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Revisio´n

Anticoagulacio´n oral en la enfermedad renal cro´nica con fibrilacio´n auricular Vı´ctor Expo´sito a, Miguel Seras b y Gema Ferna´ndez-Fresnedo b,* a b

Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Marque´s de Valdecilla-IFIMAV, Santander, Cantabria, Espan˜a Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario Marque´s de Valdecilla-IFIMAV, Santander, Cantabria, Espan˜a

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 4 de diciembre de 2013 Aceptado el 4 de marzo de 2014 On-line el xxx

La presencia de fibrilacio´n auricular en pacientes con enfermedad renal cro´nica (ERC) resulta un hallazgo frecuente que aumenta de forma considerable el riesgo embo´lico. Las escalas CHADS2 y HAS-BLED, utilizadas en la poblacio´n general para valorar el riesgo/beneficio de la anticoagulacio´n oral (ACO), infraestiman, respectivamente, los riegos de embolia y hemorragia en la ERC, haciendo complicada la indicacio´n de ACO en estos pacientes. Con la evidencia disponible, parece indicada la ACO en ERC estadio 3, siendo controvertido su uso en estadios ma´s avanzados. Si bien resultan prometedores los nuevos ACO, dabigatra´n y rivaroxaban, aprobados para ERC estadio 3, su papel esta au´n por esclarecer. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Enfermedad renal cro´nica Fibrilacio´n auricular Anticoagulacio´n oral Hemodia´lisis Ictus

Oral anticoagulation in chronic kidney disease with atrial fibrillation A B S T R A C T

Keywords: Chronic kidney disease Atrial fibrillation Oral anticoagulation Haemodialysis Stroke

Atrial fibrillation is a common finding in patients with chronic kidney disease (CKD), which increases markedly the embolism risk. The CHADS2 and HAS-BLED scales, used in the general population to assess the risk/benefit of oral anticoagulation (OAC), underestimate respectively the risk of embolism and haemorrhage in CKD, making it difficult to decide whether to use OAC or not. Based on the available evidence, it seems indicated to use OAC in stage 3 CKD, while it is controversial in advanced stages. New OAC such as dabigatran and rivaroxaban have been approved in stage 3 CKD but their role is still somewhat uncertain. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Elsevier Espan

Introduccio´n Existe una relacio´n estrecha y de cara´cter bidireccional entre la enfermedad renal cro´nica (ERC) y la enfermedad cardiovascular, ˜ os a considerar la ERC como un que ha llevado en los u´ltimos an marcador global independiente de riesgo cardiovascular y a la adopcio´n del te´rmino «sı´ndrome cardiorrenal»1. La afectacio´n cardiovascular se presenta incluso en fases iniciales de la enfermedad renal, favoreciendo su perpetuacio´n y su progresio´n, y representa la principal causa de morbimortalidad del paciente

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (G. Ferna´ndez-Fresnedo).

nefro´pata2. Dentro de estos nexos de unio´n se encuentra tambie´n la fibrilacio´n auricular (FA), hasta tiempos recientes olvidada por la literatura cientı´fica en pacientes nefro´patas, pero actualmente protagonista de renovado intere´s, tanto por su mayor prevalencia en esta poblacio´n como por las consecuencias delete´reas que presenta y el desafı´o terape´utico que conlleva, especialmente en cuanto a la necesidad de anticoagulacio´n como prevencio´n de episodios embo´licos siste´micos e ictus. Epidemiologı´a La FA resulta particularmente frecuente en pacientes con ERC. En hemodia´lisis la prevalencia de FA oscila entre 7-20%, alcanzando incluso un 27% en hemodia´lisis de larga duracio´n3,4. Estas

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.029 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2013 Elsevier Espan

Co´mo citar este artı´culo: Expo´sito V, et al. Anticoagulacio´n oral en la enfermedad renal cro´nica con fibrilacio´n auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.029

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variaciones podemos atribuirlas a las caracterı´sticas de las poblaciones incluidas en los distintos estudios, ası´ como a los me´todos de deteccio´n de la FA y a la categorizacio´n de la misma como paroxı´stica o persistente/permanente. La frecuencia, adema´s, esta´ ı´ntimamente ligada a la edad, incrementa´ndose hasta un ˜ os5. Estas cifras representan al 37% en pacientes entre 71-80 an menos 2-3 veces las tasas de FA en la poblacio´n general. Esta mayor carga arrı´tmica no se limita a los pacientes en hemodia´lisis. Recientemente, varios estudios han encontrado incidencia y prevalencia elevadas de FA (9-21%) en largas series de pacientes con ERC que au´n no estaban en tratamiento dialı´tico, con incrementos progresivos de las mismas en relacio´n inversa con el decremento del filtrado glomerular6–9. En el sentido inverso, disponemos tambie´n de datos epidemiolo´gicos desde la perspectiva cardiolo´gica que muestran que hasta un tercio de los pacientes con FA presentan algu´n grado de disfuncio´n renal10. Incluso entre los pacientes participantes en los ensayos aleatorizados de nuevos fa´rmacos anticoagulantes, todos los cuales presentaban criterios de exclusio´n basados en la funcio´n renal, un 15-21% mostraban un aclaramiento de creatinina entre 30-50 ml/min. Consecuencias de la fibrilacio´n auricular La FA es la principal causa de ictus isque´mico, secundario a mu´ltiples mecanismos fisiopatolo´gicos y no exclusivamente al mayor estasis sanguı´neo en la aurı´cula izquierda11. Estos ictus debidos a la FA resultan ma´s graves en cuanto a discapacidad residual, ası´ como a mortalidad a corto y medio plazo12. En pacientes con enfermedad renal, la tasa de ictus ya es de por sı´ mayor en todos los estadios de la misma. Tanto la FA como la ERC son estados «hipercoagulantes», con tasas de ictus en pacientes en estados terminales que multiplican por 4-10 las de poblaciones similares sin ERC, con una gran variabilidad entre las diferentes series publicadas13. Ahora bien, cabe destacar que mientras en estadios moderadosavanzados de ERC la FA se muestra como factor independiente de riesgo para ictus, en fases terminales y pacientes en hemodia´lisis el incremento relativo no aparece como consistente en todas las series, probablemente por la naturaleza multicausal del ictus en estos enfermos, con menor peso especı´fico de la FA14–16. Aunque en esta revisio´n nos centramos en los episodios embo´licos y su tratamiento, debemos recordar que si bien la mayor complicacio´n de la FA es el ictus, sus consecuencias implican tambie´n menor tolerancia al ejercicio, inferior calidad de vida, mayor tasa de ingresos hospitalarios, episodios de insuficiencia cardı´aca, y un incrementado deterioro de la funcio´n ventricular izquierda, actuando como predictor independiente de mortalidad, que se dobla en los pacientes con FA respecto a poblaciones equivalentes sin arritmia17. Ası´, en el caso concreto de pacientes con ERC, la FA conlleva un efecto delete´reo para la propia funcio´n renal18, y ensombrece el prono´stico en te´rminos similares a los de la poblacio´n general sin ERC, duplicando las tasas de mortalidad a corto y medio plazo en pacientes en dia´lisis4,19–21, si bien existe controversia en cuanto a si la FA en pacientes nefro´patas es predictora independiente de mortalidad, o un mero marcador de peor estado cardiovascular subyacente. Desde un punto de vista pra´ctico, estos datos nos obligan a optimizar en lo posible el tratamiento de nuestros pacientes nefro´patas con FA, incluyendo el abordaje de los factores de riesgo vascular asociados, la valoracio´n de fa´rmacos antiarrı´tmicos en aquellos individuos en los que optemos por control del ritmo, el registro de la frecuencia ventricular, los sı´ntomas de insuficiencia cardı´aca y, por encima de todo, la prevencio´n de ictus y episodios embo´licos.

Tabla 1 Estimacio´n de riesgo embo´lico: CHA2DS2-VASC

C H A2 D S2 V A SC

Situacio´n

Puntos

Insuficiencia cardı´aca congestiva o disfuncio´n sisto´lica del ventrı´culo izquierdo Hipertensio´n arterial ˜ os Edad > 75 an Diabetes mellitus Ictus, AIT o tromboembolia Enfermedad vascular ˜ os Edad 65-74 an Sexo femenino

1 1 2 1 2 1 1 1

AIT: accidente isque´mico transitorio. Fuente: Camm et al.44.

Valoracio´n del riesgo embo´lico/hemorra´gico La estratificacio´n de los riesgos embo´lico y hemorra´gico resulta el primer paso en el tratamiento de la FA. Riesgo embo´lico La escala CHADS2 asigna un punto por cada uno de los siguientes ı´tems: insuficiencia cardı´aca (congestive heart failure), ˜ os (age) y diabetes mellitus; y 2 puntos hipertensio´n, edad > 75 an si hay historia de ictus (stroke) o accidente isque´mico transitorio. Ha sido correctamente validada, con un incremento de la tasa de ictus del 2% para cada incremento puntual del ı´ndice (desde 1,9% con CHADS2 un punto a 18,2% con 6 puntos). Las u´ltimas guı´as europeas de tratamiento de la FA incorporaron tambie´n el esquema CHA2DS2-VASc (tabla 1), similar al anterior, aunque da 2 puntos a la ˜ os y un punto a la comprendida entre 65-74 y a la edad > 75 an enfermedad vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial perife´rica, placa ao´rtica), recomendando su uso para definir mejor el riesgo de pacientes con CHADS2 por debajo de 2 puntos17. Sin embargo, resulta discutible la utilidad de estas escalas en pacientes nefro´patas, en los que podrı´an infraestimar el riesgo de ictus. Ası´, mientras el mayor valor que podemos obtener aplicando la escala CHADS2 (6 puntos) supone un riesgo anual del 18,2%, diferentes series de pacientes con ERC presentan tasas de ictus que alcanzan el 24%, a pesar de no presentar todos los factores de riesgo analizados. Una vez ma´s, la causa de estas mayores cifras debemos buscarla en el origen multicausal del ictus en nefro´patas, con un estado hipercoagulante basal, que no se tiene en cuenta en los ı´tems de la escala CHADS2 ni en la posterior CHA2DS2-VASc. A pesar de esta infraestimacio´n del riesgo de ictus individual, en pacientes en hemodia´lisis la aplicacio´n de estas escalas supone la recomendacio´n de anticoagulacio´n oral (ACO) en la inmensa mayorı´a de los mismos, aunque la anticoagulacio´n con antagonistas de la vitamina K (AVK) no ha demostrado su eficacia en esta poblacio´n, hecho que discutiremos a continuacio´n. Hemos de tener en cuenta en este sentido que la escala CHADS2 no se ha validado en pacientes en dia´lisis, y del mismo modo, en el desarrollo de la escala CHA2DS2-VASc se incluyeron u´nicamente un 5,8% de pacientes con ERC, sin indicarse cua´ntos de ellos se encontraban en dia´lisis22. Riesgo hemorra´gico El beneficio potencial de la prevencio´n de ictus isque´mico en pacientes con FA debe enfrentarse al riesgo inherente de hemorragias asociadas al tratamiento anticoagulante. La anticoagulacio´n con AVK supone un dilema terape´utico en pacientes con ERC. Estos enfermos presentan de manera consistente un incremento del riesgo de hemorragia mayor bajo tratamiento con AVK16,23. En hemodia´lisis esto es au´n ma´s marcado, al presentar un mayor riesgo de sangrado basal de origen multicausal22.

Co´mo citar este artı´culo: Expo´sito V, et al. Anticoagulacio´n oral en la enfermedad renal cro´nica con fibrilacio´n auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.029

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MEDCLI-2965; No. of Pages 5 V. Expo´sito et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx Tabla 2 Estimacio´n del riesgo hemorra´gico: HAS-BLED

H A

S B L E D

Situacio´n

Puntos

Hipertensio´n arterial (no controlada; presio´n arterial sisto´lica > 160 mmHg) Enfermedad renal (dia´lisis, trasplante renal o creatinina > 2,6 mg/dl) Enfermedad hepa´tica (cirrosis, bilirrubina > 2 veces la normalidad, AST/ALT > 3 veces la normalidad) Ictus Sangrado mayor o predisposicio´n al mismo INR la´bil (< 60% en rango terape´utico) ˜ os Edad > 65 an Uso concomitante de antiagregantes Consumo de alcohol

1 1 1 1 1 1 1 1 1

ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; INR: international normalized ratio («ratio normalizada internacional»). Fuente: Pisters et al.45.

Cuatro esquemas de estratificacio´n de riesgo hemorra´gico bajo tratamiento con AVK se han publicado hasta la fecha, 3 de los cuales incluyen la funcio´n renal como factor de riesgo. Ninguno de ellos se ha validado suficientemente para uso clı´nico. Las guı´as europeas y canadienses22 recomiendan el esquema HAS-BLED (tabla 2) como predictor de riesgo hemorra´gico. Se basa en la presencia de hipertensio´n, anomalı´as en la funcio´n hepa´tica o renal, historia de ictus (stroke) o hemorragia (bleeding), labilidad de la international normalized ratio (INR, «ratio normalizada interna˜ os y consumo de alcohol o uso cional»), edad (age) > 65 an concomitante de fa´rmacos (drugs) que favorezcan el sangrado. Asigna un riesgo de hemorragia mayor que varı´a desde 1% (valor 01) hasta 12,5% (valor 5). Aunque la escala HAS-BLED incorpora la ERC en el esquema, a pesar de que en la poblacio´n a estudio pocos pacientes la presentaban, parece infraestimar la tasa de hemorragia dado el riesgo basal aumentado. De nuevo, esto es especialmente marcado en pacientes en hemodia´lisis, en los que la tasa de hemorragia mayor en los anticoagulados con AVK llega a ˜ o de exposicio´n22. 10-54% por an Por tanto, en pacientes con ERC en estadios avanzados, y especialmente en hemodia´lisis, la valoracio´n del riesgo isque´micohemorra´gico debe basarse en gran medida en para´metros clı´nicos individuales, ma´s alla´ de las escalas recomendadas.

Por todo ello (junto con el mejor perfil de seguridad de los nuevos anticoagulantes orales), las u´ltimas guı´as de tratamiento han disminuido el umbral de riesgo para el inicio de la anticoagulacio´n, de modo que aconsejan el inicio de la misma en la mayor parte de los pacientes con FA30. Ahora bien, la relacio´n riesgo/beneficio de la ACO con AVK en pacientes con ERC permanece poco establecida, especialmente en aquellos en estadios terminales de ERC, representados de forma marginal o no representados en los diferentes estudios publicados31,32. Dado que los AVK suponen un mayor riesgo hemorra´gico tanto en ERC estadio 3, donde se duplica la tasa de hemorragias mayores con respecto a la poblacio´n sin ERC, como sobre todo en pacientes en estadios terminales/dia´lisis, la cuestio´n clave es si resulta eficaz en la prevencio´n de ictus/embolias en pacientes con ERC. En este sentido los AVK sı´ reducen la tasa de ictus/embolia en pacientes con FA en ERC estadio 3; este efecto esta´ claramente relacionado con la obtencio´n de valores adecuados de anticoagulacio´n y tiempos en rango terape´utico. No obstante, no hay datos que sostengan su eficacia de forma concluyente en ERC estadio 4. Ma´s au´n, estudios observacionales recientes21 evidencian que los pacientes con ERC en estadios terminales presentan mayor riesgo de ictus, tanto hemorra´gicos como isque´micos, bajo tratamiento con AVK. Esta paradoja podrı´a explicarse, al menos en parte, por el desarrollo acelerado de calcificacio´n vascular y calcifilaxia en pacientes en estadios terminales de ERC bajo tratamiento cro´nico con AVK33. Adema´s, la warfarina ha demos˜ o estructural renal (y empeoramiento trado contribuir al dan funcional), de nuevo especialmente en estadios avanzados y en mayor grado con valores de INR elevados34. Estos datos ponen en duda la utilidad de la ACO en pacientes con ERC en estadio terminal o dia´lisis (estadios 4 y 5d). Recordemos, adema´s, que el peso de la FA como origen de ictus en pacientes en dia´lisis es menor dada la naturaleza multicausal del ictus en esta situacio´n. No obstante, en determinadas situaciones clı´nicas de riesgo embo´lico muy elevado en pacientes con ERC estadio 5d (trombo auricular conocido, va´lvulas prote´sicas, ictus previos, etc.) se recomienda sopesar de forma individualizada el riesgo/beneficio, quedando a criterio me´dico la indicacio´n de ACO35. Nuevos anticoagulantes orales ?

Tratamiento: antagonistas de la vitamina K La anticoagulacio´n con AVK resulta altamente eficaz en la prevencio´n de episodios embo´licos en pacientes con FA22. Si bien cla´sicamente la antiagregacio´n se consideraba una alternativa al tratamiento anticoagulante en pacientes de bajo riesgo embo´lico o ante contraindicaciones a AVK, en las u´ltimas guı´as europeas24 y americanas25 la recomendacio´n de antiagregacio´n simple se limita a pacientes con muy bajo riesgo embo´lico (CHADS2 0, con preferencia por ACO en uno). Esto es debido a que la reduccio´n del riesgo embo´lico con la antiagregacio´n simple (22 frente a 64% con AVK) parece reflejar exclusivamente los beneficios del a´cido acetilsalicı´lico (AAS) como prevencio´n secundaria de enfermedad cardiovascular26. En el mismo sentido apuntan los resultados del ensayo clı´nico AVERROES27 (apixaban frente a AAS en la prevencio´n de embolia en pacientes con FA), en el que pacientes con FA y CHADS2 medio 2,0-2,1 (28% pacientes con CHADS2 3 o mayor) presentaron una tasa de ictus o episodios isque´micos del ˜ o, muy similar a la predicha sin medicacio´n, ası´ como un 3,7%/an estudio observacional dane´s que incluyo´ ma´s de 130.000 pacientes con FA no valvular, en el que el tratamiento con AAS no tuvo efecto en la tasa de ictus o embolia siste´mica28. La doble antiagregacio´n con AAS y clopidogrel sigue siendo inferior al tratamiento con AVK, con tasa de hemorragia mayor similar29.

3

Existe alternativa a los AVK? Ya en la poblacio´n general, el tratamiento con estos se encuentra limitado por su estrecha ventana terape´utica, su respuesta impredecible y las mu´ltiples interacciones con otros fa´rmacos y alimentos. El tiempo en rango terape´utico se encuentra en diversos estudios por debajo del 50% (con intervalos que varı´an desde un 64% en el estudio RELY, un ensayo controlado, hasta solo un 29% en estudios en la comunidad)36, con incremento del riesgo hemorra´gico, especialmente de hemorragia intracraneal con niveles supraterape´uticos, ma´s au´n en pacientes ancianos37. Es por esto que la tasa de ˜ os), aun en abandono del tratamiento es elevada (hasta el 50% a 2 an pacientes de alto riesgo embo´lico38. Todo esto se magnifica en los pacientes nefro´patas, especialmente en dia´lisis, en los que hasta el 75% de los que tienen indicacio´n de ACO por FA de riesgo embo´lico no esta´n anticoagulados5, o, si lo esta´n, tienden a encontrarse menos tiempo en rango terape´utico del INR, con una tendencia a valores supraterape´uticos de INR39. El desarrollo de los nuevos fa´rmacos anticoagulantes orales (inhibidores de la trombina –como dabigatra´n– o del factor Xa – como rivaroxaban o apixaban–) trata de superar estas limitaciones de los AVK, con tasas de eficacia equivalentes o incluso superiores a estos, y tasas de hemorragia menores o iguales (en todo caso, menor tasa de sangrado intracraneal). No obstante, aunque los nuevos ACO podrı´an suponer algu´n progreso terape´utico en pacientes con ERC, su uso y seguridad permanecen controvertidos.

Co´mo citar este artı´culo: Expo´sito V, et al. Anticoagulacio´n oral en la enfermedad renal cro´nica con fibrilacio´n auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.029

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4 Tabla 3 Resumen de recomendaciones Estadio de ERC

Recomendacio´n

Observaciones

Nuevos ACO

1

ACO segu´n escalas de riesgo CHADS2 y HAS-BLED

Ajustar AVK segu´n controles de INR

2

ACO segu´n escalas de riesgo CHADS2 y HAS-BLED

Ajustar AVK segu´n controles de INR

3

ACO segu´n escalas de riesgo CHADS2 y HAS-BLED

4

ACO contraindicada salvo en situaciones de alto riesgo embo´lico (trombo auricular, pro´tesis valvulares, ictus de repeticio´n, etc.) ACO contraindicada salvo en situaciones de alto riesgo embo´lico (trombo auricular, pro´tesis valvulares, ictus de repeticio´n, etc.)

Aumento del riesgo hemorra´gico con ACO La ACO aumenta el riesgo de ictus embo´lico y hemorra´gico

No precisa ajuste: dabigatra´n 150 mg/12 h; rivaroxaban 20 mg/dı´a No precisa ajuste: dabigatra´n 150 mg/12 h; rivaroxaban 20 mg/dı´a Ajustar dosis: dabigatra´n 110 mg/12 h; rivaroxaban 15 mg/dı´a Ajustar dosis: dabigatra´n 75 mg/12 h (aprobado por la FDA)

5 (d)

La ACO aumenta el riesgo de ictus embo´lico y hemorra´gico

Sin evidencia

ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: international normalized ratio («ratio normalizada internacional»); FDA: Food and Drug Administration.

Todos los ensayos que evaluaron estos fa´rmacos utilizaron la ERC grave como criterio de exclusio´n, al presentar eliminacio´n renal en diferente grado (80% en el caso de dabigatra´n, 33% en el de rivaroxaban y 25% en el de apixaban), aunque incluyeron pacientes con ERC estadio 3. Dabigatra´n a dosis de 150 mg 2 veces al dı´a se demostro´ superior a warfarina en la prevencio´n de ictus isque´mico, con tasas equivalentes de hemorragia mayor, y dabigatra´n a dosis de 110 mg fue equivalente en la prevencio´n de ictus isque´mico, con menor tasa de hemorragia40. El apixaban a dosis de 5 mg 2 veces al dı´a fue superior a AAS y warfarina en los estudios AVERROES y ARISTOTLES, respectivamente, con tasas de hemorragia en pacientes en ERC estadio 3 similares a AAS en el primer caso, y significativamente menores que con warfarina en el segundo27,41. Finalmente, rivaroxaban a dosis de 15 mg resulto´ equivalente a warfarina en la tasa de ictus isque´micos y hemorragia mayor, con menor tasa de hemorragia intracraneal, si bien no alcanzo´ la significacio´n estadı´stica42. El nu´mero de pacientes incluidos en estos estudios con ERC ˜ o y no permite extraer conclusiones. No se han estadio 4 es pequen publicado los resultados obtenidos con aclaramientos de creatinina 15-29 ml/min en el ARISTOTLE (270 pacientes) o el AVERROES (70 pacientes) con apixaban. Estos pacientes fueron excluidos de los estudios RELY y ROCKET-AF, con dabigatra´n y rivaroxaban respectivamente, a pesar de lo cual la Food and Drug Administration ha aprobado una dosis reducida de dabigatra´n de 75 mg 2 veces al dı´a basa´ndose exclusivamente en datos farmacocine´ticos y farmacodina´micos, y algunas agencias han aprobado rivaroxaban ˜ adir, no obstante, a dosis de 15 mg en esta poblacio´n. Podemos an que tampoco existen datos relevantes a este respecto con AVK en ERC estadio 4, a pesar de lo cual se recomienda su utilizacio´n en las guı´as canadienses de tratamiento de la FA30. Conclusiones En resumen, actualmente no hay datos suficientes para recomendar ACO rutinaria con AVK en pacientes con ERC en estadios terminales (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min) o dia´lisis con FA como prevencio´n primaria de ictus, y en estos pacientes no parece indicado el tratamiento con ACO o incluso AAS43. En pacientes con ERC estadio 4 (aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min) que no esta´n en dia´lisis, las recomendaciones actuales aconsejan anticoagulacio´n con AVK/AAS segu´n escala CHADS2-HAS-BLED, con las limitaciones y el bajo nivel de ˜ ado. En pacientes con aclaramiento evidencia que ya hemos resen de creatinina > 30 ml/min se recomienda tratar como a la poblacio´n general, incluyendo la posibilidad de nuevos anticoagulantes. Ahora bien, estos pacientes requerira´n medidas frecuentes del filtrado glomerular, con eventuales reducciones de las dosis anticoagulantes ante deterioros (transitorios o no) del ˜ osos (tabla 3). mismo, especialmente en pacientes an

Criterios de la revisio´n Las fuentes de informacio´n se han obtenido fundamentalmente de PubMed, y para su seleccio´n se han utilizado los te´rminos «fibrilacio´n auricular y enfermedad renal cro´nica» y «anticoagulacio´n oral». Se han cruzado con las palabras «definicio´n», «epidemiologı´a», «patogenia», «tratamiento», «prevencio´n» y «prono´stico». La seleccio´n ha incluido las publicaciones en ingle´s y ˜ ol. espan Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–39. 2. United States Renal Data System. USRDS 2012 annual data report. Minneapolis:National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012. 3. McManus DD, Corteville DC, Shlipak MG, Whooley MA, Ix JH. Relation of kidney function and albuminuria with atrial fibrillation (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol. 2009;104:1551–5. 4. Winkelmayer WC, Patrick AR, Liu J, Brookhart MA, Setoguchi S. The increasing prevalence of atrial fibrillation among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2011;22:349–57. 5. Genovesi S, Pogliani D, Faini A, Valsecchi MG, Riva A, Stefani F, et al. Prevalence of atrial fibrillation and associated factors in a population of long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005;46:897–902. 6. Alonso A, Lopez FL, Matsushita K, Loehr LR, Agarwal SK, Chen LY, et al. Chronic kidney disease is associated with the incidence of atrial fibrillation: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011;123: 2946–53. 7. Baber U, Howard VJ, Halperin JL, Soliman EZ, Zhang X, McClellan W, et al. Association of chronic kidney disease with atrial fibrillation among adults in the United States: Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:26–32. 8. Ananthapanyasut W, Napan S, Rudolph EH, Harindhanavudhi T, Ayash H, Guglielmi KE, et al. Prevalence of atrial fibrillation and its predictors in nondialysis patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5:173–81. 9. Horio T, Iwashima Y, Kamide K, Tokudome T, Yoshihara F, Nakamura S, et al. Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients. J Hypertens. 2010;28:1738–44. 10. Go AS, Fang MC, Udaltsova N, Chang Y, Pomernacki NK, Borowsky L, et al. Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation: The anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2009;119:1363–9. 11. Watson T, Shantsila E, Lip G. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisisted. Lancet. 2009;373:155–66. 12. Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, et al. Characteristics, outcome, and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe: Data from a multicenter multinational hospital-based registry (The European Community Stroke Project). Stroke. 2001;32:392–8. 13. Salim I, Suwaidi J, Ghadban W, Salam A. Systematic review of atrial fibrillation in patients with chronic kidney disease: Prevalence, incidence, morbidity and mortality. Int J Cardiovasc Res. 2012;1:3. 14. Nakagawa K, Hirai T, Takashima S, Fukuda N, Ohara K, Sasahara E, et al. Chronic kidney disease and CHADS2 score independently predict cardiovascular events

Co´mo citar este artı´culo: Expo´sito V, et al. Anticoagulacio´n oral en la enfermedad renal cro´nica con fibrilacio´n auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.029

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Co´mo citar este artı´culo: Expo´sito V, et al. Anticoagulacio´n oral en la enfermedad renal cro´nica con fibrilacio´n auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.029

[Oral anticoagulation in chronic kidney disease with atrial fibrillation].

Atrial fibrillation is a common finding in patients with chronic kidney disease (CKD), which increases markedly the embolism risk. The CHADS2 and HAS-...
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