Übersicht
Schmerztherapie bei videoassistierten Eingriffen am Thorax (VATS) Pain Management in Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS)
Autor
S. Veit
Institut
Thoraxchirurgie, Klinik Schillerhöhe, Gerlingen, Deutschland
Schlüsselwörter " videoassistierte Thorakol skopie " Lokalanästhesieverfahren l " postoperative Schmerzl therapie
Zusammenfassung
Abstract
!
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Videoassistierte Eingriffe am Thorax (VATS) können den operativen Stress durch Minimierung des Zugangstraumas reduzieren. Jedoch sind auch VATS-Eingriffe und dabei speziell die VATS-Lobektomie mit nicht unerheblichen akuten postoperativen Schmerzen verbunden. Ein Goldstandard zur Regionalanalgesie für videoassistierte Eingriffe ist bisher nicht beschrieben, da die Studienlage sehr inhomogen ist. Bei kleineren VATS-Eingriffen können die thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) und analoge Kathetertechniken einen positiven Effekt auf die akuten postoperativen Schmerzen haben. Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) bleibt unbestritten ein effektives Verfahren zur Schmerztherapie, zeigt sich jedoch anderen Schmerzverfahren gegenüber nicht als überlegen. Da die Anzahl der VATS-Eingriffe zunimmt, gibt es unter Chirurgen und Anästhesisten eine wachsende Forderung nach einem evidenzbasierten Schmerzverfahren für diese Eingriffe. Weitere Studien zu diesem Thema sind unabdingbar, um Richtlinien zur Schmerztherapie bei VATS-Eingriffen zu etablieren.
Video-assisted thoracic surgery (VATS) procedures might reduce operative stress by minimising operative trauma. However VATS, in particular VATS lobectomy, is still associated with moderate acute postoperative pain. A gold standard for regional analgesia for VATS procedures has not yet surfaced, the studies published so far are very heterogeneous. PVB and catheter techniques might have a positive effect on pain scores in the first few hours of the postoperative period. Although thoracic epidural analgesia (TEA) may not have been shown to be superior to other analgesic regimens, it is undoubtedly efficient as an analgesic treatment. With the increasing popularity of VATS procedures, there is growing demand from both surgeons and anaesthesiologists for an evidence-based approach to pain management for these procedures. Further studies on this topic are crucial to establish guidelines for pain management in VATS procedures.
Einführung
steht unter Anästhesisten und Chirurgen eine wachsende Forderung nach einem evidenzbasierten Ansatz zum Schmerzmanagement nach einer VATS. Die Unterschiede im chirurgischen Trauma zwischen einer offenen Operation und einer VATS führen zu der Frage, ob die PDA und die PVB auch bei VATS-Eingriffen als Goldstandard betrachtet werden sollen. Zusätzlich unterstreichen die möglichen Komplikationen und die Kosten, v. a. der PDA, die Tatsache, dass die minimalinvasiven videoassistierten Eingriffe möglicherweise ein weniger invasives Schmerzmanagement benötigen. Ziel dieser Übersichtsarbeit soll es sein, die unterschiedlichen Anlagesieverfahren bei VATS-Ein-
Key words " video‑assisted thoracoscopy l " regional analgesia l " postoperative pain managel ment
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383030 Zentralbl Chir 2014; 139: 34–38 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Stefanie Veit Klinik Schillerhöhe Thoraxchirurgie Solitudestraße 18 70839 Gerlingen Deutschland Tel.: 0 71 56/2 03 77 31 Fax: 0 71 56/2 03 70 03 stefanie.veit@ klinik-schillerhoehe.de
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In der frühen postoperativen Schmerztherapie nach einer Thorakotomie ist die thorakale Periduralanalgesie (PDA) noch immer Goldstandard [1], die thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) wird als Alternativverfahren zur PDA mit ähnlicher analgetischer Qualität beschrieben [2, 3]. Die optimale Schmerztherapie nach videoassistierten Eingriffen am Thorax ist bis heute nicht geklärt, die Studienlage sehr inhomogen. Videoassistierte Eingriffe, speziell die VATS-Lobektomie, gehen jedoch mit erheblichen postoperativen Schmerzen einher [4]. Durch die zunehmende Verbreitung videoassistierter Eingriffe be-
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Allgemeine Aspekte der Schmerztherapie !
Als etablierte Methoden zur Schmerzmessung werden international die numerische Analogskala (NAS) oder die visuelle Analogskala (VAS) verwendet. Es ist notwendig, das präoperative Schmerzniveau zu erfassen, da dies die Auswertung der postoperativen Ergebnisse beeinflussen kann [5]. Eine Schmerzerfassung unter standardisierten Bedingungen in Ruhe und in Bewegung ist wichtig, wobei die Bewegungen klinisch relevant und gut reproduzierbar sein müssen (z. B. Heben des gestreckten Armes auf Schulterniveau, Aufstehen aus dem Bett). Um den akuten postoperativen Schmerz zu erfassen, ist innerhalb der ersten 6 h postoperativ mind. eine Befragung notwendig, es sollte danach zumindest an 2 fest definierten Tageszeitpunkten (z. B. morgens 6– 7 Uhr und abends 17–19 Uhr) der postoperative Schmerz mittels Skala bestimmt werden. Beim Vergleich der Schmerztherapie nach videoassistierten Eingriffen muss unterschieden werden, ob es sich um ausgedehnte VATS-Eingriffe (Lobektomie, Segmentresektion) oder kleine VATS-Operationen (Pleura-PE, Bullaresektion, Tumor-PE) handelt. Lobektomien stellen ein erhebliches chirurgisches Trauma dar, die OP-Zeit ist länger und daher ist der zu erwartende Schmerz größer als bei kleinen VATS-Eingriffen [5]. Allgemeingültige Empfehlungen zur Möglichkeit einer intraoperativen, vom Chirurgen beeinflussbaren Schmerzreduktion: " den interkostalen Raum nicht spreizen, um Nervenschädigungen zu vermindern " Muskeldurchtrennungen und damit Weichteiltrauma vermeiden " bei Verwenden des Elektrokauters den Schneidemodus dem Koagulationsmodus vorziehen " unnötige Kauterisierung von Gewebe vermeiden Es wurden einige hilfreiche Maßnahmen beschrieben, um das Brustwandtrauma bei videoassistierten Eingriffen zu minimieren: Knicken des OP-Tisches um 30 Grad zwischen Höhe der Brustwarze und dem Nabel des Patienten, um den interkostalen Raum zu vergrößern; Hebeln des Thorakoskops an den Rippen vermeiden (Einsatz einer 30-Grad-Optik oder flexiblen Optik); Instrumente durch weiche Trokare oder direkt durch die Inzision einführen; Verwenden von 5-mm-Optiken, speziell bei einfacheren operativen Eingriffen; Bergen des Präparats durch einen anterioren Zugang, da die ventralen Interkostalräume weiter sind [6, 7]. Die Mehrheit der Patienten beschreibt den größten postoperativen Schmerz nach videoassistierten Eingriffen im Bereich der Eintrittsstelle der Thoraxdrainage, die über den Kameratrokar am Ende der OP eingelegt wird [8]. Die Einlage einer Thoraxdrainage anstelle von 2 reduziert nach offen-chirurgischen Lobektomien die Schmerzen. Die Komplikationsrate ist hierunter nicht erhöht [9, 10], sodass dieses Vorgehen auch für die VATS-Lobektomie zu empfehlen ist. Zusätzlich trägt eine frühzeitige Entfernung der Thoraxdrainage auch bei hohen Sekretionsmengen (≤ 400 ml) deutlich zur Schmerzreduktion bei VATS-LobektomiePatienten bei [11]. Ein weiterer Aspekt bez. der Schmerzentstehung nach videoassistierten Eingriffen betrifft die Anzahl der Trokar- bzw. Hautinzisionen. Inwieweit die Anzahl der Trokar- bzw. Hautzugänge eine Rolle in der Schmerzentstehung nach videoassistierten Ein-
griffen spielt, ist bisher unklar. Der uniportale Zugang der VATSLobektomie bietet den Vorteil, dass kein Trokar für das Einführen der Kamera verwendet wird. Der dadurch verringerte Druck auf den Interkostalnerven kann eventuell für das niedrige postoperative Schmerzniveau in diesem Patientenkollektiv verantwortlich sein [12]. Eine andere Studie konnte jedoch zeigen, dass die persistierenden postoperativen Schmerzen nach einer VATS-Lobektomie über 4 Hautinzisionen im Vergleich mit 3 Hautinzisionen geringer sind [13].
Thorakale Periduralanalgesie (PDA) !
Es gibt bisher keine einheitliche Empfehlung, ob die PDA bei VATS-Eingriffen notwendig ist. In einer Studie aus dem Jahr 1998 [6] setzten 48,5 % der befragten Kliniken weltweit den Periduralkatheter (PDK) zum Schmerzmanagement bei einer VATS (große und kleine Eingriffe) ein. Der Einsatz ist im Moment noch von der Präferenz der einzelnen Thoraxchirurgen und Anästhesisten abhängig. Zu den gefürchteten Komplikationen der PDA gehören versehentliche Durapunktion oder Duraperforation, epidurale Hämatome, Nervenschädigung und frustrane Katheterplatzierung. Seltene, aber verheerende neurologische Komplikationen entstehen durch Blutungen oder Infektionen. Nebenwirkungen der PDA, die auf die eingesetzten Medikamente zurückzuführen sind, beinhalten Übelkeit, Erbrechen, Hypotension, Juckreiz, Harnverhalt, verringerter Atemantrieb und Taubheit der unteren Extremitäten [14]. In den PDK wird eine Kombination aus Lokalanästhetika vom Amidtyp (z. B. Bupivacain, Ropivacain) und Fentanyl oder ein Lokalanästhetikum/Opioid allein appliziert [15]. Meist wird während der Operation mit der PDA begonnen, postoperativ erfolgt eine patientenkontrollierte Bolusapplikation über eine tragbare Pumpe („walking epidural“). In der Regel wird der PDK über mehr als 48 Stunden belassen.
Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (i. v. PCA) !
Die leichte Handhabung der i. v. PCA macht diese zu einem attraktiven Analgesieverfahren, das Komplikationsspektrum ist in der Regel sehr gering und die Mobilität der Patienten nicht eingeschränkt. In vielen thoraxchirurgischen Abteilungen ist die i. v. Morphin-PCA das am häufigsten eingesetzte systemische Analgesieverfahren [16]. Für die i. v. PCA werden in Nordamerika NSAR in Kombination mit Fentanyl verwendet, in Deutschland haben sich Piritramid und Morphin als PCA-Opioid durchgesetzt. Bei der Verwendung von Piritramid als PCA werden 45 mg auf 45 ml in der Perfusorspritze aufgezogen, die Basalrate läuft mit 2 ml/h. Die Bolusinjektion, die sich der Patient bei Bedarf verabreicht, beträgt 3 ml und damit 3 mg Piritramid. Als Sperrzeit ist ein Zeitraum von 30 Minuten sinnvoll.
Intrapleurale Applikation von Lokalanästhetika !
Demmy et al. [17] beschrieben eine verlässliche Schmerzreduktion durch zusätzliche intrapleurale Installation von Bupivacain über eine speziell konstruierte Thoraxdrainage. Über einen zweiten Schenkel kann Bupivacain über die Thoraxdrainage als Bolus oder kontinuierlich gespritzt werden und tritt an der Drainagen-
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griffen zu beschreiben und darzustellen, wie diese sinnvoll im klinischen Alltag eingesetzt werden können.
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Abb. 1 Einführen des Epiduralkatheters durch den Chirurgen.
spitze in den Thorax aus. Im Kontrollkollektiv bekamen die Patienten nur i. v. Fentanyl. Durch die intermittierende oder kontinuierliche Infusion von Bupivacain über die einliegende Thoraxdrainage konnten die postoperativen Schmerzen und der Opioid(Fentanyl)-Verbrauch der Patienten gesenkt werden. Die Kosten dieser Drainage belaufen sich auf denselben Preis wie bei anderen weichen Silikon-Drainagen, die sich im Vergleich zu den steifen Polyvinyl-Drainagen angenehmer anfühlen. Die S3-Leitlinien empfehlen den Einsatz intrapleuraler Lokalanästhetika nicht, sodass vor Einsatz des o. g. Drainagesystems weitere klinische Beurteilungen durch erfahrene thoraxchirurgische Zentren erforderlich sind.
Interkostale Nervenblockaden (ICB/interkostale Katheter (ICC) !
Der Einsatz extrapleuraler, interpleuraler und interkostaler Nervenblockaden ist für die Thorakotomie detailliert beschrieben [18]. Interkostale Nervenblockaden können in den Interkostalräumen T3–T8 möglichst weit dorsal, aber vor dem Grenzstrang, gesetzt werden. Hierfür werden 15 ml 0,5 % Bupivacain unter videothorakoskopischer Sicht am Ende der Operation in die Interkostalräume gespritzt, bis eine Vorwölbung zu sehen ist [8]. Bei Einsatz eines ICC wird eine Tuohy-Nadel durch die Haut in den entsprechenden Interkostalraum platziert und ein Periduralkatheter über eine Länge von ca. 15 cm entlang des Interkostalnervs geschoben. Hierüber kann über einen Perfusor bspw. 0,25 % Bupivacain injiziert werden.
Thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) !
Eine thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) kann in Form einer einmaligen Injektion, multipler Injektionen oder unter Einführen eines Katheters appliziert werden. Zur Injektion wird in der Regel eine Kombination aus Bupivacain und Adrenalin verwendet. Multiple PVB-Injektionen erhöhen das Risiko einer Gefäßpunktion, einer Pleuraverletzung und eines Pneumothoraxes [3]. Um eine unbeabsichtigte Pleurapunktion zu vermeiden, kann die Strecke von der Hauteintrittsstelle bis zum Processus transversus und der parietalen Pleura sonografisch gemessen werden. Auf diese Weise wird die erforderliche Insertionstiefe der Tuohy-Nadel bestimmt [19]. Eine weitere Methode stellt die sonografisch gesteuerte Katheterplatzierung dar. Unter sonografischer Kon-
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Abb. 2 Intrathorakaler Blick auf die Katheterplazierung (Ellipse) im Interkostalraum.
trolle können der anatomische Raum, die umgebenden Strukturen und die eingeführte Nadel mit besserer Genauigkeit bestimmt werden [20]. Einmalige PVB-Injektionen sind für viele Patienten angenehmer, da sie mit einer kürzeren Interventionszeit einhergehen [21].
Analgesieverfahren in Abhängigkeit vom operativen Eingriff !
Videothorakoskopische Lobektomie Bei der thorakoskopischen Lobektomie wurde in einigen Studien ein geringes Schmerzniveau der Patienten postoperativ beschrieben [22–24]. Daraus resultiert nun die Frage, ob das Analgesieverfahren geändert werden bzw. die PDA durch ein weniger invasives Schmerzmanagement verlassen werden kann. Vergleicht man die i. v. PCA mit der PDA, erweisen sich beide Verfahren bei der VATS-Lobektomie als adäquate und effektive Schmerztherapie [25, 26]. Dabei konnte kein signifikanter Unterschied bez. des postoperativen Schmerzniveaus, der Patientenzufriedenheit und dem Nebenwirkungsspektrum in den jeweiligen Gruppen aufgezeigt werden [26]. Von Wildgaard wurde zusammen mit der Arbeitsgruppe um Hendrik Hansen aus Kopenhagen der Einsatz eines Interkostalkatheters zur postoperativen Schmerztherapie bei VATS-Lobektomie-Patienten beschrieben [8]. Unter der Annahme, dass die postoperativen Schmerzen nach einer VATSLobektomie im Bereich der Thoraxdrainageneintrittsstelle entstehen [11], war die Überlegung, eine gezielte Schmerztherapie am Ort der Schmerzentstehung zu erreichen. Hierfür wurde am Ende der VATS-Lobektomie über eine Tuohy-Nadel (18 G) perkutan ein Epiduralkatheter in den Interkostalraum des Kamera" Abb. 1 und 2). Bupivacain wurde über den Katrokars gelegt (l theter kontinuierlich appliziert, die orale Schmerztherapie bestand aus Paracetamol, NSAR und Gabapentin. Hierunter war an den ersten postoperativen Tagen nach einer VATS-Lobektomie eine gute und komplikationsarme Schmerzkontrolle möglich.
Videothorakoskopische Lobektomie oder Keilresektionen Im Vergleich von PDA mit NSAR + i. m. Opioidanalgetika konnte ein deutlicher Benefit der PDA bewiesen werden [27]. Die Schmerzen auf der VAS waren in der PDA-Gruppe deutlicher niedriger, ebenso der zusätzliche Schmerzmittelbedarf. Ein alleiniges orales oder intramuskuläres Schmerzmanagement scheint deshalb nach videothorakoskopischen Parenchymresektionen
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Bullaresektion, Pleurektomie, Lungenbiopsie Die PVB in Form einer Kathetertechnik (intraoperative, thorakoskopische Applikation und Lagekontrolle) zeigte im Vergleich zu i. v. Paracetamol + i. v. Metamizol ein signifikant niedrigeres Schmerzniveau auf der VAS [29]. Zusätzlich benötigte die PVBPatientengruppe kein Morphin als Zusatzmedikation. Die thorakale PVB könnte damit bei kleinen videothorakoskopischen Eingriffen eine wertvolle Ergänzung im postoperativen Schmerzmanagement sein. Im Vergleich der thorakalen, Multilevel-PVB mit subkutanen Injektionen mit Kochsalzlösung konnte die Wirksamkeit der PVB bewiesen werden [30]. Schmerzen auf der VAS waren niedriger, ebenso die kumulative Morphindosis; der intraoperative Fentanylverbrauch war geringer und die Zeit bis zur ersten Schmerzmittelgabe postoperativ länger. Der Einsatz der PDA im Vergleich zur i. v. PCA bei kleinen videothorakoskopischen Eingriffen [31] ergab in den Patientengruppen keinen Unterschied des Schmerzniveaus auf einer Schmerzskala von 0–3. Die Langzeitschmerzen unterschieden sich in beiden Gruppen ebenfalls nicht. In der Patientengruppe mit i. v. PCA wurde teilweise ein ICC oder PVB intraoperativ zusätzlich gelegt, sodass die i. v. PCA in Kombination mit einem ICC oder PVB eine geeignete Methode zur Schmerztherapie in diesem Patientenkollektiv darstellen kann. Aufgrund der inhomogenen Studienlage kann eine Empfehlung bez. eines standardisierten Analgesieverfahrens und Schmerzmanagements zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben werden. Im Moment kann man lediglich eine Tendenz beschreiben, in der der Stellenwert der PDA bei der VATS-Lobektomie zugunsten alternativer Analgesieverfahren hinterfragt werden muss. Bei kleineren VATS-Eingriffen eignen sich sowohl einmalige als auch multiple PVB-Injektionen, um die Schmerzen in der frühen postoperativen Phase (48 h) zu reduzieren [32]. Bei ausgedehnten VATS-Eingriffen, die mit einer längeren OP-Zeit einhergehen, scheint die einmalige PVB-Injektion keine geeignete Methode, um einen langanhaltenden analgetischen Effekt zu garantieren [33].
Zusammenfassung !
Videoassistierte Eingriffe gehen in den ersten Tagen mit akuten Schmerzen einher, die ein regionales Analgesieverfahren erforderlich machen. Das Schmerzniveau aller VATS-Patienten sollte deshalb mittels visueller Analogskala (VAS) oder numerischer Analogskala (NAS) präoperativ und postoperativ erfasst werden. Es ist wichtig, die Schmerzintensität in Ruhe und bei gut definierten Bewegungen mehrmals täglich abzufragen. Die PDA eignet sich als effektives Verfahren zur Schmerztherapie, zeigt jedoch bei videoassistierten Eingriffen nicht den Vorteil, den sie bei einer Thorakotomie anderen Lokalanästhesieverfahren gegenüber hat. Das Komplikationsspektrum der PDA (epidurales Hämatom, Hypotension, Nervenschädigungen, Duraperforation) sowie die Kosten und der zeitliche Aufwand können zusätzlich zum Wechsel des Schmerzmanagements von der PDA zu weniger invasiven Lokalanästhesieverfahren beitragen. Die alleinige Gabe oraler Schmerzmedikamente ist nach einer VATS-Lobektomie
nicht ausreichend. Die PVB und die Platzierung von Interkostalkathetern scheinen in den ersten Stunden nach einem VATS-Eingriff erfolgversprechend. Inwieweit diese Verfahren in Kombination mit anderen Lokalanästhesieverfahren zur langfristigen Schmerzreduktion bei videoassistierten Eingriffen beitragen können, kann anhand der bisher vorliegenden Studien nicht abschließend beantwortet werden.
Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Joshi G, Bonnet F, Shah R et al. A systemic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107: 1026–1040 2 Matthews P, Govenden V. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusion of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anesth 1989; 62: 204–205 3 Batra R, Krishan K, Agarwai A. Paravertebral block. J Anesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 5–11 4 Nagahiro I, Andou A, Aoe M et al. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: 362–365 5 Steinthorsdottir K, Wildgaard L, Hansen H et al. Regional analgesia for video-assisted thoracic surgery: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45: 959–966 6 Yim A. Minimizing chest wall trauma in video-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 1255–1256 7 Rogers A, Duffy J. Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 10: 711–716 8 Wildgaard K, Petersen R, Hansen H et al. Multimodal analgesic treatment in video-assisted thoracic surgery lobectomy using an intraoperative intercostal catheter. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 1072–1077 9 Alex J, Ansari J, Bahalkar P et al. Comparison of the immediate postoperative outcome of using the conventional two drains versus a single drain after lobectomy. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1046–1049 10 Okur E, Baysungur V, Sevilgen G et al. Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 25: 32–36 11 Göttgens K, Siebenga J, Belgers E et al. Early removal of chest tube after complete video-assisted thoracoscopic lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 29: 575–578 12 Gonzalez-Rivas D, Fiera E, Delgado M et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Dis 2013; 5 (Suppl. 3): S234–S245 13 Bille A, Okiror L, Draaisma W et al. Thoracoscopic lobectomy: comparison of intraoperative and postoperative outcomes between 3 and 4 incision accesses. Tumori 2013; 99: 505–509 14 Bussieres J. 6 Principles of postoperative Care. In: Deslauriers J, Mehran R. Handbook of perioperative Care in general thoracic Surgery. Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2005: 269–302 15 Manion S, Brennan T. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology 2011; 115: 181–188 16 Gayraud G, Bastien O, Taheri H et al. A French survey on the practice of analgesia for thoracic surgery. Ann Fr Anesth Reanim 2013; 32: 684– 690 17 Demmy T, Nwogu C, Solan P et al. Chest tube-delivered bupivacaine improves pain and decreases opioid use after thoracoscopy. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1040–1047 18 Detterbeck F. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1550–1559 19 Pusch F, Wildling E, Klimscha W et al. Sonographic measurement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women. Br J Anaesth 2000; 85: 841–843 20 Luyet C, Eichenberger U, Greif R et al. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: an imaging study. Br J Anaesth 2009; 102: 543–549 21 Kaya F, Turker G, Mogol E et al. Thoracic paravertebral block for videoassisted thoracoscopic surgery: single injection versus multiple injections. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26: 90–94 22 Mc Kenna R, Houck W, Fuller C et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases. Ann Thorac Surg 2006; 81: 421– 426 23 DʼAmico T. Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy. Thorac Surg Clin 2008; 18: 259–262
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nicht ausreichend. Wird über einen PDK oder einen ICC Ropivacain kontinuierlich 60 Stunden postoperativ injiziert [28], zeigen die beiden Patientengruppen keinen Unterschied auf der VAS in Ruhe und Bewegung. Es besteht auch kein Unterschied bez. zusätzlich eingeforderter Schmerzmedikation (Opioide und NSAR).
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Übersicht
24 Swanson S, Herndon J, DʼAmico T et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802–a prospective, multiinstitution feasibility study. J Clin Oncol 2007; 25: 4993–4997 25 Yie J, Yang J, Wu C et al. Patient-controlled analgesia (PCA) following video-assisted thoracoscopic lobectomy: comparison of epidural PCA and intravenous PCA. Acta Anaesthesiol Taiwan 2012; 50: 92–95 26 Kim J, Kim T, Yang M et al. Is intravenous patient controlled analgesia enough for pain control in patients who underwent thoracoscopy? J Korean Med Sci 2009; 24: 930–935 27 Yoshioka M, Mori T, Kobayashi H et al. The efficacy of epidural analgesia after video-assisted thoracoscopic surgery: a randomized control study. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006; 12: 313–318 28 Hotta K, Endo T, Taira K et al. Comparison of the analgesic effects of continuous extrapleural block and continuous epidural block after videoassisted thoracoscopic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: 1009–1013
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Videoassistierte Eingriffe am Thorax (VATS) können den operativen Stress durch Minimierung des Zugangstraumas reduzieren. Jedoch sind auch VATS-Eingriffe und dabei speziell die VATS-Lobektomie mit nicht unerheblichen akuten postoperativen Schmerzen verbunden. Ein Goldstandard zur Regionalanalgesie für videoassistierte Eingriffe ist bisher nicht beschrieben, da die Studienlage sehr inhomogen ist. Bei kleineren VATS-Eingriffen können die thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) und analoge Kathetertechniken einen positiven Effekt auf die akuten postoperativen Schmerzen haben. Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) bleibt unbestritten ein effektives Verfahren zur Schmerztherapie, zeigt sich jedoch anderen Schmerzverfahren gegenüber nicht als überlegen. Da die Anzahl der VATS-Eingriffe zunimmt, gibt es unter Chirurgen und Anästhesisten eine wachsende Forderung nach einem evidenzbasierten Schmerzverfahren für diese Eingriffe. Weitere Studien zu diesem Thema sind unabdingbar, um Richtlinien zur Schmerztherapie bei VATS-Eingriffen zu etablieren.
Video-assisted thoracic surgery (VATS) procedures might reduce operative stress by minimising operative trauma. However VATS, in particular VATS lobectomy, is still associated with moderate acute postoperative pain. A gold standard for regional analgesia for VATS procedures has not yet surfaced, the studies published so far are very heterogeneous. PVB and catheter techniques might have a positive effect on pain scores in the first few hours of the postoperative period. Although thoracic epidural analgesia (TEA) may not have been shown to be superior to other analgesic regimens, it is undoubtedly efficient as an analgesic treatment. With the increasing popularity of VATS procedures, there is growing demand from both surgeons and anaesthesiologists for an evidence-based approach to pain management for these procedures. Further studies on this topic are crucial to establish guidelines for pain management in VATS procedures.
Einführung
steht unter Anästhesisten und Chirurgen eine wachsende Forderung nach einem evidenzbasierten Ansatz zum Schmerzmanagement nach einer VATS. Die Unterschiede im chirurgischen Trauma zwischen einer offenen Operation und einer VATS führen zu der Frage, ob die PDA und die PVB auch bei VATS-Eingriffen als Goldstandard betrachtet werden sollen. Zusätzlich unterstreichen die möglichen Komplikationen und die Kosten, v. a. der PDA, die Tatsache, dass die minimalinvasiven videoassistierten Eingriffe möglicherweise ein weniger invasives Schmerzmanagement benötigen. Ziel dieser Übersichtsarbeit soll es sein, die unterschiedlichen Anlagesieverfahren bei VATS-Ein-
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383030 Zentralbl Chir 2014; 139: 34–38 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Stefanie Veit Klinik Schillerhöhe Thoraxchirurgie Solitudestraße 18 70839 Gerlingen Deutschland Tel.: 0 71 56/2 03 77 31 Fax: 0 71 56/2 03 70 03 stefanie.veit@ klinik-schillerhoehe.de
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In der frühen postoperativen Schmerztherapie nach einer Thorakotomie ist die thorakale Periduralanalgesie (PDA) noch immer Goldstandard [1], die thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) wird als Alternativverfahren zur PDA mit ähnlicher analgetischer Qualität beschrieben [2, 3]. Die optimale Schmerztherapie nach videoassistierten Eingriffen am Thorax ist bis heute nicht geklärt, die Studienlage sehr inhomogen. Videoassistierte Eingriffe, speziell die VATS-Lobektomie, gehen jedoch mit erheblichen postoperativen Schmerzen einher [4]. Durch die zunehmende Verbreitung videoassistierter Eingriffe be-
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Übersicht
Allgemeine Aspekte der Schmerztherapie !
Als etablierte Methoden zur Schmerzmessung werden international die numerische Analogskala (NAS) oder die visuelle Analogskala (VAS) verwendet. Es ist notwendig, das präoperative Schmerzniveau zu erfassen, da dies die Auswertung der postoperativen Ergebnisse beeinflussen kann [5]. Eine Schmerzerfassung unter standardisierten Bedingungen in Ruhe und in Bewegung ist wichtig, wobei die Bewegungen klinisch relevant und gut reproduzierbar sein müssen (z. B. Heben des gestreckten Armes auf Schulterniveau, Aufstehen aus dem Bett). Um den akuten postoperativen Schmerz zu erfassen, ist innerhalb der ersten 6 h postoperativ mind. eine Befragung notwendig, es sollte danach zumindest an 2 fest definierten Tageszeitpunkten (z. B. morgens 6– 7 Uhr und abends 17–19 Uhr) der postoperative Schmerz mittels Skala bestimmt werden. Beim Vergleich der Schmerztherapie nach videoassistierten Eingriffen muss unterschieden werden, ob es sich um ausgedehnte VATS-Eingriffe (Lobektomie, Segmentresektion) oder kleine VATS-Operationen (Pleura-PE, Bullaresektion, Tumor-PE) handelt. Lobektomien stellen ein erhebliches chirurgisches Trauma dar, die OP-Zeit ist länger und daher ist der zu erwartende Schmerz größer als bei kleinen VATS-Eingriffen [5]. Allgemeingültige Empfehlungen zur Möglichkeit einer intraoperativen, vom Chirurgen beeinflussbaren Schmerzreduktion: " den interkostalen Raum nicht spreizen, um Nervenschädigungen zu vermindern " Muskeldurchtrennungen und damit Weichteiltrauma vermeiden " bei Verwenden des Elektrokauters den Schneidemodus dem Koagulationsmodus vorziehen " unnötige Kauterisierung von Gewebe vermeiden Es wurden einige hilfreiche Maßnahmen beschrieben, um das Brustwandtrauma bei videoassistierten Eingriffen zu minimieren: Knicken des OP-Tisches um 30 Grad zwischen Höhe der Brustwarze und dem Nabel des Patienten, um den interkostalen Raum zu vergrößern; Hebeln des Thorakoskops an den Rippen vermeiden (Einsatz einer 30-Grad-Optik oder flexiblen Optik); Instrumente durch weiche Trokare oder direkt durch die Inzision einführen; Verwenden von 5-mm-Optiken, speziell bei einfacheren operativen Eingriffen; Bergen des Präparats durch einen anterioren Zugang, da die ventralen Interkostalräume weiter sind [6, 7]. Die Mehrheit der Patienten beschreibt den größten postoperativen Schmerz nach videoassistierten Eingriffen im Bereich der Eintrittsstelle der Thoraxdrainage, die über den Kameratrokar am Ende der OP eingelegt wird [8]. Die Einlage einer Thoraxdrainage anstelle von 2 reduziert nach offen-chirurgischen Lobektomien die Schmerzen. Die Komplikationsrate ist hierunter nicht erhöht [9, 10], sodass dieses Vorgehen auch für die VATS-Lobektomie zu empfehlen ist. Zusätzlich trägt eine frühzeitige Entfernung der Thoraxdrainage auch bei hohen Sekretionsmengen (≤ 400 ml) deutlich zur Schmerzreduktion bei VATS-LobektomiePatienten bei [11]. Ein weiterer Aspekt bez. der Schmerzentstehung nach videoassistierten Eingriffen betrifft die Anzahl der Trokar- bzw. Hautinzisionen. Inwieweit die Anzahl der Trokar- bzw. Hautzugänge eine Rolle in der Schmerzentstehung nach videoassistierten Ein-
griffen spielt, ist bisher unklar. Der uniportale Zugang der VATSLobektomie bietet den Vorteil, dass kein Trokar für das Einführen der Kamera verwendet wird. Der dadurch verringerte Druck auf den Interkostalnerven kann eventuell für das niedrige postoperative Schmerzniveau in diesem Patientenkollektiv verantwortlich sein [12]. Eine andere Studie konnte jedoch zeigen, dass die persistierenden postoperativen Schmerzen nach einer VATS-Lobektomie über 4 Hautinzisionen im Vergleich mit 3 Hautinzisionen geringer sind [13].
Thorakale Periduralanalgesie (PDA) !
Es gibt bisher keine einheitliche Empfehlung, ob die PDA bei VATS-Eingriffen notwendig ist. In einer Studie aus dem Jahr 1998 [6] setzten 48,5 % der befragten Kliniken weltweit den Periduralkatheter (PDK) zum Schmerzmanagement bei einer VATS (große und kleine Eingriffe) ein. Der Einsatz ist im Moment noch von der Präferenz der einzelnen Thoraxchirurgen und Anästhesisten abhängig. Zu den gefürchteten Komplikationen der PDA gehören versehentliche Durapunktion oder Duraperforation, epidurale Hämatome, Nervenschädigung und frustrane Katheterplatzierung. Seltene, aber verheerende neurologische Komplikationen entstehen durch Blutungen oder Infektionen. Nebenwirkungen der PDA, die auf die eingesetzten Medikamente zurückzuführen sind, beinhalten Übelkeit, Erbrechen, Hypotension, Juckreiz, Harnverhalt, verringerter Atemantrieb und Taubheit der unteren Extremitäten [14]. In den PDK wird eine Kombination aus Lokalanästhetika vom Amidtyp (z. B. Bupivacain, Ropivacain) und Fentanyl oder ein Lokalanästhetikum/Opioid allein appliziert [15]. Meist wird während der Operation mit der PDA begonnen, postoperativ erfolgt eine patientenkontrollierte Bolusapplikation über eine tragbare Pumpe („walking epidural“). In der Regel wird der PDK über mehr als 48 Stunden belassen.
Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (i. v. PCA) !
Die leichte Handhabung der i. v. PCA macht diese zu einem attraktiven Analgesieverfahren, das Komplikationsspektrum ist in der Regel sehr gering und die Mobilität der Patienten nicht eingeschränkt. In vielen thoraxchirurgischen Abteilungen ist die i. v. Morphin-PCA das am häufigsten eingesetzte systemische Analgesieverfahren [16]. Für die i. v. PCA werden in Nordamerika NSAR in Kombination mit Fentanyl verwendet, in Deutschland haben sich Piritramid und Morphin als PCA-Opioid durchgesetzt. Bei der Verwendung von Piritramid als PCA werden 45 mg auf 45 ml in der Perfusorspritze aufgezogen, die Basalrate läuft mit 2 ml/h. Die Bolusinjektion, die sich der Patient bei Bedarf verabreicht, beträgt 3 ml und damit 3 mg Piritramid. Als Sperrzeit ist ein Zeitraum von 30 Minuten sinnvoll.
Intrapleurale Applikation von Lokalanästhetika !
Demmy et al. [17] beschrieben eine verlässliche Schmerzreduktion durch zusätzliche intrapleurale Installation von Bupivacain über eine speziell konstruierte Thoraxdrainage. Über einen zweiten Schenkel kann Bupivacain über die Thoraxdrainage als Bolus oder kontinuierlich gespritzt werden und tritt an der Drainagen-
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griffen zu beschreiben und darzustellen, wie diese sinnvoll im klinischen Alltag eingesetzt werden können.
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Abb. 1 Einführen des Epiduralkatheters durch den Chirurgen.
spitze in den Thorax aus. Im Kontrollkollektiv bekamen die Patienten nur i. v. Fentanyl. Durch die intermittierende oder kontinuierliche Infusion von Bupivacain über die einliegende Thoraxdrainage konnten die postoperativen Schmerzen und der Opioid(Fentanyl)-Verbrauch der Patienten gesenkt werden. Die Kosten dieser Drainage belaufen sich auf denselben Preis wie bei anderen weichen Silikon-Drainagen, die sich im Vergleich zu den steifen Polyvinyl-Drainagen angenehmer anfühlen. Die S3-Leitlinien empfehlen den Einsatz intrapleuraler Lokalanästhetika nicht, sodass vor Einsatz des o. g. Drainagesystems weitere klinische Beurteilungen durch erfahrene thoraxchirurgische Zentren erforderlich sind.
Interkostale Nervenblockaden (ICB/interkostale Katheter (ICC) !
Der Einsatz extrapleuraler, interpleuraler und interkostaler Nervenblockaden ist für die Thorakotomie detailliert beschrieben [18]. Interkostale Nervenblockaden können in den Interkostalräumen T3–T8 möglichst weit dorsal, aber vor dem Grenzstrang, gesetzt werden. Hierfür werden 15 ml 0,5 % Bupivacain unter videothorakoskopischer Sicht am Ende der Operation in die Interkostalräume gespritzt, bis eine Vorwölbung zu sehen ist [8]. Bei Einsatz eines ICC wird eine Tuohy-Nadel durch die Haut in den entsprechenden Interkostalraum platziert und ein Periduralkatheter über eine Länge von ca. 15 cm entlang des Interkostalnervs geschoben. Hierüber kann über einen Perfusor bspw. 0,25 % Bupivacain injiziert werden.
Thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) !
Eine thorakale Paravertebralanalgesie (PVB) kann in Form einer einmaligen Injektion, multipler Injektionen oder unter Einführen eines Katheters appliziert werden. Zur Injektion wird in der Regel eine Kombination aus Bupivacain und Adrenalin verwendet. Multiple PVB-Injektionen erhöhen das Risiko einer Gefäßpunktion, einer Pleuraverletzung und eines Pneumothoraxes [3]. Um eine unbeabsichtigte Pleurapunktion zu vermeiden, kann die Strecke von der Hauteintrittsstelle bis zum Processus transversus und der parietalen Pleura sonografisch gemessen werden. Auf diese Weise wird die erforderliche Insertionstiefe der Tuohy-Nadel bestimmt [19]. Eine weitere Methode stellt die sonografisch gesteuerte Katheterplatzierung dar. Unter sonografischer Kon-
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Abb. 2 Intrathorakaler Blick auf die Katheterplazierung (Ellipse) im Interkostalraum.
trolle können der anatomische Raum, die umgebenden Strukturen und die eingeführte Nadel mit besserer Genauigkeit bestimmt werden [20]. Einmalige PVB-Injektionen sind für viele Patienten angenehmer, da sie mit einer kürzeren Interventionszeit einhergehen [21].
Analgesieverfahren in Abhängigkeit vom operativen Eingriff !
Videothorakoskopische Lobektomie Bei der thorakoskopischen Lobektomie wurde in einigen Studien ein geringes Schmerzniveau der Patienten postoperativ beschrieben [22–24]. Daraus resultiert nun die Frage, ob das Analgesieverfahren geändert werden bzw. die PDA durch ein weniger invasives Schmerzmanagement verlassen werden kann. Vergleicht man die i. v. PCA mit der PDA, erweisen sich beide Verfahren bei der VATS-Lobektomie als adäquate und effektive Schmerztherapie [25, 26]. Dabei konnte kein signifikanter Unterschied bez. des postoperativen Schmerzniveaus, der Patientenzufriedenheit und dem Nebenwirkungsspektrum in den jeweiligen Gruppen aufgezeigt werden [26]. Von Wildgaard wurde zusammen mit der Arbeitsgruppe um Hendrik Hansen aus Kopenhagen der Einsatz eines Interkostalkatheters zur postoperativen Schmerztherapie bei VATS-Lobektomie-Patienten beschrieben [8]. Unter der Annahme, dass die postoperativen Schmerzen nach einer VATSLobektomie im Bereich der Thoraxdrainageneintrittsstelle entstehen [11], war die Überlegung, eine gezielte Schmerztherapie am Ort der Schmerzentstehung zu erreichen. Hierfür wurde am Ende der VATS-Lobektomie über eine Tuohy-Nadel (18 G) perkutan ein Epiduralkatheter in den Interkostalraum des Kamera" Abb. 1 und 2). Bupivacain wurde über den Katrokars gelegt (l theter kontinuierlich appliziert, die orale Schmerztherapie bestand aus Paracetamol, NSAR und Gabapentin. Hierunter war an den ersten postoperativen Tagen nach einer VATS-Lobektomie eine gute und komplikationsarme Schmerzkontrolle möglich.
Videothorakoskopische Lobektomie oder Keilresektionen Im Vergleich von PDA mit NSAR + i. m. Opioidanalgetika konnte ein deutlicher Benefit der PDA bewiesen werden [27]. Die Schmerzen auf der VAS waren in der PDA-Gruppe deutlicher niedriger, ebenso der zusätzliche Schmerzmittelbedarf. Ein alleiniges orales oder intramuskuläres Schmerzmanagement scheint deshalb nach videothorakoskopischen Parenchymresektionen
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Bullaresektion, Pleurektomie, Lungenbiopsie Die PVB in Form einer Kathetertechnik (intraoperative, thorakoskopische Applikation und Lagekontrolle) zeigte im Vergleich zu i. v. Paracetamol + i. v. Metamizol ein signifikant niedrigeres Schmerzniveau auf der VAS [29]. Zusätzlich benötigte die PVBPatientengruppe kein Morphin als Zusatzmedikation. Die thorakale PVB könnte damit bei kleinen videothorakoskopischen Eingriffen eine wertvolle Ergänzung im postoperativen Schmerzmanagement sein. Im Vergleich der thorakalen, Multilevel-PVB mit subkutanen Injektionen mit Kochsalzlösung konnte die Wirksamkeit der PVB bewiesen werden [30]. Schmerzen auf der VAS waren niedriger, ebenso die kumulative Morphindosis; der intraoperative Fentanylverbrauch war geringer und die Zeit bis zur ersten Schmerzmittelgabe postoperativ länger. Der Einsatz der PDA im Vergleich zur i. v. PCA bei kleinen videothorakoskopischen Eingriffen [31] ergab in den Patientengruppen keinen Unterschied des Schmerzniveaus auf einer Schmerzskala von 0–3. Die Langzeitschmerzen unterschieden sich in beiden Gruppen ebenfalls nicht. In der Patientengruppe mit i. v. PCA wurde teilweise ein ICC oder PVB intraoperativ zusätzlich gelegt, sodass die i. v. PCA in Kombination mit einem ICC oder PVB eine geeignete Methode zur Schmerztherapie in diesem Patientenkollektiv darstellen kann. Aufgrund der inhomogenen Studienlage kann eine Empfehlung bez. eines standardisierten Analgesieverfahrens und Schmerzmanagements zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben werden. Im Moment kann man lediglich eine Tendenz beschreiben, in der der Stellenwert der PDA bei der VATS-Lobektomie zugunsten alternativer Analgesieverfahren hinterfragt werden muss. Bei kleineren VATS-Eingriffen eignen sich sowohl einmalige als auch multiple PVB-Injektionen, um die Schmerzen in der frühen postoperativen Phase (48 h) zu reduzieren [32]. Bei ausgedehnten VATS-Eingriffen, die mit einer längeren OP-Zeit einhergehen, scheint die einmalige PVB-Injektion keine geeignete Methode, um einen langanhaltenden analgetischen Effekt zu garantieren [33].
Zusammenfassung !
Videoassistierte Eingriffe gehen in den ersten Tagen mit akuten Schmerzen einher, die ein regionales Analgesieverfahren erforderlich machen. Das Schmerzniveau aller VATS-Patienten sollte deshalb mittels visueller Analogskala (VAS) oder numerischer Analogskala (NAS) präoperativ und postoperativ erfasst werden. Es ist wichtig, die Schmerzintensität in Ruhe und bei gut definierten Bewegungen mehrmals täglich abzufragen. Die PDA eignet sich als effektives Verfahren zur Schmerztherapie, zeigt jedoch bei videoassistierten Eingriffen nicht den Vorteil, den sie bei einer Thorakotomie anderen Lokalanästhesieverfahren gegenüber hat. Das Komplikationsspektrum der PDA (epidurales Hämatom, Hypotension, Nervenschädigungen, Duraperforation) sowie die Kosten und der zeitliche Aufwand können zusätzlich zum Wechsel des Schmerzmanagements von der PDA zu weniger invasiven Lokalanästhesieverfahren beitragen. Die alleinige Gabe oraler Schmerzmedikamente ist nach einer VATS-Lobektomie
nicht ausreichend. Die PVB und die Platzierung von Interkostalkathetern scheinen in den ersten Stunden nach einem VATS-Eingriff erfolgversprechend. Inwieweit diese Verfahren in Kombination mit anderen Lokalanästhesieverfahren zur langfristigen Schmerzreduktion bei videoassistierten Eingriffen beitragen können, kann anhand der bisher vorliegenden Studien nicht abschließend beantwortet werden.
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nicht ausreichend. Wird über einen PDK oder einen ICC Ropivacain kontinuierlich 60 Stunden postoperativ injiziert [28], zeigen die beiden Patientengruppen keinen Unterschied auf der VAS in Ruhe und Bewegung. Es besteht auch kein Unterschied bez. zusätzlich eingeforderter Schmerzmedikation (Opioide und NSAR).
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