428 Originalarbeit
Ärztlicher Bereitschaftsdienst in Deutschland: Befragung von Bereitschaftsdienstärzten zur gegenwärtigen Situation (Kritische Aussagen) Out-of-Hours Primary Care in Germany: General Practitioners’ Views on the Current Situation
Institute
Schlüsselwörter ▶ vertragsärztlicher Bereit● schaftsdienst ▶ Ärztemangel ● ▶ Bereitschaftsdienstzentrale ● ▶ ländliche Versorgung ● Key words ▶ out-of-hour primary care ● ▶ physicians shortage ● ▶ GP cooperative ● ▶ rural health service ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1367020 Online-Publikation: 17.3.2014 Gesundheitswesen 2014; 76: 428–433 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Dipl. Soz. Julia FrankenhauserMannuß Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße2 69115 Heidelberg [email protected]
J. Frankenhauser-Mannuß1, K. Goetz1, M. Scheuer2, J. Szescenyi1, R. Leutgeb1 1 2
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Zentrale Leitstelle, Heppenheim
Zusammenfassung
Abstract
Hintergrund: Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Erfahrungen mit und die Einstellungen zur gegenwärtigen Bereitschaftsdienstsituation in Deutschland aus der Perspektive von Bereitschaftsdienstärzten zu erfassen. Methoden: Im Rahmen des internationalen Forschungsprojektes „EurOOHnet“ (European Research for Out-of-Hours Primary Health Care) entwickelten die Mitglieder aus Deutschland im Jahr 2011 einen Fragebogen zur Organisation und Infrastruktur von Bereitschaftsdienstzentralen, sowie zum Informationsaustausch zwischen Bereitschaftsdienstzentralen und Hausärzten. Somit konnten erstmals 410 Fragebögen an Bereitschaftsdienstzentralen in Deutschland verschickt werden. Die Datenauswertung erfolgte mittels der qualitativen Inhaltsanalyse und induktiven Kategorienbildung mit dem Statistikprogramm Atlas.ti, Version 7.0. Dabei wurden ausschließlich die Antworten aus den offenen Fragen des Fragebogens berücksichtigt um Schwerpunktthemen zu identifizieren. Die Ergebnisse wurden in 3 Hauptkategorien bestehend aus jeweils 3 weiteren Unterkategorien zusammengefasst. Ergebnisse: 181 ausgefüllte Fragebögen wurden an die Studienzentrale zurückgesendet (Rücklauf 44 %). Am häufigsten wurde dabei die mangelhafte Honorierung, aber auch die fehlende Bereitschaft der Ärzte, Dienste zu übernehmen, thematisiert. Unterschiedliche Schwerpunkte in den Kommentaren konnten auch zwischen Ärzten aus ländlichen bzw. städtischen Regionen festgestellt werden. Vor allem im ländlichen Raum wurden die Themen Ärztemangel und Größe des Einzugsgebietes als vordringlich zu lösende Probleme angesehen. Schlussfolgerung: Es zeigt sich, dass eine Verbesserung der ärztlichen Bereitschaftsdienstsituation, sowohl in städtischen als auch in ländlichen Regionen in unterschiedlichen Bereichen anzustreben ist, was zu einer Optimierung der Versorgungsqualität führen kann.
Objective: The aim of this study was to explore views, experiences und perspectives of German GPs related to current out-of-hours service provision covering both urban and rural settings. Methods: In the context of the international project EurOOHnet (European Research Network for Out-of-Hours Primary Health Care) the German members (of EurOOHnet) developed a questionnaire about organisational structures, infrastructure requirements and the procedures of information flow between regular care and outof-hours care in 2011. This questionnaire was adopted in every participating country. A comprehensive postal questionnaire was sent to 410 feneral practice cooperatives in Germany. Qualitative content analysis and an inductive reasoning process, supported by the use of Atlas.ti, were used to identify key themes from responses to open-ended questions in the survey. Results were grouped into 3 overarching categories and each of these were grouped into 3 sub-categories. Results: The questionnaire response rate was 44 % (181/410). The analysis identified organisational issues (e. g., financing) and infrastructure barriers (e. g., lack of motivated GPs for out-ofhours care) as key themes. Significantly, different priorities between rural and urban GPs were identified. In particular, rural GPs highlighted shortages of GPs and distance between the GP practice and patients’ residence as concerning factors impacting on out-of-hours care. Conclusions: Based on reported views from survey respondents, urban and rural primary care service needs vary significantly and, therefore, different solutions are needed to improve out-of-hours primary care and optimise service quality.
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Autoren
Originalarbeit 429 Einleitung
Methode
Ein zunehmend gesundheitspolitisch relevantes Thema ist die Frage nach der bestmöglichen Organisation der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeit. So konnte gezeigt werden, dass die Bereitschaftsdienstorganisation einen wesentlichen Einfluss auf die Effizienz und Qualität der Versorgung sowie auf die Zufriedenheit von Patienten und Ärzten haben kann [1]. Auf europäischer Ebene gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Organisationsformen für die Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeit, angefangen von Ärzten, die für ihre Patienten 24 Stunden erreichbar sind, über kollegiale Vertretungsdienste, bis hin zu großflächigen Zusammenschlüssen [2–6]. In den vergangenen Jahrzehnten wurde die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeit in vielen Ländern neu gestaltet [7–9]. Der Trend geht weg von kleinen lokalen Rotationsgruppen, hin zu großflächig angelegten Bereitschaftsdienststrukturen [10]. Die Anfänge hierfür machte Großbritannien Anfang der 90er Jahre, gefolgt von Dänemark und den Niederlanden. Gründe hierfür sind vor allem ein Anstieg der ärztlichen Arbeitsbelastung, ein sich abzeichnender Arztmangel insbesondere in ländlichen Regionen sowie der Wunsch nach Work-Life-Balance [3, 8, 11–14]. Nicht nur auf internationaler Ebene, sondern auch innerhalb eines Landes können verschiedene Organisationsformen verbreitet sein, die somit Strukturreformen nötig machen können. Obwohl sich in den vergangenen Jahren die Organisation der ärztlichen Bereitschaftsdienste deutschlandweit zunehmend zentralisiert hat, existieren in den einzelnen Bundesländern aufgrund des Föderalismus nach wie vor uneinheitliche Bereitschaftsdienststrukturen. Einen Überblick über die Organisation der Bereitschaftsdienste in den einzelnen Bundesländern zeigt Osterloh [15]. In Städten und Gemeinden wurden in den 90er Jahren durch die Initiative von Hausärzten vermehrt Bereitschaftsdienstzentralen gegründet und organisiert, die überwiegend in die Verantwortung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen übergegangen sind. Im ländlichen Raum sind diese Zentralen am Wochenende und an Feiertagen, in den Städten an jedem Abend der Woche [in der Regel ab 18.00 Uhr] geöffnet. Seit April 2012 gibt es die bundesweit einheitliche zentrale Notrufnummer 116 117 für den ärztlichen Bereitschaftsdienst [16]. In allen Bundesländern kann eine Tendenz zur Vergrößerung der Bereitschaftsdienstbereiche und zur Zentralisierung von Notfallpraxen in städtische Gebiete insbesondere in die räumliche Nähe von Krankenhäuser verzeichnet werden. Allerdings gestaltet sich in den meisten Bundesländern die Rekrutierung von Ärzten für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten problematisch. Viele niedergelassene Ärzte sind immer weniger bereit Wochenend- und Nachtdienste selbst zu übernehmen [17]. Obwohl durch den Sicherstellungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigung nach Paragraf 75 Absatz 1 SGB V jeder niedergelassene Arzt in Deutschland die Verpflichtung hat am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, können die einzelnen Dienste – sofern ein Vertreter gefunden wird – auch abgegeben werden. Da die Vergütung der Dienste unter den derzeitigen Bedingungen als unattraktiv empfunden wird, könnte es allerdings schwerer werden Vertretungsärzte zu finden [18]. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Probleme mit der gegenwärtigen Bereitschaftsdienstsituation in Deutschland aus der Perspektive von Bereitschaftsdienstärzten zu erfassen.
Datengewinnung
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Im Rahmen des internationalen Projektes „European research network for out-of-hours primary health care“ (EurOOHnet) wurden im Zeitraum von Juli bis Dezember 2011 für insgesamt 11 europäische Länder Daten zur jeweiligen Bereitschaftsdienstorganisation erhoben. Der Fragebogen wurde bei den seit 2010 regelmäßig stattfindenden EurOOHnet meeting anhand der eigenen Erfahrungen und der Literaturkenntnis gemeinsam entwickelt. Der Fragebogen wurde gemäß den Kriterien zur Fragebogenentwicklung und kultureller Adaption aus dem Englischen ins Deutsche übersetzt und anschließend rückübersetzt [19, 20]. In einem weiteren EurOOHnet meeting wurde diese Version auf Vollständigkeit und Sinnhaftigkeit überprüft. Schließlich wurden neben allgemeinen Fragen auch landesspezifische Aspekte in den Fragebogen aufgenommen. Die Adressen der Bereitschaftsdienstzentralen in Deutschland wurden über die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen der jeweiligen Bundesländer gewonnen. Insgesamt konnten so 410 Bereitschaftsdienstzentralen deutschlandweit angeschrieben werden. Neben dem Fragebogen erhielten die Bereitschaftsdienstzentralen einen frankierten Rückumschlag und hatten 3–4 Wochen Zeit sich zurückzumelden. Anschließend wurde postalisch ein Reminder verschickt. Die dritte Erinnerung zur Teilnahme an der Befragung erfolgte telefonisch durch den Studienleiter (RL). Der dabei eingesetzte teilstandardisierte Fragebogen umfasst unter anderem die Bereiche Infrastruktur von Bereitschaftsdienstzentralen, Arbeitsbelastung, Beratungsanlässe und Übermittlung von patientenrelevanten Daten. Der deutsche Fragebogen wurde durch ein Kommentarfeld ergänzt, in dem die Ärzte der Bereitschaftsdienstzentralen Probleme ihrer jeweiligen Zentrale mit Freitext zu benennen. Die vorliegende Betrachtung konzentriert sich auf diesen Teilaspekt. Aus datenschutzrechtlichen Gründen wurde bewusst darauf verzichtet gezielt Verantwortliche der Bereitschaftsdienstzentralen anzuschreiben. Damit sollte auch die Akzeptanz erhöht werden, den Fragebogen überhaupt auszufüllen.
Datenaufbereitung und Auswertung Der Schwerpunkt der Arbeit liegt auf der offenen Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“. Die Befragten wurden gebeten im Freitext einen Kommentar abzugeben. Die Auswertung der offenen Frage erfolgte durch eine Kategorisierung der Antworten im Rahmen der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring [21]. Dabei konnten die Befragten mehrere Antworten geben. Die Voraussetzung um eine Kategorie zu bilden war eine mindestens 4-malige Nennung eines inhaltlich ähnlichen Sachverhaltes. Um laut den Gütekriterien qualitativer Forschung die intersubjektive Nachvollziehbarkeit zu bewahren [22], wurden unabhängig voneinander durch mehrere an der Auswertung Beteiligte, die Aussagen kodiert. Anschließend wurden im Sinne einer konsensuellen Kodierung die Kategorien und jeweiligen Zuordnungen verglichen und diskutiert. Im Anschluss daran wurden diese induktiven Kategorien in einer weiteren Diskussionsrunde zu Hauptkategorien zugeordnet. Um die Darstellung nachvollziehbar und lesbar zu gestalten wurden prägnante Aussagen der Befragten aus der jeweiligen Kategorie zur Veranschaulichung ausgewählt und generalisiert. Die Operationalisierung von städtischen und ländlichen Regionen erfolgte über die Frage „Wie viele Menschen leben im Ein-
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Ergebnisse
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Von den ursprünglich 410 versendeten Fragebögen wurden 181 Fragebögen an die Studienzentrale zurückgeschickt, dies entspricht einer Rücklaufquote von 44 %. Da der Rücklauf der beantworteten Fragebögen aus den einzelnen Bundesländern (KVBereichen) unterschiedlich war, konnten insgesamt nur 160 Fragebögen 12 Bundesländern zugeordnet werden. In den neuen Bundesländern werden Bereitschaftsdienstzentralen erst gegründet. Daraus resultiert die geringe Resonanz aus diesen Bundesländern. Mitarbeiter der KV-Schleswig-Holstein beantworteten die Fragen für sämtliche BDZ zentral ohne Angaben von Kommentaren. Bremen beteiligte sich nicht an der Befragung. Einen Überblick über die teilnehmenden Bundesländer, sowie die Verteilung der Bereitschaftsdienstzentralen nach der Größe ▶ Tab. 1 zu sehen. Hier ihres jeweiligen Einzugsgebietes ist in ● zeigt sich die Notwendigkeit, die Antwortkategorien der Frage nach der Größe des Einzugsgebietes im Weiteren in 2 Kategorien aufgrund der geringen Fallzahl zusammenzufassen. Der Großteil der Bereitschaftsdienstzentralen war in städtischen Regionen mit einem Einzugsgebiet der Bereitschaftsdienstzentrale von mehr als 30 000 Einwohnern (85,6 %) zu finden. Insgesamt wurde bei 138 (76,2 %) von 181 Fragebögen ein Kommentar zu der Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“ abgegeben. Anhand der Kommentare konnten die 3 Hauptkategorien „Rahmenbedingungen der Versorgung“, „derzeitige Versorgungssituation“ und „Inanspruchnahmeverhalten“ identifiziert werden. Die dazugehörigen Unterkategorien werden in den Tabellen 35 durch Zitate belegt und erläutert. Einen quantitativen Überblick über die Häufigkeiten der Kommentare der jeweiligen Haupt- und Unter▶ Tab. 2. kategorien zeigt ●
Rahmenbedingungen der Versorgung Die Hauptkategorie „Rahmenbedingungen der Versorgung“ umfasste zum einen, Aussagen zur allgemeinen Ausstattung der einzelnen Bereitschaftsdienstzentralen, wie bspw. den vorliegenden Räumlichkeiten oder das Vorhandensein unterschiedlicher medizinischer Geräte. Zum anderen wurde die Organisation – sowohl intern im spezifischen Ablauf der Dienste, als auch übergeordnet von außen durch die Kassenärztlichen Vereinigung – angesprochen. Der finanzielle Aspekt wurde dabei durch eine eigenständige Kategorie abgedeckt. Insgesamt lässt sich die Hauptkategorie „Rahmenbedingung der Versorgung“ 3 Unterkategorien zuordnen: Ausstattung, Organisation und Honorie▶ Tab. 3). rung/ Finanzierung. (●
Derzeitige Versorgungssituation Die Hauptkategorie „derzeitige Versorgungssituation“ beschrieb das Problem der Rekrutierung von Ärzten für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten. In diesem Zusammenhang spielte auch die Größe des zu versorgenden Gebietes innerhalb des Bereitschaftsdienstes eine große Rolle. Damit ergaben sich für die
Tab. 1 Beschreibung der Stichprobe (n = 181). Teilnehmende Bundesländer
Anzahl (in %)
Hamburg Niedersachsen Berlin Sachsen-Anhalt Hessen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Baden-Württemberg Sachsen Thüringen Bayern Keine Angabe Einzugsgebiet der Bereitschaftsdienstzentrale (Ausgangskategorisierung im Fragebogen) < 10 000–20 000 Einwohner 20 000–30 000 Einwohner 30 000–40 000 Einwohner > 40 000 Einwohner Keine Angabe
2 (1,1) 4 (2,2) 1 (0,6) 1 (0,6) 33 (18,2) 46 (25,4) 15 (8,3) 5 (2,8) 25 (13,8) 1 (0,6) 7 (3,9) 20 (11,0) 21 (11 Anzahl (in %) 8 (4,4) 17 (9,4) 32 (17,7) 117 (64,6) 7 (3,9)
Tab. 2 Häufigkeiten der Kommentare zu den einzelnen Haupt- und Unterkategorien (n = 138). Hauptkategorie Rahmenbedingungen der Versorgung derzeitige Versorgungssituation Inanspruchnahmeverhalten
Unterkategorien
Anzahl (absolut)
Honorierung/Finanzierung Organisation Ausstattung Größe des Einzugsgebietes Bereitschaft Arztmangel Fehlende Filterfunktion Banalitäten Patientenanspruch
37 22 6 4 25 13 10 7 5
Tab. 3 Kategorien zur Hauptkategorie „Rahmenbedingungen der Versorgung“. Kategorien
Beispielzitate
Ausstattung
– „mangelnde Ausstattung“ (ID* 23) – „Räume zu klein“ (ID* 37) – „Wartebereich für die Patienten unzureichend“ (ID*128) – „Ausrüstung, z. B. neues EKG fehlt“ (ID* 180) – „instabiles, langsames und umständliches EDVProgramm“ (ID* 56) – „KVen stören die Organisation“ (ID* 44) – „kurzfristige Dienstanfälle“ (ID* 94 ) – „unüberwindlicher Papierkrieg“ (ID *178 ) – „fehlende Kommunikation Hausarzt-Zentrale“ (ID* 32) – „Diensttausche, bzw. Änderungen werden nicht übermittelt, viele Ärzte wissen nicht zu welchen Zeiten sie anwesend sein müssen“ (ID* 129 ) – „das Geld reicht hinten und vorne nicht – die KV hat die Honorierung versaut“ (ID* 5) – „Unterfinanzierung“ (ID* 29, 125) – „Vergütung KV – wir stehen kurz vor der Schließung“ (ID* 66) – „ländliches Gebiet – keine Kostendeckung durch Umsatz“ (ID* 79 )
Organisation
Honorierung/ Finanzierung
* ID = Personenidentifikationsnummer
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zugsgebiet der Zentrale?“. Aufgrund der zu geringen Fallzahlen in den einzelnen der ursprünglich 4 Fragebogenkategorien, wurden diese für die weiteren Auswertungen in 2 Kategorien zusammengefasst. Ländliche Regionen definieren sich somit im Folgenden über ein Einzugsgebiet ihrer Bereitschaftsdienstzentrale von bis zu 30 000 Einwohnern; städtische Regionen über ein Einzugsgebiet von mehr als 30 000 Einwohnern.
Originalarbeit 431
Tab. 4 Kategorien zur Hauptkategorie „derzeitige Versorgungssituation“. Kategorien
Beispielzitate
subjektive Bereitschaft
– „überhaupt Dienstärzte zu finden“ (ID* 7) – „zu wenig Ärzte, die wegen Verantwortung Familie, Freizeit und Vergütung nicht zur Verfügung stehen“ (ID* 90 ) – „Die Dienste werden als lästige Pflicht angesehen“ (ID* 95) – „Desinteresse der niedergelassenen Ärzte“ (ID* 134) – „Abnahme der dienstleistenden Kollegen in den nächsten 3–5 Jahren mit Versorgungslücke“ (ID* 4 ) – „Ärztemangel ist ein Problem“ (ID* 9) – „zu wenige Schultern auf die die Dienste verteilt werden können“ (ID* 154) – „großes Einzugsgebiet, Durchmesser 30 km, lange Fahrten bei Hausbesuchen, geringe Bevölkerungsdichte“ (ID* 13) – „räumlich großes Einzugsgebiet“ (ID* 55) – „immer größer werdende Bezirke, unserer misst mittlerweile schon 70 km“ (ID* 109) – „zu versorgende Fläche“ (ID* 157)
Arztmangel
Größe des Einzugs-gebietes
* ID = Personenidentifikationsnummer
Kategorien
Beispielzitate
Banalitäten
– „zu große Inanspruchnahme wegen Banalitäten“ (ID* 100 ) – „der Anteil geringfügiger Erkrankungen ist über-proportional hoch“ (ID* 122) – „zu viele Bagatellen“ (ID* 148) – „Überlastung der Notfallpraxis durch Familien mit Kindern mit geringfügigen Beschwerden“ (ID* 168 ) – „Notfallpraxis = Hausarztersatz“ (ID* 28) – „zunehmend unbegrenzte und ungesteuerte Nutzung des – „Notdienstes ohne Notfallsituation→„late night shopping“ (ID* 103) – „zu viele Patienten gehen direkt ins Krankenhaus“ (ID* 61) – „ass ein großer Teil der Patienten den Bereitschaftsdienst als normale Sprechstunde bzw. uns als „Hausarzt“ sieht“ (ID* 177 ) – „Anforderungsprofil der Patienten“ (ID* 121) – „hohes Anspruchsdenken bei den Patienten“ (ID* 122) – „ungeduldige Eltern“ (ID* 149) – „hohes Anspruchsdenken vonseiten der Patienten“(ID* 120)
fehlende Filterfunktion
Patientenanspruch
* ID = Personenidentifikationsnummer
Hauptkategorie „derzeitige Versorgungssituation“ die Unterkategorien Bereitschaft, Größe des Einzugsgebietes und Arztman▶ Tab. 4). gel. (●
Inanspruchnahmeverhalten Die Hauptkategorie „Inanspruchnahmeverhalten“ umfasste die Nutzung des Bereitschaftsdienstes durch die Patienten. Dabei wurde auf die Gründe der Konsultation, den gesteigerten Patientenanspruch und auf die ungesteuerte Nutzung der einzelnen Versorgungssektoren eingegangen, sodass sich die 3 Unterkategorien Banalitäten, fehlende Filterfunktion und Patientenan▶ Tab. 5). spruch herausarbeiten ließen. (● Insgesamt wurde bei 138 (76,2 %) von 181 Fragebögen ein Kommentar zu der Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“ abgegeben. Somit ergaben sich 117 (84,8 %) Kommentare die von städtischen und 21 (15,2 %) Kommentare, die von ländlichen Bereitschaftsdienstzentralen abgeben wurden. Vergleicht man die Anzahl der städtischen und ländlichen Kommentare mit der Anzahl der Fragebögen aus den ▶ Tab. 1) zeigt jeweiligen städtischen und ländlichen Gebieten (● sich, dass es 21 (84,0 %) von 25 ländlichen Bereitschaftsdienstzentralen und 117 (78,5 %) von 149 städtischen Bereitschaftsdienstzentralen wichtig war, vorherrschende Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale zu thematisieren. Aus den Aussagen und Kommentaren konnten nachstehende Kategorien gebildet ▶ Abb. 1 dargestellt, verteilten. werden, die sich wie in ● Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass bei allen Befragten vor allem in den Bereichen „Organisation“, „Honorierung/Finanzierung“ und „Subjektive Bereitschaft“ die größten Probleme hin-
sichtlich der bestehenden Bereitschaftsdienstsituation gesehen wurden. Bei Bereitschaftsdienstzentralen mit einem kleineren Einzugsgebiet ist auch die Größe des abzudeckenden Gebietes innerhalb des Bereitschaftsdienstes ein nicht zu vernachlässigender Faktor.
Diskussion
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Anhand der Kommentare zu der Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“ ließen sich die Oberkategorien „Rahmenbedingung der Versorgung“, „derzeitige Versorgungssituation“ und „Inanspruchnahmeverhalten“ bilden. Betrachtet man die einzelnen Unterkategorien, zeigt sich vor allem in den Bereichen „Organisation“, „Honorierung/Finanzierung“, „Subjektive Bereitschaft“, „Ärztemangel“ und „Fehlende Filterfunktion“ eine häufigere Nennung. Das größte Problem wird demnach von den Ärzten – unabhängig von der Größe des Einzugsgebietes der Bereitschaftsdienstzentrale – in der Honorierung bzw. Finanzierung der Bereitschaftsdienste gesehen. Zum einen arbeiten viele Bereitschaftsdienstzentralen – vor allem in ländlichen Gebieten – inzwischen defizitär [23]. Zum anderen könnte auch die momentane Vergütung der Bereitschaftsdienste als unattraktiv gesehen werden, sodass es schwieriger werden könnte, Ärzte für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten zu gewinnen. Doch nicht nur der finanzielle Aspekt spielt bei der Rekrutierung von dienstwilligen Ärzten eine Rolle. Vielmehr lässt sich hier ein gesellschaftlich bedingter Wandel im Berufsbild des Arztes erkennen [24]. Waren die Ärzte vor der Gründung von Bereitschaftsdienstzentralen oder kolle-
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Tab. 5 Kategorien zur Hauptkategorie „Inanspruchnahmeverhalten“.
432 Originalarbeit
3,4
Ausstattung
9,5 28,2
Organisation
14,3 27,4
Finanzierung/ Honorierung
23,8 17,9 19,0
Subjektive Bereitschaft Derzeitige Versorgungssituation
10,3
Arztmangel
4,8 2,6
Größe des Einzugsgebietes
Banalitäten Inanspruchnahmeverhalten
4,8 6,0 0,0 7,7
Fehlende Filterfunktion
Patientenanspruch 0,0
4,8 3,4 4,8 10,0
5,0
> 30,000 EW n= 117
15,0
20,0
25,0
30,0
< = 30,000 EW n= 21
Abb. 1 Anteil Kommentare der einzelnen Unterkategorien nach Größe des Einzugsgebietes der Bereitschaftsdienstzentrale (Angaben in Prozent, n = 138).
gialen Vertretungsdiensten 24 h an 7 Tagen die Woche für ihre Patienten selbst verantwortlich, ist für junge Ärzte heutzutage ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen Privat- und Arbeitsleben immer wichtiger [25]. Die Generation Y drängt auf den Arbeitsmarkt mit eigenen Vorstellungen die ärztliche Tätigkeit auszufüllen [26]. Auch die zunehmende Feminisierung des Arztberufes stellt den Arztberuf hinsichtlich der Vereinbarkeit von Familie und Beruf vor neue organisatorische Herausforderungen [27]. Es kann vermutet werden, dass sich dieser Trend zur Feminisierung auf die subjektive Bereitschaft für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten auswirken kann. Des Weiteren kann die Abnahme der subjektiven Bereitschaft für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten den faktischen Arztmangel vor allem in ländlichen Gebieten noch zusätzlich verstärken. Dies bedeutet allerdings im Umkehrschluss eine steigende Arbeitsbelastung der Ärzte, welche Bereitschaftsdienst leisten. Ein weiterer belastender Faktor innerhalb der Bereitschaftsdienste stellt – hauptsächlich für Ärzte im ländlichen Raum – die Größe des Einzugsgebietes dar. Lange Anfahrtswege und kaum zugängliche Einödhöfe erschweren die Hausbesuche bei Patienten [28]. Hinsichtlich des Inanspruchnahmeverhaltens wird deutlich, dass die Patienten den Bereitschaftsdienst häufig ungesteuert und oft auch nur mit geringfügigen Beschwerden nutzen [29]. Bereits im internationalen Kontext zeigte sich, dass die Beratungsanlässe der Patienten hinsichtlich der Inanspruchnahme des Bereitschaftsdienstes sehr ähnlich sind und akute lebensbedrohliche Gesundheitsprobleme eher selten vorkommen [30]. Nicht nur die Anzahl von Patienten mit geringfügigen Beschwerden sondern auch das Anspruchsdenken der Patienten trägt zu einer erhöhten Arbeitsbelastung von Ärzten im Bereitschaftsdienst bei [31]. Eine Vorselektion der Notrufe für den ärztlichen Bereitschaftsdienst könnte die Ärzte entlasten [32, 33]. Insgesamt wird durch die vielfältigen Kommentare der Ärzte zu Problemen in ihrer jeweiligen Bereitschaftsdienstzentrale die
Relevanz des Themas sehr deutlich. Die Kommentare der Ärzte dienen vor allem der Generierung von Hypothesen für weitere Forschung in diesem Bereich. Es liegt die Vermutung nahe, dass eine [Neu]-Organisation der Bereitschaftsdienste unter Umständen ein Ansatzpunkt für die Steigerung der Arbeitszufriedenheit darstellen könnte. Die geänderten Ansprüche junger Ärzte in ländlichen Gebieten sollten bei der Neuorganisation der Bereitschaftsdienste mitberücksichtigt werden. Damit könnte ein zusätzlicher Anreiz für die Übernahme einer eigenen Praxis geschaffen werden und so den Beruf des „Landarztes“ wieder attraktiver machen [34]. Die Tätigkeit als Arzt im Bereitschaftsdienst ist mit besonderen Herausforderungen, sowohl für die eigene Work-Life-Balance als auch im Interesse der Patienten zu handeln, verbunden. Insbesondere die Gewährleistung von Versorgungskontinuität und die damit verbundene Schnittstellenproblematik stellen einen wichtigen Aspekt für zukünftige Strukturreformen im Bereitschaftsdienst dar, welche einen Einfluss auf die Effizienz und Qualität der Versorgung haben können. So zeigt auch das aktuelle Sondergutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen von 2012 die Relevanz des Schnittstellenmanagements hinsichtlich der Sicherstellung von Versorgungskontinuität auf [35]. Bei allen zukünftigen Strukturreformen hinsichtlich des Bereitschaftsdienstes dürfen neben der Sicherstellung einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung der Patienten ebenfalls strukturelle Probleme wie die Versorgung im ländlichen Raum keinesfalls vernachlässigt werden.
Stärken und Schwächen Der in dieser Studie eingesetzte Fragebogen wurde im Rahmen des EurOOHnet Meeting unter Beteiligung verschiedener internationaler Experten entwickelt und in 11 europäischen Ländern eingesetzt. Die vorliegende deutsche Befragung zeichnet sich
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Rahmenbedingung derVersorgung
durch eine für Befragungen gute Rücklaufquote von 44 % aus. Gründe für eine Nicht-Teilnahme an der Befragung wurden nicht mit erhoben. Generell können keine eindeutigen Aussagen darüber getroffen werden, welche Ärzte den Fragebogen schlussendlich ausgefüllt haben. Des Weiteren erheben die Ergebnisse keinen Anspruch auf Allgemeingültigkeit. Die vorliegende Betrachtung dient vor allem der Generierung von Hypothesen für weiterführende Forschungen auf diesem Gebiet. Aus datenschutzrechtlichen Gründen wurden keine soziodemografischen Angaben bei den Befragten erhoben, zudem war das Ziel der Befragung mehr über die organisatorischen Abläufe in den einzelnen Bereitschaftsdienstzentralen zu erfahren. Rückschlüsse auf Alter, Geschlecht und Familienstand waren mit dieser Befragung nicht beabsichtigt. Allerdings ermöglicht die Erfassung der subjektiven Einstellungen und Erfahrungen zur Bereitschaftsdienstsituation in Deutschland einen ersten Einblick in diesen Tätigkeitsbereich und dient der Generierung von Hypothesen, die in weitere Forschungsprojekte münden sollten.
Fazit Ausgehend von den Ergebnissen der Studie zeigt sich, dass eine Änderung der Organisationsform von Bereitschaftsdiensten bundesweit anzustreben ist. Dabei sollte vor allem eine gleichmäßige Verteilung der (Arbeits)-Last und Honorierung zwischen den Regionen Stadt und Land berücksichtigt werden. Ziel wäre die Steigerung der Arbeitszufriedenheit und Attraktivität des Landarztberufes durch die Neuorganisation der Bereitschaftsdienste zu erreichen und somit dem drohenden Ärztemangel vorzubeugen.
Danksagung
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Wir danken allen teilnehmenden Bereitschaftsdienstzentralen in Deutschland für die Bereitschaft den Fragebogen auszufüllen und die Studie zu unterstützen. Ebenfalls danken wir dem Kompetenzteam, insbesondere Herrn Andreas Gutscher und den beteiligten wissenschaftlichen Hilfskräften Nina Frey und Gabriela Comorasu, für die Eingabe und Aufbereitung der Daten.
Ethikkommission: Ein Votum der Ethikkommission war für die vorliegende Studie nicht nötig. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Giesen P, Smits M, Huibers L et al. Quality of after-hours primary care in the Netherlands: a narrative review. Ann Intern Med 2011; 155: 108–113 2 Oelsen F, Jolleys J. Out of hours service: the Danish solution examined. BMJ 1994; 309: 1624–1626 3 Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003; 20: 311–317 4 Hallam L, Cragg D. Organisation of primary care services outside normal working hours. BMJ 1994; 309: 1621–1623 5 Shekelle P, Roland M. Nurse-led telephone-advice lines. Lancet 1999; 354: 88–89 6 Shipman C, Payne F, Hooper R et al. Patient satisfaction with out-ofhours services; how do GP cooperatives compare with deputizing and practice-based arrangements? J Public Health Med 2000; 149–154
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Originalarbeit 433
Ärztlicher Bereitschaftsdienst in Deutschland: Befragung von Bereitschaftsdienstärzten zur gegenwärtigen Situation (Kritische Aussagen) Out-of-Hours Primary Care in Germany: General Practitioners’ Views on the Current Situation
Institute
Schlüsselwörter ▶ vertragsärztlicher Bereit● schaftsdienst ▶ Ärztemangel ● ▶ Bereitschaftsdienstzentrale ● ▶ ländliche Versorgung ● Key words ▶ out-of-hour primary care ● ▶ physicians shortage ● ▶ GP cooperative ● ▶ rural health service ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1367020 Online-Publikation: 17.3.2014 Gesundheitswesen 2014; 76: 428–433 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Dipl. Soz. Julia FrankenhauserMannuß Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße2 69115 Heidelberg [email protected]
J. Frankenhauser-Mannuß1, K. Goetz1, M. Scheuer2, J. Szescenyi1, R. Leutgeb1 1 2
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Zentrale Leitstelle, Heppenheim
Zusammenfassung
Abstract
Hintergrund: Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Erfahrungen mit und die Einstellungen zur gegenwärtigen Bereitschaftsdienstsituation in Deutschland aus der Perspektive von Bereitschaftsdienstärzten zu erfassen. Methoden: Im Rahmen des internationalen Forschungsprojektes „EurOOHnet“ (European Research for Out-of-Hours Primary Health Care) entwickelten die Mitglieder aus Deutschland im Jahr 2011 einen Fragebogen zur Organisation und Infrastruktur von Bereitschaftsdienstzentralen, sowie zum Informationsaustausch zwischen Bereitschaftsdienstzentralen und Hausärzten. Somit konnten erstmals 410 Fragebögen an Bereitschaftsdienstzentralen in Deutschland verschickt werden. Die Datenauswertung erfolgte mittels der qualitativen Inhaltsanalyse und induktiven Kategorienbildung mit dem Statistikprogramm Atlas.ti, Version 7.0. Dabei wurden ausschließlich die Antworten aus den offenen Fragen des Fragebogens berücksichtigt um Schwerpunktthemen zu identifizieren. Die Ergebnisse wurden in 3 Hauptkategorien bestehend aus jeweils 3 weiteren Unterkategorien zusammengefasst. Ergebnisse: 181 ausgefüllte Fragebögen wurden an die Studienzentrale zurückgesendet (Rücklauf 44 %). Am häufigsten wurde dabei die mangelhafte Honorierung, aber auch die fehlende Bereitschaft der Ärzte, Dienste zu übernehmen, thematisiert. Unterschiedliche Schwerpunkte in den Kommentaren konnten auch zwischen Ärzten aus ländlichen bzw. städtischen Regionen festgestellt werden. Vor allem im ländlichen Raum wurden die Themen Ärztemangel und Größe des Einzugsgebietes als vordringlich zu lösende Probleme angesehen. Schlussfolgerung: Es zeigt sich, dass eine Verbesserung der ärztlichen Bereitschaftsdienstsituation, sowohl in städtischen als auch in ländlichen Regionen in unterschiedlichen Bereichen anzustreben ist, was zu einer Optimierung der Versorgungsqualität führen kann.
Objective: The aim of this study was to explore views, experiences und perspectives of German GPs related to current out-of-hours service provision covering both urban and rural settings. Methods: In the context of the international project EurOOHnet (European Research Network for Out-of-Hours Primary Health Care) the German members (of EurOOHnet) developed a questionnaire about organisational structures, infrastructure requirements and the procedures of information flow between regular care and outof-hours care in 2011. This questionnaire was adopted in every participating country. A comprehensive postal questionnaire was sent to 410 feneral practice cooperatives in Germany. Qualitative content analysis and an inductive reasoning process, supported by the use of Atlas.ti, were used to identify key themes from responses to open-ended questions in the survey. Results were grouped into 3 overarching categories and each of these were grouped into 3 sub-categories. Results: The questionnaire response rate was 44 % (181/410). The analysis identified organisational issues (e. g., financing) and infrastructure barriers (e. g., lack of motivated GPs for out-ofhours care) as key themes. Significantly, different priorities between rural and urban GPs were identified. In particular, rural GPs highlighted shortages of GPs and distance between the GP practice and patients’ residence as concerning factors impacting on out-of-hours care. Conclusions: Based on reported views from survey respondents, urban and rural primary care service needs vary significantly and, therefore, different solutions are needed to improve out-of-hours primary care and optimise service quality.
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Autoren
Originalarbeit 429 Einleitung
Methode
Ein zunehmend gesundheitspolitisch relevantes Thema ist die Frage nach der bestmöglichen Organisation der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeit. So konnte gezeigt werden, dass die Bereitschaftsdienstorganisation einen wesentlichen Einfluss auf die Effizienz und Qualität der Versorgung sowie auf die Zufriedenheit von Patienten und Ärzten haben kann [1]. Auf europäischer Ebene gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Organisationsformen für die Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeit, angefangen von Ärzten, die für ihre Patienten 24 Stunden erreichbar sind, über kollegiale Vertretungsdienste, bis hin zu großflächigen Zusammenschlüssen [2–6]. In den vergangenen Jahrzehnten wurde die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeit in vielen Ländern neu gestaltet [7–9]. Der Trend geht weg von kleinen lokalen Rotationsgruppen, hin zu großflächig angelegten Bereitschaftsdienststrukturen [10]. Die Anfänge hierfür machte Großbritannien Anfang der 90er Jahre, gefolgt von Dänemark und den Niederlanden. Gründe hierfür sind vor allem ein Anstieg der ärztlichen Arbeitsbelastung, ein sich abzeichnender Arztmangel insbesondere in ländlichen Regionen sowie der Wunsch nach Work-Life-Balance [3, 8, 11–14]. Nicht nur auf internationaler Ebene, sondern auch innerhalb eines Landes können verschiedene Organisationsformen verbreitet sein, die somit Strukturreformen nötig machen können. Obwohl sich in den vergangenen Jahren die Organisation der ärztlichen Bereitschaftsdienste deutschlandweit zunehmend zentralisiert hat, existieren in den einzelnen Bundesländern aufgrund des Föderalismus nach wie vor uneinheitliche Bereitschaftsdienststrukturen. Einen Überblick über die Organisation der Bereitschaftsdienste in den einzelnen Bundesländern zeigt Osterloh [15]. In Städten und Gemeinden wurden in den 90er Jahren durch die Initiative von Hausärzten vermehrt Bereitschaftsdienstzentralen gegründet und organisiert, die überwiegend in die Verantwortung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen übergegangen sind. Im ländlichen Raum sind diese Zentralen am Wochenende und an Feiertagen, in den Städten an jedem Abend der Woche [in der Regel ab 18.00 Uhr] geöffnet. Seit April 2012 gibt es die bundesweit einheitliche zentrale Notrufnummer 116 117 für den ärztlichen Bereitschaftsdienst [16]. In allen Bundesländern kann eine Tendenz zur Vergrößerung der Bereitschaftsdienstbereiche und zur Zentralisierung von Notfallpraxen in städtische Gebiete insbesondere in die räumliche Nähe von Krankenhäuser verzeichnet werden. Allerdings gestaltet sich in den meisten Bundesländern die Rekrutierung von Ärzten für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten problematisch. Viele niedergelassene Ärzte sind immer weniger bereit Wochenend- und Nachtdienste selbst zu übernehmen [17]. Obwohl durch den Sicherstellungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigung nach Paragraf 75 Absatz 1 SGB V jeder niedergelassene Arzt in Deutschland die Verpflichtung hat am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, können die einzelnen Dienste – sofern ein Vertreter gefunden wird – auch abgegeben werden. Da die Vergütung der Dienste unter den derzeitigen Bedingungen als unattraktiv empfunden wird, könnte es allerdings schwerer werden Vertretungsärzte zu finden [18]. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Probleme mit der gegenwärtigen Bereitschaftsdienstsituation in Deutschland aus der Perspektive von Bereitschaftsdienstärzten zu erfassen.
Datengewinnung
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Im Rahmen des internationalen Projektes „European research network for out-of-hours primary health care“ (EurOOHnet) wurden im Zeitraum von Juli bis Dezember 2011 für insgesamt 11 europäische Länder Daten zur jeweiligen Bereitschaftsdienstorganisation erhoben. Der Fragebogen wurde bei den seit 2010 regelmäßig stattfindenden EurOOHnet meeting anhand der eigenen Erfahrungen und der Literaturkenntnis gemeinsam entwickelt. Der Fragebogen wurde gemäß den Kriterien zur Fragebogenentwicklung und kultureller Adaption aus dem Englischen ins Deutsche übersetzt und anschließend rückübersetzt [19, 20]. In einem weiteren EurOOHnet meeting wurde diese Version auf Vollständigkeit und Sinnhaftigkeit überprüft. Schließlich wurden neben allgemeinen Fragen auch landesspezifische Aspekte in den Fragebogen aufgenommen. Die Adressen der Bereitschaftsdienstzentralen in Deutschland wurden über die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen der jeweiligen Bundesländer gewonnen. Insgesamt konnten so 410 Bereitschaftsdienstzentralen deutschlandweit angeschrieben werden. Neben dem Fragebogen erhielten die Bereitschaftsdienstzentralen einen frankierten Rückumschlag und hatten 3–4 Wochen Zeit sich zurückzumelden. Anschließend wurde postalisch ein Reminder verschickt. Die dritte Erinnerung zur Teilnahme an der Befragung erfolgte telefonisch durch den Studienleiter (RL). Der dabei eingesetzte teilstandardisierte Fragebogen umfasst unter anderem die Bereiche Infrastruktur von Bereitschaftsdienstzentralen, Arbeitsbelastung, Beratungsanlässe und Übermittlung von patientenrelevanten Daten. Der deutsche Fragebogen wurde durch ein Kommentarfeld ergänzt, in dem die Ärzte der Bereitschaftsdienstzentralen Probleme ihrer jeweiligen Zentrale mit Freitext zu benennen. Die vorliegende Betrachtung konzentriert sich auf diesen Teilaspekt. Aus datenschutzrechtlichen Gründen wurde bewusst darauf verzichtet gezielt Verantwortliche der Bereitschaftsdienstzentralen anzuschreiben. Damit sollte auch die Akzeptanz erhöht werden, den Fragebogen überhaupt auszufüllen.
Datenaufbereitung und Auswertung Der Schwerpunkt der Arbeit liegt auf der offenen Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“. Die Befragten wurden gebeten im Freitext einen Kommentar abzugeben. Die Auswertung der offenen Frage erfolgte durch eine Kategorisierung der Antworten im Rahmen der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring [21]. Dabei konnten die Befragten mehrere Antworten geben. Die Voraussetzung um eine Kategorie zu bilden war eine mindestens 4-malige Nennung eines inhaltlich ähnlichen Sachverhaltes. Um laut den Gütekriterien qualitativer Forschung die intersubjektive Nachvollziehbarkeit zu bewahren [22], wurden unabhängig voneinander durch mehrere an der Auswertung Beteiligte, die Aussagen kodiert. Anschließend wurden im Sinne einer konsensuellen Kodierung die Kategorien und jeweiligen Zuordnungen verglichen und diskutiert. Im Anschluss daran wurden diese induktiven Kategorien in einer weiteren Diskussionsrunde zu Hauptkategorien zugeordnet. Um die Darstellung nachvollziehbar und lesbar zu gestalten wurden prägnante Aussagen der Befragten aus der jeweiligen Kategorie zur Veranschaulichung ausgewählt und generalisiert. Die Operationalisierung von städtischen und ländlichen Regionen erfolgte über die Frage „Wie viele Menschen leben im Ein-
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430 Originalarbeit
Ergebnisse
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Von den ursprünglich 410 versendeten Fragebögen wurden 181 Fragebögen an die Studienzentrale zurückgeschickt, dies entspricht einer Rücklaufquote von 44 %. Da der Rücklauf der beantworteten Fragebögen aus den einzelnen Bundesländern (KVBereichen) unterschiedlich war, konnten insgesamt nur 160 Fragebögen 12 Bundesländern zugeordnet werden. In den neuen Bundesländern werden Bereitschaftsdienstzentralen erst gegründet. Daraus resultiert die geringe Resonanz aus diesen Bundesländern. Mitarbeiter der KV-Schleswig-Holstein beantworteten die Fragen für sämtliche BDZ zentral ohne Angaben von Kommentaren. Bremen beteiligte sich nicht an der Befragung. Einen Überblick über die teilnehmenden Bundesländer, sowie die Verteilung der Bereitschaftsdienstzentralen nach der Größe ▶ Tab. 1 zu sehen. Hier ihres jeweiligen Einzugsgebietes ist in ● zeigt sich die Notwendigkeit, die Antwortkategorien der Frage nach der Größe des Einzugsgebietes im Weiteren in 2 Kategorien aufgrund der geringen Fallzahl zusammenzufassen. Der Großteil der Bereitschaftsdienstzentralen war in städtischen Regionen mit einem Einzugsgebiet der Bereitschaftsdienstzentrale von mehr als 30 000 Einwohnern (85,6 %) zu finden. Insgesamt wurde bei 138 (76,2 %) von 181 Fragebögen ein Kommentar zu der Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“ abgegeben. Anhand der Kommentare konnten die 3 Hauptkategorien „Rahmenbedingungen der Versorgung“, „derzeitige Versorgungssituation“ und „Inanspruchnahmeverhalten“ identifiziert werden. Die dazugehörigen Unterkategorien werden in den Tabellen 35 durch Zitate belegt und erläutert. Einen quantitativen Überblick über die Häufigkeiten der Kommentare der jeweiligen Haupt- und Unter▶ Tab. 2. kategorien zeigt ●
Rahmenbedingungen der Versorgung Die Hauptkategorie „Rahmenbedingungen der Versorgung“ umfasste zum einen, Aussagen zur allgemeinen Ausstattung der einzelnen Bereitschaftsdienstzentralen, wie bspw. den vorliegenden Räumlichkeiten oder das Vorhandensein unterschiedlicher medizinischer Geräte. Zum anderen wurde die Organisation – sowohl intern im spezifischen Ablauf der Dienste, als auch übergeordnet von außen durch die Kassenärztlichen Vereinigung – angesprochen. Der finanzielle Aspekt wurde dabei durch eine eigenständige Kategorie abgedeckt. Insgesamt lässt sich die Hauptkategorie „Rahmenbedingung der Versorgung“ 3 Unterkategorien zuordnen: Ausstattung, Organisation und Honorie▶ Tab. 3). rung/ Finanzierung. (●
Derzeitige Versorgungssituation Die Hauptkategorie „derzeitige Versorgungssituation“ beschrieb das Problem der Rekrutierung von Ärzten für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten. In diesem Zusammenhang spielte auch die Größe des zu versorgenden Gebietes innerhalb des Bereitschaftsdienstes eine große Rolle. Damit ergaben sich für die
Tab. 1 Beschreibung der Stichprobe (n = 181). Teilnehmende Bundesländer
Anzahl (in %)
Hamburg Niedersachsen Berlin Sachsen-Anhalt Hessen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Baden-Württemberg Sachsen Thüringen Bayern Keine Angabe Einzugsgebiet der Bereitschaftsdienstzentrale (Ausgangskategorisierung im Fragebogen) < 10 000–20 000 Einwohner 20 000–30 000 Einwohner 30 000–40 000 Einwohner > 40 000 Einwohner Keine Angabe
2 (1,1) 4 (2,2) 1 (0,6) 1 (0,6) 33 (18,2) 46 (25,4) 15 (8,3) 5 (2,8) 25 (13,8) 1 (0,6) 7 (3,9) 20 (11,0) 21 (11 Anzahl (in %) 8 (4,4) 17 (9,4) 32 (17,7) 117 (64,6) 7 (3,9)
Tab. 2 Häufigkeiten der Kommentare zu den einzelnen Haupt- und Unterkategorien (n = 138). Hauptkategorie Rahmenbedingungen der Versorgung derzeitige Versorgungssituation Inanspruchnahmeverhalten
Unterkategorien
Anzahl (absolut)
Honorierung/Finanzierung Organisation Ausstattung Größe des Einzugsgebietes Bereitschaft Arztmangel Fehlende Filterfunktion Banalitäten Patientenanspruch
37 22 6 4 25 13 10 7 5
Tab. 3 Kategorien zur Hauptkategorie „Rahmenbedingungen der Versorgung“. Kategorien
Beispielzitate
Ausstattung
– „mangelnde Ausstattung“ (ID* 23) – „Räume zu klein“ (ID* 37) – „Wartebereich für die Patienten unzureichend“ (ID*128) – „Ausrüstung, z. B. neues EKG fehlt“ (ID* 180) – „instabiles, langsames und umständliches EDVProgramm“ (ID* 56) – „KVen stören die Organisation“ (ID* 44) – „kurzfristige Dienstanfälle“ (ID* 94 ) – „unüberwindlicher Papierkrieg“ (ID *178 ) – „fehlende Kommunikation Hausarzt-Zentrale“ (ID* 32) – „Diensttausche, bzw. Änderungen werden nicht übermittelt, viele Ärzte wissen nicht zu welchen Zeiten sie anwesend sein müssen“ (ID* 129 ) – „das Geld reicht hinten und vorne nicht – die KV hat die Honorierung versaut“ (ID* 5) – „Unterfinanzierung“ (ID* 29, 125) – „Vergütung KV – wir stehen kurz vor der Schließung“ (ID* 66) – „ländliches Gebiet – keine Kostendeckung durch Umsatz“ (ID* 79 )
Organisation
Honorierung/ Finanzierung
* ID = Personenidentifikationsnummer
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zugsgebiet der Zentrale?“. Aufgrund der zu geringen Fallzahlen in den einzelnen der ursprünglich 4 Fragebogenkategorien, wurden diese für die weiteren Auswertungen in 2 Kategorien zusammengefasst. Ländliche Regionen definieren sich somit im Folgenden über ein Einzugsgebiet ihrer Bereitschaftsdienstzentrale von bis zu 30 000 Einwohnern; städtische Regionen über ein Einzugsgebiet von mehr als 30 000 Einwohnern.
Originalarbeit 431
Tab. 4 Kategorien zur Hauptkategorie „derzeitige Versorgungssituation“. Kategorien
Beispielzitate
subjektive Bereitschaft
– „überhaupt Dienstärzte zu finden“ (ID* 7) – „zu wenig Ärzte, die wegen Verantwortung Familie, Freizeit und Vergütung nicht zur Verfügung stehen“ (ID* 90 ) – „Die Dienste werden als lästige Pflicht angesehen“ (ID* 95) – „Desinteresse der niedergelassenen Ärzte“ (ID* 134) – „Abnahme der dienstleistenden Kollegen in den nächsten 3–5 Jahren mit Versorgungslücke“ (ID* 4 ) – „Ärztemangel ist ein Problem“ (ID* 9) – „zu wenige Schultern auf die die Dienste verteilt werden können“ (ID* 154) – „großes Einzugsgebiet, Durchmesser 30 km, lange Fahrten bei Hausbesuchen, geringe Bevölkerungsdichte“ (ID* 13) – „räumlich großes Einzugsgebiet“ (ID* 55) – „immer größer werdende Bezirke, unserer misst mittlerweile schon 70 km“ (ID* 109) – „zu versorgende Fläche“ (ID* 157)
Arztmangel
Größe des Einzugs-gebietes
* ID = Personenidentifikationsnummer
Kategorien
Beispielzitate
Banalitäten
– „zu große Inanspruchnahme wegen Banalitäten“ (ID* 100 ) – „der Anteil geringfügiger Erkrankungen ist über-proportional hoch“ (ID* 122) – „zu viele Bagatellen“ (ID* 148) – „Überlastung der Notfallpraxis durch Familien mit Kindern mit geringfügigen Beschwerden“ (ID* 168 ) – „Notfallpraxis = Hausarztersatz“ (ID* 28) – „zunehmend unbegrenzte und ungesteuerte Nutzung des – „Notdienstes ohne Notfallsituation→„late night shopping“ (ID* 103) – „zu viele Patienten gehen direkt ins Krankenhaus“ (ID* 61) – „ass ein großer Teil der Patienten den Bereitschaftsdienst als normale Sprechstunde bzw. uns als „Hausarzt“ sieht“ (ID* 177 ) – „Anforderungsprofil der Patienten“ (ID* 121) – „hohes Anspruchsdenken bei den Patienten“ (ID* 122) – „ungeduldige Eltern“ (ID* 149) – „hohes Anspruchsdenken vonseiten der Patienten“(ID* 120)
fehlende Filterfunktion
Patientenanspruch
* ID = Personenidentifikationsnummer
Hauptkategorie „derzeitige Versorgungssituation“ die Unterkategorien Bereitschaft, Größe des Einzugsgebietes und Arztman▶ Tab. 4). gel. (●
Inanspruchnahmeverhalten Die Hauptkategorie „Inanspruchnahmeverhalten“ umfasste die Nutzung des Bereitschaftsdienstes durch die Patienten. Dabei wurde auf die Gründe der Konsultation, den gesteigerten Patientenanspruch und auf die ungesteuerte Nutzung der einzelnen Versorgungssektoren eingegangen, sodass sich die 3 Unterkategorien Banalitäten, fehlende Filterfunktion und Patientenan▶ Tab. 5). spruch herausarbeiten ließen. (● Insgesamt wurde bei 138 (76,2 %) von 181 Fragebögen ein Kommentar zu der Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“ abgegeben. Somit ergaben sich 117 (84,8 %) Kommentare die von städtischen und 21 (15,2 %) Kommentare, die von ländlichen Bereitschaftsdienstzentralen abgeben wurden. Vergleicht man die Anzahl der städtischen und ländlichen Kommentare mit der Anzahl der Fragebögen aus den ▶ Tab. 1) zeigt jeweiligen städtischen und ländlichen Gebieten (● sich, dass es 21 (84,0 %) von 25 ländlichen Bereitschaftsdienstzentralen und 117 (78,5 %) von 149 städtischen Bereitschaftsdienstzentralen wichtig war, vorherrschende Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale zu thematisieren. Aus den Aussagen und Kommentaren konnten nachstehende Kategorien gebildet ▶ Abb. 1 dargestellt, verteilten. werden, die sich wie in ● Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass bei allen Befragten vor allem in den Bereichen „Organisation“, „Honorierung/Finanzierung“ und „Subjektive Bereitschaft“ die größten Probleme hin-
sichtlich der bestehenden Bereitschaftsdienstsituation gesehen wurden. Bei Bereitschaftsdienstzentralen mit einem kleineren Einzugsgebiet ist auch die Größe des abzudeckenden Gebietes innerhalb des Bereitschaftsdienstes ein nicht zu vernachlässigender Faktor.
Diskussion
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Anhand der Kommentare zu der Frage „Wo sehen Sie die größten Probleme in der Bereitschaftsdienstzentrale?“ ließen sich die Oberkategorien „Rahmenbedingung der Versorgung“, „derzeitige Versorgungssituation“ und „Inanspruchnahmeverhalten“ bilden. Betrachtet man die einzelnen Unterkategorien, zeigt sich vor allem in den Bereichen „Organisation“, „Honorierung/Finanzierung“, „Subjektive Bereitschaft“, „Ärztemangel“ und „Fehlende Filterfunktion“ eine häufigere Nennung. Das größte Problem wird demnach von den Ärzten – unabhängig von der Größe des Einzugsgebietes der Bereitschaftsdienstzentrale – in der Honorierung bzw. Finanzierung der Bereitschaftsdienste gesehen. Zum einen arbeiten viele Bereitschaftsdienstzentralen – vor allem in ländlichen Gebieten – inzwischen defizitär [23]. Zum anderen könnte auch die momentane Vergütung der Bereitschaftsdienste als unattraktiv gesehen werden, sodass es schwieriger werden könnte, Ärzte für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten zu gewinnen. Doch nicht nur der finanzielle Aspekt spielt bei der Rekrutierung von dienstwilligen Ärzten eine Rolle. Vielmehr lässt sich hier ein gesellschaftlich bedingter Wandel im Berufsbild des Arztes erkennen [24]. Waren die Ärzte vor der Gründung von Bereitschaftsdienstzentralen oder kolle-
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Tab. 5 Kategorien zur Hauptkategorie „Inanspruchnahmeverhalten“.
432 Originalarbeit
3,4
Ausstattung
9,5 28,2
Organisation
14,3 27,4
Finanzierung/ Honorierung
23,8 17,9 19,0
Subjektive Bereitschaft Derzeitige Versorgungssituation
10,3
Arztmangel
4,8 2,6
Größe des Einzugsgebietes
Banalitäten Inanspruchnahmeverhalten
4,8 6,0 0,0 7,7
Fehlende Filterfunktion
Patientenanspruch 0,0
4,8 3,4 4,8 10,0
5,0
> 30,000 EW n= 117
15,0
20,0
25,0
30,0
< = 30,000 EW n= 21
Abb. 1 Anteil Kommentare der einzelnen Unterkategorien nach Größe des Einzugsgebietes der Bereitschaftsdienstzentrale (Angaben in Prozent, n = 138).
gialen Vertretungsdiensten 24 h an 7 Tagen die Woche für ihre Patienten selbst verantwortlich, ist für junge Ärzte heutzutage ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen Privat- und Arbeitsleben immer wichtiger [25]. Die Generation Y drängt auf den Arbeitsmarkt mit eigenen Vorstellungen die ärztliche Tätigkeit auszufüllen [26]. Auch die zunehmende Feminisierung des Arztberufes stellt den Arztberuf hinsichtlich der Vereinbarkeit von Familie und Beruf vor neue organisatorische Herausforderungen [27]. Es kann vermutet werden, dass sich dieser Trend zur Feminisierung auf die subjektive Bereitschaft für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten auswirken kann. Des Weiteren kann die Abnahme der subjektiven Bereitschaft für die Übernahme von Bereitschaftsdiensten den faktischen Arztmangel vor allem in ländlichen Gebieten noch zusätzlich verstärken. Dies bedeutet allerdings im Umkehrschluss eine steigende Arbeitsbelastung der Ärzte, welche Bereitschaftsdienst leisten. Ein weiterer belastender Faktor innerhalb der Bereitschaftsdienste stellt – hauptsächlich für Ärzte im ländlichen Raum – die Größe des Einzugsgebietes dar. Lange Anfahrtswege und kaum zugängliche Einödhöfe erschweren die Hausbesuche bei Patienten [28]. Hinsichtlich des Inanspruchnahmeverhaltens wird deutlich, dass die Patienten den Bereitschaftsdienst häufig ungesteuert und oft auch nur mit geringfügigen Beschwerden nutzen [29]. Bereits im internationalen Kontext zeigte sich, dass die Beratungsanlässe der Patienten hinsichtlich der Inanspruchnahme des Bereitschaftsdienstes sehr ähnlich sind und akute lebensbedrohliche Gesundheitsprobleme eher selten vorkommen [30]. Nicht nur die Anzahl von Patienten mit geringfügigen Beschwerden sondern auch das Anspruchsdenken der Patienten trägt zu einer erhöhten Arbeitsbelastung von Ärzten im Bereitschaftsdienst bei [31]. Eine Vorselektion der Notrufe für den ärztlichen Bereitschaftsdienst könnte die Ärzte entlasten [32, 33]. Insgesamt wird durch die vielfältigen Kommentare der Ärzte zu Problemen in ihrer jeweiligen Bereitschaftsdienstzentrale die
Relevanz des Themas sehr deutlich. Die Kommentare der Ärzte dienen vor allem der Generierung von Hypothesen für weitere Forschung in diesem Bereich. Es liegt die Vermutung nahe, dass eine [Neu]-Organisation der Bereitschaftsdienste unter Umständen ein Ansatzpunkt für die Steigerung der Arbeitszufriedenheit darstellen könnte. Die geänderten Ansprüche junger Ärzte in ländlichen Gebieten sollten bei der Neuorganisation der Bereitschaftsdienste mitberücksichtigt werden. Damit könnte ein zusätzlicher Anreiz für die Übernahme einer eigenen Praxis geschaffen werden und so den Beruf des „Landarztes“ wieder attraktiver machen [34]. Die Tätigkeit als Arzt im Bereitschaftsdienst ist mit besonderen Herausforderungen, sowohl für die eigene Work-Life-Balance als auch im Interesse der Patienten zu handeln, verbunden. Insbesondere die Gewährleistung von Versorgungskontinuität und die damit verbundene Schnittstellenproblematik stellen einen wichtigen Aspekt für zukünftige Strukturreformen im Bereitschaftsdienst dar, welche einen Einfluss auf die Effizienz und Qualität der Versorgung haben können. So zeigt auch das aktuelle Sondergutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen von 2012 die Relevanz des Schnittstellenmanagements hinsichtlich der Sicherstellung von Versorgungskontinuität auf [35]. Bei allen zukünftigen Strukturreformen hinsichtlich des Bereitschaftsdienstes dürfen neben der Sicherstellung einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung der Patienten ebenfalls strukturelle Probleme wie die Versorgung im ländlichen Raum keinesfalls vernachlässigt werden.
Stärken und Schwächen Der in dieser Studie eingesetzte Fragebogen wurde im Rahmen des EurOOHnet Meeting unter Beteiligung verschiedener internationaler Experten entwickelt und in 11 europäischen Ländern eingesetzt. Die vorliegende deutsche Befragung zeichnet sich
Frankenhauser-Mannuß J et al. Ärztlicher Bereitschaftsdienst in Deutschland… Gesundheitswesen 2014; 76: 428–433
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Rahmenbedingung derVersorgung
durch eine für Befragungen gute Rücklaufquote von 44 % aus. Gründe für eine Nicht-Teilnahme an der Befragung wurden nicht mit erhoben. Generell können keine eindeutigen Aussagen darüber getroffen werden, welche Ärzte den Fragebogen schlussendlich ausgefüllt haben. Des Weiteren erheben die Ergebnisse keinen Anspruch auf Allgemeingültigkeit. Die vorliegende Betrachtung dient vor allem der Generierung von Hypothesen für weiterführende Forschungen auf diesem Gebiet. Aus datenschutzrechtlichen Gründen wurden keine soziodemografischen Angaben bei den Befragten erhoben, zudem war das Ziel der Befragung mehr über die organisatorischen Abläufe in den einzelnen Bereitschaftsdienstzentralen zu erfahren. Rückschlüsse auf Alter, Geschlecht und Familienstand waren mit dieser Befragung nicht beabsichtigt. Allerdings ermöglicht die Erfassung der subjektiven Einstellungen und Erfahrungen zur Bereitschaftsdienstsituation in Deutschland einen ersten Einblick in diesen Tätigkeitsbereich und dient der Generierung von Hypothesen, die in weitere Forschungsprojekte münden sollten.
Fazit Ausgehend von den Ergebnissen der Studie zeigt sich, dass eine Änderung der Organisationsform von Bereitschaftsdiensten bundesweit anzustreben ist. Dabei sollte vor allem eine gleichmäßige Verteilung der (Arbeits)-Last und Honorierung zwischen den Regionen Stadt und Land berücksichtigt werden. Ziel wäre die Steigerung der Arbeitszufriedenheit und Attraktivität des Landarztberufes durch die Neuorganisation der Bereitschaftsdienste zu erreichen und somit dem drohenden Ärztemangel vorzubeugen.
Danksagung
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Wir danken allen teilnehmenden Bereitschaftsdienstzentralen in Deutschland für die Bereitschaft den Fragebogen auszufüllen und die Studie zu unterstützen. Ebenfalls danken wir dem Kompetenzteam, insbesondere Herrn Andreas Gutscher und den beteiligten wissenschaftlichen Hilfskräften Nina Frey und Gabriela Comorasu, für die Eingabe und Aufbereitung der Daten.
Ethikkommission: Ein Votum der Ethikkommission war für die vorliegende Studie nicht nötig. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Giesen P, Smits M, Huibers L et al. Quality of after-hours primary care in the Netherlands: a narrative review. Ann Intern Med 2011; 155: 108–113 2 Oelsen F, Jolleys J. Out of hours service: the Danish solution examined. BMJ 1994; 309: 1624–1626 3 Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003; 20: 311–317 4 Hallam L, Cragg D. Organisation of primary care services outside normal working hours. BMJ 1994; 309: 1621–1623 5 Shekelle P, Roland M. Nurse-led telephone-advice lines. Lancet 1999; 354: 88–89 6 Shipman C, Payne F, Hooper R et al. Patient satisfaction with out-ofhours services; how do GP cooperatives compare with deputizing and practice-based arrangements? J Public Health Med 2000; 149–154
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Frankenhauser-Mannuß J et al. Ärztlicher Bereitschaftsdienst in Deutschland… Gesundheitswesen 2014; 76: 428–433
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