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ACURO-613; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica F.J. Díaz a,∗ , E. de la Pe˜ na a , V. Hernández a , B. López a , J.M. de La Morena a , b M.D. Martín , I. Jiménez-Valladolid a y C. Llorente a a b
Servicio de Urología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Espa˜ na Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 31 de agosto de 2013; aceptado el 14 de diciembre de 2013
PALABRAS CLAVE Neoplasia prostática; Prostatectomía; Laparoscopia; Duración de la estancia; Variables condicionales; Alta del paciente
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la seguridad del alta hospitalaria a las 24 h tras prostatectomía radical laparoscópica y determinar posibles factores asociados con estancias hospitalarias más prolongadas. Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico clínico de cáncer de próstata localizado, intervenidos consecutivamente entre mayo de 2007 y diciembre de 2010 mediante prostatectomía radical laparoscópica. Los pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h en el caso de cumplir los siguientes requisitos: ausencia de complicaciones médicas, débito del drenaje menor de 50 cc, tolerancia oral normal, no hematuria significativa por sonda vesical y buena recuperación funcional del paciente. Realizamos un análisis de regresión logística para evaluar las posibles variables asociadas con ingreso mayor de 24 h. Resultados: Se analizaron un total de 266 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 34 meses. Ochenta (30,1%) pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h.La estancia media (DE) de la serie global fue de 2,9 días (3,08). En el análisis univariado solo las variables HTA, preservación de haces neurovasculares y la realización de linfadenectomía resultaron estadísticamente diferentes entre ambos grupos (alta < 24 h vs alta > 24 h). En el análisis multivariado solo la HTA con OR de 1,98 (IC 95%: 1,13-3,47) p = 0,016 y la realización de linfadenectomía con OR de 2,56 (IC 95%: 1,18-5,56) p = 0,017 resultaron ser variables predictivas independientes para estancias hospitalarias mayores de 24 h. Conclusiones: El alta temprana de los pacientes intervenidos mediante PRL es factible y seguro. En nuestra serie la realización de linfadenectomía y la HTA fueron factores asociados a una estancia hospitalaria más prolongada. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. Díaz).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.12.004
Cómo citar este artículo: Díaz FJ, et al. Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.12.004
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F.J. Díaz et al
KEYWORDS Prostatic neoplasia; Prostatectomy; Laparoscopy; Length of stay; Conditional variables; Patient discharge
Optimization of an early discharge program after laparoscopic radical prostatectomy Abstract Objective: To assess the safety of hospital discharge 24 hours after laparoscopic radical prostatectomy and to identify possible factors associated with longer hospital stays. Material and methods: Retrospective study of patients diagnosed with localized prostate cancer underwent to laparoscopic radical prostatectomy consecutively between May of 2007 and December of 2010. Those patients who met the following requirements were discharged in less than 24 hours: absence of complications, drainage debit minor than 50cc, normal oral tolerance, no significant bladder haematuria and good functional recovery. Logistic regression analysis was conducted in order to assess the possible associated variables with longer hospital stays. Results: A total of 266 patients were analysed. The follow-up median was 34 months. Eighty patients (30.1%) were discharged in less than 24 hours. Average stay (SD) of all series was 2.9 days (3.08). Solely HTA, neurovascular bundles sparing and the development of lymphadenectomy were statistically significant between both groups in univariate analysis (discharge24 hours). In multivariate analysis, only HTA (OR = 1.98 [CI 95%:1.13-3.47], P = .016) and lymphadenectomy performance (OR = 2.56 [CI 95%:1.18-5.56] P = .017) were independent predictive variables of hospital stays longer than 24 hours. Conclusions: Early hospital discharge of patients underwent to LRP is feasible and safe. In our series, the lymphadenectomy performance and the HTA were associated factors to longer hospital stay. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La prostatectomía radical continúa siendo el estándar de tratamiento quirúrgico para pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. Los beneficios de la cirugía laparoscópica como técnica mínimamente invasiva han sido bien documentados en diferentes series publicadas, siendo aceptada como alternativa a la cirugía abierta en el tratamiento del cáncer de próstata localizado1 , manteniendo unos resultados oncológicos y funcionales, cuanto menos, equivalentes2---5 . La cirugía mínimamente invasiva ha demostrado tener múltiples ventajas respecto a la abierta, como son una menor tasa de transfusión sanguínea, un menor dolor postoperatorio y una menor estancia hospitalaria6---8 , lo que permite el desarrollo de un programa de alta precoz posquirúrgica. Para ello, es necesario identificar aquellos factores que puedan predecir su aplicación real utilizando criterios de máxima eficacia y seguridad. Nuestro objetivo ha sido evaluar la seguridad del alta hospitalaria a las 24 h tras prostatectomía radical laparoscópica (PRL), así como determinar posibles factores asociados con estancias hospitalarias más prolongadas, con objeto de seleccionar los pacientes más adecuados para el alta precoz y mejorar estos factores si fuera posible.
Métodos Se analizaron un total de 266 pacientes sometidos de forma consecutiva a PRL por vía extraperitoneal entre mayo de 2007 y diciembre de 2010. Todos los pacientes tenían diagnóstico clínico de cáncer de próstata localizado excepto un paciente con estadio clínico cT3.
Las características de los pacientes, incluyendo su perfil demográfico, sus características clínicas, datos anatomopatológicos y complicaciones postoperatorias a 90 días clasificadas según Clavien9 se recogieron de forma prospectiva en nuestra base de datos institucional. Todos los procedimientos fueron realizados por 2 cirujanos con una experiencia previa de 5 a˜ nos en este tipo de técnica quirúrgica. El abordaje quirúrgico fue extraperitoneal en todos los casos. Se realizó una sutura continua para la realización de la anastomosis uretrovesical, comprobando la estanqueidad de la misma de manera intraoperatoria. No existieron criterios de exclusión para la indicación de la técnica quirúrgica, tales como la obesidad o tener antecedentes de cirugía abdominopélvica previa. Todos los pacientes fueron valorados en nuestras consultas el día previo a la intervención para la determinación de grupo sanguíneo y de anticuerpos irregulares sin reserva de sangre, así como explicar nuevamente con detalle el procedimiento quirúrgico y el objetivo del alta precoz. Todos los pacientes ingresaron el mismo día de la cirugía y recibieron profilaxis antibiótica con una dosis de cefalosporina de 2.a generación. La profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular se inició en el primer día postoperatorio en ausencia de sangrado y se mantuvo 3 semanas tras el alta hospitalaria. La anticoagulación en pacientes en tratamiento con dicumarínicos fue revertida mediante procedimiento ambulatorio. La linfadenectomía ilioobturatriz limitada se realizó en los pacientes con riesgo intermedio y riesgo alto, según la clasificación de D’Amico10 . Debemos mencionar que en los últimos 2 a˜ nos (no incluidos en este estudio) estamos realizando linfadenectomía ampliada en los pacientes de alto riesgo, cambiando en estos casos nuestro habitual abordaje extraperitoneal por el transperitoneal, facilitándonos la exposición de las
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Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica estructuras anatómicas fundamentales para la realización de esta técnica. Todos los pacientes salieron de quirófano con un protocolo analgésico tipo B compuesto por paracetamol 1 g IV cada 8 h alternando con metamizol 2 g IV cada 8 h, a˜ nadiédose dexketoprofeno 50 mg IV de rescate en caso necesario. La preservación de haces neurovasculares se realizó de manera extrafascial en los pacientes con adecuada función eréctil preoperatoria y características tumorales de bajo riesgo. Los pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h solo en el caso de cumplir los siguientes requisitos: ausencia de complicaciones médicas, débito por el drenaje menor de 50 cc ----siendo retirado el mismo previo al alta----, tolerancia oral normal, ausencia de hematuria significativa por sonda vesical y buena recuperación funcional del paciente. Todos los pacientes fueron dados de alta con catéter vesical que fue retirado pasados 10 días desde la cirugía en nuestras consultas. No se realizó cistouretrografía de forma rutinaria previa a la retirada del catéter. Los pacientes fueron dados de alta directamente a su domicilio bajo el cuidado de un miembro familiar, que había recibido las instrucciones necesarias para el mismo por parte del personal de enfermería durante su ingreso.
Análisis estadístico Las variables medibles se expresan como media (desviación estándar [DE]) o como mediana (rango intercuartílico [RIQ]). Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba «t» de Student o con pruebas no paramétricas después de la evaluación de la distribución de la variable (Kolmogorov-Smirnov). Las variables cualitativas se expresan como proporciones y se compararon mediante Chi cuadrado de Pearson con corrección de continuidad o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Realizamos un análisis de regresión logística para evaluar las posibles variables asociadas con un mayor tiempo de ingreso postoperatorio (mayor de 24 h). El nivel de significación en todos los contrastes de hipótesis fue de 0,05. El análisis estadístico fue desarrollado mediante el programa SPSS 15.0 Statistical Package for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Resultados Se analizaron un total de 266 pacientes sometidos a PRL con una mediana de seguimiento de 34 meses (9,5-53). Las características clínicas y patológicas de estos pacientes se muestran en la tabla 1. Ciento sesenta y nueve (63,5%) pacientes fueron dados de alta en 48 h, de los cuales 80 (30,1%) fueron dados de alta con un ingreso hospitalario menor de 24 h, cumpliendo los criterios de inclusión para el alta precoz descritos anteriormente. La estancia media (DE) de la serie global fue de 2,9 días (3,08). La tolerancia se comenzó de forma precoz (≤ 8 h) en 243 pacientes (91,4%). Treinta y un pacientes (11,7%) sufrieron complicaciones posquirúrgicas que fueron divididas según la escala Clavien
Tabla 1
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Serie global
Variables
N (%) a
Edad, a˜ nos Escala Charlson de comorbilidad (≥ 2) ASA I II III Cirugía abdominal previa PSA total, ng/mlb Volumen prostático, mlb
64,3 (6,24) 84 (31,6) 18 (6,8) 142 (53,4) 101 (38) 78 (29,3) 6,4 (4,5) 33,5 (20,7)
Estadio clínico T1c T2 T3
222 (83,5) 43 (16,1) 1 (0,4)
Gleason de la biopsia ≤6 7 8-10
159 (59,7) 76 (28,6) 31 (11,7)
Tiempo operatorio medioa Linfadenectomia bilateral Preservación de haces neurovasculares a b
201,3 (32,1) 59 (22,2) 39 (14,7)
Datos expresados como media (DE). Datos expresados como mediana (RIQ).
modificada (tabla 2). Seis (2,2%) de estas complicaciones fueron correspondientes al grupo de alta en menos de 24 h (4 de ellas clasificadas como grado i según Clavien y 2 como grado ii). Dieciocho (6,8%) pacientes tuvieron que acudir a urgencias debido a estas complicaciones. Solo un paciente del grupo de alta en menos de 24 h precisó reingreso debido a hematuria. De los 97 pacientes con estancia mayor de 48 h, 17 prologaron su estancia por complicaciones clínicamente relevantes, que se incluyen en la tabla 2. De los 80 pacientes restantes las causas, por orden de frecuencia, que obligaron a estancias superiores a 48 h, son las siguientes: débitos linforréicos prolongados por el drenaje (50), hematurias leves sin repercusión clínica y/o analítica11 , mareo ortoestático hemodinámicamente no significativo5 , situación social o familiar de dependencia y/o aislamiento7 , altas en fin de semana4 y febrícula no superior a 37,5 ◦ C3 . En el análisis univariado (tabla 3) solo las variables HTA, preservación de haces neurovasculares y realización de linfadenectomía resultaron estadísticamente diferentes entre ambos grupos (alta < 24 h vs alta > 24 h). Sin embargo, en el análisis multivariado (tabla 4), una vez ajustado por las distintas variables, tan solo la HTA con OR de 1,98 (IC 95%: 1,13-3,47 [p = 0,016]) y la realización de linfadenectomía con OR de 2,56 (IC 95%: 1,18-5,56 [p = 0,017]) resultaron ser variables asociadas de manera independiente con estancias hospitalarias mayores de 24 h. Planteamos una posible asociación entre la preservación de bandeletas y las 2 variables que resultaron estar asociadas significativamente con estancias más prolongadas, por lo que realizamos un análisis Chi cuadrado para evaluar
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F.J. Díaz et al Tabla 2 Complicaciones postoperatorias clasificadas según Clavien modificado Complicaciones
N (%)
Clavien I: Cualquier desviación de un curso 18 (6,7) postoperatorio normal, sin la necesidad de tratamiento farmacológico, radiológico, endoscópico ni quirúrgico. Sí se permiten tratamientos como antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia Clavien II: Complicaciones que requieren 7 (2,6) tratamiento farmacológico con fármacos distintos de los permitidos para las complicaciones grado i, incluyendo también la necesidad de transfusión sanguínea o nutrición parenteral Clavien III: Complicaciones que requieren 5 (1,8) intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica: a) Intervención sin necesidad de anestesia general b) Intervención bajo anestesia general Clavien IV: Complicaciones que implican un riesgo 1 (0,3) vital para el paciente y requieren manejo de cuidados intensivos (incluidas complicaciones del sistema nerviosos central): a) Disfunción de un único órgano b) Disfunción multiorgánica Clavien V: Muerte 0 (0)
dicha posible asociación, objetivando una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes preservados vs no preservados en cuanto a la realización de linfadenectomía (5,3 vs 22,2%; p = 0,006) y la HTA (29 vs 49,6%; p = 0,014).
Discusión La prostatectomía radical laparoscópica por vía extraperitoneal se ha convertido en el estándar de tratamiento para el manejo del cáncer de próstata localizado en nuestro centro11 . Durante nuestros más de 10 a˜ nos de experiencia hemos podido comprobar que los pacientes alcanzan una rápida y segura convalecencia postoperatoria. Esto nos ha animado a implantar el programa de altas hospitalarias en 24 h. Nuestra serie demuestra la idoneidad de un programa de alta hospitalaria precoz, sin aumento de complicaciones postoperatorias, adaptándose a las exigencias y necesidades de nuestros pacientes hoy en día, así como al actual contexto socioeconómico. Aun con múltiples modificaciones sobre la técnica original y una mayor experiencia de los cirujanos, la prostatectomía radical abierta mantiene todavía una inherente morbilidad. En 1985 la estancia media de los pacientes sometidos a PR era mayor a 2 semanas, con una media de 15 días para el abordaje perineal y de 19 para el retropúbico12 . A partir de 1993, con un mejor entendimiento de la cirugía, así como con la aparición de notables mejoras en la
técnica quirúrgica y en el campo anestésico, varios grupos publicaron estancias medias de alrededor de 5 días13---15 . Esta estancia ha ido disminuyendo hasta hacerse incluso de 24 h en algunos centros, gracias a importantes avances técnicos como son la aparición del abordaje laparoscópico y la reciente aparición de la cirugía robótica16 , además de la introducción de cambios en la conducta y en el cuidado postoperatorio17 . La cirugía mínimamente invasiva ofrece potenciales ventajas en comparación con la clásica vía abierta18 , siendo una de ellas el descenso de la estancia hospitalaria, como ya se ha demostrado en varias series publicadas19---21 . Para poder llevar a cabo en nuestro centro un programa de alta precoz, no solo es necesario nuestro esfuerzo, sino una labor coordinada y estrecha con el servicio de anestesia (evitando estancias prolongadas del paciente en sus camas) y con enfermería (iniciando una tolerancia oral y movilización del paciente el mismo día de la intervención). De acuerdo con los resultados de otras series publicadas, el acceso laparoscópico nos ha permitido reducir notablemente la morbilidad postoperatoria de nuestros pacientes, con una menor tasa de transfusión, necesidad de analgesia y menores complicaciones de la herida quirúrgica6---8,22 . El íleo y la distensión abdominal han supuesto, en algunas series, 2 de las complicaciones más frecuentes en los pacientes operados mediante PRL, pudiendo prolongar la estancia hospitalaria23,24 . Aspectos como el manejo de la dieta y la analgesia postoperatoria son importantes a la hora de intentar reducir su incidencia. Además, como ya se demostrara en la cirugía renal, el acceso extraperitoneal podría ayudar a evitar este posible íleo paralítico, posiblemente ocasionado en algunos casos por la presencia de sangre y/o ácido carbónico en la cavidad intraperitoneal25 . Debemos mencionar, sin embargo, que el tipo de abordaje laparoscópico (intraperitoneal o extraperitoneal) para la cirugía radical de próstata continúa siendo una cuestión de discusión respecto a sus posibles ventajas y complicaciones. Si bien Eden et al.26 encuentran diferencias con respecto al tiempo operatorio, hospitalización y continencia temprana a favor del acceso extraperitoneal, Erdogru et al.27 , en su estudio comparativo, no demuestran diferencias estadísticamente significativas entre ambos abordajes. Resulta de notable interés conocer si existen también factores preoperatorios que puedan facilitar la selección de pacientes en los que aplicar con seguridad este programa de alta precoz, así como identificar y modificar aquellos que puedan permitir ampliar el grupo de pacientes en los que implantar dicho programa. Novara et al.28 identificaron la experiencia del cirujano y el volumen prostático como factores pronósticos de posibles complicaciones posquirúrgicas. Hruza et al.29 encontraron el tiempo quirúrgico < 4 h, la preservación de haces neurovasculares y la técnica de sutura anastomótica (mediante puntos sueltos) como factores predictores de complicación postoperatoria. En nuestra serie la realización de linfadenectomía se presentó como un factor predictor asociado con una mayor estancia hospitalaria. Este hecho está clínicamente vinculado a un débito prolongado del drenaje, primer factor relacionado con estancias > 48 h.
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Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica Tabla 3
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Análisis univariado de las variables pre y postoperatorias (predicción de estancia hospitalaria) ≤ 24 h; n (%)
Variable Edad, a˜ nosa Escala Charlson de comorbilidad (≥ 2) HTA Coronariopatía Hipercolesterolemia Diabetes mellitus EPOC
> 24 h; n (%)
63,9 (6,1) 28 (35) 28 (35) 3 (3,8) 23 (28,8) 16 (20) 13 (16,3)
64,4 (6,2) 56 (30,1) 95 (51,4) 17 (9,2) 52 (28,1) 26 (14) 19 (10,3)
4 (5,2) 41 (53,2) 32 (41,6)
14 (7,6) 101 (54,9) 69 (37,5)
26 (32,5) 5,4 (3,2) 33 (25)
52 (28,1) 6,7 (5,2) 33,7 (19,3)
Estadio clínico T1c T2 T3
69 (86,3) 11 (13,7) 0 (0)
153 (82,7) 32 (16,8) 1 (0,5)
Gleason de la biopsia ≤6 7 8-10
50 (62,5) 22 (27,5) 8 (10)
109 (58,6) 54 (29) 23 (12,4)
199,61 (33,8) 9 (11,5) 18 (22,5)
202,14 (31,4) 50 (26,9) 21 (11)
Cirugía abdominal previa PSA total ng/dlb Volumen prostático (ml)b
0,28 0,08 0,97 0,65
0,44
Tiempo operatorio medio (min)a Linfadenectomía Preservación de haces neurovasculares a
0,49 0,23 0,01 0,09 0,50 0,15 0,12 0,69
ASA I II III
b
p
0,60 0,006 0,01
Datos expresados como media (DE). Datos expresados como mediana (rango).
La HTA también se asoció de forma significativa con esa mayor estancia. No encontramos una explicación clínica que justifique una mayor estancia en los pacientes hipertensos. Todos los pacientes presentaron valores tensionales normales durante su estancia hospitalaria. En cualquier caso, y a pesar de las aclaraciones e instrucciones dadas al paciente y sus familiares previas a la intervención, siempre existe un factor emocional propio de cada paciente (ansiedad, inquietud frente a posibles complicaciones, inseguridad) que hace que, ante alteraciones clínicamente poco relevantes (leves hematurias, mareos de origen ortoestático, febrículas), en un curso postoperatorio normal, se pueda comprometer un alta temprana factible desde el punto de vista médico, al poder ser interpretada por el paciente como precipitada. Por otro lado hay que destacar que, ocasionalmente, limitaciones estructurales y administrativas (altas no ejecutadas durante el fin de semana/festivos sin facultativo de presencia hospitalaria, como es nuestro caso) pueden prolongar una estancia sin causa clínica que lo haga necesario. Tabla 4
Análisis multivariado
Variable
OR
HTA Linfadenectomía
1,98 2,56
IC 1,13-3,47 1,18-5,56
p 0,016 0,017
Las limitaciones más importantes de este estudio son el carácter retrospectivo del mismo, así como la falta de un análisis objetivo que evalúe la más que probable repercusión económica que ocasiona un alta hospitalaria más temprana. Se precisan más estudios prospectivos que confirmen este hecho y que analicen los factores de riesgo más importantes para estancias más prolongadas.
Conclusiones El alta temprana de los pacientes intervenidos mediante PRL es factible y segura, siendo posible hacerlo en menos de 24 h en un porcentaje significativo de pacientes. En nuestra serie la realización de linfadenectomía y la HTA fueron factores asociados con una estancia hospitalaria más prolongada. La información detallada sobre el pronóstico y sobre los cuidados postoperatorios domiciliarios, el adiestramiento previo, la estandarización del procedimiento y la colaboración multidisciplinar son la clave para el éxito de un programa de este tipo.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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F.J. Díaz et al
Bibliografía 1. Rassweiler J, Hruza M, Teber D, Su LM. Laparoscopic and robotic assisted radical prostatectomy --- critical analysis of the results. Eur Urol. 2006;49:612---24. 2. Salomon L, Levrel O, de la Taille A, Anastasiadis AG, Saint F, Zaki S, et al. Radical prostatectomy by the retropubic, perineal and laparoscopic approach: 12 years of experience in one center. Eur Urol. 2002;42:104---10. 3. Rassweiler J, Schulze M, Teber D, Marrero R, Seemann O, Rumpelt J, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: Oncological results in the first 500 patients. J Urol. 2005;173:761---4. 4. Guillonneau B, El fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: Oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. J Urol. 2003;169:1261---6. 5. Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, Ho K, Dorschner W, Waldkirch E, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: Oncological and functional results after 700 procedures. J Urol. 2005;174 4 Pt 1:1271---5. 6. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: A systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol. 2009;55:1037---63. 7. Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, Riva M, Centemero A, Zanoni M, et al. Intra- and peri-operative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: Results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol. 2006;50:98---104. 8. Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV, Fong YK, Lodde M, Kiss B, et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy verus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol. 2005;48:83---9. 9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6,336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205---13. 10. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280:969---74. 11. Llorente C, Carrera C, Sánchez M, de la Morena JM, González F, Martínez J, et al. Implantación de un programa de prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2005;29:349---54. 12. Fowler Jr JE. Radical prostatectomy for stage A2 and B prostatic carcinoma. Operative experience. Urology. 1985;26:1---3. 13. Licht MR, Klein EA. Early hospital discharge after radical retropubic prostatectomy: Impact on cost and complication rate. Urology. 1994;44:700---4.
14. Litwin MS, Kahn KL, Reccius N. Why do sicker patients cost more? A charge-based analysis of patients undergoing prostatectomy. J Urol. 1993;149:84---8. 15. Koch MO. Cost-efficient radical prostatectomy. Semin Urol Oncol. 1995;13:197---203. 16. Palmer JS, Worwag EM, Conrad WG, Blitz BF, Chodak GW. Same day surgery for radical retropubic prostatectomy: Is it an attainable goal? Urology. 1996;47:23---8. 17. Koch MO, Smith Jr JA. Clinical outcomes associated with the implementation of a cost-efficient programme for radical retropubic prostatectomy. Br J Urol. 1995;76:28---33. 18. Smith Jr JA. Robotically assisted laparoscopic prostatectomy: An assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer. Am J Surg. 2004;188 4 A Suppl:63S---7S. 19. Menon M, Tewari A, Peabody J, VIP Team. Vattikuti Institute prostatectomy: Technique. J Urol. 2003;169:2289---92. 20. Lotan Y, Cadeddu JA, Gettman MT. The new economics of radical prostatectomy: Cost comparison of open, laparoscopic and robot assisted techniques. J Urol. 2004;172 4 Pt 1:1431---5. 21. Menon M. Robotic radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2003;91:175---6. 22. Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D’Amico AV, Weinberg AC, et al. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA. 2009;302:1557---64. 23. Nelson B, Kaufman M, Broughton G, Cookson MS, Chang SS, Harrel SD, et al. Comparison of length of hospital stay between radical retropubic prostatectomy and robotic assisted laparoscopic prostatectomy. J Urol. 2007;177:929---31. 24. Koch MO, Smith JA, Hodge EM, Brandell RA. Prospective developmentof a cost-efficient program for radical retropubic prostatectomy. Urology. 1994;44:311. 25. Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P. Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol. 1998;33:489---96. 26. Eden CG, King D, Kooiman GC, Adams TH, Sullivan ME, Vass JA. Transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: Does the approach matter? J Urol. 2004;172:2218---23. 27. Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Seemann O, et al. Comparison of transperitoneal and extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur Urol. 2004;46:312---20. 28. Novara G, Ficarra V, D’Elia C, Secco S, Cavalleri S, Artibani W. Prospective evaluation with standardised criteria for postoperative complications after robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2010;57:363---70. 29. Hruza M, Weiss HO, Pini G, Goezen AS, Schulze M, Teber D, et al. Complications in 2,200 consecutive laparoscopic radical prostatectomies: Standardised evaluation and analysis of learning curves. Eur Urol. 2010;58:733---41.
Cómo citar este artículo: Díaz FJ, et al. Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.12.004
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ACURO-613; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica F.J. Díaz a,∗ , E. de la Pe˜ na a , V. Hernández a , B. López a , J.M. de La Morena a , b M.D. Martín , I. Jiménez-Valladolid a y C. Llorente a a b
Servicio de Urología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Espa˜ na Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 31 de agosto de 2013; aceptado el 14 de diciembre de 2013
PALABRAS CLAVE Neoplasia prostática; Prostatectomía; Laparoscopia; Duración de la estancia; Variables condicionales; Alta del paciente
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la seguridad del alta hospitalaria a las 24 h tras prostatectomía radical laparoscópica y determinar posibles factores asociados con estancias hospitalarias más prolongadas. Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico clínico de cáncer de próstata localizado, intervenidos consecutivamente entre mayo de 2007 y diciembre de 2010 mediante prostatectomía radical laparoscópica. Los pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h en el caso de cumplir los siguientes requisitos: ausencia de complicaciones médicas, débito del drenaje menor de 50 cc, tolerancia oral normal, no hematuria significativa por sonda vesical y buena recuperación funcional del paciente. Realizamos un análisis de regresión logística para evaluar las posibles variables asociadas con ingreso mayor de 24 h. Resultados: Se analizaron un total de 266 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 34 meses. Ochenta (30,1%) pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h.La estancia media (DE) de la serie global fue de 2,9 días (3,08). En el análisis univariado solo las variables HTA, preservación de haces neurovasculares y la realización de linfadenectomía resultaron estadísticamente diferentes entre ambos grupos (alta < 24 h vs alta > 24 h). En el análisis multivariado solo la HTA con OR de 1,98 (IC 95%: 1,13-3,47) p = 0,016 y la realización de linfadenectomía con OR de 2,56 (IC 95%: 1,18-5,56) p = 0,017 resultaron ser variables predictivas independientes para estancias hospitalarias mayores de 24 h. Conclusiones: El alta temprana de los pacientes intervenidos mediante PRL es factible y seguro. En nuestra serie la realización de linfadenectomía y la HTA fueron factores asociados a una estancia hospitalaria más prolongada. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. Díaz).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.12.004
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F.J. Díaz et al
KEYWORDS Prostatic neoplasia; Prostatectomy; Laparoscopy; Length of stay; Conditional variables; Patient discharge
Optimization of an early discharge program after laparoscopic radical prostatectomy Abstract Objective: To assess the safety of hospital discharge 24 hours after laparoscopic radical prostatectomy and to identify possible factors associated with longer hospital stays. Material and methods: Retrospective study of patients diagnosed with localized prostate cancer underwent to laparoscopic radical prostatectomy consecutively between May of 2007 and December of 2010. Those patients who met the following requirements were discharged in less than 24 hours: absence of complications, drainage debit minor than 50cc, normal oral tolerance, no significant bladder haematuria and good functional recovery. Logistic regression analysis was conducted in order to assess the possible associated variables with longer hospital stays. Results: A total of 266 patients were analysed. The follow-up median was 34 months. Eighty patients (30.1%) were discharged in less than 24 hours. Average stay (SD) of all series was 2.9 days (3.08). Solely HTA, neurovascular bundles sparing and the development of lymphadenectomy were statistically significant between both groups in univariate analysis (discharge24 hours). In multivariate analysis, only HTA (OR = 1.98 [CI 95%:1.13-3.47], P = .016) and lymphadenectomy performance (OR = 2.56 [CI 95%:1.18-5.56] P = .017) were independent predictive variables of hospital stays longer than 24 hours. Conclusions: Early hospital discharge of patients underwent to LRP is feasible and safe. In our series, the lymphadenectomy performance and the HTA were associated factors to longer hospital stay. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La prostatectomía radical continúa siendo el estándar de tratamiento quirúrgico para pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. Los beneficios de la cirugía laparoscópica como técnica mínimamente invasiva han sido bien documentados en diferentes series publicadas, siendo aceptada como alternativa a la cirugía abierta en el tratamiento del cáncer de próstata localizado1 , manteniendo unos resultados oncológicos y funcionales, cuanto menos, equivalentes2---5 . La cirugía mínimamente invasiva ha demostrado tener múltiples ventajas respecto a la abierta, como son una menor tasa de transfusión sanguínea, un menor dolor postoperatorio y una menor estancia hospitalaria6---8 , lo que permite el desarrollo de un programa de alta precoz posquirúrgica. Para ello, es necesario identificar aquellos factores que puedan predecir su aplicación real utilizando criterios de máxima eficacia y seguridad. Nuestro objetivo ha sido evaluar la seguridad del alta hospitalaria a las 24 h tras prostatectomía radical laparoscópica (PRL), así como determinar posibles factores asociados con estancias hospitalarias más prolongadas, con objeto de seleccionar los pacientes más adecuados para el alta precoz y mejorar estos factores si fuera posible.
Métodos Se analizaron un total de 266 pacientes sometidos de forma consecutiva a PRL por vía extraperitoneal entre mayo de 2007 y diciembre de 2010. Todos los pacientes tenían diagnóstico clínico de cáncer de próstata localizado excepto un paciente con estadio clínico cT3.
Las características de los pacientes, incluyendo su perfil demográfico, sus características clínicas, datos anatomopatológicos y complicaciones postoperatorias a 90 días clasificadas según Clavien9 se recogieron de forma prospectiva en nuestra base de datos institucional. Todos los procedimientos fueron realizados por 2 cirujanos con una experiencia previa de 5 a˜ nos en este tipo de técnica quirúrgica. El abordaje quirúrgico fue extraperitoneal en todos los casos. Se realizó una sutura continua para la realización de la anastomosis uretrovesical, comprobando la estanqueidad de la misma de manera intraoperatoria. No existieron criterios de exclusión para la indicación de la técnica quirúrgica, tales como la obesidad o tener antecedentes de cirugía abdominopélvica previa. Todos los pacientes fueron valorados en nuestras consultas el día previo a la intervención para la determinación de grupo sanguíneo y de anticuerpos irregulares sin reserva de sangre, así como explicar nuevamente con detalle el procedimiento quirúrgico y el objetivo del alta precoz. Todos los pacientes ingresaron el mismo día de la cirugía y recibieron profilaxis antibiótica con una dosis de cefalosporina de 2.a generación. La profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular se inició en el primer día postoperatorio en ausencia de sangrado y se mantuvo 3 semanas tras el alta hospitalaria. La anticoagulación en pacientes en tratamiento con dicumarínicos fue revertida mediante procedimiento ambulatorio. La linfadenectomía ilioobturatriz limitada se realizó en los pacientes con riesgo intermedio y riesgo alto, según la clasificación de D’Amico10 . Debemos mencionar que en los últimos 2 a˜ nos (no incluidos en este estudio) estamos realizando linfadenectomía ampliada en los pacientes de alto riesgo, cambiando en estos casos nuestro habitual abordaje extraperitoneal por el transperitoneal, facilitándonos la exposición de las
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Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica estructuras anatómicas fundamentales para la realización de esta técnica. Todos los pacientes salieron de quirófano con un protocolo analgésico tipo B compuesto por paracetamol 1 g IV cada 8 h alternando con metamizol 2 g IV cada 8 h, a˜ nadiédose dexketoprofeno 50 mg IV de rescate en caso necesario. La preservación de haces neurovasculares se realizó de manera extrafascial en los pacientes con adecuada función eréctil preoperatoria y características tumorales de bajo riesgo. Los pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h solo en el caso de cumplir los siguientes requisitos: ausencia de complicaciones médicas, débito por el drenaje menor de 50 cc ----siendo retirado el mismo previo al alta----, tolerancia oral normal, ausencia de hematuria significativa por sonda vesical y buena recuperación funcional del paciente. Todos los pacientes fueron dados de alta con catéter vesical que fue retirado pasados 10 días desde la cirugía en nuestras consultas. No se realizó cistouretrografía de forma rutinaria previa a la retirada del catéter. Los pacientes fueron dados de alta directamente a su domicilio bajo el cuidado de un miembro familiar, que había recibido las instrucciones necesarias para el mismo por parte del personal de enfermería durante su ingreso.
Análisis estadístico Las variables medibles se expresan como media (desviación estándar [DE]) o como mediana (rango intercuartílico [RIQ]). Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba «t» de Student o con pruebas no paramétricas después de la evaluación de la distribución de la variable (Kolmogorov-Smirnov). Las variables cualitativas se expresan como proporciones y se compararon mediante Chi cuadrado de Pearson con corrección de continuidad o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Realizamos un análisis de regresión logística para evaluar las posibles variables asociadas con un mayor tiempo de ingreso postoperatorio (mayor de 24 h). El nivel de significación en todos los contrastes de hipótesis fue de 0,05. El análisis estadístico fue desarrollado mediante el programa SPSS 15.0 Statistical Package for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Resultados Se analizaron un total de 266 pacientes sometidos a PRL con una mediana de seguimiento de 34 meses (9,5-53). Las características clínicas y patológicas de estos pacientes se muestran en la tabla 1. Ciento sesenta y nueve (63,5%) pacientes fueron dados de alta en 48 h, de los cuales 80 (30,1%) fueron dados de alta con un ingreso hospitalario menor de 24 h, cumpliendo los criterios de inclusión para el alta precoz descritos anteriormente. La estancia media (DE) de la serie global fue de 2,9 días (3,08). La tolerancia se comenzó de forma precoz (≤ 8 h) en 243 pacientes (91,4%). Treinta y un pacientes (11,7%) sufrieron complicaciones posquirúrgicas que fueron divididas según la escala Clavien
Tabla 1
3
Serie global
Variables
N (%) a
Edad, a˜ nos Escala Charlson de comorbilidad (≥ 2) ASA I II III Cirugía abdominal previa PSA total, ng/mlb Volumen prostático, mlb
64,3 (6,24) 84 (31,6) 18 (6,8) 142 (53,4) 101 (38) 78 (29,3) 6,4 (4,5) 33,5 (20,7)
Estadio clínico T1c T2 T3
222 (83,5) 43 (16,1) 1 (0,4)
Gleason de la biopsia ≤6 7 8-10
159 (59,7) 76 (28,6) 31 (11,7)
Tiempo operatorio medioa Linfadenectomia bilateral Preservación de haces neurovasculares a b
201,3 (32,1) 59 (22,2) 39 (14,7)
Datos expresados como media (DE). Datos expresados como mediana (RIQ).
modificada (tabla 2). Seis (2,2%) de estas complicaciones fueron correspondientes al grupo de alta en menos de 24 h (4 de ellas clasificadas como grado i según Clavien y 2 como grado ii). Dieciocho (6,8%) pacientes tuvieron que acudir a urgencias debido a estas complicaciones. Solo un paciente del grupo de alta en menos de 24 h precisó reingreso debido a hematuria. De los 97 pacientes con estancia mayor de 48 h, 17 prologaron su estancia por complicaciones clínicamente relevantes, que se incluyen en la tabla 2. De los 80 pacientes restantes las causas, por orden de frecuencia, que obligaron a estancias superiores a 48 h, son las siguientes: débitos linforréicos prolongados por el drenaje (50), hematurias leves sin repercusión clínica y/o analítica11 , mareo ortoestático hemodinámicamente no significativo5 , situación social o familiar de dependencia y/o aislamiento7 , altas en fin de semana4 y febrícula no superior a 37,5 ◦ C3 . En el análisis univariado (tabla 3) solo las variables HTA, preservación de haces neurovasculares y realización de linfadenectomía resultaron estadísticamente diferentes entre ambos grupos (alta < 24 h vs alta > 24 h). Sin embargo, en el análisis multivariado (tabla 4), una vez ajustado por las distintas variables, tan solo la HTA con OR de 1,98 (IC 95%: 1,13-3,47 [p = 0,016]) y la realización de linfadenectomía con OR de 2,56 (IC 95%: 1,18-5,56 [p = 0,017]) resultaron ser variables asociadas de manera independiente con estancias hospitalarias mayores de 24 h. Planteamos una posible asociación entre la preservación de bandeletas y las 2 variables que resultaron estar asociadas significativamente con estancias más prolongadas, por lo que realizamos un análisis Chi cuadrado para evaluar
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F.J. Díaz et al Tabla 2 Complicaciones postoperatorias clasificadas según Clavien modificado Complicaciones
N (%)
Clavien I: Cualquier desviación de un curso 18 (6,7) postoperatorio normal, sin la necesidad de tratamiento farmacológico, radiológico, endoscópico ni quirúrgico. Sí se permiten tratamientos como antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia Clavien II: Complicaciones que requieren 7 (2,6) tratamiento farmacológico con fármacos distintos de los permitidos para las complicaciones grado i, incluyendo también la necesidad de transfusión sanguínea o nutrición parenteral Clavien III: Complicaciones que requieren 5 (1,8) intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica: a) Intervención sin necesidad de anestesia general b) Intervención bajo anestesia general Clavien IV: Complicaciones que implican un riesgo 1 (0,3) vital para el paciente y requieren manejo de cuidados intensivos (incluidas complicaciones del sistema nerviosos central): a) Disfunción de un único órgano b) Disfunción multiorgánica Clavien V: Muerte 0 (0)
dicha posible asociación, objetivando una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes preservados vs no preservados en cuanto a la realización de linfadenectomía (5,3 vs 22,2%; p = 0,006) y la HTA (29 vs 49,6%; p = 0,014).
Discusión La prostatectomía radical laparoscópica por vía extraperitoneal se ha convertido en el estándar de tratamiento para el manejo del cáncer de próstata localizado en nuestro centro11 . Durante nuestros más de 10 a˜ nos de experiencia hemos podido comprobar que los pacientes alcanzan una rápida y segura convalecencia postoperatoria. Esto nos ha animado a implantar el programa de altas hospitalarias en 24 h. Nuestra serie demuestra la idoneidad de un programa de alta hospitalaria precoz, sin aumento de complicaciones postoperatorias, adaptándose a las exigencias y necesidades de nuestros pacientes hoy en día, así como al actual contexto socioeconómico. Aun con múltiples modificaciones sobre la técnica original y una mayor experiencia de los cirujanos, la prostatectomía radical abierta mantiene todavía una inherente morbilidad. En 1985 la estancia media de los pacientes sometidos a PR era mayor a 2 semanas, con una media de 15 días para el abordaje perineal y de 19 para el retropúbico12 . A partir de 1993, con un mejor entendimiento de la cirugía, así como con la aparición de notables mejoras en la
técnica quirúrgica y en el campo anestésico, varios grupos publicaron estancias medias de alrededor de 5 días13---15 . Esta estancia ha ido disminuyendo hasta hacerse incluso de 24 h en algunos centros, gracias a importantes avances técnicos como son la aparición del abordaje laparoscópico y la reciente aparición de la cirugía robótica16 , además de la introducción de cambios en la conducta y en el cuidado postoperatorio17 . La cirugía mínimamente invasiva ofrece potenciales ventajas en comparación con la clásica vía abierta18 , siendo una de ellas el descenso de la estancia hospitalaria, como ya se ha demostrado en varias series publicadas19---21 . Para poder llevar a cabo en nuestro centro un programa de alta precoz, no solo es necesario nuestro esfuerzo, sino una labor coordinada y estrecha con el servicio de anestesia (evitando estancias prolongadas del paciente en sus camas) y con enfermería (iniciando una tolerancia oral y movilización del paciente el mismo día de la intervención). De acuerdo con los resultados de otras series publicadas, el acceso laparoscópico nos ha permitido reducir notablemente la morbilidad postoperatoria de nuestros pacientes, con una menor tasa de transfusión, necesidad de analgesia y menores complicaciones de la herida quirúrgica6---8,22 . El íleo y la distensión abdominal han supuesto, en algunas series, 2 de las complicaciones más frecuentes en los pacientes operados mediante PRL, pudiendo prolongar la estancia hospitalaria23,24 . Aspectos como el manejo de la dieta y la analgesia postoperatoria son importantes a la hora de intentar reducir su incidencia. Además, como ya se demostrara en la cirugía renal, el acceso extraperitoneal podría ayudar a evitar este posible íleo paralítico, posiblemente ocasionado en algunos casos por la presencia de sangre y/o ácido carbónico en la cavidad intraperitoneal25 . Debemos mencionar, sin embargo, que el tipo de abordaje laparoscópico (intraperitoneal o extraperitoneal) para la cirugía radical de próstata continúa siendo una cuestión de discusión respecto a sus posibles ventajas y complicaciones. Si bien Eden et al.26 encuentran diferencias con respecto al tiempo operatorio, hospitalización y continencia temprana a favor del acceso extraperitoneal, Erdogru et al.27 , en su estudio comparativo, no demuestran diferencias estadísticamente significativas entre ambos abordajes. Resulta de notable interés conocer si existen también factores preoperatorios que puedan facilitar la selección de pacientes en los que aplicar con seguridad este programa de alta precoz, así como identificar y modificar aquellos que puedan permitir ampliar el grupo de pacientes en los que implantar dicho programa. Novara et al.28 identificaron la experiencia del cirujano y el volumen prostático como factores pronósticos de posibles complicaciones posquirúrgicas. Hruza et al.29 encontraron el tiempo quirúrgico < 4 h, la preservación de haces neurovasculares y la técnica de sutura anastomótica (mediante puntos sueltos) como factores predictores de complicación postoperatoria. En nuestra serie la realización de linfadenectomía se presentó como un factor predictor asociado con una mayor estancia hospitalaria. Este hecho está clínicamente vinculado a un débito prolongado del drenaje, primer factor relacionado con estancias > 48 h.
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Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica Tabla 3
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Análisis univariado de las variables pre y postoperatorias (predicción de estancia hospitalaria) ≤ 24 h; n (%)
Variable Edad, a˜ nosa Escala Charlson de comorbilidad (≥ 2) HTA Coronariopatía Hipercolesterolemia Diabetes mellitus EPOC
> 24 h; n (%)
63,9 (6,1) 28 (35) 28 (35) 3 (3,8) 23 (28,8) 16 (20) 13 (16,3)
64,4 (6,2) 56 (30,1) 95 (51,4) 17 (9,2) 52 (28,1) 26 (14) 19 (10,3)
4 (5,2) 41 (53,2) 32 (41,6)
14 (7,6) 101 (54,9) 69 (37,5)
26 (32,5) 5,4 (3,2) 33 (25)
52 (28,1) 6,7 (5,2) 33,7 (19,3)
Estadio clínico T1c T2 T3
69 (86,3) 11 (13,7) 0 (0)
153 (82,7) 32 (16,8) 1 (0,5)
Gleason de la biopsia ≤6 7 8-10
50 (62,5) 22 (27,5) 8 (10)
109 (58,6) 54 (29) 23 (12,4)
199,61 (33,8) 9 (11,5) 18 (22,5)
202,14 (31,4) 50 (26,9) 21 (11)
Cirugía abdominal previa PSA total ng/dlb Volumen prostático (ml)b
0,28 0,08 0,97 0,65
0,44
Tiempo operatorio medio (min)a Linfadenectomía Preservación de haces neurovasculares a
0,49 0,23 0,01 0,09 0,50 0,15 0,12 0,69
ASA I II III
b
p
0,60 0,006 0,01
Datos expresados como media (DE). Datos expresados como mediana (rango).
La HTA también se asoció de forma significativa con esa mayor estancia. No encontramos una explicación clínica que justifique una mayor estancia en los pacientes hipertensos. Todos los pacientes presentaron valores tensionales normales durante su estancia hospitalaria. En cualquier caso, y a pesar de las aclaraciones e instrucciones dadas al paciente y sus familiares previas a la intervención, siempre existe un factor emocional propio de cada paciente (ansiedad, inquietud frente a posibles complicaciones, inseguridad) que hace que, ante alteraciones clínicamente poco relevantes (leves hematurias, mareos de origen ortoestático, febrículas), en un curso postoperatorio normal, se pueda comprometer un alta temprana factible desde el punto de vista médico, al poder ser interpretada por el paciente como precipitada. Por otro lado hay que destacar que, ocasionalmente, limitaciones estructurales y administrativas (altas no ejecutadas durante el fin de semana/festivos sin facultativo de presencia hospitalaria, como es nuestro caso) pueden prolongar una estancia sin causa clínica que lo haga necesario. Tabla 4
Análisis multivariado
Variable
OR
HTA Linfadenectomía
1,98 2,56
IC 1,13-3,47 1,18-5,56
p 0,016 0,017
Las limitaciones más importantes de este estudio son el carácter retrospectivo del mismo, así como la falta de un análisis objetivo que evalúe la más que probable repercusión económica que ocasiona un alta hospitalaria más temprana. Se precisan más estudios prospectivos que confirmen este hecho y que analicen los factores de riesgo más importantes para estancias más prolongadas.
Conclusiones El alta temprana de los pacientes intervenidos mediante PRL es factible y segura, siendo posible hacerlo en menos de 24 h en un porcentaje significativo de pacientes. En nuestra serie la realización de linfadenectomía y la HTA fueron factores asociados con una estancia hospitalaria más prolongada. La información detallada sobre el pronóstico y sobre los cuidados postoperatorios domiciliarios, el adiestramiento previo, la estandarización del procedimiento y la colaboración multidisciplinar son la clave para el éxito de un programa de este tipo.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Díaz FJ, et al. Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.12.004
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F.J. Díaz et al
Bibliografía 1. Rassweiler J, Hruza M, Teber D, Su LM. Laparoscopic and robotic assisted radical prostatectomy --- critical analysis of the results. Eur Urol. 2006;49:612---24. 2. Salomon L, Levrel O, de la Taille A, Anastasiadis AG, Saint F, Zaki S, et al. Radical prostatectomy by the retropubic, perineal and laparoscopic approach: 12 years of experience in one center. Eur Urol. 2002;42:104---10. 3. Rassweiler J, Schulze M, Teber D, Marrero R, Seemann O, Rumpelt J, et al. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: Oncological results in the first 500 patients. J Urol. 2005;173:761---4. 4. Guillonneau B, El fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: Oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. J Urol. 2003;169:1261---6. 5. Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, Ho K, Dorschner W, Waldkirch E, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: Oncological and functional results after 700 procedures. J Urol. 2005;174 4 Pt 1:1271---5. 6. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: A systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol. 2009;55:1037---63. 7. Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, Riva M, Centemero A, Zanoni M, et al. Intra- and peri-operative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: Results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol. 2006;50:98---104. 8. Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV, Fong YK, Lodde M, Kiss B, et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy verus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol. 2005;48:83---9. 9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6,336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205---13. 10. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280:969---74. 11. Llorente C, Carrera C, Sánchez M, de la Morena JM, González F, Martínez J, et al. Implantación de un programa de prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2005;29:349---54. 12. Fowler Jr JE. Radical prostatectomy for stage A2 and B prostatic carcinoma. Operative experience. Urology. 1985;26:1---3. 13. Licht MR, Klein EA. Early hospital discharge after radical retropubic prostatectomy: Impact on cost and complication rate. Urology. 1994;44:700---4.
14. Litwin MS, Kahn KL, Reccius N. Why do sicker patients cost more? A charge-based analysis of patients undergoing prostatectomy. J Urol. 1993;149:84---8. 15. Koch MO. Cost-efficient radical prostatectomy. Semin Urol Oncol. 1995;13:197---203. 16. Palmer JS, Worwag EM, Conrad WG, Blitz BF, Chodak GW. Same day surgery for radical retropubic prostatectomy: Is it an attainable goal? Urology. 1996;47:23---8. 17. Koch MO, Smith Jr JA. Clinical outcomes associated with the implementation of a cost-efficient programme for radical retropubic prostatectomy. Br J Urol. 1995;76:28---33. 18. Smith Jr JA. Robotically assisted laparoscopic prostatectomy: An assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer. Am J Surg. 2004;188 4 A Suppl:63S---7S. 19. Menon M, Tewari A, Peabody J, VIP Team. Vattikuti Institute prostatectomy: Technique. J Urol. 2003;169:2289---92. 20. Lotan Y, Cadeddu JA, Gettman MT. The new economics of radical prostatectomy: Cost comparison of open, laparoscopic and robot assisted techniques. J Urol. 2004;172 4 Pt 1:1431---5. 21. Menon M. Robotic radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2003;91:175---6. 22. Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D’Amico AV, Weinberg AC, et al. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA. 2009;302:1557---64. 23. Nelson B, Kaufman M, Broughton G, Cookson MS, Chang SS, Harrel SD, et al. Comparison of length of hospital stay between radical retropubic prostatectomy and robotic assisted laparoscopic prostatectomy. J Urol. 2007;177:929---31. 24. Koch MO, Smith JA, Hodge EM, Brandell RA. Prospective developmentof a cost-efficient program for radical retropubic prostatectomy. Urology. 1994;44:311. 25. Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P. Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol. 1998;33:489---96. 26. Eden CG, King D, Kooiman GC, Adams TH, Sullivan ME, Vass JA. Transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: Does the approach matter? J Urol. 2004;172:2218---23. 27. Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Seemann O, et al. Comparison of transperitoneal and extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur Urol. 2004;46:312---20. 28. Novara G, Ficarra V, D’Elia C, Secco S, Cavalleri S, Artibani W. Prospective evaluation with standardised criteria for postoperative complications after robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2010;57:363---70. 29. Hruza M, Weiss HO, Pini G, Goezen AS, Schulze M, Teber D, et al. Complications in 2,200 consecutive laparoscopic radical prostatectomies: Standardised evaluation and analysis of learning curves. Eur Urol. 2010;58:733---41.
Cómo citar este artículo: Díaz FJ, et al. Optimización de un programa de alta precoz tras prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.12.004
