Laryngo-Rhino-Otologie 2013 779
Operative Techniken
– Optimierung von Diagnostik, medizinischem Management und Planung der Operation – Optimierung der medikamentösen Therapie – Optimierung des Zeitpunkts der Operation D. Simmen N. Jones
Priv.-Doz. Dr. Daniel Simmen Zentrum für HNO- und plastische Gesichtschirurgie ORL-Zentrum Witellikerstraße 40 8032 Zürich Schweiz Nick Jones MD; BDS; FRCS; FRCS (ORL), Professor Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery University Hospital Queens Medical Centre Nottingham NG7 2UH Großbritannien Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart, Germany
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Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht, Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: 779–785 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0935-8943
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Aus: D. Simmen, N. Jones: Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen Schädelbasis 1. Englische Aufl age 2005, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York, 2005; Seiten 34–41
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– Optimierung von Diagnostik, medizinischem Management und Planung der Operation – Optimierung der medikamentösen Therapie – Optimierung des Zeitpunkts der Operation
kann aber im Einzelfall für die Kontrolle der Symptome hilfreich sein. Die Immuntherapie spielt bei Symptomauslösung durch ein einziges Allergen, z. B. Gräserpollen, eine Rolle. Orale Steroide sind bei einer akuten Verschlechterung nützlich oder können initial eingesetzt werden, bis die Wirkung einer topischen Therapie oder von systemischen Antihistaminika eingetreten ist. Die Neben- und Wechselwirkungen sind aber unbedingt zu beachten. Die intramuskuläre Applikation von Langzeitsteroiden sollte vermieden werden, da evtl. auftretende Nebenwirkungen schwierig zu kontrollieren sind. Die Rolle der Leukotrieninhibitoren wird erforscht und ist noch nicht nachgewiesen.
Behandlung der allergischen Rhinitis Die Behandlung einer allergischen Rhinitis konzentriert sich auf Allergenvermeidung und Compliance für den regelmäßigen Ge▶ Abb. 1). brauch topischer Steroide über mindestens 6 Wochen (● Dies gilt für die Behandlung der Nasenatmungsbehinderung, aber auch von anderen Symptomen wie juckenden Augen und Niesen. Auch der Behandlungsversuch mit einem nichtsedierenden Antihistaminikum allein oder in Verbindung mit einem topischen Steroid ist angezeigt. Topisches Dinatriumcromoglycat (DNCG) kann sehr gut bei juckenden Augen eingesetzt werden, intranasal gegeben ist es jedoch weniger effektiv. Topische Antihistamine helfen einigen Patienten bei Niesanfällen und Rhinorrhö. Sie sind aber nicht überzeugend bei Vorliegen einer Nasenatmungsbehinderung. Ipratropiumbromid kann bei Rhinorrhö bis zu 4-mal täglich allein oder in Kombination gegeben werden (Jones 1999c). Allergenkarenz wirkt besonders gut bei Patienten mit einer isolierten Hausstaubmilbenallergie. Die Karenz anderer Allergene hatte in klinischen Studien keinen signifikanten Nutzen. Sie
Abb. 1 Instruktionen über Compliance und Gebrauch von topischen intranasalen Steroiden sind wichtig. Für die Applikation des Sprays in das rechte Nasenloch sollte die linke Hand benutzt werden, um nicht jedes Mal dieselbe Region am Septum zu treffen.
Vorsicht: Nur 6 % der Patienten mit allergischer Rhinitis weisen eine hypertrophische oder polypoide Schleimhaut auf! Die Mehrheit der Patienten mit Polyposis nasi sind keine Atopiker.
Patienten mit Polypen und gleichzeitiger Atopie sprechen allgemein gut auf die gleiche Therapie an wie Patienten mit einer al▶ Abb. 2) können hilfreich lergischen Rhinitis. Nasenspülungen (● sein, insbesondere bei Verschleimung und Verkrustung. Sie können auch eine reinigende Funktion bei Aeroallergenen und Zytokinen haben. Die allgemeinen ARIA-Richtlinien fassen die optimale medizini▶ Tab. 1). sche Therapie der allergischen Rhinitis zusammen (● Besonders wichtig ist die Überprüfung der Compliance gegenüber topischen endonasalen Steroiden.
Behandlung der nichtallergischen Rhinitis
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Während die Pathophysiologie der nichtallergischen Entzündung noch kontrovers diskutiert wird, ist die medikamentöse Therapie der 1. Wahl ähnlich jener der allergischen Rhinitis, da sie auch antientzündlich wirkt. Topische und systemische Steroide werden zusammen mit Nasenspülungen angewandt. Achten Sie darauf, dass Sie Patienten mit einer topischen Sympathikomimetika-Überdosierung und einer Rhinitis medicamen▶ Abb. 3) nicht übersehen! Ein kleiner Teil dieser Patientosa (● tengruppe leidet an einer autonomen Rhinitis, die auf eine exzessive Stimulation des parasympathischen Nervensystems zurückzuführen ist. Diese Patienten sind meist älter, haben eine wässrige Rhinorrhö als einziges oder Primärsymptom und reagieren auf einen täglich 4-mal verabreichten Ipratropiumbromid-Spray. Begriffe wie NENAR (nicht-eosinophil, nicht-allergische Rhinitis) oder NINAR (nicht-infektiöse, nicht-allergische Rhinitis) wurden durch den Begriff „idiopathische Rhinitis“ (Lund 1994a) ersetzt. Die „Mülleimer“-Bezeichnung „vasomotorischen Rhinitis“ sollte vermieden werden. Auch Patienten mit negativem Pricktest und negativem IgENachweis (und idealerweise mit negativer nasaler Provokation), bei denen keine Hinweise auf eine Infektion vorliegen, sollten unter dem Begriff „idiopathische Rhinitis“ klassifiziert werden (Carney et al. 1996). Eine Ausnahme bildet die oben schon beschriebene Gruppe von Patienten mit einer autonomen Rhinitis.
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Abb. 2 a Korrekte Anwendung eines Meerwasser-Nasensprays. b Die Wasserdüse sollte in Richtung des mittleren Nasengangs gerichtet werden.
Tab. 1 Zusammenfassung der ARIA-Richtlinien (World Health Initiative Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2001). milde intermittierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis) mäßige/schwere intermittierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)
milde persistierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)
milde/schwere persistierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)
Management der Konjunktivitis
– orale oder intranasale H1-Antihistamine – endonasale Dekongestivmittel ( < 10 Tage und Wiederholung nicht öfter als 2-mal im Monat) – orale Dekongestivmittel (bei Kindern normalerweise nicht empfohlen) Optionen (keine bestimmte Reihenfolge): – orale oder intranasale H1-Antihistamine – orale H1-Antihistamine und Dekongestivmittel – intranasale Glukokortikoide – (Cromoglycinsäurepräparat) Die intramuskuläre Injektion von Glukokortikoiden ist wegen möglicher Nebenwirkungen normalerweise nicht empfehlenswert. Optionen (keine bestimmte Reihenfolge): – Wie bei mäßiger/schwerer Rhinitis wird eine Stufentherapie vorgeschlagen, der Patient sollte nach 2–4 Wochen erneut untersucht werden. – Bei Besserung wird eine weiterführende Therapie empfohlen; bei perennialer Allergie kann die Dosis um die Hälfte reduziert werden. – Leidet der Patient unter wenigen Symptomen und nimmt H1-Antihistamine oder Cromoglycinsäurepräparate ein: Wechsel zu intranasalen Glukokortikoiden. – intranasale Glukokortikoide als Therapie der ersten Wahl – bei starker Obstruktion evtl. ergänzende kurze Behandlung mit oralen Glukokortikoiden – alternativ endonasale Dekongestivmittel für weniger als 10 Tage Zeigt der Patient keine Besserung: – muss über den Grund des Versagens nachgedacht werden: – ungenügende Compliance – Abflussbehinderung durch endonasale Obstruktion – zusätzliche nasale Pathologie – starke persistierende (vermeidbare?) Allergenexposition – falsche Diagnose – Verdopplung der Dosis endonasaler Glukokortikoide, wenn Obstruktion das Hauptsymptom ist – Zusatz von Antihistaminen, wenn die Hauptsymptome Niesen, Jucken oder Rhinorrhö sind – Versuch mit Ipratropiumbromid, wenn wässrige Rhinorrhö das Hauptsymptom ist Bei Besserung sollte eine ausschleichende Dosierung über mindestens 3 Monate benutzt werden. Erwägung einer Überweisung an den Spezialisten, wenn die Behandlung nach 3 Monaten nicht erfolgreich war. orale H1-Antihistamine, intraokuläre H1-Antihistamine, intraokuläre Cromoglycinsäurepräparate, Kochsalzlösung
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Bei einer akuten Rhinosinusitis werden normalerweise Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Moraxella catarrhalis nachgewiesen. Wenn kein amoxillinresistenter Hämophilus vorliegt, sind Amoxicillingaben angezeigt, zusammen mit einem topischen Vasokonstringens wie 0,5 % Ephedrin bis zu 5 Tage lang. Amoxicillin und Nasenspülungen sollen eine volle Woche angewendet werden. Bei Vorliegen eines amoxicillinresistenten Hämophilus ist Amoxicillin mit Clavulansäure zu kombinieren. Bei Patienten mit einer chronischen eitrigen Rhinosinusitis sind Staphylokokken und Anaerobier häufiger. Geeignete Antibiotika sind z. B. Amoxicillin mit Clavulansäure, Clindamycin oder Metronidazol und ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation. Diese Antibiotika müssen bis zu 2 Wochen lang gegeben werden. Beim Auftreten von Durchfall müssen die Antibiotika jedoch zur Vermeidung einer pseudomembranösen Kolitis abgesetzt werden. Frauen sollten während der antibiotischen Therapie auf vaginalen Soor achten und auf den Gebrauch antimykotischer Pessare hingewiesen werden. Frauen, welche die Pille einnehmen, müssen besondere Vorsicht nach der Monatsblutung walten lassen. Bei einer einseitigen eitrigen Sinusitis sollte an eine odontogene Erkrankung oder an das Vorliegen einer untypischen Infektion wie einer Aspergillose gedacht werden. In der Allgemeinmedizin gibt es Vorbehalte gegenüber der gleichzeitigen Antibiotika- und Steroidtherapie bei purulenten Erkrankungen aus Sorge über eine mögliche Immunsuppression. Dies scheint in der Rhinologie kein Thema zu sein: Antibio-
tika gemeinsam mit topischen oder systemischen Steroiden sind hilfreich, außer bei systemischen Erkrankungen, Aspergillose oder bei Komplikationen einer infektiösen Rhinosinusitis. Topische und systemische Steroide sind ganz allgemein die Hauptstützen der medikamentösen Therapie bei Patienten mit einer chronischen Rhinosinusitis ganz gleich welcher Genese. Die starke entzündliche Komponente wird durch Steroide deutlich reduziert. Wir befürworten eine kurze, aber hoch dosierte Gabe systemischer Steroide, wenn diese nicht vermieden werden kann.
Behandlung der Pilzrhinosinusitis
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Wenn eine eitrige Rhinosinusitis auf 2 oder mehr antibiotische Behandlungen nicht angesprochen hat, muss eine Aspergillusin▶ Abb. 4). Die Diagnostik einer Pilzerfektion erwogen werden (● krankung fußt auf Kultur, Pricktest, CT-Aufnahmen und der Titerbestimmung des Aspergilluspräzipitins. Eine systemische antimykotische Therapie bei Pilzpolyposis reduziert das Ausmaß der notwendigen Chirurgie drastisch. Eine invasive Pilzerkrankung erfordert eine Langzeitbehandlung mit Itraconazol. Eine Erkrankung vom akut fulminanten Typ mit Blutgefäßinfiltration muss mit Amphotericin intravenös therapiert werden. Die chronische, expandierende Pilzerkrankung, die auch Knochen arrodiert und in die Nachbarschaft expandiert, muss von der chronisch invasiven Aspergillose unterschieden werden, die nicht nur zu einem im CT erkennbaren Knochenschwund führt, sondern bei welcher der Pilz auch ins Weichgewebe infiltrierend wächst. Itraconazol hat die Behandlung der invasiv wachsenden Aspergillose revolutioniert. Eine 6- bis 12-wöchige Vorbehandlung grenzt den Prozess ein und erleichtert den operativen Eingriff. Sie hilft auch dabei, Schleimhaut zu erhalten. Eine zusätzliche 6-wöchige Nachbehandlung reduziert die Rezidivrate. Die Leberwerte und das morgendliche Kortisol müssen vor und 1 Monat nach der Itraconazolbehandlung überprüft werden, die Leberwerte später noch monatlich so lang, wie die Therapie durchgeführt wird.
Behandlung der chronischen Rhinosinusitis mit Polyposis
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Abb. 3 Erythematöse Schleimhautveränderung bei einer Rhinitis medicamentosa.
Polypen sind keine Diagnose, sondern Symptom einer entzündeten Schleimhaut. Deshalb werden Patienten mit einer Polyposis so behandelt wie Patienten mit einer nichtpolypösen chronischen Rhinosinusitis. Falls eitriges Sekret vorliegt, muss die bakterielle Infektion behandelt werden. Zusätzlich sollten topische ▶ Abb. 5). Wenn diese versagen, Steroide verschrieben werden (● Abb. 4 a, b Zäher, grüner Ausfluss bei Aspergillose.
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Behandlung der infektiösen Rhinosinusitis
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Abb. 5 a, b Gutes Ansprechen auf antibakterielle Behandlung und topische intranasale Steroide bei einem interkurrenten Infekt nach vorausgegangener Operation bei rezidivierender Polyposis.
Abb. 7 Krusten in einer Region mit entblößtem Knochen (Pfeil) – die gesamte Mukosa ist verloren gegangen.
müssen orale Steroide verschrieben werden, außer es liegt eine Kontraindikation vor. Beim Vorliegen einer massiven Polyposis werden orale Steroide häufig schon zu Beginn der Behandlung gegeben; nicht nur um den Patienten sofort zu helfen, sondern auch um zu sehen, „in welches Stockwerk des Wolkenkratzers die Polypen schon gelangt sind“, um bei unserem Bild zu bleiben.
Der Gebrauch systemischer Steroide
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Systemische Steroide sind normalerweise für Patienten mit Rhinosinusitis und Polyposis reserviert, obwohl sie auch Patienten mit allergischer Rhinitis helfen können, wenn andere Therapieformen nicht die erwünschte Wirkung gebracht haben. Wir ver-
abreichen orale Steroide nur kurzzeitig, um Nebenwirkungen zu minimieren. Die Behandlung einer allergischen Rhinitis mit oralen Steroiden soll die Schleimhautveränderung rückgängig machen, wenn an▶ Abb. 6). Normalerweise dere Maßnahmen gescheitert sind (● lassen sich die allergiebedingten Symptome mit topischen Steroiden zusammen mit Allergenvermeidung und Antihistaminen kontrollieren. Eine kleine Gruppe von Patienten hat jedoch selbst nach 8 Wochen Therapie persistierende Symptome und ein Schleimhautödem. Betroffen sind häufiger Nichtatopiker, besonders solche mit spät einsetzendem Asthma. In diesen Fällen können orale Steroide das Schleimhautödem zurückbilden, wobei der Erfolgsgrad und die Dauer der Verbesserung variieren. Folgende Gründe sprechen für den Gebrauch oraler Steroide bei Rhinosinusitis mit Polyposis nasi: ▶ Reduktion der Polypenmasse, um topischen Steroiden Zugang zu verschaffen ▶ Ermittlung des Ausmaßes der „olfaktorischen Reserve“ ▶ präoperative Reduzierung der Schleimhautentzündung. Die Wirkung der oralen Steroidbehandlung dauert bei der Mehrzahl der Patienten nur ein paar Wochen – die Symptome kehren trotz beibehaltener Therapie mit topischen Steroiden zurück. Bei diesen Patienten hilft eine Operation, wenn eine Obstruktion oder Hyposmie die Hauptsymptome sind. Dem Patienten muss aber gesagt werden, dass die Operation die Schleimhauterkrankung nicht ausheilen kann. Wenn eine Operation geplant ist, reduziert eine zusätzliche präoperative Steroidbehandlung die intraoperative Blutung und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs. Je mehr Schleimhaut geschont werden kann, vor allem in der Riechspalte, desto eher lassen sich Adhäsionen vermeiden. Zudem wird die postoperative Heilung verbessert, da die Neubildung von Zilien beschleunigt wird. Der Totalverlust der Schleimhaut verursacht eine sekundäre ▶ Abb. 7), die bis zu 1 Jahr anWundheilung und Verkrustung (●
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Abb. 6 a, b CTs vor und nach Behandlung mit oralen Steroiden bei Polyposis.
halten kann, so lange bis sich das Flimmerepithel regeneriert hat. Freiliegender Knochen kann schwere, unangenehme, dumpfe, nagende Schmerzen verursachen. Sie sind Folge einer Osteitis, ähnlich wie bei einer „trockenen Zahnhöhle“ nach einer Zahnextraktion mit 10 Tage lang anhaltenden Schmerzen – ein Grund mehr, die Schleimhaut zu schonen. Bei einem nur teilweisen Schleimhautverlust dauert es bis zu 3 Monate, bis sich die Zilien regeneriert haben. Der Patient muss während dieser Zeit ständig Nasenspülungen durchführen, um die Verkrustungen und Schleimansammlungen möglichst gering zu halten. Eine Dosis von 40–70 mg (je nach Körpergewicht) Prednisolon morgens über 4–7 Tage wird empfohlen, falls keine Kontraindikationen (Diabetes, Herzerkrankungen, Magenulkus oder Ulcus duodenum, Osteoporose usw.) vorliegen. Die Patienten müssen ▶ Abb. 8) aufgeklärt werden über mögliche Nebenwirkungen (● – einige werden aufgeregt oder sehr munter, andere depressiv. Beim Auftreten von Verdauungsstörungen oder Magenschmerzen muss das Präparat abgesetzt werden. Auch über seltene Komplikationen wie Ischämie des Femurkopfes oder Wirbelnekrosen muss aufgeklärt werden.
Optimierung des Zeitpunkts der Operation
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Abb. 8 Striae der Oberschenkelhaut nach übermäßigem Gebrauch von oralen Steroiden und Betamethason-Nasentropfen.
▶ Eine optimale medikamentöse präoperative Behandlung dient nicht nur der Prüfung, wie stark sich die Erkrankung ▶ Abb. 9). Die Behandlung unter Medikation zurückbildet (● soll auch bis zum Zeitpunkt der Operation fortgeführt werden. Dies erleichtert die Operation und reduziert perioperative Blutungen, was wiederum die Sicht verbessert und das Risiko perioperativer Komplikationen vermindert. Der Operateur kann Schleimhaut schonend operieren und das Risiko von Adhäsionen wird verringert. Die Erhaltung von so viel Schleimhaut wie möglich ist besonders in der Regio olfactoria ▶ Abb. 10). Auch wenn die Erkrankung bis zum Zeitwichtig (●
Abb. 9 a, b Nasenpolypen vor und nach präoperativer Behandlung mit oralen Steroiden.
Abb. 10 a, b Polypös veränderte Riechspalte vor und nach Operation.
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punkt der Operationsplanung medikamentös nicht vollkommen kontrolliert werden konnte, bedeutet dies nicht, dass die präoperative medikamentöse Therapie abgebrochen werden soll. ▶ Eine maximale medikamentöse Therapie zeigt dem Patienten und dem Operateur oft die olfaktorische Reserve an. Der Erfolg der systemischen Steroide in der Wiederherstellung des Geruchssinns hält allzu häufig aber nur kurze Zeit an. Der Operateur ist dann in einer guten Position, wenn er dem Patienten erklärt, dass eine Operation nur in Verbindung mit einer medikamentöser Behandlung einen dauerhaften Erfolg
▶ Abb. 11). Eine fehlende Reaktion auf Steroierzielen kann (● de bei einem voroperierten Patienten bedeutet möglicherweise, dass die Riechschleimhaut schon bei der Voroperation entfernt worden ist. Man soll deshalb in einem solchen Fall mit einer Vorhersage des postoperativen Riechvermögens sehr vorsichtig sein. ▶ Die präoperative Behandlung mit oralen Steroiden ist besonders bei einer medial der mittleren Muschel ausgeprägten Polyposis zur Reduzierung der Schleimhautschwellung ▶ Abb. 12). Der Operateur kann dann so viel Riechwertvoll (● schleimhaut wie überhaupt möglich erhalten. Wir empfehlen, ein Debridement oder die Entfernung jeglicher Schleimhaut auf der medialen Seite der mittleren Muschel in jedem Fall zu unterlassen, selbst wenn dort große Polypen sitzen. Die mittlere Muschel sollte am Ende der Operation vorsichtig lateralisiert werden Die Schleimhaut in der Riechspalte wird sich dann schnell wieder regenerieren. ▶ Die Durchführung einer Operation ist nicht empfehlenswert, wenn der Patient gerade an einem akuten Infekt der oberen Atemwege leidet oder gelitten hat. In diesem Fall ist die intraoperative Blutung verstärkt und das Risiko einer Bronchitis und einer Pneumonie erhöht.
Operieren Sie erst, wenn die Nasenschleimhaut durch medikamentöse Therapie so gesund wie möglich ist!
Abb. 11 Die Aufklärung des Patienten über das realistisch Erreichbare ist außerordentlich wichtig.
Abb. 12 a–d Effekt präoperativer Steroidbehandlung im CT und im endoskopischen Bild. Die Rückbildung der Polyposis erleichtert die Operation und reduziert das Potenzial an Komplikationen.
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Aus: D. Simmen, N. Jones: Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen Schädelbasis 1. Englische Aufl age 2005, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York, 2005; Seiten 34–41
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– Optimierung von Diagnostik, medizinischem Management und Planung der Operation – Optimierung der medikamentösen Therapie – Optimierung des Zeitpunkts der Operation
kann aber im Einzelfall für die Kontrolle der Symptome hilfreich sein. Die Immuntherapie spielt bei Symptomauslösung durch ein einziges Allergen, z. B. Gräserpollen, eine Rolle. Orale Steroide sind bei einer akuten Verschlechterung nützlich oder können initial eingesetzt werden, bis die Wirkung einer topischen Therapie oder von systemischen Antihistaminika eingetreten ist. Die Neben- und Wechselwirkungen sind aber unbedingt zu beachten. Die intramuskuläre Applikation von Langzeitsteroiden sollte vermieden werden, da evtl. auftretende Nebenwirkungen schwierig zu kontrollieren sind. Die Rolle der Leukotrieninhibitoren wird erforscht und ist noch nicht nachgewiesen.
Behandlung der allergischen Rhinitis Die Behandlung einer allergischen Rhinitis konzentriert sich auf Allergenvermeidung und Compliance für den regelmäßigen Ge▶ Abb. 1). brauch topischer Steroide über mindestens 6 Wochen (● Dies gilt für die Behandlung der Nasenatmungsbehinderung, aber auch von anderen Symptomen wie juckenden Augen und Niesen. Auch der Behandlungsversuch mit einem nichtsedierenden Antihistaminikum allein oder in Verbindung mit einem topischen Steroid ist angezeigt. Topisches Dinatriumcromoglycat (DNCG) kann sehr gut bei juckenden Augen eingesetzt werden, intranasal gegeben ist es jedoch weniger effektiv. Topische Antihistamine helfen einigen Patienten bei Niesanfällen und Rhinorrhö. Sie sind aber nicht überzeugend bei Vorliegen einer Nasenatmungsbehinderung. Ipratropiumbromid kann bei Rhinorrhö bis zu 4-mal täglich allein oder in Kombination gegeben werden (Jones 1999c). Allergenkarenz wirkt besonders gut bei Patienten mit einer isolierten Hausstaubmilbenallergie. Die Karenz anderer Allergene hatte in klinischen Studien keinen signifikanten Nutzen. Sie
Abb. 1 Instruktionen über Compliance und Gebrauch von topischen intranasalen Steroiden sind wichtig. Für die Applikation des Sprays in das rechte Nasenloch sollte die linke Hand benutzt werden, um nicht jedes Mal dieselbe Region am Septum zu treffen.
Vorsicht: Nur 6 % der Patienten mit allergischer Rhinitis weisen eine hypertrophische oder polypoide Schleimhaut auf! Die Mehrheit der Patienten mit Polyposis nasi sind keine Atopiker.
Patienten mit Polypen und gleichzeitiger Atopie sprechen allgemein gut auf die gleiche Therapie an wie Patienten mit einer al▶ Abb. 2) können hilfreich lergischen Rhinitis. Nasenspülungen (● sein, insbesondere bei Verschleimung und Verkrustung. Sie können auch eine reinigende Funktion bei Aeroallergenen und Zytokinen haben. Die allgemeinen ARIA-Richtlinien fassen die optimale medizini▶ Tab. 1). sche Therapie der allergischen Rhinitis zusammen (● Besonders wichtig ist die Überprüfung der Compliance gegenüber topischen endonasalen Steroiden.
Behandlung der nichtallergischen Rhinitis
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Während die Pathophysiologie der nichtallergischen Entzündung noch kontrovers diskutiert wird, ist die medikamentöse Therapie der 1. Wahl ähnlich jener der allergischen Rhinitis, da sie auch antientzündlich wirkt. Topische und systemische Steroide werden zusammen mit Nasenspülungen angewandt. Achten Sie darauf, dass Sie Patienten mit einer topischen Sympathikomimetika-Überdosierung und einer Rhinitis medicamen▶ Abb. 3) nicht übersehen! Ein kleiner Teil dieser Patientosa (● tengruppe leidet an einer autonomen Rhinitis, die auf eine exzessive Stimulation des parasympathischen Nervensystems zurückzuführen ist. Diese Patienten sind meist älter, haben eine wässrige Rhinorrhö als einziges oder Primärsymptom und reagieren auf einen täglich 4-mal verabreichten Ipratropiumbromid-Spray. Begriffe wie NENAR (nicht-eosinophil, nicht-allergische Rhinitis) oder NINAR (nicht-infektiöse, nicht-allergische Rhinitis) wurden durch den Begriff „idiopathische Rhinitis“ (Lund 1994a) ersetzt. Die „Mülleimer“-Bezeichnung „vasomotorischen Rhinitis“ sollte vermieden werden. Auch Patienten mit negativem Pricktest und negativem IgENachweis (und idealerweise mit negativer nasaler Provokation), bei denen keine Hinweise auf eine Infektion vorliegen, sollten unter dem Begriff „idiopathische Rhinitis“ klassifiziert werden (Carney et al. 1996). Eine Ausnahme bildet die oben schon beschriebene Gruppe von Patienten mit einer autonomen Rhinitis.
Simmen D, Jones N. Optimierung von Diagnostik, medizinischem … Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: 779–785
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Abb. 2 a Korrekte Anwendung eines Meerwasser-Nasensprays. b Die Wasserdüse sollte in Richtung des mittleren Nasengangs gerichtet werden.
Tab. 1 Zusammenfassung der ARIA-Richtlinien (World Health Initiative Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2001). milde intermittierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis) mäßige/schwere intermittierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)
milde persistierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)
milde/schwere persistierende Rhinitis (s. unten für Konjunktivitis)
Management der Konjunktivitis
– orale oder intranasale H1-Antihistamine – endonasale Dekongestivmittel ( < 10 Tage und Wiederholung nicht öfter als 2-mal im Monat) – orale Dekongestivmittel (bei Kindern normalerweise nicht empfohlen) Optionen (keine bestimmte Reihenfolge): – orale oder intranasale H1-Antihistamine – orale H1-Antihistamine und Dekongestivmittel – intranasale Glukokortikoide – (Cromoglycinsäurepräparat) Die intramuskuläre Injektion von Glukokortikoiden ist wegen möglicher Nebenwirkungen normalerweise nicht empfehlenswert. Optionen (keine bestimmte Reihenfolge): – Wie bei mäßiger/schwerer Rhinitis wird eine Stufentherapie vorgeschlagen, der Patient sollte nach 2–4 Wochen erneut untersucht werden. – Bei Besserung wird eine weiterführende Therapie empfohlen; bei perennialer Allergie kann die Dosis um die Hälfte reduziert werden. – Leidet der Patient unter wenigen Symptomen und nimmt H1-Antihistamine oder Cromoglycinsäurepräparate ein: Wechsel zu intranasalen Glukokortikoiden. – intranasale Glukokortikoide als Therapie der ersten Wahl – bei starker Obstruktion evtl. ergänzende kurze Behandlung mit oralen Glukokortikoiden – alternativ endonasale Dekongestivmittel für weniger als 10 Tage Zeigt der Patient keine Besserung: – muss über den Grund des Versagens nachgedacht werden: – ungenügende Compliance – Abflussbehinderung durch endonasale Obstruktion – zusätzliche nasale Pathologie – starke persistierende (vermeidbare?) Allergenexposition – falsche Diagnose – Verdopplung der Dosis endonasaler Glukokortikoide, wenn Obstruktion das Hauptsymptom ist – Zusatz von Antihistaminen, wenn die Hauptsymptome Niesen, Jucken oder Rhinorrhö sind – Versuch mit Ipratropiumbromid, wenn wässrige Rhinorrhö das Hauptsymptom ist Bei Besserung sollte eine ausschleichende Dosierung über mindestens 3 Monate benutzt werden. Erwägung einer Überweisung an den Spezialisten, wenn die Behandlung nach 3 Monaten nicht erfolgreich war. orale H1-Antihistamine, intraokuläre H1-Antihistamine, intraokuläre Cromoglycinsäurepräparate, Kochsalzlösung
Simmen D, Jones N. Optimierung von Diagnostik, medizinischem … Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: 779–785
Heruntergeladen von: University of Florida. Urheberrechtlich geschützt.
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782 Operative Techniken
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Bei einer akuten Rhinosinusitis werden normalerweise Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Moraxella catarrhalis nachgewiesen. Wenn kein amoxillinresistenter Hämophilus vorliegt, sind Amoxicillingaben angezeigt, zusammen mit einem topischen Vasokonstringens wie 0,5 % Ephedrin bis zu 5 Tage lang. Amoxicillin und Nasenspülungen sollen eine volle Woche angewendet werden. Bei Vorliegen eines amoxicillinresistenten Hämophilus ist Amoxicillin mit Clavulansäure zu kombinieren. Bei Patienten mit einer chronischen eitrigen Rhinosinusitis sind Staphylokokken und Anaerobier häufiger. Geeignete Antibiotika sind z. B. Amoxicillin mit Clavulansäure, Clindamycin oder Metronidazol und ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation. Diese Antibiotika müssen bis zu 2 Wochen lang gegeben werden. Beim Auftreten von Durchfall müssen die Antibiotika jedoch zur Vermeidung einer pseudomembranösen Kolitis abgesetzt werden. Frauen sollten während der antibiotischen Therapie auf vaginalen Soor achten und auf den Gebrauch antimykotischer Pessare hingewiesen werden. Frauen, welche die Pille einnehmen, müssen besondere Vorsicht nach der Monatsblutung walten lassen. Bei einer einseitigen eitrigen Sinusitis sollte an eine odontogene Erkrankung oder an das Vorliegen einer untypischen Infektion wie einer Aspergillose gedacht werden. In der Allgemeinmedizin gibt es Vorbehalte gegenüber der gleichzeitigen Antibiotika- und Steroidtherapie bei purulenten Erkrankungen aus Sorge über eine mögliche Immunsuppression. Dies scheint in der Rhinologie kein Thema zu sein: Antibio-
tika gemeinsam mit topischen oder systemischen Steroiden sind hilfreich, außer bei systemischen Erkrankungen, Aspergillose oder bei Komplikationen einer infektiösen Rhinosinusitis. Topische und systemische Steroide sind ganz allgemein die Hauptstützen der medikamentösen Therapie bei Patienten mit einer chronischen Rhinosinusitis ganz gleich welcher Genese. Die starke entzündliche Komponente wird durch Steroide deutlich reduziert. Wir befürworten eine kurze, aber hoch dosierte Gabe systemischer Steroide, wenn diese nicht vermieden werden kann.
Behandlung der Pilzrhinosinusitis
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Wenn eine eitrige Rhinosinusitis auf 2 oder mehr antibiotische Behandlungen nicht angesprochen hat, muss eine Aspergillusin▶ Abb. 4). Die Diagnostik einer Pilzerfektion erwogen werden (● krankung fußt auf Kultur, Pricktest, CT-Aufnahmen und der Titerbestimmung des Aspergilluspräzipitins. Eine systemische antimykotische Therapie bei Pilzpolyposis reduziert das Ausmaß der notwendigen Chirurgie drastisch. Eine invasive Pilzerkrankung erfordert eine Langzeitbehandlung mit Itraconazol. Eine Erkrankung vom akut fulminanten Typ mit Blutgefäßinfiltration muss mit Amphotericin intravenös therapiert werden. Die chronische, expandierende Pilzerkrankung, die auch Knochen arrodiert und in die Nachbarschaft expandiert, muss von der chronisch invasiven Aspergillose unterschieden werden, die nicht nur zu einem im CT erkennbaren Knochenschwund führt, sondern bei welcher der Pilz auch ins Weichgewebe infiltrierend wächst. Itraconazol hat die Behandlung der invasiv wachsenden Aspergillose revolutioniert. Eine 6- bis 12-wöchige Vorbehandlung grenzt den Prozess ein und erleichtert den operativen Eingriff. Sie hilft auch dabei, Schleimhaut zu erhalten. Eine zusätzliche 6-wöchige Nachbehandlung reduziert die Rezidivrate. Die Leberwerte und das morgendliche Kortisol müssen vor und 1 Monat nach der Itraconazolbehandlung überprüft werden, die Leberwerte später noch monatlich so lang, wie die Therapie durchgeführt wird.
Behandlung der chronischen Rhinosinusitis mit Polyposis
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Abb. 3 Erythematöse Schleimhautveränderung bei einer Rhinitis medicamentosa.
Polypen sind keine Diagnose, sondern Symptom einer entzündeten Schleimhaut. Deshalb werden Patienten mit einer Polyposis so behandelt wie Patienten mit einer nichtpolypösen chronischen Rhinosinusitis. Falls eitriges Sekret vorliegt, muss die bakterielle Infektion behandelt werden. Zusätzlich sollten topische ▶ Abb. 5). Wenn diese versagen, Steroide verschrieben werden (● Abb. 4 a, b Zäher, grüner Ausfluss bei Aspergillose.
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Behandlung der infektiösen Rhinosinusitis
Operative Techniken 783
Abb. 5 a, b Gutes Ansprechen auf antibakterielle Behandlung und topische intranasale Steroide bei einem interkurrenten Infekt nach vorausgegangener Operation bei rezidivierender Polyposis.
Abb. 7 Krusten in einer Region mit entblößtem Knochen (Pfeil) – die gesamte Mukosa ist verloren gegangen.
müssen orale Steroide verschrieben werden, außer es liegt eine Kontraindikation vor. Beim Vorliegen einer massiven Polyposis werden orale Steroide häufig schon zu Beginn der Behandlung gegeben; nicht nur um den Patienten sofort zu helfen, sondern auch um zu sehen, „in welches Stockwerk des Wolkenkratzers die Polypen schon gelangt sind“, um bei unserem Bild zu bleiben.
Der Gebrauch systemischer Steroide
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Systemische Steroide sind normalerweise für Patienten mit Rhinosinusitis und Polyposis reserviert, obwohl sie auch Patienten mit allergischer Rhinitis helfen können, wenn andere Therapieformen nicht die erwünschte Wirkung gebracht haben. Wir ver-
abreichen orale Steroide nur kurzzeitig, um Nebenwirkungen zu minimieren. Die Behandlung einer allergischen Rhinitis mit oralen Steroiden soll die Schleimhautveränderung rückgängig machen, wenn an▶ Abb. 6). Normalerweise dere Maßnahmen gescheitert sind (● lassen sich die allergiebedingten Symptome mit topischen Steroiden zusammen mit Allergenvermeidung und Antihistaminen kontrollieren. Eine kleine Gruppe von Patienten hat jedoch selbst nach 8 Wochen Therapie persistierende Symptome und ein Schleimhautödem. Betroffen sind häufiger Nichtatopiker, besonders solche mit spät einsetzendem Asthma. In diesen Fällen können orale Steroide das Schleimhautödem zurückbilden, wobei der Erfolgsgrad und die Dauer der Verbesserung variieren. Folgende Gründe sprechen für den Gebrauch oraler Steroide bei Rhinosinusitis mit Polyposis nasi: ▶ Reduktion der Polypenmasse, um topischen Steroiden Zugang zu verschaffen ▶ Ermittlung des Ausmaßes der „olfaktorischen Reserve“ ▶ präoperative Reduzierung der Schleimhautentzündung. Die Wirkung der oralen Steroidbehandlung dauert bei der Mehrzahl der Patienten nur ein paar Wochen – die Symptome kehren trotz beibehaltener Therapie mit topischen Steroiden zurück. Bei diesen Patienten hilft eine Operation, wenn eine Obstruktion oder Hyposmie die Hauptsymptome sind. Dem Patienten muss aber gesagt werden, dass die Operation die Schleimhauterkrankung nicht ausheilen kann. Wenn eine Operation geplant ist, reduziert eine zusätzliche präoperative Steroidbehandlung die intraoperative Blutung und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs. Je mehr Schleimhaut geschont werden kann, vor allem in der Riechspalte, desto eher lassen sich Adhäsionen vermeiden. Zudem wird die postoperative Heilung verbessert, da die Neubildung von Zilien beschleunigt wird. Der Totalverlust der Schleimhaut verursacht eine sekundäre ▶ Abb. 7), die bis zu 1 Jahr anWundheilung und Verkrustung (●
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Abb. 6 a, b CTs vor und nach Behandlung mit oralen Steroiden bei Polyposis.
halten kann, so lange bis sich das Flimmerepithel regeneriert hat. Freiliegender Knochen kann schwere, unangenehme, dumpfe, nagende Schmerzen verursachen. Sie sind Folge einer Osteitis, ähnlich wie bei einer „trockenen Zahnhöhle“ nach einer Zahnextraktion mit 10 Tage lang anhaltenden Schmerzen – ein Grund mehr, die Schleimhaut zu schonen. Bei einem nur teilweisen Schleimhautverlust dauert es bis zu 3 Monate, bis sich die Zilien regeneriert haben. Der Patient muss während dieser Zeit ständig Nasenspülungen durchführen, um die Verkrustungen und Schleimansammlungen möglichst gering zu halten. Eine Dosis von 40–70 mg (je nach Körpergewicht) Prednisolon morgens über 4–7 Tage wird empfohlen, falls keine Kontraindikationen (Diabetes, Herzerkrankungen, Magenulkus oder Ulcus duodenum, Osteoporose usw.) vorliegen. Die Patienten müssen ▶ Abb. 8) aufgeklärt werden über mögliche Nebenwirkungen (● – einige werden aufgeregt oder sehr munter, andere depressiv. Beim Auftreten von Verdauungsstörungen oder Magenschmerzen muss das Präparat abgesetzt werden. Auch über seltene Komplikationen wie Ischämie des Femurkopfes oder Wirbelnekrosen muss aufgeklärt werden.
Optimierung des Zeitpunkts der Operation
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Abb. 8 Striae der Oberschenkelhaut nach übermäßigem Gebrauch von oralen Steroiden und Betamethason-Nasentropfen.
▶ Eine optimale medikamentöse präoperative Behandlung dient nicht nur der Prüfung, wie stark sich die Erkrankung ▶ Abb. 9). Die Behandlung unter Medikation zurückbildet (● soll auch bis zum Zeitpunkt der Operation fortgeführt werden. Dies erleichtert die Operation und reduziert perioperative Blutungen, was wiederum die Sicht verbessert und das Risiko perioperativer Komplikationen vermindert. Der Operateur kann Schleimhaut schonend operieren und das Risiko von Adhäsionen wird verringert. Die Erhaltung von so viel Schleimhaut wie möglich ist besonders in der Regio olfactoria ▶ Abb. 10). Auch wenn die Erkrankung bis zum Zeitwichtig (●
Abb. 9 a, b Nasenpolypen vor und nach präoperativer Behandlung mit oralen Steroiden.
Abb. 10 a, b Polypös veränderte Riechspalte vor und nach Operation.
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punkt der Operationsplanung medikamentös nicht vollkommen kontrolliert werden konnte, bedeutet dies nicht, dass die präoperative medikamentöse Therapie abgebrochen werden soll. ▶ Eine maximale medikamentöse Therapie zeigt dem Patienten und dem Operateur oft die olfaktorische Reserve an. Der Erfolg der systemischen Steroide in der Wiederherstellung des Geruchssinns hält allzu häufig aber nur kurze Zeit an. Der Operateur ist dann in einer guten Position, wenn er dem Patienten erklärt, dass eine Operation nur in Verbindung mit einer medikamentöser Behandlung einen dauerhaften Erfolg
▶ Abb. 11). Eine fehlende Reaktion auf Steroierzielen kann (● de bei einem voroperierten Patienten bedeutet möglicherweise, dass die Riechschleimhaut schon bei der Voroperation entfernt worden ist. Man soll deshalb in einem solchen Fall mit einer Vorhersage des postoperativen Riechvermögens sehr vorsichtig sein. ▶ Die präoperative Behandlung mit oralen Steroiden ist besonders bei einer medial der mittleren Muschel ausgeprägten Polyposis zur Reduzierung der Schleimhautschwellung ▶ Abb. 12). Der Operateur kann dann so viel Riechwertvoll (● schleimhaut wie überhaupt möglich erhalten. Wir empfehlen, ein Debridement oder die Entfernung jeglicher Schleimhaut auf der medialen Seite der mittleren Muschel in jedem Fall zu unterlassen, selbst wenn dort große Polypen sitzen. Die mittlere Muschel sollte am Ende der Operation vorsichtig lateralisiert werden Die Schleimhaut in der Riechspalte wird sich dann schnell wieder regenerieren. ▶ Die Durchführung einer Operation ist nicht empfehlenswert, wenn der Patient gerade an einem akuten Infekt der oberen Atemwege leidet oder gelitten hat. In diesem Fall ist die intraoperative Blutung verstärkt und das Risiko einer Bronchitis und einer Pneumonie erhöht.
Operieren Sie erst, wenn die Nasenschleimhaut durch medikamentöse Therapie so gesund wie möglich ist!
Abb. 11 Die Aufklärung des Patienten über das realistisch Erreichbare ist außerordentlich wichtig.
Abb. 12 a–d Effekt präoperativer Steroidbehandlung im CT und im endoskopischen Bild. Die Rückbildung der Polyposis erleichtert die Operation und reduziert das Potenzial an Komplikationen.
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