Originalien Schmerz 2014 · 28:157–165 DOI 10.1007/s00482-014-1412-8 Online publiziert: 9. April 2014 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014

B. Alt-Epping1, 2 · J. Bauer3 · U. Schuler2, 4 · F. Nauck1 · I. Strohscheer2, 5 1 Klinik für Palliativmedizin, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität Göttingen 2 Arbeitskreis Palliativmedizin, Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) 3 Medizinische Fakultät, Georg-August-Universität Göttingen 4 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden 5 Klinik Nordfriesland, St. Peter-Ording

Schmerztherapie   in der Onkologie Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage

Schmerzen gehören zu den Symptomen einer Krebserkrankung, die am häufigsten geschildert und am belastendsten wahrgenommen werden [7]. Die Intensität tumorbedingter Schmerzen korreliert dabei teilweise mit dem Stadium und den Manifestationsorten der Tumorerkrankung und auch mit der zugrunde liegenden Entität. In fortgeschrittenen, v. a. ossär oder viszeral metastasierten Stadien solider Tumorerkrankungen beträgt die Prävalenz mittelgradiger oder starker tumorbedingter Schmerzen zwischen 20% [17] und 56% [3]; in Patientenkollektiven der spezialisierten Palliativversorgung sogar bis zu 81,7% [9]. Dennoch werden Schmerzen auch in kurativ zu behandelnden Erkrankungssituationen [16] und auch bei Tumorentitäten angegeben (häufig erst bei konkreter Nachfrage), bei denen Schmerzen sonst nicht zu den vorrangigen Symptommanifestationen gehören, z. B. bei intrazerebralen Tumoren [8] oder hämatologischen Neoplasien [2]. Hinzu kommt eine nicht zu vernachlässigende Prävalenz tumortherapiebedingter Schmerzzustände – nicht zuletzt im Zusammenhang mit der Etablierung vieler neuer zielgerichteter oder auch zytotoxischer Tumortherapieoptionen [10]. Zudem unterscheidet sich die Schmerzperzeption von Krebspatienten deutlich von der Wahrnehmung von Akutschmerzen oder chronischen Schmerzen nichtmaligner Genese; die emotional-affektive Komponente im

Schmerzerleben wird aufgrund der prognostischen Rahmenbedingungen und der emotionalen Konnotation von „Krebs“ deutlicher im Vordergrund stehen als etwa in einer postoperativen Akutschmerzsituation oder bei chronischen Rückenschmerzen; sie führt letztlich zu dem von C. Saunders [13] geprägten Konzept des „total pain“. Eine umfassende Expertise in der Erfassung und Behandlung von Schmerzzuständen ist daher integraler Teil einer umfassenden Behandlung von Patienten mit Krebserkrankungen. Onkologie versteht sich als Fachbereich, der sich speziell der Bedürfnisse von krebskranken Patienten annimmt, und nicht nur als ein ausschließlich für die Applikation von Tumortherapien zuständiger Bereich. Viele onkologisch tätige Ärzte bilden sich zudem in Palliativmedizin weiter – in der eine spezialisierte Expertise in der Tumorschmerztherapie vorhanden ist. So besaßen im Gebiet der Landesärztekammer Nordrhein von 570 Fachärzten für Innere Medizin und Hämatologie bzw. Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie 127 Ärzte die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin (Information der Landesärztekammer Nordrhein an die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, 21.11.2013). Dies entspricht einem Anteil von 22,3%. Dennoch deutet eine Vielzahl wissenschaftlicher Erhebungen an, dass die Behandlung tumorbedingter Schmerzen

auch über die Jahre hinweg nicht ausreichend ist – dies nicht nur wegen einer weiterhin (zu) hohen Prävalenz von Schmerzen selbst, sondern auch in Bezug auf Kenntnisse und Unsicherheiten der behandelnden Ärzte [6, 11]. In der Literatur fallen besonders drei Umfragestudien auf, die einen speziellen Fokus auf onkologisch tätige Ärzte richten [4, 12, 15]. Hier wurden u. a. die Einschätzungen von Onkologen zur Stellung und Umsetzung einer wirksamen Tumorschmerztherapie im onkologischen Therapiekontext exploriert; zwei der drei Studien erfragen auch konkrete schmerztherapeutische Kenntnisse anhand von Fallvignetten. Die in diesen Umfragestudien beschriebene Therapie tumorbedingter Schmerzen wurde generell als defizitär gewertet in Bezug auf den Umfang, in dem insbesondere starke (Opioid-)Analgetika eingesetzt werden, und in Bezug auf schmerztherapeutische Therapieentscheidungen von onkologisch tätigen Ärzten. Die Hürden, die laut den Befragten einer suffizienten Schmerztherapie entgegen standen, umfassten v. a. Aspekte der Schmerzerfassung, jedoch auch Befürchtungen von Nebenwirkungen, Toleranz und Abhängigkeit, Zurückhaltung der Patienten, ihre Schmerzen zu erwähnen, sowie Zurückhaltung der Ärzte, Opioide zu verschreiben. In der StuB. Alt-Epping und J. Bauer haben zu gleichen Teilen zu dieser Publikation beigetragen. Der Schmerz 2 · 2014 

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Originalien

6% Spezialist

14% Hausarzt

80% Sie selbst

die von Breuer [4] wurde beim Vergleich der eigenen Ergebnisse mit den nahezu gleichartigen Ergebnissen der Umfrage von 1993 [15] konstatiert: „many issues remain unresolved“. Seit der letzten Umfrage von Breuer [4] wurden sowohl von der European Society for Medical Oncology (ESMO; [10]) als auch von der European Association for Palliative Care (EAPC; [5]) Empfehlungen zur Therapie tumorbedingter Schmerzen hochrangig publiziert. Zudem müssen bei einer Übertragung der Ergebnisse auf deutsche Verhältnisse unterschiedliche Behandlungsstrukturen, Ausbildungsgänge und möglicherweise auch ein breiteres onkologisches Selbstverständnis in Deutschland bedacht werden. Daher führten wir nun eine Umfrage an onkologisch tätigen Ärzten in Deutschland durch, in der deren Einschätzungen zur Stellung und zur Umsetzung von Tumorschmerztherapie sowie deren schmerztherapeutische Fachkenntnisse erfasst wurden.

Material und Methoden Die Umfrage stellte ein Projekt des Arbeitskreises Palliativmedizin der Deutschen­ Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) dar und wurde vom Vorstand der DGHO unterstützt.

158 | 

Der Schmerz 2 · 2014

Abb. 1 9 Zuständigkeit für die Primärbehandlung von Tumorschmerzpatienten (n=170). Frage: „Wer sollte ihrer Meinung nach für die Behandlung von noch nicht vorbehandelten Tumorschmerzen primär verantwortlich sein?“

In Anlehnung an die Fragebogen von Sapir et al. [12] und Breuer et al. [4] wurde ein deutschsprachiger Fragebogen entwickelt und innerhalb des Arbeitskreises in Bezug auf Inhalt und technisches Prozedere als Online-Umfrage pilotiert (Juni 2012). Der Fragebogen umfasste demografische und berufliche Strukturdaten, schmerztherapeutische Ausbildungsaspekte, Einschätzungen zur Häufigkeit und Relevanz schmerztherapeutisch relevanter Probleme im eigenen onkologischen Arbeitsbereich, Schmerzdokumentation, Vorgehensweisen speziell bei neuropathischen Schmerzen sowie Kenntnisse in der Therapie tumorbedingter Schmerzen. Letztere wurden mithilfe zweier Fallvignetten erfasst: ein Fallbeispiel zum Thema Bedarfsmedikation, ein zweites Fallbeispiel zur Umrechnung von parenteraler zu oraler Gabe. Mithilfe des Online-Umfragesystems EvaSys (Version V4.0) wurden im Oktober 2012 alle 1962 DGHO-Mitglieder per E-Mail kontaktiert (Bereitstellung der EMail-Adressen durch den DGHO-Vorstand sowie Verpflichtung zur Nichtweitergabe sowie Löschen der Personendaten nach erfolgter Umfrage). Die Antworten konnten mithilfe einer zwischengeschalteten Transaktionsnummer pseudonymisiert an eine E-Mail-Adresse der Fachgesellschaft online zurückgeschickt werden. Vier Wochen später wurde eine Erinnerungs-E-Mail versandt; nach 3 Mona-

ten wurde die Umfrage geschlossen. Die Daten wurden mithilfe des Statistikprogramms Statistica deskriptiv ausgewertet. Mitglieder, die bereits an der Pilotierung teilgenommen hatten, wurden von der Auswertung der Gesamtumfrage ausgeschlossen, um einen positiven Bias durch vorweggenommene Diskussionen zu vermeiden. Die Untersuchung wurde von der zuständigen Ethikkommission positiv bewertet (07.08.2012).

Ergebnisse Demografische Angaben In die Auswertung gingen 183 Fragebogen ein (Rücklaufquote: 9,3%). Von den teilnehmenden Ärzten waren 67,7% (n=124) männlich und 26,2% (n=48) weiblich; 6,0% (n=11) machten keine Angaben zu ihrem Geschlecht. Das Durchschnittsalter betrug im Mittel 46,4 Jahre (27–82 Jahre). 43,6% der Teilnehmer (TN) arbeiteten überwiegend ambulant, 55,7% überwiegend stationär. Ein TN (0,6%) arbeitete in der Forschung. Bei der Auswahl zwischen vorgegebenen Tätigkeitsschwerpunkten (onkologisch, hämatologisch, palliativmedizinisch oder sonstige) stand erwartungsgemäß onkologisches Handeln im Vordergrund: Etwa 54% aller TN arbeiteten die Hälfte oder mehr ihrer Arbeitszeit onkologisch. Immerhin 35,3% aller TN gaben an, dass sie keinerlei palliativmedizinische Anteile (0%) an ihrer Tätigkeit hätten.

Weiterbildung Von den TN hatten 78,7% die Schwerpunktbezeichnung Hämatologie/Onkologie (n=144). Die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin war bei 47,5% der TN (n=87) vorhanden, 12,0% waren in Notfallmedizin qualifiziert und 4 TN (2,1%) hatten eine zusätzliche Qualifikation in spezieller Schmerztherapie (n=4; Mehrfachnennungen möglich).

Zuständigkeit Ein Anteil von 80% der TN sah sich selbst in der Verantwortung für die primäre schmerztherapeutische Behandlung von noch nicht vorbehandelten Patienten mit

Zusammenfassung · Abstract Tumorschmerzen (n=136). Eine primäre Zuständigkeit des Hausarztes sahen 14,1% der TN, 5,8% der TN (n=10) gaben an, die Primärbehandlung von Tumorschmerzen falle in den Zuständigkeitsbereich eines Spezialisten, z. B. eines Schmerztherapeuten oder Palliativmediziners. In . Abb. 1 ist die Verteilung dargestellt.

Häufigkeit der Schmerzbehandlung Über die Hälfte der Befragten (55,2%) gaben an, Tumorschmerzen mehrmals täglich zu behandeln, etwa 80% der TN mindestens 1-mal täglich. Zwei TN (1,1%) gaben an, noch nie Tumorschmerzpatienten behandelt zu haben (. Abb. 2).

Schmerztherapeutische Aus-, Fort- und Weiterbildung Auf einer Schulnotenskala von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) sollte die eigene schmerztherapeutische Aus-, Fortund Weiterbildung bewertet werden. Besonders schlecht schnitt hierbei das Studium ab; lediglich 25% der Befragten gaben der schmerztherapeutischen Lehre im Studium eine bessere Schulnote als eine 4. Die Mittelwerte der Schulnoten lagen bei 4,3 für das Studium, 3,2 für die fachärztliche Ausbildung, 2,3 für das Eigenstudium und 2,2 für Aus-, Fort- und Weiterbildungen (. Abb. 3).

Schmerzerfassung Für die Erfassung und Dokumentation von Schmerzen wurden v. a. Schmerzskalen, z. B. eine numerische Rating-Skala (NRS; 73,2%), oder individuelle Einträge in der Krankenakte (82,5%) genutzt. Schmerztagebücher, Schmerzkalender oder gar strukturierte Schmerzerfassungen mittels Fragebogen wurden nur sehr selten angegeben.

Schmerzanamnese Etwa die Hälfte der befragten Ärzte (48,6%) schätzte defensiv ein, dass 25–50% der Patienten von selbst über Schmerzen berichten würden; weitere 32,4% schätzten ein, es seien 50–75% aller Patienten. Im Gegenzug markierten 10,6% der Befragten, dass der Anteil lediglich bei

Schmerz 2014 · 28:157–165  DOI 10.1007/s00482-014-1412-8 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 B. Alt-Epping · J. Bauer · U. Schuler · F. Nauck · I. Strohscheer

Schmerztherapie in der Onkologie. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage Zusammenfassung Hintergrund.  Schmerzzustände bei Patienten mit Krebserkrankung gehören zu den häufigsten und am belastendsten wahrgenommenen Symptomen. Die Onkologie versteht sich als ein Fachbereich mit umfassender Expertise zur Behandlung von Krebspatienten, die über die Anwendung tumorspezifischer Therapien hinausgeht. Dennoch zeigen Umfragestudien der letzten zwei Jahrzehnte, dass teils gravierende Defizite in der Erfassung und Behandlung tumorbedingter Schmerzen im onkologischen Therapiekontext bestehen. Material und Methoden.  Es wurde eine Online-Umfrage unter allen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) mit Blick auf die Aus- und Weiterbildung in Schmerzmedizin, die Relevanz im onkologischen Alltag sowie schmerztherapeutische Kenntnisse anhand von Fallvignetten und der Bewertung tumorspezifischer Therapien in der Schmerzkontrolle durchgeführt. Ergebnisse.  Es konnten 183 von 1962 Fragebogen ausgewertet werden. Eine Behand-

lung tumorbedingter Schmerzen findet im onkologischen Kontext sehr häufig statt; 80% der befragten onkologisch tätigen Ärzte betrachteten sich als primär für die Schmerztherapie zuständig. Ausbildung und Schmerzerfassung wurden als Problem reflektiert. In Fallvignetten zeigten sich lediglich bei einer kleinen Minderheit teils gravierende Fehleinschätzungen. Schlussfolgerungen.  Die erste deutsche Umfrage dieser Art zeigt ähnliche Probleme wie vorangegangene internationale Umfragestudien, v. a. in Bezug auf die Erfassung von Schmerzen bei Patienten mit Tumorerkrankungen. Eingedenk des deutlich geäußerten Anspruchs der primären Zuständigkeit in der Behandlung von Schmerzen müssen die wenigen, aber gravierenden Fehleinschätzungen kritisch bewertet werden. Schlüsselwörter Tumorschmerztherapie · Bedarfsmedikation · Neuropathischer Schmerz · Schmerzerfassung · Online-Survey

Pain therapy in oncology. Results of a nationwide survey Abstract Background.  Pain is one of the most prevalent and distressing symptoms of patients suffering from cancer. In the field of oncology comprehensive expertise is pursued not only with respect to the administration of anticancer treatment but to all fields that relate to the needs of cancer patients. However, the results of studies have revealed persisting and relevant deficits in pain therapy in the setting of oncology. Materials and methods.  An online survey was performed involving all members of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO) with respect to training and continuing education in pain therapy, the relevance for routine oncology and knowledge, to determine the level of expertise in pain therapy and the assessment of tumor-specific therapy. Results.  A total of 183 out of 1,962 questionnaires could be evaluated. Oncologists are of-

ten engaged in pain therapy and 80% of the respondents perceived themselves as being primarily responsible for pain control. Education and assessment were identified as barriers to sufficient pain therapy. Case vignettes revealed only few relevant therapeutic misinterpretations. Conclusion.  This first survey of German oncologists exploring expertise in cancer pain therapy, showed similar problems in education and pain assessment as previous international studies. Despite the claimed responsibility for pain management, there were a small but relevant number of oncologists who showed serious therapeutic misinterpretations in case studies. Keywords Cancer pain therapy · On demand medication · Neuropathic pain · Pain assessment · Online survey

Der Schmerz 2 · 2014 

| 159

Originalien 120 100

55,2%

80 60 24,3% 40

15,5%

20 0

3,9% Mehrmals täglich

Täglich

Einige Male pro Woche

Weniger als einmal pro Woche

1,1% Nie

Abb. 2 8 Häufigkeit der Behandlung von Patienten mit Tumorschmerzen (n=181)

Pathophysiologisches Grundlagenwissen

6,0 Mittelwert

5,5

Mittelwert ± 2 Standardfehler Mittelwert ± 0,95 Standardabweichungen

5,0 4,5 4,0 3,5

2,5 2,0 1,5

Fort- und Weiterbildungsangebote

Eigenstudium

Facharztausbildung

Studium

1,0

Abb. 3 8 Bewertung der schmerztherapeutischen Aus-, Fort- und Weiterbildung im Schulnotensystem. Box-Whisker-Plot (Mehrfachantworten ausgeschlossen)

0–25% liege. Ähnlich viele Ärzte (8,3%) gaben an, es seien 75–100%, die von selbst Schmerzen angeben würden. Insgesamt gingen demnach etwa 90% der Ärzte da-

Der Schmerz 2 · 2014

Die Erfassung des pathophysiologischen Grundlagenwissens, speziell mit Blick auf neuropathische Schmerzen, zeigte nahezu vollständig richtige Antworten. Die in diesem Kontext zum Einsatz kommenden Konanalgetika sind in . Abb. 5 dargestellt.

Einschätzung der rechtlichen Rahmenbedingungen

3,0

160 | 

zen berichten. Das Versäumnis des Arztes, Schmerzen aktiv zu explorieren, sowie die mögliche Ablehnung des Patienten gegenüber einer zusätzlichen Medikamenteneinnahme wurden sehr häufig genannt. Aber auch die mögliche Angst des Patienten, dem Arzt einen Hinweis zu geben, dass die Erkrankung fortschreitet, sowie die mögliche Annahme des Patienten, Schmerzen gehörten zur Krebserkrankung und seien nicht ausreichend behandelbar, wurde häufig als Grund für eine unzureichende Kommunikation über Schmerzen in Erwägung gezogen (. Abb. 4).

von aus, dass ein gewisses „under-reporting“ besteht. Ebenfalls wurden die Annahmen der Onkologen exploriert, warum Patienten möglicherweise nicht über ihre Schmer-

Immerhin 20,3% der TN konstatierten, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen des Opioidgebrauchs (BetäubungsmittelVerschreibungsverordnung) ihre Arbeit beeinträchtigten. Lediglich 5,4% der TN würden, wann immer möglich, Schmerzmedikamente verschreiben, die nicht der Betäubungsmittelverordnung unterliegen. Lediglich 15,9% der TN wählten bei der Verschreibung von starken Opioiden eher kleine Packungsgrößen. Mehr als die Hälfte der TN (53,1%) äußerten, dass die zum Befragungszeitpunkt noch nicht gelöste Problematik der gesetzlich nicht gestatteten Überlassung von Opioiden in der häuslichen Versorgung sie nicht beträfe. 43,5% würden bei Hausbesuchen hingegen Opioide im Notfall vor Ort überlassen wollen (. Abb. 6).

Fallbeispiel 1: Bedarfsmedikation Eine 45-jährige Patientin mit Mammakarzinom und Infiltration der Thoraxwand erhält aufgrund ihrer Schmerzen u. a. Morphin-retard-Tabletten (3-mal 30 mg). Die

Annahme des Patienten, Schmerzen gehörten zu bösartigen Erkrankungen und seien nicht ausreichend behandelbar

10

86

Ablenkung der Behandlung durch Fokussierung auf Schmerzen

Angst des Patienten, dem Arzt einen Hinweis zu geben, dass die Grunderkrankung fortschreitet

33

Ablehnung gegenüber einer zusätzlichen Medikamenteneinnahme

47

105

−60%

Trifft voll zu

−40%

6

76

Trifft ein wenig zu

55

24

−20%

78

16

29

86

51

−80%

44

82

24

Versäumnis des Arztes, Schmerzen aktiv zu explorieren

63

101

11

Arzt unterschätzt Schmerzen als behandlungsbedürftiges Symptom

40

90

Versäumnis des Patienten, Schmerzen zu erwähnen

−100%

2

23

63

14

18

3

0%

20%

Trifft eher weniger zu

40%

60%

80%

Trifft gar nicht zu

Abb. 4 8 Gründe, warum Patienten ungenügend über ihre Schmerzen berichten

durchschnittliche Schmerzintensität wurde bislang mit 2–4 auf der 10-stufigen Skala (NRS) beurteilt. Sie klagt nun in Ihrer Praxis über Schmerzen von 8 auf der NRS. Welche Sofortmaßnahme ergreifen Sie (maximal 2 Antworten)? Hier wurde weit überwiegend (74,3%) orales Morphin empfohlen, jedoch auch schnell wirksame Fentanyle (48,6%). Dennoch wurde auch eine Reihe unzureichender, ungeeigneter oder gefährdender Maßnahmen als Option angegeben, so etwa die Gabe von lediglich 1 mg oralem Morphin oder gar 20 mg Morphin i.v. oder die Gabe von Gabapentin als Sofortmaßnahme (18,5%; . Abb. 7).

sung in ambulante Versorgung und Umstellung. Keine gastrointestinalen Probleme. Es soll diejenige Option ausgewählt werden, die am ehesten in der täglichen Praxis genutzt würde. Auch hier wurden die Lege-artis-Optionen mit Abstand am häufigsten ausgewählt, z. B. orales Morphin 180 mg/24 h (45,1%), orales Hydromorphon 24 mg/24 h (35,2%), orales Oxycodon 80 mg/24 h (10,8%) und FentanylPflaster 75 μg/h (27,2%). Eine deutliche Über-, Unter- oder Fehlbehandlung wurde selten, aber dennoch in relevanter Häufigkeit offenbar, insbesondere in Form einer Unterdosierung (. Abb. 8).

Fallbeispiel 2: Umrechnung

Tumortherapie zur Schmerzbehandlung

Stationär behandelte Patientin mit Mammakarzinom und kontinuierlicher Morphin-Gabe i.v. (60 mg/24 h). Nun Entlas-

Zuletzt sollte eine Einschätzung darüber getroffen werden, inwieweit die TN

eine Tumortherapie mit dem primären Ziel der Schmerzbehandlung einsetzen: 44,7% der TN gaben an, dass dies „häufiger“ vorkommt; 54,1% sahen hier „häufig eine Besserung des Schmerzerlebens durch Tumortherapie“ (. Abb. 9, 10).

Diskussion Diese Gesamtumfrage innerhalb der DGHO als wichtigster deutscher Fachgesellschaft internistischer Hämatologen und Onkologen zeigt die Relevanz tumorbedingter Schmerzzustände bei Patienten, die sich in onkologischer Behandlung befinden. Sie steht in direkter Linie zu drei internationalen Umfragen, die in den vergangenen Jahren schmerztherapeutische Expertise und Rahmenbedingungen erfasst und teils gravierende Defizite und Hürden bei der Erfassung und Behandlung tumorassoziierter Schmerzen gefunDer Schmerz 2 · 2014 

| 161

Originalien

Andere 22 SSRI

91 Pregabalin

154

Lidocain 30 Ketamin

25 Gabapentin

154

Dexamethason 163 Bisphosphonate 154 Benzodiazepine 91 Amitriptylin

0

50

157

100

150

200

Anzahl

Abb. 5 8 Spektrum der eingesetzten Koanalgetika. SSRI Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Ich würde gern im Notfall starke Opioide auch vor Ort hinterlegen dürfen

78

Bei starken Opioiden wähle ich eher kleine Packungsgrößen

29

Wenn möglich verschreibe ich Medikamente, die nicht der Betäubungsmittelverordnung unterliegen

95

126

10

Die Opioidregelungen beeinträchtigen mich

6

160

37

12

132

0

100 Ja

Nein

27

13

200

Betrifft mich nicht

Abb. 6 8 Einstellung der Ärzte zu den Regelungen der Opioidverschreibung

den haben. Ähnlich wie in den vorhergehenden Befragungen wurde das Versäumnis des Arztes, Schmerzen aktiv zu explorieren, als eines der Hauptprobleme in der Tumorschmerztherapie beschrieben. Auch reicht die Schmerzerfassung selten über eine Semiquantifizierung mittels NRS hinaus. In den Fragebogenabschnitten, die eher kognitives Wissen erfass-

162 | 

Der Schmerz 2 · 2014

ten, zeigte sich hingegen im Vergleich zu den früheren Untersuchungen eine breite Kenntnis grundlegender Prinzipien der Behandlung tumorbedingter Schmerzen. Somit kann hier nicht dasselbe vernichtende – und methodisch zu hinterfragende – Urteil wie in der Umfrage von Breuer et al. [4] gefällt werden („60 and 87%, respectively, endorsed treatment decisions

that would be considered unacceptable by pain specialists“). Aus schmerztherapeutischer und palliativmedizinischer Perspektive interessant ist zudem der relevante Anteil onkologischer Kollegen, die tumorspezifische Therapien mit dem Ziel der Schmerzreduktion einsetzen und hier gute Resultate beschreiben. Hier besteht Bedarf an einer weiteren strukturierten, prospektiven Erfassung des Einflusses von tumorspezifischen Substanzen auf die Lebensqualität und Symptomlast, zumal onkologische Therapieoptimierungsstudien oder Medikamentenzulassungsstudien diese Zielparameter selbst im palliativen Kontext nur selten aufgreifen [1]. Immerhin 80% aller TN sehen sich als primär zuständig für die Behandlung (noch nicht vorbehandelter) Schmerzen bei Patienten mit Tumorerkrankungen; eine primäre Zuständigkeit des Hausarztes sehen lediglich 14%. Dies erscheint gerade vor dem Hintergrund nachvollziehbar, dass viele Patienten unter medikamentöser Tumortherapie regelmäßig, beispielsweise 1- bis 2-mal wöchentlich, ihren Onkologen sehen und nur sehr selten ihren Hausarzt, sodass der Onkologe zumindest für die intensive Betreuungsphase der Chemo-/Tumortherapie auch Primärarztfunktionen übernimmt. Zudem wird es nicht Anspruch der spezialisierten Schmerzmedizin oder spezialisierten Palliativmedizin sein können, für alle Tumorpatienten die Schmerztherapie von Grund auf übernehmen zu wollen. Sie sollten insbesondere bei komplexen und refraktären Behandlungssituationen einbezogen werden. Eingedenk dieser deutlichen Positionierung fällt jedoch die relevante Zahl derjenigen TN auf, die für sich keine palliativmedizinisch relevanten Arbeitsanteile erkennen, oder die Zahl derjenigen, die angaben, die Regelungen der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung bzw. die Verordnung von Opioiden würde sie nicht betreffen – möglicherweise, weil sie nicht in die Verordnung von Opioiden involviert sind. Auch gibt der nicht unbeachtliche Anteil an Fehleinschätzungen bei den pharmakologischen Wissensfragen mit Blick auf die Angaben zur schmerztherapeutischen Zuständigkeit zu denken. Hier erscheinen weitere

Transmukosales/nasales/bukkales Fentanyl 400 μg 1 Transmukosales/nasales/bukkales Fentanyl 100 μg

72

Sublinguales Buprenorphin 0,4 μg

4

Sublinguales Buprenorphin 0,2 μg

14

40 mg unretardiertes Morphin p.o.

12

10 mg unretardiertes Morphin p.o. 1 mg unretardiertes Morphin p.o.

116 1

20 mg Morphin i.v.

9

5 mg Morphin i.v.

61

1 mg Morphin i.v.

2

Gabapentin

26

Steigerung der Basismedikation um 50%

44

Abwartendes Verhalten, da Durchbruchschmerzen schneller spontan sistieren, als die Bedarfsmedikation wirken würde

0

Abwartendes Verhalten, da Schmerzen im Rahmen der üblichen Schwankungen sind

0

Abb. 7 8 Fallbeispiel 1: Sofortmaßnahmen bei Durchbruchschmerzen (und oraler Basismedikation mit Morphintabletten 3-mal 30 mg retard täglich). Maximal 2 Sofortmaßnahmen konnten angegeben werden

Oxycodon oral 160 mg/Tag 0 Oxycodon oral 80 mg/Tag

11

Oxycodon oral 20 mg/Tag 0 Buprenorphin Pflaster 105 μg/h Buprenorphin Pflaster 35 μg/h

4 2

Buprenorphin Pflaster 10 μg/h 0 Hydromorphon oral 60 mg/Tag

1 43

Hydromorphon oral 24 mg/Tag Hydromorphon oral 8 mg/Tag

4

Morphin oral 180 mg/Tag

65

Morphin oral 120 mg/Tag

32

Morphin oral 60 mg/Tag Fentanyl Pflaster 100 μg/h

7 3

Fentanyl Pflaster 75 μg/h Fentanyl Pflaster 25 μg/h

30 7

Tragbare Schmerzpumpe

18

Abb. 8 8 Fallbeispiel 2: Umstellung bei Entlassung in ambulante Betreuung (bei 60 mg Morphin i.v. in 24 h)

Aus-, Fort- und Weiterbildungsbemühungen sehr sinnvoll, um diesem (grundsätzlich sinnvollen) Zuständigkeitsanspruch gerecht zu werden, so wie es bereits in der Umfrage anklang. Diese Online-Befragung weist eine Reihe von Limitationen auf: F Die Rücklaufquote lässt einen repräsentativen Eindruck der Gesamtsitua-

tion nicht zu. Dennoch unterscheidet sich der Rücklauf nicht von anderen, vergleichbaren Umfragen in Fachgesellschaften: In einer Umfrage zum Thema Gallengangskarzinome nahmen beispielsweise lediglich 5% der angefragten Fachgesellschaftsmitglieder teil [14].

F Die hohe Anzahl an TN mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin lässt zudem auf einen Bias zugunsten schmerztherapeutisch erfahrener Kollegen schließen. Auch wenn seitens der DGHO keine Angabe zur genauen Zahl der Mitglieder mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin gemacht werden konnte, liegt der Anteil der Studienteilnehmer mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin mehr als doppelt so hoch wie ein Beispielwert, ermittelt aus der Zahl der Internisten mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie/Onkologie und Zusatzbezeichnung Palliativmedizin im Gebiet der Ärztekammer Nordrhein (47,5% der Ärzte mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin in der Umfrage vs. 22,3% der Ärzte mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin als Beispielwert der Landesärztekammer Nordrhein). Insofern muss davon ausgegangen werden, dass in einem repräsentativen Kollektiv mit einer geringeren Zahl palliativmedizinisch weitergebildeter Kollegen die beschriebenen Defizite (z. B. der Schmerzerfassung) möglicherweise deutlicher ausfallen könnten. Möglicherweise würDer Schmerz 2 · 2014 

| 163

Originalien weise unter der Zahl der ursprünglich verschickten E-Mails.

4,4% … kommt nie vor

Fazit für die Praxis

44,7% … kommt häufiger vor

50,8% … ist eher selten

8

92

Abb. 9 9 Tumortherapie zur Schmerzbehandlung (n=181). „Dass ich eine Chemotherapie einsetze mit der primären Intention, die Schmerzen eines Patienten zu reduzieren …“

81

Trotz methodischer Limitationen erlaubt diese Umfrage einen hilfreichen und reichhaltigen Einblick in die Einschätzung internistisch-onkologisch tätiger Ärzte in Deutschland bezüglich der Relevanz, der Behandlungsstrategien und der Problematik tumorbedingter Schmerzen im onkologischen Therapiekontext. Die Umfrage bestätigt eine grundsätzliche therapeutische Haltung in der Onkologie, die deutlich über eine bloße Expertise in der Applikation tumorspezifischer Substanzen hinausgeht, und offenbart – im Einklang mit der Literatur der vergangenen zwei Jahrzehnte – persistierende Probleme bei der Erfassung und Behandlung tumorbedingter Schmerzzustände.

Korrespondenzadresse

1,1% keine relevanten Effekte

PD Dr. B. Alt-Epping Klinik für Palliativmedizin, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen [email protected]

Danksagung.  Unser Dank gebührt allen teilnehmenden DGHO-Mitgliedern und Mitarbeitern der DGHOGeschäftsstelle für ihre Unterstützung des Umfrageprojekts.

44,7% gelegentliche Besserung

54,2% häufige Besserung

Einhaltung ethischer Richtlinien

2

80

97

den sich auch weniger TN als primär verantwortlich für die Behandlung tumorbedingter Schmerzzustände bezeichnen und stattdessen für die Schmerztherapie eher andere Fachdisziplinen einbeziehen. F Retrospektiv muss davon ausgegangen werden, dass aufgrund des kon-

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Der Schmerz 2 · 2014

Abb. 10 9 Einschätzung der Effektivität der Tumortherapie in Bezug auf die Besserung des Schmerzempfindens (n=179)

sequent online gehaltenen Befragungsmodus nicht alle Mitglieder erreicht wurden, z. B. aufgrund interner Sicherungssysteme (Firewall, Spam u. a.). Daher liegt die Zahl der E-Mail-Anfragen, die ihren Bestimmungsort erreicht haben, möglicher-

Interessenkonflikt.  B. Alt-Epping: Vortragshonorare von Roche, Nycomed, Teva, Novartis, Amgen, ProStrakan. J. Bauer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. U. Schuler: Vortragshonorare von Teva, Grünenthal, Pfizer, Amgen, Novartis. F. Nauck: Vortragshonorare von Archimedes, Mundipharma, Nycomed. I. Strohscheer: Vortragshonorare von Teva, ProStrakan; Teilnahme an Advisory Board: Pfizer, Teva.     Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur   1. Alt-Epping B, Nauck F (2010) Tumorspezifische Therapien und ihr Einsatz in der Palliativmedizin. Schmerz 24:633–641   2. Alt-Epping B, Wulf G, Nauck F (2011) Palliative care for patients with hematological malignancies – a case series. Letter to the editor. Ann Hematol 90:613–615

Fachnachrichten   3. Breivik H, Cherny N, Collett F et al (2009) Cancerrelated pain: a pan European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 20:1420–1433   4. Breuer B, Fleishman S, Cruciani R, Portenoy R (2011) Medical oncologists‘ attitudes and practice in cancer pain management: a national survey. J Clin Oncol 29:4769–4775   5. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al (2012) Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 13:e58–e68   6. Deandrea S, Montanari M, Moja L et al (2008) Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol 19:1985– 1991   7. Miller Reilly C, Watkins Bruner D, Mitchell S et al (2013) A literature synthesis of symptom prevalence and severity in persons receiving active cancer treatment. Support Care Cancer 21:1525–1550   8. Ostgathe C, Gaertner J, Kotterba M et al (2010) Differential palliative care issues in patients with primary and secondary brain tumours. Support Care Cancer 18:1157–1163   9. Radbruch L, Nauck F, Ostgathe C et al (2003) What are the problems in palliative care? Results from a representative survey. Support Care Cancer 11:442–451 10. Ripamonti C, Santini D, Maranzano E et al (2012) Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 23(Suppl 7):vii139–vii154 11. Sabatowski R, Arens ER, Waap I, Radbruch L (2001) Tumorschmerztherapie in Deutschland: Ergebnisse und Analysen einer Befragung von Ärzten. Schmerz 15:241–247 12. Sapir R, Catane R, Strauss-Liviatan N, Cherny N (1999) Cancer pain: knowledge and attitudes of physicians in Israel. J Pain Symptom Manage 17:266–276 13. Saunders C (2000) The evolution of palliative care. Patient Educ Couns 41:7–13 14. Sinn M, Bischoff S, Nehls O et al (2012) Biliary tract cancer: a survey regarding the current oncological daily care practice in Germany. Onkologie 35:755– 760 15. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R et al (1993) Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 119:121–126 16. Vuorinen E (1993) Pain as an early symptom in cancer. Clin J Pain 9:272–278 17. Yamagishi A, Morita T, Miyashita M et al (2012) Pain intensity, quality of life, quality of palliative care, and satisfaction in outpatients with metastatic or recurrent cancer: a Japanese, nationwide, region-based, multicenter survey. J Pain Symptom Manage 43:503–514

Forschungspreis Komplementärmedizin 2014 Die NATUM ist eine wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Die Förderung von Komplementärmedizin und Naturheilverfahren sowie deren Integration in eine moderne ganzheitliche Medizin ist ein zentrales Ziel der NATUM. Die NATUM vergibt im Jahr 2014 zum zweiten Mal einen Preis für herausragende Forschungsarbeiten auf dem Gebiet der Komplementärmedizin und Naturheilverfahren. Hiermit möchte die NATUM Studierende und wissenschaftlich engagierte Ärztinnen/ Ärzte vor oder in der Facharztausbildung bzw. Fachärztinnen/-ärzte auszeichnen. Ziel ist es, die Verbreitung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse auf dem Gebiet der Komplementärmedizin und Naturheilverfahren zu fördern. Die Sponsoren sind forschungsfördernde Firmen, -Gesellschaften und -Stiftungen auf dem Gebiet der Komplementärmedizin und Naturheilverfahren (Pool). Das Preisgeld beträgt 3.000,- Euro.

Preisrichter: Die Jury besteht aus den Mitgliedern des Vorstandes der NATUM sowie ggf. zwei externen Gutachtern. Einsendeschluss: 15. Juli 2014 Die Bewerbung ist zu richten an die Geschäftsstelle der NATUM e. V., Bosdorfer Straße 20, 27367 Hellwege. E-Mail: [email protected] Quelle: NATUM, Arbeitsgemeinschaft für Naturheilkunde, Akupunktur, Umwelt- und Komplementärmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, DGGG e.V., www.natum.de

Anforderungen: Wissenschaftliche Originalarbeiten, die im Zeitraum 2011-2014 einer Universität vorgelegt wurden oder werden oder in einer Fachzeitschrift publiziert bzw. zur Publikation angenommen wurden. Der Forschungspreis ist ausgeschrieben für innovative Leistungen zu den Themen Komplementärmedizin, Naturheilverfahren, Akupunktur, Homöopathie und Umweltmedizin. Ein Bezug zur Frauenheilkunde ist wünschenswert, aber nicht Voraussetzung. Bewerbung: Einzureichen sind • die Arbeit (deutschsprachig) auf CD-ROM oder per E-Mail im Word- oder PDF-Format • eine Kurzzusammenfassung („Abstract“) samt Begründung, warum die Arbeit für die oben genannten Themenkreise relevant ist (maximal zwei DIN A4-Seiten) • Kopie der Benotung der Arbeit (falls vorhanden) • Kopie der Bewertungsgutachten (fakultativ) • Curriculum vitae + Nachweis über den Ausbzw. Weiterbildungsstatus

Der Schmerz 2 · 2014 

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