Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 621–625

Article original

E´quipement des Smur pour la prise en charge pre´hospitalie`re du choc he´morragique : peut mieux faire ! Out-of-hospital equipment of emergency medical services for hemorrhagic shock management: Can do better! F. Vardon a,*, V. Bounes b, J.-L. Ducasse´ b, V. Minville a, F. Lapostolle c a Poˆle anesthe´sie-re´animation, e´quipe d’accueil « mode´lisation de l’agression tissulaire et nociceptive », hoˆpitaux de Toulouse, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France b Poˆle urgences, Samu 31, hoˆpitaux de Toulouse, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France c Poˆle urgences, Samu 93, hoˆpital Avicenne, AP–HP, Bobigny, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 18 janvier 2014 Accepte´ le 8 septembre 2014 Disponible sur Internet le 29 octobre 2014

Introduction. – Le choc he´morragique est une urgence pouvant be´ne´ficier d’une prise en charge pre´hospitalie`re me´dicalise´e en France. Notre objectif e´tait de re´aliser un e´tat des lieux des moyens disponibles dans les 370 Services mobiles d’urgence et de re´animation (Smur) franc¸ais pour la prise en charge des situations he´morragiques en pre´hospitalier. Me´thodes. – E´tude observationnelle descriptive multicentrique, par courriel puis te´le´phone aupre`s des responsables des 370 Smur franc¸ais. Le questionnaire a e´te´ cre´e´ par les investigateurs du projet selon une me´thode Delphi, portant sur les protocoles de service, les appareils de mesure disponibles, les solute´s de remplissage et traitements he´mostatiques et produits sanguins labiles ainsi que les divers dispositifs me´dicaux utiles ou pre´sume´s utiles a` la prise en charge de chocs he´morragiques en pre´hospitalier. Les re´sultats sont exprime´s en nombre et pourcentage. Re´sultats. – Le taux de re´ponse e´tait de 48 % (n = 178). Le taux de protocoles disponibles variait entre 43 % (n = 76) et 47 % (n = 83) selon l’e´tiologie, les appareils de mesure e´taient disponibles dans 5 % (n = 9) des Smur pour l’he´mostase de´localise´e, jusqu’a` 89 % (n = 158) pour l’he´moglobine microme´thode. Les solute´s de remplissage a` disposition e´taient principalement le se´rum sale´ isotonique (95 %, n = 169), l’hydroxye´thylamidon (83 %, n = 148) et le Ringer lactate (73 %, n = 130). Les Smur disposant d’acide tranexamique e´taient 84 (47 %). Les e´quipes avaient acce`s a` des concentre´s d’e´rythrocytes (84 %, n = 150), du plasma frais congele´ (44 %, n = 79) et des plaquettes sanguines (23 %, n = 41) en intervention. Quatrevingt-un (46 %) Smur avaient des garrots de membres et 127 (71 %) un pantalon antichoc. Enfin, 57 (32 %) avaient une ceinture de contention pelvienne. Conclusion. – Il existe une grande disparite´ des moyens disponibles pour la prise en charge des he´morragies pre´hospitalie`res. La majorite´ des Smur franc¸ais peut transfuser en pre´hospitalier. En revanche, une minorite´ d’e´quipes peut re´chauffer les patients, emploie l’acide tranexamique ou utilise des ceintures de contention pelvienne. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : He´morragie Produits sanguins Transfusion Acide tranexamique Remplissage vasculaire

A B S T R A C T

Keywords: Hemorrhage Blood products Transfusion Tranexamic acid Fluid resuscitation

Introduction. – Hemorrhagic shock is an emergency, which may benefit from a medicalized prehospital care. Our goal was to survey the means available in the 370 French prehospital medicalized emergency services (SMUR) for hemorrhagic situations. Methods. – Multicenter descriptive observational study by email then phone with all the 370 French SMUR leaders. The questionnaire was created by investigators of the project through a Delphi method, and was about service protocols concerning hemorrhagic patient care, hemorrhagic parameters measure

* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (F. Vardon). http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.09.002 0750-7658/ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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equipment available, intravenous solutes and drugs as well as various medical devices useful or perceived to be useful to support prehospital hemorrhagic shock. The results are expressed in numbers and percentages. Results. – The overall response rate was 48% (n = 178). Protocols were established in between 43% (n = 76) and 47% (n = 83) according to etiology, measuring devices were available in 5% (n = 9) of the Smur for hemostasis up to 89% (n = 158) for hemoglobin measurement. Available intravenous solutes were mainly isotonic salty serum (95%, n = 169), hydroxylethylstarch (83%, n = 148) and Ringer lactate (73%, n = 130). Tranexamic acid was available in 84 (47%) Smur. The teams had access to erythrocytes concentrates, fresh frozen plasma and platelets in 84% (n = 150), 44% (n = 79) and 23% (n = 41) respectively. Eighty-one (46%) Smur had tourniquets and 127 (71%) anti-shock trousers. Finally, 57 (32%) had a pelvic restraint belt. Conclusion. – There is a great disparity in the means available in the French Smur for the support of prehospitalization bleeding. The majority the Smur physicians can transfuse in a prehospital setting. On the other hand, a minority of teams can actively warm patients, employ tranexamic acid or use pelvic restraint belts. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

2.3. Me´thode de recueil des re´sultats

Les he´morragies digestives hautes, les he´morragies du postpartum et les chocs he´morragiques d’origine traumatique repre´sentent les principales urgences he´morragiques prises en charge par une e´quipe d’urgence et de re´animation pre´hospitalie`re [1,2]. La pre´cocite´ de la prise en charge diagnostique et the´rapeutique conditionne le pronostic du patient et contribue a` limiter les complications secondaires dont la coagulopathie [3]. Le controˆle de la vole´mie, le choix des solute´s de remplissage et des produits sanguins labiles ainsi que la gestion de la normothermie font l’objet de recommandations pour ame´liorer la survie des patients victimes d’he´morragie, notamment durant les premie`res heures de la prise en charge [4–8]. L’emploi de l’acide tranexamique dans les trois premie`res heures de la prise en charge d’un patient traumatise´ a de´montre´ son efficacite´ sur la re´duction de la mortalite´ dans l’e´tude multicentrique randomise´e CRASH-2 [9]. Enfin, l’utilisation d’un appareil d’e´chographie portable permet l’identification pre´coce d’un e´panchement sanguin intrapleural ou intrape´ritone´al [10], guide le monitorage he´modynamique et aide a` l’identification de la cause d’un e´tat de choc, facilitant la prise en charge ulte´rieure du patient. Les e´tudes sont rares concernant l’utilite´ de la transfusion pre´hospitalie`re et l’utilisation des culots globulaires en Smur est exceptionnelle, repre´sentant 0,2 a` 1 % [11]. La transfusion pre´hospitalie`re pourrait re´duire les besoins transfusionnels dans les premie`res 24 h, mais la preuve de la diminution de la mortalite´ n’a pas e´te´ faite [12]. Le but de notre e´tude e´tait de re´aliser un e´tat des lieux des moyens disponibles dans les Services mobiles d’urgence et de re´animation (Smur) franc¸ais pour la prise en charge des situations he´morragiques en pre´hospitalier.

Un questionnaire a e´te´ cre´e´ par les investigateurs du projet selon une me´thode Delphi. Il a ensuite e´te´ teste´ sur un petit nombre de me´decins, pour s’assurer de la validite´ et de la clarte´ des questions. Nous avons alors contacte´ par te´le´phone puis par courriel l’ensemble des responsables de Smur franc¸ais entre fe´vrier 2012 et janvier 2013, y compris dans les de´partements et territoires d’outre-mer. Plusieurs rappels te´le´phoniques, 4 en tout espace´s de 1 mois chacun, e´taient effectue´s pour les non-re´pondeurs. Le courriel envoye´ donnait une fiche descriptive du projet ainsi qu’un lien Internet vers le questionnaire de l’e´tude. Le questionnaire e´tait divise´ en 6 parties :

2. Me´thodes 2.1. Type d’e´tude E´tude observationnelle descriptive transversale multicentrique, par courriel, puis te´le´phone.

 protocoles de services : existence de protocoles spe´cifiques en Smur de prise en charge des he´morragies ;  appareils de mesure : disponibilite´ d’un appareil de mesure de l’he´moglobine microme´thode, d’un appareil d’he´mostase de´localise´e, d’un thermome`tre ainsi que d’un appareil d’e´chographie portable a` bord de l’unite´ mobile hospitalie`re (UMH) ;  solute´ de remplissage : solute´s de remplissage vasculaire disponibles a` bord de l’UMH (les propositions e´taient se´rum sale´ isotonique, Ringer lactate, hydroxye´thylamidon, se´rum sale´ hypertonique, albumine et autres solute´s) ;  traitements he´mostatiques et produits sanguins labiles : disponibilite´ en pre´hospitalier de produits sanguins labiles ainsi que sur la disponibilite´ de concentre´s de complexes prothrombiniques et d’acide tranexamique ;  dispositifs me´dicaux autres : nous avons demande´ aux responsables de Smur s’ils posse´daient des moyens de re´chauffement des patients, des garrots de membre, un pantalon antichoc et une ceinture de contention pelvienne ;  formation des praticiens interroge´s : il est tre`s difficile d’avoir un recueil exhaustif des formations pour chaque praticien dans chaque service. Nous avons donc de´cide´ d’interroger les me´decins responsables de structures sur les formations rec¸ues a` titre individuel (cours, simulation. . .) concernant la prise en charge des he´morragies pre´hospitalie`res. Nous les interrogions e´galement sur les enseignements rec¸us vis-a`-vis de l’e´chographie rapide de de´tection d’e´panchement liquidien dans les cavite´s libres pe´ritone´ales, pleurales et pe´ricardiques (Focused Assesment Sonography for Trauma [FAST]).

2.2. Population e´tudie´e 2.4. Analyse statistique Nous avons cible´ dans cette e´tude l’ensemble des responsables des Smur franc¸ais identifie´s dans le guide des Samu de France e´dition 2011 [13].

Dans un premier temps, des analyses descriptives ont e´te´ effectue´es, ce qui a permis de mettre en e´vidence les e´ventuelles

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donne´es aberrantes, ainsi que des doublons de centre pour les e´liminer. Les re´sultats ont ensuite e´te´ stratifie´s selon le caracte`re universitaire (CHU ou non [CHG]) des Smur e´tudie´s. Ils sont exprime´s en nombre et pourcentage. Les statistiques ont e´te´ effectue´es avec les logiciels Google document (Google Corporation, CA, E´tats-Unis) et Microsoft Excel (Microsoft Corporation, CA, E´tats-Unis).

3. Re´sultats L’enqueˆte a concerne´ 370 Smur. Le taux de re´ponse e´tait de 48 % (178 questionnaires recueillis). Quinze (47 %) Smur appartenant a` des centres hospitalo-universitaires ont re´pondu ainsi que 163 (48 %) Smur de´pendant de centres hospitaliers ge´ne´raux. Le taux de re´ponse concernant les diffe´rents items est pre´sente´ sur la Fig. 1. Les Smur de´clarant suivre des protocoles pour la prise en charge des he´morragies traumatiques et digestives sont respectivement 76 (43 %) et 83 (47 %). Cent cinquante-huit Smur (89 %) de´claraient posse´der un appareil de mesure de l’he´moglobine microme´thode, 9 (5 %) un appareil d’he´mostase de´localise´e, 83 (47 %) un thermome`tre et 55 (31 %) un e´chographe. Parmi les solute´s de remplissage disponibles, 169 (95 %) Smur de´claraient posse´der du se´rum sale´ isotonique, 148 (83 %) de l’hydroxye´thylamidon, 130 (73 %) du Ringer lactate, 87 (49 %) du se´rum sale´ hypertonique et 17 (10 %) de l’albumine. Pour ce qui est des produits sanguins labiles et me´dicaments de´rive´s du sang, 84 % (n = 150) des Smur re´pondeurs pouvaient disposer de culots globulaires en intervention, 44 % (n = 79) de plasmas frais congele´s, et 23 % (n = 41) en plaquettes. Quatrevingt-quatre (47 %) des Smur de´claraient disposer d’acide tranexamique dont 57 % (n = 48) avec un protocole d’utilisation et 47 % (n = 83) Smur disposaient de concentre´s de complexes prothrombiniques. Concernant les dispositifs me´dicaux utilise´s dans la gestion des he´morragies, 32 (18 %) Smur de´claraient posse´der des moyens de re´chauffement, 81 (46 %) des garrots de membre, 127 (71 %) un pantalon antichoc et 57 (32 %) une ceinture pelvienne de contention. En ce qui concerne la formation des me´decins interroge´s, 76 (43 %) d’entre eux de´claraient eˆtre forme´s a` l’e´chographie rapide (de type FAST) et 62 (35 %) Smur proposaient des formations

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spe´cifiques pour la prise en charge des he´morragies en me´decine pre´hospitalie`re.

4. Discussion Il existe une grande disparite´ des moyens disponibles pour la prise en charge des he´morragies en pre´hospitalier. Les protocoles de prise en charge des he´morragies sont re´pandus, beaucoup de Smur ont des appareils de mesure de l’he´moglobine par microme´thode et de nombreux me´decins peuvent transfuser de`s la prise en charge initiale. En revanche, une minorite´ d’e´quipes est en mesure de re´chauffer les patients victimes d’he´morragie, peu disposent d’acide tranexamique ou de ceintures de contention pelvienne. Le choc he´morragique est la seconde cause de de´ce`s chez le traumatise´ grave [14,15]. La mesure de l’he´moglobine microme´thode est incontournable en pre´hospitalier et fait partie du monitorage recommande´ [16], afin de confirmer le diagnostic et de guider le praticien vers un e´ventuel recours transfusionnel. L’utilisation d’un appareil d’e´chographie portable a montre´ l’ame´lioration des diagnostics notamment graˆce a` l’examen des cavite´s pe´ritone´ales et pleurales [17]. Le de´veloppement de cette technique d’imagerie permet a` des me´decins non radiologues de porter des diagnostics plus pre´cis [18]. Cependant, la pratique de l’e´chographie n’est pas encore comple`tement inte´gre´e dans la prise en charge du patient en pre´hospitalier en France meˆme si le nombre d’e´chographes disponible semble eˆtre en augmentation [19]. L’accent doit eˆtre mis sur l’utilisation de l’acide tranexamique ; en effet notre enqueˆte a montre´ que moins de la moitie´ des Smur re´pondeurs en avait. Pourtant l’e´tude CRASH-2 a montre´ une re´duction significative de la mortalite´ (30 %) due au saignement dans une cohorte multicentrique de patients traumatise´s graves lorsque l’acide tranexamique e´tait employe´ dans les trois premie`res heures [9]. La quasi-totalite´ des Smur ayant re´pondu a` notre enqueˆte e´tait en mesure d’acce´der a` des produits sanguins labiles au de´part ou en cours d’intervention. Les indications de transfusion sanguine restent rares en pre´hospitalier et l’utilisation de produits sanguins labiles reste exceptionnelle (0,2 a` 1 % des interventions) [11]. L’indication peut eˆtre pose´e par le me´decin du Smur selon l’he´moglobine microme´thode et la tole´rance de l’ane´mie aigue¨. La transfusion pre´hospitalie`re pourrait re´duire les besoins transfusionnels dans les

Fig. 1. Comparaison des moyens disponibles dans les services mobiles d’urgence et de re´animation (Smur) franc¸ais pour la prise en charge des situations he´morragiques en pre´hospitalier, selon le caracte`re universitaire (CHU) ou non (CHG) du centre hospitalier. Re´sultats exprime´s en pourcentages.

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premie`res 24 h, mais la preuve de sa diminution de la mortalite´ n’a pas e´te´ faite [12]. Quarante-neuf (28 %) Smur ont des concentre´s de fibrinoge`ne cryopre´cipite´. L’hypofibrinoge´ne´mie est un marqueur pre´coce de la coagulopathie traumatique et est associe´e a` une augmentation de la mortalite´ [20]. La question de l’administration de concentre´s de fibrinoge`ne en pre´hospitalier ne´cessite des e´tudes de plus grande envergure afin d’e´valuer son inte´reˆt [21]. Presque tous les Smur (n = 169, 95 %) mettent a` disposition des praticiens du se´rum sale´ isotonique, 83 % des hydroxye´thylamidons (n = 148). Ce re´sultat est logique puisqu’il est recommande´ d’effectuer un remplissage vasculaire chez le patient en choc he´morragique au moyen de solute´s cristalloı¨des ou colloı¨des [5,7,8,22]. Seulement 49 % des Smur (n = 87) disposaient de solutions hypertoniques. Ce re´sultat est cohe´rent avec les donne´es de la litte´rature et les recommandations. En effet, les solutions hypertoniques peuvent eˆtre employe´es en cas d’he´morragie aigue¨ associe´e a` un traumatisme craˆnien grave, mais leur utilisation n’a jamais de´montre´ une supe´riorite´ en comparaison aux solute´s isotoniques [7,14]. Les moyens de lutte contre l’hypothermie sont encore peu disponibles, 32 des Smur (18 %) posse´daient des moyens de re´chauffement. Pourtant, l’hypothermie fait partie inte´grante de la triade le´tale aggravant l’he´morragie (avec l’acidose et la coagulopathie) [23,24]. Les moyens de mesure sont simples et facilement accessibles, les moyens disponibles pour le re´chauffement sont moins adapte´s au contexte du pre´hospitalier. Il est recommande´ par les socie´te´s savantes de monitorer la tempe´rature et de tenter de maintenir la normothermie chez ces patients [4,7,8,16]. Enfin, la tre`s grande majorite´ des Smur (n = 127, 71 %) posse´daient un pantalon antichoc alors que seulement 32 % (n = 57) d’entre eux posse´daient une ceinture de contention pelvienne. Le pantalon antichoc n’est pas un traitement du choc he´morragique mais constitue un instrument de survie a` court terme, permettant de gagner du temps dans des situations tre`s spe´cifiques et assez rares, domine´es par les le´sions traumatiques pelvi-pe´rine´ales [18,25,26]. La stabilisation pre´coce du bassin par une contention externe semble eˆtre une me´thode efficace pour re´duire le saignement en particulier a` l’aide d’une ceinture pelvienne [26–29]. Ne´anmoins, il est possible que certains centres ne l’utilisent qu’en gonflant la partie pelvienne, ce qui pourrait expliquer notre re´sultat. 5. Limites Notre enqueˆte pre´sente certaines limitations puisqu’il s’agit d’une enqueˆte de´clarative reposant sur les informations communique´es par le me´decin interroge´, et nous expose a` un biais de de´claration. Nous n’avons pas pu ve´rifier l’exactitude des informations de chaque Smur, certaines re´ponses peuvent eˆtre errone´es, meˆme si dans la grande majorite´ des cas, le questionnaire e´tait rempli par le responsable ou coresponsable de l’e´quipe Smur. Le taux de re´ponse reste modeste (48 %, n = 178), avec toutefois une diversite´ correcte des Smur interroge´s. Pour autant, la repre´sentativite´ nationale de notre e´tude n’est pas garantie. 6. Conclusion Cette enqueˆte nationale permet de prendre la mesure des ame´liorations a` apporter dans le domaine de l’he´morragie en pre´hospitalier. Les e´quipes des Smur franc¸ais posse`dent de nombreux moyens diagnostiques et the´rapeutiques. La formation a` l’e´chographie dans les Smur doit eˆtre favorise´e, mais surtout

l’e´quipement des Smur en appareils portatifs. Les Smur doivent s’enrichir de la mise a` disposition de the´rapeutiques valide´es telles que l’acide tranexamique ou la ceinture de contention pelvienne. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Facon A, Van Laer V, Garrigue G, Goldstein P. In: Sfar, editor. He´morragies digestives. Strate´gie pre´hospitalie`re, re´gulation et orientation. Paris: Elsevier; 1999. p. 13–20. [2] Riou B, Vivien B, Langeron O. In: Sfar, editor. Choc he´morragique traumatique. Paris: Elsevier; 2005. p. 457–74. [3] Godier A, Susen S. Trauma-induced coagulopathy. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32(7-8):527–30, http://www.ncbi.nlm.nih.gov.gate2.inist.fr/pubmed/ 23916515. [4] Lapostolle F, Sebbah JL, Couvreur J, Koch FX, Savary D, Tazarourte K, et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012;16:R142. [5] Hampton DA, Fabricant LJ, Differding J, Diggs B, Underwood S, La Cruz De D, et al. Prehospital intravenous fluid is associated with increased survival in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2013;75:S9–15. [6] O’Reilly D, Mahendran K, West A, Shirley P, Walsh M, Tai N. Opportunities for improvement in the management of patients who die from haemorrhage after trauma. Br J Surg 2013;100:749–55. [7] Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Ferna´ndez-Monde´jar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013;17:R76. [8] Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Ferna´ndez-Monde´jar E, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013;14:1–29. [9] Collaborators TC-2. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;377. 1096–1101.e2. [10] Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, et al. Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg 2006;93:238–42. [11] Fournier M, Chenaitia I. La transfusion en Smur : mythe ou re´alite´ ? Transf Clin Biol 2010;17:269–72. [12] Holcomb JB, Donathan DP, Cotton BA, del Junco DJ, Brown G, Wenckstern TV, et al. Prehospital transfusion of plasma and red blood cells in trauma patients. Prehosp Emerg Care 2014. http://dx.doi.org/10.3109/10903127.2014.923077 [Epub ahead of print]. [13] Guide des SAMU et SMUR de France. E´dition SFEM; 2011. [14] Tazarourte K, Cesare´o E, Sapir D, Atchabahian A, Tourtier JP, Briole N, et al. Update on prehospital emergency care of severe trauma patients. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:477–82. [15] Masella CA, Pinho VF, Costa Passos AD, Spencer Netto FAC, Rizoli S, Scarpelini S. Temporal distribution of trauma deaths: quality of trauma care in a developing country. J Trauma 2008;65:653–8. [16] SFMU, SFAR, SRLF. Monitorage du patient traumatise´ grave en pre´hospitalier. Confe´rence d’experts; 2006. [17] Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, Catineau J, Galinski M, Metzger J, et al. Usefulness of hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by emergency physicians. Am J Emerg Med 2006;24:237–42. [18] Byars D, Devine A, Maples C, Yeats A, Greene K. Physical examination combined with focused assessment with sonography for trauma examination to clear hemodynamically stable blunt abdominal trauma patients. Am J Emerg Med 2013;31:1527–8. [19] Bobbia X, Hansel N, Muller L, Claret PG, Moreau A, Grandpierre RG, et al. Availability and practice of bedside ultrasonography in emergency rooms and prehospital setting: a French survey. Ann Fr Anesth Reanim 2014;33:e29–33. [20] Rourke C, Curry N, Khan S, Taylor R, Raza I, Davenport R, et al. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. J Thromb Haemost 2012;10:1342–51. [21] Levy JH, Welsby I, Goodnough LT. Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: a review of critical levels and replacement therapy. Transfusion 2014;54:1389–405. [22] Godier A, Samama CM, Susen S. Prise en charge en 2013 de l’he´morragie aigue¨ massive : re´ponses a` sept questions. Transf Clin Biol 2013;20:55–8. [23] Le Noe¨l A, Me´rat S, Ausset S, De Rudnicki S, Mion G. Le concept de damage control resuscitation. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30(9):665–78, http:// www.ncbi.nlm.nih.gov.gate2.inist.fr/pubmed/21764247. [24] Mitra B, Tullio F, Cameron PA, Fitzgerald M. Trauma patients with the ‘‘triad of death’’. Emerg Med J 2012;29:622–5. [25] Dickinson K, Roberts I. Medical anti-shock trousers (pneumatic anti-shock garments) for circulatory support in patients with trauma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001856.

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[Out-of-hospital equipment of emergency medical services for hemorrhagic shock management: can do better!].

Hemorrhagic shock is an emergency, which may benefit from a medicalized prehospital care. Our goal was to survey the means available in the 370 French...
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