REVSTO-163; No of Pages 10
Rec¸u le : 9 de´cembre 2013 Accepte´ le : 6 octobre 2014
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Article original
Re´sultats du traitement chirurgical assiste´ par endoscopie des fractures du condyle mandibulaire : e´tude re´trospective sur 22 patients Outcome of endoscopically assisted surgical treatment of mandibular condyle fractures: A retrospective study of 22 patients V. Pradea,b, P. Seguina,c, C. Boutetd,e, T. Alixa,*,b,c,f a Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, hoˆpital Nord, CHU de Saint-E´tienne, avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-E´tienne cedex 2, France b Laboratoire SNA-EPIS, EA 4607, universite´ Jean-Monnet, 42055 Saint-E´tienne cedex 2, France c Faculte´ de me´decine, universite´ Jean-Monnet, 42023 Saint-E´tienne cedex 2, France d Service de radiologie, hoˆpital Nord, CHU de Saint-Etienne, avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-E´tienne cedex 2, France e Groupe de recherche sur la thrombose, EA 3065, 15, rue Ambroise-Pare´, 42300 Saint-E´tienne, France f CREATIS-LRMN, CNRS UMR 5220 – Inserm U1044 – universite´ Lyon 1 – INSA Lyon, 7, avenue Jean-Capelle, 69621 Villeurbanne cedex, France
Summary
Re´sume´
Introduction. The condylar region is a frequent localization of mandibular fractures; there are various types of management. Mini-invasive endoscopic surgery is an alternative to open reduction. We had as goal to evaluate the outcome of this technique. Material and methods. We performed a monocentric retrospective study of patients consecutively operated for a condylar fracture (type II to V in the Spiessl and Schroll classification) with intraoral route and endoscopic assistance, during 30 months. We assessed the functional and radiological outcomes, and the complications. Results. Twenty-two patients (25 fractures) were included. Seventeen patients (19 fractures) could be followed (mean follow-up: 16.7 months). The mean values were: interincisal opening, 45 mm ( 8.4); protrusion, 8.3 mm ( 1.9); ipsilateral excursion of the jaw: 8.6 mm ( 2); contralateral excursion: 8.7 mm ( 4). Three routes were used combined with a preauricular approach. The fracture reduction was good for 10 of the 19 fractures and poor for 3. The complications were: 3 cases of infection, 1 case of fixation failure with good consolidation; for combined approaches: 2 cases of temporary facial palsy and 2 cases of Frey syndrome. Discussion. Endoscopic assistance for the surgical management of the fracture of mandibular condyle is a reliable technique, with a
Introduction. La re´gion condylienne est un site fre´quent de fractures, dont le traitement est de´battu. La chirurgie mini-invasive endoscopique est une alternative a` la chirurgie a` ciel ouvert. Le but de ce travail est d’e´valuer les re´sultats de cette technique qui, bien que classique, n’est que diversement re´pandue. Mate´riel et me´thodes. Cette e´tude re´trospective monocentrique a concerne´ les patients ope´re´s conse´cutivement d’une fracture du condyle, classe´e de II a` V selon Spiessl et Schroll, par voie endobuccale assiste´e par endoscopie pendant une pe´riode de 30 mois. Les re´sultats fonctionnels et radiographiques ainsi que la survenue d’e´ventuelles complications ont e´te´ e´value´s. Re´sultats. Vingt-deux patients (25 fractures) ont e´te´ ope´re´s. Dixsept patients (19 fractures) ont e´te´ suivis (suivi moyen : 16,7 mois). Les valeurs moyennes e´taient : ouverture de bouche de 45 mm ( 8,4) ; propulsion de 8,3 mm ( 1,9) ; late´ralite´ homolate´rale a` la fracture de 8,6 mm ( 2) et controlate´rale de 8,7 mm ( 4). Trois abords combine´s a` une voie pre´-auriculaire ont e´te´ re´alise´s. La re´duction e´tait radiologiquement bonne dans 10/19 cas et mauvaise dans 3 cas. Les complications retrouve´es e´taient : 3 infections et un de´bricolage a` consolidation correcte, et lors d’abord combine´, 2 pare´sies faciales transitoires et 2 syndromes de Frey.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (T. Alix). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.10.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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V. Prade et al.
good functional outcome, and a low rate of specific complications, especially for facial nerve lesion or esthetic outcome. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Mandibular condyle, Mandibular fracture, Osteosynthesis, Endoscopy
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
Discussion. L’utilisation de l’endoscopie dans la chirurgie des fractures sous-condyliennes est une technique fiable, aux re´sultats fonctionnels satisfaisants avec un faible taux de complication spe´cifique, notamment esthe´tique et de le´sion du nerf facial, principaux enjeux de cette chirurgie. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Condyle, Fracture, Mandibulaire, Oste´ osynthe` se, Endoscopie
Introduction La re´gion condylienne est l’un des sites les plus fre´quents de fracture mandibulaire, repre´sentant de 9 % a` 45 % de ces fractures chez l’adulte [1,2]. La gestion de ces fractures reste tre`s controverse´e, avec deux traitements classiques : la re´duction par voie ouverte avec fixation rigide (ORIF anglo-saxon – open reduction internal fixation) ; la re´duction ferme´e sur articule´ dentaire et blocage maxillo-mandibulaire [3–5]. Les objectifs de ces traitements sont de restaurer l’occlusion dentaire pre´-traumatique, une ouverture de bouche indolore et sans de´viation avec une distance inter-incisive supe´rieure a` 40 mm, une mobilite´ mandibulaire dans toutes les directions et une fonction temporo-mandibulaire normale [6]. Depuis le milieu des anne´es 1990, l’utilisation e´largie de l’endoscopie, jusque dans certaines indications en traumatologie maxillo-faciale, soutient la tendance d’une chirurgie la moins invasive possible, voire d’une chirurgie dite miniinvasive [7,8]. La chirurgie des fractures des condyles mandibulaires en est un exemple [9,10]. L’acce`s au condyle mandibulaire par les abords a` ciel ouvert classiques expose les patients a` des complications telles que l’atteinte du nerf facial et les cicatrices cutane´es disgracieuses. L’utilisation de l’endoscopie permettrait de re´duire le risque de complication chirurgicale, tout en permettant une meilleure visualisation de la fracture et de la re´duction dans certaines conditions [9]. Le but de ce travail a e´te´ d’analyser les suites chirurgicales et fonctionnelles des patients ayant e´te´ ope´re´s d’une fracture extra-articulaire du condyle par assistance endoscopique, soit par voie endobuccale exclusive soit combine´e a` un abord cutane´.
Mate´riels et me´thodes Patients Nous avons mene´ une e´tude re´trospective monocentrique inte´ressant 22 patients ope´re´s conse´cutivement d’une fracture
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du condyle extra-articulaire par voie endobuccale (exclusive ou combine´e) et assiste´e par endoscopie durant une pe´riode de 30 mois (avril 2011 a` septembre 2013). Les interventions ont e´te´ re´alise´es par deux chirurgiens. L’indication ope´ratoire e´tait e´tablie sur : une modification de l’articule´ dentaire, a` type de be´ance triangulaire controlate´rale ; la radiographie (panoramique dentaire et face basse), permettant le classement selon Spiessl et Schroll et la constatation d’un raccourcissement ramique ou d’une angulation supe´rieure a` 308 [11] (fig. 1). Les crite`res d’exclusion e´taient les types I (non de´place´e) et VI (fracture intracapsulaire ou capitale) de la classification de Spiessl et Schroll. L’adjonction d’une voie d’abord pre´-auriculaire e´tait re´alise´e sans a priori et en cas de ne´cessite´, si la re´duction par manœuvre endobuccale seule s’ave´rait impossible.
Technique ope´ratoire Les interventions ont e´te´ re´alise´es en de´cubitus dorsal, sous anesthe´sie ge´ne´rale avec intubation nasotrache´ale. L’ope´rateur se trouvait a` la droite du patient. Deux aides ope´ratoires et un instrumentiste e´taient requis. Nous avons utilise´ un endoscope de 4 mm de diame`tre avec une optique a` 308 (Stryker Corporation, Kalamazoo, E´tats-Unis) associe´ a` une came´ra, une source de lumie`re (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) et un e´cran place´ a` la teˆte du patient (fig. 2). Quand le patient avait d’autre(s) fracture(s) mandibulaire(s), celles-ci e´taient re´duites et leurs oste´osynthe`ses e´taient re´alise´es avant celle de la fracture sous-condylienne. Une antibioprophylaxie e´tait administre´e en per-ope´ratoire (ce´fazoline ou amoxicilline-acide clavulanique). Une infiltration en regard de la branche mandibulaire e´tait effectue´e a` la lidocaı¨ne adre´naline´e 2 % ou a` la ropivacaı¨ne 7,5 mg. Des arcs de blocage maxillo-mandibulaire e´taient mis en place en cas de fracture associe´e et ne´cessitant une re´duction de l’articule´ dentaire. Le foyer de fracture e´tait aborde´ selon un abord similaire a` celui d’oste´otomie sagittale de la branche mandibulaire. Le pe´rioste e´tait de´colle´ et le muscle masse´ter e´tait re´cline´ vers le haut et l’arrie`re afin
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[(Figure_1)TD$IG]
Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Figure 1. Classification de Spiessl et Schroll.
d’exposer la fracture. Un de´colleur aspirant de Freer e´tait utilise´. L’optique e´tait solidarise´e a` un re´tracteur spe´cifique (Subcondylar/Ramus Fixation Set, DePuy-Synthe`s, Paoli, PA) et le foyer de fracture visualise´. Il e´tait essentiel de libe´rer le pe´rioste et le muscle masse´ter recouvrant le ramus depuis l’encoche sigmoı¨de et la re´gion sous-condylienne jusqu’a` l’angle mandibulaire pour obtenir un champ suffisant, afin de permettre l’introduction et la mobilisation des diffe´rents instruments et e´viter les interruptions du champ visuel de l’endoscope.
[(Figure_2)TD$IG]
Le petit fragment e´tait ensuite mobilise´ et de´pe´rioste´ sur sa face externe. Lorsque les fragments osseux fracture´s e´taient correctement expose´s a` l’aide de l’endoscope, la re´duction e´tait re´alise´e a` l’aide du re´tracteur et d’un instrument long. Apre`s visualisation endoscopique de la re´duction anatomique et repositionnement du segment condylien, le fragment e´tait maintenu en place par l’interme´diaire de la pointe d’un syndesmotome, d’un de´colleur ou d’une tige visse´e (vis de Carroll Girard). Dans certains cas, l’oste´osynthe`se de la plaque e´tait d’abord
Figure 2. Disposition au bloc ope´ratoire.
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re´alise´e sur le fragment condylien, afin de s’en servir comme d’un « joystick » pour re´aliser la re´duction. Le vissage e´tait re´alise´ par abord transjugal via une a` trois mini-incisions cutane´es en regard du foyer de fracture. Diffe´rentes plaques miniaturise´es visse´es en titane d’e´paisseur 1 mm ont e´te´ utilise´es : plaques droites de 4 a` 6 trous, plaques subcondylaires trape´zoı¨des 4 trous, plaques subcondylaires lambda (Matrix Mandible, Depuy Synthes, Paoli, PA). En cas de re´duction difficile, l’abord endobuccal e´tait comple´te´ par un abord pre´-auriculaire dissimule´ en voie de lifting. En fin d’oste´osynthe`se, l’occlusion et la cine´tique mandibulaire (late´ralite´s et facettes d’usure) e´taient controˆle´es. Apre`s un lavage abondant, la ve´rification de l’he´mostase et la mise en place de drain aspiratif si ne´cessaire, une fermeture en 2 plans avec des fils re´sorbables 4-0 et 3-0 a` re´sorption rapide e´tait re´alise´e. Les incisions cutane´es e´ventuelles e´taient suture´es au fil non re´sorbable 6-0. Les arcs de blocage e´ventuellement pose´s e´taient retire´s en fin de proce´dure. Le port d’un masque de Jost compressif e´tait conseille´ pendant la premie`re semaine. Il n’y avait pas d’antibiothe´rapie post-ope´ratoire. Une alimentation molle e´tait conseille´e pour une dure´e de 2 semaines puis un e´largissement du re´gime e´tait propose´ en fonction de la tole´rance. Tous les patients ont be´ne´ficie´ de re´e´ducation par un kine´sithe´rapeute dans les suites.
E´valuation clinique Les patients ont e´te´ suivis en consultation pour une e´valuation clinique a` 2 semaines, 1 mois et 3 mois, puis apre`s 12 mois. La consultation a` distance a e´te´ re´alise´e avec une fiche standardise´e e´valuant : l’ouverture de bouche active interincisive, la propulsion a` partir de la position d’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM) et les late´ralite´s (distance entre les points milieux) (en mm), la modification d’articule´ dentaire par rapport a` l’e´tat ante´rieur, la pre´sence e´ventuelle d’une de´viation lors de l’ouverture, de douleurs articulaires spontane´es et/ou a` la mastication (e´value´e sur e´chelle visuelle analogique, EVA) ou de bruit articulaire ainsi que l’aspect des cicatrices.
E´valuation radiologique Le diagnostic et la classification selon Spiessl et Schroll des fractures e´taient re´alise´s sur le scanner ou un orthopantomogramme et un cliche´ face basse. Des cliche´s radiographiques e´taient pratique´s en postope´ratoire (orthopantomogramme et cliche´ face basse), et aux consultations a` 1 mois et apre`s 12 mois (orthopantomogramme seul). Tous les examens ont e´te´ e´value´s inde´pendamment par deux observateurs. En cas de de´saccord, les deux observateurs examinaient le cas ensemble pour arriver a` un consensus. La radiographie post-ope´ratoire imme´diate permettait l’e´va-
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luation de la re´duction ainsi que de l’angulation du condyle par rapport au coˆte´ oppose´. Une diffe´rence d’angulation infe´rieure a` 58 e´tait conside´re´e comme un re´sultat « bon », une angulation comprise entre 5 et 158 comme « moyen », et une angulation supe´rieure a` 158 comme « mauvais ». Sur la radiographie a` distance e´taient e´value´es : la consolidation et l’absence de fracture de plaque ou de de´bricolage.
Analyse statistique Des tests de Wilcoxon-Mann Whitney ont e´te´ re´alise´s graˆce au logiciel R version 3.0.1 (http://www.r-project.org/). L’hypothe`se nulle e´tait que la distribution de la variable quantitative est la meˆme dans chacun des groupes teste´s deux a` deux. Le seuil de significativite´ e´tait fixe´ a` 0,05.
Re´sultats Sur la pe´riode e´tudie´e, 22 patients ont e´te´ ope´re´s par assistance endoscopique de fracture du condyle mandibulaire, dont 3 qui pre´sentaient des fractures bilate´rales, soit un total de 25 fractures ope´re´es. Deux patients ont e´te´ exclus de l’e´tude car ne permettant pas une analyse objective des re´sultats : l’un pour une fracture comminutive pour laquelle aucune oste´osynthe`se n’a pu eˆtre re´alise´e ; l’autre pour une fracture comminutive associe´e du ramus qui a ne´cessite´ plusieurs reprises chirurgicales. Trois patients ont e´te´ perdus de vue : deux ont e´te´ transfe´re´s dans d’autres hoˆpitaux pour rapprochement familial apre`s la prise en charge initiale, un pre´sentait dans les suites des crises comitiales re´cidivantes graves, causes de la chute ayant entraıˆne´ la fracture et re´ve´latrices d’un glioblastome de haut grade, cette dernie`re pathologie ayant rapidement occupe´ l’ensemble de la sce`ne clinique jusqu’au de´ce`s. L’analyse a donc porte´ sur 17 patients avec 19 fractures. L’aˆge moyen e´tait de 30 ans ( 10 ans, [15–47 ans]), le sex-ratio e´tait de 15 hommes pour 2 femmes et le suivi moyen e´tait de 16,7 mois ( 8,6 mois, [3–32 mois]) (tableau I). Les e´tiologies des fractures e´taient par ordre de fre´quence : chute (dont une de cheval) (9 cas), accidents de la voie publique (4 cas), rixe ou agression (3 cas), e´crasement sous presse (1 cas). Neuf fractures sous-condyliennes e´taient associe´es a` d’autres fractures mandibulaires (7 parasymphyses et symphyses, 1 angle mandibulaire, 1 processus coronoı¨de). Dans 3 cas, un abord conjoint par voie pre´-auriculaire a e´te´ ne´cessaire en cours d’intervention, a` chaque fois pour des fractures stade V de Spiessl et Schroll.
E´valuation clinique L’ensemble des re´sultats est pre´sente´ dans le tableau II. Dans notre se´rie, les valeurs moyennes constate´es e´taient, pour l’ouverture de bouche, de 45 mm ( 8,4 mm, [35–55 mm]), pour la propulsion mandibulaire, de 8,3 mm ( 1,9 mm,
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Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Tableau I Caracte´ristiques des patients. ˆ ge (ans) N Sexe A
Dure´e du suivi (mois)
Circonstance
Coˆte´
Fractures associe´es
1 2 3 4 5
M M F M M
26 35 51 22 37
32 29 28 28 28
Chute Chute Chute Agression AVP Moto
G G D+G D G
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
M M M M M M M M M M F M
34 26 22 35 22 45 19 24 27 43 15 24
28 27 26 25 24 19 18 17 15 11 6 3
Chute de ve´lo Agression Agression Chute Chute Coince´ dans une presse AVP moto Chute Chute Chute Chute de cheval AVP
D D G G D+G D D G D G G D
N Coronoı¨de Symphyse Parasymphyse G Parasymphyse droite (pas de synthe`se) N Parasymphyse G N N Parasymphyse D Parasymphyse G N Parasymphyse D N N N Angle gauche
[5–11 mm]), pour la late´ralite´ homolate´rale a` la fracture, de 8,6 mm ( 2 mm, [5–11 mm]), et controlate´rale, de 8,7 mm ( 4 mm, [2–16 mm]). L’articule´ dentaire e´tait comparable a` celui pre´-traumatique chez 16/17 patients, le dernier pre´sentant une be´ance molaire infe´rieure a` 1 mm. Un seul patient a pre´sente´ des douleurs articulaires spontane´es (score EVA = 2). Des douleurs a` la mastication ont e´te´ constate´es chez 4/17 patients. Ces douleurs survenaient principalement pour les aliments durs avec une EVA moyenne de 5,25/10 ( 2,06, [3–8]). Huit des 17 patients pre´sentaient des craquements articulaires, rares chez 6 d’entre eux, et syste´matiques a` l’ouverture chez les 2 autres, dont l’un pre´sentait une subluxation me´niscale externe. Chez un patient, la re´cidive de craquement a e´te´ prise en charge en kine´sithe´rapie et a e´te´ re´solutive en quelques se´ances. Dans tous les cas, les cicatrices d’orifice du trocart de l’orifice transjugal e´taient invisibles ou tre`s discre`tes, de meˆme que celles des e´ventuels abords pre´-auriculaires et aucun patient n’a exprime´ d’insatisfaction d’ordre esthe´tique. L’analyse statistique n’a pas montre´ de diffe´rence significative entre les ouvertures de bouche, la propulsion et la late´ralite´ oppose´e en fonction de la classification de Spiessl et Schroll. Il n’a pas non plus e´te´ montre´ de diffe´rence significative entre les late´ralite´s coˆte´ fracture´ versus coˆte´ sain.
E´valuation radiographique Nous avons diagnostique´ 12 fractures de stade II de Spiessl et Schroll, 3 fractures de stades V avec pour angulation moyenne 83,38 (70–908) et 4 fractures de stade IV avec pour angulation moyenne 52,58 (30–908) (tableau III). La re´duction post-ope´ratoire imme´diate des fractures unilate´rales e´tait conside´re´e
comme « bonne » sur 10 radiographies, « moyenne » sur 2 et « mauvaise » sur 3. (fig. 3 et 4) Les cas de fractures bilate´rales montraient toutes un certain degre´ d’asyme´trie des condyles, sans que l’on puisse de´terminer la normalite´ d’un coˆte´ par rapport a` l’autre. Sur les radiographies a` distance, nous avons note´ un de´bricolage secondaire du mate´riel chez un patient pour lequel il e´tait constate´ en post-ope´ratoire imme´diat une ante´version du condyle sans trouble occlusal (fig. 5). Il n’avait pas be´ne´ficie´ de reprise chirurgicale, puisque de´couvert apre`s consolidation. A` 6 mois de suivi, il pre´sentait une ouverture en baı¨onnette avec une ouverture buccale maximale normale et d’importantes douleurs lors de la mastication d’aliments durs. Aucun cas de pseudarthrose ou de retard de consolidation n’a e´te´ retrouve´, meˆme dans le cas de de´bricolage. Les cliche´s re´alise´s a` distance n’ont montre´ aucune fracture de plaque. L’analyse statistique n’a pas montre´ de diffe´rence significative entre les late´ralite´s tant en fonction de la qualite´ postope´ratoire de la re´duction qu’en fonction du type de la fracture dans la classification de Spiessl et Schroll.
Complications Trois infections du site ope´ratoire (abords endobuccaux stricts), ont e´te´ traite´es avec succe`s par antibiothe´rapie exclusive. L’ablation du mate´riel n’a e´te´ ne´cessaire chez aucun patient. Nous n’avons retrouve´ aucune atteinte du nerf facial pour les abords endobuccaux isole´s. Ne´anmoins lors d’abords combine´s, nous avons constate´ deux cas de paralysie frontale re´solutive, l’une comple`tement, l’autre partiellement en quelques semaines. Nous avons releve´ deux cas d’hypoesthe´sie du nerf buccal.
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Suivi (mois)
Ouverture de bouche (mm)
Propulsion (mm)
Late´ralite´ droite (mm)
Late´ralite´ gauche (mm)
Chemin d’ouverture
Articule´ en OIM
Douleur articulaire (EVA)
Douleur mastication (EVA)
Bruit
Complications/ Commentaires
1
30
55
10
11
9
N
N
N
N
O
Syndrome de Frey Paralysie faciale frontale persistante
2 3 4
29 27 27
44 36 49
7 6 9
11 6 5
13 9 8
N N N
N N N
O (EVA = 3) O (EVA = 5) N
O (craquement) Craquement N
5
3
45
n/a
n/a
n/a
N N Ressaut a` gauche 3e 1/3 N
N
n/a
n/a
n/a
6 7
27 26
55 53
11 10
12 10
10 9
N N
N N
N N
N N
8
25
55
10
6
13
N De´viation vers la droite (2 mm) N
N
N
N
9
7
40
9
8
8
N
N
N
10
23
38
7
8
11
N
N
N
11 12
5 18
35 42
8 5
5 7
6 9
N N
N N
N O (EVA = 5)
N O (craquement syste´matique)
13
8
45
n/a
n/a
n/a
N
n/a
n/a
n/a
14
10
54
8
8
10
N
N
N
N
15
10
34
11
11
16
N
N
N
N
16
6
35
6
8
4,5
N
O (EVA = 2)
N
O
17
3
55
8
2
5
Ressaut a` gauche 1er 1/3 N Subluxation me´niscale droite externe Ressaut a` gauche 3e 1/3 Ressaut a` gauche 1er 1/3 Ressaut a` gauche 3e 1/3 De´viation mandibulaire a` gauche Ressaut a` droite 3e 1/3
Be´ance molaire 1 mm a` gauche N
O (craquement a` l’ouverture) N
N
N
O (EVA = 8)
O (rare)
Paralysie faciale frontale re´solutive
Hypoesthe´sie du nerf buccal droit
Hypoesthe´sie du nerf buccal droit
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OIM : occlusion d’intercuspidation maximale ; EVA: e´chelle visuelle analogique ; N : normal.
Syndrome de Frey
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Patient
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Tableau II Re´sultats fonctionnels.
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Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Tableau III E´valuation radiographique. Patient
Type de Spiessl et Schroll
Degre´ angulation du condyle pre´-ope´ratoire (en˚ )
Degre´ d’angulation du condyle post-ope´ratoire (en˚ )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
V II Droite : V, gauche : II II IV II II II II Droite : IV, gauche : IV II II II V II IV II
90
0 0 Droite : 0, gauche : 21 –16 –10 0 0 –8 0 Droite : 0, gauche : 0 0 0 0 –4 –16 0 De´bricolage, consolide´ en ante´version du condyle
Droite : 90 30
Droite : 50, gauche : 40
70 90
Chez deux patients sur les trois ayant eu un abord combine´, nous avons observe´ l’apparition d’un syndrome de Frey pre´auriculaire limite´ dont les patients ne s’e´taient pas aperc¸u et pris en charge par injection de toxine botulique pour l’un d’entre eux, l’autre patient n’ayant pas donne´ suite.
Discussion L’utilisation de l’endoscopie pour une meilleure visualisation et [(Figure_3)TD$IG] un acce`s mini-invasif des fractures sous-condyliennes est
une pratique diversement re´pandue en fonction des e´quipes. C’est une proce´dure difficile qui reste controverse´e parmi les chirurgiens. Le principal avantage est de permettre l’oste´osynthe`se de ces fractures avec un moindre risque pour le nerf facial. Notre e´tude retrouve des re´sultats fonctionnels d’ouverture de bouche ou de late´ralite´s comparables aux diffe´rentes se´ries de la litte´rature (tableau IV). Dans notre se´rie, les diffe´rences de late´ralite´s mesure´es en post-ope´ratoire entre le coˆte´ fracture´ et le coˆte´ sain ne sont pas statistiquement significatives. Nous relevons meˆme des
Figure 3. E´valuation radiographique post-ope´ratoire conside´re´e comme « bonne ».
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REVSTO-163; No of Pages 10 V. [(Figure_4)TD$IG] Prade et al.
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Figure 4. E´valuation radiographique post-ope´ratoire conside´re´e comme « mauvaise » (diffe´rence d’angulation supe´rieure a` 158).
re´sultats paradoxaux de meilleure amplitude articulaire du coˆte´ ope´re´, ce qui refle`te la re´alite´ de l’asyme´trie fonctionnelle physiologique de certains sujets. Nos re´sultats sugge`rent donc une tre`s bonne re´cupe´ration fonctionnelle. Cependant, cette bonne re´cupe´ration s’observe aussi dans des cas ou` la re´duction n’est pas anatomique, voire meˆme juge´e mauvaise avec une ante´version supe´rieure a` 158. Nous observons donc que l’angulation n’est pas pre´dictive du re´sultat fonctionnel et
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5. Radiographie de controˆle montrant un de´bricolage.
8
qu’elle ne constitue pas en soi une indication ope´ratoire en dec¸a` d’un certain seuil, diversement fixe´ selon les auteurs. Aucun consensus n’existe, la bascule de 308 e´tant parfois repousse´e jusqu’a` 458, ou abaisse´e a` 208 comme le sugge`rent Ellis et al. [12–15]. Cette opinion nous conforte dans le fait de n’avoir pas repris les oste´osynthe`ses angule´es de plus de 158 mais stables, ne conservant comme crite`re the´orique de reprise que la malocclusion post-ope´ratoire objective [16]. Nous avons cependant constate´ un cas de be´ance post-ope´ratoire passe´e inaperc¸ue en per-ope´ratoire mais ressentie subjectivement par le patient, due a` un exce`s de re´duction du foyer de fracture lors de la traction vers le bas du grand fragment. Devant la faible importance de la be´ance, une abstention a` la reprise a e´te´ propose´e. Comme dans la litte´rature, nous n’avons rapporte´ que peu de complications par rapport aux me´thodes a` ciel ouvert. [17–19] En effet, certaines complications nerveuses (paralysie faciale et syndrome de Frey) ont e´te´ uniquement observe´es lors des abords combine´s a` une voie pre´-auriculaire et sont imputables a` cette dernie`re. L’hypoesthe´sie de la face interne de joue par atteinte du nerf buccal est par contre une complication spe´cifique et classique de l’abord endobuccal et devrait eˆtre e´vite´e par une dissection prudente. L’ablation du mate´riel n’a e´te´ indique´e dans aucun cas des 3 cas d’infection, l’antibiothe´rapie simple et per os ayant e´te´ efficace et suffisante. Nous avons note´ un cas de de´bricolage secondaire, sans re´elle re´percussion sur la consolidation et sur l’articule´ dentaire et les fonctionnalite´s de l’articulation temporo-mandibulaire. On peut supposer que le mate´riel a servi a` maintenir la re´duction, le temps que le foyer de fracture s’englue et consolide. Ce type de complication est peu de´crit dans la litte´rature, cependant Lee et al. rapportent 3 fractures de plaques parmi 40 plaques d’oste´osynthe`se [20].
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Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Tableau IV Re´sultats fonctionnels retrouve´s dans la litte´rature.
Lee (Lee et al., 1998) [10] Scho ¨n (Scho ¨n et al., 2002) [22] Miloro (Miloro, 2003) [24] Scho ¨n (Scho ¨n et al., 2003) [23] Scho ¨n (Scho ¨n et al., 2005) [17] Mueller (Mueller et al., 2006) [21] Veras (Veras et al., 2007) [18] Gonzalez-Garcia (Gonza´lez-Garcı´a et al., 2009) [25] Arcuri (Arcuri et al., 2012) [19] Notre se´rie
De´lai (mois)
Ouverture (mm)
Late´ralite´ coˆte´ fracture´ (mm)
Late´ralite´ coˆte´ sain (mm)
1,5 6 1 18
43 ( 6) > 40 42,2 ( 5,7) 47,25
9,1 ( 3,4)
7,9 ( 2,6)
8,2 ( 2,1)
7,5 ( 3,4)
6
6 6
16,7
La dure´e de la chirurgie n’a pas e´te´ e´value´e dans notre se´rie, faute de donne´e exploitable. La litte´rature rapporte cependant une courbe d’apprentissage longue, avec des dure´es ope´ratoires en conditions d’expe´rience tre`s variables variant de 70 a` 280 minutes selon les e´quipes et les types de fractures conside´re´es [21–23]. Dans notre expe´rience, les fractures basses, correspondant a` des types II et IV de la classification de Spiessl et Schroll ont toute e´te´ prises charge par voie transbuccale seule. Les fractures hautes de type V ont toutes duˆ be´ne´ficier d’un abord combine´ transbuccal et pre´-auriculaire. L’utilisation de l’endoscopie dans l’exploration et la re´paration des fractures sous-condyliennes extra-articulaires de la mandibule est une technique fiable. La classification de Spiessl et Schroll, tout comme la re´duction post-ope´ratoire ne sont pas pre´dictifs des re´sultats fonctionnels. Un faible taux de complication est de´crit, notamment au niveau du nerf facial, principal enjeu de cette chirurgie. Les abords combine´s restent a` risque pour le nerf facial. Dans le cadre d’une prise en charge chirurgicale raisonne´e des fractures sous-condyliennes, il nous semble licite de proposer un abord endoscopique exclusif, tout en gardant a` l’esprit l’option de la conversion en abord combine´ lorsque la fracture est peu accessible (types III et V de la classification de Spiessl et Schroll) ou que la re´duction est difficile, essentiellement du fait de la bascule me´diale.
8,6 ( 2)
V. Prade : confe´rences : invitation en qualite´ d’auditeur (frais de de´placement et d’he´bergement pris en charge par DePuySynthe`s). P. Seguin : confe´rences : invitation en qualite´ d’intervenant (frais de de´placement et d’he´bergement pris en charge par DePuy-Synthe`s). C.Boutet : ne´ant. T. Alix : confe´rences : invitation en qualite´ d’intervenant et d’auditeur (frais de de´placement et d’he´bergement pris en charge par DePuy-Synthe`s).
6,7 ( 1,2)
8,75
5,83 ( 3) 7,5
8,7 ( 4)
8,3 ( 1,9)
Remerciements Nous remercions les docteurs Gre´gory Parrau et Julie Champin qui ont ope´re´ plusieurs des patients de cette se´rie.
Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (vide´o) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.revsto.2014.10.005.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3] [4]
[5]
[6]
De´claration d’inte´reˆts
Propulsion (mm)
5,1
> 40 > 35 (pour 96 % des patients) 48 ( 9) 42 39 45 ( 8,4)
Moyenne des late´ralite´s (mm)
[7]
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Rec¸u le : 9 de´cembre 2013 Accepte´ le : 6 octobre 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Re´sultats du traitement chirurgical assiste´ par endoscopie des fractures du condyle mandibulaire : e´tude re´trospective sur 22 patients Outcome of endoscopically assisted surgical treatment of mandibular condyle fractures: A retrospective study of 22 patients V. Pradea,b, P. Seguina,c, C. Boutetd,e, T. Alixa,*,b,c,f a Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, hoˆpital Nord, CHU de Saint-E´tienne, avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-E´tienne cedex 2, France b Laboratoire SNA-EPIS, EA 4607, universite´ Jean-Monnet, 42055 Saint-E´tienne cedex 2, France c Faculte´ de me´decine, universite´ Jean-Monnet, 42023 Saint-E´tienne cedex 2, France d Service de radiologie, hoˆpital Nord, CHU de Saint-Etienne, avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-E´tienne cedex 2, France e Groupe de recherche sur la thrombose, EA 3065, 15, rue Ambroise-Pare´, 42300 Saint-E´tienne, France f CREATIS-LRMN, CNRS UMR 5220 – Inserm U1044 – universite´ Lyon 1 – INSA Lyon, 7, avenue Jean-Capelle, 69621 Villeurbanne cedex, France
Summary
Re´sume´
Introduction. The condylar region is a frequent localization of mandibular fractures; there are various types of management. Mini-invasive endoscopic surgery is an alternative to open reduction. We had as goal to evaluate the outcome of this technique. Material and methods. We performed a monocentric retrospective study of patients consecutively operated for a condylar fracture (type II to V in the Spiessl and Schroll classification) with intraoral route and endoscopic assistance, during 30 months. We assessed the functional and radiological outcomes, and the complications. Results. Twenty-two patients (25 fractures) were included. Seventeen patients (19 fractures) could be followed (mean follow-up: 16.7 months). The mean values were: interincisal opening, 45 mm ( 8.4); protrusion, 8.3 mm ( 1.9); ipsilateral excursion of the jaw: 8.6 mm ( 2); contralateral excursion: 8.7 mm ( 4). Three routes were used combined with a preauricular approach. The fracture reduction was good for 10 of the 19 fractures and poor for 3. The complications were: 3 cases of infection, 1 case of fixation failure with good consolidation; for combined approaches: 2 cases of temporary facial palsy and 2 cases of Frey syndrome. Discussion. Endoscopic assistance for the surgical management of the fracture of mandibular condyle is a reliable technique, with a
Introduction. La re´gion condylienne est un site fre´quent de fractures, dont le traitement est de´battu. La chirurgie mini-invasive endoscopique est une alternative a` la chirurgie a` ciel ouvert. Le but de ce travail est d’e´valuer les re´sultats de cette technique qui, bien que classique, n’est que diversement re´pandue. Mate´riel et me´thodes. Cette e´tude re´trospective monocentrique a concerne´ les patients ope´re´s conse´cutivement d’une fracture du condyle, classe´e de II a` V selon Spiessl et Schroll, par voie endobuccale assiste´e par endoscopie pendant une pe´riode de 30 mois. Les re´sultats fonctionnels et radiographiques ainsi que la survenue d’e´ventuelles complications ont e´te´ e´value´s. Re´sultats. Vingt-deux patients (25 fractures) ont e´te´ ope´re´s. Dixsept patients (19 fractures) ont e´te´ suivis (suivi moyen : 16,7 mois). Les valeurs moyennes e´taient : ouverture de bouche de 45 mm ( 8,4) ; propulsion de 8,3 mm ( 1,9) ; late´ralite´ homolate´rale a` la fracture de 8,6 mm ( 2) et controlate´rale de 8,7 mm ( 4). Trois abords combine´s a` une voie pre´-auriculaire ont e´te´ re´alise´s. La re´duction e´tait radiologiquement bonne dans 10/19 cas et mauvaise dans 3 cas. Les complications retrouve´es e´taient : 3 infections et un de´bricolage a` consolidation correcte, et lors d’abord combine´, 2 pare´sies faciales transitoires et 2 syndromes de Frey.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (T. Alix). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.10.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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V. Prade et al.
good functional outcome, and a low rate of specific complications, especially for facial nerve lesion or esthetic outcome. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Mandibular condyle, Mandibular fracture, Osteosynthesis, Endoscopy
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Discussion. L’utilisation de l’endoscopie dans la chirurgie des fractures sous-condyliennes est une technique fiable, aux re´sultats fonctionnels satisfaisants avec un faible taux de complication spe´cifique, notamment esthe´tique et de le´sion du nerf facial, principaux enjeux de cette chirurgie. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Condyle, Fracture, Mandibulaire, Oste´ osynthe` se, Endoscopie
Introduction La re´gion condylienne est l’un des sites les plus fre´quents de fracture mandibulaire, repre´sentant de 9 % a` 45 % de ces fractures chez l’adulte [1,2]. La gestion de ces fractures reste tre`s controverse´e, avec deux traitements classiques : la re´duction par voie ouverte avec fixation rigide (ORIF anglo-saxon – open reduction internal fixation) ; la re´duction ferme´e sur articule´ dentaire et blocage maxillo-mandibulaire [3–5]. Les objectifs de ces traitements sont de restaurer l’occlusion dentaire pre´-traumatique, une ouverture de bouche indolore et sans de´viation avec une distance inter-incisive supe´rieure a` 40 mm, une mobilite´ mandibulaire dans toutes les directions et une fonction temporo-mandibulaire normale [6]. Depuis le milieu des anne´es 1990, l’utilisation e´largie de l’endoscopie, jusque dans certaines indications en traumatologie maxillo-faciale, soutient la tendance d’une chirurgie la moins invasive possible, voire d’une chirurgie dite miniinvasive [7,8]. La chirurgie des fractures des condyles mandibulaires en est un exemple [9,10]. L’acce`s au condyle mandibulaire par les abords a` ciel ouvert classiques expose les patients a` des complications telles que l’atteinte du nerf facial et les cicatrices cutane´es disgracieuses. L’utilisation de l’endoscopie permettrait de re´duire le risque de complication chirurgicale, tout en permettant une meilleure visualisation de la fracture et de la re´duction dans certaines conditions [9]. Le but de ce travail a e´te´ d’analyser les suites chirurgicales et fonctionnelles des patients ayant e´te´ ope´re´s d’une fracture extra-articulaire du condyle par assistance endoscopique, soit par voie endobuccale exclusive soit combine´e a` un abord cutane´.
Mate´riels et me´thodes Patients Nous avons mene´ une e´tude re´trospective monocentrique inte´ressant 22 patients ope´re´s conse´cutivement d’une fracture
2
du condyle extra-articulaire par voie endobuccale (exclusive ou combine´e) et assiste´e par endoscopie durant une pe´riode de 30 mois (avril 2011 a` septembre 2013). Les interventions ont e´te´ re´alise´es par deux chirurgiens. L’indication ope´ratoire e´tait e´tablie sur : une modification de l’articule´ dentaire, a` type de be´ance triangulaire controlate´rale ; la radiographie (panoramique dentaire et face basse), permettant le classement selon Spiessl et Schroll et la constatation d’un raccourcissement ramique ou d’une angulation supe´rieure a` 308 [11] (fig. 1). Les crite`res d’exclusion e´taient les types I (non de´place´e) et VI (fracture intracapsulaire ou capitale) de la classification de Spiessl et Schroll. L’adjonction d’une voie d’abord pre´-auriculaire e´tait re´alise´e sans a priori et en cas de ne´cessite´, si la re´duction par manœuvre endobuccale seule s’ave´rait impossible.
Technique ope´ratoire Les interventions ont e´te´ re´alise´es en de´cubitus dorsal, sous anesthe´sie ge´ne´rale avec intubation nasotrache´ale. L’ope´rateur se trouvait a` la droite du patient. Deux aides ope´ratoires et un instrumentiste e´taient requis. Nous avons utilise´ un endoscope de 4 mm de diame`tre avec une optique a` 308 (Stryker Corporation, Kalamazoo, E´tats-Unis) associe´ a` une came´ra, une source de lumie`re (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) et un e´cran place´ a` la teˆte du patient (fig. 2). Quand le patient avait d’autre(s) fracture(s) mandibulaire(s), celles-ci e´taient re´duites et leurs oste´osynthe`ses e´taient re´alise´es avant celle de la fracture sous-condylienne. Une antibioprophylaxie e´tait administre´e en per-ope´ratoire (ce´fazoline ou amoxicilline-acide clavulanique). Une infiltration en regard de la branche mandibulaire e´tait effectue´e a` la lidocaı¨ne adre´naline´e 2 % ou a` la ropivacaı¨ne 7,5 mg. Des arcs de blocage maxillo-mandibulaire e´taient mis en place en cas de fracture associe´e et ne´cessitant une re´duction de l’articule´ dentaire. Le foyer de fracture e´tait aborde´ selon un abord similaire a` celui d’oste´otomie sagittale de la branche mandibulaire. Le pe´rioste e´tait de´colle´ et le muscle masse´ter e´tait re´cline´ vers le haut et l’arrie`re afin
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[(Figure_1)TD$IG]
Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Figure 1. Classification de Spiessl et Schroll.
d’exposer la fracture. Un de´colleur aspirant de Freer e´tait utilise´. L’optique e´tait solidarise´e a` un re´tracteur spe´cifique (Subcondylar/Ramus Fixation Set, DePuy-Synthe`s, Paoli, PA) et le foyer de fracture visualise´. Il e´tait essentiel de libe´rer le pe´rioste et le muscle masse´ter recouvrant le ramus depuis l’encoche sigmoı¨de et la re´gion sous-condylienne jusqu’a` l’angle mandibulaire pour obtenir un champ suffisant, afin de permettre l’introduction et la mobilisation des diffe´rents instruments et e´viter les interruptions du champ visuel de l’endoscope.
[(Figure_2)TD$IG]
Le petit fragment e´tait ensuite mobilise´ et de´pe´rioste´ sur sa face externe. Lorsque les fragments osseux fracture´s e´taient correctement expose´s a` l’aide de l’endoscope, la re´duction e´tait re´alise´e a` l’aide du re´tracteur et d’un instrument long. Apre`s visualisation endoscopique de la re´duction anatomique et repositionnement du segment condylien, le fragment e´tait maintenu en place par l’interme´diaire de la pointe d’un syndesmotome, d’un de´colleur ou d’une tige visse´e (vis de Carroll Girard). Dans certains cas, l’oste´osynthe`se de la plaque e´tait d’abord
Figure 2. Disposition au bloc ope´ratoire.
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V. Prade et al.
re´alise´e sur le fragment condylien, afin de s’en servir comme d’un « joystick » pour re´aliser la re´duction. Le vissage e´tait re´alise´ par abord transjugal via une a` trois mini-incisions cutane´es en regard du foyer de fracture. Diffe´rentes plaques miniaturise´es visse´es en titane d’e´paisseur 1 mm ont e´te´ utilise´es : plaques droites de 4 a` 6 trous, plaques subcondylaires trape´zoı¨des 4 trous, plaques subcondylaires lambda (Matrix Mandible, Depuy Synthes, Paoli, PA). En cas de re´duction difficile, l’abord endobuccal e´tait comple´te´ par un abord pre´-auriculaire dissimule´ en voie de lifting. En fin d’oste´osynthe`se, l’occlusion et la cine´tique mandibulaire (late´ralite´s et facettes d’usure) e´taient controˆle´es. Apre`s un lavage abondant, la ve´rification de l’he´mostase et la mise en place de drain aspiratif si ne´cessaire, une fermeture en 2 plans avec des fils re´sorbables 4-0 et 3-0 a` re´sorption rapide e´tait re´alise´e. Les incisions cutane´es e´ventuelles e´taient suture´es au fil non re´sorbable 6-0. Les arcs de blocage e´ventuellement pose´s e´taient retire´s en fin de proce´dure. Le port d’un masque de Jost compressif e´tait conseille´ pendant la premie`re semaine. Il n’y avait pas d’antibiothe´rapie post-ope´ratoire. Une alimentation molle e´tait conseille´e pour une dure´e de 2 semaines puis un e´largissement du re´gime e´tait propose´ en fonction de la tole´rance. Tous les patients ont be´ne´ficie´ de re´e´ducation par un kine´sithe´rapeute dans les suites.
E´valuation clinique Les patients ont e´te´ suivis en consultation pour une e´valuation clinique a` 2 semaines, 1 mois et 3 mois, puis apre`s 12 mois. La consultation a` distance a e´te´ re´alise´e avec une fiche standardise´e e´valuant : l’ouverture de bouche active interincisive, la propulsion a` partir de la position d’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM) et les late´ralite´s (distance entre les points milieux) (en mm), la modification d’articule´ dentaire par rapport a` l’e´tat ante´rieur, la pre´sence e´ventuelle d’une de´viation lors de l’ouverture, de douleurs articulaires spontane´es et/ou a` la mastication (e´value´e sur e´chelle visuelle analogique, EVA) ou de bruit articulaire ainsi que l’aspect des cicatrices.
E´valuation radiologique Le diagnostic et la classification selon Spiessl et Schroll des fractures e´taient re´alise´s sur le scanner ou un orthopantomogramme et un cliche´ face basse. Des cliche´s radiographiques e´taient pratique´s en postope´ratoire (orthopantomogramme et cliche´ face basse), et aux consultations a` 1 mois et apre`s 12 mois (orthopantomogramme seul). Tous les examens ont e´te´ e´value´s inde´pendamment par deux observateurs. En cas de de´saccord, les deux observateurs examinaient le cas ensemble pour arriver a` un consensus. La radiographie post-ope´ratoire imme´diate permettait l’e´va-
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luation de la re´duction ainsi que de l’angulation du condyle par rapport au coˆte´ oppose´. Une diffe´rence d’angulation infe´rieure a` 58 e´tait conside´re´e comme un re´sultat « bon », une angulation comprise entre 5 et 158 comme « moyen », et une angulation supe´rieure a` 158 comme « mauvais ». Sur la radiographie a` distance e´taient e´value´es : la consolidation et l’absence de fracture de plaque ou de de´bricolage.
Analyse statistique Des tests de Wilcoxon-Mann Whitney ont e´te´ re´alise´s graˆce au logiciel R version 3.0.1 (http://www.r-project.org/). L’hypothe`se nulle e´tait que la distribution de la variable quantitative est la meˆme dans chacun des groupes teste´s deux a` deux. Le seuil de significativite´ e´tait fixe´ a` 0,05.
Re´sultats Sur la pe´riode e´tudie´e, 22 patients ont e´te´ ope´re´s par assistance endoscopique de fracture du condyle mandibulaire, dont 3 qui pre´sentaient des fractures bilate´rales, soit un total de 25 fractures ope´re´es. Deux patients ont e´te´ exclus de l’e´tude car ne permettant pas une analyse objective des re´sultats : l’un pour une fracture comminutive pour laquelle aucune oste´osynthe`se n’a pu eˆtre re´alise´e ; l’autre pour une fracture comminutive associe´e du ramus qui a ne´cessite´ plusieurs reprises chirurgicales. Trois patients ont e´te´ perdus de vue : deux ont e´te´ transfe´re´s dans d’autres hoˆpitaux pour rapprochement familial apre`s la prise en charge initiale, un pre´sentait dans les suites des crises comitiales re´cidivantes graves, causes de la chute ayant entraıˆne´ la fracture et re´ve´latrices d’un glioblastome de haut grade, cette dernie`re pathologie ayant rapidement occupe´ l’ensemble de la sce`ne clinique jusqu’au de´ce`s. L’analyse a donc porte´ sur 17 patients avec 19 fractures. L’aˆge moyen e´tait de 30 ans ( 10 ans, [15–47 ans]), le sex-ratio e´tait de 15 hommes pour 2 femmes et le suivi moyen e´tait de 16,7 mois ( 8,6 mois, [3–32 mois]) (tableau I). Les e´tiologies des fractures e´taient par ordre de fre´quence : chute (dont une de cheval) (9 cas), accidents de la voie publique (4 cas), rixe ou agression (3 cas), e´crasement sous presse (1 cas). Neuf fractures sous-condyliennes e´taient associe´es a` d’autres fractures mandibulaires (7 parasymphyses et symphyses, 1 angle mandibulaire, 1 processus coronoı¨de). Dans 3 cas, un abord conjoint par voie pre´-auriculaire a e´te´ ne´cessaire en cours d’intervention, a` chaque fois pour des fractures stade V de Spiessl et Schroll.
E´valuation clinique L’ensemble des re´sultats est pre´sente´ dans le tableau II. Dans notre se´rie, les valeurs moyennes constate´es e´taient, pour l’ouverture de bouche, de 45 mm ( 8,4 mm, [35–55 mm]), pour la propulsion mandibulaire, de 8,3 mm ( 1,9 mm,
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Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Tableau I Caracte´ristiques des patients. ˆ ge (ans) N Sexe A
Dure´e du suivi (mois)
Circonstance
Coˆte´
Fractures associe´es
1 2 3 4 5
M M F M M
26 35 51 22 37
32 29 28 28 28
Chute Chute Chute Agression AVP Moto
G G D+G D G
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
M M M M M M M M M M F M
34 26 22 35 22 45 19 24 27 43 15 24
28 27 26 25 24 19 18 17 15 11 6 3
Chute de ve´lo Agression Agression Chute Chute Coince´ dans une presse AVP moto Chute Chute Chute Chute de cheval AVP
D D G G D+G D D G D G G D
N Coronoı¨de Symphyse Parasymphyse G Parasymphyse droite (pas de synthe`se) N Parasymphyse G N N Parasymphyse D Parasymphyse G N Parasymphyse D N N N Angle gauche
[5–11 mm]), pour la late´ralite´ homolate´rale a` la fracture, de 8,6 mm ( 2 mm, [5–11 mm]), et controlate´rale, de 8,7 mm ( 4 mm, [2–16 mm]). L’articule´ dentaire e´tait comparable a` celui pre´-traumatique chez 16/17 patients, le dernier pre´sentant une be´ance molaire infe´rieure a` 1 mm. Un seul patient a pre´sente´ des douleurs articulaires spontane´es (score EVA = 2). Des douleurs a` la mastication ont e´te´ constate´es chez 4/17 patients. Ces douleurs survenaient principalement pour les aliments durs avec une EVA moyenne de 5,25/10 ( 2,06, [3–8]). Huit des 17 patients pre´sentaient des craquements articulaires, rares chez 6 d’entre eux, et syste´matiques a` l’ouverture chez les 2 autres, dont l’un pre´sentait une subluxation me´niscale externe. Chez un patient, la re´cidive de craquement a e´te´ prise en charge en kine´sithe´rapie et a e´te´ re´solutive en quelques se´ances. Dans tous les cas, les cicatrices d’orifice du trocart de l’orifice transjugal e´taient invisibles ou tre`s discre`tes, de meˆme que celles des e´ventuels abords pre´-auriculaires et aucun patient n’a exprime´ d’insatisfaction d’ordre esthe´tique. L’analyse statistique n’a pas montre´ de diffe´rence significative entre les ouvertures de bouche, la propulsion et la late´ralite´ oppose´e en fonction de la classification de Spiessl et Schroll. Il n’a pas non plus e´te´ montre´ de diffe´rence significative entre les late´ralite´s coˆte´ fracture´ versus coˆte´ sain.
E´valuation radiographique Nous avons diagnostique´ 12 fractures de stade II de Spiessl et Schroll, 3 fractures de stades V avec pour angulation moyenne 83,38 (70–908) et 4 fractures de stade IV avec pour angulation moyenne 52,58 (30–908) (tableau III). La re´duction post-ope´ratoire imme´diate des fractures unilate´rales e´tait conside´re´e
comme « bonne » sur 10 radiographies, « moyenne » sur 2 et « mauvaise » sur 3. (fig. 3 et 4) Les cas de fractures bilate´rales montraient toutes un certain degre´ d’asyme´trie des condyles, sans que l’on puisse de´terminer la normalite´ d’un coˆte´ par rapport a` l’autre. Sur les radiographies a` distance, nous avons note´ un de´bricolage secondaire du mate´riel chez un patient pour lequel il e´tait constate´ en post-ope´ratoire imme´diat une ante´version du condyle sans trouble occlusal (fig. 5). Il n’avait pas be´ne´ficie´ de reprise chirurgicale, puisque de´couvert apre`s consolidation. A` 6 mois de suivi, il pre´sentait une ouverture en baı¨onnette avec une ouverture buccale maximale normale et d’importantes douleurs lors de la mastication d’aliments durs. Aucun cas de pseudarthrose ou de retard de consolidation n’a e´te´ retrouve´, meˆme dans le cas de de´bricolage. Les cliche´s re´alise´s a` distance n’ont montre´ aucune fracture de plaque. L’analyse statistique n’a pas montre´ de diffe´rence significative entre les late´ralite´s tant en fonction de la qualite´ postope´ratoire de la re´duction qu’en fonction du type de la fracture dans la classification de Spiessl et Schroll.
Complications Trois infections du site ope´ratoire (abords endobuccaux stricts), ont e´te´ traite´es avec succe`s par antibiothe´rapie exclusive. L’ablation du mate´riel n’a e´te´ ne´cessaire chez aucun patient. Nous n’avons retrouve´ aucune atteinte du nerf facial pour les abords endobuccaux isole´s. Ne´anmoins lors d’abords combine´s, nous avons constate´ deux cas de paralysie frontale re´solutive, l’une comple`tement, l’autre partiellement en quelques semaines. Nous avons releve´ deux cas d’hypoesthe´sie du nerf buccal.
5
Suivi (mois)
Ouverture de bouche (mm)
Propulsion (mm)
Late´ralite´ droite (mm)
Late´ralite´ gauche (mm)
Chemin d’ouverture
Articule´ en OIM
Douleur articulaire (EVA)
Douleur mastication (EVA)
Bruit
Complications/ Commentaires
1
30
55
10
11
9
N
N
N
N
O
Syndrome de Frey Paralysie faciale frontale persistante
2 3 4
29 27 27
44 36 49
7 6 9
11 6 5
13 9 8
N N N
N N N
O (EVA = 3) O (EVA = 5) N
O (craquement) Craquement N
5
3
45
n/a
n/a
n/a
N N Ressaut a` gauche 3e 1/3 N
N
n/a
n/a
n/a
6 7
27 26
55 53
11 10
12 10
10 9
N N
N N
N N
N N
8
25
55
10
6
13
N De´viation vers la droite (2 mm) N
N
N
N
9
7
40
9
8
8
N
N
N
10
23
38
7
8
11
N
N
N
11 12
5 18
35 42
8 5
5 7
6 9
N N
N N
N O (EVA = 5)
N O (craquement syste´matique)
13
8
45
n/a
n/a
n/a
N
n/a
n/a
n/a
14
10
54
8
8
10
N
N
N
N
15
10
34
11
11
16
N
N
N
N
16
6
35
6
8
4,5
N
O (EVA = 2)
N
O
17
3
55
8
2
5
Ressaut a` gauche 1er 1/3 N Subluxation me´niscale droite externe Ressaut a` gauche 3e 1/3 Ressaut a` gauche 1er 1/3 Ressaut a` gauche 3e 1/3 De´viation mandibulaire a` gauche Ressaut a` droite 3e 1/3
Be´ance molaire 1 mm a` gauche N
O (craquement a` l’ouverture) N
N
N
O (EVA = 8)
O (rare)
Paralysie faciale frontale re´solutive
Hypoesthe´sie du nerf buccal droit
Hypoesthe´sie du nerf buccal droit
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
OIM : occlusion d’intercuspidation maximale ; EVA: e´chelle visuelle analogique ; N : normal.
Syndrome de Frey
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Patient
V. Prade et al.
6
Tableau II Re´sultats fonctionnels.
REVSTO-163; No of Pages 10
Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Tableau III E´valuation radiographique. Patient
Type de Spiessl et Schroll
Degre´ angulation du condyle pre´-ope´ratoire (en˚ )
Degre´ d’angulation du condyle post-ope´ratoire (en˚ )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
V II Droite : V, gauche : II II IV II II II II Droite : IV, gauche : IV II II II V II IV II
90
0 0 Droite : 0, gauche : 21 –16 –10 0 0 –8 0 Droite : 0, gauche : 0 0 0 0 –4 –16 0 De´bricolage, consolide´ en ante´version du condyle
Droite : 90 30
Droite : 50, gauche : 40
70 90
Chez deux patients sur les trois ayant eu un abord combine´, nous avons observe´ l’apparition d’un syndrome de Frey pre´auriculaire limite´ dont les patients ne s’e´taient pas aperc¸u et pris en charge par injection de toxine botulique pour l’un d’entre eux, l’autre patient n’ayant pas donne´ suite.
Discussion L’utilisation de l’endoscopie pour une meilleure visualisation et [(Figure_3)TD$IG] un acce`s mini-invasif des fractures sous-condyliennes est
une pratique diversement re´pandue en fonction des e´quipes. C’est une proce´dure difficile qui reste controverse´e parmi les chirurgiens. Le principal avantage est de permettre l’oste´osynthe`se de ces fractures avec un moindre risque pour le nerf facial. Notre e´tude retrouve des re´sultats fonctionnels d’ouverture de bouche ou de late´ralite´s comparables aux diffe´rentes se´ries de la litte´rature (tableau IV). Dans notre se´rie, les diffe´rences de late´ralite´s mesure´es en post-ope´ratoire entre le coˆte´ fracture´ et le coˆte´ sain ne sont pas statistiquement significatives. Nous relevons meˆme des
Figure 3. E´valuation radiographique post-ope´ratoire conside´re´e comme « bonne ».
7
REVSTO-163; No of Pages 10 V. [(Figure_4)TD$IG] Prade et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
Figure 4. E´valuation radiographique post-ope´ratoire conside´re´e comme « mauvaise » (diffe´rence d’angulation supe´rieure a` 158).
re´sultats paradoxaux de meilleure amplitude articulaire du coˆte´ ope´re´, ce qui refle`te la re´alite´ de l’asyme´trie fonctionnelle physiologique de certains sujets. Nos re´sultats sugge`rent donc une tre`s bonne re´cupe´ration fonctionnelle. Cependant, cette bonne re´cupe´ration s’observe aussi dans des cas ou` la re´duction n’est pas anatomique, voire meˆme juge´e mauvaise avec une ante´version supe´rieure a` 158. Nous observons donc que l’angulation n’est pas pre´dictive du re´sultat fonctionnel et
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5. Radiographie de controˆle montrant un de´bricolage.
8
qu’elle ne constitue pas en soi une indication ope´ratoire en dec¸a` d’un certain seuil, diversement fixe´ selon les auteurs. Aucun consensus n’existe, la bascule de 308 e´tant parfois repousse´e jusqu’a` 458, ou abaisse´e a` 208 comme le sugge`rent Ellis et al. [12–15]. Cette opinion nous conforte dans le fait de n’avoir pas repris les oste´osynthe`ses angule´es de plus de 158 mais stables, ne conservant comme crite`re the´orique de reprise que la malocclusion post-ope´ratoire objective [16]. Nous avons cependant constate´ un cas de be´ance post-ope´ratoire passe´e inaperc¸ue en per-ope´ratoire mais ressentie subjectivement par le patient, due a` un exce`s de re´duction du foyer de fracture lors de la traction vers le bas du grand fragment. Devant la faible importance de la be´ance, une abstention a` la reprise a e´te´ propose´e. Comme dans la litte´rature, nous n’avons rapporte´ que peu de complications par rapport aux me´thodes a` ciel ouvert. [17–19] En effet, certaines complications nerveuses (paralysie faciale et syndrome de Frey) ont e´te´ uniquement observe´es lors des abords combine´s a` une voie pre´-auriculaire et sont imputables a` cette dernie`re. L’hypoesthe´sie de la face interne de joue par atteinte du nerf buccal est par contre une complication spe´cifique et classique de l’abord endobuccal et devrait eˆtre e´vite´e par une dissection prudente. L’ablation du mate´riel n’a e´te´ indique´e dans aucun cas des 3 cas d’infection, l’antibiothe´rapie simple et per os ayant e´te´ efficace et suffisante. Nous avons note´ un cas de de´bricolage secondaire, sans re´elle re´percussion sur la consolidation et sur l’articule´ dentaire et les fonctionnalite´s de l’articulation temporo-mandibulaire. On peut supposer que le mate´riel a servi a` maintenir la re´duction, le temps que le foyer de fracture s’englue et consolide. Ce type de complication est peu de´crit dans la litte´rature, cependant Lee et al. rapportent 3 fractures de plaques parmi 40 plaques d’oste´osynthe`se [20].
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Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assiste´e par endoscopie
Tableau IV Re´sultats fonctionnels retrouve´s dans la litte´rature.
Lee (Lee et al., 1998) [10] Scho ¨n (Scho ¨n et al., 2002) [22] Miloro (Miloro, 2003) [24] Scho ¨n (Scho ¨n et al., 2003) [23] Scho ¨n (Scho ¨n et al., 2005) [17] Mueller (Mueller et al., 2006) [21] Veras (Veras et al., 2007) [18] Gonzalez-Garcia (Gonza´lez-Garcı´a et al., 2009) [25] Arcuri (Arcuri et al., 2012) [19] Notre se´rie
De´lai (mois)
Ouverture (mm)
Late´ralite´ coˆte´ fracture´ (mm)
Late´ralite´ coˆte´ sain (mm)
1,5 6 1 18
43 ( 6) > 40 42,2 ( 5,7) 47,25
9,1 ( 3,4)
7,9 ( 2,6)
8,2 ( 2,1)
7,5 ( 3,4)
6
6 6
16,7
La dure´e de la chirurgie n’a pas e´te´ e´value´e dans notre se´rie, faute de donne´e exploitable. La litte´rature rapporte cependant une courbe d’apprentissage longue, avec des dure´es ope´ratoires en conditions d’expe´rience tre`s variables variant de 70 a` 280 minutes selon les e´quipes et les types de fractures conside´re´es [21–23]. Dans notre expe´rience, les fractures basses, correspondant a` des types II et IV de la classification de Spiessl et Schroll ont toute e´te´ prises charge par voie transbuccale seule. Les fractures hautes de type V ont toutes duˆ be´ne´ficier d’un abord combine´ transbuccal et pre´-auriculaire. L’utilisation de l’endoscopie dans l’exploration et la re´paration des fractures sous-condyliennes extra-articulaires de la mandibule est une technique fiable. La classification de Spiessl et Schroll, tout comme la re´duction post-ope´ratoire ne sont pas pre´dictifs des re´sultats fonctionnels. Un faible taux de complication est de´crit, notamment au niveau du nerf facial, principal enjeu de cette chirurgie. Les abords combine´s restent a` risque pour le nerf facial. Dans le cadre d’une prise en charge chirurgicale raisonne´e des fractures sous-condyliennes, il nous semble licite de proposer un abord endoscopique exclusif, tout en gardant a` l’esprit l’option de la conversion en abord combine´ lorsque la fracture est peu accessible (types III et V de la classification de Spiessl et Schroll) ou que la re´duction est difficile, essentiellement du fait de la bascule me´diale.
8,6 ( 2)
V. Prade : confe´rences : invitation en qualite´ d’auditeur (frais de de´placement et d’he´bergement pris en charge par DePuySynthe`s). P. Seguin : confe´rences : invitation en qualite´ d’intervenant (frais de de´placement et d’he´bergement pris en charge par DePuy-Synthe`s). C.Boutet : ne´ant. T. Alix : confe´rences : invitation en qualite´ d’intervenant et d’auditeur (frais de de´placement et d’he´bergement pris en charge par DePuy-Synthe`s).
6,7 ( 1,2)
8,75
5,83 ( 3) 7,5
8,7 ( 4)
8,3 ( 1,9)
Remerciements Nous remercions les docteurs Gre´gory Parrau et Julie Champin qui ont ope´re´ plusieurs des patients de cette se´rie.
Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (vide´o) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.revsto.2014.10.005.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3] [4]
[5]
[6]
De´claration d’inte´reˆts
Propulsion (mm)
5,1
> 40 > 35 (pour 96 % des patients) 48 ( 9) 42 39 45 ( 8,4)
Moyenne des late´ralite´s (mm)
[7]
[8] [9]
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