Originalarbeit 327
Heilmittelversorgung in der ambulanten Physiotherapie bei Kniebeschwerden Outpatient Physiotherapy for Patients with Knee Pain in Northern Germany
Institute
Schlüsselwörter ▶ Physiotherapie ● ▶ Übungsbehandlung ● ▶ Gonarthrose ● ▶ ventraler Knieschmerz ● ▶ Aktivitäten des täglichen ● Lebens Key words ▶ physiotherapy ● ▶ exercise therapy ● ▶ gonarthrosis ● ▶ anterior knee pain ● ▶ activities of daily living ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1358736 Online-Publikation: 3.1.2014 Rehabilitation 2014; 53: 327–333 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Dr. Sven Karstens Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße 2 69115 Heidelberg [email protected]
S. Karstens1, 2, I. Froböse1, S. W. Weiler3 1
Deutsche Sporthochschule Köln Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg 3 Gesundheitsschutz AUDI AG, I/SW-3, Ingolstadt 2
Zusammenfassung
Abstract
Hintergrund: Physiotherapie ist das in Deutschland am häufigsten verordnete Heilmittel. Zu Indikationen, die den Verordnungen zugrunde liegen, in der Behandlung verfolgten Therapieansätzen und Therapieverläufen sind bislang nur vereinzelt Informationen zugänglich. Entsprechende Studien weisen zumeist kleine Fallzahlen und kurze Nachbeobachtungszeiträume auf. Ziel: In dem vorliegenden Beitrag soll beschrieben werden, wie Patienten mit Kniebeschwerden auf der Grundlage einer Heilmittelverordnung behandelt werden und wie sich ihr Gesundheitszustand im Verlauf der Therapie entwickelt. Methodik: Deskriptiv-explorative Analyse der Daten einer prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie. Als Endpunkte kamen der Beeinträchtigungsindex der 16-Item-Kurzversion des Funktionsfragebogens Bewegungsapparat (XSMFA) und die Schmerzintensität zum Einsatz. Ergebnisse: Die Daten von 160 Patienten, 47,4 (Standardabweichung – SD 10,8) Jahre, 51 % weiblich, 51 % mit Zustand nach Arthroskopie, wurden analysiert. Die Rücklaufquote 6 Monate nach Therapie lag bei ca. 50 %. Die Therapie wird inhaltlich von kräftigenden oder dehnenden Übungen sowie manueller Therapie, ergänzt um häusliche Übungen, geprägt. Die Alltagsbeeinträchtigung wie auch die Schmerzen verringern sich im Beobachtungszeitraum deutlich (standardisierte Effektstärken – SES zwischen 0,6 und 1,75). Schlussfolgerung: Die durchgeführte Studie liefert Erkenntnisse für die Heilmittelversorgung von Patienten mit Knorpel- oder Meniskusproblematik, die auf einer Fallzahlgröße beruhen, wie sie bislang nicht für den ambulanten Bereich in Deutschland vorlagen. Ein Abgleich zur internationalen Studienlage lässt annehmen, dass die deutlich aktive Prägung der Therapie und die Kombination verschiedener Behandlungsansätze einen wesentlichen Beitrag zum Therapieerfolg geleistet haben könnte.
Background: Physiotherapy, in comparison to occupational therapy and speech therapy, is the most frequently prescribed treatment in Germany. Nationally there is only scarce information available on indications, treatment approaches and development of health condition throughout therapy. Present work encompasses only small sample sizes and insufficient follow-up periods. Aim: To describe, how patients with knee complaints are treated based on a physiotherapy referral and how their health condition changes during therapy. Methods: A descriptive-exploratory secondary analysis of data from a prospective multicentre observational study was conducted. The Bother index of the Musculoskeletal Function Assessment Questionnaire (German, 16-Item version) and an 11-step box scale on pain intensity were utilised as outcome criteria. Results: Data of 160 patients, age 47.4 (SD 10.8), 51 % female, approximately 51 % with previous arthroscopy, were analysed. The response rate 6 months after therapy approximately amounted to 50 %. Main therapy approaches were strengthening, stretching and manual therapy, combined with home exercises. Impairment in daily life as well as pain improved substantially during therapy (SES range 0.6–1.75). Conclusion: The conducted study brought up insights for physiotherapy health service for patients with cartilage or meniscal problems, based on a sample size not accessible for Germany before. After reviewing the international literature it may be assumed, that the clearly active character of the therapy and the combination of different treatment approaches are of relevance for the presented reduction of impairment in daily life.
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Autoren
328 Originalarbeit
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Beschwerden im Bereich des Muskel-Skelett-Systems sind eine häufige Ursache für Schmerzen und die damit verbundene Einschränkung der Lebensqualität. Besonders häufig betroffen sind die Kniegelenke [1]. Die Gonarthrose gehört in orthopädischen Praxen zu den 10 häufigsten Einzeldiagnosen [2]. Im Jahr 2008 wurde jeder siebte Versicherte einer großen deutschen Krankenkasse physiotherapeutisch behandelt [3]; ca. 36 % der Krankengymnastikverordnungen bezogen sich auf Erkrankungen des Beckens und der Extremitäten [4]. Die Diagnose Gonarthrose basiert auf Strukturbefunden und Symptomen. Als zentrale Symptome werden die Schmerzprovokation bei der Bewegung des Gelenks und vielfach die Gelenksteifigkeit angeführt [5]. Die Menisken spielen eine wichtige Rolle für die Kraftübertragung im Kniegelenk; ungeschädigte Menisken finden sich in arthrotischen Kniegelenken nur selten. Der Zusammenhang zwischen Strukturschäden und Symptomen scheint aber gering zu sein [6–9]. Operativ wird vielfach zunächst eine Arthroskopie durchgeführt. Es können verschiedene Ansätze verfolgt werden, die die Symptome, den Knochen oder den Knorpel betreffen. Der Nutzen der entsprechenden Verfahren wird kritisch diskutiert [10, 11]. Forschungsaktivitäten in den Therapieberufen befinden sich in Deutschland erst im Aufbau [12]. Entsprechend wenige Informationen liegen zu Aspekten vor, die für die Verordnung von Heilmitteln bedeutsam sind; hervorzuheben sind die zugrunde liegenden Indikationen, die in der Behandlung verfolgten Therapieansätze und die Therapieverläufe. Wissenschaftliche Analysen zum Heilmittelbereich beschränken sich zumeist auf die Analyse von Routinedaten [4, 13].
Zielstellung In dem vorliegenden Beitrag soll beschrieben werden, wie Patienten mit Kniebeschwerden auf der Grundlage einer Heilmittelverordnung behandelt werden und wie sich ihr Gesundheitszustand im Verlauf der Therapie entwickelt.
Methodik
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Durchgeführt wurde eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie mit 6-Monats-Katamnese. In 84 norddeutschen Physiotherapiepraxen (Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein) wurden Patienten mit einer Verordnungsdiagnose mit Bezug zum Knie oder zur Wirbelsäule aufgenommen [14]. Die Ein▶ Tab. 1 und Ausschlusskriterien für die Kniepatienten werden in ● vorgestellt. In der vorliegenden Analyse werden nur Daten von Patienten mit einem Diagnosebezug zum Gelenkknorpel oder den Menisken ausgewertet. Zur Bestimmung dieser Gruppe wurden, dem Ansatz nach Rapley folgend, die Verordnungsdiagnosen einer qualitativen Analyse unterzogen [15]. Da aus den Tab. 1 Ein- und Ausschlusskriterien. Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
– Verordnungsdiagnose mit Bezug zum Kniegelenk – Patienten mit Kassen- oder Privatrezept – Das Aufnahmerezept ist eine Erstverordnung – Alter des Patienten zwischen 18 und 65 Jahren – Patienten, die der deutschen Sprache nicht mächtig sind – Patienten mit Wohnsitz außerhalb Deutschlands – Patienten mit einer Verordnung über Massage oder Lymphdrainage als vorrangigem Heilmittel
Diagnosen nicht immer eindeutig abgeleitet werden konnte, ob der Behandlung eine Arthroskopie vorausging, wurden die Patienten hierzu in der Katamnese befragt. Die Arthroskopie wurde als Therapiegrund definiert, wenn sie innerhalb eines Zeitraums von bis zu 3 Monaten vor Behandlung erfolgt war. Das Alter wurde auf 18–65 Jahre eingegrenzt, da in der Erhebung Patienten im klassischen Arbeitnehmeralter aufgenommen werden sollten. Eine Folgeerhebung wurde zum Behandlungsabschluss durchgeführt. Die Katamnese erfolgte postalisch 6 Monate nach Abschluss der Behandlung. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität zu Lübeck genehmigt. Alle Patienten gaben schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme.
Dokumentation Vor Erhebungsbeginn besuchte mindestens ein Mitarbeiter aus jeder teilnehmenden Praxis eine eintägige Schulungsveranstaltung, um im Studienverlauf intern als Multiplikator zu fungieren. In den Veranstaltungen wurden das Studienprotokoll, das Vorgehen zur Studiendurchführung, die Studienunterlagen und Hintergründe zu den eingesetzten Assessmentverfahren erläutert. Zur Konkretisierung wurden Fallbeispiele vorgestellt. An die Praxen ausgegebene Studienleitfäden erläuterten die aufgeführten Aspekte schriftlich, für weitere studienbezogene Fragen stand im gesamten Erhebungszeitraum eine Telefonhotline zur Verfügung. Die vom Patienten zu den 3 Erhebungszeitpunkten bearbeiteten Fragebogen beinhalteten: ▶ soziodemografische Angaben, ▶ Schmerzinventarisierung (SzI); 11-stufige Box-Skala: 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen [16], ▶ Selbsteinschätzung der Beeinträchtigung im täglichen Leben (Beeinträchtigungsindex – BI; 4 Items); Subskala der 16-ItemVersion des Funktionsfragebogens Bewegungsapparat (XSMFA-D) [17]. Die Ergebnisse werden als Prozentwert ausgedrückt, dabei bedeuten 0 % keine und 100 % maximale Beeinträchtigung oder Schwierigkeiten [17]. Nach der letzten Behandlungseinheit wurden vom Therapeuten die für den Patienten relevanten Behandlungsansätze standardisiert dokumentiert. Dabei waren ein primärer und beliebig viele sekundäre Inhalte zu unterscheiden. Die vorgegebenen Doku▶ Tab. 2 aufgezeigt. mentationsoptionen werden in ●
Statistik Die Analyse erfolgte deskriptiv-explorativ. Es wurden die soziodemografischen Daten, die abgegebene Therapie sowie die Veränderung der Beeinträchtigung und der Schmerzintensität zusammengefasst. Zur Quantifizierung der Veränderungen des BI und der SzI zwischen den Zeitpunkten „vor Therapie“ (t1), „nach Therapie“ (t2) sowie „Katamnese“ (t3) wurden jeweils standardisierte Effektstärken (SES) berechnet. Zur Interpretation des Effekts wurden von Cohen die folgenden Werte vorgegeben: klein ≥ 0,2, mittel ≥ 0,5, groß ≥ 0,8 [18]. Tab. 2 Kategorien zur Dokumentation des Therapieinhalts. – Kräftigung – Dehnung – manuelle Therapie – medizinisches Aufbautraining – Wahrnehmung – aktiv-assistives Bewegen
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– Traktion – Massage – häusliche Übungen – Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) – Informationsvermittlung – Elektrotherapie
– Ultraschall – Wärmetherapie – Kältetherapie – Sonstiges (Freitextzeile)
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Einleitung
Originalarbeit 329
Alter in Jahren Body Mass Index in kg/m2 Geschlecht weiblich männlich Familienstand ledig verheiratet/Lebensgemeinschaft geschieden/getrennt lebend verwitwet Sport ja nein Beschwerdedauer < 1 Monat 1 Monat – ½ Jahr ½ Jahr – 1 Jahr > 1 Jahr
Arthroskopie*
keine Arthroskopie*
n
MW (SD)
n
MW (SD)
n
MW (SD)
153 150 n
47,4 (10,8) 27,9 (5,2) %
41 41 n
50,1 (9,7) 27,8 (4,7) %
39 38 n
48,2 (10,3) 28,1 (4,9) %
78 74
51,3 48,7
24 17
58,5 41,5
21 17
55,3 44,7
30 111 11 0
19,7 73,0 7,2 0,0
4 32 5 0
9,8 78,0 12,2 0,0
8 28 2 0
21,1 73,7 5,3 0
73 67
52,1 47,9
19 19
50,0 50,0
23 13
63,9 36,1
23 63 27 37
15,3 42,0 18,0 24,7
4 18 8 11
9,8 43,9 19,5 26,8
4 17 8 9
10,5 44,7 21,1 23,7
Tab. 3 Soziodemografie.
MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, * = zur Katamnese erfasst
Ergebnisse
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In 45 Praxen wurden Patienten mit einer Problematik im Bereich des Gelenkknorpels oder der Menisken rekrutiert. Die Daten von 160 Patienten gingen in die folgenden Analysen ein. Für die Zeitpunkte nach Therapie bzw. 6 Monate nach Therapie liegen Angaben für 123 bzw. 78 Patienten vor. Die Patienten sind im Mittel 47,4 (10,8) Jahre alt und zu 51 % weiblich. 51 % der Patienten nahmen die Therapie nach einer Arthroskopie in Anspruch. Etwas mehr als die Hälfte der Patienten (52 %) gab an, sportlich aktiv zu sein. Die am häufigsten genannten Sportarten waren Rad fahren (n = 22), Nordic Walking (n = 19) und Schwimmen (n = 13). Weitere Informationen zur Soziodemografie ▶ Tab. 3 entnommen werden. Die Patienten, die zur Kakönnen ● tamnese antworteten, unterschieden sich hinsichtlich des Geschlechts und der Beeinträchtigung vor Therapie nicht signifikant von den nicht Antwortenden. Patienten, die den Katamnesefragebogen einreichten, waren aber signifikant älter, als solche, die ihn nicht einreichten (Katamnesefragebogen eingereicht: 49,3 [10,0] Jahre; nicht eingereicht: 45,5 [11, 3]). ▶ Tab. 4 und in ● ▶ Abb. 1 präsenDie Therapieinhalte werden in ● ▶ ▶ tiert. In ● Tab. 4 sowie in den ● Abb. 2, 3 wird weiterführend zwischen arthroskopierten bzw. nicht-arthroskopierten Patienten unterschieden. Der klar führende primäre Therapieansatz war Kräftigung mit einem Anteil von mehr als 40 %, gefolgt von aktiv-assistivem Bewegen und manueller Therapie. Ansätze, die insgesamt für mehr als 50 % der Patienten relevant waren, waren Kräftigung, Dehnung und häusliche Übungen. Im Mittel erhielten die Patienten 11,5 (7,2) Behandlungseinheiten. Während Dehnübungen in der Behandlung der arthroskopierten Patienten eine geringere Rolle spielten, wurde mit ihnen häufiger an der Wahrnehmung und an Aktivitäten des täglichen Lebens gearbeitet. Manuelle Therapie wurde häufiger als primärer Ansatz in der Therapie der nicht-arthroskopierten Patienten verfolgt. Die Veränderung der Alltagsbeeinträchtigung lag für das Zeitpunktepaar t1/t2 bei SES = –1,41 und für den Zeitraum bis zur postalischen Nachbefragung immer noch bei SES = –1,2. Für die Schmerzintensität ergaben sich mit SES = –1,1 bzw. SES = –0,92 ebenfalls deutliche Veränderungen. Für die arthroskopierten Pa-
tienten fielen die SES für die Zeitpunktepaare t1/t2 und t1/t3 deutlich größer aus als für die nicht-arthroskopierten Patienten. Weitere Informationen zur Entwicklung der Beeinträchtigung ▶ Tab. 5 entnommen sowie der Schmerzintensität können ● werden.
Diskussion
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Physiotherapie bei degenerativen Kniebeschwerden ist inhaltlich von kräftigenden oder dehnenden Übungen sowie manueller Therapie geprägt. Darüber hinaus werden mit mehr als der Hälfte der Patienten häusliche Übungen erarbeitet. Physikalische Maßnahmen spielen eine untergeordnete Rolle. Wenn sie zum Einsatz kommen, dann erhalten die Patienten Kältetherapie. Arthroskopierte Patienten erhalten häufiger medizinisches Aufbautraining, insbesondere als primären Therapieansatz. In der Behandlung der konservativ versorgten Patienten spielt die manuelle Therapie – als primärer Ansatz – eine besondere Rolle. Die Alltagsbeeinträchtigung wie auch die Schmerzen verringern sich im Therapieverlauf deutlich, für die arthroskopierten Patienten in größerem Umfang als für die nicht-arthroskopierten Patienten. Nach einer Arthroskopie sind die Patienten erfahrungsgemäß stark eingeschränkt. Der natürliche Verlauf dürfte hier einen großen Anteil nehmen und somit die unterschiedliche Ausprägung der Veränderungen im Vergleich zu den nicht-arthroskopierten Patienten begründen. Dennoch ist festzuhalten, dass sich auch für die konservativ versorgten Patienten große SES ( > 0,8) für die Entwicklung hin zu t2 ergeben haben und auch für die Entwicklung hin zur Katamnese kann noch von mittleren SES ( ≥ 0,6) gesprochen werden. Der methodische Ansatz der vorliegenden Arbeit war eine Beobachtung; es war nicht das primäre Ziel, Effektivität nachzuweisen. Die gewonnenen Daten können als Grundlage dafür genutzt werden, international vorliegende Evidenz konkreter auf die deutsche Versorgungspraxis zu beziehen (s. u.). Zudem liefert die Arbeit wichtige Informationen für die Planung zukünftiger kontrollierter Interventionsstudien.
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Gesamt
0,0 0,7 99,3 0,0 0,0 100 0,0 0,0 100 0,0 1,4 98,6 0,0 2,6 97,4 0,0 3,0 97,0 0,0 10,8 89,2 0,0 7,7 92,3 0,0 15,2 84,8
Kälte
0,0 28,1 71,9 0,0 25,6 74,4 0,0 33,3 66,7
Massage
2,2 21,6 76,3 0,0 12,8 87,2 3,0 18,2 78,8
Traktion
2,2 33,8 64,0 0,0 46,2 53,8 3,0 27,3 69,7 16,5 22,3 61,2 12,8 23,1 64,1 12,1 18,2 69,7 2,2 28,1 69,8 2,6 33,3 64,1 3,0 18,2 78,8 2,9 55,4 41,7 2,6 48,7 48,7 3,0 66,7 30,3
schulung
2,2 24,5 73,4 5,1 23,1 71,8 0,0 18,2 81,8 43,9 46,8 9,4 56,4 38,5 5,1 42,4 45,5 12,1 keine ASK
ASK
primärer Therapieinhalt sekundärer Therapieinhalt nicht relevant primärer Therapieinhalt sekundärer Therapieinhalt nicht relevant primärer Therapieinhalt sekundärer Therapieinhalt nicht relevant Gesamt
ASK = Arthroskopie, MAT = Medizinisches Aufbautraining, AAB = Aktiv-assistives Bewegen, ATL = Aktivitäten des täglichen Lebens
0,0 55,4 44,6 0,0 51,3 48,7 0,0 57,6 42,4
0,0 31,7 68,3 0,0 30,8 69,2 0,0 36,4 63,6
12,2 28,8 59,0 5,1 38,5 56,4 18,2 24,2 57,6
Therapie mation Übungen
Manuelle InforHäusliche ATL AAB
mungs-
WahrnehDehnung MAT
gung
KräftiTab. 4 Therapieinhalte (in Prozent).
Nicht in allen Praxen, die sich zur Studienteilnahme eingeschrieben hatten, konnten Patienten rekrutiert werden. Persönliche Rücksprachen lassen darauf schließen, dass dies mit dem Therapiespektrum der Praxen zu tun hatte. Zudem ist davon auszugehen, dass die nach oben gegebene Begrenzung des Einschlusses auf 65 Jahre die Anzahl der potentiellen Studienpatienten deutlich eingeschränkt hat. Diese Einschränkung wurde zum Zeitpunkt der Studienkonzeption bewusst in Gegenüberstellung zur großen volkswirtschaftlichen Relevanz der jüngeren Patienten getroffen. Im Verlauf wurde für den letzten Erhebungszeitpunkt eine Rücklaufquote von knapp 50 % erreicht. Andere prospektive Studien zu muskuloskelettalen Problemstellungen, u. a. in einem sehr ähnlichen Setting, liefern hier vergleichbare Werte [19–21]. Zur Auswahl der Patienten für die vorgestellten Analysen ist zu berücksichtigen, dass diese u. a. auf der Verordnungsdiagnose basierte. Dies kann in einem Bias resultieren, der für die vorliegende Arbeit nicht weiter quantifiziert werden konnte. Die Diagnose wurde vom Arzt nicht primär für Studienzwecke formuliert, sondern als Rechtfertigung der ausgestellten Verordnung. Gezielt für wissenschaftliche Zwecke ermittelte Diagnosen könnten zu einem abweichenden Patienteneinschluss führen, solche zu erheben war jedoch im Studienrahmen nicht möglich. Zudem ist anzuführen, dass z. B. die Ergebnisse ergänzender bildgebender Verfahren nur geringfügig mit den Symptomen des Patienten korrelieren [22] und auch die Güte häufig angewandter klinischer Testverfahren für Patienten mit Kniebeschwerden eingeschränkt ist [9]. Es ist somit fraglich, wie viel besser sich eine forschungsorientierte Diagnose zur Patientenauswahl geeignet hätte. Der Anteil der Patienten, die aufgrund einer traumatischen Meniskusschädigung behandelt wurden, war nicht eindeutig zu definieren. Zu diesem Thema stellen Boks et al. fest, dass auch vermeintlich traumatische Meniskusschäden häufig auf degenerativen Prozessen beruhen [23]. Sie untersuchten beide Kniegelenke von traumatisierten Patienten bildgebend und stellten in einer Vielzahl der Fälle kontralateral, auch bei Symptomfreiheit, degenerative Strukturveränderungen fest. Ob die Patienten die Therapie aufgrund einer Arthroskopie in Anspruch genommen hatten, konnte nicht eindeutig anhand der Verordnungsdiagnosen geklärt werden. Dies ermöglichte erst die Aufnahme einer entsprechenden Frage im Katamnesematerial. Die für die Subgruppenanalysen Arthroskopie vs. keine Arthroskopie zur Verfügung stehenden Fallzahlen verringerten sich dementsprechend mit den Drop-outs. Von Vorteil ist hier, dass sich die Basisdaten der Patienten, die zur Katamnese antworteten, hinsichtlich der Beeinträchtigung vor Therapie nicht signifikant von denen unterschieden, die nicht antworteten. Mit jeweils ca. 40 Patienten pro Gruppe kann zudem immer noch ein guter Überblick gegeben werden.
Evidenzlage Der führende Therapieansatz war primär wie auch insgesamt Kräftigung. Mehr als 50 % der Patienten erhielten Dehnübungen und ein häusliches Übungsprogramm. In einem Cochrane-Review wurde die Effektivität von Übungen bei Gonarthrose untersucht [24]. Die Arbeit gibt einen Überblick zu den Ergebnissen von 32 Studien mit insgesamt mehr als 3 700 Patienten. Als Ansätze wurden dabei u. a. Kräftigungsprogramme und Dehnübungen berücksichtigt, wie sie in den hier begleiteten Praxen verfolgt wurden. Im Ergebnis wird eine positive Wirkung von Übungen auf die Funktionskapazität und die Schmerzintensität
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1,4 5,8 92,8 0,0 5,1 94,9 3,0 3,0 94,0 0,0 0,7 99,3 0,0 2,6 97,4 0,0 0,0 100
schall therapie
Wärme
Elektro-
Ultra-
Sonstige
330 Originalarbeit
Originalarbeit 331
Abb. 1 Therapieinhalte.
Kräftigung Dehnung Häusliche Übungen Manuelle Therapie Massage
Maßnahme
Aktivitäten täglichen Lebens Informationsvermittlung Traktion Aktiv-Assistives Bewegen Wahrnehmungsschulung Medizinisches Aufbautraining
Kältetherapie Elektrotherapie Ultraschall Bedeutung des Therapieinhalts
Sonstiges
Nicht relevant Sekundär Primär
0%
20 %
40 %
60% Prozent
80 %
100 %
Abb. 2 Therapieinhalte grafisch arthroskopierte Patienten.
Kräftigung Dehnung Häusliche Übungen Manuelle Therapie Massage
Maßnahme
Aktivitäten täglichen Lebens Informationsvermittlung Traktion Aktiv-Assistives Bewegen Wahrnehmungsschulung Medizinisches Aufbautraining Wärmetherapie Kältetherapie Elektrotherapie Ultraschall Bedeutung des Therapieinhalts Nicht relevant Sekundär Primär
Sonstiges
0%
20 %
40 %
60 % Prozent
80 %
100%
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Wärmetherapie
332 Originalarbeit
Abb. 3 Therapieinhalte grafisch nicht-arthroskopierte Patienten.
Kräftigung Dehnung Häusliche Übungen Manuelle Therapie Massage
Maßnahme
Aktivitäten täglichen Lebens Informationsvermittlung Traktion Aktiv-Assistives Bewegen Wahrnehmungsschulung Medizinisches Aufbautraining Wärmetherapie
Elektrotherapie Ultraschall Bedeutung des Therapieinhalts Nicht relevant Sekundär Primär
t1 MW (SD)/n BI SzI BI SzI BI SzI
Gesamt 53,4 (24,4)/145 5 (2,4)/147 ASK 58,6 (24,5)/39 5 (2,2)/40 Keine ASK 45,6 (25,4)/37 4,9 (2,5)/37
Sonstiges
0%
20 %
40 %
60 % Prozent
80 %
100 %
t2 MW (SD)/n
t3 MW (SD)/n
SES t1_2
SES t2_3
SES t1_3
22,9 (17,5)/121 2,6 (2)/117
25,1 (22,0)/78 2,8 (2,5)/76
− 1,41 − 1,1
0,11 0,1
− 1,2 − 0,92
20,8 (17,4)/32 2,4 (1,9)/31
22,2 (21,2)/41 2,3 (2,2)/41
− 1,75 − 1,25
0,07 − 0,03
− 1,59 − 1,22
24,9 (20,6)/32 2,9 (2,2)/32
28,4 (22,7)/37 3,4 (2,6)/35
− 0,89 − 0,87
0,16 0,2
− 0,71 − 0,6
Tab. 5 Entwicklung der Beeinträchtigung und der Schmerzintensität.
Entwicklung der Beeinträchtigung; BI = Beeinträchtigungsindex, SzI = Schmerzintensität, MW = arithmetisches Mittel, SD = Standardabweichung, ASK = Arthroskopie, SES = Standardisierte Effektstärke, t1 = vor Therapie, t2 = nach Therapie, t3 = 6 Monate nach Therapie
nachgewiesen (Standardized Mean Difference; SMD = 0,37, Konfidenzintervall – CI 95 % 0,25–0,49, SMD = 0,4, CI 95 % 0,3–0,5). Auch Jamtvedt et al. bestätigen in ihrem Meta-Review den Stellenwert aktiver Ansätze, sie bescheinigen „high-quality evidence“ zugunsten von Übungen bei Gonarthrose [25]. Die Evidenzlage für die Behandlung von Patienten mit Meniskusproblematik ist weniger umfassend. Vervest et al. führten eine randomisiert kontrollierte und einfach verblindete Studie durch [26]. Alle Patienten erhielten eine Beratung zum Verhalten im Alltag, die Patienten in der Interventionsgruppe zusätzlich eine nicht näher beschriebene Übungsbehandlung („exercise therapy according to a dynamic protocol“). Wie in der vorliegenden Studie wurde die Therapie individuell durch einen Physiotherapeuten begleitet. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der Übungsgruppe, dies allerdings bei einer mit 28 Tagen kurzen Follow-up-Periode. Auch Goodwin et al. führten eine randomisiert kontrollierte Studie mit Patienten mit Zustand nach Meniskusteilresektion durch [27]. Für die Gegen-
überstellung Physiotherapie vs. häusliches Übungsprogramm konnte 50 Tage nach Operation hinsichtlich der Lebensqualität kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Der große Stellenwert von Übungen, wie er für in Norddeutschland behandelte Patienten aufgezeigt wurde, erscheint somit insbesondere vor dem Hintergrund der Evidenzlage für Gonarthrosepatienten als angemessen. In den Behandlungen wurde eine breite Palette weiterer Ansätze, zumeist in unterschiedlichen Kombinationen, verfolgt ( ≈ 400 % sekundäre Therapieinhalte). Ein primärer Ansatz, der häufig in Kombination mit verschiedenen sekundären Therapieformen verfolgt wurde, ist die manuelle Therapie. In einem passenden, erst kürzlich erschienenen systematischen Review wurde der ergänzende Wert manueller Therapie für Patienten mit Gonarthrose untersucht [28]. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass der Effekt einer Übungsbehandlung durch eine entsprechende Ergänzung in etwa verdoppelt werden kann (0,69, CI 95 % 0,42–0,96). Gerade die Kombination verschiedener Ansätze
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Kältetherapie
könnte somit ein wichtiger Faktor für die im Beitrag aufgezeigte deutlich positive Entwicklung der Patienten im Therapieverlauf gewesen sein. Weiter nennenswert ist das aktiv-assisstive Bewegen als primärer Ansatz. Dieser Praxisrelevanz steht eine spärliche wissenschaftliche Untermauerung gegenüber. In der Leitlinie der Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie wird für ausgewählte Gon- oder Coxarthrosepatienten eine Empfehlung zugunsten einer Kombination von aktiven und passiven Bewegungsübungen ausgesprochen. Dies allerdings unter Bezugnahme auf systematische Reviews, in denen durch den Therapeuten unterstützte Bewegungsübungen nur am Rande betrachtet werden [29–32]. Von den physikalischen Maßnahmen erreicht nur die Kältetherapie ein nennenswertes Niveau und dies naturgemäß auch nur als sekundärer Ansatz. Einen Überblick zur Evidenzlage für thermotherapeutische Maßnahmen liefert die Arbeit von Brosseau et al. [33]. Die Arbeitsgruppe identifizierte 3 Studien, in denen die Thermotherapie unterschiedlich ausgestaltet wurde. Die Ergebnisse zweier Studien deuten an, dass auch die Kältetherapie einen positiven Einfluss auf die Entwicklung der in Norddeutschland behandelten Patienten genommen haben könnte. Brosseau et al. empfehlen aber, weitere methodisch hochwertige Studien durchzuführen [33].
Kernbotschaft Die durchgeführte Studie liefert Einblicke in die Heilmittelversorgung von Patienten mit Knorpel- oder Meniskusproblematik, wie es sie, u. a. unter Berücksichtigung der großen Fallzahl, bislang nicht für den ambulanten Bereich in Deutschland gab. Die Therapie ist inhaltlich von kräftigenden oder dehnenden Übungen geprägt und es werden häusliche Übungen mit den Patienten erarbeitet. Physikalische Maßnahmen spielen dabei eine eher untergeordnete Rolle; wenn, dann kommt Kältetherapie zum Einsatz. Die Beschwerden der Patienten verringern sich unter dieser Therapie deutlich. Die vornehmlich aktive Prägung der Therapie und die Kombination verschiedener Behandlungsansätze gehen mit der aktuellen internationalen Studienlage konform.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 EU European Union. The Status of Health in the European Union: Towards a healthier Europe; extended Summary. (2009). Im Internet: http://euglorehcd.eulogos.it/IXT/_EXT-SUMM/_INDEX.HTM; Stand: 09.04.2013 2 Robert Koch Institut. Gesundheitsberichterstattung des Bundes; Gesundheit in Deutschland. Berlin: RKI; 2006 3 Kemper C, Sauer K, Glaeske G. GEK-Heil- und Hilfsmittel-Report 2009; Auswertungsergebnisse der GEK-Heil- und Hilfsmitteldaten aus den Jahren 2007 und 2008. Schwäbisch Gmünd: GEK – Gmünder Ersatzkasse; 2009 4 Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). Heilmittelbericht 2010. Berlin: WIdO im AOK-Bundesverband GbR; 2010 5 Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1991; 20: 40–47 6 Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 4–9 7 Englund M, Guermazi A, Gale D et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 2008; 359: 1108–1115
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Originalarbeit 333
Heilmittelversorgung in der ambulanten Physiotherapie bei Kniebeschwerden Outpatient Physiotherapy for Patients with Knee Pain in Northern Germany
Institute
Schlüsselwörter ▶ Physiotherapie ● ▶ Übungsbehandlung ● ▶ Gonarthrose ● ▶ ventraler Knieschmerz ● ▶ Aktivitäten des täglichen ● Lebens Key words ▶ physiotherapy ● ▶ exercise therapy ● ▶ gonarthrosis ● ▶ anterior knee pain ● ▶ activities of daily living ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1358736 Online-Publikation: 3.1.2014 Rehabilitation 2014; 53: 327–333 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Dr. Sven Karstens Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße 2 69115 Heidelberg [email protected]
S. Karstens1, 2, I. Froböse1, S. W. Weiler3 1
Deutsche Sporthochschule Köln Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg 3 Gesundheitsschutz AUDI AG, I/SW-3, Ingolstadt 2
Zusammenfassung
Abstract
Hintergrund: Physiotherapie ist das in Deutschland am häufigsten verordnete Heilmittel. Zu Indikationen, die den Verordnungen zugrunde liegen, in der Behandlung verfolgten Therapieansätzen und Therapieverläufen sind bislang nur vereinzelt Informationen zugänglich. Entsprechende Studien weisen zumeist kleine Fallzahlen und kurze Nachbeobachtungszeiträume auf. Ziel: In dem vorliegenden Beitrag soll beschrieben werden, wie Patienten mit Kniebeschwerden auf der Grundlage einer Heilmittelverordnung behandelt werden und wie sich ihr Gesundheitszustand im Verlauf der Therapie entwickelt. Methodik: Deskriptiv-explorative Analyse der Daten einer prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie. Als Endpunkte kamen der Beeinträchtigungsindex der 16-Item-Kurzversion des Funktionsfragebogens Bewegungsapparat (XSMFA) und die Schmerzintensität zum Einsatz. Ergebnisse: Die Daten von 160 Patienten, 47,4 (Standardabweichung – SD 10,8) Jahre, 51 % weiblich, 51 % mit Zustand nach Arthroskopie, wurden analysiert. Die Rücklaufquote 6 Monate nach Therapie lag bei ca. 50 %. Die Therapie wird inhaltlich von kräftigenden oder dehnenden Übungen sowie manueller Therapie, ergänzt um häusliche Übungen, geprägt. Die Alltagsbeeinträchtigung wie auch die Schmerzen verringern sich im Beobachtungszeitraum deutlich (standardisierte Effektstärken – SES zwischen 0,6 und 1,75). Schlussfolgerung: Die durchgeführte Studie liefert Erkenntnisse für die Heilmittelversorgung von Patienten mit Knorpel- oder Meniskusproblematik, die auf einer Fallzahlgröße beruhen, wie sie bislang nicht für den ambulanten Bereich in Deutschland vorlagen. Ein Abgleich zur internationalen Studienlage lässt annehmen, dass die deutlich aktive Prägung der Therapie und die Kombination verschiedener Behandlungsansätze einen wesentlichen Beitrag zum Therapieerfolg geleistet haben könnte.
Background: Physiotherapy, in comparison to occupational therapy and speech therapy, is the most frequently prescribed treatment in Germany. Nationally there is only scarce information available on indications, treatment approaches and development of health condition throughout therapy. Present work encompasses only small sample sizes and insufficient follow-up periods. Aim: To describe, how patients with knee complaints are treated based on a physiotherapy referral and how their health condition changes during therapy. Methods: A descriptive-exploratory secondary analysis of data from a prospective multicentre observational study was conducted. The Bother index of the Musculoskeletal Function Assessment Questionnaire (German, 16-Item version) and an 11-step box scale on pain intensity were utilised as outcome criteria. Results: Data of 160 patients, age 47.4 (SD 10.8), 51 % female, approximately 51 % with previous arthroscopy, were analysed. The response rate 6 months after therapy approximately amounted to 50 %. Main therapy approaches were strengthening, stretching and manual therapy, combined with home exercises. Impairment in daily life as well as pain improved substantially during therapy (SES range 0.6–1.75). Conclusion: The conducted study brought up insights for physiotherapy health service for patients with cartilage or meniscal problems, based on a sample size not accessible for Germany before. After reviewing the international literature it may be assumed, that the clearly active character of the therapy and the combination of different treatment approaches are of relevance for the presented reduction of impairment in daily life.
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Autoren
328 Originalarbeit
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Beschwerden im Bereich des Muskel-Skelett-Systems sind eine häufige Ursache für Schmerzen und die damit verbundene Einschränkung der Lebensqualität. Besonders häufig betroffen sind die Kniegelenke [1]. Die Gonarthrose gehört in orthopädischen Praxen zu den 10 häufigsten Einzeldiagnosen [2]. Im Jahr 2008 wurde jeder siebte Versicherte einer großen deutschen Krankenkasse physiotherapeutisch behandelt [3]; ca. 36 % der Krankengymnastikverordnungen bezogen sich auf Erkrankungen des Beckens und der Extremitäten [4]. Die Diagnose Gonarthrose basiert auf Strukturbefunden und Symptomen. Als zentrale Symptome werden die Schmerzprovokation bei der Bewegung des Gelenks und vielfach die Gelenksteifigkeit angeführt [5]. Die Menisken spielen eine wichtige Rolle für die Kraftübertragung im Kniegelenk; ungeschädigte Menisken finden sich in arthrotischen Kniegelenken nur selten. Der Zusammenhang zwischen Strukturschäden und Symptomen scheint aber gering zu sein [6–9]. Operativ wird vielfach zunächst eine Arthroskopie durchgeführt. Es können verschiedene Ansätze verfolgt werden, die die Symptome, den Knochen oder den Knorpel betreffen. Der Nutzen der entsprechenden Verfahren wird kritisch diskutiert [10, 11]. Forschungsaktivitäten in den Therapieberufen befinden sich in Deutschland erst im Aufbau [12]. Entsprechend wenige Informationen liegen zu Aspekten vor, die für die Verordnung von Heilmitteln bedeutsam sind; hervorzuheben sind die zugrunde liegenden Indikationen, die in der Behandlung verfolgten Therapieansätze und die Therapieverläufe. Wissenschaftliche Analysen zum Heilmittelbereich beschränken sich zumeist auf die Analyse von Routinedaten [4, 13].
Zielstellung In dem vorliegenden Beitrag soll beschrieben werden, wie Patienten mit Kniebeschwerden auf der Grundlage einer Heilmittelverordnung behandelt werden und wie sich ihr Gesundheitszustand im Verlauf der Therapie entwickelt.
Methodik
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Durchgeführt wurde eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie mit 6-Monats-Katamnese. In 84 norddeutschen Physiotherapiepraxen (Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein) wurden Patienten mit einer Verordnungsdiagnose mit Bezug zum Knie oder zur Wirbelsäule aufgenommen [14]. Die Ein▶ Tab. 1 und Ausschlusskriterien für die Kniepatienten werden in ● vorgestellt. In der vorliegenden Analyse werden nur Daten von Patienten mit einem Diagnosebezug zum Gelenkknorpel oder den Menisken ausgewertet. Zur Bestimmung dieser Gruppe wurden, dem Ansatz nach Rapley folgend, die Verordnungsdiagnosen einer qualitativen Analyse unterzogen [15]. Da aus den Tab. 1 Ein- und Ausschlusskriterien. Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
– Verordnungsdiagnose mit Bezug zum Kniegelenk – Patienten mit Kassen- oder Privatrezept – Das Aufnahmerezept ist eine Erstverordnung – Alter des Patienten zwischen 18 und 65 Jahren – Patienten, die der deutschen Sprache nicht mächtig sind – Patienten mit Wohnsitz außerhalb Deutschlands – Patienten mit einer Verordnung über Massage oder Lymphdrainage als vorrangigem Heilmittel
Diagnosen nicht immer eindeutig abgeleitet werden konnte, ob der Behandlung eine Arthroskopie vorausging, wurden die Patienten hierzu in der Katamnese befragt. Die Arthroskopie wurde als Therapiegrund definiert, wenn sie innerhalb eines Zeitraums von bis zu 3 Monaten vor Behandlung erfolgt war. Das Alter wurde auf 18–65 Jahre eingegrenzt, da in der Erhebung Patienten im klassischen Arbeitnehmeralter aufgenommen werden sollten. Eine Folgeerhebung wurde zum Behandlungsabschluss durchgeführt. Die Katamnese erfolgte postalisch 6 Monate nach Abschluss der Behandlung. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität zu Lübeck genehmigt. Alle Patienten gaben schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme.
Dokumentation Vor Erhebungsbeginn besuchte mindestens ein Mitarbeiter aus jeder teilnehmenden Praxis eine eintägige Schulungsveranstaltung, um im Studienverlauf intern als Multiplikator zu fungieren. In den Veranstaltungen wurden das Studienprotokoll, das Vorgehen zur Studiendurchführung, die Studienunterlagen und Hintergründe zu den eingesetzten Assessmentverfahren erläutert. Zur Konkretisierung wurden Fallbeispiele vorgestellt. An die Praxen ausgegebene Studienleitfäden erläuterten die aufgeführten Aspekte schriftlich, für weitere studienbezogene Fragen stand im gesamten Erhebungszeitraum eine Telefonhotline zur Verfügung. Die vom Patienten zu den 3 Erhebungszeitpunkten bearbeiteten Fragebogen beinhalteten: ▶ soziodemografische Angaben, ▶ Schmerzinventarisierung (SzI); 11-stufige Box-Skala: 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen [16], ▶ Selbsteinschätzung der Beeinträchtigung im täglichen Leben (Beeinträchtigungsindex – BI; 4 Items); Subskala der 16-ItemVersion des Funktionsfragebogens Bewegungsapparat (XSMFA-D) [17]. Die Ergebnisse werden als Prozentwert ausgedrückt, dabei bedeuten 0 % keine und 100 % maximale Beeinträchtigung oder Schwierigkeiten [17]. Nach der letzten Behandlungseinheit wurden vom Therapeuten die für den Patienten relevanten Behandlungsansätze standardisiert dokumentiert. Dabei waren ein primärer und beliebig viele sekundäre Inhalte zu unterscheiden. Die vorgegebenen Doku▶ Tab. 2 aufgezeigt. mentationsoptionen werden in ●
Statistik Die Analyse erfolgte deskriptiv-explorativ. Es wurden die soziodemografischen Daten, die abgegebene Therapie sowie die Veränderung der Beeinträchtigung und der Schmerzintensität zusammengefasst. Zur Quantifizierung der Veränderungen des BI und der SzI zwischen den Zeitpunkten „vor Therapie“ (t1), „nach Therapie“ (t2) sowie „Katamnese“ (t3) wurden jeweils standardisierte Effektstärken (SES) berechnet. Zur Interpretation des Effekts wurden von Cohen die folgenden Werte vorgegeben: klein ≥ 0,2, mittel ≥ 0,5, groß ≥ 0,8 [18]. Tab. 2 Kategorien zur Dokumentation des Therapieinhalts. – Kräftigung – Dehnung – manuelle Therapie – medizinisches Aufbautraining – Wahrnehmung – aktiv-assistives Bewegen
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– Traktion – Massage – häusliche Übungen – Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) – Informationsvermittlung – Elektrotherapie
– Ultraschall – Wärmetherapie – Kältetherapie – Sonstiges (Freitextzeile)
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Einleitung
Originalarbeit 329
Alter in Jahren Body Mass Index in kg/m2 Geschlecht weiblich männlich Familienstand ledig verheiratet/Lebensgemeinschaft geschieden/getrennt lebend verwitwet Sport ja nein Beschwerdedauer < 1 Monat 1 Monat – ½ Jahr ½ Jahr – 1 Jahr > 1 Jahr
Arthroskopie*
keine Arthroskopie*
n
MW (SD)
n
MW (SD)
n
MW (SD)
153 150 n
47,4 (10,8) 27,9 (5,2) %
41 41 n
50,1 (9,7) 27,8 (4,7) %
39 38 n
48,2 (10,3) 28,1 (4,9) %
78 74
51,3 48,7
24 17
58,5 41,5
21 17
55,3 44,7
30 111 11 0
19,7 73,0 7,2 0,0
4 32 5 0
9,8 78,0 12,2 0,0
8 28 2 0
21,1 73,7 5,3 0
73 67
52,1 47,9
19 19
50,0 50,0
23 13
63,9 36,1
23 63 27 37
15,3 42,0 18,0 24,7
4 18 8 11
9,8 43,9 19,5 26,8
4 17 8 9
10,5 44,7 21,1 23,7
Tab. 3 Soziodemografie.
MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, * = zur Katamnese erfasst
Ergebnisse
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In 45 Praxen wurden Patienten mit einer Problematik im Bereich des Gelenkknorpels oder der Menisken rekrutiert. Die Daten von 160 Patienten gingen in die folgenden Analysen ein. Für die Zeitpunkte nach Therapie bzw. 6 Monate nach Therapie liegen Angaben für 123 bzw. 78 Patienten vor. Die Patienten sind im Mittel 47,4 (10,8) Jahre alt und zu 51 % weiblich. 51 % der Patienten nahmen die Therapie nach einer Arthroskopie in Anspruch. Etwas mehr als die Hälfte der Patienten (52 %) gab an, sportlich aktiv zu sein. Die am häufigsten genannten Sportarten waren Rad fahren (n = 22), Nordic Walking (n = 19) und Schwimmen (n = 13). Weitere Informationen zur Soziodemografie ▶ Tab. 3 entnommen werden. Die Patienten, die zur Kakönnen ● tamnese antworteten, unterschieden sich hinsichtlich des Geschlechts und der Beeinträchtigung vor Therapie nicht signifikant von den nicht Antwortenden. Patienten, die den Katamnesefragebogen einreichten, waren aber signifikant älter, als solche, die ihn nicht einreichten (Katamnesefragebogen eingereicht: 49,3 [10,0] Jahre; nicht eingereicht: 45,5 [11, 3]). ▶ Tab. 4 und in ● ▶ Abb. 1 präsenDie Therapieinhalte werden in ● ▶ ▶ tiert. In ● Tab. 4 sowie in den ● Abb. 2, 3 wird weiterführend zwischen arthroskopierten bzw. nicht-arthroskopierten Patienten unterschieden. Der klar führende primäre Therapieansatz war Kräftigung mit einem Anteil von mehr als 40 %, gefolgt von aktiv-assistivem Bewegen und manueller Therapie. Ansätze, die insgesamt für mehr als 50 % der Patienten relevant waren, waren Kräftigung, Dehnung und häusliche Übungen. Im Mittel erhielten die Patienten 11,5 (7,2) Behandlungseinheiten. Während Dehnübungen in der Behandlung der arthroskopierten Patienten eine geringere Rolle spielten, wurde mit ihnen häufiger an der Wahrnehmung und an Aktivitäten des täglichen Lebens gearbeitet. Manuelle Therapie wurde häufiger als primärer Ansatz in der Therapie der nicht-arthroskopierten Patienten verfolgt. Die Veränderung der Alltagsbeeinträchtigung lag für das Zeitpunktepaar t1/t2 bei SES = –1,41 und für den Zeitraum bis zur postalischen Nachbefragung immer noch bei SES = –1,2. Für die Schmerzintensität ergaben sich mit SES = –1,1 bzw. SES = –0,92 ebenfalls deutliche Veränderungen. Für die arthroskopierten Pa-
tienten fielen die SES für die Zeitpunktepaare t1/t2 und t1/t3 deutlich größer aus als für die nicht-arthroskopierten Patienten. Weitere Informationen zur Entwicklung der Beeinträchtigung ▶ Tab. 5 entnommen sowie der Schmerzintensität können ● werden.
Diskussion
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Physiotherapie bei degenerativen Kniebeschwerden ist inhaltlich von kräftigenden oder dehnenden Übungen sowie manueller Therapie geprägt. Darüber hinaus werden mit mehr als der Hälfte der Patienten häusliche Übungen erarbeitet. Physikalische Maßnahmen spielen eine untergeordnete Rolle. Wenn sie zum Einsatz kommen, dann erhalten die Patienten Kältetherapie. Arthroskopierte Patienten erhalten häufiger medizinisches Aufbautraining, insbesondere als primären Therapieansatz. In der Behandlung der konservativ versorgten Patienten spielt die manuelle Therapie – als primärer Ansatz – eine besondere Rolle. Die Alltagsbeeinträchtigung wie auch die Schmerzen verringern sich im Therapieverlauf deutlich, für die arthroskopierten Patienten in größerem Umfang als für die nicht-arthroskopierten Patienten. Nach einer Arthroskopie sind die Patienten erfahrungsgemäß stark eingeschränkt. Der natürliche Verlauf dürfte hier einen großen Anteil nehmen und somit die unterschiedliche Ausprägung der Veränderungen im Vergleich zu den nicht-arthroskopierten Patienten begründen. Dennoch ist festzuhalten, dass sich auch für die konservativ versorgten Patienten große SES ( > 0,8) für die Entwicklung hin zu t2 ergeben haben und auch für die Entwicklung hin zur Katamnese kann noch von mittleren SES ( ≥ 0,6) gesprochen werden. Der methodische Ansatz der vorliegenden Arbeit war eine Beobachtung; es war nicht das primäre Ziel, Effektivität nachzuweisen. Die gewonnenen Daten können als Grundlage dafür genutzt werden, international vorliegende Evidenz konkreter auf die deutsche Versorgungspraxis zu beziehen (s. u.). Zudem liefert die Arbeit wichtige Informationen für die Planung zukünftiger kontrollierter Interventionsstudien.
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Gesamt
0,0 0,7 99,3 0,0 0,0 100 0,0 0,0 100 0,0 1,4 98,6 0,0 2,6 97,4 0,0 3,0 97,0 0,0 10,8 89,2 0,0 7,7 92,3 0,0 15,2 84,8
Kälte
0,0 28,1 71,9 0,0 25,6 74,4 0,0 33,3 66,7
Massage
2,2 21,6 76,3 0,0 12,8 87,2 3,0 18,2 78,8
Traktion
2,2 33,8 64,0 0,0 46,2 53,8 3,0 27,3 69,7 16,5 22,3 61,2 12,8 23,1 64,1 12,1 18,2 69,7 2,2 28,1 69,8 2,6 33,3 64,1 3,0 18,2 78,8 2,9 55,4 41,7 2,6 48,7 48,7 3,0 66,7 30,3
schulung
2,2 24,5 73,4 5,1 23,1 71,8 0,0 18,2 81,8 43,9 46,8 9,4 56,4 38,5 5,1 42,4 45,5 12,1 keine ASK
ASK
primärer Therapieinhalt sekundärer Therapieinhalt nicht relevant primärer Therapieinhalt sekundärer Therapieinhalt nicht relevant primärer Therapieinhalt sekundärer Therapieinhalt nicht relevant Gesamt
ASK = Arthroskopie, MAT = Medizinisches Aufbautraining, AAB = Aktiv-assistives Bewegen, ATL = Aktivitäten des täglichen Lebens
0,0 55,4 44,6 0,0 51,3 48,7 0,0 57,6 42,4
0,0 31,7 68,3 0,0 30,8 69,2 0,0 36,4 63,6
12,2 28,8 59,0 5,1 38,5 56,4 18,2 24,2 57,6
Therapie mation Übungen
Manuelle InforHäusliche ATL AAB
mungs-
WahrnehDehnung MAT
gung
KräftiTab. 4 Therapieinhalte (in Prozent).
Nicht in allen Praxen, die sich zur Studienteilnahme eingeschrieben hatten, konnten Patienten rekrutiert werden. Persönliche Rücksprachen lassen darauf schließen, dass dies mit dem Therapiespektrum der Praxen zu tun hatte. Zudem ist davon auszugehen, dass die nach oben gegebene Begrenzung des Einschlusses auf 65 Jahre die Anzahl der potentiellen Studienpatienten deutlich eingeschränkt hat. Diese Einschränkung wurde zum Zeitpunkt der Studienkonzeption bewusst in Gegenüberstellung zur großen volkswirtschaftlichen Relevanz der jüngeren Patienten getroffen. Im Verlauf wurde für den letzten Erhebungszeitpunkt eine Rücklaufquote von knapp 50 % erreicht. Andere prospektive Studien zu muskuloskelettalen Problemstellungen, u. a. in einem sehr ähnlichen Setting, liefern hier vergleichbare Werte [19–21]. Zur Auswahl der Patienten für die vorgestellten Analysen ist zu berücksichtigen, dass diese u. a. auf der Verordnungsdiagnose basierte. Dies kann in einem Bias resultieren, der für die vorliegende Arbeit nicht weiter quantifiziert werden konnte. Die Diagnose wurde vom Arzt nicht primär für Studienzwecke formuliert, sondern als Rechtfertigung der ausgestellten Verordnung. Gezielt für wissenschaftliche Zwecke ermittelte Diagnosen könnten zu einem abweichenden Patienteneinschluss führen, solche zu erheben war jedoch im Studienrahmen nicht möglich. Zudem ist anzuführen, dass z. B. die Ergebnisse ergänzender bildgebender Verfahren nur geringfügig mit den Symptomen des Patienten korrelieren [22] und auch die Güte häufig angewandter klinischer Testverfahren für Patienten mit Kniebeschwerden eingeschränkt ist [9]. Es ist somit fraglich, wie viel besser sich eine forschungsorientierte Diagnose zur Patientenauswahl geeignet hätte. Der Anteil der Patienten, die aufgrund einer traumatischen Meniskusschädigung behandelt wurden, war nicht eindeutig zu definieren. Zu diesem Thema stellen Boks et al. fest, dass auch vermeintlich traumatische Meniskusschäden häufig auf degenerativen Prozessen beruhen [23]. Sie untersuchten beide Kniegelenke von traumatisierten Patienten bildgebend und stellten in einer Vielzahl der Fälle kontralateral, auch bei Symptomfreiheit, degenerative Strukturveränderungen fest. Ob die Patienten die Therapie aufgrund einer Arthroskopie in Anspruch genommen hatten, konnte nicht eindeutig anhand der Verordnungsdiagnosen geklärt werden. Dies ermöglichte erst die Aufnahme einer entsprechenden Frage im Katamnesematerial. Die für die Subgruppenanalysen Arthroskopie vs. keine Arthroskopie zur Verfügung stehenden Fallzahlen verringerten sich dementsprechend mit den Drop-outs. Von Vorteil ist hier, dass sich die Basisdaten der Patienten, die zur Katamnese antworteten, hinsichtlich der Beeinträchtigung vor Therapie nicht signifikant von denen unterschieden, die nicht antworteten. Mit jeweils ca. 40 Patienten pro Gruppe kann zudem immer noch ein guter Überblick gegeben werden.
Evidenzlage Der führende Therapieansatz war primär wie auch insgesamt Kräftigung. Mehr als 50 % der Patienten erhielten Dehnübungen und ein häusliches Übungsprogramm. In einem Cochrane-Review wurde die Effektivität von Übungen bei Gonarthrose untersucht [24]. Die Arbeit gibt einen Überblick zu den Ergebnissen von 32 Studien mit insgesamt mehr als 3 700 Patienten. Als Ansätze wurden dabei u. a. Kräftigungsprogramme und Dehnübungen berücksichtigt, wie sie in den hier begleiteten Praxen verfolgt wurden. Im Ergebnis wird eine positive Wirkung von Übungen auf die Funktionskapazität und die Schmerzintensität
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1,4 5,8 92,8 0,0 5,1 94,9 3,0 3,0 94,0 0,0 0,7 99,3 0,0 2,6 97,4 0,0 0,0 100
schall therapie
Wärme
Elektro-
Ultra-
Sonstige
330 Originalarbeit
Originalarbeit 331
Abb. 1 Therapieinhalte.
Kräftigung Dehnung Häusliche Übungen Manuelle Therapie Massage
Maßnahme
Aktivitäten täglichen Lebens Informationsvermittlung Traktion Aktiv-Assistives Bewegen Wahrnehmungsschulung Medizinisches Aufbautraining
Kältetherapie Elektrotherapie Ultraschall Bedeutung des Therapieinhalts
Sonstiges
Nicht relevant Sekundär Primär
0%
20 %
40 %
60% Prozent
80 %
100 %
Abb. 2 Therapieinhalte grafisch arthroskopierte Patienten.
Kräftigung Dehnung Häusliche Übungen Manuelle Therapie Massage
Maßnahme
Aktivitäten täglichen Lebens Informationsvermittlung Traktion Aktiv-Assistives Bewegen Wahrnehmungsschulung Medizinisches Aufbautraining Wärmetherapie Kältetherapie Elektrotherapie Ultraschall Bedeutung des Therapieinhalts Nicht relevant Sekundär Primär
Sonstiges
0%
20 %
40 %
60 % Prozent
80 %
100%
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Wärmetherapie
332 Originalarbeit
Abb. 3 Therapieinhalte grafisch nicht-arthroskopierte Patienten.
Kräftigung Dehnung Häusliche Übungen Manuelle Therapie Massage
Maßnahme
Aktivitäten täglichen Lebens Informationsvermittlung Traktion Aktiv-Assistives Bewegen Wahrnehmungsschulung Medizinisches Aufbautraining Wärmetherapie
Elektrotherapie Ultraschall Bedeutung des Therapieinhalts Nicht relevant Sekundär Primär
t1 MW (SD)/n BI SzI BI SzI BI SzI
Gesamt 53,4 (24,4)/145 5 (2,4)/147 ASK 58,6 (24,5)/39 5 (2,2)/40 Keine ASK 45,6 (25,4)/37 4,9 (2,5)/37
Sonstiges
0%
20 %
40 %
60 % Prozent
80 %
100 %
t2 MW (SD)/n
t3 MW (SD)/n
SES t1_2
SES t2_3
SES t1_3
22,9 (17,5)/121 2,6 (2)/117
25,1 (22,0)/78 2,8 (2,5)/76
− 1,41 − 1,1
0,11 0,1
− 1,2 − 0,92
20,8 (17,4)/32 2,4 (1,9)/31
22,2 (21,2)/41 2,3 (2,2)/41
− 1,75 − 1,25
0,07 − 0,03
− 1,59 − 1,22
24,9 (20,6)/32 2,9 (2,2)/32
28,4 (22,7)/37 3,4 (2,6)/35
− 0,89 − 0,87
0,16 0,2
− 0,71 − 0,6
Tab. 5 Entwicklung der Beeinträchtigung und der Schmerzintensität.
Entwicklung der Beeinträchtigung; BI = Beeinträchtigungsindex, SzI = Schmerzintensität, MW = arithmetisches Mittel, SD = Standardabweichung, ASK = Arthroskopie, SES = Standardisierte Effektstärke, t1 = vor Therapie, t2 = nach Therapie, t3 = 6 Monate nach Therapie
nachgewiesen (Standardized Mean Difference; SMD = 0,37, Konfidenzintervall – CI 95 % 0,25–0,49, SMD = 0,4, CI 95 % 0,3–0,5). Auch Jamtvedt et al. bestätigen in ihrem Meta-Review den Stellenwert aktiver Ansätze, sie bescheinigen „high-quality evidence“ zugunsten von Übungen bei Gonarthrose [25]. Die Evidenzlage für die Behandlung von Patienten mit Meniskusproblematik ist weniger umfassend. Vervest et al. führten eine randomisiert kontrollierte und einfach verblindete Studie durch [26]. Alle Patienten erhielten eine Beratung zum Verhalten im Alltag, die Patienten in der Interventionsgruppe zusätzlich eine nicht näher beschriebene Übungsbehandlung („exercise therapy according to a dynamic protocol“). Wie in der vorliegenden Studie wurde die Therapie individuell durch einen Physiotherapeuten begleitet. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der Übungsgruppe, dies allerdings bei einer mit 28 Tagen kurzen Follow-up-Periode. Auch Goodwin et al. führten eine randomisiert kontrollierte Studie mit Patienten mit Zustand nach Meniskusteilresektion durch [27]. Für die Gegen-
überstellung Physiotherapie vs. häusliches Übungsprogramm konnte 50 Tage nach Operation hinsichtlich der Lebensqualität kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Der große Stellenwert von Übungen, wie er für in Norddeutschland behandelte Patienten aufgezeigt wurde, erscheint somit insbesondere vor dem Hintergrund der Evidenzlage für Gonarthrosepatienten als angemessen. In den Behandlungen wurde eine breite Palette weiterer Ansätze, zumeist in unterschiedlichen Kombinationen, verfolgt ( ≈ 400 % sekundäre Therapieinhalte). Ein primärer Ansatz, der häufig in Kombination mit verschiedenen sekundären Therapieformen verfolgt wurde, ist die manuelle Therapie. In einem passenden, erst kürzlich erschienenen systematischen Review wurde der ergänzende Wert manueller Therapie für Patienten mit Gonarthrose untersucht [28]. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass der Effekt einer Übungsbehandlung durch eine entsprechende Ergänzung in etwa verdoppelt werden kann (0,69, CI 95 % 0,42–0,96). Gerade die Kombination verschiedener Ansätze
Karstens S et al. Heilmittelversorgung in der ambulanten … Rehabilitation 2014; 53: 327–333
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Kältetherapie
könnte somit ein wichtiger Faktor für die im Beitrag aufgezeigte deutlich positive Entwicklung der Patienten im Therapieverlauf gewesen sein. Weiter nennenswert ist das aktiv-assisstive Bewegen als primärer Ansatz. Dieser Praxisrelevanz steht eine spärliche wissenschaftliche Untermauerung gegenüber. In der Leitlinie der Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie wird für ausgewählte Gon- oder Coxarthrosepatienten eine Empfehlung zugunsten einer Kombination von aktiven und passiven Bewegungsübungen ausgesprochen. Dies allerdings unter Bezugnahme auf systematische Reviews, in denen durch den Therapeuten unterstützte Bewegungsübungen nur am Rande betrachtet werden [29–32]. Von den physikalischen Maßnahmen erreicht nur die Kältetherapie ein nennenswertes Niveau und dies naturgemäß auch nur als sekundärer Ansatz. Einen Überblick zur Evidenzlage für thermotherapeutische Maßnahmen liefert die Arbeit von Brosseau et al. [33]. Die Arbeitsgruppe identifizierte 3 Studien, in denen die Thermotherapie unterschiedlich ausgestaltet wurde. Die Ergebnisse zweier Studien deuten an, dass auch die Kältetherapie einen positiven Einfluss auf die Entwicklung der in Norddeutschland behandelten Patienten genommen haben könnte. Brosseau et al. empfehlen aber, weitere methodisch hochwertige Studien durchzuführen [33].
Kernbotschaft Die durchgeführte Studie liefert Einblicke in die Heilmittelversorgung von Patienten mit Knorpel- oder Meniskusproblematik, wie es sie, u. a. unter Berücksichtigung der großen Fallzahl, bislang nicht für den ambulanten Bereich in Deutschland gab. Die Therapie ist inhaltlich von kräftigenden oder dehnenden Übungen geprägt und es werden häusliche Übungen mit den Patienten erarbeitet. Physikalische Maßnahmen spielen dabei eine eher untergeordnete Rolle; wenn, dann kommt Kältetherapie zum Einsatz. Die Beschwerden der Patienten verringern sich unter dieser Therapie deutlich. Die vornehmlich aktive Prägung der Therapie und die Kombination verschiedener Behandlungsansätze gehen mit der aktuellen internationalen Studienlage konform.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 EU European Union. The Status of Health in the European Union: Towards a healthier Europe; extended Summary. (2009). Im Internet: http://euglorehcd.eulogos.it/IXT/_EXT-SUMM/_INDEX.HTM; Stand: 09.04.2013 2 Robert Koch Institut. Gesundheitsberichterstattung des Bundes; Gesundheit in Deutschland. Berlin: RKI; 2006 3 Kemper C, Sauer K, Glaeske G. GEK-Heil- und Hilfsmittel-Report 2009; Auswertungsergebnisse der GEK-Heil- und Hilfsmitteldaten aus den Jahren 2007 und 2008. Schwäbisch Gmünd: GEK – Gmünder Ersatzkasse; 2009 4 Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). Heilmittelbericht 2010. Berlin: WIdO im AOK-Bundesverband GbR; 2010 5 Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1991; 20: 40–47 6 Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 4–9 7 Englund M, Guermazi A, Gale D et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 2008; 359: 1108–1115
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