätzliche MPFL-Rekonstruktion, um ein späteres Luxieren der Patella zu verhindern [7].
Postoperative Belastungsvorgabe
Abb. 6 8 Röntgenresultate in der a.-p. Ebene nach trochlearem Ersatz mit einem Onlay- (a, Journey PFJ® Trochleashield, Smith & Nephew, Andover, MA, USA) und einem Inlayimplantat (b, HemiCAP® Wave, Arthrosurface, Franklin, MA, USA)
Aufklärung und Vorbereitung Jede Operation steht in Verbindung mit Risiken, über die der Patient aufgeklärt werden muss. Beim patellotrochlearen Ersatz handelt es sich um die Fehlimplantation (Größe, Winkel, Höhe) und das Materialversagen (Bruch, Diskonnektion).
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Jede Operation steht in Verbindung mit Risiken, über die der Patient aufgeklärt werden muss Weitere Risiken sind der Materialverschleiß, die frühzeitige Auslockerung, der fortschreitende Gelenkverschleiß, Osteolysen, die Fraktur, Allergien/Überempfindlichkeitsreaktionen sowie der etwaige Wechsel auf eine TEP im Verlauf.
Technik Nachfolgend stellen wir die Operationstechnik des patellotrochlearen Ersatzes an hand einer Onlay- und einer Inlayprothese für die Trochlea vor. Wir ersetzen die
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Patellarückfläche nur wenn folgende Pathologien vorliegen: schwere Patelladeformitäten aufgrund von Dysplasien, fokale Osteonekrosen oder Osteolysen und subchondrale Defekte [20].
Implantation einer Onlayprothese Eine Onlayprothese überzieht die ganze Gelenkoberfläche und definiert somit eine neue Trochleaform. Sie wird v. a. dann eingesetzt, wenn die Arthroselokalisation sehr weitflächig ausgeprägt ist. Der Nachteil dieses Typs ist allerdings die großzügige Knochenresektion (. Abb. 1) und bei insgesamt erhöhter Auflagefläche der erniedrigte patellofemorale Gelenkspalt („Overstuffing“).
Implantation einer Inlayprothese Im Gegensatz zu einer Onlayprothese wird bei einer Inlayprothese die Trochlea nicht neu kreiert sondern alleinig die geschädigte Gelenkfläche ersetzt (. Abb. 2, 3, 4, 5, 6). Dadurch vermeidet man ein Overstuffing des patellofemoralen Gelenks, da das Inlay der Gelenkoberfläche angepasst wird.
Nach isoliertem patellotrochlearem Ersatz darf in der 1. und 2. postoperativen Woche abhängig von der Schwell- und Ergussneigung mit 20 kg teilbelastet werden. Bereits ab dem 1. postoperativen Tag empfehlen wir das Kniegelenk passiv frei zu bewegen. Ab der 3. postoperativen Woche sollte mit der schmerz- und ergussadaptierten Aufbelastung von 20 kg/ Woche begonnen werden. Bei kombinierten Verfahren (HTO, DFO) empfehlen wir vor der Aufbelastung die Teilbelastung von mindestens 6 Wochen. Nach Tuberositasversatz oder MPFL-Rekonstruktion sollte 6 Wochen lang eine Flexionslimitierung von 90 ° eingehalten werden.
Ergebnisse Obwohl unterschiedliche Trochleaimplantate seit über 30 Jahren in das Kniegelenk eingesetzt werden [3, 27], führten in der Vergangenheit relativ hohe Fehlerraten und widersprüchliche Ergebnisse zu kontroversen Diskussionen [3, 40]. Vorwiegend wurden fehlerhafte Trochleaimplantate erster Generationen für schlechtere Ergebnisse des patellotrochlearen Gelenkersatzes verantwortlich gemacht [23, 24]. Demzufolge wurden die Implantatdesigns neu überarbeitet und physiologischere Formen eingeführt [23, 24]. Durch asymmetrische Strukturen und breite Auflageflächen sollte die Patella auf der nach distal tiefer werdenden Trochlea besser geführt werden. Tatsächlich konnten durch diese Veränderungen gute bis sehr gute Ergebnisse erzielt werden [13]. In einer eigenen Arbeit implantierten wir 25 Patienten (mittleres Alter 46 Jahre) eine Onlayprothese [1]. Nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungs-
zeitraum von 2 Jahren zeigten der WOMAC- [2], LYSHOLM- [25] und VAS(Schmerz)-Score [10] signifikante Verbesserungen (p
M. Cotic · A. B. Imhoff Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum Rechts der Isar, TU München, München, Deutschland
Patellotrochlearer Ersatz Indikation, Technik und Ergebnisse
Abkürzungsverzeichnis ACT Autologe Chondrozytentransplantation DFO Distale Femurosteotomie HTO Hohe tibiale Umstellungsosteotomie ICRS „International Cartilage Repair Society“ MACT Matrixassoziierte autologe Chondrozytentransplantation MPFL Mediale patellofemorales Ligament OATS „Osteochondral autograft transfer system“ PFJ „Patello femoral joint“ TEP Totalendoprothese TTTG Tuberositas-tibiae-Trochleagrube
Die schmerzhafte, isolierte patellofemorale Arthrose wird bei 10– 20 % aller 50- bis 60-Jährigen manifest und ist somit ein häufig vorkommendes Krankheitsbild. [6] Sie führt meist zu gravierenden Funktionsstörungen des Kniegelenks, die den Beruf und Alltag erheblichen einschränken. Sobald die Arthrose ein gewisses Ausmaß überschreitet sind sowohl konservative Maßnahmen als auch knorpelregenerative Prozeduren nicht mehr wirksam. Dann bietet die patellotrochleare Prothesenimplantation ideale Möglichkeiten. Nachfolgend soll ein Überblick über Indikation, Technik und Ergebnisse des patellotrochlearen Ersatzes gegeben werden. Das Kniegelenk zeigt oft medial, lateral und patellofemoral Belastungsunterschie-
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de und weist in diesen Fällen keine uniforme Arthroseentwicklung auf. Ist das patellofemorale Gelenk hochgradig arthrotisch betroffen, so ist der fokale Ersatz des schmerzhaft geschädigten Areals offensichtlich. Das Prinzip der hier vorgestellten Therapie ist die kongruente Rekonstruktion des patellofemoralen Gleitlagers durch eine trochleare Prothese mit einer optionalen Patellakomponente. Dadurch soll die Funktion verbessert und der Schmerz reduziert werden. Aufgrund der geringen Knochenresektion ist der Wechsel auf eine Totalendoprothese (TEP) später jederzeit möglich. Prinzipien des patellotrochlearen Ersatzes. Um die physiologische Kinematik des Kniegelenks beizubehalten, darf die trochleare Prothese nicht als ein symmetrisches Drittel der Knie-TEP betrachtet werden, denn im Gegensatz zur medialen Facette liegt die laterale Facette der Trochlea höher und etwas ventraler. Um diese asymmetrische Form der Trochlea zu erhalten, muss folglich ein Trochleaimplantat im Verhältnis zur transepikondylären Achse nach innen rotiert eingesetzt werden. Neben der Implantatwahl (s. unten) beeinflussen weitere Aspekte den Erfolg des patellotrochlearen Ersatzes: Das patellofemorale Gelenk zeigt ein komplexes Zusammenspiel statischer (ligamentär und knöchern) und dynamischer (neuromuskulär) Faktoren [29]. Da die Patella während der Knieflexion auf der Trochlea nicht nur von proximal nach distal sondern auch von lateral nach medial gleitet, muss der Operateur bei der Prothesenimplantation das laterale und mediale Retinaculum für diese Bewegung ausbalancieren. Eine Korrektur des Patellatilt muss durch Verlängerung des lateralen Retinaculums und nicht durch ein laterales Re-
lease erfolgen, weil durch das Release die Patella destabilisiert wird.
Indikation Indikation für den isolierten patellotrochlearen Ersatz Die symptomatisch hochgradig isolierte patellofemorale Arthrose und isolierte osteochondrale Läsionen stellen die typische Indikation dar. Im frühen Krankheitsverlauf versucht man durch konservative Maßnahmen (z. B. funktionelle Dehnung der Quadrizepsmuskulatur, funktionelles Training der Ganzbeinachse, CoreTraining, Gangschulung, Gewichtsreduktion), den Druck im patellofemoralen Gelenkabschnitt zu senken [1, 16]. Zeitgleich werden entzündungshemmende Medikamente verabreicht und die Alltagsaktivitäten angepasst. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, wird zuerst überprüft, ob knorpelregenerative Verfahren die geschädigte Gelenkfläche nachhaltig aufarbeiten können. Dazu zählen die Knorpelzelltransplantation (ACT oder MACT), die Knochenmarkstimulation (Mikrofrakturierung) oder der autologe Knorpel-Knochen-Transfer (OATS oder Mega-OATS).
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Der patellotrochleare Ersatz präsentiert bereits bei größeren Schäden ein hohes Heilungspotential Diese Therapieformen haben jedoch eine deutlich eingeschränkte Indikation (kleine Knorpelschäden) und die Erfolgsraten im patellofemoralen Gelenk sind weniger Erfolg versprechend [37]. Deshalb präsentiert der patellotrochleare Ersatz bereits bei größeren Schäden ein hohes
Abb. 1 9 Zugang über eine mediale Arthrotomie und Wegklappen der Patella nach lateral. Großzügige Knochenresektion mit Hilfe eines anterioren Schneideblocks für eine Onlayprothese
Heilungspotential. Angesichts der pathomorphologischen Darstellung des patellofemoralen Knorpelschadens können besonders junge Patienten (Alter 20 mm oder 1 cm) wird die mediale Patellafacette signifikant überlastet Bei einem maßvollen Transfer wird entsprechend der Richtung die mediale oder laterale Patellafacette entlastet und der patellofemorale Gesamtdruck erhalten [18, 28]. Bei einer Medialisierung ist aber Vorsicht geboten, denn bei einer Überkorrektur (> 1 cm) wird die mediale Pa-
Zusammenfassung · Abstract Orthopäde 2014 · 43:898–904 DOI 10.1007/s00132-014-3006-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Cotic · A. B. Imhoff
Patellotrochlearer Ersatz. Indikation, Technik und Ergebnisse Zusammenfassung Hintergrund. Obwohl der patellotrochleare Gelenkersatz seit über 30 Jahren existiert, zählt er bis heute zu den großen Herausforderungen in der Orthopädie. Ein Grund dafür ist die komplexe Kinematik des patellofemoralen Gelenks, welches nicht nur von statischen sondern auch von dynamischen Faktoren bestimmt wird. Neue Implantatkonzepte mit koronaler und sagitaler Krümmungsauswahl und oberflächengesteuerter Inlayimplantation zeigen in Richtung der modernen patellofemoralen Endoprotethik. Ziel. Das Ziel dieser Arbeit ist eine selektive Literaturrecherche über die Ergebnisse des patellotrochlearen Ersatzes ergänzt durch eigene aktuelle Erfahrungen. Methode. In der dargestellten Methode werden Indikation und Technik des patel-
lotrochlearen Ersatzes vorgestellt sowie die präoperativ relevanten diagnostischen Verfahren präsentiert. Das patellofemorale Gleitlager kann sowohl mit einem Inlay- als auch mit einem Onlayimplantat für die Trochlea rekonstruiert werden. Beide Endoprothetikkonzepte werden diskutiert. Begleitpathologien wie Instabilitäten aufgrund von Dysplasien, Achsdeformitäten, Rotationsfehlstellungen oder veränderte Weichteilstrukturen werden durch kombinierte Therapien behandelt. Ergebnisse. Der patellotrochleare Ersatz verbessert mit einer Inlay- als auch mit einer Onlayprothese die klinischen Werte von Patienten mit symptomatischer, patellofemoraler Arthrose. Patienten mit einer instabilitätsbedingten Arthrose profitieren durchaus mehr von einem patellotrochlearen Gelenkersatz
als Patienten mit primärer Arthrose, da nicht nur der Schmerz sondern auch die Begleitpathologien behoben werden. Schlussfolgerung. Bei korrekter Indikationsstellung und Operationstechnik stellt der patellotrochleare Ersatz eine effektive Therapie zur Behandlung der patellofemoralen Arthro se dar. Ergebnisse über den Vergleich zwischen aktuellen Inlay- und Onlayprothesen sowie über deren Langzeitverlauf stehen bis dato aber noch aus. Schlüsselwörter Rotationsfehlstellung · Arthrose, patellofemorale · Instabilität, patellofemorale · Inlayprothese · Onlayprothese
Patellofemoral arthroplasty. Indication, technique and results Abstract Background. Although patellofemoral arthroplasty has been used for more than 30 years, it is still a challenging subject in orthopedics. The reason for this are the complex kinematics of the patellofemoral joint which are influenced by dynamic and static factors. New implant concepts that incorporate multiple coronal and sagittal curvatures and surface controlled inlay implantation show a positive direction in modern patellofemoral arthroplasty. Objectives. The purpose of this work is the review of the literature on patellofemoral arthroplasty and the presentation of our own experience. Methods. We present indications and surgical techniques of patellofemoral arthroplasty
tellafacette signifikant überlastet und der Druck im femorotibialen Kompartiment erhöht [34, 36].
Tuberositasversatz nach proximal und distal
Eine Patella infera (Caton-DeschampsIndex 5° Varus/Valgus, so indizieren wir zusätzlich eine valgisierende oder varisierende Osteotomie. Je nach Lokalisation der knöchernen Deformität werden diese an der Tibia oder am Femur durchgeführt [32]. Manifestiert das Computertomogramm (CT) eine femorale Anteversion von > 20 ° oder eine tibiale Torsion von > 40 °, führen wir zweckmäßig eine Derotationsosteotomie entsprechend an der Tibia oder am Femur durch [15]. Liegen zeitgleich eine Abweichung der mechanischen Ganzbeinachse und
Abb. 2 8 Blick auf ein linkes Knie, die Patella ist nach lateral weggeklappt. An der tiefsten Stelle der Trochlea erfolgt der Einsatz eines Zielinstruments um eine Arbeitsachse für das erste und zentrale Abfräsen des geschädigten Knorpels zu bilden
Abb. 3 8 Die Trochlea wird entsprechend des ausgemessenen restlichen Umfangs abgefräst
Abb. 5 9 Die Inlayprothese wird auf die präparierte Trochlea aufgelegt und danach vorsichtig auf die einliegende Fixationsschraube eingeschlagen (Tipp: Die Prothese muss so eingepasst werden, dass diese leicht unter Knorpelniveau zu stehen kommt)
eine Rotationsfehlstellung vor, so ist eine Kombination aus beiden Verfahren die Therapie der Wahl um den Druck im entsprechenden Gelenkabschnitt zu senken [36].
Laterale Verlängerung
Ist der laterale patellare Tilt > 5 ° und der laterale Gelenkspalt aufgehoben, empfehlen wir eine z-förmige Verlängerung des lateralen Retinaculums. Das Ziel liegt dabei in der Entlastung der lateralen patellofemoralen Kontaktfläche und in der Reduktion isolierter lateraler patellofemoraler Schmerzen. Diese Operation ist bei begleitender patellofemoraler Instabilität jedoch kontraindiziert [9, 11].
Kontraindikationen des patellotrochlearen Ersatzes Eine schmerzhafte und hochgradig femorotibiale Arthrose stellt für die patellofemorale Alloarthroplastik eine Kontraindikation dar. Bei einer entzündlichen Gelenkerkrankung, bei Chondrokalzinosen, chronischen Schmerzsyndromen und aktiven Infektionen oder Kniegelenksteifen sollte die Trochlea mittels Prothese nicht ersetzt werden [16].
Präoperative Evaluation Primär erheben wir die aktuelle Beschwerdesymptomatik, den funktionellen Anspruch, bisher durchgeführte Therapien (z. B. Kortison-Injektionen), Voroperationen, relevante Begleiterkrankungen
Abb. 4 8 Das Probeimplantat bestätigt die kongruente Passförmigkeit im Implantatlager. Danach wird die zentrale Fixationsschraube auf die gewünschte Tiefe eingedreht
(z. B. chronische Polyarthritis) oder eine etwaige Metallallergie. Die symptomspezifische Untersuchung sieht die Messung des aktiven und passiven Bewegungsumfangs (ROM) vor. Ebenso ermitteln wir Patellakompressions-, Patellaverschiebe-, Patellauntergreifschmerzen sowie das Zohlen-Zeichen [39]. Im Übrigen erfolgt die Untersuchung zur patellofemoralen Instabilität [39]. Um das Ausmaß der Arthrose beurteilen zu können, fertigen wir zunächst ein Röntgenbild des Kniegelenks in 3 Ebenen (a.-p., seitlich, Patella tangential) an. Dies dient zur Beurteilung des patellofemoralen Kompartiments (Arthrosegrad nach Kellgren u. Lawrence [19], Patellatilt und -shift [22], Patellahöhe nach CatonDeschamps [4]) sowie zum Ausschluss einer begleitenden femorotibialen Arthrose. Besteht der Verdacht einer Beinachsenfehlstellung, ziehen wir ein Ganzbeinröntgenbild (a.-p.) heran. Zudem empfehlen wir folgende Punkte anhand einer Magnetresonanztomographie (MRT) zu erheben: Der retropatellare und trochleare Knorpel-Knochen-Status nach den ICRS-Kriterien, die Trochleamorphologie nach Dejour [7] sowie der TTTG-Abstand (Abstand zwischen Tuberositas tibiae und trochleärer Grube, [11]). Ein CT wird bei Verdacht auf eine Rotationsfehlstellung oder bei Zysten und Osteolysen nötig.
Der Orthopäde 10 · 2014
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Nachteile dieses Prothesentyps Bei manifestierter Trochleadysplasie kann der einmalige Vorteil, sich an die ursprüngliche Trochleamorphologie anzupassen, ungünstig sein. Deshalb empfehlen wir ab einem Trochlea Typ C die zusätzliche MPFL-Rekonstruktion, um ein späteres Luxieren der Patella zu verhindern [7].
Postoperative Belastungsvorgabe
Abb. 6 8 Röntgenresultate in der a.-p. Ebene nach trochlearem Ersatz mit einem Onlay- (a, Journey PFJ® Trochleashield, Smith & Nephew, Andover, MA, USA) und einem Inlayimplantat (b, HemiCAP® Wave, Arthrosurface, Franklin, MA, USA)
Aufklärung und Vorbereitung Jede Operation steht in Verbindung mit Risiken, über die der Patient aufgeklärt werden muss. Beim patellotrochlearen Ersatz handelt es sich um die Fehlimplantation (Größe, Winkel, Höhe) und das Materialversagen (Bruch, Diskonnektion).
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Jede Operation steht in Verbindung mit Risiken, über die der Patient aufgeklärt werden muss Weitere Risiken sind der Materialverschleiß, die frühzeitige Auslockerung, der fortschreitende Gelenkverschleiß, Osteolysen, die Fraktur, Allergien/Überempfindlichkeitsreaktionen sowie der etwaige Wechsel auf eine TEP im Verlauf.
Technik Nachfolgend stellen wir die Operationstechnik des patellotrochlearen Ersatzes an hand einer Onlay- und einer Inlayprothese für die Trochlea vor. Wir ersetzen die
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Patellarückfläche nur wenn folgende Pathologien vorliegen: schwere Patelladeformitäten aufgrund von Dysplasien, fokale Osteonekrosen oder Osteolysen und subchondrale Defekte [20].
Implantation einer Onlayprothese Eine Onlayprothese überzieht die ganze Gelenkoberfläche und definiert somit eine neue Trochleaform. Sie wird v. a. dann eingesetzt, wenn die Arthroselokalisation sehr weitflächig ausgeprägt ist. Der Nachteil dieses Typs ist allerdings die großzügige Knochenresektion (. Abb. 1) und bei insgesamt erhöhter Auflagefläche der erniedrigte patellofemorale Gelenkspalt („Overstuffing“).
Implantation einer Inlayprothese Im Gegensatz zu einer Onlayprothese wird bei einer Inlayprothese die Trochlea nicht neu kreiert sondern alleinig die geschädigte Gelenkfläche ersetzt (. Abb. 2, 3, 4, 5, 6). Dadurch vermeidet man ein Overstuffing des patellofemoralen Gelenks, da das Inlay der Gelenkoberfläche angepasst wird.
Nach isoliertem patellotrochlearem Ersatz darf in der 1. und 2. postoperativen Woche abhängig von der Schwell- und Ergussneigung mit 20 kg teilbelastet werden. Bereits ab dem 1. postoperativen Tag empfehlen wir das Kniegelenk passiv frei zu bewegen. Ab der 3. postoperativen Woche sollte mit der schmerz- und ergussadaptierten Aufbelastung von 20 kg/ Woche begonnen werden. Bei kombinierten Verfahren (HTO, DFO) empfehlen wir vor der Aufbelastung die Teilbelastung von mindestens 6 Wochen. Nach Tuberositasversatz oder MPFL-Rekonstruktion sollte 6 Wochen lang eine Flexionslimitierung von 90 ° eingehalten werden.
Ergebnisse Obwohl unterschiedliche Trochleaimplantate seit über 30 Jahren in das Kniegelenk eingesetzt werden [3, 27], führten in der Vergangenheit relativ hohe Fehlerraten und widersprüchliche Ergebnisse zu kontroversen Diskussionen [3, 40]. Vorwiegend wurden fehlerhafte Trochleaimplantate erster Generationen für schlechtere Ergebnisse des patellotrochlearen Gelenkersatzes verantwortlich gemacht [23, 24]. Demzufolge wurden die Implantatdesigns neu überarbeitet und physiologischere Formen eingeführt [23, 24]. Durch asymmetrische Strukturen und breite Auflageflächen sollte die Patella auf der nach distal tiefer werdenden Trochlea besser geführt werden. Tatsächlich konnten durch diese Veränderungen gute bis sehr gute Ergebnisse erzielt werden [13]. In einer eigenen Arbeit implantierten wir 25 Patienten (mittleres Alter 46 Jahre) eine Onlayprothese [1]. Nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungs-
zeitraum von 2 Jahren zeigten der WOMAC- [2], LYSHOLM- [25] und VAS(Schmerz)-Score [10] signifikante Verbesserungen (p
