30
Optimierung der Mikrogefäßnahttechnik R. Schön Neurochirurgische Klinik der Christian-Albrechts-UniversitätKiel
Eine kritische Wertung der .Cooperative Bypass Study" ist notwendig für die Behandlung ischämischer Hirnerkrankungen. Aus diesem Grunde ist eine weiter e Beschäftigun g mit der Technik des EC-ICBypass unumgän glich . Eine neue rnicro vasculäre Nahttechnik. ein von von Tulleken et al. entwickeltes Verfahren, wird anh and der Methodik und rast er elektronenmikroskopischer Untersuchungen dargestellt.
Durch die guten Ergebnisse von Tulleken et al. inspiriert. tra iniert en wir 1988 und 1989 diese Technik im Tierexperiment. Methodik Anastomosiert werden die beiden Aa. carotis communes bei Ratten (13). Die operativeTechnikist in Abbildung 1 und 2 dargestellt. Zunächst werden bei nichtverschlossenem Akzeptorgefäß Einzelknopfnähte verwendet, die die Wand der Empfängera rterie nur oberflächlich erfassen (Abb. 1). Die Anastomose wird komplettiert durch eine fortlaufende Naht der anderen Seite (Abb. 2). Die Verschlußzeit des Empfängergefäßes ist dadurch sehr kurz. Die rasterelektronen mikroskopische Untersuchung der Anastomose erfolgte 1, 7, 14, 21 Tage nach der Operation.
Optimizin g th e EC-IC hyp ass tec hnique A critical evaluation of the "Coopera tive By-Pass Study" is necessary for the man agernent of ischaemic cerebro-vascular disease. On this basis further optimizing of the EC-IC-Bypass technique is esse ntial. A new technique for microvascular anastomos is originally developed by von Tulleken et al., is pr esent ed as a method and with electronmicroscope observations.
Key-Words
Erge bnisse Bei 7 von 8 untersuchten Tieren fanden sich funktionierende Anastomosen. In einem Fall beobachteten wir ein Aneurysma im Anastomosenbereich ohne Anastomosenfunktion . Die rasterelektronenmikroskopische Untersuchung zeigte eine gute Endothelisierung auf der zuerst an astomosierten Seite bereits nach 7 Tagen (Abb . 3). Auf der a ndere n Seite ist die End othelisierung erst nach 2 Wochen abgeschlossen (Abb. 4).
EC-IC-Bypass - New suture technique Scanning electron microscopy - Laser surgery
Einleitu ng 1957 formulier te C. M. Fisher die th eor etische n Gru ndlagen des EC-IC-Bypass (4),1961 entwickelten Jacobson und Sua rez die mikro chirurgische Nahtte chnik von Gefäßen um 2 mm Durchm esser (11). Der erste EC-ICBypas s beim Mens chen wurde 1967 von Yasargil a usge führt (11). In den nächsten J ahren modifizierten viele Autoren die mikrovaskuläre Nahttechnik, um Klippzeiten zu verkürzen und die Funktionsraten zu verbes sern (6, 8, 18). 197 9 und 1988 beschri eben Tulleken et al. eine neue mikrovaskuläre Nahttechnik, die mit zwei bisherigen Konditionen br ach (16, 17): 1. die Naht muß alle Gewebssc hichten du rchgreifen 2. es sollen nur Einzelknopfnähte verwendet werden
Neurochirurgia 33 (1990) 30- 32 (Supplement I) © Georg Thieme Verlag Stuttgart· New York
Abb.l Beinicht verschlossenemAkzeptorgefäß durchgreiftdieNaht die Wand der Empfängerarterie nur oberflächlich(Im Kreis imQuerschnitt dargestellt)
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Zusamm enfassung
N eurochirurgia 33 (1990)
Optimieru ng der M ikrogejäßn ah tt echnik
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Diskussio n
Dan ks ag u ng
Abb,2 Die Anastomosewirdmit derfortlaufenden durchgreifenden Naht der Gegenseite abgeschlossen.Nurwährenddieser Phase wirddasEmpfängergefäß geklippt
Die Tier exper imente wurden an der tierexperimentellen Abte ilung der Chirurg ischen Universitätsklinik der Martin-Luther-Un ivers ltä t Halle-Wittenberg, durchgefüh rt. Der Autor dankt Herrn Dr. Hs-D. Pauer für seine wertvollen Hinweise und die Unterstützung bei den ex perimentellen Arb eiten, sowie Herrn Dr. W. Rech ner und Fr au lIe lw in für die raster elektr onenmi kro skopische n Untersuc hungen a m Institut für Fest kör per physi k und Elektronenmikros kopie . AdW in Halle.
Litera tur 1 2
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Abb.3 Die Endothelisierung istbereitsfortgeschritten. Fremdmaterial ist nicht im GefäBlumen sichtbar 8
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Abb.4 Erst nach 2 Wochen istdieEndothelisierungder noch deutlicherkennbarenfortlaufenden Naht abgeschlossen
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Ausman. J.1.. E G. Diaz: Critique of the EC-IC-bypass stu dy, Surg . Neuro!' 26 (198812t8 -2 2t Ausman, J. I.• F. G. Diaz, 8. Sa dasi van: Extracra nial-intracranial bypa ss surgery. in : Advances in Surg ery for cerebral struke, Proceedings ofthe Intern ational Symposium on Surgery for Cerebral Stroke, Senda i 1987. Ed. Suzuki. J. p. 39- 47 Drake. C. R.: Future as pects of surgery for cere bra l st roke. in: see (2) p. 161- 164 Fischer. C. M.: Occlusion oft he lntemalca rotid artery. Arch. Neu rol. Psychiat ry 65 (1951) 346-377 Guo, J.. Y. D. Chao: Low power CO2 laser- assisted microvascula r anastomosis : An experimenta l study . Neuros urge ry 22 (1988 1 540-543 Jain. K. K.: Suture less microvas cular anastomosis us ing a Neodymium-YAG laser . J . Microsurgery 1 (1980) 436- 439 Jasch ke, H.. P. Scheffler. F. Loeto. L. Papavero: Indications for extra -intracranial bypass Surge ry. New orien tation after the Tor on to Bypass Study based an angi ogra phic ad non-lnvasive ultrasou nd Ilow measur ement s. Acta Neurochir . 95 (1988) 34-3 9 Kteue r. G.. JI. Malms. H. P. Dinges: Zur part iellen Klebung von Mikrogefä ßanastom osen im intrakr anie llen Ber eich. Wien. klin. Wschr. 90 (l978) 4 t 5- 419 Mehdo rn, JI. M. . W. Grote: Allgemeine und spez ielle Indikationen zur extrak ran lellen Bypas s-Operationen im Lich te de r Intern ationa len Studie. Neuroch irurgia 30 (l987) 72-8 1 Niijima. K. H.. Y. Yoneka wa. H. Handa. W. TaU: Nonsutu re microvascular anastom osis using a Nd-VAG laser and a watersoluble polyvinyl alcohol splint. J. Neurosurg. 67 (1987) 579- 583 Onesti. S. r.. R. A. Solomon. D. O. Quest: Cerebr al Revascula rizanon. A Review. Neuros urgery 25 (989) 6 18-628 Prlbil. 5.. 5. K. Powers: Carotid ar tery end-to -end a nasto mos is in rat using the arg on laser. J. Neurosu rg. 63 (1985) 771-775 Schön, R.: End-zu-Seit-Anastomose der A. carotis de r Ratte mit verä nderte r Nahttechnik. Rasterelekt ronenmikroskopische Unte rsuchung . Zbl. Neurochir. (im Druck) Shopire. S.. C. So rtort us. 5. Sande rs. S. Clark: Microvascula r endto-slde arteria l an astomosis using the Nd: VAG laser 25 (1989) 584- 588 Sp etzler. R. P , M. N Hadley : Extrac ra nial-intra cra nial bypass for cereb ra l revas cularisatio n, in: see (2) p. 165- 169
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Nach Veröffentlichung der EC-IC-Bypass Studie wurden eine Reihe kritischer Berichte publiziert 0 , 2, 3,7,9,11 , 15). Au sman et al. (2) sagen: "We perform the bypass oper ation for patients who have a surgicallyinaccessible stenosis or occlusion and who have pr esum ed hypoperfusion ofthe corresponding hemisph er e or who continue to have T1As despite a trial ofbest medical therapy." Spe tz ler und Hadley sind ebenfalls der Meinung, daß Patienten mit wiederholten Hirnischiämien und einer Hypoperfusion einen EC-IC-Bypass erhalten sollten (15). Aus diesem Grunde ist eine Beschäftigung mit der mikrovaskulär en Nahttechnik weiterhin notwendig. Dies wird gestützt durch die Wiederbeschäftigung mit der laserassistierten Gefäß anast omose (5,12 ,14). Tulleken et al. hab en auf die Laser anwendung auch bei ihrer Nahttechnik hingewiesen ( 6 ).
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Tulleken . C. A. P.. C. F. A. J . S chidie. W. Bet endsen. A. v. Dierens New type of end -to-side a nastomosis for sm all a rteries and scannlng electron microscopic study in rats . Neurosu rgery 22 (1988) 604 -608 Tull ek en. C. A. P.. P. H. Hoogland, J. Se oof!: A new technique forthe anastomosls between small art eries. Acta Neurochir. Suppl. 28 ( 979) 236-240 wintermantei. E.: The thermic vasc ula r anastomo sis (TVA). A new nons utur e meth od: I. History. ins truments a nd microscopical technique. Acta Neurochir. 56 (1981l5 - 24
R. S chön Dr. med. Ralph S chön
Neurochiru rgische Klinik der Christtan -Albrechts-Univer sit ät Weimar er Str . 8 0 -2300 Kiel
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Optimierung der Mikrogefäßnahttechnik R. Schön Neurochirurgische Klinik der Christian-Albrechts-UniversitätKiel
Eine kritische Wertung der .Cooperative Bypass Study" ist notwendig für die Behandlung ischämischer Hirnerkrankungen. Aus diesem Grunde ist eine weiter e Beschäftigun g mit der Technik des EC-ICBypass unumgän glich . Eine neue rnicro vasculäre Nahttechnik. ein von von Tulleken et al. entwickeltes Verfahren, wird anh and der Methodik und rast er elektronenmikroskopischer Untersuchungen dargestellt.
Durch die guten Ergebnisse von Tulleken et al. inspiriert. tra iniert en wir 1988 und 1989 diese Technik im Tierexperiment. Methodik Anastomosiert werden die beiden Aa. carotis communes bei Ratten (13). Die operativeTechnikist in Abbildung 1 und 2 dargestellt. Zunächst werden bei nichtverschlossenem Akzeptorgefäß Einzelknopfnähte verwendet, die die Wand der Empfängera rterie nur oberflächlich erfassen (Abb. 1). Die Anastomose wird komplettiert durch eine fortlaufende Naht der anderen Seite (Abb. 2). Die Verschlußzeit des Empfängergefäßes ist dadurch sehr kurz. Die rasterelektronen mikroskopische Untersuchung der Anastomose erfolgte 1, 7, 14, 21 Tage nach der Operation.
Optimizin g th e EC-IC hyp ass tec hnique A critical evaluation of the "Coopera tive By-Pass Study" is necessary for the man agernent of ischaemic cerebro-vascular disease. On this basis further optimizing of the EC-IC-Bypass technique is esse ntial. A new technique for microvascular anastomos is originally developed by von Tulleken et al., is pr esent ed as a method and with electronmicroscope observations.
Key-Words
Erge bnisse Bei 7 von 8 untersuchten Tieren fanden sich funktionierende Anastomosen. In einem Fall beobachteten wir ein Aneurysma im Anastomosenbereich ohne Anastomosenfunktion . Die rasterelektronenmikroskopische Untersuchung zeigte eine gute Endothelisierung auf der zuerst an astomosierten Seite bereits nach 7 Tagen (Abb . 3). Auf der a ndere n Seite ist die End othelisierung erst nach 2 Wochen abgeschlossen (Abb. 4).
EC-IC-Bypass - New suture technique Scanning electron microscopy - Laser surgery
Einleitu ng 1957 formulier te C. M. Fisher die th eor etische n Gru ndlagen des EC-IC-Bypass (4),1961 entwickelten Jacobson und Sua rez die mikro chirurgische Nahtte chnik von Gefäßen um 2 mm Durchm esser (11). Der erste EC-ICBypas s beim Mens chen wurde 1967 von Yasargil a usge führt (11). In den nächsten J ahren modifizierten viele Autoren die mikrovaskuläre Nahttechnik, um Klippzeiten zu verkürzen und die Funktionsraten zu verbes sern (6, 8, 18). 197 9 und 1988 beschri eben Tulleken et al. eine neue mikrovaskuläre Nahttechnik, die mit zwei bisherigen Konditionen br ach (16, 17): 1. die Naht muß alle Gewebssc hichten du rchgreifen 2. es sollen nur Einzelknopfnähte verwendet werden
Neurochirurgia 33 (1990) 30- 32 (Supplement I) © Georg Thieme Verlag Stuttgart· New York
Abb.l Beinicht verschlossenemAkzeptorgefäß durchgreiftdieNaht die Wand der Empfängerarterie nur oberflächlich(Im Kreis imQuerschnitt dargestellt)
Heruntergeladen von: National University of Singapore. Urheberrechtlich geschützt.
Zusamm enfassung
N eurochirurgia 33 (1990)
Optimieru ng der M ikrogejäßn ah tt echnik
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Diskussio n
Dan ks ag u ng
Abb,2 Die Anastomosewirdmit derfortlaufenden durchgreifenden Naht der Gegenseite abgeschlossen.Nurwährenddieser Phase wirddasEmpfängergefäß geklippt
Die Tier exper imente wurden an der tierexperimentellen Abte ilung der Chirurg ischen Universitätsklinik der Martin-Luther-Un ivers ltä t Halle-Wittenberg, durchgefüh rt. Der Autor dankt Herrn Dr. Hs-D. Pauer für seine wertvollen Hinweise und die Unterstützung bei den ex perimentellen Arb eiten, sowie Herrn Dr. W. Rech ner und Fr au lIe lw in für die raster elektr onenmi kro skopische n Untersuc hungen a m Institut für Fest kör per physi k und Elektronenmikros kopie . AdW in Halle.
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Abb.3 Die Endothelisierung istbereitsfortgeschritten. Fremdmaterial ist nicht im GefäBlumen sichtbar 8
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Abb.4 Erst nach 2 Wochen istdieEndothelisierungder noch deutlicherkennbarenfortlaufenden Naht abgeschlossen
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Ausman. J.1.. E G. Diaz: Critique of the EC-IC-bypass stu dy, Surg . Neuro!' 26 (198812t8 -2 2t Ausman, J. I.• F. G. Diaz, 8. Sa dasi van: Extracra nial-intracranial bypa ss surgery. in : Advances in Surg ery for cerebral struke, Proceedings ofthe Intern ational Symposium on Surgery for Cerebral Stroke, Senda i 1987. Ed. Suzuki. J. p. 39- 47 Drake. C. R.: Future as pects of surgery for cere bra l st roke. in: see (2) p. 161- 164 Fischer. C. M.: Occlusion oft he lntemalca rotid artery. Arch. Neu rol. Psychiat ry 65 (1951) 346-377 Guo, J.. Y. D. Chao: Low power CO2 laser- assisted microvascula r anastomosis : An experimenta l study . Neuros urge ry 22 (1988 1 540-543 Jain. K. K.: Suture less microvas cular anastomosis us ing a Neodymium-YAG laser . J . Microsurgery 1 (1980) 436- 439 Jasch ke, H.. P. Scheffler. F. Loeto. L. Papavero: Indications for extra -intracranial bypass Surge ry. New orien tation after the Tor on to Bypass Study based an angi ogra phic ad non-lnvasive ultrasou nd Ilow measur ement s. Acta Neurochir . 95 (1988) 34-3 9 Kteue r. G.. JI. Malms. H. P. Dinges: Zur part iellen Klebung von Mikrogefä ßanastom osen im intrakr anie llen Ber eich. Wien. klin. Wschr. 90 (l978) 4 t 5- 419 Mehdo rn, JI. M. . W. Grote: Allgemeine und spez ielle Indikationen zur extrak ran lellen Bypas s-Operationen im Lich te de r Intern ationa len Studie. Neuroch irurgia 30 (l987) 72-8 1 Niijima. K. H.. Y. Yoneka wa. H. Handa. W. TaU: Nonsutu re microvascular anastom osis using a Nd-VAG laser and a watersoluble polyvinyl alcohol splint. J. Neurosurg. 67 (1987) 579- 583 Onesti. S. r.. R. A. Solomon. D. O. Quest: Cerebr al Revascula rizanon. A Review. Neuros urgery 25 (989) 6 18-628 Prlbil. 5.. 5. K. Powers: Carotid ar tery end-to -end a nasto mos is in rat using the arg on laser. J. Neurosu rg. 63 (1985) 771-775 Schön, R.: End-zu-Seit-Anastomose der A. carotis de r Ratte mit verä nderte r Nahttechnik. Rasterelekt ronenmikroskopische Unte rsuchung . Zbl. Neurochir. (im Druck) Shopire. S.. C. So rtort us. 5. Sande rs. S. Clark: Microvascula r endto-slde arteria l an astomosis using the Nd: VAG laser 25 (1989) 584- 588 Sp etzler. R. P , M. N Hadley : Extrac ra nial-intra cra nial bypass for cereb ra l revas cularisatio n, in: see (2) p. 165- 169
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Nach Veröffentlichung der EC-IC-Bypass Studie wurden eine Reihe kritischer Berichte publiziert 0 , 2, 3,7,9,11 , 15). Au sman et al. (2) sagen: "We perform the bypass oper ation for patients who have a surgicallyinaccessible stenosis or occlusion and who have pr esum ed hypoperfusion ofthe corresponding hemisph er e or who continue to have T1As despite a trial ofbest medical therapy." Spe tz ler und Hadley sind ebenfalls der Meinung, daß Patienten mit wiederholten Hirnischiämien und einer Hypoperfusion einen EC-IC-Bypass erhalten sollten (15). Aus diesem Grunde ist eine Beschäftigung mit der mikrovaskulär en Nahttechnik weiterhin notwendig. Dies wird gestützt durch die Wiederbeschäftigung mit der laserassistierten Gefäß anast omose (5,12 ,14). Tulleken et al. hab en auf die Laser anwendung auch bei ihrer Nahttechnik hingewiesen ( 6 ).
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Tulleken . C. A. P.. C. F. A. J . S chidie. W. Bet endsen. A. v. Dierens New type of end -to-side a nastomosis for sm all a rteries and scannlng electron microscopic study in rats . Neurosu rgery 22 (1988) 604 -608 Tull ek en. C. A. P.. P. H. Hoogland, J. Se oof!: A new technique forthe anastomosls between small art eries. Acta Neurochir. Suppl. 28 ( 979) 236-240 wintermantei. E.: The thermic vasc ula r anastomo sis (TVA). A new nons utur e meth od: I. History. ins truments a nd microscopical technique. Acta Neurochir. 56 (1981l5 - 24
R. S chön Dr. med. Ralph S chön
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