themenschwerpunkt Wien Med Wochenschr DOI 10.1007/s10354-013-0246-9
Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not Eva Weichselbaumer · Dietmar Weixler
Eingegangen: 10. Juni 2013 / Angenommen: 7. Oktober 2013 © Springer-Verlag Wien 2013
Zusammenfassung Palliative Sedierung wird heutzutage als Maßnahme zur Reduktion der Symptomlast von anderweitig therapierefraktären Beschwerden in der letzten Lebensphase anerkannt. Die Sedierung von Patienten mit vorwiegend existentiellen und psychischen Symptomen ist nach wie vor umstritten und wird in der Indikationsstellung viel strenger gesehen. Der Fallbericht schildert den Verlauf und die schwierige Entscheidungsfindung bei einer 56-jährigen Patientin mit terminalem Ovarialkarzinom, bei der aufgrund einer therapierefraktären existentiellen Not eine palliative Sedierung durchgeführt wurde. Wir diskutieren den Fall anhand der Literatur. Schlüsselwörter Palliativpatient · Palliative Sedierung · Psychische/existentielle Not · Ethik · Propofol
Palliative sedation for psycho-existential suffering Summary Sedation in palliative care is generally considered as an important therapy in terminally ill patients with refractory symptoms. However the sedation of patients with intractable psycho-existential suffering is still under discussion. This paper discusses the case of a 56-year-old patient in the final phase of carcinoma of the ovaries, who required palliative sedation for refractory, mainly psycho-existential suffering. It describes the course on our ward and the difficult process of decisionmaking. We discuss our approach based on literature.
E. Weichselbaumer () Palliativstation, Krankenhaus der Elisabethinen, Fadingerstraße 1, 4020 Linz, Österreich E-Mail: [email protected] D. Weixler Palliative Support Team, Waldviertelklinikum, Horn, Österreich
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Keywords Terminally-ill patient · Palliative sedation · Psycho-existential suffering · Ethics · Propofol
Einleitung Die Erleichterung von psycho-existentiellem oder spirituellem Leiden wird als eine der wichtigsten Aufgaben von PalliativmedizinerInnen gesehen [1]. Palliative Sedierung mit Herabsetzung des Bewusstseinsgrades des Patienten wird als Maßnahme zur Reduktion der Symptomlast anderweitig therapierefraktärer Beschwerden in der letzten Lebensphase heutzutage weitgehend anerkannt [2–10]. Für den Einsatz von palliativer Sedierung bei refraktären depressiven Zuständen, Angst, Demoralisation oder psycho-existentieller Not gibt es jedoch keinen übergreifenden fachlichen Konsens [5, 11–15]. Ende 2011 wurden wir an unserer Palliativstation im Krankenhaus der Elisabethinen mit einer 56-jährigen Patientin mit terminalem Ovarialkarzinom konfrontiert, die uns neben schwierig zu behandelnder Übelkeit und Erbrechen vor allem durch existentielle und psychische Symptome forderte.
Fallbeispiel Bei Frau U.W., 56 Jahre, war 2003 in einem auswärtigen Krankenhaus ein Ovarialkarzinom diagnostiziert worden. Nach Operation, mehreren Chemotherapien und Rezidiven entwickelte sich 2011 eine Peritonealkarzinose, weshalb eine Ileostomie angelegt wurde. Aufgrund eines neuerlichen, diesmal chirurgisch nicht sanierbaren Ileus im November 2011 erhielt Frau U.W. eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zur Entlastung und wurde anschließend an unsere Palliativstation transferiert. Die Chemotherapie war wegen Progredienz schon im Vorfeld beendet worden. Die Übernahme an unsere
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Abteilung erfolgte einerseits zur Symptomkontrolle von Übelkeit und Erbrechen und andererseits, um einen Platz für die letzte Lebenszeit zu haben. Trotz parenteraler Ernährung war der Allgemein- und Ernährungszustand der Patientin schlechter geworden, so dass diese in Absprache mit ihr, die weder Hunger noch Appetit zeigte, beendet wurde. Die Symptomkontrolle von Übelkeit und Erbrechen gestaltete sich während des gesamten Verlaufes schwierig, konnte aber über weite Zeiträume zufriedenstellend für die Patientin behandelt werden. Die Schmerztherapie war mit Opioiden, zunächst transdermal, dann parenteral, gut führbar. Während des Aufenthaltes entwickelten sich vermehrt ein thorakales Beklemmungsgefühl und innere Unruhe, die mit medikamentösen Mitteln zunehmend schwieriger zu behandeln waren. Seelsorgerliche und psychologische Begleitung, sowie Kontakte mit unserer Kunsttherapeutin erfolgten seit Beginn der Betreuung auf unserer Station. Körperliche (Elektrolytstörungen, Aszites, eine neue intraabdominelle Pathologie), medikamentöse (potentiell delirogene Medikamente, außer Opioide, wurden abgesetzt oder ersetzt) und psychiatrische Ursachen konnten nicht gefunden werden. Die Unruhe verstärkte sich nach Besuchen der Angehörigen. Zunehmend wurde die Patientin vom Abschiednehmen und Warten auf den Tod gequält. Sie wünschte sich ein rasches Ende. Diese Themen wurden gezielt angesprochen, deren Bearbeitung schien aber nichts an der Unruhe und dem Beklemmungsgefühl zu ändern. Neuroleptika (Haloperidol) und intermittierende Benzodiazepine (Lorazepam) halfen nur bedingt. Levomepromazin, das auch als Option zur antiemetischen Therapie gedacht war, wurde aufgrund von „Ganzkörperbrennen“ nicht vertragen. Durch den intensiven Kontakt der Pflegekräfte mit der Patientin wurde von ihrer Seite zum ersten Mal knapp zwei Wochen nach Übernahme auf unsere Palliativstation der Gedanke einer Sedierung von Frau U.W. an die Ärzte der Station herangetragen. Mit der Patientin war bei der Aufnahme bereits die Möglichkeit der Sedierung im Falle intraktabler Symptome besprochen worden, wobei der Gedanke an Symptome wie Schmerzen und Übelkeit/ Erbrechen im Vordergrund der Überlegungen gestanden waren. Die Indikation einer Sedierung bei Frau U.W. war Inhalt mehrerer Teambesprechungen auch unter Beteiligung von Seelsorge und Psychologie, um einen Konsens zu erarbeiten. Diskutiert wurde, ob die Symptomatik von thorakalem Druck und innerer Unruhe als Äquivalent und somatischer Ausdruck psycho-existentieller Not zu werten war, ob diese ausreichend behandelt war und eine Indikation für eine palliative Sedierung sein konnte. Frau U.W. äußerte seelische Schmerzen und Übelkeit als belastendste Beschwerden, konnte sich selbst zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht eindeutig zu einer Sedierung entscheiden. Sie forderte zwar wiederholt schlafen zu wollen und nichts mehr denken zu müssen, betonte aber den Wunsch zwischendurch wach zu sein. Der Gatte,
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der während des gesamten Aufenthaltes als Begleitperson aufgenommen war, schien zunächst gegen eine kontinuierliche Sedierung zu sein, da auch er den Verlust der Kommunikation fürchtete. Erschwerend für die Entscheidung war auch, dass die Patientin im Vorfeld den Weg zu einer Sterbehilfeorganisation in der Schweiz zum assistierten Suizid überlegt hatte, wozu es aber nicht gekommen war. Würden wir partiell mit einer palliativen Sedierung unterschwellig dem Wunsch nach assistiertem Suizid nachkommen? In einer Teambesprechung entschieden wir uns zu diesem Zeitpunkt gegen eine kontinuierliche Sedierung, zumal auch nicht der eindeutige Wunsch von Seiten der Patientin bestand, und überprüften nochmals behandelbare Ätiologien (Psychologie, Seelsorge, Laborkontrolle). Intermittierend erhielt die Patientin bei thorakalem Druck und innerer Unruhe sowie Angst Lorazepam als Kurzinfusion, das kurzzeitig Linderung brachte. Wenige Tage nach Aufkommen der ersten Überlegungen bezüglich sedierender Maßnahmen, am 14. Tag nach Übernahme, kam es zu einer Eskalation der Situation. Die Patientin äußerte plötzlich, ihre augenblickliche Situation, wieder artikuliert als innere Unruhe und Beklemmungsgefühl, nicht mehr auszuhalten und nun schlafen zu wollen. Sie konnte die Gründe für ihr starkes Unwohlsein nicht wirklich beschreiben. Schmerzen und Atembeschwerden wurden eindeutig negiert. Die Übelkeit machte immer wieder Beschwerden, wurde aber nicht als zentrales Problem geäußert. Es erfolgten viele Gespräche mit der Patientin und dem Gatten, um die vermutete psycho-existentielle Not zu bearbeiten, aber alles ohne Erfolg. Aus diesem Grund wurde in mehreren Gesprächen, im Beisein von Familienmitgliedern, zunächst eine leichte kontinuierliche Sedierung mit Midazolam vereinbart (s. Tab. 1). Daraufhin verstärkte sich jedoch die Symptomatik der Unruhe und des thorakalen Druckes und die Patientin äußerte Verzweiflung. Der Allgemeinzustand von Frau U.W. hatte sich in der Zwischenzeit weiter verschlechtert. Die Schwäche hatte massiv zugenommen, so dass sie das Bett nicht mehr verlassen konnte. Es musste von einer verbleibenden Lebensdauer von Tagen ausgegangen werden. Nach Besprechung des Einflusses der tiefen Sedierung auf die Kommunikation und mögliche Komplikationen (Aspiration, Hypoventilation) wünschte die Patientin eine palliative Sedierung. Diese erfolgte, am 19. Tag nach Übernahme, mit Midazolam kombiniert mit Propofol (s. Tab. 1), da unter Dosissteigerung von Midazolam alleine die Unruhe eher zuzunehmen schien. Die Patientin wurde in der Titrationsphase, durchgeführt von einer anästhesiologischen Fachärztin der Station, mit Pulsoxymetrie überwacht. Auf engmaschige Blutdruckkontrollen, die aus Gründen der Praktikabilität automatisch hätten erfolgen müssen, wurde verzichtet, um die Patientin nicht durch die Messungen aus ihrer Ruhe zu reißen. Die Pulsqualität wurde intermittierend palpatorisch überprüft. Schrittweise wurde die Dosierung auf 80 mg/h Propofol und 8 mg/h Midazolam gesteigert
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Tab. 1 Dosierungen von Midazolam, Propofol und Hydromorphon während der kontinuierlichen Sedierung von Frau U.W. Midazolam (mg/h)
Propofol #(mg/h)
Hydromorphon (mg/h)
16.11.
0,6*
1 mg 4stdl. s.c.
17.11.
0,6 → 0,9§ → 1,2 → 1,5
0,16##
18.11.
1,5 → 2,1 → 2**
0,16
19.11.
2 → 2,5 → 3
0,16
20.11.
3 → 4***
0,24§
21.11.
4 → 8 → 4† → 6→
–––40§ → 50 → 60
0,24
22.11. ††
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60 → 100
0,24
23.11.
10
100
0,24
24.11.
10 → 8 +
100 + –––-
0,24
25.11.
8 → 10
–––50
0,24 → 0,32 → 0,35
26.11.
10
50
0,35 → 0,45
27.11. + +
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0,45
*Midazolam-Perfusor: 15 mg/50 ml; Bolus: Einstundendosis **Midazolam-Perfusor: 50 mg/50 ml; Bolus: Einstundendosis ***Midazolam-Perfusor: 100 mg/50 ml; Bolus: 4 mg §Anpassung der Basalrate entsprechend den Bolusanforderungen †Beginn von Propofol: Auftitration nach Wirkung, Extrapolation auf Stundendosis ††22:00 h: Auftreten der vaginalen Stuhlfistel + Aufwachversuch: Propofol um 11:35 h beendet + + Patientin öffnet um 21:00 h die Augen, als die Schwägerin geht, und verstirbt am 28.11. gegen 0:55 h. #Perfusor: 50 ml Propofol 1 % ( = 1 mg/ml) ##Hydromorphon-PCA: 10 mg/100 ml = 0,1 mg/ml; Bolus: Einstundendosis, Sperrintervall: 15 min.
(s. Tab. 1). Nach einer ruhigen Phase von einigen Stunden wurde die Patientin wieder wacher, setzte sich sogar auf und verlangte tiefer zu schlafen. Letztendlich wurde eine Dosierung von 100 mg/h Propofol (inklusive Boli unter der Maximaldosis von 4 mg/kg/h) und 10 mg/h Midazolam erreicht (s. Tab. 1). Für das Team waren die folgenden zwei Tage zufriedenstellend ruhig. Der Gatte jedoch interpretierte jede kleinste Bewegung seiner Gattin, auch wenn sie dabei entspannt wirkte, als seelischen Schmerz und benötigte viele Gespräche. Aufgrund der Reaktion des Gatten war die Entscheidung über die richtige Sedierungstiefe schwierig, weil die Sicht des Betreuungsteams von der des Gatten abwich, der Druck in Richtung einer noch tieferen Sedierung machte. Knapp zwei Tage nach Beginn der palliativen Sedierung, am 20. Tag nach Übernahme abends, wurde eine vaginale Stuhlfistel beobachtet. Die Patientin wirkte nun nach Entleerung der Retention nach außen eher tief sediert, indem sie auch bei Pflege und Lagewechsel meist nicht reagierte. War die Sedierung noch adäquat? War diese Fistel der physische Auslöser der Unruhe und Beklemmung gewesen? Benötigte die Patientin aufgrund der Stuhlfistel jetzt mehr Opioid zur Schmerztherapie,
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was unter der Sedierung für uns vielleicht nicht erkennbar war? In dieser unklaren Situation beschlossen wir in Absprache mit dem Gatten, am 22. Tag nach Übernahme morgens, einen Aufwachversuch mit Absetzen von Propofol und Dosisreduktion von Midazolam (s. Tab. 1). Zunächst präsentierte sich die Patientin sehr ruhig. Gelegentliche Anspannungsphasen konnten mit Hydromorphonboli in Höhe der Einstundendosis kupiert werden. Die Basalrate der Hydromorphon-PCA wurde entsprechend der Bolusanforderungen adjustiert (s. Tab. 1). Teilweise war die Patientin sogar kontaktfähig. In dieser ruhigen Phase konnte auch der Gatte die oberflächlichere Sedierung gut mittragen. Frau U.W. machte den Eindruck eines sterbenden Menschen. Ein seelsorgerlicher Kontakt wurde von der Patientin nochmals aktiv gewünscht. Eineinhalb Tage später, am 23. Tag nach Übernahme, bot die Patientin Schreckreaktionen bei lauten Geräuschen und Berührung, die eine Neueinstellung der Sedierung erforderlich machten. Angesichts der vorangegangenen Unruhezustände wurde von einer weiteren Rücknahme der Sedierung Abstand genommen, und diese wieder mit Propofol vertieft (s. Tab. 1). Bei Unruhe wurden aufgrund der erwiesenen Wirksamkeit während der wacheren Phase jeweils auch Hydromorphonboli (s. Tab. 1) versucht, worauf die Patientin gut ansprach. Weitere zwei Tage später, in der Nacht vom 25. auf den 26. Tag nach Übernahme, verstarb die Patientin ruhig, nachdem sie sich unter laufender Sedierung nochmals völlig überraschend aktiv von ihrer Schwägerin verabschiedet hatte. Mit der Familie wurde von seelsorgerlicher Seite ein Abschiedsritual abgehalten. Der Gatte benötigte danach ein weiteres Gespräch über das schwere Abschiednehmen seiner Frau und ihre letzte Wachphase. Frau U.W. war zentraler Punkt einer zeitnahen Supervision, in der der Verlauf und der Prozess der Entscheidungen nochmals besprochen wurden.
Begriffsbestimmung Palliative Sedierung Palliative Sedierung wird definiert als Anwendung einer spezifischen sedierenden Medikation mit dem Ziel, unerträgliches, von refraktären Symptomen verursachtes Leid zu lindern, indem sie den Bewusstseinsgrad eines Patienten in der letzten Lebensphase vermindert [5]. Die Häufigkeit der palliativen Sedierung schwankt in der Literatur zwischen 2 und 60 %, was sich aus der uneinheitlichen Definition (leichte oder tiefe Sedierung, kontinuierliche oder intermittierende Sedierung), unterschiedlichem Grundverständnis über die Motivationen zur Sedierung, uneinheitliche Datengewinnung und der Kontroverse um palliative Sedierung per se erklären mag [15]. Die Häufigkeit der palliativen Sedierung bei psychoexistentieller Not wird mit 1–5,3 % beschrieben [5].
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themenschwerpunkt Therapierefraktärität Therapierefraktär ist ein Symptom dann, wenn alle anderen Behandlungen nicht erfolgreich waren oder durch Teamkonsens auf der Grundlage wiederholter und aufmerksamer Beurteilung erfahrener Experten eingeschätzt werden kann, dass keine Methode im zeitlichen Rahmen zur Linderung zur Verfügung steht bzw. aus einem möglichen Vorgehen dem Patienten kein günstiges Nutzen-Schadens-Verhältnis erwächst [11].
Psycho-existentielles Leiden Die Definition psycho-existentiellen Leidens in der Literatur ist mannigfaltig. Von Rousseau wurde es als Summe schlecht definierter, psychologischer Symptome, einschließlich eines Gefühls von Hoffnungslosigkeit, Enttäuschung, Verlust des Selbstwertgefühls, Reue, Bedeutungslosigkeit und Zerbrechen der persönlichen Identität beschrieben [16]. Murata spricht von einem Schmerz durch Auslöschung des Daseins und der Bedeutung des Selbst [17]. Das Leiden wird ausgelöst durch den Verlust an Beziehungen und Autonomie sowie die Begrenzung der Lebenszeit [1]. Schuman-Olivier beschreibt existentielle Not, unter Betrachtung verschiedenster Definitionen aus der Literatur, als Konstellation von Symptomen, die sich als Gefühl des existentiellen Leidens manifestiert in Konfrontation des Individuums mit dem Sterbeprozess [14]. Mok et. al beschreiben die Erwartung einer negativen Zukunft, nicht mehr an sinnerfüllten Aktivitäten teilnehmen zu können, den Verlust an Beziehungen und Schuldgefühle als ursächliche Bedingungen für existentielles Leiden [18].
Ethische Gesichtspunkte Die ethische Rechtfertigung der palliativen Sedierung in Abgrenzung gegenüber dem assistierten Selbstmord und der Euthanasie sind „double effect“, Proportionalität und Autonomie [2, 5, 19, 20]. Beim „double effect“ werden zwischen vorhersehbaren, aber nicht beabsichtigten Folgen einer Handlung, wie dem möglichen Tod des Patienten im Rahmen einer palliativen Sedierung zur Linderung intraktablen Leidens, und denselben Folgen, nämlich dem Tod, der aber beabsichtigt war, wie beim assistierten Selbstmord und der Euthanasie, unterschieden [14]. Letztere sind jedoch ethisch nicht vertretbar. Umstritten ist, ob die Lebenszeit durch palliative Sedierung tatsächlich verkürzt wird [4, 7, 21]. Die „Proportionalität“ ist die Risiko-Nutzen-Abwägung. Das heißt, dass das Maß des Leidens, das es zu lindern gilt, das Risiko einer Verkürzung der Lebenszeit und den Verlust der Wachheit/Kommunikation rechtfertigt [20]. Das Prinzip der „Autonomie“ entspricht dem Wunsch des Patienten nach Sedierung [19, 20].
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Forderungen für eine palliative Sedierung aus psycho-existentiellen Gründen Aufgrund der Kontroverse und der unklaren Definition von psycho-existentiellem Leiden und dem wachsenden Druck, unter dem Ärzte und Schwestern arbeiten, besteht Sorge, dass palliative Sedierung zur wirkungsvollen Entlastung des Behandlungsteams leichtfertig als Therapie gewählt wird [15]. Es besteht die Angst, dass die zu großzügige Handhabung des „double effect“ den Missbrauch der palliativen Sedierung fördere, da sie dem arzt-assistierten Selbstmord technisch sehr nahe sei. Daher wurden von mehreren Seiten minimal notwendige Bedingungen beschrieben, die eine palliative Sedierung aus psycho-existentieller Indikation rechtfertigen [8, 9, 14, 22]: ●● Unheilbare Erkrankung im Endstadium ●● Tod in den nächsten Stunden bis Tagen zu erwarten ●● Ausschöpfung aller anderen palliativen Behandlungsmethoden, einschließlich der Therapie von Depression, Delirium und Angst ●● Psychologische Begleitung und Begutachtung ●● Erfassung spiritueller Bedürfnisse ●● Diskussion der Ernährung und Flüssigkeitsgabe, eventuell auch der Therapie gegebenenfalls auftretender Komplikationen (Fieber, Infekt, Blutungen etc.) ●● Einwilligung des Patienten (oder eines Vertreters) nach entsprechender Aufklärung ●● Erwägen einer intermittierenden Entlastungssedierung auf begrenzte Zeit; Dauersedierung erst bei Ineffizienz derselben ●● Erwägen der Monitierung der Sedierungstiefe ●● Beiziehen eines ethischen Konsiliarius oder multiprofessionelle Fallbesprechung mit Vertretern aus Psychiatrie, Seelsorge, Ethik, sowie der am Krankenbett arbeitenden Professionen
Diskussion An unserer Palliativstation werden häufig Patienten betreut, die unter schwierig zu therapierenden Symptomen leiden. Bei Therapierefraktärität und großem Leidensdruck auf Seiten des Patienten sind wir immer wieder damit konfrontiert, ihn gegebenenfalls auch tief sedieren zu müssen. Vorwiegend sind die Indikationen hierfür, wie auch in der Literatur beschrieben [23], Symptome wie Luftnot, Delir und Agitiertheit, seltener Schmerzen. Häufig genügt eine intermittierende Sedierung, vor allem in präterminalen Situationen, vereinzelt ist eine kontinuierliche tiefe Sedierung in der allerletzten Lebensphase notwendig, um therapierefraktäre Symptome lindern zu können, was zwar immer noch unter Experten diskutiert wird, wo es aber schon einen weitestgehenden Konsens gibt [2–10]. Sehr selten sind wir, wie im Falle von Frau U.W., mit der Entscheidung zur palliativen Sedierung aufgrund einer vorwiegend psycho-existentiellen Symptomatik
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konfrontiert. Diese Entscheidung ist bei vorwiegend psychischen Symptomen deutlich schwerer zu treffen als bei körperlichen, auch wenn der Patient den Wunsch zur Sedierung ausdrücklich vermitteln kann. Ist die psychische Symptomatik nicht vielleicht eine normale Reaktion auf die des nahenden Sterbens? Soll die psychische Verarbeitung des nahen Todes wirklich mit Sedativa zugedeckt werden oder ist sie für die psychische Entwicklung des Patienten zum Tode hin notwendig? Existentielles Leiden wird von manchen als normales psychologisches Phänomen gesehen, psychische Anpassung und Bewältigung kämen häufig vor, Psychotherapie und pharmakologische Therapie könnten für eine adäquate Symptomlinderung genügen [8, 9]. Daher intensivierten wir zunächst, so weit vom Allgemeinzustand der Patientin her möglich, die psychologische, kunsttherapeutische und seelsorgerliche Begleitung, in deren Rahmen es auch möglich gewesen wäre andere Ätiologien (religiös/spirituell, Familienkonflikte) zu erfassen und zu bearbeiten, sowie psychische Erkrankungen (Depression, Angst, Delirium) zu erkennen und entsprechend zu behandeln. Vielleicht können jedoch unbewusste Konflikte bestehen oder gegebene Zeitrahmen zur Lösung von Problemen nicht ausreichen. In einer solchen Situation könnte palliative Sedierung eine angemessene Intervention sein [14]. Diese Indikation ist das Zentrum intensiver Diskussionen und Kontroversen in der Literatur [5, 11–15]. Für manche Autoren ist eine palliative Sedierung bei rein psycho-existentieller Not eine palliative Sedierung ohne zugrundeliegende Pathologie [24] und daher nicht indiziert. Können aber Geist und Körper letztendlich wirklich getrennt betrachtet werden? Leiden betrifft die Person als ganzes und nicht den Körper alleine [25]. Wenn ein Auslöser von Not, wie Schmerz, Leiden verursacht, ist das Leiden das Zentrum der Not und nicht der Schmerz [26]. Laut Cassell ist es nicht gerechtfertigt zwischen einem Leiden aus körperlicher Ursache und einem Leiden durch die Bedrohung der Integrität der Person zu unterscheiden [26]. Die Integrität von Frau U.W. war klar bedroht. Sie war auf den Tod hin orientiert. Sie sah die begrenzte Lebenszeit (Murata [1]), und war mit dem Sterbeprozess konfrontiert (Schuman-Olivier [14]). Die Schwäche nahm rapide zu, sodass sie bei allen Verrichtungen massive Unterstützung benötigte. Sie verlor Autonomie (Murata [1]). Besuche der Angehörigen wurden ihr zunehmend anstrengender und sie litt unter der Tatsache, diese zurücklassen zu müssen, was als Verlust an Beziehungen interpretiert werden kann (Murata [1]) Alle diese Faktoren zählen bei Murata und Morita zu den Hauptauslösern für existentielle Not [1]. Für Cassell entsteht diese, wenn die Person, als die sich der Patient kennt, zerstört wird [26]. Frau U.W. litt unter Übelkeit, die schwer zu therapieren war, aber letztendlich nicht den Ausschlag zur palliativen Sedierung gab, und unspezifischem thorakalen Druckgefühl und innerer Unruhe, wobei speziell bei letz-
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teren Symptomen ein körperlicher und psychischer Auslöser nicht unterschieden werden konnte. Das Team, das heißt die Pflegenden, die viele Stunden am Tag am Krankenbett verbrachten, und die Ärzte, die täglich mit der Therapie der körperlichen und seelischen Probleme von Frau U.W. „kämpften“, wurde selbstverständlich durch die Unruhe, Beklemmung und den seelischen Schmerz der Patientin, sowie durch die schwer behandelbare Übelkeit sehr bewegt und belastet, ebenso, wenn nicht noch mehr, der Gatte. Wichtig war die Sicherheit, durch Sedierung nicht primär eine Entlastung für den Gatten oder die Betreuer anzustreben oder den im Vorfeld nicht ausgeführten assistierten Selbstmord nun für die Patientin umzusetzen. Allerdings sollte ihr auch keine wirksame Methode zur Linderung ihres Leidens vorenthalten werden. Nach Ausschluss anderer behandelbarer Ätiologien, soweit für die Patientin zumutbar, und nach Ausschöpfung der seelsorgerlich/spirituellen, psychologischen und medikamentösen Möglichkeiten stand eine kontinuierliche Sedierung im Raum. Die Entscheidung dazu musste eine Teamentscheidung sein. Unter Einbeziehung der am Krankenbett tätigen Schwestern und Ärzte, der Psychologin, Seelsorgerin und Kunsttherapeutin fiel der Entschluss in einer Fallkonferenz, wie von verschiedenen Autoren empfohlen [8, 9, 22], zunächst zu einer oberflächlichen kontinuierlichen Sedierung. Schließlich forderte die Patientin tiefer zu schlafen (Autonomie). Die palliative Sedierung wurde mit dem Ziel beschlossen, das für die Patientin intolerable Leiden zu lindern (Proportionalität, „double effect“), auch wenn damit eine Verkürzung der Lebenszeit riskiert wurde („double effect“). Sowohl für die oberflächliche als auch die tiefe Sedierung gab die Patientin nach Aufklärung über die möglichen Komplikationen in Anwesenheit der Familie ihre Zustimmung (informed consent). Wichtig war uns, die Angehörigen im Rahmen der Entscheidungsfindung zur palliativen Sedierung und während derselben gut zu informieren und emotional zu unterstützen, dessen Wichtigkeit auch von Alt-Epping und Morita betont wird [9, 27]. Die Patientin befand sich zum Zeitpunkt der palliativen Sedierung in einer terminalen Phase ihrer fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankung, in der die verbleibende Lebenszeit im Bereich von Tagen eingeschätzt wurde, eine Forderung für diese Intervention vor allem bei psycho-existentieller Indikation [8, 9, 14, 22]. Allerdings ist es nicht nur für uns oft schwer, die verbleibende Lebenszeit korrekt einzuschätzen [4]. Die Diskussion um Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sollte unabhängig von der Entscheidung zur Sedierung geführt werden [28]. Bei Frau U.W. war die parenterale Ernährung schon vor dem Entschluss zur palliativen Sedierung beendet worden. Flüssigkeitverluste (PEGSondenmenge, Harn) wurden in Form von Ringerlösung über einen peripheren Venenkatheter (PICC) ausgeglichen. Die Wahl der Sedativa erfolgte nach Wirksamkeit. Neuroleptika hatten sich als nicht ausreichend wirk-
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sam oder mit unangenehmen Nebenwirkungen für die Patientin behaftet erwiesen. Da Midazolam alleine nicht ausreichte und die Unruhe zu verstärken schien, reizten wir die Dosis, die in der Literatur mit 1–20 mg/h beschrieben wird [9], nicht aus und fügten Propofol hinzu. Die Dosisfindung von Propofol bei dieser vulnerablen Patientin erfolgte durch Titration nach Wirkung durch eine mit den Medikamenten erfahrene Anästhesistin der Palliativstation. Die schlafinduzierende Dosis wurde dann auf die Basalrate extrapoliert. Der Verlauf der Dosierung ist Tab. 1 zu entnehmen. In der Literatur werden Dosierungen beginnend mit 0,5 mg/kg/h bis 1–4 mg/kg/h beschrieben [9]. Bei Frau U.W. lag die Anfangsdosis entsprechend der Titration bei 0,9 mg/ kg/h und erreichte entsprechend der Bolusanforderungen 2,5 mg/kg/h, sodass die Stundendosis inklusive der Boli von 10 mg unter 4 mg/kg/h lag. Das Monitoring erfolgte durch rein klinische Überwachung. Die Sedierungstiefe wurde nach der Reaktion auf Reize (Ansprache, Pflege, Lagewechsel), nach Unruhe, Bewegungen und Gesichtsausdruck beurteilt, was auch in den Richtlinien der EAPC beschrieben ist [8, 9]. Diese klinischen Parameter wurden exakt und deskriptiv im interdisziplinären multiprofessionellen Bericht am PC festgehalten. Diese Eintragungen erfolgen bei uns routinemäßig zwei- bis dreimal täglich und bei Auffälligkeiten. Sedierungsskalen, wie der Critical-Care Pain Observation Tool (CCPOT) oder die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [8, 9] können jedoch unterstützend sein, um sicherzustellen, dass der Sedierungstiefe Beachtung geschenkt wird. Nach knapp zwei Tagen bestand der Eindruck einer nicht mehr adäquaten (zu tiefen) Sedierung. Zudem hatte sich die klinische Situation durch eine vaginale Fistelung geändert, und es ergab sich die Frage der dafür nunmehr adäquaten Schmerztherapie. War die Patientin gut schmerztherapiert oder durch die Sedierung nur gehindert sich mitzuteilen [2]? Daher erfolgte ein Aufwachversuch. Speziell bei psycho-existentieller Indikation wird ja zunächst eine zeitlich begrenzte Entlastungssedierung empfohlen [8, 9, 16]. Dieser Aufwachversuch führte zu einer Adaptation der Schmerztherapie und ermöglichte der Patientin nochmals einen wichtigen seelsorgerlichen Kontakt. Bei neuerlicher Unruhe (Schreckreaktionen) wurde die Sedierung wieder vertieft und bei der sterbend wirkenden Patientin ab diesem Zeitpunkt keine Unterbrechung der palliativen Sedierung mehr angedacht. Der Gatte der Patientin wurde während dieser Zeit in vielen Gesprächen vom Betreuungsteam und der Psychologin begleitet. Die Patientin verstarb schließlich ruhig unter Sedierung mit Midazolam und Propofol. Im Entscheidungsprozess waren die Rechtfertigung der Sedierung vor uns selber, die Abgrenzung eigener biografischer Momente, Nöte, Stärke und Toleranz, die Abgrenzung vom Wunsch der Patientin, dass ihr Leben rasch aus sein sollte, die unterschiedlichen Sichtweisen von Pflege und Medizin bezüglich des Zeitpunktes der Sedierung und der Druck durch die Angehörigen heraus-
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fordernd gewesen. Die Schwierigkeit der Entscheidung spiegelt auch den Wunsch der Experten nach Leitlinien und Algorhythmen wider, deren einige inzwischen herausgegeben worden sind [8, 9, 14, 22]. Wir reflektierten den Verlauf der Begleitung von Frau U.W. bei einer zeitnahen Teamsupervision. Für uns schien die Entscheidung zur palliativen Sedierung die einzig mögliche und richtige zur Linderung des Leidens der Patientin gewesen zu sein. Wahrscheinlich sind wir ihr damit gerecht geworden.
Schlussfolgerung Die Diskussion um palliative Sedierung aus psychoexistentiellen Gründen im allgemeinen zwischen den Polen einer prinzipiellen Ablehnung derselben in dieser Indikation als arzt-assistiertem Selbstmord [29] und der Forderung diese bei einem leidenden Patienten im Endstadium einer Erkrankung in Betracht zu ziehen, abhängig von dem, was der Patient braucht und wünscht, unabhängig von der Ursache des Leidens [26], wird sicher auch weiterhin noch intensiv geführt werden. Palliative Sedierung im Blick auf den einzelnen Patienten und seiner Einheit von Körper und Geist wird immer sehr individuell zu entscheiden sein, wobei Leitlinien hilfreich sein können, den Entscheidungsprozess klarer zu gestalten und einer missbräuchlichen Anwendung der palliativen Sedierung vorzubeugen. Interessenkonflikt Die korrespondierende Autorin gibt für sich und den Koautor an, dass kein Interessenskonflikt besteht.
Literatur 1. Murata H, Morita T. Conceptualization of psycho-existential suffering by the Japanese Task Force: the first step of a nationwide project. Pall Supp Care. 2006;4:279–85. 2. Quill TE, Lo B, Brock DW. Palliative options of last resort. A comparison of voluntarily stopping eating and drinking, terminal sedation, physician-assisted suicide, and voluntary active euthanasia. JAMA. 1997;278(23):2099–104. 3. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, et al. Level of consciousness in dying patients. The role of palliative sedation: a longitudinal prospective study. Am J Hosp Palliat Care. 2012;29(3):195–200. 4. Müller-Busch MC, Andres I, Jehser T. Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care. 2003;2:2. 5. Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally-ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5):445–50. 6. Taylor BR, McCann RM. Controlled sedation for physical and existential suffering? J Palliat Med. 2005;8(1):144–7. 7. Mercadante S, Intravaia G, Villari P, et al. Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients. J Pain Symptom Manage. 2009;37(5):771–9. 8. Cherny NI, Radbruch L. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Pall Med. 2009;23(7):581–93.
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themenschwerpunkt 9. Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, et al. Sedierung in der Palliativmedizin – Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. Z Palliativmed. 2010;11:112–22. 10. Cunningham J. A review of sedation for intractable distress in the dying. Ir Med J. 2008;101:87–90. 11. Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care. 1994;10(2):31–8. 12. National Ethics Committee, Veterans Health Administration. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care. 2006 Dec–2007 Jan;23(6):483–91. 13. Council on Ethical and Judicial Affairs. Sedation to unconsciousness in end-of-life-care. CEJA Report 5-A-08. http:// www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/code-medical-ethics/2201a.pdf (2008). Accessed 19 Jan 2013. 14. Schuman-Olivier Z, Brendel DH, Forstein M, et al. The use of palliative sedation for existential distress: a psychiatric perspective. Harv Rev Psychiatry. 2008;16:339–51. 15. Bruce A, Boston P. Relieving existential suffering through palliative sedation: discussion of an uneasy practice. J Adv Nurs. 2011;67(12):2732–40. 16. Rousseau P. Palliative sedation in terminally ill patients. In: Machado C, Shewmon DA, editors. Brain death and disorders of consciousness. New York: Kluwer Academic; 2004. p. 263–7. 17. Murata H. Spiritual pain and its care in patients with terminal cancer: construction of a conceptual framework by philosophical approach. Palliat Support Care. 2003;1:15–21. 18. Mok E, Rau K, Lam W, et al. Healthcare professionals’ perceptions of existential distress in patients with advanced cancer. J Adv Nurs 2010;66(7):1510–22.
13
19. Rousseau P. Existential suffering and palliative sedation: a brief commentary with a proposal for clinical guidelines. Am J Hosp Palliat Care. 2001;18(3):151–3. 20. Morita T, Tei Y, Inoue S. Ethical validity of palliative sedation therapy. J Pain Symptom Manage. 2003;25:103–5. 21. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al. Palliative sedation in end-of-life care und survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012;30(12):1378–83. 22. Rousseau P. Existential distress and palliative sedation. Anesth Analg. 2005;100:606–15. 23. Cowan J, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine – definition and review of the literature. Support Care Cancer. 2001;9:403–7. 24. Jansen LA, Sulmasy DP. Sedation, alimentation, hydration and equivocation: careful conversation about care at the end of life. Ann Intern Med. 2002;136:845–9. 25. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:639–45. 26. Cassell EJ, Rich BA. Intractable end-of-life suffering and the ethics of palliative sedation. Pain Med. 2010;11:435–8. 27. Morita T, Ikenaga M, Adachi J, et al. Family experience with palliative sedation therapy for terminally ill cancer patients. Japan pain, rehabilitation, palliative medicine and psycho-oncology study group. J Pain Symptom Manage. 2004;28(6):557–65. 28. De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med. 2007;10(1):67–85. 29. Rady MY, Verheijde JL. Continuous deep sedation until death: palliation or physician-assisted death? Am J Hosp Palliat Care. 2010;27(3):205–14.
Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
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Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not Eva Weichselbaumer · Dietmar Weixler
Eingegangen: 10. Juni 2013 / Angenommen: 7. Oktober 2013 © Springer-Verlag Wien 2013
Zusammenfassung Palliative Sedierung wird heutzutage als Maßnahme zur Reduktion der Symptomlast von anderweitig therapierefraktären Beschwerden in der letzten Lebensphase anerkannt. Die Sedierung von Patienten mit vorwiegend existentiellen und psychischen Symptomen ist nach wie vor umstritten und wird in der Indikationsstellung viel strenger gesehen. Der Fallbericht schildert den Verlauf und die schwierige Entscheidungsfindung bei einer 56-jährigen Patientin mit terminalem Ovarialkarzinom, bei der aufgrund einer therapierefraktären existentiellen Not eine palliative Sedierung durchgeführt wurde. Wir diskutieren den Fall anhand der Literatur. Schlüsselwörter Palliativpatient · Palliative Sedierung · Psychische/existentielle Not · Ethik · Propofol
Palliative sedation for psycho-existential suffering Summary Sedation in palliative care is generally considered as an important therapy in terminally ill patients with refractory symptoms. However the sedation of patients with intractable psycho-existential suffering is still under discussion. This paper discusses the case of a 56-year-old patient in the final phase of carcinoma of the ovaries, who required palliative sedation for refractory, mainly psycho-existential suffering. It describes the course on our ward and the difficult process of decisionmaking. We discuss our approach based on literature.
E. Weichselbaumer () Palliativstation, Krankenhaus der Elisabethinen, Fadingerstraße 1, 4020 Linz, Österreich E-Mail: [email protected] D. Weixler Palliative Support Team, Waldviertelklinikum, Horn, Österreich
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Keywords Terminally-ill patient · Palliative sedation · Psycho-existential suffering · Ethics · Propofol
Einleitung Die Erleichterung von psycho-existentiellem oder spirituellem Leiden wird als eine der wichtigsten Aufgaben von PalliativmedizinerInnen gesehen [1]. Palliative Sedierung mit Herabsetzung des Bewusstseinsgrades des Patienten wird als Maßnahme zur Reduktion der Symptomlast anderweitig therapierefraktärer Beschwerden in der letzten Lebensphase heutzutage weitgehend anerkannt [2–10]. Für den Einsatz von palliativer Sedierung bei refraktären depressiven Zuständen, Angst, Demoralisation oder psycho-existentieller Not gibt es jedoch keinen übergreifenden fachlichen Konsens [5, 11–15]. Ende 2011 wurden wir an unserer Palliativstation im Krankenhaus der Elisabethinen mit einer 56-jährigen Patientin mit terminalem Ovarialkarzinom konfrontiert, die uns neben schwierig zu behandelnder Übelkeit und Erbrechen vor allem durch existentielle und psychische Symptome forderte.
Fallbeispiel Bei Frau U.W., 56 Jahre, war 2003 in einem auswärtigen Krankenhaus ein Ovarialkarzinom diagnostiziert worden. Nach Operation, mehreren Chemotherapien und Rezidiven entwickelte sich 2011 eine Peritonealkarzinose, weshalb eine Ileostomie angelegt wurde. Aufgrund eines neuerlichen, diesmal chirurgisch nicht sanierbaren Ileus im November 2011 erhielt Frau U.W. eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zur Entlastung und wurde anschließend an unsere Palliativstation transferiert. Die Chemotherapie war wegen Progredienz schon im Vorfeld beendet worden. Die Übernahme an unsere
Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
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themenschwerpunkt
Abteilung erfolgte einerseits zur Symptomkontrolle von Übelkeit und Erbrechen und andererseits, um einen Platz für die letzte Lebenszeit zu haben. Trotz parenteraler Ernährung war der Allgemein- und Ernährungszustand der Patientin schlechter geworden, so dass diese in Absprache mit ihr, die weder Hunger noch Appetit zeigte, beendet wurde. Die Symptomkontrolle von Übelkeit und Erbrechen gestaltete sich während des gesamten Verlaufes schwierig, konnte aber über weite Zeiträume zufriedenstellend für die Patientin behandelt werden. Die Schmerztherapie war mit Opioiden, zunächst transdermal, dann parenteral, gut führbar. Während des Aufenthaltes entwickelten sich vermehrt ein thorakales Beklemmungsgefühl und innere Unruhe, die mit medikamentösen Mitteln zunehmend schwieriger zu behandeln waren. Seelsorgerliche und psychologische Begleitung, sowie Kontakte mit unserer Kunsttherapeutin erfolgten seit Beginn der Betreuung auf unserer Station. Körperliche (Elektrolytstörungen, Aszites, eine neue intraabdominelle Pathologie), medikamentöse (potentiell delirogene Medikamente, außer Opioide, wurden abgesetzt oder ersetzt) und psychiatrische Ursachen konnten nicht gefunden werden. Die Unruhe verstärkte sich nach Besuchen der Angehörigen. Zunehmend wurde die Patientin vom Abschiednehmen und Warten auf den Tod gequält. Sie wünschte sich ein rasches Ende. Diese Themen wurden gezielt angesprochen, deren Bearbeitung schien aber nichts an der Unruhe und dem Beklemmungsgefühl zu ändern. Neuroleptika (Haloperidol) und intermittierende Benzodiazepine (Lorazepam) halfen nur bedingt. Levomepromazin, das auch als Option zur antiemetischen Therapie gedacht war, wurde aufgrund von „Ganzkörperbrennen“ nicht vertragen. Durch den intensiven Kontakt der Pflegekräfte mit der Patientin wurde von ihrer Seite zum ersten Mal knapp zwei Wochen nach Übernahme auf unsere Palliativstation der Gedanke einer Sedierung von Frau U.W. an die Ärzte der Station herangetragen. Mit der Patientin war bei der Aufnahme bereits die Möglichkeit der Sedierung im Falle intraktabler Symptome besprochen worden, wobei der Gedanke an Symptome wie Schmerzen und Übelkeit/ Erbrechen im Vordergrund der Überlegungen gestanden waren. Die Indikation einer Sedierung bei Frau U.W. war Inhalt mehrerer Teambesprechungen auch unter Beteiligung von Seelsorge und Psychologie, um einen Konsens zu erarbeiten. Diskutiert wurde, ob die Symptomatik von thorakalem Druck und innerer Unruhe als Äquivalent und somatischer Ausdruck psycho-existentieller Not zu werten war, ob diese ausreichend behandelt war und eine Indikation für eine palliative Sedierung sein konnte. Frau U.W. äußerte seelische Schmerzen und Übelkeit als belastendste Beschwerden, konnte sich selbst zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht eindeutig zu einer Sedierung entscheiden. Sie forderte zwar wiederholt schlafen zu wollen und nichts mehr denken zu müssen, betonte aber den Wunsch zwischendurch wach zu sein. Der Gatte,
2 Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
der während des gesamten Aufenthaltes als Begleitperson aufgenommen war, schien zunächst gegen eine kontinuierliche Sedierung zu sein, da auch er den Verlust der Kommunikation fürchtete. Erschwerend für die Entscheidung war auch, dass die Patientin im Vorfeld den Weg zu einer Sterbehilfeorganisation in der Schweiz zum assistierten Suizid überlegt hatte, wozu es aber nicht gekommen war. Würden wir partiell mit einer palliativen Sedierung unterschwellig dem Wunsch nach assistiertem Suizid nachkommen? In einer Teambesprechung entschieden wir uns zu diesem Zeitpunkt gegen eine kontinuierliche Sedierung, zumal auch nicht der eindeutige Wunsch von Seiten der Patientin bestand, und überprüften nochmals behandelbare Ätiologien (Psychologie, Seelsorge, Laborkontrolle). Intermittierend erhielt die Patientin bei thorakalem Druck und innerer Unruhe sowie Angst Lorazepam als Kurzinfusion, das kurzzeitig Linderung brachte. Wenige Tage nach Aufkommen der ersten Überlegungen bezüglich sedierender Maßnahmen, am 14. Tag nach Übernahme, kam es zu einer Eskalation der Situation. Die Patientin äußerte plötzlich, ihre augenblickliche Situation, wieder artikuliert als innere Unruhe und Beklemmungsgefühl, nicht mehr auszuhalten und nun schlafen zu wollen. Sie konnte die Gründe für ihr starkes Unwohlsein nicht wirklich beschreiben. Schmerzen und Atembeschwerden wurden eindeutig negiert. Die Übelkeit machte immer wieder Beschwerden, wurde aber nicht als zentrales Problem geäußert. Es erfolgten viele Gespräche mit der Patientin und dem Gatten, um die vermutete psycho-existentielle Not zu bearbeiten, aber alles ohne Erfolg. Aus diesem Grund wurde in mehreren Gesprächen, im Beisein von Familienmitgliedern, zunächst eine leichte kontinuierliche Sedierung mit Midazolam vereinbart (s. Tab. 1). Daraufhin verstärkte sich jedoch die Symptomatik der Unruhe und des thorakalen Druckes und die Patientin äußerte Verzweiflung. Der Allgemeinzustand von Frau U.W. hatte sich in der Zwischenzeit weiter verschlechtert. Die Schwäche hatte massiv zugenommen, so dass sie das Bett nicht mehr verlassen konnte. Es musste von einer verbleibenden Lebensdauer von Tagen ausgegangen werden. Nach Besprechung des Einflusses der tiefen Sedierung auf die Kommunikation und mögliche Komplikationen (Aspiration, Hypoventilation) wünschte die Patientin eine palliative Sedierung. Diese erfolgte, am 19. Tag nach Übernahme, mit Midazolam kombiniert mit Propofol (s. Tab. 1), da unter Dosissteigerung von Midazolam alleine die Unruhe eher zuzunehmen schien. Die Patientin wurde in der Titrationsphase, durchgeführt von einer anästhesiologischen Fachärztin der Station, mit Pulsoxymetrie überwacht. Auf engmaschige Blutdruckkontrollen, die aus Gründen der Praktikabilität automatisch hätten erfolgen müssen, wurde verzichtet, um die Patientin nicht durch die Messungen aus ihrer Ruhe zu reißen. Die Pulsqualität wurde intermittierend palpatorisch überprüft. Schrittweise wurde die Dosierung auf 80 mg/h Propofol und 8 mg/h Midazolam gesteigert
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themenschwerpunkt
Tab. 1 Dosierungen von Midazolam, Propofol und Hydromorphon während der kontinuierlichen Sedierung von Frau U.W. Midazolam (mg/h)
Propofol #(mg/h)
Hydromorphon (mg/h)
16.11.
0,6*
1 mg 4stdl. s.c.
17.11.
0,6 → 0,9§ → 1,2 → 1,5
0,16##
18.11.
1,5 → 2,1 → 2**
0,16
19.11.
2 → 2,5 → 3
0,16
20.11.
3 → 4***
0,24§
21.11.
4 → 8 → 4† → 6→
–––40§ → 50 → 60
0,24
22.11. ††
10
60 → 100
0,24
23.11.
10
100
0,24
24.11.
10 → 8 +
100 + –––-
0,24
25.11.
8 → 10
–––50
0,24 → 0,32 → 0,35
26.11.
10
50
0,35 → 0,45
27.11. + +
10
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0,45
*Midazolam-Perfusor: 15 mg/50 ml; Bolus: Einstundendosis **Midazolam-Perfusor: 50 mg/50 ml; Bolus: Einstundendosis ***Midazolam-Perfusor: 100 mg/50 ml; Bolus: 4 mg §Anpassung der Basalrate entsprechend den Bolusanforderungen †Beginn von Propofol: Auftitration nach Wirkung, Extrapolation auf Stundendosis ††22:00 h: Auftreten der vaginalen Stuhlfistel + Aufwachversuch: Propofol um 11:35 h beendet + + Patientin öffnet um 21:00 h die Augen, als die Schwägerin geht, und verstirbt am 28.11. gegen 0:55 h. #Perfusor: 50 ml Propofol 1 % ( = 1 mg/ml) ##Hydromorphon-PCA: 10 mg/100 ml = 0,1 mg/ml; Bolus: Einstundendosis, Sperrintervall: 15 min.
(s. Tab. 1). Nach einer ruhigen Phase von einigen Stunden wurde die Patientin wieder wacher, setzte sich sogar auf und verlangte tiefer zu schlafen. Letztendlich wurde eine Dosierung von 100 mg/h Propofol (inklusive Boli unter der Maximaldosis von 4 mg/kg/h) und 10 mg/h Midazolam erreicht (s. Tab. 1). Für das Team waren die folgenden zwei Tage zufriedenstellend ruhig. Der Gatte jedoch interpretierte jede kleinste Bewegung seiner Gattin, auch wenn sie dabei entspannt wirkte, als seelischen Schmerz und benötigte viele Gespräche. Aufgrund der Reaktion des Gatten war die Entscheidung über die richtige Sedierungstiefe schwierig, weil die Sicht des Betreuungsteams von der des Gatten abwich, der Druck in Richtung einer noch tieferen Sedierung machte. Knapp zwei Tage nach Beginn der palliativen Sedierung, am 20. Tag nach Übernahme abends, wurde eine vaginale Stuhlfistel beobachtet. Die Patientin wirkte nun nach Entleerung der Retention nach außen eher tief sediert, indem sie auch bei Pflege und Lagewechsel meist nicht reagierte. War die Sedierung noch adäquat? War diese Fistel der physische Auslöser der Unruhe und Beklemmung gewesen? Benötigte die Patientin aufgrund der Stuhlfistel jetzt mehr Opioid zur Schmerztherapie,
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was unter der Sedierung für uns vielleicht nicht erkennbar war? In dieser unklaren Situation beschlossen wir in Absprache mit dem Gatten, am 22. Tag nach Übernahme morgens, einen Aufwachversuch mit Absetzen von Propofol und Dosisreduktion von Midazolam (s. Tab. 1). Zunächst präsentierte sich die Patientin sehr ruhig. Gelegentliche Anspannungsphasen konnten mit Hydromorphonboli in Höhe der Einstundendosis kupiert werden. Die Basalrate der Hydromorphon-PCA wurde entsprechend der Bolusanforderungen adjustiert (s. Tab. 1). Teilweise war die Patientin sogar kontaktfähig. In dieser ruhigen Phase konnte auch der Gatte die oberflächlichere Sedierung gut mittragen. Frau U.W. machte den Eindruck eines sterbenden Menschen. Ein seelsorgerlicher Kontakt wurde von der Patientin nochmals aktiv gewünscht. Eineinhalb Tage später, am 23. Tag nach Übernahme, bot die Patientin Schreckreaktionen bei lauten Geräuschen und Berührung, die eine Neueinstellung der Sedierung erforderlich machten. Angesichts der vorangegangenen Unruhezustände wurde von einer weiteren Rücknahme der Sedierung Abstand genommen, und diese wieder mit Propofol vertieft (s. Tab. 1). Bei Unruhe wurden aufgrund der erwiesenen Wirksamkeit während der wacheren Phase jeweils auch Hydromorphonboli (s. Tab. 1) versucht, worauf die Patientin gut ansprach. Weitere zwei Tage später, in der Nacht vom 25. auf den 26. Tag nach Übernahme, verstarb die Patientin ruhig, nachdem sie sich unter laufender Sedierung nochmals völlig überraschend aktiv von ihrer Schwägerin verabschiedet hatte. Mit der Familie wurde von seelsorgerlicher Seite ein Abschiedsritual abgehalten. Der Gatte benötigte danach ein weiteres Gespräch über das schwere Abschiednehmen seiner Frau und ihre letzte Wachphase. Frau U.W. war zentraler Punkt einer zeitnahen Supervision, in der der Verlauf und der Prozess der Entscheidungen nochmals besprochen wurden.
Begriffsbestimmung Palliative Sedierung Palliative Sedierung wird definiert als Anwendung einer spezifischen sedierenden Medikation mit dem Ziel, unerträgliches, von refraktären Symptomen verursachtes Leid zu lindern, indem sie den Bewusstseinsgrad eines Patienten in der letzten Lebensphase vermindert [5]. Die Häufigkeit der palliativen Sedierung schwankt in der Literatur zwischen 2 und 60 %, was sich aus der uneinheitlichen Definition (leichte oder tiefe Sedierung, kontinuierliche oder intermittierende Sedierung), unterschiedlichem Grundverständnis über die Motivationen zur Sedierung, uneinheitliche Datengewinnung und der Kontroverse um palliative Sedierung per se erklären mag [15]. Die Häufigkeit der palliativen Sedierung bei psychoexistentieller Not wird mit 1–5,3 % beschrieben [5].
Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
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themenschwerpunkt Therapierefraktärität Therapierefraktär ist ein Symptom dann, wenn alle anderen Behandlungen nicht erfolgreich waren oder durch Teamkonsens auf der Grundlage wiederholter und aufmerksamer Beurteilung erfahrener Experten eingeschätzt werden kann, dass keine Methode im zeitlichen Rahmen zur Linderung zur Verfügung steht bzw. aus einem möglichen Vorgehen dem Patienten kein günstiges Nutzen-Schadens-Verhältnis erwächst [11].
Psycho-existentielles Leiden Die Definition psycho-existentiellen Leidens in der Literatur ist mannigfaltig. Von Rousseau wurde es als Summe schlecht definierter, psychologischer Symptome, einschließlich eines Gefühls von Hoffnungslosigkeit, Enttäuschung, Verlust des Selbstwertgefühls, Reue, Bedeutungslosigkeit und Zerbrechen der persönlichen Identität beschrieben [16]. Murata spricht von einem Schmerz durch Auslöschung des Daseins und der Bedeutung des Selbst [17]. Das Leiden wird ausgelöst durch den Verlust an Beziehungen und Autonomie sowie die Begrenzung der Lebenszeit [1]. Schuman-Olivier beschreibt existentielle Not, unter Betrachtung verschiedenster Definitionen aus der Literatur, als Konstellation von Symptomen, die sich als Gefühl des existentiellen Leidens manifestiert in Konfrontation des Individuums mit dem Sterbeprozess [14]. Mok et. al beschreiben die Erwartung einer negativen Zukunft, nicht mehr an sinnerfüllten Aktivitäten teilnehmen zu können, den Verlust an Beziehungen und Schuldgefühle als ursächliche Bedingungen für existentielles Leiden [18].
Ethische Gesichtspunkte Die ethische Rechtfertigung der palliativen Sedierung in Abgrenzung gegenüber dem assistierten Selbstmord und der Euthanasie sind „double effect“, Proportionalität und Autonomie [2, 5, 19, 20]. Beim „double effect“ werden zwischen vorhersehbaren, aber nicht beabsichtigten Folgen einer Handlung, wie dem möglichen Tod des Patienten im Rahmen einer palliativen Sedierung zur Linderung intraktablen Leidens, und denselben Folgen, nämlich dem Tod, der aber beabsichtigt war, wie beim assistierten Selbstmord und der Euthanasie, unterschieden [14]. Letztere sind jedoch ethisch nicht vertretbar. Umstritten ist, ob die Lebenszeit durch palliative Sedierung tatsächlich verkürzt wird [4, 7, 21]. Die „Proportionalität“ ist die Risiko-Nutzen-Abwägung. Das heißt, dass das Maß des Leidens, das es zu lindern gilt, das Risiko einer Verkürzung der Lebenszeit und den Verlust der Wachheit/Kommunikation rechtfertigt [20]. Das Prinzip der „Autonomie“ entspricht dem Wunsch des Patienten nach Sedierung [19, 20].
4 Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
Forderungen für eine palliative Sedierung aus psycho-existentiellen Gründen Aufgrund der Kontroverse und der unklaren Definition von psycho-existentiellem Leiden und dem wachsenden Druck, unter dem Ärzte und Schwestern arbeiten, besteht Sorge, dass palliative Sedierung zur wirkungsvollen Entlastung des Behandlungsteams leichtfertig als Therapie gewählt wird [15]. Es besteht die Angst, dass die zu großzügige Handhabung des „double effect“ den Missbrauch der palliativen Sedierung fördere, da sie dem arzt-assistierten Selbstmord technisch sehr nahe sei. Daher wurden von mehreren Seiten minimal notwendige Bedingungen beschrieben, die eine palliative Sedierung aus psycho-existentieller Indikation rechtfertigen [8, 9, 14, 22]: ●● Unheilbare Erkrankung im Endstadium ●● Tod in den nächsten Stunden bis Tagen zu erwarten ●● Ausschöpfung aller anderen palliativen Behandlungsmethoden, einschließlich der Therapie von Depression, Delirium und Angst ●● Psychologische Begleitung und Begutachtung ●● Erfassung spiritueller Bedürfnisse ●● Diskussion der Ernährung und Flüssigkeitsgabe, eventuell auch der Therapie gegebenenfalls auftretender Komplikationen (Fieber, Infekt, Blutungen etc.) ●● Einwilligung des Patienten (oder eines Vertreters) nach entsprechender Aufklärung ●● Erwägen einer intermittierenden Entlastungssedierung auf begrenzte Zeit; Dauersedierung erst bei Ineffizienz derselben ●● Erwägen der Monitierung der Sedierungstiefe ●● Beiziehen eines ethischen Konsiliarius oder multiprofessionelle Fallbesprechung mit Vertretern aus Psychiatrie, Seelsorge, Ethik, sowie der am Krankenbett arbeitenden Professionen
Diskussion An unserer Palliativstation werden häufig Patienten betreut, die unter schwierig zu therapierenden Symptomen leiden. Bei Therapierefraktärität und großem Leidensdruck auf Seiten des Patienten sind wir immer wieder damit konfrontiert, ihn gegebenenfalls auch tief sedieren zu müssen. Vorwiegend sind die Indikationen hierfür, wie auch in der Literatur beschrieben [23], Symptome wie Luftnot, Delir und Agitiertheit, seltener Schmerzen. Häufig genügt eine intermittierende Sedierung, vor allem in präterminalen Situationen, vereinzelt ist eine kontinuierliche tiefe Sedierung in der allerletzten Lebensphase notwendig, um therapierefraktäre Symptome lindern zu können, was zwar immer noch unter Experten diskutiert wird, wo es aber schon einen weitestgehenden Konsens gibt [2–10]. Sehr selten sind wir, wie im Falle von Frau U.W., mit der Entscheidung zur palliativen Sedierung aufgrund einer vorwiegend psycho-existentiellen Symptomatik
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konfrontiert. Diese Entscheidung ist bei vorwiegend psychischen Symptomen deutlich schwerer zu treffen als bei körperlichen, auch wenn der Patient den Wunsch zur Sedierung ausdrücklich vermitteln kann. Ist die psychische Symptomatik nicht vielleicht eine normale Reaktion auf die des nahenden Sterbens? Soll die psychische Verarbeitung des nahen Todes wirklich mit Sedativa zugedeckt werden oder ist sie für die psychische Entwicklung des Patienten zum Tode hin notwendig? Existentielles Leiden wird von manchen als normales psychologisches Phänomen gesehen, psychische Anpassung und Bewältigung kämen häufig vor, Psychotherapie und pharmakologische Therapie könnten für eine adäquate Symptomlinderung genügen [8, 9]. Daher intensivierten wir zunächst, so weit vom Allgemeinzustand der Patientin her möglich, die psychologische, kunsttherapeutische und seelsorgerliche Begleitung, in deren Rahmen es auch möglich gewesen wäre andere Ätiologien (religiös/spirituell, Familienkonflikte) zu erfassen und zu bearbeiten, sowie psychische Erkrankungen (Depression, Angst, Delirium) zu erkennen und entsprechend zu behandeln. Vielleicht können jedoch unbewusste Konflikte bestehen oder gegebene Zeitrahmen zur Lösung von Problemen nicht ausreichen. In einer solchen Situation könnte palliative Sedierung eine angemessene Intervention sein [14]. Diese Indikation ist das Zentrum intensiver Diskussionen und Kontroversen in der Literatur [5, 11–15]. Für manche Autoren ist eine palliative Sedierung bei rein psycho-existentieller Not eine palliative Sedierung ohne zugrundeliegende Pathologie [24] und daher nicht indiziert. Können aber Geist und Körper letztendlich wirklich getrennt betrachtet werden? Leiden betrifft die Person als ganzes und nicht den Körper alleine [25]. Wenn ein Auslöser von Not, wie Schmerz, Leiden verursacht, ist das Leiden das Zentrum der Not und nicht der Schmerz [26]. Laut Cassell ist es nicht gerechtfertigt zwischen einem Leiden aus körperlicher Ursache und einem Leiden durch die Bedrohung der Integrität der Person zu unterscheiden [26]. Die Integrität von Frau U.W. war klar bedroht. Sie war auf den Tod hin orientiert. Sie sah die begrenzte Lebenszeit (Murata [1]), und war mit dem Sterbeprozess konfrontiert (Schuman-Olivier [14]). Die Schwäche nahm rapide zu, sodass sie bei allen Verrichtungen massive Unterstützung benötigte. Sie verlor Autonomie (Murata [1]). Besuche der Angehörigen wurden ihr zunehmend anstrengender und sie litt unter der Tatsache, diese zurücklassen zu müssen, was als Verlust an Beziehungen interpretiert werden kann (Murata [1]) Alle diese Faktoren zählen bei Murata und Morita zu den Hauptauslösern für existentielle Not [1]. Für Cassell entsteht diese, wenn die Person, als die sich der Patient kennt, zerstört wird [26]. Frau U.W. litt unter Übelkeit, die schwer zu therapieren war, aber letztendlich nicht den Ausschlag zur palliativen Sedierung gab, und unspezifischem thorakalen Druckgefühl und innerer Unruhe, wobei speziell bei letz-
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teren Symptomen ein körperlicher und psychischer Auslöser nicht unterschieden werden konnte. Das Team, das heißt die Pflegenden, die viele Stunden am Tag am Krankenbett verbrachten, und die Ärzte, die täglich mit der Therapie der körperlichen und seelischen Probleme von Frau U.W. „kämpften“, wurde selbstverständlich durch die Unruhe, Beklemmung und den seelischen Schmerz der Patientin, sowie durch die schwer behandelbare Übelkeit sehr bewegt und belastet, ebenso, wenn nicht noch mehr, der Gatte. Wichtig war die Sicherheit, durch Sedierung nicht primär eine Entlastung für den Gatten oder die Betreuer anzustreben oder den im Vorfeld nicht ausgeführten assistierten Selbstmord nun für die Patientin umzusetzen. Allerdings sollte ihr auch keine wirksame Methode zur Linderung ihres Leidens vorenthalten werden. Nach Ausschluss anderer behandelbarer Ätiologien, soweit für die Patientin zumutbar, und nach Ausschöpfung der seelsorgerlich/spirituellen, psychologischen und medikamentösen Möglichkeiten stand eine kontinuierliche Sedierung im Raum. Die Entscheidung dazu musste eine Teamentscheidung sein. Unter Einbeziehung der am Krankenbett tätigen Schwestern und Ärzte, der Psychologin, Seelsorgerin und Kunsttherapeutin fiel der Entschluss in einer Fallkonferenz, wie von verschiedenen Autoren empfohlen [8, 9, 22], zunächst zu einer oberflächlichen kontinuierlichen Sedierung. Schließlich forderte die Patientin tiefer zu schlafen (Autonomie). Die palliative Sedierung wurde mit dem Ziel beschlossen, das für die Patientin intolerable Leiden zu lindern (Proportionalität, „double effect“), auch wenn damit eine Verkürzung der Lebenszeit riskiert wurde („double effect“). Sowohl für die oberflächliche als auch die tiefe Sedierung gab die Patientin nach Aufklärung über die möglichen Komplikationen in Anwesenheit der Familie ihre Zustimmung (informed consent). Wichtig war uns, die Angehörigen im Rahmen der Entscheidungsfindung zur palliativen Sedierung und während derselben gut zu informieren und emotional zu unterstützen, dessen Wichtigkeit auch von Alt-Epping und Morita betont wird [9, 27]. Die Patientin befand sich zum Zeitpunkt der palliativen Sedierung in einer terminalen Phase ihrer fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankung, in der die verbleibende Lebenszeit im Bereich von Tagen eingeschätzt wurde, eine Forderung für diese Intervention vor allem bei psycho-existentieller Indikation [8, 9, 14, 22]. Allerdings ist es nicht nur für uns oft schwer, die verbleibende Lebenszeit korrekt einzuschätzen [4]. Die Diskussion um Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sollte unabhängig von der Entscheidung zur Sedierung geführt werden [28]. Bei Frau U.W. war die parenterale Ernährung schon vor dem Entschluss zur palliativen Sedierung beendet worden. Flüssigkeitverluste (PEGSondenmenge, Harn) wurden in Form von Ringerlösung über einen peripheren Venenkatheter (PICC) ausgeglichen. Die Wahl der Sedativa erfolgte nach Wirksamkeit. Neuroleptika hatten sich als nicht ausreichend wirk-
Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
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sam oder mit unangenehmen Nebenwirkungen für die Patientin behaftet erwiesen. Da Midazolam alleine nicht ausreichte und die Unruhe zu verstärken schien, reizten wir die Dosis, die in der Literatur mit 1–20 mg/h beschrieben wird [9], nicht aus und fügten Propofol hinzu. Die Dosisfindung von Propofol bei dieser vulnerablen Patientin erfolgte durch Titration nach Wirkung durch eine mit den Medikamenten erfahrene Anästhesistin der Palliativstation. Die schlafinduzierende Dosis wurde dann auf die Basalrate extrapoliert. Der Verlauf der Dosierung ist Tab. 1 zu entnehmen. In der Literatur werden Dosierungen beginnend mit 0,5 mg/kg/h bis 1–4 mg/kg/h beschrieben [9]. Bei Frau U.W. lag die Anfangsdosis entsprechend der Titration bei 0,9 mg/ kg/h und erreichte entsprechend der Bolusanforderungen 2,5 mg/kg/h, sodass die Stundendosis inklusive der Boli von 10 mg unter 4 mg/kg/h lag. Das Monitoring erfolgte durch rein klinische Überwachung. Die Sedierungstiefe wurde nach der Reaktion auf Reize (Ansprache, Pflege, Lagewechsel), nach Unruhe, Bewegungen und Gesichtsausdruck beurteilt, was auch in den Richtlinien der EAPC beschrieben ist [8, 9]. Diese klinischen Parameter wurden exakt und deskriptiv im interdisziplinären multiprofessionellen Bericht am PC festgehalten. Diese Eintragungen erfolgen bei uns routinemäßig zwei- bis dreimal täglich und bei Auffälligkeiten. Sedierungsskalen, wie der Critical-Care Pain Observation Tool (CCPOT) oder die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [8, 9] können jedoch unterstützend sein, um sicherzustellen, dass der Sedierungstiefe Beachtung geschenkt wird. Nach knapp zwei Tagen bestand der Eindruck einer nicht mehr adäquaten (zu tiefen) Sedierung. Zudem hatte sich die klinische Situation durch eine vaginale Fistelung geändert, und es ergab sich die Frage der dafür nunmehr adäquaten Schmerztherapie. War die Patientin gut schmerztherapiert oder durch die Sedierung nur gehindert sich mitzuteilen [2]? Daher erfolgte ein Aufwachversuch. Speziell bei psycho-existentieller Indikation wird ja zunächst eine zeitlich begrenzte Entlastungssedierung empfohlen [8, 9, 16]. Dieser Aufwachversuch führte zu einer Adaptation der Schmerztherapie und ermöglichte der Patientin nochmals einen wichtigen seelsorgerlichen Kontakt. Bei neuerlicher Unruhe (Schreckreaktionen) wurde die Sedierung wieder vertieft und bei der sterbend wirkenden Patientin ab diesem Zeitpunkt keine Unterbrechung der palliativen Sedierung mehr angedacht. Der Gatte der Patientin wurde während dieser Zeit in vielen Gesprächen vom Betreuungsteam und der Psychologin begleitet. Die Patientin verstarb schließlich ruhig unter Sedierung mit Midazolam und Propofol. Im Entscheidungsprozess waren die Rechtfertigung der Sedierung vor uns selber, die Abgrenzung eigener biografischer Momente, Nöte, Stärke und Toleranz, die Abgrenzung vom Wunsch der Patientin, dass ihr Leben rasch aus sein sollte, die unterschiedlichen Sichtweisen von Pflege und Medizin bezüglich des Zeitpunktes der Sedierung und der Druck durch die Angehörigen heraus-
6 Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
fordernd gewesen. Die Schwierigkeit der Entscheidung spiegelt auch den Wunsch der Experten nach Leitlinien und Algorhythmen wider, deren einige inzwischen herausgegeben worden sind [8, 9, 14, 22]. Wir reflektierten den Verlauf der Begleitung von Frau U.W. bei einer zeitnahen Teamsupervision. Für uns schien die Entscheidung zur palliativen Sedierung die einzig mögliche und richtige zur Linderung des Leidens der Patientin gewesen zu sein. Wahrscheinlich sind wir ihr damit gerecht geworden.
Schlussfolgerung Die Diskussion um palliative Sedierung aus psychoexistentiellen Gründen im allgemeinen zwischen den Polen einer prinzipiellen Ablehnung derselben in dieser Indikation als arzt-assistiertem Selbstmord [29] und der Forderung diese bei einem leidenden Patienten im Endstadium einer Erkrankung in Betracht zu ziehen, abhängig von dem, was der Patient braucht und wünscht, unabhängig von der Ursache des Leidens [26], wird sicher auch weiterhin noch intensiv geführt werden. Palliative Sedierung im Blick auf den einzelnen Patienten und seiner Einheit von Körper und Geist wird immer sehr individuell zu entscheiden sein, wobei Leitlinien hilfreich sein können, den Entscheidungsprozess klarer zu gestalten und einer missbräuchlichen Anwendung der palliativen Sedierung vorzubeugen. Interessenkonflikt Die korrespondierende Autorin gibt für sich und den Koautor an, dass kein Interessenskonflikt besteht.
Literatur 1. Murata H, Morita T. Conceptualization of psycho-existential suffering by the Japanese Task Force: the first step of a nationwide project. Pall Supp Care. 2006;4:279–85. 2. Quill TE, Lo B, Brock DW. Palliative options of last resort. A comparison of voluntarily stopping eating and drinking, terminal sedation, physician-assisted suicide, and voluntary active euthanasia. JAMA. 1997;278(23):2099–104. 3. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, et al. Level of consciousness in dying patients. The role of palliative sedation: a longitudinal prospective study. Am J Hosp Palliat Care. 2012;29(3):195–200. 4. Müller-Busch MC, Andres I, Jehser T. Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care. 2003;2:2. 5. Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally-ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5):445–50. 6. Taylor BR, McCann RM. Controlled sedation for physical and existential suffering? J Palliat Med. 2005;8(1):144–7. 7. Mercadante S, Intravaia G, Villari P, et al. Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients. J Pain Symptom Manage. 2009;37(5):771–9. 8. Cherny NI, Radbruch L. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Pall Med. 2009;23(7):581–93.
13
themenschwerpunkt 9. Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, et al. Sedierung in der Palliativmedizin – Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. Z Palliativmed. 2010;11:112–22. 10. Cunningham J. A review of sedation for intractable distress in the dying. Ir Med J. 2008;101:87–90. 11. Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care. 1994;10(2):31–8. 12. National Ethics Committee, Veterans Health Administration. The ethics of palliative sedation as a therapy of last resort. Am J Hosp Palliat Care. 2006 Dec–2007 Jan;23(6):483–91. 13. Council on Ethical and Judicial Affairs. Sedation to unconsciousness in end-of-life-care. CEJA Report 5-A-08. http:// www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/code-medical-ethics/2201a.pdf (2008). Accessed 19 Jan 2013. 14. Schuman-Olivier Z, Brendel DH, Forstein M, et al. The use of palliative sedation for existential distress: a psychiatric perspective. Harv Rev Psychiatry. 2008;16:339–51. 15. Bruce A, Boston P. Relieving existential suffering through palliative sedation: discussion of an uneasy practice. J Adv Nurs. 2011;67(12):2732–40. 16. Rousseau P. Palliative sedation in terminally ill patients. In: Machado C, Shewmon DA, editors. Brain death and disorders of consciousness. New York: Kluwer Academic; 2004. p. 263–7. 17. Murata H. Spiritual pain and its care in patients with terminal cancer: construction of a conceptual framework by philosophical approach. Palliat Support Care. 2003;1:15–21. 18. Mok E, Rau K, Lam W, et al. Healthcare professionals’ perceptions of existential distress in patients with advanced cancer. J Adv Nurs 2010;66(7):1510–22.
13
19. Rousseau P. Existential suffering and palliative sedation: a brief commentary with a proposal for clinical guidelines. Am J Hosp Palliat Care. 2001;18(3):151–3. 20. Morita T, Tei Y, Inoue S. Ethical validity of palliative sedation therapy. J Pain Symptom Manage. 2003;25:103–5. 21. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al. Palliative sedation in end-of-life care und survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012;30(12):1378–83. 22. Rousseau P. Existential distress and palliative sedation. Anesth Analg. 2005;100:606–15. 23. Cowan J, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine – definition and review of the literature. Support Care Cancer. 2001;9:403–7. 24. Jansen LA, Sulmasy DP. Sedation, alimentation, hydration and equivocation: careful conversation about care at the end of life. Ann Intern Med. 2002;136:845–9. 25. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:639–45. 26. Cassell EJ, Rich BA. Intractable end-of-life suffering and the ethics of palliative sedation. Pain Med. 2010;11:435–8. 27. Morita T, Ikenaga M, Adachi J, et al. Family experience with palliative sedation therapy for terminally ill cancer patients. Japan pain, rehabilitation, palliative medicine and psycho-oncology study group. J Pain Symptom Manage. 2004;28(6):557–65. 28. De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med. 2007;10(1):67–85. 29. Rady MY, Verheijde JL. Continuous deep sedation until death: palliation or physician-assisted death? Am J Hosp Palliat Care. 2010;27(3):205–14.
Palliative Sedierung bei psycho-existentieller Not
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