Magyar Sebészet 2014; 67(3) 113–122
KÖSZÖNTŐ
DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.6
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink Our experience in Fournier’s gangrene with severe septic shock LUKÁSZ PÉTER1, @, ECSEDY GÁBOR1, LOVAY ZOLTÁN1, NAGY ISTVÁN1, KÁRI DÁNIEL1, VÖRÖS ATTILA2, ENDER FERENC3 1Jahn
Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Kovács János Balázs) Honvédség Egészségügyi Központ, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár) 3Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Ender Ferenc)
2Magyar
A Fournier-gangraena egy ritka, necrotizáló, gyorsan tovaterjedő fasciitis, amely beszűri a genitáliát, a perineumot, majd innen kiindulva felfelé, az alhasra és lefelé, a combok felé is terjed. Súlyos, életet veszélyeztető septicus állapot alakulhat ki néhány nap alatt. Kórházunk sebészeti osztályán 2007–2011 között 7 Fournier-gangraenás beteget kezeltünk. Az eredményes kezelés feltétele a korai diagnózis, a sürgős sebészi feltárás, necrectomia, progresszió esetén ismételt intervenciók, célzott antibiotikus therapia és intenzív osztályos kezelés volt. Az alkalmazott kezelés ellenére két beteget septicus állapot miatt elveszítettünk. Kulcsszavak: Fournier-gangraena, necrotizáló fasciitis, septicus állapot, necrectomia, drainage Fournier’s gangrene is a rare, rapidly progressing necrotizing fasciitis, which involves the genital area and perineum, progresses towards the thighs and abdominal wall through fascial plains. In our surgical department we treated seven patients with Fournier’s gangrene between 2007 and 2011. Early diagnosis, immediate radical surgical debridement, necrosectomy, appropriate antibiotics and intensive care are all required and necessary for the successful treatment. Despite appropriate therapy, two patients were lost in septic shock. Keywords: Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis, sepsis, necrectomy, drainage Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21.
Bevezetés
1. ábra. Jean Alfred Fournier (1832–1914)
A kórképet elsőként 1764ben Baurienne írta le férfi genitálián, egy idiopathiás, gyors progressziójú kötőszöveti gangraena formájában. A kórforma azonban nevét mégis Jean Alfred Fournier (1832– 1914) francia venerológusprofesszortól (1. ábra) kapta, aki közleményében
öt, egyebekben egészséges, fiatal férfi scrotalis gangraenájá6,20 ról számolt be 1883-ban. Eredetileg csak a férfi genitáliák fertőzéseit sorolták ebbe a csoportba, amelyek leginkább diabeteses betegeknél alakultak ki. A későbbiek folyamán azonban idesorolták a férfi és női genitáliák, a perineum, a végbél körüli tájék, a fasciák mentén gyorsan a hasfalra és combokra tovaterje8,14,19,20 dő, szövetelhalással járó fertőzéseit is. Férfiakon a betegség mintegy tízszer gyakrabban fordul elő, mint nők esetén, a betegek átlagéletkora 50 év. Az évi jelentett esetek száma 700–1800 körül mozog a világon, a rossz szociális környékű területi kórházakban az előfordulás nagyobb. A közölt esetek legnagyobb része az
@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Lukász Péter, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, 1204 Budapest, Köves u. 1.,
Tel.: +36 70 450 7283, E-mail: [email protected] ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
114 amerikai kontinensről (45%), Afrikából (30%), Európából l,2,8,14,16,19,25,26 (17%) származik.
Tünetek, kórisme A kórkép klinikai megjelenésére kezdetben jellemző, hogy a gát, a scrotum bőre sápadt, nagyon fájdalmas és oedemás. Ehhez súlyos általános tünetek társulnak, magas láz, tachycardia, tachypnoe, elesett állapot. A folyamat gyors előrehaladásával a bőr szederjessé, majd barnásfeketévé válik, bullák és gennygyülemek alakulnak ki, amelyekből igen bűzős, feketésszürke váladék ürül. Ritkán gázképződés miatt sercegő tapintatú szöveteket észlelünk. A típusos klinikai kép, a súlyos septicus állapot mellett, a képalkotók is segítik a pontos diagnózis felállítását. A natív röntgenfelvételeken és az ultrahangvizsgálaton láthatók a kisebb-nagyobb gázgyülemek a perineum lágy részei között, sőt az ultrahanggal a folyadék igazolása is 5,7,12,14,15,17,18 lehetséges. A keringés pontosabb megítélésében, az esetleges heretorsio kizárásában a Doppler-ultrahang, a folyamat kiterjedésének meghatározásában a 5,10,14,17,26 CT-, illetve MR-vizsgálat nyújt segítséget. A kórképet el kell különítenünk pyoderma gangraenosumtól, erysipelastól, Syncumar-necrosistól, gázgangraenától, cellulitistől, intrascrotalis tályogtól, incarcerált in7,13,14,16,20,23,24 guinoscrotalis sérvtől, allergiás vasculitistől.
Kóroktan A Fournier-gangraena okát a felfedezésének idején nem ismerték pontosan. Ma már az esetek közel 95%-ában beazonosítható a fertőzés kóroka, melyek 45%-ban urogenitalis, 33%-ban anorectalis, 21%-ban bőrgyógyászati eredetű14,19,20 ek. Az urogenitalis okok között különböző gyulladásos folyamatok, urethritis, periurethralis infekciók, balanitis, epididymitis, orchitis szerepel, de katéterezési szövődmény, urethrasérülés, merevedési zavarok miatt penisbe adott intracavernosus injekció, prostatabiopsia, húgyhólyagrák is 1,2,6,11,13,20–24 okozhatja. A colorectalis kiindulású fertőzés oka perianalis, periproctalis abscessus, colorectalis carcinoma, appendicitis, diverticulitis, Crohn-betegség, colitis ulcerosa lehet. Végbél körüli sérülés, valamint iatrogen beavatkozás (haemorrhoidectomia, colorectalis biopsia) is vezethet a súlyos fertőzés kialakulásához.1,2,9,21,23,24 A dermatológiai eredet mögött rossz higiénés körülmények talaján kialakult gennyes bőrgyulladások, occult trauma, rovarcsípés, intim piercing, suppuráló hydradenitis, iatrogen ártalom szerepelnek.1,2,14,19,21,23,24 A fertőzés tovaterjedését hajlamosító tényezők gyorsítják:1,2,4,7,11,14,18–20,26,27 – diabetes mellitus (40–60%), – alkoholizmus (25–50%), – a medence keringési zavarai,
Lukász P. és mtsai – obesitas, – cirrhosis hepatis, – immunszupprimált állapotok (AIDS, tbc, szteroidkezelés, malignus daganatok, csontvelőeltérések), – alultápláltság, – drogfüggőség, – rossz szociális viszonyok. A fenti behatolási kapukon keresztül rendszerint több kórokozó is szerepet játszik a necrotizáló gyulladás kiterjedésében. Leggyakrabban Gram-negatív baktériumok tenyésznek ki a sebváladékból, mint például Escherichia coli, Bacteroides, illetve Streptococcusok, Staphylococcusok, Enterococcus faecalis, Proteus. Kisebb hányadban Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium és Gram-pozitív coccusok.14,19,20
Pathogenesis A bejutott aerob és anaerob flóra okozza a bőr, a subcutis és a fascia hyperacut necrosisát, de a gázgangraenával ellentétben az izomszövet közvetlenül nem érintett. A baktériumok szinergista hatást fejtenek ki, a toxinok direkt szöveti necrosist okoznak. Az arteriákban, arteriolákban thrombosis alakul ki, amit az aerobok thrombocytaaggregatiót kiváltó hatása és anaerobok által termelt heparináz hoz létre.4,8,20 A folyamat a férfi és női perineumról a gátra terjed, ahol károsítja az arteria pudenda interna superficialist, ennek ellátási területén is necrosis jelentkezik. A diaphragma urogenitalén keresztül a húgyhólyag környezetébe és a retroperitoneumba terjedhet tovább a súlyos gyulladás.7,9,11,14 A folyamat a lágyékra, combra, hasfalra, ritkán a mellkasra is terjedhet. A heréket a gangraenás folyamat megkíméli, aminek oka a herék külön vérellátásával és az erős hereburkokkal magyarázható. A beteg septicus állapotba kerül, a megfelelő orvosi ellátás és az idejében végzett sebészeti ellátás ellenére még mindig magas, 18–40%-os halálozással jár a kórkép.1,2,27
Beteganyag és módszer A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Sebészeti Osztályán a vizsgált időszakban (2007–2011) 7 Fournier-gangraenás beteget kezeltünk.
Esetismertetések 67 éves férfi beteg Rizikótényezők: Diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidaemia. Etiológia, kiindulási kapu: 2 nappal felvétele előtt fogyás, étvágytalanság, gyengeség, anaemia miatt colonoscopiás
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink vizsgálat történt más intézetben. Otthonában egy nappal később végbéltáji fájdalom, seb keletkezett. Collaptiform rosszullét, elesettség, zavartság, septicus állapot miatt sürgős kórházi felvétel történt. Tünet: Fizikálisan az anus körül elhelyezkedő perianalis tályog, necrosis az anus körül és a scrotumon. Műtét: A felvétel napján feltárás, necrectomia, betadinos és hidrogén-peroxidos öblítés, drainage, scrotumnecrectomia. 3 nappal később jobb inguinalis phlegmone miatt incisio. 5 nappal később székletdeviatio céljából laparoscopos anus sigmoideus készítése. Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Streptococcus faecalis. További therapia: Intenzív osztályos felvétel, gépi lélegeztetés, keringéstámogatás, Meropenem-, majd Augmentin-therapia, naponta többszöri kötözés és seböblítés. Kórlefolyás: 16 napos intenzív osztályos kezelés ellenére súlyos septicus tünetek alakultak ki, a beteget elveszítettük.
115
Műtéti diagnózis: Abscessus perirectalis, phlegmone pelvis et retroperitonealis, peritonitis seropurulenta diffusa, appendicitis consecutiva. Műtét: Laparotomia explorativa, resectio sigmae sec. Hartman, a distalis csonk nyáksipolyként kivezetve, appendectomia, kismedencei és retroperitonealis feltárások, lavage, öblítődrainage, perianalis és rectalis oncotomia. A harmadik postoperativ napon ismételt hasűri lavage és drainage, az életképtelen sigmoideostomia resekálása és az életképes sigmabél ismételt kivarrása, bal oldali castratio epididymitis abscedens miatt, valamint további perianalis oncotomia, necrectomiával. A 13. postoperativ napon septicus hasfalszétválás miatt hasűri lavage, hasfali reconstructio történt. Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Staphylococcus coagulase negatív (MRSA tracheaváladékból). További therapia: Intenzív osztályos ápolás folytatása, antibiotikum: Tazocin és Klion, majd Avelox és Vancomycin, Tavanic, naponta sebüregek öblítése.
48 éves férfi beteg
Kórlefolyás: A beteg 62 napos ápolás után felépült, krónikus osztályra, majd otthonába bocsátottuk, vastagbélreconstructio 1 év múlva jöhet szóba.
Rizikótényezők: Aethylismus chronica, hypertonia.
57 éves férfi beteg
Etiológia, kiindulási kapu: Kerti vízcsap okozta nyársalás a perineumon.
Rizikótényező: Diabetes mellitus.
Diagnosztika: Tapintható rectumsérülés digitalis vizsgálattal, fizikálisan hasi izomvédekezés, a hasi és kismedencei CT-vizsgálat perirectalis gázárnyékot, perivesicalis gyulladást mutat (2–3. ábra).
2. ábra. Perirectalis gázárnyék
Etiológia, kiindulási kapu, tünet: 6 napja fennálló perianalis, perirectalis fájdalom, beszűrődés, láz. Diagnosztika: Fizikális vizsgálattal az anusnyílás bal oldalán, a glutealis régióra terjedően csecsemőfejnyi duzzanat, scrotumra terjedő bőrnecrosissal.
3. ábra. Perivesicalis gyulladás
116
Lukász P. és mtsai
4. ábra. A necroticus scrotum bőrének és a hereburok eltávolítása
6. ábra. Az inguinalis régió feltárása és bal oldali castratio
7. ábra. Tisztán sarjadó műtéti sebek
ladás miatt bal oldali castratio, székletdeviatio céljából kacssigmoideostomia történt (6. ábra). Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, B. haemolizáló Streptococcus C-csoport, Peptostreptococcus, Prevotella.
5. ábra. Perianalis necrectomia
Műtéti indikáció: Septicus állapotot okozó Fournier-gangraena, amely bal oldali ischiorectalis tályogot okozott a perianalis bőr és a scrotum bal felének bőrnecrosisával. Műtét: Ischiorectalis oncotomia, a necroticus szövetek épben történő kimetszése a perianalis régióban, a necroticus scrotum bőrének és a hereburok eltávolítása, öblítődrainage (4–5. ábra). Egy nappal később a folyamat progrediált a bal inguinalis régió felé, ezért a bal inguinalis régió feltárása, öblítődrainage, a bal here necrosisa, gennyes gyul-
További therapia: Intenzív osztályos kezelés, antibiotikum adása (Meronem, majd Tavanic), diabetes miatt frakcionált inzulin adása, EDA-kanülön át fájdalomcsillapítás, naponta többszöri kötözés, öblítődrainage, nyitott sebkezelés. Kórlefolyás: 34 napos kórházi kezelés után a beteg otthonába távozott (7. ábra). További sebészeti és urológiai kezelése, kontrollja ambulánsan történt. A gyulladásos folyamat szanálódása után fél évvel stoma-visszahelyezést terveztünk, azonban perianalis gyulladás miatt konzervatív kezelés történt. Egy év múlva idegen szövet jelent meg a scrotalis sebalap mélyén, az elvégzett biopsia colorectalis adenocarcinomát igazolt. A CT-vizsgálat kiterjedt kismedencei tumoros propagatiót ábrázolt, ezért onkológiai konzílium után palliatív kemoterápiában részesült a beteg. Ennek ellenére a tumoros folyamat progrediált, 2 év múlva, daganatos alapbetegsége miatt exitált.
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink
117
74 éves nőbeteg Rizikótényezők: Pitvarfibrillatio, hypertonia, cardialis decompensatio, myocardialis infarctus, coronariastent-implantatio. Etiológia, kiindulási kapu: Bal farpofára terjedő perinealis tályog, láz, hypotonia, hypoglykaemia miatt sürgős sebészeti felvétel. Diagnoszitka: Bal glutealisan, a vulvára terjedő abscessus, bőrnecrosis (8–9. ábra).
10. ábra. Glutealis és vulvanecrectomia
8. ábra. Bal glutealisan, a vulvára terjedő abscessus, bőrnecrosis
11. ábra. Feltárt sebüregek drainage-a
Sebészeti beavatkozás: Feltárás, necrectomia, bal inguinalis incisio, betadinos és hidrogén-peroxidos lavage (10–11. ábra). Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecium. További therapia: Intenzív osztályos kezelés, lélegeztetés, Tienam, naponta többszöri kötözés és seböblítés, necrectomiák. Kórlefolyás: Műtétet követően 7 napos intenzív therapia ellenére metabolicus acidosis, sokszervi elégtelenség, anuria alakult ki, dializálás, vasopressor therapia ellenére a beteget elveszítettük.
53 éves férfi beteg Rizikótényezők: Gerinctrauma következtében paraplegia, vizelet- és székletincontinentia. 9. ábra. Bal glutealisan, a vulvára terjedő abscessus, bőrnecrosis
Etiológia, kiindulási kapu: Hasmenést követően másfél héttel I.-II. fokú decubitus alakult ki a jobb farpofán, a
118
Lukász P. és mtsai
12. ábra. Jobb inguinalis és scrotumnecrosis
14. ábra. Necrectomia után
Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Streptococcus faecalis. További therapia: Augmentin és Klion, majd Gentamycin és Klion. Kórlefolyás: 18 napos sebészeti osztályos kezelést követően krónikus osztályra helyeztük. 80 nap rehabilitációs kezelés után távozott kórházunkból.
54 éves férfi beteg Rizikótényezők: Diabetes mellitus, haemiparesis, jobb oldali arteria carotis interna occlusio. Etiológia, kiindulási kapu: 4 napja jobb lágyékhajlatban fertőzés, váladékozó necroticus seb, láz alakult ki. Diagnosztika: Jobb inguinalis régióban kialakult kiterjedt necrosis, amely a scrotum jobb felére is ráterjed (12. ábra). Műtét: Necrectomia (13–14. ábra). Bakteriológiai tenyésztés eredménye: Enterococcus faecalis.
13. ábra. Necrectomia előtt
gyulladás gátra, jobb scrotumfélre, symphisis felé is terjedt, 4 nappal később abscessus et phlegmone scroti et perinei miatt sebészeti átvétel. Diagnosztika: Az anusnyílás jobb oldalán 10×3 cm-es necrosis, amely a perineum felé terjed. A scrotum jobb fele ökölnyire duzzadt, alsó pólusán 3 cm-es necrosis. Műtét: Oncotomia perirectalis, necrectomia, drainage. 4 nappal később székletdeviatio miatt anus sigmoideus készítése.
15. ábra. Tisztán sarjadó lágyéki sebalap
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink További therapia: Augmentin és Klion. Kórlefolyás: A 19. napon, sebének teljes feltisztulása után, plasztikai sebészetre helyeztük fedés céljából (15. ábra).
38 éves férfi beteg
119
esetben a széklet deviatióját is elvégeztük sigmoideostomia képzésével. A sebészi feltárás, az antibiotikum- és intenzív therapia ellenére súlyos septicus állapot miatt 2 beteget elveszítettünk.
Megbeszélés
Rizikótényezők: Nem szerepel. Etiológia, kiindulási kapu: 5 napja haemorrhoidectomia más intézetben, majd láz, perinealis fájdalom, scrotalis oedema és elszíneződés alakult ki. Abcessus et phlegmone perinealis et scroti miatt műtét indokolt. Diagnosztika: Mellső commissurától indulóan a scrotum irányába terjedő infiltratio, hypereamia, fájdalmas duzzanat, amelynek compressioja során az anus felől híg, bűzös pus ürül. A scrotum bőrén 2×1 cm-es felületes livid bulla látható (16. ábra). Műtét: Incisio perinei et scroti, necrectomia, drainage. 8 nappal később scrotalis necrosis, perianalis és inguinalis phlegmone miatt incisio, scrotalis necrectomia, anus sigmoideus készítése. Bakteriológiai tenyésztés eredménye: B haemolizáló streptococcus G csoport, Bacteriodes fragilis, Peptostreptococcus anaerobicus. További therapia: Tazocin, majd láz miatt infektológus javaslatára Tienam és Dalacin. Kórlefolyás: A 21. napon emittáltuk osztályunkról. 3 hónap múlva stomazárása megtörtént. Az általunk operált eseteket az 1. táblázatban foglaltuk össze. Betegeinknél minden esetben vizeletdeviatio történt állandó húgyhólyagkatéterrel, 2 eset kivételével minden
16. ábra. Perinealis abscessus és phlegmone, scrotumnecrosis
A gyorsan progrediáló, életet veszélyeztető betegség szisztémás kezelését haladéktalanul meg kell kezdeni. A beteg keringésének stabilizációja az első lépés, hogy megteremtsük a sebészi feltárás feltételeit. Parenteralis folyadékpótlás, sav-bázis egyensúly helyreállítása, felborult cukorháztartás rendezésével párhuzamosan széles spektrumú, kombinált antibiotikus therapia megkezdése szükséges. Empirikus alapon III. generációs Cephalosporin és Metronidazol, vagy Meropenem, Imipenem, Tazobactam és Piperacillin javasolt, amelyet a sebváladék-tenyésztés és haemocultura eredménye alapján célzottan módosítani szükséges. A microcirculatio javítására 6%-os HAES adása javasolt, hogy a microthrombusok kialakulását ezzel is gátoljuk, ezáltal akadályozzuk a necrosis kialakulását és tovaterjedését. A microcirculatio javítására 6%-os HAES adása javasolt, mellyel a microthromusok és a következményes necrosis kialakulását megakadályozzuk, és lehetővé tesszük az antibiotikum eljutását a gyulladásos szövetekhez. Thrombosisprophylaxis alacsony molekulasúlyú heparinnal, ulcusprophylaxis, mielőbbi enteralis táplálás a kezelés fontos része. Friss fagyasztott plazma és immunglobulinok adása is kedvező hatású lehet.3,4,7,8,11,20 A sebészi kezelés célja a fertőzött, elhalt, gyulladt területek radikális eltávolítása, mély tasakok kinyitása és alapos drainálása.4,7,8,11,14,16,19,20,23,24,26 A sebváladék mikrobiológiai mintavétele után a sebüregeket betadinnal és 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal javasolt átöblíteni és tartósan drainálni. Az elhalt scrotalis szöveteket is ki kell metszeni, a herék általában épek maradnak. A denudált herék mesterséges bőrrel való fedésével elkerülhető a herék kiszáradása.19,20 A sebfelületek kontaminációjának elkerülése végett a vizelet és a széklet elvezetése válhat szükségessé. A vizeletet állandó húgyhólyagkatéterrel, szükség esetén epicystostomia behelyezésével deviáljuk. A széklet elterelésére az újrafertőzés, valamint a fertőzést kiváltó colorectalis betegség miatt van szükség, colostoma felhelyezése indokolt. A necrotizáló fasciitis miatt az első műtét alkalmával az elsődleges kimetszések szélein általában még tovább terjedhet a folyamat, ezért ismételt műtéti feltárás és necrectomia szükséges lehet a későbbiek folyamán.20,26 Fournier-gangraenában alkalmazott hyperbaricus oxigénterápiáról is vannak irodalmi adatok.27 A szöveti gyógyulás után a feltárt sebek tiszta sarjadásnak indulnak, csak kisebb torzító hegek maradnak vissza. Nagyobb defektusok plasztikai fedése a teljes gyógyulás, seb feltisztulása esetén jöhet szóba.20,26 A betegség súlyossági fokának megállapítására úgynevezett „Fournier gangrena severity index”28 használatos (2. táblázat), amelynek segítségével 0-tól 4-ig terjedő
Diabetes mellitus
Férfi
Férfi
Férfi
Nő
Férfi
Férfi
Férfi
67
48
57
74
53
54
38
Nincs
Diabetes mellitus, haemiparesis
Paraplegia, vizelet-, székletincontinentia
Pitvarfibrillatio, myocardialis infarctus
Diabetes mellitus
Aethylismus
Rizikótényezők
Kor Nem (év)
Haemorrhoidectomia
Jobb inguinalis tályog
Perirectalis tályog
Perinealis tályog
Periproctalis tályog
Nyársalásos sérülés
Colonoscopiás vizsgálat után
B. haemolizáló streptococcus, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobicus
Enterococcus faecalis
E. coli, Streptococcus faecalis
E. coli, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecium
E. coli, B. haemolizáló streptococcus, Peptostreptococcus prevotelle
E. coli, Staphylococcus coag. neg.
E. coli, Streptococcus faecalis
Kórkép oka, behatolási Sebváladék-tenyésztés kapu eredménye
1. táblázat. A 2007 és 2011 között operáltak adatai
1. Tazocin 2. Tienam + Dalacin
Augmentin + Klion
1. Augmentin + Klion 2. Gentamycin + Klion
Tienam
1. Meronem 2. Tavanic
2. Tazocin + Klion 2. Avelox + Vancomycin 3. Tavanic
1. Meropenem 2. Augmentin
Antibiotikum-therapia
Sigmoideostomia
Nem történt
Sigmoideostomia
Nem történt
Sigmoideostomia
Sigmoideostomia
Sigmoideostomia
Székletdeviatio
21 nap múlva emissio
19 nap után transmissio plasztikai sebészetre
18 nap után krónikus osztályra került, majd emissio
7 nap után exitus
34 nap után emissio
62 nap után emissio
16 nap után exitus
Kórlefolyás
120 Lukász P. és mtsai
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink
121
2. táblázat. Fournier-gangraena súlyossági index
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Testhőmérséklet (°C)
>41
39–40,9
–
38,5–39
36–38,4
34–35,9
32–33,9
30–31,9
180
140–179
110–139
–
70–109
–
55–69
40–54
50
35–49
–
25–34
12–24
10–11
6–9
–
180
170–179
160–169
150–159
130–149
–
Szérum-K (mmol/l)
>7
6–6,9
–
5,5–5,9
3,5–5,4
Szérumkreatinin (mg/100/mlx2 acut veseelégtelenségben)
>3,5
2–3,4
1,5–1,9
–
Haematokrit
>60
–
50–59,9
Fehérvérsejtszám (teljes/mm3)
>40
–
Szérumbikarbonát (vénás, mmol/l)
>52
41–51,9
120–129 111–119
KÖSZÖNTŐ
DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.6
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink Our experience in Fournier’s gangrene with severe septic shock LUKÁSZ PÉTER1, @, ECSEDY GÁBOR1, LOVAY ZOLTÁN1, NAGY ISTVÁN1, KÁRI DÁNIEL1, VÖRÖS ATTILA2, ENDER FERENC3 1Jahn
Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Kovács János Balázs) Honvédség Egészségügyi Központ, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár) 3Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Ender Ferenc)
2Magyar
A Fournier-gangraena egy ritka, necrotizáló, gyorsan tovaterjedő fasciitis, amely beszűri a genitáliát, a perineumot, majd innen kiindulva felfelé, az alhasra és lefelé, a combok felé is terjed. Súlyos, életet veszélyeztető septicus állapot alakulhat ki néhány nap alatt. Kórházunk sebészeti osztályán 2007–2011 között 7 Fournier-gangraenás beteget kezeltünk. Az eredményes kezelés feltétele a korai diagnózis, a sürgős sebészi feltárás, necrectomia, progresszió esetén ismételt intervenciók, célzott antibiotikus therapia és intenzív osztályos kezelés volt. Az alkalmazott kezelés ellenére két beteget septicus állapot miatt elveszítettünk. Kulcsszavak: Fournier-gangraena, necrotizáló fasciitis, septicus állapot, necrectomia, drainage Fournier’s gangrene is a rare, rapidly progressing necrotizing fasciitis, which involves the genital area and perineum, progresses towards the thighs and abdominal wall through fascial plains. In our surgical department we treated seven patients with Fournier’s gangrene between 2007 and 2011. Early diagnosis, immediate radical surgical debridement, necrosectomy, appropriate antibiotics and intensive care are all required and necessary for the successful treatment. Despite appropriate therapy, two patients were lost in septic shock. Keywords: Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis, sepsis, necrectomy, drainage Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21.
Bevezetés
1. ábra. Jean Alfred Fournier (1832–1914)
A kórképet elsőként 1764ben Baurienne írta le férfi genitálián, egy idiopathiás, gyors progressziójú kötőszöveti gangraena formájában. A kórforma azonban nevét mégis Jean Alfred Fournier (1832– 1914) francia venerológusprofesszortól (1. ábra) kapta, aki közleményében
öt, egyebekben egészséges, fiatal férfi scrotalis gangraenájá6,20 ról számolt be 1883-ban. Eredetileg csak a férfi genitáliák fertőzéseit sorolták ebbe a csoportba, amelyek leginkább diabeteses betegeknél alakultak ki. A későbbiek folyamán azonban idesorolták a férfi és női genitáliák, a perineum, a végbél körüli tájék, a fasciák mentén gyorsan a hasfalra és combokra tovaterje8,14,19,20 dő, szövetelhalással járó fertőzéseit is. Férfiakon a betegség mintegy tízszer gyakrabban fordul elő, mint nők esetén, a betegek átlagéletkora 50 év. Az évi jelentett esetek száma 700–1800 körül mozog a világon, a rossz szociális környékű területi kórházakban az előfordulás nagyobb. A közölt esetek legnagyobb része az
@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Lukász Péter, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, 1204 Budapest, Köves u. 1.,
Tel.: +36 70 450 7283, E-mail: [email protected] ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
114 amerikai kontinensről (45%), Afrikából (30%), Európából l,2,8,14,16,19,25,26 (17%) származik.
Tünetek, kórisme A kórkép klinikai megjelenésére kezdetben jellemző, hogy a gát, a scrotum bőre sápadt, nagyon fájdalmas és oedemás. Ehhez súlyos általános tünetek társulnak, magas láz, tachycardia, tachypnoe, elesett állapot. A folyamat gyors előrehaladásával a bőr szederjessé, majd barnásfeketévé válik, bullák és gennygyülemek alakulnak ki, amelyekből igen bűzős, feketésszürke váladék ürül. Ritkán gázképződés miatt sercegő tapintatú szöveteket észlelünk. A típusos klinikai kép, a súlyos septicus állapot mellett, a képalkotók is segítik a pontos diagnózis felállítását. A natív röntgenfelvételeken és az ultrahangvizsgálaton láthatók a kisebb-nagyobb gázgyülemek a perineum lágy részei között, sőt az ultrahanggal a folyadék igazolása is 5,7,12,14,15,17,18 lehetséges. A keringés pontosabb megítélésében, az esetleges heretorsio kizárásában a Doppler-ultrahang, a folyamat kiterjedésének meghatározásában a 5,10,14,17,26 CT-, illetve MR-vizsgálat nyújt segítséget. A kórképet el kell különítenünk pyoderma gangraenosumtól, erysipelastól, Syncumar-necrosistól, gázgangraenától, cellulitistől, intrascrotalis tályogtól, incarcerált in7,13,14,16,20,23,24 guinoscrotalis sérvtől, allergiás vasculitistől.
Kóroktan A Fournier-gangraena okát a felfedezésének idején nem ismerték pontosan. Ma már az esetek közel 95%-ában beazonosítható a fertőzés kóroka, melyek 45%-ban urogenitalis, 33%-ban anorectalis, 21%-ban bőrgyógyászati eredetű14,19,20 ek. Az urogenitalis okok között különböző gyulladásos folyamatok, urethritis, periurethralis infekciók, balanitis, epididymitis, orchitis szerepel, de katéterezési szövődmény, urethrasérülés, merevedési zavarok miatt penisbe adott intracavernosus injekció, prostatabiopsia, húgyhólyagrák is 1,2,6,11,13,20–24 okozhatja. A colorectalis kiindulású fertőzés oka perianalis, periproctalis abscessus, colorectalis carcinoma, appendicitis, diverticulitis, Crohn-betegség, colitis ulcerosa lehet. Végbél körüli sérülés, valamint iatrogen beavatkozás (haemorrhoidectomia, colorectalis biopsia) is vezethet a súlyos fertőzés kialakulásához.1,2,9,21,23,24 A dermatológiai eredet mögött rossz higiénés körülmények talaján kialakult gennyes bőrgyulladások, occult trauma, rovarcsípés, intim piercing, suppuráló hydradenitis, iatrogen ártalom szerepelnek.1,2,14,19,21,23,24 A fertőzés tovaterjedését hajlamosító tényezők gyorsítják:1,2,4,7,11,14,18–20,26,27 – diabetes mellitus (40–60%), – alkoholizmus (25–50%), – a medence keringési zavarai,
Lukász P. és mtsai – obesitas, – cirrhosis hepatis, – immunszupprimált állapotok (AIDS, tbc, szteroidkezelés, malignus daganatok, csontvelőeltérések), – alultápláltság, – drogfüggőség, – rossz szociális viszonyok. A fenti behatolási kapukon keresztül rendszerint több kórokozó is szerepet játszik a necrotizáló gyulladás kiterjedésében. Leggyakrabban Gram-negatív baktériumok tenyésznek ki a sebváladékból, mint például Escherichia coli, Bacteroides, illetve Streptococcusok, Staphylococcusok, Enterococcus faecalis, Proteus. Kisebb hányadban Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium és Gram-pozitív coccusok.14,19,20
Pathogenesis A bejutott aerob és anaerob flóra okozza a bőr, a subcutis és a fascia hyperacut necrosisát, de a gázgangraenával ellentétben az izomszövet közvetlenül nem érintett. A baktériumok szinergista hatást fejtenek ki, a toxinok direkt szöveti necrosist okoznak. Az arteriákban, arteriolákban thrombosis alakul ki, amit az aerobok thrombocytaaggregatiót kiváltó hatása és anaerobok által termelt heparináz hoz létre.4,8,20 A folyamat a férfi és női perineumról a gátra terjed, ahol károsítja az arteria pudenda interna superficialist, ennek ellátási területén is necrosis jelentkezik. A diaphragma urogenitalén keresztül a húgyhólyag környezetébe és a retroperitoneumba terjedhet tovább a súlyos gyulladás.7,9,11,14 A folyamat a lágyékra, combra, hasfalra, ritkán a mellkasra is terjedhet. A heréket a gangraenás folyamat megkíméli, aminek oka a herék külön vérellátásával és az erős hereburkokkal magyarázható. A beteg septicus állapotba kerül, a megfelelő orvosi ellátás és az idejében végzett sebészeti ellátás ellenére még mindig magas, 18–40%-os halálozással jár a kórkép.1,2,27
Beteganyag és módszer A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Sebészeti Osztályán a vizsgált időszakban (2007–2011) 7 Fournier-gangraenás beteget kezeltünk.
Esetismertetések 67 éves férfi beteg Rizikótényezők: Diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidaemia. Etiológia, kiindulási kapu: 2 nappal felvétele előtt fogyás, étvágytalanság, gyengeség, anaemia miatt colonoscopiás
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink vizsgálat történt más intézetben. Otthonában egy nappal később végbéltáji fájdalom, seb keletkezett. Collaptiform rosszullét, elesettség, zavartság, septicus állapot miatt sürgős kórházi felvétel történt. Tünet: Fizikálisan az anus körül elhelyezkedő perianalis tályog, necrosis az anus körül és a scrotumon. Műtét: A felvétel napján feltárás, necrectomia, betadinos és hidrogén-peroxidos öblítés, drainage, scrotumnecrectomia. 3 nappal később jobb inguinalis phlegmone miatt incisio. 5 nappal később székletdeviatio céljából laparoscopos anus sigmoideus készítése. Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Streptococcus faecalis. További therapia: Intenzív osztályos felvétel, gépi lélegeztetés, keringéstámogatás, Meropenem-, majd Augmentin-therapia, naponta többszöri kötözés és seböblítés. Kórlefolyás: 16 napos intenzív osztályos kezelés ellenére súlyos septicus tünetek alakultak ki, a beteget elveszítettük.
115
Műtéti diagnózis: Abscessus perirectalis, phlegmone pelvis et retroperitonealis, peritonitis seropurulenta diffusa, appendicitis consecutiva. Műtét: Laparotomia explorativa, resectio sigmae sec. Hartman, a distalis csonk nyáksipolyként kivezetve, appendectomia, kismedencei és retroperitonealis feltárások, lavage, öblítődrainage, perianalis és rectalis oncotomia. A harmadik postoperativ napon ismételt hasűri lavage és drainage, az életképtelen sigmoideostomia resekálása és az életképes sigmabél ismételt kivarrása, bal oldali castratio epididymitis abscedens miatt, valamint további perianalis oncotomia, necrectomiával. A 13. postoperativ napon septicus hasfalszétválás miatt hasűri lavage, hasfali reconstructio történt. Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Staphylococcus coagulase negatív (MRSA tracheaváladékból). További therapia: Intenzív osztályos ápolás folytatása, antibiotikum: Tazocin és Klion, majd Avelox és Vancomycin, Tavanic, naponta sebüregek öblítése.
48 éves férfi beteg
Kórlefolyás: A beteg 62 napos ápolás után felépült, krónikus osztályra, majd otthonába bocsátottuk, vastagbélreconstructio 1 év múlva jöhet szóba.
Rizikótényezők: Aethylismus chronica, hypertonia.
57 éves férfi beteg
Etiológia, kiindulási kapu: Kerti vízcsap okozta nyársalás a perineumon.
Rizikótényező: Diabetes mellitus.
Diagnosztika: Tapintható rectumsérülés digitalis vizsgálattal, fizikálisan hasi izomvédekezés, a hasi és kismedencei CT-vizsgálat perirectalis gázárnyékot, perivesicalis gyulladást mutat (2–3. ábra).
2. ábra. Perirectalis gázárnyék
Etiológia, kiindulási kapu, tünet: 6 napja fennálló perianalis, perirectalis fájdalom, beszűrődés, láz. Diagnosztika: Fizikális vizsgálattal az anusnyílás bal oldalán, a glutealis régióra terjedően csecsemőfejnyi duzzanat, scrotumra terjedő bőrnecrosissal.
3. ábra. Perivesicalis gyulladás
116
Lukász P. és mtsai
4. ábra. A necroticus scrotum bőrének és a hereburok eltávolítása
6. ábra. Az inguinalis régió feltárása és bal oldali castratio
7. ábra. Tisztán sarjadó műtéti sebek
ladás miatt bal oldali castratio, székletdeviatio céljából kacssigmoideostomia történt (6. ábra). Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, B. haemolizáló Streptococcus C-csoport, Peptostreptococcus, Prevotella.
5. ábra. Perianalis necrectomia
Műtéti indikáció: Septicus állapotot okozó Fournier-gangraena, amely bal oldali ischiorectalis tályogot okozott a perianalis bőr és a scrotum bal felének bőrnecrosisával. Műtét: Ischiorectalis oncotomia, a necroticus szövetek épben történő kimetszése a perianalis régióban, a necroticus scrotum bőrének és a hereburok eltávolítása, öblítődrainage (4–5. ábra). Egy nappal később a folyamat progrediált a bal inguinalis régió felé, ezért a bal inguinalis régió feltárása, öblítődrainage, a bal here necrosisa, gennyes gyul-
További therapia: Intenzív osztályos kezelés, antibiotikum adása (Meronem, majd Tavanic), diabetes miatt frakcionált inzulin adása, EDA-kanülön át fájdalomcsillapítás, naponta többszöri kötözés, öblítődrainage, nyitott sebkezelés. Kórlefolyás: 34 napos kórházi kezelés után a beteg otthonába távozott (7. ábra). További sebészeti és urológiai kezelése, kontrollja ambulánsan történt. A gyulladásos folyamat szanálódása után fél évvel stoma-visszahelyezést terveztünk, azonban perianalis gyulladás miatt konzervatív kezelés történt. Egy év múlva idegen szövet jelent meg a scrotalis sebalap mélyén, az elvégzett biopsia colorectalis adenocarcinomát igazolt. A CT-vizsgálat kiterjedt kismedencei tumoros propagatiót ábrázolt, ezért onkológiai konzílium után palliatív kemoterápiában részesült a beteg. Ennek ellenére a tumoros folyamat progrediált, 2 év múlva, daganatos alapbetegsége miatt exitált.
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink
117
74 éves nőbeteg Rizikótényezők: Pitvarfibrillatio, hypertonia, cardialis decompensatio, myocardialis infarctus, coronariastent-implantatio. Etiológia, kiindulási kapu: Bal farpofára terjedő perinealis tályog, láz, hypotonia, hypoglykaemia miatt sürgős sebészeti felvétel. Diagnoszitka: Bal glutealisan, a vulvára terjedő abscessus, bőrnecrosis (8–9. ábra).
10. ábra. Glutealis és vulvanecrectomia
8. ábra. Bal glutealisan, a vulvára terjedő abscessus, bőrnecrosis
11. ábra. Feltárt sebüregek drainage-a
Sebészeti beavatkozás: Feltárás, necrectomia, bal inguinalis incisio, betadinos és hidrogén-peroxidos lavage (10–11. ábra). Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecium. További therapia: Intenzív osztályos kezelés, lélegeztetés, Tienam, naponta többszöri kötözés és seböblítés, necrectomiák. Kórlefolyás: Műtétet követően 7 napos intenzív therapia ellenére metabolicus acidosis, sokszervi elégtelenség, anuria alakult ki, dializálás, vasopressor therapia ellenére a beteget elveszítettük.
53 éves férfi beteg Rizikótényezők: Gerinctrauma következtében paraplegia, vizelet- és székletincontinentia. 9. ábra. Bal glutealisan, a vulvára terjedő abscessus, bőrnecrosis
Etiológia, kiindulási kapu: Hasmenést követően másfél héttel I.-II. fokú decubitus alakult ki a jobb farpofán, a
118
Lukász P. és mtsai
12. ábra. Jobb inguinalis és scrotumnecrosis
14. ábra. Necrectomia után
Bakteriológiai tenyésztés eredménye: E. coli, Streptococcus faecalis. További therapia: Augmentin és Klion, majd Gentamycin és Klion. Kórlefolyás: 18 napos sebészeti osztályos kezelést követően krónikus osztályra helyeztük. 80 nap rehabilitációs kezelés után távozott kórházunkból.
54 éves férfi beteg Rizikótényezők: Diabetes mellitus, haemiparesis, jobb oldali arteria carotis interna occlusio. Etiológia, kiindulási kapu: 4 napja jobb lágyékhajlatban fertőzés, váladékozó necroticus seb, láz alakult ki. Diagnosztika: Jobb inguinalis régióban kialakult kiterjedt necrosis, amely a scrotum jobb felére is ráterjed (12. ábra). Műtét: Necrectomia (13–14. ábra). Bakteriológiai tenyésztés eredménye: Enterococcus faecalis.
13. ábra. Necrectomia előtt
gyulladás gátra, jobb scrotumfélre, symphisis felé is terjedt, 4 nappal később abscessus et phlegmone scroti et perinei miatt sebészeti átvétel. Diagnosztika: Az anusnyílás jobb oldalán 10×3 cm-es necrosis, amely a perineum felé terjed. A scrotum jobb fele ökölnyire duzzadt, alsó pólusán 3 cm-es necrosis. Műtét: Oncotomia perirectalis, necrectomia, drainage. 4 nappal később székletdeviatio miatt anus sigmoideus készítése.
15. ábra. Tisztán sarjadó lágyéki sebalap
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink További therapia: Augmentin és Klion. Kórlefolyás: A 19. napon, sebének teljes feltisztulása után, plasztikai sebészetre helyeztük fedés céljából (15. ábra).
38 éves férfi beteg
119
esetben a széklet deviatióját is elvégeztük sigmoideostomia képzésével. A sebészi feltárás, az antibiotikum- és intenzív therapia ellenére súlyos septicus állapot miatt 2 beteget elveszítettünk.
Megbeszélés
Rizikótényezők: Nem szerepel. Etiológia, kiindulási kapu: 5 napja haemorrhoidectomia más intézetben, majd láz, perinealis fájdalom, scrotalis oedema és elszíneződés alakult ki. Abcessus et phlegmone perinealis et scroti miatt műtét indokolt. Diagnosztika: Mellső commissurától indulóan a scrotum irányába terjedő infiltratio, hypereamia, fájdalmas duzzanat, amelynek compressioja során az anus felől híg, bűzös pus ürül. A scrotum bőrén 2×1 cm-es felületes livid bulla látható (16. ábra). Műtét: Incisio perinei et scroti, necrectomia, drainage. 8 nappal később scrotalis necrosis, perianalis és inguinalis phlegmone miatt incisio, scrotalis necrectomia, anus sigmoideus készítése. Bakteriológiai tenyésztés eredménye: B haemolizáló streptococcus G csoport, Bacteriodes fragilis, Peptostreptococcus anaerobicus. További therapia: Tazocin, majd láz miatt infektológus javaslatára Tienam és Dalacin. Kórlefolyás: A 21. napon emittáltuk osztályunkról. 3 hónap múlva stomazárása megtörtént. Az általunk operált eseteket az 1. táblázatban foglaltuk össze. Betegeinknél minden esetben vizeletdeviatio történt állandó húgyhólyagkatéterrel, 2 eset kivételével minden
16. ábra. Perinealis abscessus és phlegmone, scrotumnecrosis
A gyorsan progrediáló, életet veszélyeztető betegség szisztémás kezelését haladéktalanul meg kell kezdeni. A beteg keringésének stabilizációja az első lépés, hogy megteremtsük a sebészi feltárás feltételeit. Parenteralis folyadékpótlás, sav-bázis egyensúly helyreállítása, felborult cukorháztartás rendezésével párhuzamosan széles spektrumú, kombinált antibiotikus therapia megkezdése szükséges. Empirikus alapon III. generációs Cephalosporin és Metronidazol, vagy Meropenem, Imipenem, Tazobactam és Piperacillin javasolt, amelyet a sebváladék-tenyésztés és haemocultura eredménye alapján célzottan módosítani szükséges. A microcirculatio javítására 6%-os HAES adása javasolt, hogy a microthrombusok kialakulását ezzel is gátoljuk, ezáltal akadályozzuk a necrosis kialakulását és tovaterjedését. A microcirculatio javítására 6%-os HAES adása javasolt, mellyel a microthromusok és a következményes necrosis kialakulását megakadályozzuk, és lehetővé tesszük az antibiotikum eljutását a gyulladásos szövetekhez. Thrombosisprophylaxis alacsony molekulasúlyú heparinnal, ulcusprophylaxis, mielőbbi enteralis táplálás a kezelés fontos része. Friss fagyasztott plazma és immunglobulinok adása is kedvező hatású lehet.3,4,7,8,11,20 A sebészi kezelés célja a fertőzött, elhalt, gyulladt területek radikális eltávolítása, mély tasakok kinyitása és alapos drainálása.4,7,8,11,14,16,19,20,23,24,26 A sebváladék mikrobiológiai mintavétele után a sebüregeket betadinnal és 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal javasolt átöblíteni és tartósan drainálni. Az elhalt scrotalis szöveteket is ki kell metszeni, a herék általában épek maradnak. A denudált herék mesterséges bőrrel való fedésével elkerülhető a herék kiszáradása.19,20 A sebfelületek kontaminációjának elkerülése végett a vizelet és a széklet elvezetése válhat szükségessé. A vizeletet állandó húgyhólyagkatéterrel, szükség esetén epicystostomia behelyezésével deviáljuk. A széklet elterelésére az újrafertőzés, valamint a fertőzést kiváltó colorectalis betegség miatt van szükség, colostoma felhelyezése indokolt. A necrotizáló fasciitis miatt az első műtét alkalmával az elsődleges kimetszések szélein általában még tovább terjedhet a folyamat, ezért ismételt műtéti feltárás és necrectomia szükséges lehet a későbbiek folyamán.20,26 Fournier-gangraenában alkalmazott hyperbaricus oxigénterápiáról is vannak irodalmi adatok.27 A szöveti gyógyulás után a feltárt sebek tiszta sarjadásnak indulnak, csak kisebb torzító hegek maradnak vissza. Nagyobb defektusok plasztikai fedése a teljes gyógyulás, seb feltisztulása esetén jöhet szóba.20,26 A betegség súlyossági fokának megállapítására úgynevezett „Fournier gangrena severity index”28 használatos (2. táblázat), amelynek segítségével 0-tól 4-ig terjedő
Diabetes mellitus
Férfi
Férfi
Férfi
Nő
Férfi
Férfi
Férfi
67
48
57
74
53
54
38
Nincs
Diabetes mellitus, haemiparesis
Paraplegia, vizelet-, székletincontinentia
Pitvarfibrillatio, myocardialis infarctus
Diabetes mellitus
Aethylismus
Rizikótényezők
Kor Nem (év)
Haemorrhoidectomia
Jobb inguinalis tályog
Perirectalis tályog
Perinealis tályog
Periproctalis tályog
Nyársalásos sérülés
Colonoscopiás vizsgálat után
B. haemolizáló streptococcus, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobicus
Enterococcus faecalis
E. coli, Streptococcus faecalis
E. coli, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecium
E. coli, B. haemolizáló streptococcus, Peptostreptococcus prevotelle
E. coli, Staphylococcus coag. neg.
E. coli, Streptococcus faecalis
Kórkép oka, behatolási Sebváladék-tenyésztés kapu eredménye
1. táblázat. A 2007 és 2011 között operáltak adatai
1. Tazocin 2. Tienam + Dalacin
Augmentin + Klion
1. Augmentin + Klion 2. Gentamycin + Klion
Tienam
1. Meronem 2. Tavanic
2. Tazocin + Klion 2. Avelox + Vancomycin 3. Tavanic
1. Meropenem 2. Augmentin
Antibiotikum-therapia
Sigmoideostomia
Nem történt
Sigmoideostomia
Nem történt
Sigmoideostomia
Sigmoideostomia
Sigmoideostomia
Székletdeviatio
21 nap múlva emissio
19 nap után transmissio plasztikai sebészetre
18 nap után krónikus osztályra került, majd emissio
7 nap után exitus
34 nap után emissio
62 nap után emissio
16 nap után exitus
Kórlefolyás
120 Lukász P. és mtsai
Súlyos septicus állapotot okozó Fournier-gangraena kezelésével szerzett tapasztalataink
121
2. táblázat. Fournier-gangraena súlyossági index
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Testhőmérséklet (°C)
>41
39–40,9
–
38,5–39
36–38,4
34–35,9
32–33,9
30–31,9
180
140–179
110–139
–
70–109
–
55–69
40–54
50
35–49
–
25–34
12–24
10–11
6–9
–
180
170–179
160–169
150–159
130–149
–
Szérum-K (mmol/l)
>7
6–6,9
–
5,5–5,9
3,5–5,4
Szérumkreatinin (mg/100/mlx2 acut veseelégtelenségben)
>3,5
2–3,4
1,5–1,9
–
Haematokrit
>60
–
50–59,9
Fehérvérsejtszám (teljes/mm3)
>40
–
Szérumbikarbonát (vénás, mmol/l)
>52
41–51,9
120–129 111–119
