Allgemeinanästhesie Optimiertes Analgosedierungs-Verfahren zur ESW-Behandlung K. Stubbig, H. Böhrer, H. Bauer, G.]ürs

Optimised Analgo-Sedation for ESWL Treatment Summary Analgo-sedation for ESWL treatment has been associated with a variety of problems. Minimal invasiveness of this technique should combine with haemodynarnic stability as well as with adequate oxygenation. Patient acceptance has to be considered as another important aspect. Our study demonstrates the effectiveness of an analgosedative regimen with regard to these aspects. 50 ASA 1-111patients scheduled for ESWL treatment were randomly allocated to receive either no premedication (n = 25) or chlorazepam as oral premedication (n = 25). The analgosedative technique was identical in both groups, consisting of atropine 0.25 mg, droperidol 5 mg (2.5 mg, if body weight (60 kg), and alfentanil 10 pglkg intravenously. If necessary, repeated boluses of aifentanil5 &kg were administered up to a maximum of 2 mg. Heart rates, arterial blood pressures, and peripheral oxygen saturation were measured during treatment. Post-treatment, patients were i n t e ~ e w e dto assess the quality of analgesia. The results showed that our analgo-sedative regimen is suitable for ASA 1-111 panents. Stable heamodynamic conditions and adequate oxygenation were achieved in all patients. Patient acceptance was good. Patients with anxiolytic premedication benefited in terms of reduction in blood pressure and heart rate. The study also showed that anaesthesiologists may underestimate the pain intensity experienced and assessed by the patient.

Einleitung

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Zusammenfassung

Die Analgosedierung zur extrakorporalen Sto~wellenlithotrypsie (ESWL) ist nicht unproblematisch. Wichtige Ziele sind die möglichst geringe Invasivität, hämodynarnische Stabilität und ausreichende Sauerstoffversorgung bei befriedigender Patientenakzeptanz. Es wird ein Analgosediemngs-Verfahrenhinsichtlich dieser Kriterien untersucht. 50 konsekutive Patienten (ASA 1-111) zur ESWL (mod. Dornier HM3) wurden wie folgt behandelt: Die Prärnedikation erfolgte ohne (n = 25) bzw. mit (n = 25) Dikaliumchlorazeparn 25 mg oral. Ais Basisanalgesie vor Beginn wurde Atropin 0,25 mg, DHB 5 rng ((60 kg = 2,5 mg) und Aifentanil 10 &kg i.v. verabreicht. Repetitionsdosen wurden nach Bedarf jeweils mit 5 pg/kg Alfentanil i.v. gegeben bis zu einer Maximaldosis von 2 mg Alfentanil. Gemessen wurden Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung; erfragt wurden Analgesiequalität und Nebenwirkungen. Die Ergebnisse zeigen: 1. Das Verfahren ist h r Patienten der ASA-Gruppen 1-111geeignet. 2. Es zeigt härnodynarnische und oxigenatorische Stabilität. 3. Es ergibt eine gute Akzeptanz beim Patienten. 4. Patienten profitieren von einer anxiolytischen Prämedikation hinsichtlich Verringerung von Blutdruck und Pulsfrequenz bei vergleichbarem Analgetikaverbrauch, Akzeptanz und Sicherheit des Verfahrens. 5. Anästhesisten unterschätzen die Schmerzernpfindung beim Patienten während der Behandlung.

rückenrnarksnahe Verfahren, wie Peridural- oder Spinalanästhesien mit Lokalanästhetika (18) bzw. Opioiden (19), Die extrakorporale St~~wellenlithotr~psieAnalgosedierungs-Techniken mit Opioiden (3), Ketamin (ESWL) hat sich seit Beginn der 80er Jahre zu einem eta- (15), Benzodiazepinen (6) und Hypnotika (9), lokale Anäsblierten Verfahren zur Behandlung der Nephrolithiasis ent- thesieverfahren mit subkutaner Infitrationstechnik (1) interwickelt. In der Bundesrepublik sind bei einer jährlichen Inzi- pleurale Verfahren (12), bis hin zur Akupunktur (11) und denzvon 14 Erkrankungenpro 100000 Einwohner bis Mitte peroraler Analgetikagabe (8) wurden in den Behandlungs1989 über 100000 Stoi3wellenbehandlungen erfolgt (4). Die Zentren angewendet. Anästhesieverfahren fur die Behandlung sind vielgestaltig: Intubationsnarkosen mit und ohne Muskelrelaxierung (14), Durch Fortschritte sowohl in der verwendeten Technik durch bessere Fokussiereinrichtungen (7) als auch durch zunehmende Erfahrung mit der Analgosedierung wurden die Allgemeinnarkosen sowie die rückenmarksAnästhesiol. Inrensivmed. Notfailmed. Schmerzther. 26 (1991)306-310 O Georg Thieme Verlag Stuctgart . New York nahen Anästhesietechniken zunehmend von Analgosedie-

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Klinik für Anästhesiologieder Ruprecht-Karls-UniversitätHeidelberg(Ärzt1icher Direktor: Prof. Dr. ined. E. Martin)

Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmemther. 26 (1991) 307

rungs-Verfahren verdrängt (17). In der Klinik für Anästhesiologie der Universität Heidelberg ging dabei der Anteil der rückenmarksnahen Anästhesien zur ESWL von 85 O/o im Jahre 1985 auf einen Anteil von 24% in 1989 zurück, wahrend die Analgosedierung im gleichen Zeitraum von 7 % in 1985 bis auf 76 O/o in 1989 einen Anstieg verzeichnete. Auch wenn versucht wurde, durch Verringemng der Stoßwellenenergie bei exakterer Fokussierung auf den Stein die Behandlung schmerzärmer bzw. schmerzfrei gestalten zu können (20), so korreliert damit die Rate an Mehrfachbehandlungen durch Reduktion der Wirksamkeit der Steinzertrümmerung. Insbesondere in den USA wird daher einer Effektivität der Therapieform der Vorzug gegenüber einer hästhesieersparnis gegeben (4). Die Forderungen an das Anästhesieverfahren sind daher an weitgehende Schmenfreiheit bei effektiver Desintegrationsenergie der Stoßwelle gebunden, wobei eine ausreichende Anxiolyse und Sedierung wahrend der haibsitzenden Position im Wasserbad angestrebt werden soll. Andererseits dürfen hierdurch keine bedeutsamen Abfälle der Sauerstoffsättigung provoziert werden, und der Erhalt der vitalen Funktionen der Kreislaufregulation, Atmung und Schutzreflexe muß absolut gewährleistet sein. Darüber hinaus soll die Kooperationsbereitschaft und Ansprechbarkeit zu jedem Zeitpunkt gegeben sein, und der Patient sollte bezüglich des Therapieverfahrens und der Analgesie eine subjektiv befriedigende Akzeptanz zeigen. In der vorliegenden prospektiv randomisierten Studie wurde untersucht, inwieweit eine intravenöse Analgosedierung mit Alfentanil und Dehydrobenzperidol diese Forderungen erfüllt, wobei zusätzlich die Wirksamkeit einer oraler Prämedikation mit Dikaliumchlorazepam auf das Analgosedierungsverfahren mit untersucht wurde. Methodik 50 Patienten (demographische Daten siehe Tab. I), die sich einer ESWL-Behandlung unterziehen mußten, wurden wie folgt behandelt: Am Vorabend bei stationären bzw. am Morgen vor der Behandlung bei ambulanten Patienten wurde durch den prämedizierenden Anästhesisten das Analgesieverfahren dem Patient erklärt und die Einwilligung darüber eingeholt. 25 stationäre Patienten (Gruppe 2) erhielten abends 50 bzw. 25 mg und morgens jeweils 25 mg Dikaliumchlorazepam (Tranxiliumo) oral zur anxiolytischen Prämedikation. Die andere Hälfte (n = 25), meist ambulante Patienten, erhielt keine pharmakologische Prämedikation (Gruppe 1). Das Anästhesieverfahren war in beiden Gruppen identisch. Nach Plaziemng einer i.v. Kanüle (18G), Anschluß an eine Ringer-Lösung und Positionierung zur Einstellung in der ESWL-„WanneL',jedoch vor Stoßwellenbeginn, erhielt jeder Patient 0,25 mg Atropin i.v. (Ausnahmen: Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Herzfrequenz über 120/min), Dehydrobenzperidol 5 mg i.v. (< 60 kg KG: DHB 2,5 mg) und Alfentanil 10 pg/kg KG als Basisanalgesie. Bei zusätzlichem Bedarf bei h f o r d e m n g oder Schmerzäußerung während der Behandlung wurde jeweils 5 pg/kg Alfentanil verabreicht bis zu einer Gesamtdosis von 2 mg. Wurde beim Patienten hierdurch keine ad-

Tab. 1 Demographische und anästhesiologische Daten der Patienten (Mittelwerte Standardabweichung).

I Gruppe 1 Geschlecht Alter kg KG ASA l ASA II ASA III

'

25 Patienten 13 rnännl., 12 weibl. 61,8I15,1 71,3I14,6 11 8 6

I Gruppe 2 I 26 Patienten 16 rnännl., 9 weibl. 53,4+14,8 74,8+_12,6 14

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äquate Analgesie erreicht, erfolgte ein individuell weiteres Vorgehen (z. B. Supplementierung mit Midazolam, Ketanest, PDA oder Abbruch). Das Schema galt in diesem Fall als ,,VersagerLi. Für die Auswertung erfai3t wurden Herzfrequenz mittels EKG-Monitor, oszillometrische Blutdruckmessung (Sminütlich) und pulsoximetrisch gemessene periphere 0,-Sättigung (2,Sminütlich). Im Anschluß an die Behandlung wurden Effizienz und Akzeptanz bei Anästhesist und Patient mittels einer visuellen, 10 cm langen Analogskala (11) sowie das Auftreten von Nebenwirkungen erfragt und aufgezeichnet. Für die statistische Auswertung wurden von den gemessenen Werten Mittelwerte und Standardabweichungen gebildet. Die Signifikanzprüfung der Daten erfolgte bei den hämodynamischen und pulsoximetrisch gemessenen Werten mittels t-Test für unverbundene Stichproben, die Signifikanzprüfung bei der Bewertung des Anästhesieverfahrens mittels des Mann-Whitney U-Test. Ergebnisse Die demographischen und anästhesiologischen Daten sind in Tab. 1 zusammengestellt. Bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 28+7,5 min wurden 2685 580 Stoßwellen je Sitzung verabreicht. Die aufgewandte Energie betrug im Mittel 20,3f 1,9 kV. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Nach erfolgter Andgosedierung stieg der Blutdmck der Nicht-Prämedizierten von anfänglich im Mittel 138/73 mmHg auf maximal 148/76 mmHg in der 15. Minute, wahrend bei vergleichbaren Ausgangswerten die Grup pe der Prämedizierten nur maximal 133/72 mmHg verzeichnete (p