Topthema
OP-Management
OP-Management / effiziente Klinikführung und Weiterbildung – ein Widerspruch?
Mattias Casutt • Christoph Konrad • Guido Schüpfer
Für einen modernen Krankenhausbetrieb ist OP-Management mittlerweile essenziell. Was für den OP gilt, trifft aber auch auf die Leitung einer anästhesiologischen Abteilung zu. Hier gilt es ebenso, ein grundlegendes Verständnis für Kennzahlen von Finanzen, Entwicklung, Prozessen und der Patientenperspektive zu entwickeln. Dieser Beitrag stellt am Beispiel einer anästhesiologischen Klinik eines Maximalversorgers sog. Key-PerformanceIndikatoren vor. Hintergrund
▼ Abb. 1 a) Boxplot Worst Pain: unser Spital (Nr. 2, rot) verglichen mit 4 anderen Spitälern ähnlicher Größe (Nr. 1, 3–5); 0 = kein Schmerz, 10 = größter vorzustellender Schmerz; b) Boxplot Patientenzufriedenheit: unser Spital (Nr. 4, rot) verglichen mit 4 anderen Spitälern ähnlicher Größe (Nr. 1–3, 5); 0 = sehr unzufrieden, 10 = sehr zufrieden; n = 49; schwarze Kreise = Mittelwert.
Notwendigkeit für Vergleichsmöglichkeiten Die zunehmende Ökonomisierung der Medizin hat natürlich auch vor der Anästhesie und den operativen Disziplinen nicht halt gemacht. Mittlerweile ist es nötig, Zahlen für die Leistung der eigenen Abteilung vorweisen zu können. Diese Transparenz fördert durchaus den innerklinischen Dialog, insbesondere wenn es um die Verteilung bestehender Ressourcen geht. Über diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups, DRG) kann mithilfe des InEk-Systems (InEk = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zweifellos ein Benchmarking erfolgen.
Mamma-Segmentresektion a
Worst Pain
b
Patientenzufriedenheit
10,0
10,0
10,0
10,0
9,5
9,5
9,5
9,5
9,0
9,0
9,0
9,0
8,5
8,5
8,5
8,5
8,0
8,0
8,0
8,0
7,5
7,5
7,5
7,5
7,0
7,0
7,0
7,0
6,5
6,5
6,5
6,5
6,0
6,0
6,0
6,0
5,5
5,5
5,5
5,5
5,0
5,0
5,0
5,0
4,5
4,5
4,5
4,5
4,0
4,0
4,0
4,0
3,5
3,5
3,5
3,5
3,0
3,0
3,0
3,0
2,5
2,5
2,5
2,5
2,0
2,0
2,0
2,0
1,5
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
1,0
1,0
0,5
0,5
0,5
0,0
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0,0
1.
2.
3.
4.
5.
0,5
1.
2.
3.
4.
5.
0,0
Bildnachweis: Christoph Konrad
Standardisierte Systeme zur Evaluation liegen allerdings nicht vor, weswegen deren Etablierung immer wieder mit Aufbauarbeit verbunden ist. In der Schweiz wurde zwar im Jahr 2012 das German-DRG-System eingeführt, die Datenbasis für Vergleiche fehlt aber (noch).
Zielsetzung des Beitrags Ein ManagementCockpit, wie es am Luzerner Kantonsspital entwickelt worden ist, wird nun im Folgenden beschrieben. Die vorgestellten sog. Key-PerformanceIndikatoren erheben sicherlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit und bilden zudem neben dem Lokalkolorit auch nationale Gegebenheiten ab. Die von uns gewählte Kategorisierung unterteilt sich in eine Finanz-, eine Entwicklungs-, eine Prozess- und eine Patientenperspektive.
Patientenperspektive
▼
Datenerhebung Die Patientenperspektive kann mit unterschiedlichen Fragesystemen erfasst werden. Eine einfache Möglichkeit zur Datenerhebung sind ▶ QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie), ▶ QUIPSI (QUIPSInfant) oder ▶ das Folgeprojekt Pain Out (Improvement in postoperative PAIN OUTcome). Mithilfe dieser Projekte können unterschiedliche Eingriffe aus dem gesamten operativen Spektrum nach Kriterien wie Schmerz, Patientenzufriedenheit oder Nebenwirkungen erfasst und jährlich analysiert sowie mit einem internationalen Kollektiv verglichen werden. Beispiele aus der Praxis Am Beispiel der Befragung von Patientinnen aus der Gynäkologie mit Resektionen der Mamma (n = 49) konnten wir zeigen, dass die Schmerztherapie gemessen an einem schlimmsten vorstellbaren Schmerz sowie an schweren Schmerzzuständen über längere Zeit als ausreichend betrachtet werden konnte und damit auch eine hohe Patientenzufriedenheit
Casutt M, Konrad C, Schüpfer G. OP-Management – OP-Management / effiziente Klinikführung und Weiterbildung ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 624–628
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Topthema
Institutionelle Einleitungszeiten 45
Narkoseeinleitungszeit [min]
40 35 30
AA
25
RA
20
KA
15
MAC
10 5 0 2008
Vor- und Nachteile Diese Methode hat Limitationen bezüglich Befragung, Standardisierung, und Vergleichbarkeit, aber auch dem Zeitpunkt der Erhebung. Auf der anderen Seite bietet sie aber mit der Zeit die Möglichkeit, Daten mit der eigenen Institution oder mit einem internationalen Kollektiv zu vergleichen. Verbesserungen können unmittelbar auf ihre Wirksamkeit überprüft werden.
Abb. 2 Narkoseeinleitungszeit im Verlauf der letzten 6 Jahre. AA = Allgemeinanästhesie; RA = Regionalanästhesie; KA = Kombinationsanästhesie (AA + RA); MAC = Monitored Anaesthesia Care.
2009
2010
2011
2012
2013
Bildnachweis: Christoph Konrad
Verhältnis Schnitt-Naht-Zeit / Anästhesiezeit 3
Abb. 3 Verhältnis Schnitt-NahtZeit zur Anästhesiezeit im Verlauf der letzten 5 Jahre.
2,5 Mittelwert
2 1,5
Upper Limit
1
Lower Limit
0,5 0 2009
2010
2011
2012
2013
Prozessperspektive
▼
Auswertung von Einleitungszeiten Verzögerungen im operativen Prozess sind leider immer noch eine Schwierigkeit, die täglich bewältigt werden muss. Damit unweigerlich verbunden ist die Diskussion, wer den Aufschub zu verantworten hat. Die Auswertung individueller1 oder auch institutioneller, prozedurbezogener Einleitungszeiten kann dabei helfen, das Problem zu lösen. So lässt sich über die Jahre hinweg eine Veränderung zeigen, wie z. B. bei der Einleitung Allgemein- vs. Regional- vs. kombinierte Anästhesie oder auch MAC-Anästhesie (MAC = Monitored Anaesthesia Care) (q Abb. 2). Unsere Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Werte auch über das Team (einschließlich der Führungskräfte) hinweg sehr homogen verteilt sind. Auffallend war lediglich, dass mit der klinischen Erfahrung auch als Facharzt die Zuverlässigkeit bei der Vorhersage steigt. Ärzte in Weiterbildung haben an unserer Klinik keine schlechteren Einleitungszeiten als Fachärzte, sie unterscheiden sich unter unseren Supervisionsbedingungen nur durch eine höhere Varianz der Prozesszeiten. Weitere Key-Performance-Indikatoren Ein weiteres Maß für die Bewertung der Prozessqualität einer operativen Einheit ist das Verhältnis von Ist-Schnitt-Naht-Zeit zur Ist-Anästhesiezeit. Summarisch kann festgehalten werden, dass die Prozessqualität umso besser ist, je kleiner dieser Quotient ausfällt (q Abb. 3). Disziplinenspezifische Analysen sind hierbei zu berücksichtigen.
Bildnachweis: Christoph Konrad
Abb. 4 Verhältnis „unerwartete“ zu „erwarteten“ Komplikationen im Patientenmanagement der letzten 5 Jahre.
Unerwartete Schwierigkeiten 0,025 0,02 Ratio
0,015
Upper Limit 0,01
Lower Limit
0,005 0 2008
2009
2010
2011
2012
2013 Bildnachweis: Christoph Konrad
Als ein durchaus anästhesiologischer Key-Performance-Indikator kann die patientenspezifische Vorbereitung gewertet werden. So wird an unserer Klinik beim Patientenmanagement der Begriff „Schwierigkeiten“ nach den Kriterien „unerwartet“ und „erwartet“ kategorisiert. Die Vorhersage von Komplikationen im Sinne von erwarteten Problemen erachten wir als gutes Maß für klinische Qualität anästhesiologischen Handelns (q Abb. 4). Ebenso ordnen wir die Prävalenz bzw. das Auftreten des schwierigen Atemwegs in die Kategorien „unerwartet“ und „schwieriger als erwartet“ ein. Darüber hinaus ist Hypothermie ein weiterer guter Hinweis für anästhesiologische Performance. In q Abb. 5 ist z. B. der Wechsel auf ein anderes Wärmemanagementsystem im Jahr 2009 gut zu erkennen sowie die damit verbundene Unsicherheit in der Anwendung. Aber auch ein deutlich stabilisierter Prozess mit verbessertem Qualitätsindikator in den Folgejahren ist sichtbar.
1 Anmerkung der Autoren: Personengebundene Daten werden in der Schweiz weniger problematisch gesehen als dies vielleicht in Deutschland üblich ist. Es ist natürlich nicht statthaft, auf diese Weise erhobene Informationen zu Sanktionszwecken zu verwenden.
Casutt M, Konrad C, Schüpfer G. OP-Management – OP-Management / effiziente Klinikführung und Weiterbildung ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 624–628
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resultierte (q Abb. 1). Mit dieser Methode können aber auch einzelne klinische Behandlungspfade auf ihre Wirksamkeit überprüft und interdisziplinär verbessert werden. Mit Daten unserer eigenen Patienten haben wir z. B. gezeigt, dass bei einer bariatrischen Operation die Applikation von systemischem Lidocain wenig Effekte aufwies und die Patientenzufriedenheit nach einem epiduralen Analgesieverfahren mit Abstand am höchsten war.
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Abb. 5 Verhältnis Hypothermie (< 35 °C) zu Normothermie im Verlauf der letzten 6 Jahre.
Prävalenz Hypothermie 0,016 0,014 Hypothermie < 35 Ratio
0,012 0,01
Upper Limit
0,008 0,006
Lower Limit
0,004 0,002 0 2008
2009
2010
2011
2012
2013
Bildnachweis: Christoph Konrad
Abb. 6 Verbrauch labiler Blutprodukte in den letzten 7 Jahren. EK = Erythrozytenkonzentrat; TK = Thrombozytenkonzentrat; FFP = Fresh Frozen Plasma.
Verbrauch labiler Blutprodukte 12000 10000 8000 EK
6000
TK FFP
4000
Blutprodukte Ein weiterer dynamischer Posten ist der Verbrauch labiler sowie stabiler Blutprodukte. Hier macht es ebenso Sinn, diese nach Kostenarten aufzuschlüsseln, um auch die Wirksamkeit einzelner Maßnahmen nachvollziehen zu können. So zeigt q Abb. 6 den Verbrauch labiler Blutprodukte unseres Spitals der letzten Jahre: Eindrücklich ist der Rückgang von Blutplasma nach Einführung des Point-of-Care-Gerinnungsmessgeräts ROTEM® (2007 in der Anästhesie und 2011 im Labor) sowie der Beginn der Nutzung eines gerinnungsfaktorenbasierten Transfusionsalgorithmus im Jahr 2010 zu erkennen. Eine weitere Abnahme bei den Erythrozytenkonzentraten erhoffen wir uns durch Patient Blood Managment (PBM). Dieses Programm wird in unserem Spital seit 2013 auf der Orthopädie umgesetzt. Es hat zum Ziel, anäme Patienten vor einem größeren elektiven Eingriff zu erfassen und zu therapieren.
2000 0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Bildnachweis: Mattias Casutt
Finanzperspektive
▼
Erlöse Da die Leistung „Anästhesie“ im DRG eingeschlossen ist, macht es durchaus Sinn, sich mit darüber hinausgehenden Erlösen auseinanderzusetzen. In unserem nationalen System sind dies Erträge aus der Versorgung von ambulanten, privatversicherten sowie halbprivatversicherten Patienten. Eine Analyse über die Jahre hinweg verschafft wichtige Argumente, insbesondere bei der Diskussion um Ressourcen, sei es für Personal oder auch technische Ausstattung.
Kosten Bezogen auf die finanziellen Ausgaben gilt dasselbe. Kosten pro Anästhesiezeiteinheit sind ein wichtiges Maß, auch für die tägliche Diskussion mit den operativen Disziplinen. Dabei ist zu beachten, dass die chirurgischen Maßnahmen die anästhesiologische Zeit zu 80 % steuern. Auch in einer Abteilung mit Weiterbildungsfunktion können die rein anästhesiologisch getriggerten Prozesszeiten unter Kontrolle gehalten werden, wenn eine gute Supervision deren Varianz minimiert. Die Kosten von Material und Pharmaka machen zwar nur ca. 5 % aus, doch die Auseinandersetzung mit einzelnen Gruppen rentiert sich. Zu diesen gehören z. B. Muskelrelaxanzien und ihre Antidote. So lässt sich zeigen, wie der Einsatz der Gegenmittel (Reversion der Muskelrelaxation) die Ausleitungszeiten verkürzt, parallel dazu aber auch die gegenläufige Entwicklung des Antagonisten-Verbrauchs erklärt. Dies gilt ebenso für die Kosten im Herz- und Kreislaufbereich, was letztendlich das Volumenmanagement aber auch die Katecholamingaben betrifft.
Entwicklungsperspektive
▼
Analyse des Aufwands Es ist selbstverständlich, dass man die einzelnen Anästhesiezahlen und die geleistete Anästhesiezeit kennt. Daran lässt sich die Entwicklung der letzten Jahre grob nachvollziehen. Wesentlich wichtiger ist jedoch die damit mögliche Prognose. Um einiges aussagekräftiger – auch im Hinblick auf strategische Entscheidungen – ist allerdings die Analyse des Aufwands (z. B. basierend auf Anästhesiestunden) aufgeschlüsselt nach Entwicklungspotenzial und Einzeldisziplin. Daran lässt sich die Anästhesiekapazität großer Häuser erkennen – nicht nur hinsichtlich der Nutzung sondern auch der Steigerungsfähigkeit. So können durchaus strategische Entscheidungen über die Vergabe von Anästhesiekapazitäten getroffen werden, basierend auf Entwicklungen, die transparent und für die operativen Disziplinen einfach nachzuvollziehen sind.
Mitarbeiterzufriedenheit
▼
Indikatoren Mitarbeiterzufriedenheit lässt sich anhand der Fluktuation nachvollziehen und darüber hinaus an der Anzahl zu besetzender Stellen eines Arbeitgebers. In der Schweiz kann die Zufriedenheit der Mitarbeiter in Weiterbildung mithilfe einer jährlich durchgeführten Erhebung der Eidgenössischen Technischen Hochschule ETH Zürich (Bottom-up-Analyse) sehr gut national und über die Zeit hinweg verglichen werden. In einem Arbeitsmarkt, der sich zunehmend am Anbieter statt am Nachfrager orientiert, sind derartige nationale öffentliche Benchmark-Werkzeuge unschätzbare Instrumente für das Personalmarketing.
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Topthema
Konserven
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Verhalten in schwierigen Situationen Eine als adäquat empfundene Supervision trägt neben gemeinsam entwickelten Standards und einfachen Verhaltensregeln in schwierigen Situationen zur Sicherheit und Performance bei. So haben wir eine Regel der Luftfahrt (aviate, navigate, communicate) etwas adaptiert in: Rufe (um Hilfe), kommuniziere (das Problem) und delegiere (Aufgaben) [1]. Weiterbildung Eine Auseinandersetzung mit Motivationssystemen ist entscheidend, um die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu steigern. Kriterien zur Attraktivitätsbewertung eines Arbeitgebers finden sich in q Tab. 1 [2]. Nach Herzberg gibt es Motivations- und Hygienefaktoren, die sich entweder auf die Zufriedenheit oder die Unzufriedenheit auswirken [3].
Der ideale Arbeitgeber ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶
Ich bin mir selbst treu. Ich weiß, was los ist. Ich werde gefördert. Ich bin stolz, hier zu arbeiten. Ich sehe Sinn in meiner Arbeit. Es gibt keine unsinnigen Vorschriften.
Tab. 1 Idealisierte Kategorien zur Perzeption als idealer Arbeitgeber (in Anlehnung an [2]).
Personalmanagement OP-Management bedeutet auch, ein umfassendes Personalkonzept zu entwickeln (q Tab. 2). Weiterbildung und Personalentwicklung sind dabei wichtige und unabdingbare Handlungsfelder, genauso wie ein Gesundheitsmanagementkonzept [6]. Neben Karrieremöglichkeiten, Entlohnung und Zusatzleistungen sind heute Work-Life-Balance, Unternehmenskultur und ein Aufgabenspektrum unter einer Führung, die Mitgestaltung vertrauensvoll einfordert, ebenso wichtig.
Fazit Ein effizienter und allen professionellen Standards genügender OP-Betrieb schließt Aus-, Weiter- und Fortbildung für alle Professionen nicht aus; vielmehr sind diese Funktionen nötig, um den Markterfolg eines Leistungserbringers nachhaltig zu sichern. Gutes Management balanciert die unterschiedlichen Ansprüche von Ökonomie und Medizin. ◀
Weiterbildung trägt in diesem Zusammenhang nachhaltig zur Performance-Erhaltung bei und ist in einer Expertenorganisation eine unabdingbare Voraussetzung für Erfolg.
Personalkonzepte entfalten ihre Wirkung bezüglich Mitarbeiterzufriedenheit, wenn sie das Generationen übergreifende Zusammenarbeiten berücksichtigen und die Eigenverantwortung jedes einzelnen Mitarbeiters miteinbeziehen [4–6].
Instrumente eines umfassenden Personalmanagements Felder
Handlungsansätze
Felder
Handlungsansätze
Weiterbildung und Personalentwicklung
▶ Perspektivengespräche ▶ Qualifizierungsgespräche ▶ Zeitbudgets
Gesundheitsmanagement
▶ gesundheitsschonende Schichtarbeit ▶ Antistresstraining ▶ Gesundheitscheck ▶ Rückentraining
Personaleinsatzplanung
▶ Entwicklung von Fachkarrieren ▶ Rückkehrerkonzepte ▶ Projekteinsätze ▶ Rotationskonzept ▶ Mentoring
Arbeitszeitgestaltung
▶ Seniorenpausen ▶ stufenweiser Berufsausstieg ▶ Sabbaticals
Unternehmenskultur
▶ Wertschätzungstraining ▶ Führungskräfteschulung ▶ Mitarbeiterbefragung ▶ Aufhebung von Altersgrenzen
Arbeitsgestaltung
▶ Ergonomie der Arbeitsplätze ▶ Job Enrichement (Rotationen, Projektarbeiten)
Tab. 2 Eine Analyse der Personalstruktur, z. B. bezüglich Alter und Gefährdung, ist erforderlich, um ein umfassendes Personalkonzept zu entwickeln [5]. Dieses kann sich am nebenstehenden generischen Raster orientieren. Es ist zu kontrollieren, ob getroffene Maßnahmen ihren Zweck erfüllen und sie sind mit Zielvereinbarungen abzusichern [6].
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Ein wichtiger Frühindikator sind Kurzfehlzeiten. Eine Zunahme geht unseren Erfahrungen nach einem Anstieg von Fluktuation voraus. Zu beachten gilt auch, dass Mitarbeiter nicht dem Betrieb sondern typischerweise ihrem Vorgesetzten kündigen.
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Dr. med. Mattias Casutt ist Oberarzt m. b. F. an der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Rettungsmedizin und Schmerztherapie am Kantonsspital Luzern in der Schweiz. Seine Forschungsschwerpunkte sind Blutungsmanagement, Regionalanästhesieverfahren und Ärzteweiterbildung. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Christoph Konrad ist Chefarzt an der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Rettungsmedizin und Schmerztherapie am Kantonsspital Luzern in der Schweiz. Sein Forschungsschwerpunkt ist die klinische Versorgungsforschung. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Guido Schüpfer ist CoChefarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin am Luzerner Kantonsspital in der Schweiz. Er erwarb sich neben dem Facharzttitel einen PhD an der Universität Gent und einen Master Degree an der Universität St. Gallen. Für sein Engagement zur Vermittlung von Management-Kompetenz an Ärzte wurde er 2014 mit der Goldenen Ehrennadel des BDA ausgezeichnet. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literaturverzeichnis
Kernaussagen ▶ Mit der zunehmenden Ökonomisierung der Medizin muss auch eine Anästhesieabteilung Kennzahlen für die eigene Performance vorweisen können. Standardisierte Systeme liegen bis jetzt aber noch nicht vor. Die Datenbasis des in der Schweiz adaptierten German DRG-Systems (DRG = Diagnosis Related Groups) lässt Vergleiche (noch) nicht zu. ▶ Unterschiedliche Fragesysteme können die Patientenperspektive erfassen. So können Kriterien wie Schmerz, Zufriedenheit und Nebenwirkungen regelmäßig überprüft und Änderungen auf ihre Wirksamkeit kontrolliert werden. ▶ Die tägliche Herausforderung der Prozessperspektive lässt sich auswerten, indem Zeiten (Anästhesiezeit in Bezug zu Schnitt-Naht-Zeit) erhoben und verglichen werden, wobei disziplinenspezifische Analysen zu berücksichtigen sind. ▶ Diskussionen über Ressourcen (Personal oder technische Ausstattung) benötigen die Auseinandersetzung mit der Finanzperspektive. Analysen dynamischer Bereiche wie Blutung (Gerinnungsprodukte), Muskelrelaxation (Antidote zur Reversion) aber auch Supervision von Auszubildenden sind hier sinnvoll.
1 Borshoff D. The limitations of crisis checklists. Anesth Analg 2014; 118: 1387–1388 2 Goffee R, Jones G. Unternehmen Ihrer Träume – Organisation. HBM 2013 (Dezember); 68–81 3 Herzberg F, Mausner B, Bloch Snydermann B. The motivation to work. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers; 2010 4 Tucker P, Byrne A. The tiring anaesthetist. Anaesthesia 2014; 69: 6–9 5 Redfern N, Gallagher P. The aging anaesthetist. Anaesthesia 2014; 69: 1–5 6 Harrison J. The ailing anaesthetist. Anaesthesia 2014; 69: 9–13
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1395176
▶ Die Entwicklungsperspektive beinhaltet die Anästhesiezahlen der letzten Jahre und kann Prognosen liefern. Das kann im Hinblick auf strategische Entscheidungen sehr wichtig sein. ▶ Mitarbeiterzufriedenheit soll regelmäßig mittels Bottom-up-Analysen evaluiert werden, um wichtige Frühindikatoren von Unzufriedenheit zu erfassen und reagieren zu können. Weiterbildung trägt nachhaltig zur Performance-Erhaltung bei.
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OP-Management / effiziente Klinikführung und Weiterbildung – ein Widerspruch?
Mattias Casutt • Christoph Konrad • Guido Schüpfer
Für einen modernen Krankenhausbetrieb ist OP-Management mittlerweile essenziell. Was für den OP gilt, trifft aber auch auf die Leitung einer anästhesiologischen Abteilung zu. Hier gilt es ebenso, ein grundlegendes Verständnis für Kennzahlen von Finanzen, Entwicklung, Prozessen und der Patientenperspektive zu entwickeln. Dieser Beitrag stellt am Beispiel einer anästhesiologischen Klinik eines Maximalversorgers sog. Key-PerformanceIndikatoren vor. Hintergrund
▼ Abb. 1 a) Boxplot Worst Pain: unser Spital (Nr. 2, rot) verglichen mit 4 anderen Spitälern ähnlicher Größe (Nr. 1, 3–5); 0 = kein Schmerz, 10 = größter vorzustellender Schmerz; b) Boxplot Patientenzufriedenheit: unser Spital (Nr. 4, rot) verglichen mit 4 anderen Spitälern ähnlicher Größe (Nr. 1–3, 5); 0 = sehr unzufrieden, 10 = sehr zufrieden; n = 49; schwarze Kreise = Mittelwert.
Notwendigkeit für Vergleichsmöglichkeiten Die zunehmende Ökonomisierung der Medizin hat natürlich auch vor der Anästhesie und den operativen Disziplinen nicht halt gemacht. Mittlerweile ist es nötig, Zahlen für die Leistung der eigenen Abteilung vorweisen zu können. Diese Transparenz fördert durchaus den innerklinischen Dialog, insbesondere wenn es um die Verteilung bestehender Ressourcen geht. Über diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups, DRG) kann mithilfe des InEk-Systems (InEk = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zweifellos ein Benchmarking erfolgen.
Mamma-Segmentresektion a
Worst Pain
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Patientenzufriedenheit
10,0
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7,5
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6,5
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5,5
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5,0
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Bildnachweis: Christoph Konrad
Standardisierte Systeme zur Evaluation liegen allerdings nicht vor, weswegen deren Etablierung immer wieder mit Aufbauarbeit verbunden ist. In der Schweiz wurde zwar im Jahr 2012 das German-DRG-System eingeführt, die Datenbasis für Vergleiche fehlt aber (noch).
Zielsetzung des Beitrags Ein ManagementCockpit, wie es am Luzerner Kantonsspital entwickelt worden ist, wird nun im Folgenden beschrieben. Die vorgestellten sog. Key-PerformanceIndikatoren erheben sicherlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit und bilden zudem neben dem Lokalkolorit auch nationale Gegebenheiten ab. Die von uns gewählte Kategorisierung unterteilt sich in eine Finanz-, eine Entwicklungs-, eine Prozess- und eine Patientenperspektive.
Patientenperspektive
▼
Datenerhebung Die Patientenperspektive kann mit unterschiedlichen Fragesystemen erfasst werden. Eine einfache Möglichkeit zur Datenerhebung sind ▶ QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie), ▶ QUIPSI (QUIPSInfant) oder ▶ das Folgeprojekt Pain Out (Improvement in postoperative PAIN OUTcome). Mithilfe dieser Projekte können unterschiedliche Eingriffe aus dem gesamten operativen Spektrum nach Kriterien wie Schmerz, Patientenzufriedenheit oder Nebenwirkungen erfasst und jährlich analysiert sowie mit einem internationalen Kollektiv verglichen werden. Beispiele aus der Praxis Am Beispiel der Befragung von Patientinnen aus der Gynäkologie mit Resektionen der Mamma (n = 49) konnten wir zeigen, dass die Schmerztherapie gemessen an einem schlimmsten vorstellbaren Schmerz sowie an schweren Schmerzzuständen über längere Zeit als ausreichend betrachtet werden konnte und damit auch eine hohe Patientenzufriedenheit
Casutt M, Konrad C, Schüpfer G. OP-Management – OP-Management / effiziente Klinikführung und Weiterbildung ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 624–628
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Institutionelle Einleitungszeiten 45
Narkoseeinleitungszeit [min]
40 35 30
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25
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15
MAC
10 5 0 2008
Vor- und Nachteile Diese Methode hat Limitationen bezüglich Befragung, Standardisierung, und Vergleichbarkeit, aber auch dem Zeitpunkt der Erhebung. Auf der anderen Seite bietet sie aber mit der Zeit die Möglichkeit, Daten mit der eigenen Institution oder mit einem internationalen Kollektiv zu vergleichen. Verbesserungen können unmittelbar auf ihre Wirksamkeit überprüft werden.
Abb. 2 Narkoseeinleitungszeit im Verlauf der letzten 6 Jahre. AA = Allgemeinanästhesie; RA = Regionalanästhesie; KA = Kombinationsanästhesie (AA + RA); MAC = Monitored Anaesthesia Care.
2009
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2011
2012
2013
Bildnachweis: Christoph Konrad
Verhältnis Schnitt-Naht-Zeit / Anästhesiezeit 3
Abb. 3 Verhältnis Schnitt-NahtZeit zur Anästhesiezeit im Verlauf der letzten 5 Jahre.
2,5 Mittelwert
2 1,5
Upper Limit
1
Lower Limit
0,5 0 2009
2010
2011
2012
2013
Prozessperspektive
▼
Auswertung von Einleitungszeiten Verzögerungen im operativen Prozess sind leider immer noch eine Schwierigkeit, die täglich bewältigt werden muss. Damit unweigerlich verbunden ist die Diskussion, wer den Aufschub zu verantworten hat. Die Auswertung individueller1 oder auch institutioneller, prozedurbezogener Einleitungszeiten kann dabei helfen, das Problem zu lösen. So lässt sich über die Jahre hinweg eine Veränderung zeigen, wie z. B. bei der Einleitung Allgemein- vs. Regional- vs. kombinierte Anästhesie oder auch MAC-Anästhesie (MAC = Monitored Anaesthesia Care) (q Abb. 2). Unsere Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Werte auch über das Team (einschließlich der Führungskräfte) hinweg sehr homogen verteilt sind. Auffallend war lediglich, dass mit der klinischen Erfahrung auch als Facharzt die Zuverlässigkeit bei der Vorhersage steigt. Ärzte in Weiterbildung haben an unserer Klinik keine schlechteren Einleitungszeiten als Fachärzte, sie unterscheiden sich unter unseren Supervisionsbedingungen nur durch eine höhere Varianz der Prozesszeiten. Weitere Key-Performance-Indikatoren Ein weiteres Maß für die Bewertung der Prozessqualität einer operativen Einheit ist das Verhältnis von Ist-Schnitt-Naht-Zeit zur Ist-Anästhesiezeit. Summarisch kann festgehalten werden, dass die Prozessqualität umso besser ist, je kleiner dieser Quotient ausfällt (q Abb. 3). Disziplinenspezifische Analysen sind hierbei zu berücksichtigen.
Bildnachweis: Christoph Konrad
Abb. 4 Verhältnis „unerwartete“ zu „erwarteten“ Komplikationen im Patientenmanagement der letzten 5 Jahre.
Unerwartete Schwierigkeiten 0,025 0,02 Ratio
0,015
Upper Limit 0,01
Lower Limit
0,005 0 2008
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2013 Bildnachweis: Christoph Konrad
Als ein durchaus anästhesiologischer Key-Performance-Indikator kann die patientenspezifische Vorbereitung gewertet werden. So wird an unserer Klinik beim Patientenmanagement der Begriff „Schwierigkeiten“ nach den Kriterien „unerwartet“ und „erwartet“ kategorisiert. Die Vorhersage von Komplikationen im Sinne von erwarteten Problemen erachten wir als gutes Maß für klinische Qualität anästhesiologischen Handelns (q Abb. 4). Ebenso ordnen wir die Prävalenz bzw. das Auftreten des schwierigen Atemwegs in die Kategorien „unerwartet“ und „schwieriger als erwartet“ ein. Darüber hinaus ist Hypothermie ein weiterer guter Hinweis für anästhesiologische Performance. In q Abb. 5 ist z. B. der Wechsel auf ein anderes Wärmemanagementsystem im Jahr 2009 gut zu erkennen sowie die damit verbundene Unsicherheit in der Anwendung. Aber auch ein deutlich stabilisierter Prozess mit verbessertem Qualitätsindikator in den Folgejahren ist sichtbar.
1 Anmerkung der Autoren: Personengebundene Daten werden in der Schweiz weniger problematisch gesehen als dies vielleicht in Deutschland üblich ist. Es ist natürlich nicht statthaft, auf diese Weise erhobene Informationen zu Sanktionszwecken zu verwenden.
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resultierte (q Abb. 1). Mit dieser Methode können aber auch einzelne klinische Behandlungspfade auf ihre Wirksamkeit überprüft und interdisziplinär verbessert werden. Mit Daten unserer eigenen Patienten haben wir z. B. gezeigt, dass bei einer bariatrischen Operation die Applikation von systemischem Lidocain wenig Effekte aufwies und die Patientenzufriedenheit nach einem epiduralen Analgesieverfahren mit Abstand am höchsten war.
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Abb. 5 Verhältnis Hypothermie (< 35 °C) zu Normothermie im Verlauf der letzten 6 Jahre.
Prävalenz Hypothermie 0,016 0,014 Hypothermie < 35 Ratio
0,012 0,01
Upper Limit
0,008 0,006
Lower Limit
0,004 0,002 0 2008
2009
2010
2011
2012
2013
Bildnachweis: Christoph Konrad
Abb. 6 Verbrauch labiler Blutprodukte in den letzten 7 Jahren. EK = Erythrozytenkonzentrat; TK = Thrombozytenkonzentrat; FFP = Fresh Frozen Plasma.
Verbrauch labiler Blutprodukte 12000 10000 8000 EK
6000
TK FFP
4000
Blutprodukte Ein weiterer dynamischer Posten ist der Verbrauch labiler sowie stabiler Blutprodukte. Hier macht es ebenso Sinn, diese nach Kostenarten aufzuschlüsseln, um auch die Wirksamkeit einzelner Maßnahmen nachvollziehen zu können. So zeigt q Abb. 6 den Verbrauch labiler Blutprodukte unseres Spitals der letzten Jahre: Eindrücklich ist der Rückgang von Blutplasma nach Einführung des Point-of-Care-Gerinnungsmessgeräts ROTEM® (2007 in der Anästhesie und 2011 im Labor) sowie der Beginn der Nutzung eines gerinnungsfaktorenbasierten Transfusionsalgorithmus im Jahr 2010 zu erkennen. Eine weitere Abnahme bei den Erythrozytenkonzentraten erhoffen wir uns durch Patient Blood Managment (PBM). Dieses Programm wird in unserem Spital seit 2013 auf der Orthopädie umgesetzt. Es hat zum Ziel, anäme Patienten vor einem größeren elektiven Eingriff zu erfassen und zu therapieren.
2000 0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Bildnachweis: Mattias Casutt
Finanzperspektive
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Erlöse Da die Leistung „Anästhesie“ im DRG eingeschlossen ist, macht es durchaus Sinn, sich mit darüber hinausgehenden Erlösen auseinanderzusetzen. In unserem nationalen System sind dies Erträge aus der Versorgung von ambulanten, privatversicherten sowie halbprivatversicherten Patienten. Eine Analyse über die Jahre hinweg verschafft wichtige Argumente, insbesondere bei der Diskussion um Ressourcen, sei es für Personal oder auch technische Ausstattung.
Kosten Bezogen auf die finanziellen Ausgaben gilt dasselbe. Kosten pro Anästhesiezeiteinheit sind ein wichtiges Maß, auch für die tägliche Diskussion mit den operativen Disziplinen. Dabei ist zu beachten, dass die chirurgischen Maßnahmen die anästhesiologische Zeit zu 80 % steuern. Auch in einer Abteilung mit Weiterbildungsfunktion können die rein anästhesiologisch getriggerten Prozesszeiten unter Kontrolle gehalten werden, wenn eine gute Supervision deren Varianz minimiert. Die Kosten von Material und Pharmaka machen zwar nur ca. 5 % aus, doch die Auseinandersetzung mit einzelnen Gruppen rentiert sich. Zu diesen gehören z. B. Muskelrelaxanzien und ihre Antidote. So lässt sich zeigen, wie der Einsatz der Gegenmittel (Reversion der Muskelrelaxation) die Ausleitungszeiten verkürzt, parallel dazu aber auch die gegenläufige Entwicklung des Antagonisten-Verbrauchs erklärt. Dies gilt ebenso für die Kosten im Herz- und Kreislaufbereich, was letztendlich das Volumenmanagement aber auch die Katecholamingaben betrifft.
Entwicklungsperspektive
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Analyse des Aufwands Es ist selbstverständlich, dass man die einzelnen Anästhesiezahlen und die geleistete Anästhesiezeit kennt. Daran lässt sich die Entwicklung der letzten Jahre grob nachvollziehen. Wesentlich wichtiger ist jedoch die damit mögliche Prognose. Um einiges aussagekräftiger – auch im Hinblick auf strategische Entscheidungen – ist allerdings die Analyse des Aufwands (z. B. basierend auf Anästhesiestunden) aufgeschlüsselt nach Entwicklungspotenzial und Einzeldisziplin. Daran lässt sich die Anästhesiekapazität großer Häuser erkennen – nicht nur hinsichtlich der Nutzung sondern auch der Steigerungsfähigkeit. So können durchaus strategische Entscheidungen über die Vergabe von Anästhesiekapazitäten getroffen werden, basierend auf Entwicklungen, die transparent und für die operativen Disziplinen einfach nachzuvollziehen sind.
Mitarbeiterzufriedenheit
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Indikatoren Mitarbeiterzufriedenheit lässt sich anhand der Fluktuation nachvollziehen und darüber hinaus an der Anzahl zu besetzender Stellen eines Arbeitgebers. In der Schweiz kann die Zufriedenheit der Mitarbeiter in Weiterbildung mithilfe einer jährlich durchgeführten Erhebung der Eidgenössischen Technischen Hochschule ETH Zürich (Bottom-up-Analyse) sehr gut national und über die Zeit hinweg verglichen werden. In einem Arbeitsmarkt, der sich zunehmend am Anbieter statt am Nachfrager orientiert, sind derartige nationale öffentliche Benchmark-Werkzeuge unschätzbare Instrumente für das Personalmarketing.
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Verhalten in schwierigen Situationen Eine als adäquat empfundene Supervision trägt neben gemeinsam entwickelten Standards und einfachen Verhaltensregeln in schwierigen Situationen zur Sicherheit und Performance bei. So haben wir eine Regel der Luftfahrt (aviate, navigate, communicate) etwas adaptiert in: Rufe (um Hilfe), kommuniziere (das Problem) und delegiere (Aufgaben) [1]. Weiterbildung Eine Auseinandersetzung mit Motivationssystemen ist entscheidend, um die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu steigern. Kriterien zur Attraktivitätsbewertung eines Arbeitgebers finden sich in q Tab. 1 [2]. Nach Herzberg gibt es Motivations- und Hygienefaktoren, die sich entweder auf die Zufriedenheit oder die Unzufriedenheit auswirken [3].
Der ideale Arbeitgeber ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶
Ich bin mir selbst treu. Ich weiß, was los ist. Ich werde gefördert. Ich bin stolz, hier zu arbeiten. Ich sehe Sinn in meiner Arbeit. Es gibt keine unsinnigen Vorschriften.
Tab. 1 Idealisierte Kategorien zur Perzeption als idealer Arbeitgeber (in Anlehnung an [2]).
Personalmanagement OP-Management bedeutet auch, ein umfassendes Personalkonzept zu entwickeln (q Tab. 2). Weiterbildung und Personalentwicklung sind dabei wichtige und unabdingbare Handlungsfelder, genauso wie ein Gesundheitsmanagementkonzept [6]. Neben Karrieremöglichkeiten, Entlohnung und Zusatzleistungen sind heute Work-Life-Balance, Unternehmenskultur und ein Aufgabenspektrum unter einer Führung, die Mitgestaltung vertrauensvoll einfordert, ebenso wichtig.
Fazit Ein effizienter und allen professionellen Standards genügender OP-Betrieb schließt Aus-, Weiter- und Fortbildung für alle Professionen nicht aus; vielmehr sind diese Funktionen nötig, um den Markterfolg eines Leistungserbringers nachhaltig zu sichern. Gutes Management balanciert die unterschiedlichen Ansprüche von Ökonomie und Medizin. ◀
Weiterbildung trägt in diesem Zusammenhang nachhaltig zur Performance-Erhaltung bei und ist in einer Expertenorganisation eine unabdingbare Voraussetzung für Erfolg.
Personalkonzepte entfalten ihre Wirkung bezüglich Mitarbeiterzufriedenheit, wenn sie das Generationen übergreifende Zusammenarbeiten berücksichtigen und die Eigenverantwortung jedes einzelnen Mitarbeiters miteinbeziehen [4–6].
Instrumente eines umfassenden Personalmanagements Felder
Handlungsansätze
Felder
Handlungsansätze
Weiterbildung und Personalentwicklung
▶ Perspektivengespräche ▶ Qualifizierungsgespräche ▶ Zeitbudgets
Gesundheitsmanagement
▶ gesundheitsschonende Schichtarbeit ▶ Antistresstraining ▶ Gesundheitscheck ▶ Rückentraining
Personaleinsatzplanung
▶ Entwicklung von Fachkarrieren ▶ Rückkehrerkonzepte ▶ Projekteinsätze ▶ Rotationskonzept ▶ Mentoring
Arbeitszeitgestaltung
▶ Seniorenpausen ▶ stufenweiser Berufsausstieg ▶ Sabbaticals
Unternehmenskultur
▶ Wertschätzungstraining ▶ Führungskräfteschulung ▶ Mitarbeiterbefragung ▶ Aufhebung von Altersgrenzen
Arbeitsgestaltung
▶ Ergonomie der Arbeitsplätze ▶ Job Enrichement (Rotationen, Projektarbeiten)
Tab. 2 Eine Analyse der Personalstruktur, z. B. bezüglich Alter und Gefährdung, ist erforderlich, um ein umfassendes Personalkonzept zu entwickeln [5]. Dieses kann sich am nebenstehenden generischen Raster orientieren. Es ist zu kontrollieren, ob getroffene Maßnahmen ihren Zweck erfüllen und sie sind mit Zielvereinbarungen abzusichern [6].
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Ein wichtiger Frühindikator sind Kurzfehlzeiten. Eine Zunahme geht unseren Erfahrungen nach einem Anstieg von Fluktuation voraus. Zu beachten gilt auch, dass Mitarbeiter nicht dem Betrieb sondern typischerweise ihrem Vorgesetzten kündigen.
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Dr. med. Mattias Casutt ist Oberarzt m. b. F. an der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Rettungsmedizin und Schmerztherapie am Kantonsspital Luzern in der Schweiz. Seine Forschungsschwerpunkte sind Blutungsmanagement, Regionalanästhesieverfahren und Ärzteweiterbildung. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Christoph Konrad ist Chefarzt an der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Rettungsmedizin und Schmerztherapie am Kantonsspital Luzern in der Schweiz. Sein Forschungsschwerpunkt ist die klinische Versorgungsforschung. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Guido Schüpfer ist CoChefarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin am Luzerner Kantonsspital in der Schweiz. Er erwarb sich neben dem Facharzttitel einen PhD an der Universität Gent und einen Master Degree an der Universität St. Gallen. Für sein Engagement zur Vermittlung von Management-Kompetenz an Ärzte wurde er 2014 mit der Goldenen Ehrennadel des BDA ausgezeichnet. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literaturverzeichnis
Kernaussagen ▶ Mit der zunehmenden Ökonomisierung der Medizin muss auch eine Anästhesieabteilung Kennzahlen für die eigene Performance vorweisen können. Standardisierte Systeme liegen bis jetzt aber noch nicht vor. Die Datenbasis des in der Schweiz adaptierten German DRG-Systems (DRG = Diagnosis Related Groups) lässt Vergleiche (noch) nicht zu. ▶ Unterschiedliche Fragesysteme können die Patientenperspektive erfassen. So können Kriterien wie Schmerz, Zufriedenheit und Nebenwirkungen regelmäßig überprüft und Änderungen auf ihre Wirksamkeit kontrolliert werden. ▶ Die tägliche Herausforderung der Prozessperspektive lässt sich auswerten, indem Zeiten (Anästhesiezeit in Bezug zu Schnitt-Naht-Zeit) erhoben und verglichen werden, wobei disziplinenspezifische Analysen zu berücksichtigen sind. ▶ Diskussionen über Ressourcen (Personal oder technische Ausstattung) benötigen die Auseinandersetzung mit der Finanzperspektive. Analysen dynamischer Bereiche wie Blutung (Gerinnungsprodukte), Muskelrelaxation (Antidote zur Reversion) aber auch Supervision von Auszubildenden sind hier sinnvoll.
1 Borshoff D. The limitations of crisis checklists. Anesth Analg 2014; 118: 1387–1388 2 Goffee R, Jones G. Unternehmen Ihrer Träume – Organisation. HBM 2013 (Dezember); 68–81 3 Herzberg F, Mausner B, Bloch Snydermann B. The motivation to work. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers; 2010 4 Tucker P, Byrne A. The tiring anaesthetist. Anaesthesia 2014; 69: 6–9 5 Redfern N, Gallagher P. The aging anaesthetist. Anaesthesia 2014; 69: 1–5 6 Harrison J. The ailing anaesthetist. Anaesthesia 2014; 69: 9–13
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1395176
▶ Die Entwicklungsperspektive beinhaltet die Anästhesiezahlen der letzten Jahre und kann Prognosen liefern. Das kann im Hinblick auf strategische Entscheidungen sehr wichtig sein. ▶ Mitarbeiterzufriedenheit soll regelmäßig mittels Bottom-up-Analysen evaluiert werden, um wichtige Frühindikatoren von Unzufriedenheit zu erfassen und reagieren zu können. Weiterbildung trägt nachhaltig zur Performance-Erhaltung bei.
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