Rec¸u le : 20 fe´vrier 2014 Accepte´ le : 13 juin 2014 Disponible en ligne 17 juillet 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Orthognathic C. Paulus
50e Congre`s de la SFSCMFCO
Chirurgie orthognathique dans le cadre des fentes surgery for patients with cleft lip and palate
5, rue Chambovet, 69003 Lyon, France
Summary
Re´sume´
Patients with cleft lip and palate frequently develop dento-facial deformity requiring orthognatic surgery. The origin of this deformity is therapeutic and surgeons are currently trying to prevent this iatrogenicity. The maxillary dento-facial deformity in these patients is a retrognathia with infragnathia, associated with endognathia, obliquity of the occlusal plane, with deviation of the superior incisive midline in case of unilateral clefts. The difficulties in the treatment of these skeletal deformities are due to the palatal, labial, and pterygomaxillary scar tissue. Orthognathic surgery is most of the time bimaxillary with a 3-dimensional movement of the jaws including maxillary advancement. The aims of surgery are occlusal, esthetic, and functional improvement. The first step is gingivoperiosteoplasty (ideally performed during childhood), orthodontic treatment including, if necessary, transversal maxillary distraction to obtain enough space to replace the lateral incisor; extraction of premolars should be avoided if possible. Planning and performing the treatment are difficult for the orthodontist and for the surgeon. Maxillary advancement by distraction may be an interesting alternative to prevent partial relapse. Obtaining normal oro-facial functions are required for a stable result. These should be monitored after the primary treatment by the whole staff, surgeons, speech therapist, and orthodontists. Performing Le Fort 1 osteotomy is more difficult than in other patients because of scar fibrosis than needs to be released. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les patients pre´sentant une fente labio-palatine de´veloppent fre´quemment une dysmorphose dento-faciale ne´cessitant une chirurgie orthognathique. L’origine de cette dysmorphose est the´rapeutique et les chirurgiens tentent actuellement de re´duire cette iatroge´nicite´. La dysmorphose dento-maxillo-faciale est dans ces cas une re´tromaxillie avec inframaxillie, associe´es a` une endomaxillie, une obliquite´ du plan occlusal avec de´viation du milieu inter-incisif supe´rieur du coˆte´ de la fente dans le cadre des fentes unilate´rales. Les difficulte´s dans le traitement de ces dysmorphoses sont dues aux cicatrices palatines, labiales et pte´rygo-maxillaires. La chirurgie orthognathique est souvent bimaxillaire comportant un temps maxillaire de propulsion, recentrage et horizontalisation associe´ a` une oste´otomie mandibulaire a` mouvement tridimensionnel avec le triple but : l’ame´lioration occlusale, esthe´tique et fonctionnelle. Le traitement de´bute ide´alement par une gingivo-pe´rioste´oplastie dans l’enfance, une e´tape orthodontique assortie, le cas e´che´ant d’une distraction maxillaire pour pre´voir le remplacement des dents age´ne´siques. On e´vitera si possible l’extraction des pre´molaires. Les difficulte´s de conception et de re´alisation sont re´elles et pour l’orthodontiste et pour le chirurgien. La distraction maxillaire sagittale peut eˆtre une alternative inte´ressante susceptible de pre´venir les re´cidives partielles. Pour parvenir a` un re´sultat stable, il est ne´cessaire de veiller a` l’obtention de fonctions oro-faciales normales. Ainsi, depuis la re´paration primaire, ces e´le´ments seront surveille´s par l’ensemble de l’e´quipe : chirurgien, orthophoniste et orthodontiste. L’oste´otomie de Le Fort 1 est plus difficile a` effectuer chez ces patients a` cause des brides cicatricielles qui doivent eˆtre sectionne´es. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Cleft palate, Orthognatic surgery, Cleft lip
Mots cle´s : Fente palatine, Chirurgie orthognathique, Fente labiale
e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:239-244 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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C. Paulus
Introduction La chirurgie orthognathique fait partie de l’arsenal the´rapeutique des se´quelles de fentes labio-palatines [1]. Les se´quelles maxillaires affectent la position du maxillaire dans les trois plans de l’espace, ainsi que la longueur et la largeur de l’arcade. Cela a des re´percussions sur les fonctions oro-faciales, l’occlusion et l’esthe´tique. La chirurgie orthognathique est ide´alement re´alise´e en fin de croissance. Elle n’est pas syste´matique mais s’inscrit dans la continuite´ des soins apporte´s par le centre de traitement des fentes faciales en cas de ne´cessite´ occlusale, fonctionnelle et/ou esthe´tique. De`s l’aˆge de 5 ans, la mesure de SNA permet de suspecter la croissance de´favorable [2] et pendant le premier pic de croissance, l’analyse te´le´radiographie de Delaire peut indiquer l’e´volution probable vers une indication chirurgicale d’autant plus que l’inte´reˆt esthe´tique et fonctionnel d’une propulsion du maxillaire sont importants.
Origine Le potentiel de croissance faciale des enfants pre´sentant une fente labio-palatine non syndromique est intact [3,4] a` la naissance alors que bon nombre de patients pre´sentent des dysmorphoses dento-maxillo-faciales qui se de´veloppent au cours de la croissance. Dans la litte´rature, 14 a` 45 % des patients pre´sentent une re´tromaxillie qui ne pourra pas eˆtre traite´e uniquement par orthodontie [5,6]. Les extreˆmes vont de 6–48 % [3]. La technique primaire est un des principaux facteurs de cette croissance de´favorable [7]. Les adultes non ope´re´s ont une meilleure croissance que ceux qui sont ope´re´s [4]. Pour Veau et Delaire, les me´canismes de croissance sont normaux mais ils ope`rent dans des conditions anatomiques anormales [4]. La croissance mandibulaire est e´galement affecte´e avec une branche montante et horizontale plus petite que chez les patients sans fente [8]. Cette constatation fait suspecter une origine iatroge´nique [6]. Veau et Ruppe en 1928 ont de´ja` e´voque´ la responsabilite´ des the´rapeutes dans la dysmorphose des patients avec fente labio-palatine [6]. Certains gestes peuvent eˆtre identifie´s comme ne´fastes a` la croissance maxillaire. Ainsi, la fermeture palatine pre´coce a e´te´ suspecte´e motivant le report de cette fermeture a` 5 ans, voire 15 ans. La technique de fermeture palatine avec pushback laisse des zones palatines en cicatrisation dirige´e re´tractile pre´judiciables a` la croissance sagittale et transversale [4]. Durant la croissance, l’endognathie maxillaire non traite´e aggrave la dysmorphose. La mastication en denture de lait sur une canine en palato-position ne peut qu’accentuer l’endognathie et l’asyme´trie mandibulaire, ainsi que le raccourcissement vertical unilate´ral.
Type de dysmorphoses En fin de croissance, les se´quelles maxillaires des fentes comportent une hypoplasie asyme´trique (en cas de fente
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unilate´rale) sagittale, verticale et transversale [1]. La croissance mandibulaire est e´galement affecte´e dans le sens d’une hypoplasie [8] des branches horizontales et montantes. De`s le premier pic de croissance, l’e´volution vers la re´tromaxillie peut eˆtre e´voque´e avec l’analyse te´le´radiographique. Dans ce cas, nous ne cherchons pas a` compenser par des mouvements alve´olaires. Ide´alement les patients ont be´ne´ficie´ d’une gingivope´rioste´oplastie pre´coce (avant l’e´ruption de l’incisive late´rale) ou secondaire pre´coce (avant l’e´ruption de la canine) avec autogreffe osseuse apre`s une reconstruction primaire sans geste alve´olaire. Cette greffe est pre´ce´de´e d’une expansion maxillaire par quad-helix qui est maintenu durant un an. Certains patients perdus de vue ou non suivis pour des raisons personnelles n’ont be´ne´ficie´, ni d’expansion, ni de greffe osseuse. Leurs fonctions oro-faciales sont le plus souvent perturbe´es avec une langue basse en interposition, une ventilation orale avec une obstruction nasale par bombement de la cloison cartilagineuse dans la fosse nasale fendue, hypertrophie du cornet, e´troitesse de la fosse nasale due a` endognathie du ou des fragments late´raux. Les malpositions dentaires sont alors multiples, dans certains cas s’associe un de´faut d’hygie`ne majeur ayant abouti a` des pertes dentaires. La re´habilitation devra alors inte´grer un concept pre´prothe´tique.
Pre´paration orthodontique L’orthodontie pre´-chirurgicale d’un patient avec se´quelle de fente est base´e sur les meˆmes concepts que pour les patients sans se´quelle de fente. L’objectif est une occlusion dentaire stable dans le cadre d’une harmonie faciale fonctionnelle et esthe´tique. Ainsi, il est pre´fe´rable de pre´voir le remplacement de l’incisive late´rale afin d’obtenir a` terme une longueur d’arcade compatible avec l’arcade mandibulaire, normaliser les versions incisives, et favoriser la fonction ventilatoire nasale [9,10]. Cela peut ne´cessiter le recours a` une distraction maxillaire transversale (fig. 1a–e) quand la gingivo-pe´rioste´oplastie avec greffe osseuse a e´te´ re´alise´e au pre´alable. Apre`s pose d’un disjoncteur dento-porte´ ou oste´o-porte´, le protocole chirurgical est alors le´ge`rement modifie´ en sectionnant entre l’incisive centrale et la canine a` travers la greffe osseuse.
Retentissement de la dysmorphose sur les tissus mous Les se´quelles esthe´tiques des patients avec se´quelle de fente sont une platitude de l’e´tage moyen de la face, une le`vre supe´rieure droite ou convexe, un angle naso-labial ferme´, une e´version avec apparente hypertrophie de la le`vre infe´rieure. Ces e´le´ments re´pondent a` la dysmorphose squelettique, aux troubles fonctionnels ventilatoires et a` l’e´tat cicatriciel.
Chirurgie orthognathique dans le cadre des fentes
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Figure 1. a : fente labio-palatine bilate´rale apre`s greffe osseuse, en cours de croissance ; b : patient en fin de croissance avec de´ficit transversal. De´cision d’ame´nager des espaces pour 12 et 22 par distraction ; c : distraction maxillaire asyme´trique avec section entre 21 et 23 ; d : au terme de la distraction, les espaces sont preˆts ; e : 11, 12 et 22 ont e´te´ remplace´s apre`s oste´otomie bimaxillaire et ge´nioplastie.
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Figure 2. Effet esthe´tique de la propulsion maxillaire chez une patiente pre´sentant des se´quelles maxillaires. L’oste´otomie de Le Fort 1 a permis de traiter e´galement la de´viation de la cloison cartilagineuse.
La chirurgie orthognathique peut apporter des ame´liorations sur plusieurs plans (fig. 2). L’hypoplasie du maxillaire est fre´quente dans les se´quelles de fentes. Elle est tridimensionnelle, mais le de´ficit de croissance le plus important se situe dans le sens horizontal responsable d’une re´tromaxillie. Avant le de´veloppement des techniques d’allongement par distraction, la correction de la re´tromaxillie e´tait re´alise´e en fin de croissance selon des proce´de´s classiques de chirurgie orthognathique. Plusieurs e´tudes ont rapporte´ un taux important de re´cidive. Les auteurs proposent dans cet article une revue de la litte´rature des proce´de´s de correction de l’hypomaxillie dans les se´quelles de fentes labio-palatines en discutant les re´sultats publie´s concernant l’allongement par distraction osseuse maxillaire par dispositif externe et interne. Les indications ope´ratoires de cette chirurgie interme´diaire re´alise´e chez l’enfant en phase de croissance sont e´galement de´crites et discute´es [11]. La propulsion maxillaire ame´liore le profil me´dian et parame´dian de la face. La corre´lation entre tissus mous et le soutien squelettique est de 0,74/1 selon Ewing et Ross [11].
Difficulte´s chirurgicales Si l’oste´otomie mandibulaire dans le cadre des fentes ne comporte pas de particularite´s, les difficulte´s chirurgicales pour l’oste´otomie de Le Fort 1 habituellement mise en œuvre pour les se´quelles de fente [12,13] sont connues de longue date. Le de´placement a` pre´voir ge´ne´ralement est une propulsion et un abaissement [13]. Pour Obwegeser, toutes les dysmorphoses dans le cadre des fentes peuvent eˆtre corrige´es et la cle´ du succe`s re´side dans la section de toutes les brides cicatricielles. De`s l’incision, il faut tenir compte des chirurgies pre´ce´dentes. Le vestibule est peu profond en particulier dans la re´gion incisivo-canine. Une plastie en VY peut eˆtre pre´pare´e afin d’approfondir le vestibule ante´rieur. Le de´collement souspe´rioste´ est plus long en raison des adhe´rences et des brides cicatricielles geˆnant la vision. La pre´paration du plan nasal doit tenir compte de l’absence de palais osseux et des adhe´rences entre le plan muqueux nasal et palatin. Cet e´le´ment doit eˆtre sectionne´, au mieux au bistouri e´lectrique (fig. 3). La
Figure 3. Section au bistouri e´lectrique bipolaire des adhe´rences entre le plan nasal et le plan palatin.
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Figure 4. Lambeau de pharyngoplastie a` pe´dicule infe´rieur devant parfois eˆtre affaibli par voie buccale ou supe´rieure.
pre´sence d’un lambeau de pharyngoplastie est une geˆne conside´rable a` la mobilisation du maxillaire (fig. 4) et ne´cessite un affaiblissement progressif. La section osseuse suit le trace´ habituel en utilisant soit la scie alternative, soit le PiezotomeW, soit la fraise. La disjonction pte´rygo-tube´rositaire est plus difficile et l’utilisation des ultrasons prend la` tout son sens. La septoplastie et la turbinoplastie peuvent alors eˆtre re´alise´es si ne´cessaire apre`s down-fracture du maxillaire et ouverture du plancher des fosses nasales. Une disjonction intermaxillaire si ne´cessaire peut eˆtre faite entre les incisives centrales ou a` travers la greffe osseuse. En cas de fente bilate´rale, la greffe osseuse pre´alable permet d’assurer la vascularisation du pre´maxillaire en e´tablissant une continuite´ osseuse et muqueuse palatine et vestibulaire. Pour assurer le libre de´placement du maxillaire, il est ne´cessaire de sectionner toutes les brides cicatricielles des
chirurgies pre´ce´dentes, ce qui peut se compliquer d’une communication buco-nasale. L’oste´osynthe`se apre`s le blocage intermaxillaire doit eˆtre rigide et tous les interstices doivent eˆtres greffe´s. Un dispositif de contention transversale du maxillaire est laisse´ en place durant plusieurs mois. Une greffe osseuse comple´mentaire dans la re´gion de l’incisive late´rale peut pre´parer la mise en place future de l’implant dentaire. Ce dernier peut eˆtre place´ lors de l’oste´otomie de Le Fort 1 si les conditions sont favorables (fig. 5). La suture des incisions permet par une plastie en VY d’approfondir le vestibule buccal supe´rieur. Les de´placements maxillaires mode´re´s sont traite´s par une oste´otomie conventionnelle, les de´placements importants sont de pre´fe´rence traite´s par distraction [14]. Le de´placement du maxillaire se fait ge´ne´ralement vers l’avant et vers le bas [13] avec un mouvement de de´rotation et d’horizontalisation en cas de fente unilate´rale [1].
Re´cidives La tendance a` la re´cidive des oste´otomies maxillaires dans le cadre des fentes labio-palatines est connue [15] pour eˆtre impre´visible [16]. Ne´anmoins, l’oste´osynthe`se rigide a permis d’approcher la stabilite´ des patients sans fentes. La re´cidive concerne la dimension sagittale et la dimension verticale. Pour Saltaji et al. [13], dans leur revue de la litte´rature de 2012, la re´cidive sagittale dans un sens de recul du maxillaire est de 20 a` 40 % apre`s une propulsion de moins de 8 mm. Quant a` la re´cidive de la dimension verticale, cette revue de la litte´rature montre des re´cidives allant de 50 % a` 65 %. Ces re´cidives peuvent eˆtre explique´es par la pre´sence de tissus cicatriciels dans les re´gions labiales jugales et pte´rygo-maxillaires, ce tissu cicatriciel ayant de´ja` e´te´ suspecte´ d’eˆtre a` l’origine de la dysmorphose ; il y a la` encore une raison de plus pour limiter l’apparition de ce tissu cicatriciel de`s les chirurgies primaires. La pre´sence d’un lambeau de pharyngoplastie est un autre e´le´ment rendant la mobilisation du maxillaire difficile et favorisant la re´cidive. Il est fre´quemment ne´cessaire de le sectionner ou de l’affaiblir. L’occlusion postope´ratoire peu stable est un autre facteur a` mettre en cause [17]. L’utilisation de la distraction sagittale maxillaire progressive est une re´ponse inte´ressante a` ces difficulte´s [17]. Dans l’e´tude randomise´e de Cheung et de Chua [18], les auteurs ont rapporte´ une re´cidive horizontale de 8,24 % pour des propulsions de 7 mm.
ˆ ge A Figure 5. Apre`s modification du trace´ de l’incision et devant une gingivope´rioste´oplastie tre`s efficace, un implant dentaire a e´te´ mis en place durant l’oste´otomie maxillaire.
La chirurgie orthognathique est ide´alement re´alise´e en fin de croissance. En effet, la croissance faciale est comple`te a` 98 %
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chez les filles a` 15 ans et chez les garc¸ons vers 17–18 ans [1,15]. Ne´anmoins, en cas de ne´cessite´ psychologique et/ou fonctionnelle, elle peut eˆtre re´alise´e avant la fin de la croissance [15]. Dans ce cas, le chirurgien doit eˆtre conscient que la croissance maxillaire ne se fera que dans un sens vertical sans croissance sagittale, qu’une nouvelle oste´otomie sera peut-eˆtre ne´cessaire en fin de croissance [15].
[6]
Conclusion
[8]
La chirurgie orthognathique fait partie des armes the´rapeutiques dans la re´habilitation des fentes labio-maxillo-palatines. Au mieux, elle est re´alise´e apre`s une prise en charge primaire e´vitant les cicatrices re´tractiles, une gingivope´rioste´oplatie pre´coce et une croissance aux fonctions oro-faciales normales.
[7]
[9]
[10]
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[11]
[12]
Re´fe´rences [13] [1]
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Les patients pre´sentant une fente labio-palatine de´veloppent fre´quemment une dysmorphose dento-faciale ne´cessitant une chirurgie orthognathique. L’origine de cette dysmorphose est the´rapeutique et les chirurgiens tentent actuellement de re´duire cette iatroge´nicite´. La dysmorphose dento-maxillo-faciale est dans ces cas une re´tromaxillie avec inframaxillie, associe´es a` une endomaxillie, une obliquite´ du plan occlusal avec de´viation du milieu inter-incisif supe´rieur du coˆte´ de la fente dans le cadre des fentes unilate´rales. Les difficulte´s dans le traitement de ces dysmorphoses sont dues aux cicatrices palatines, labiales et pte´rygo-maxillaires. La chirurgie orthognathique est souvent bimaxillaire comportant un temps maxillaire de propulsion, recentrage et horizontalisation associe´ a` une oste´otomie mandibulaire a` mouvement tridimensionnel avec le triple but : l’ame´lioration occlusale, esthe´tique et fonctionnelle. Le traitement de´bute ide´alement par une gingivo-pe´rioste´oplastie dans l’enfance, une e´tape orthodontique assortie, le cas e´che´ant d’une distraction maxillaire pour pre´voir le remplacement des dents age´ne´siques. On e´vitera si possible l’extraction des pre´molaires. Les difficulte´s de conception et de re´alisation sont re´elles et pour l’orthodontiste et pour le chirurgien. La distraction maxillaire sagittale peut eˆtre une alternative inte´ressante susceptible de pre´venir les re´cidives partielles. Pour parvenir a` un re´sultat stable, il est ne´cessaire de veiller a` l’obtention de fonctions oro-faciales normales. Ainsi, depuis la re´paration primaire, ces e´le´ments seront surveille´s par l’ensemble de l’e´quipe : chirurgien, orthophoniste et orthodontiste. L’oste´otomie de Le Fort 1 est plus difficile a` effectuer chez ces patients a` cause des brides cicatricielles qui doivent eˆtre sectionne´es. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Cleft palate, Orthognatic surgery, Cleft lip
Mots cle´s : Fente palatine, Chirurgie orthognathique, Fente labiale
e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:239-244 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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C. Paulus
Introduction La chirurgie orthognathique fait partie de l’arsenal the´rapeutique des se´quelles de fentes labio-palatines [1]. Les se´quelles maxillaires affectent la position du maxillaire dans les trois plans de l’espace, ainsi que la longueur et la largeur de l’arcade. Cela a des re´percussions sur les fonctions oro-faciales, l’occlusion et l’esthe´tique. La chirurgie orthognathique est ide´alement re´alise´e en fin de croissance. Elle n’est pas syste´matique mais s’inscrit dans la continuite´ des soins apporte´s par le centre de traitement des fentes faciales en cas de ne´cessite´ occlusale, fonctionnelle et/ou esthe´tique. De`s l’aˆge de 5 ans, la mesure de SNA permet de suspecter la croissance de´favorable [2] et pendant le premier pic de croissance, l’analyse te´le´radiographie de Delaire peut indiquer l’e´volution probable vers une indication chirurgicale d’autant plus que l’inte´reˆt esthe´tique et fonctionnel d’une propulsion du maxillaire sont importants.
Origine Le potentiel de croissance faciale des enfants pre´sentant une fente labio-palatine non syndromique est intact [3,4] a` la naissance alors que bon nombre de patients pre´sentent des dysmorphoses dento-maxillo-faciales qui se de´veloppent au cours de la croissance. Dans la litte´rature, 14 a` 45 % des patients pre´sentent une re´tromaxillie qui ne pourra pas eˆtre traite´e uniquement par orthodontie [5,6]. Les extreˆmes vont de 6–48 % [3]. La technique primaire est un des principaux facteurs de cette croissance de´favorable [7]. Les adultes non ope´re´s ont une meilleure croissance que ceux qui sont ope´re´s [4]. Pour Veau et Delaire, les me´canismes de croissance sont normaux mais ils ope`rent dans des conditions anatomiques anormales [4]. La croissance mandibulaire est e´galement affecte´e avec une branche montante et horizontale plus petite que chez les patients sans fente [8]. Cette constatation fait suspecter une origine iatroge´nique [6]. Veau et Ruppe en 1928 ont de´ja` e´voque´ la responsabilite´ des the´rapeutes dans la dysmorphose des patients avec fente labio-palatine [6]. Certains gestes peuvent eˆtre identifie´s comme ne´fastes a` la croissance maxillaire. Ainsi, la fermeture palatine pre´coce a e´te´ suspecte´e motivant le report de cette fermeture a` 5 ans, voire 15 ans. La technique de fermeture palatine avec pushback laisse des zones palatines en cicatrisation dirige´e re´tractile pre´judiciables a` la croissance sagittale et transversale [4]. Durant la croissance, l’endognathie maxillaire non traite´e aggrave la dysmorphose. La mastication en denture de lait sur une canine en palato-position ne peut qu’accentuer l’endognathie et l’asyme´trie mandibulaire, ainsi que le raccourcissement vertical unilate´ral.
Type de dysmorphoses En fin de croissance, les se´quelles maxillaires des fentes comportent une hypoplasie asyme´trique (en cas de fente
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unilate´rale) sagittale, verticale et transversale [1]. La croissance mandibulaire est e´galement affecte´e dans le sens d’une hypoplasie [8] des branches horizontales et montantes. De`s le premier pic de croissance, l’e´volution vers la re´tromaxillie peut eˆtre e´voque´e avec l’analyse te´le´radiographique. Dans ce cas, nous ne cherchons pas a` compenser par des mouvements alve´olaires. Ide´alement les patients ont be´ne´ficie´ d’une gingivope´rioste´oplastie pre´coce (avant l’e´ruption de l’incisive late´rale) ou secondaire pre´coce (avant l’e´ruption de la canine) avec autogreffe osseuse apre`s une reconstruction primaire sans geste alve´olaire. Cette greffe est pre´ce´de´e d’une expansion maxillaire par quad-helix qui est maintenu durant un an. Certains patients perdus de vue ou non suivis pour des raisons personnelles n’ont be´ne´ficie´, ni d’expansion, ni de greffe osseuse. Leurs fonctions oro-faciales sont le plus souvent perturbe´es avec une langue basse en interposition, une ventilation orale avec une obstruction nasale par bombement de la cloison cartilagineuse dans la fosse nasale fendue, hypertrophie du cornet, e´troitesse de la fosse nasale due a` endognathie du ou des fragments late´raux. Les malpositions dentaires sont alors multiples, dans certains cas s’associe un de´faut d’hygie`ne majeur ayant abouti a` des pertes dentaires. La re´habilitation devra alors inte´grer un concept pre´prothe´tique.
Pre´paration orthodontique L’orthodontie pre´-chirurgicale d’un patient avec se´quelle de fente est base´e sur les meˆmes concepts que pour les patients sans se´quelle de fente. L’objectif est une occlusion dentaire stable dans le cadre d’une harmonie faciale fonctionnelle et esthe´tique. Ainsi, il est pre´fe´rable de pre´voir le remplacement de l’incisive late´rale afin d’obtenir a` terme une longueur d’arcade compatible avec l’arcade mandibulaire, normaliser les versions incisives, et favoriser la fonction ventilatoire nasale [9,10]. Cela peut ne´cessiter le recours a` une distraction maxillaire transversale (fig. 1a–e) quand la gingivo-pe´rioste´oplastie avec greffe osseuse a e´te´ re´alise´e au pre´alable. Apre`s pose d’un disjoncteur dento-porte´ ou oste´o-porte´, le protocole chirurgical est alors le´ge`rement modifie´ en sectionnant entre l’incisive centrale et la canine a` travers la greffe osseuse.
Retentissement de la dysmorphose sur les tissus mous Les se´quelles esthe´tiques des patients avec se´quelle de fente sont une platitude de l’e´tage moyen de la face, une le`vre supe´rieure droite ou convexe, un angle naso-labial ferme´, une e´version avec apparente hypertrophie de la le`vre infe´rieure. Ces e´le´ments re´pondent a` la dysmorphose squelettique, aux troubles fonctionnels ventilatoires et a` l’e´tat cicatriciel.
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Figure 1. a : fente labio-palatine bilate´rale apre`s greffe osseuse, en cours de croissance ; b : patient en fin de croissance avec de´ficit transversal. De´cision d’ame´nager des espaces pour 12 et 22 par distraction ; c : distraction maxillaire asyme´trique avec section entre 21 et 23 ; d : au terme de la distraction, les espaces sont preˆts ; e : 11, 12 et 22 ont e´te´ remplace´s apre`s oste´otomie bimaxillaire et ge´nioplastie.
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Figure 2. Effet esthe´tique de la propulsion maxillaire chez une patiente pre´sentant des se´quelles maxillaires. L’oste´otomie de Le Fort 1 a permis de traiter e´galement la de´viation de la cloison cartilagineuse.
La chirurgie orthognathique peut apporter des ame´liorations sur plusieurs plans (fig. 2). L’hypoplasie du maxillaire est fre´quente dans les se´quelles de fentes. Elle est tridimensionnelle, mais le de´ficit de croissance le plus important se situe dans le sens horizontal responsable d’une re´tromaxillie. Avant le de´veloppement des techniques d’allongement par distraction, la correction de la re´tromaxillie e´tait re´alise´e en fin de croissance selon des proce´de´s classiques de chirurgie orthognathique. Plusieurs e´tudes ont rapporte´ un taux important de re´cidive. Les auteurs proposent dans cet article une revue de la litte´rature des proce´de´s de correction de l’hypomaxillie dans les se´quelles de fentes labio-palatines en discutant les re´sultats publie´s concernant l’allongement par distraction osseuse maxillaire par dispositif externe et interne. Les indications ope´ratoires de cette chirurgie interme´diaire re´alise´e chez l’enfant en phase de croissance sont e´galement de´crites et discute´es [11]. La propulsion maxillaire ame´liore le profil me´dian et parame´dian de la face. La corre´lation entre tissus mous et le soutien squelettique est de 0,74/1 selon Ewing et Ross [11].
Difficulte´s chirurgicales Si l’oste´otomie mandibulaire dans le cadre des fentes ne comporte pas de particularite´s, les difficulte´s chirurgicales pour l’oste´otomie de Le Fort 1 habituellement mise en œuvre pour les se´quelles de fente [12,13] sont connues de longue date. Le de´placement a` pre´voir ge´ne´ralement est une propulsion et un abaissement [13]. Pour Obwegeser, toutes les dysmorphoses dans le cadre des fentes peuvent eˆtre corrige´es et la cle´ du succe`s re´side dans la section de toutes les brides cicatricielles. De`s l’incision, il faut tenir compte des chirurgies pre´ce´dentes. Le vestibule est peu profond en particulier dans la re´gion incisivo-canine. Une plastie en VY peut eˆtre pre´pare´e afin d’approfondir le vestibule ante´rieur. Le de´collement souspe´rioste´ est plus long en raison des adhe´rences et des brides cicatricielles geˆnant la vision. La pre´paration du plan nasal doit tenir compte de l’absence de palais osseux et des adhe´rences entre le plan muqueux nasal et palatin. Cet e´le´ment doit eˆtre sectionne´, au mieux au bistouri e´lectrique (fig. 3). La
Figure 3. Section au bistouri e´lectrique bipolaire des adhe´rences entre le plan nasal et le plan palatin.
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Figure 4. Lambeau de pharyngoplastie a` pe´dicule infe´rieur devant parfois eˆtre affaibli par voie buccale ou supe´rieure.
pre´sence d’un lambeau de pharyngoplastie est une geˆne conside´rable a` la mobilisation du maxillaire (fig. 4) et ne´cessite un affaiblissement progressif. La section osseuse suit le trace´ habituel en utilisant soit la scie alternative, soit le PiezotomeW, soit la fraise. La disjonction pte´rygo-tube´rositaire est plus difficile et l’utilisation des ultrasons prend la` tout son sens. La septoplastie et la turbinoplastie peuvent alors eˆtre re´alise´es si ne´cessaire apre`s down-fracture du maxillaire et ouverture du plancher des fosses nasales. Une disjonction intermaxillaire si ne´cessaire peut eˆtre faite entre les incisives centrales ou a` travers la greffe osseuse. En cas de fente bilate´rale, la greffe osseuse pre´alable permet d’assurer la vascularisation du pre´maxillaire en e´tablissant une continuite´ osseuse et muqueuse palatine et vestibulaire. Pour assurer le libre de´placement du maxillaire, il est ne´cessaire de sectionner toutes les brides cicatricielles des
chirurgies pre´ce´dentes, ce qui peut se compliquer d’une communication buco-nasale. L’oste´osynthe`se apre`s le blocage intermaxillaire doit eˆtre rigide et tous les interstices doivent eˆtres greffe´s. Un dispositif de contention transversale du maxillaire est laisse´ en place durant plusieurs mois. Une greffe osseuse comple´mentaire dans la re´gion de l’incisive late´rale peut pre´parer la mise en place future de l’implant dentaire. Ce dernier peut eˆtre place´ lors de l’oste´otomie de Le Fort 1 si les conditions sont favorables (fig. 5). La suture des incisions permet par une plastie en VY d’approfondir le vestibule buccal supe´rieur. Les de´placements maxillaires mode´re´s sont traite´s par une oste´otomie conventionnelle, les de´placements importants sont de pre´fe´rence traite´s par distraction [14]. Le de´placement du maxillaire se fait ge´ne´ralement vers l’avant et vers le bas [13] avec un mouvement de de´rotation et d’horizontalisation en cas de fente unilate´rale [1].
Re´cidives La tendance a` la re´cidive des oste´otomies maxillaires dans le cadre des fentes labio-palatines est connue [15] pour eˆtre impre´visible [16]. Ne´anmoins, l’oste´osynthe`se rigide a permis d’approcher la stabilite´ des patients sans fentes. La re´cidive concerne la dimension sagittale et la dimension verticale. Pour Saltaji et al. [13], dans leur revue de la litte´rature de 2012, la re´cidive sagittale dans un sens de recul du maxillaire est de 20 a` 40 % apre`s une propulsion de moins de 8 mm. Quant a` la re´cidive de la dimension verticale, cette revue de la litte´rature montre des re´cidives allant de 50 % a` 65 %. Ces re´cidives peuvent eˆtre explique´es par la pre´sence de tissus cicatriciels dans les re´gions labiales jugales et pte´rygo-maxillaires, ce tissu cicatriciel ayant de´ja` e´te´ suspecte´ d’eˆtre a` l’origine de la dysmorphose ; il y a la` encore une raison de plus pour limiter l’apparition de ce tissu cicatriciel de`s les chirurgies primaires. La pre´sence d’un lambeau de pharyngoplastie est un autre e´le´ment rendant la mobilisation du maxillaire difficile et favorisant la re´cidive. Il est fre´quemment ne´cessaire de le sectionner ou de l’affaiblir. L’occlusion postope´ratoire peu stable est un autre facteur a` mettre en cause [17]. L’utilisation de la distraction sagittale maxillaire progressive est une re´ponse inte´ressante a` ces difficulte´s [17]. Dans l’e´tude randomise´e de Cheung et de Chua [18], les auteurs ont rapporte´ une re´cidive horizontale de 8,24 % pour des propulsions de 7 mm.
ˆ ge A Figure 5. Apre`s modification du trace´ de l’incision et devant une gingivope´rioste´oplastie tre`s efficace, un implant dentaire a e´te´ mis en place durant l’oste´otomie maxillaire.
La chirurgie orthognathique est ide´alement re´alise´e en fin de croissance. En effet, la croissance faciale est comple`te a` 98 %
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chez les filles a` 15 ans et chez les garc¸ons vers 17–18 ans [1,15]. Ne´anmoins, en cas de ne´cessite´ psychologique et/ou fonctionnelle, elle peut eˆtre re´alise´e avant la fin de la croissance [15]. Dans ce cas, le chirurgien doit eˆtre conscient que la croissance maxillaire ne se fera que dans un sens vertical sans croissance sagittale, qu’une nouvelle oste´otomie sera peut-eˆtre ne´cessaire en fin de croissance [15].
[6]
Conclusion
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La chirurgie orthognathique fait partie des armes the´rapeutiques dans la re´habilitation des fentes labio-maxillo-palatines. Au mieux, elle est re´alise´e apre`s une prise en charge primaire e´vitant les cicatrices re´tractiles, une gingivope´rioste´oplatie pre´coce et une croissance aux fonctions oro-faciales normales.
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[9]
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De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[11]
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Re´fe´rences [13] [1]
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