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ANNDER-1897; No. of Pages 6
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MÉMOIRE ORIGINAL
Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson Ophthalmic manifestations after Lyell and Stevens-Johnson syndromes S.-B. Mouafik a,∗, O. Hocar a, N. Akhdari a, S. Amal a, S. Belghmaidi b, W. Ennassiri b, I. Hajji b, A. Moutaouakil b a b
Service de dermatologie, CHU Mohammed VI, université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc Service d’ophtalmologie, CHU Mohammed VI, université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc
evrier 2015 Rec ¸u le 20 juillet 2014 ; accepté le 4 f´
MOTS CLÉS Stevens-Johnson ; Lyell ; Nécrolyse épidermique toxique ; Œil ; Complications ophtalmiques ; Surface décollée ; Score de Foster ; SCORTEN
∗
Résumé Objectifs. — Décrire les complications oculaires au décours des toxidermies graves à type de syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET), de syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et de syndrome de chevauchement SJS/NET ; étudier leur relation avec les scores de sévérité de la maladie. Patients et méthode. — Étude rétrospective du service de dermatologie en collaboration avec le service d’ophtalmologie, portant sur 81 dossiers colligés pendant une période de 10 ans. La sévérité des atteintes ophtalmiques a été évaluée avec le score de Foster, celle de la toxidermie avec la classification de Bastuji-Garin et le score pronostique SCORTEN. Résultats. — Soixante-quatre observations ont été retenues pour l’analyse ; 11 dossiers ont été exclus en raison du décès des patients en période aiguë et 6 en raison de l’absence d’atteinte ophtalmique ou de suivi ophtalmologique. L’âge moyen des patients était de 36 ans. Les formes cliniques étaient une NET dans 57,8 % des cas, un SJS dans 32,8 % des cas et un syndrome de chevauchement SJS/NET dans 9,4 % des cas. Selon la classification de Foster, 34 % des patients présentaient un stade I, 43 % un stade II et 22 % un stade III. Le stade I était présent dans 50 % des cas de SC et 42 % des cas de SJS, alors qu’un stade III accompagnait 27 % des cas de NET et 16,6 % des cas de syndrome de chevauchement SJS/NET. Trente-six patients sur 60 ont gardé une photophobie, 17 une baisse de l’acuité visuelle, 13 des malpositions palpébrales. Une sécheresse oculaire était notée dans 39 cas et une perforation cornéenne chez 3 patients.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : sara.mouafi[email protected] (S.-B. Mouafik).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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S.-B. Mouafik et al. Discussion. — Les atteintes oculaires de ces toxidermies sont redoutables. Nos résultats suggèrent que l’atteinte oculaire pourrait être plus grave lorsque la surface cutanée décollée est plus importante. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Stevens-Johnson syndrome; Lyell; Toxic epidermal necrolysis; Eye damage; Skin surface; Foster score; SCORTEN
Summary Purpose. — To describe the ocular complications at the end of serious drug eruptions such as Lyell syndrome or toxic epidemic necrolysis (TEN) syndrome, Stevens-Johnson syndrome (SJS), and SJS/TEN overlap syndrome; to analyze their relationship using disease severity scores. Patients and methods. — A retrospective study carried out in the dermatology department in collaboration with the ophthalmopathy department in a series of 81 dossiers collated over a 10-year period. The severity of ophthalmological involvement was evaluated using the Foster score, and the drug eruption score was assessed using the Bastuji-Garin classification and the SCORTEN prognostic score. Results. — The average patient age was 36 years; the clinical forms seen were Lyell’s syndrome in 57.8 % of cases, Stevens-Johnson syndrome in 32.8 % and overlap syndrome in 9.4 % of cases. According to the Foster classification, 34 % of patients were in stage I, 43 % in stage II, and 22 % in stage III. Stage I was seen in 50 % of cases presenting with overlap syndrome and in 42 % of patients with Stevens-Johnson, whereas stage III accompanied Lyell’s syndrome in 27 % of cases, followed by SJS/TEN overlap syndrome in 16.6 % of cases. Photophobia persisted in 36 patients, and there were 17 cases of decreased visual acuity and 13 cases of eyelid malposition. Dry eye syndrome was noted in 39 cases and corneal perforation in 3 cases. Discussion. — The ocular manifestations of drug eruptions are daunting. It was suggested that ocular involvement is more serious when the peeled skin surface is extensive. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les toxidermies graves sont des accidents médicamenteux sévères en lien avec l’introduction récente d’un médicament réputé inducteur [1]. Elles constituent une urgence mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel du malade. Parmi elles, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), le syndrome de Lyell (NET) et le syndrome de chevauchement SSJ/NET ont en commun de déterminer des atteintes muqueuses sévères, qui peuvent concerner l’œil [2]. Schématiquement, le SJS est caractérisé par un décollement cutané touchant moins de 10 % de la surface corporelle et des érosions des muqueuses ; dans le syndrome de Lyell, le décollement cutané implique plus de 30 % de la surface corporelle et les formes de chevauchement ont un décollement cutané variant entre 10 et 30 % [3]. L’incidence de ces affections est évaluée entre 1 et 2 cas par million d’habitants par an [4]. Les atteintes ophtalmiques de ces syndromes sont graves, pouvant conduire à la cécité. Leur intensité au stade aigu de la maladie conditionne l’intensité des « séquelles » après la cicatrisation cutanée. En l’absence de traitement spécifique disponible, il faut administrer un traitement symptomatique afin de soulager au mieux les patients. La fréquence et la sévérité des complications oculaires chez ces patients
justifient un examen ophtalmologique attentif et régulier.
Objectifs Ce travail a pour but la description des manifestations ophtalmiques au décours des toxidermies graves (SJS, NET et chevauchement SJS/NET), et l’étude de la relation entre l’intensité des complications oculaires, l’importance de la surface cutanée atteinte et le score de gravité plus général SCORTEN [5].
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant une période de dix ans, de janvier 2004 à février 2013. Les dossiers de 81 malades hospitalisés dans notre service de dermatologie ont été revus. Ces cas avaient été diagnostiqués comme syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell ou syndrome de chevauchement selon les critères de Bastuji-Garin et al. [3]. L’exploitation des dossiers a été faite à l’aide du logiciel Sphinx, et les
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson Tableau 1
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Formes cliniques des toxidermies.
Syndrome de Stevens-Johnson (SJS)
21 cas
32,8 %
Syndrome de chevauchement SJS/NET
6 cas
9,4 %
Syndrome de Lyell (NET)
37 cas
57,8 %
données collectées sur une fiche standardisée incluant à la fois l’atteinte cutanée et oculaire et précisant les critères suivants : âge, sexe, phototype, comorbidités, prises médicamenteuses, durée du séjour à l’hôpital, manifestations cutanées, données de l’examen ophtalmologique, manifestations systémiques, examens paracliniques, traitement, évolution et complications ophtalmiques. Au cours des premières 24 heures d’hospitalisation, le score SCORTEN était calculé. La valeur du score varie de 1 à 7 en donnant un point à chacun des critères suivants : âge > 40 ans, fréquence cardiaque > 120/min, présence d’un cancer ou d’une hémopathie, surface cutanée décollée > 10 %, taux d’urée sanguine > 10 mmol/L, taux de bicarbonates < 20 mmol/L, glycémie > 14 mmol/L [5]. Un examen ophtalmologique était demandé systématiquement chez tous les malades. Il comprenait des contrôles quotidiens depuis l’admission du patient jusqu’à sa sortie, ou son décès. Cela a permis de classer l’atteinte oculaire en trois stades selon la classification dite de Foster, habituellement utilisée pour les pemphigoïdes cicatricielles (Tableau 2) [6]. Après la sortie du patient, le rythme de suivi ophtalmologique dépendait de la gravité de l’atteinte oculaire, variant d’une fois par jour à une fois par mois. La détermination de l’imputabilité médicamenteuse a eu recours à la méthode franc ¸aise élaborée par Bégaud et al. en 1985, qui est la plus utilisée, précisant l’imputabilité intrinsèque et extrinsèque [7].
Figure 1. Décollement cutané chez une fillette avec un syndrome de Lyell, avec atteinte des muqueuses oculaire, nasale et buccale.
Résultats Les dossiers des 81 patients hospitalisés pour SJS, NET ou chevauchement SJS/NET pendant les dix années de la période d’étude ont été revus. Six cas ont été exclus de l’analyse en raison de l’absence de lésions ophtalmiques patentes ou de suivi ophtalmologique régulier d’au moins 6 mois ; onze autres dossiers concernant des patients décédés à la période aiguë ont été exclus. Au total, 64 dossiers ont été étudiés. L’âge moyen des malades était de 36 ans, avec des extrêmes allant de 3 ans à 75 ans. Il y avait 36 femmes pour 27 hommes. La répartition des différentes formes cliniques est résumée dans le Tableau 1. Le délai moyen d’apparition des signes cliniques après la première prise médicamenteuse était de 6 à 16 jours (Fig. 1). Tous les cas étaient d’origine médicamenteuse. Les principaux médicaments en cause étaient des antibiotiques (20 cas), en particulier bétalactamines (13 cas) et sulfamides (7 cas) ; des anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide acétylsalicylique, 3 cas ; diclofénac, 5 cas ; acide tiaprofénique, 2 cas) ; des antiépileptiques (carbamazépine (Fig. 2 et 3), 10 cas ; phénobarbital, 6 cas) ; la salazopyrine (6 cas) et l’allupurinol (5 cas). Selon la classification de Foster, 34 % des
Figure 2. patient.
Syndrome de Lyell à la carbamazépine chez un jeune
patients présentaient une atteinte légère, 43 % une atteinte modérée (Fig. 4) et 22 % une atteinte sévère (Fig. 5). Le Tableau 2 présente les principales manifestations ophtalmiques. La durée moyenne du suivi était de 9 mois (6 à 24 mois). Le pourcentage des patients ayant gardé des séquelles ophtalmiques était de 64 %. Trente-six patients ont conservé une photophobie, 17 présentaient une baisse de l’acuité visuelle, 13 des malpositions palpébrales à type d’ectropion (n = 2), d’entropion (n = 4) ou de symblépharon (n = 7) (Fig. 6). Enfin, une sécheresse oculaire a été notée dans 39 cas et une perforation cornéenne chez 3 patients (Fig. 7).
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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S.-B. Mouafik et al.
Figure 5. Ankyloblépharon de l’œil droit avec néovascularisation cornéenne, séquelle d’un syndrome de Lyell.
Tableau 2 Principales manifestations ophtalmiques au cours des toxidermies selon la classification de Foster et al. [6]. Stade I
Chémosis Œdème des paupières
47 cas
Stade II
Kératite ponctuée superficielle Conjonctivite pseudomembraneuse Ulcère
37 cas
Figure 3. Atteinte de la muqueuse oculaire, nasale et buccale chez le même patient.
Stade III La prise en charge ophtalmologique initiale comportait des soins oculaires avec débridement conjonctival et antisepsie ; des collyres associant un antibiotique et un corticoïde avec des larmes artificielles sans conservateurs étaient préconisés, ainsi que la mise en place provisoire d’un anneau de prévention du symblépharon chez 23 patients. Après stabilisation des lésions, 4 patients ont eu une greffe de cornée, une greffe de membrane amniotique a été préconisée chez 1 malade, 6 patients ont eu un traitement de symblépharon dont 2 greffes de muqueuse buccale et 4 patients une cure d’entropion. Les malades présentant une
Figure 4. de SSJ.
Ulcères de cornée de l’œil droit chez un patient atteint
Symblépharon Ankyloblépharon Trichiasis Opacité cornéenne Perforation Kératoconjonctivite sèche
8 cas 10 cas 7 cas 3 cas 9 cas 5 cas 3 cas 15 cas
perforation cornéenne ont été traité par colle biologique (2 cas) ou greffe bouchon (1 cas). La corrélation entre la gravité des complications oculaires et l’importance des manifestations cutanées a été
Figure 6.
Symblépharon séquellaire d’un syndrome de Lyell.
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson Tableau 3
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Relation entre la surface cutanée atteinte, le SCORTEN et l’importance de l’atteinte oculaire. Surface cutanée atteinte
SCORTEN
Stade 1 de Foster
Stade 2 de Foster
Stade 3 de Foster
Total
Syndrome de StevensJohnson (SJS)
< 10 %
S0 : S1 : S2 : S3 :
8 cas 10 cas 2 cas 1 cas
9 cas (42,8 %)
9 cas (42,8 %)
3 cas (14,2 %)
21 cas
Syndrome de chevauchement SJS/NET
10—30 %
S1 : S2 : S4 : S5 :
1 cas 2 cas 2 cas 1 cas
3 cas (50 %)
2 cas (33,3 %)
1 cas (16,6 %)
6 cas
Syndrome de Lyell (NET)
> 30 %
S3 : S4 : S5 : S6 :
8 cas 10 cas 14 cas 5 cas
10 cas (27 %)
17 cas (45,9 %)
Figure 7. Perforation de la cornée gauche chez un patient avec un syndrome de Stevens-Johnson.
évaluée. Le stade 1 de la classification de Foster était plus fréquent dans le syndrome de chevauchement SJS/NET (50 % des cas), suivi du SJS (42,8 %), et du NET (27 %). La fréquence du stade 2 était comparable chez les patients avec NET (45,9 %) et SJS (42,8 %), plus basse parmi les SJS/NET (33,3 %). Le stade 3 accompagnait le plus souvent la NET (27 % des cas), suivie du SJS/NET (16,6 %) et du SJS (14,2 %) (Tableau 3). Le pronostic de ces patients a aussi été étudié en s’aidant du SCORTEN (Tableau 3). Les patients atteints de NET avaient un score moyen de 4,5, ceux atteints de SJS/NET un score de 3 et le SJS avait un score moyen de l’ordre de 2. Enfin, le retentissement des séquelles ophtalmologiques et cutanées sur l’insertion sociale et professionnelle des patients nous a semblé majeur.
Discussion Le SSJ et la NET font partie d’un spectre d’affections qui partagent des caractéristiques physiopathologiques, cliniques
10 cas (27 %)
37 cas
et histologiques communes et ne se différencient que par l’étendue de la surface décollée. Les caractéristiques de nos patients sont comparables aux grandes séries de la littérature. L’éruption commence 4 à 28 jours après le début de la prise médicamenteuse (6 à 16 jours dans notre série) et peut continuer d’évoluer pendant quelques jours, même après l’arrêt du médicament. La répartition des médicaments les plus incriminés varie selon les régions, selon la fréquence d’utilisation des différents médicaments et les caractéristiques génétiques de susceptibilité des différentes populations : prédominance des bêtalactamines dans notre série, à la différence du Japon [8] où les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont en tête de liste, et de la Côte d’Ivoire [9], qui incrimine principalement les sulfamides. Les deux sexes sont atteints dans des proportions équivalentes, avec une discrète prédominance féminine dans notre étude ; l’âge moyen de 36 ans est similaire aux données de littérature. L’atteinte oculaire se localise essentiellement au niveau du segment antérieur et des annexes. Elle est grave et peut conduire à la cécité. Son intensité au stade aigu de la maladie conditionne l’intensité des « séquelles » après la cicatrisation cutanée [10]. Les séquelles oculaires représentent le principal problème et font la gravité de ces affections [10—17]. Dans notre étude, 56 % des patients gardaient une gêne oculaire chronique à type de photophobie. La plus fréquente complication oculaire à long terme trouvée dans la littérature est le syndrome sec, présent dans 60 % des cas en moyenne [12] ; une fréquence similaire a été retrouvée dans notre série (61 %). Actuellement, il n’existe pas de traitement préventif des séquelles oculaires de ces toxidermies. La corticothérapie locale reste discutée et les antibiotiques ont été soupc ¸onnés de jouer un rôle délétère ; les conservateurs contenus dans les collyres pourraient en être la cause par leur toxicité sur les glandes lacrymales accessoires [13]. Le traitement des séquelles est symptomatique, il repose sur plusieurs axes : la lutte contre le syndrome sec oculaire, la chirurgie reconstructrice de la conjonctive et des paupières, et la réparation de la surface oculaire [14].
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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S.-B. Mouafik et al.
Nos résultats ne permettent pas d’établir de relation entre l’importance de l’atteinte oculaire et le SCORTEN, qui est un score prédictif de la survie. Ils suggèrent en revanche l’existence d’une relation entre la sévérité de l’atteinte oculaire et l’importance de la surface cutanée décollée, puisque les stades les plus sévères selon la classification de Foster étaient les plus associés à la NET et au syndrome de chevauchement SJS/NET. Cette plus grande sévérité initiale de l’atteinte ophtalmique chez les patients atteints de NET implique un risque plus important de séquelles ophtalmiques à type de symblépharon, de défects épithéliaux ne répondant pas au traitement et de fibrose conjonctivale. Cependant, contrairement à notre série, des études antérieures n’ont pas trouvé de différence dans la gravité de complications oculaires entre SSJ et NET. Yip et al. ont réalisé une étude incluant 81 patients asiatiques publiée en 2007, qui a conclu qu’il n y’avait pas de différence significative entre ces groupes en ce qui concerne aussi bien les manifestations oculaires aiguës que les séquelles oculaires [15] ; Gueudry et al. ont eu des résultats similaires [16]. Une étude américaine réalisée publiée en 2010 va aussi dans le même sens, malgré une plus grande sévérité des atteintes oculaires chez les patients ayant un syndrome de chevauchement SSJ/NET [17]. Comme la nôtre, cette étude ne suggère pas de relation entre le SCORTEN et la sévérité de l’atteinte oculaire [18]. En conclusion, notre étude confirme que les atteintes oculaires de la nécrolyse épidermique toxique et du syndrome de Stevens-Johnson sont fréquentes et souvent redoutables, avec un risque de séquelles qui souligne la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire précoce. Une corrélation entre l’importance de la surface cutanée décollée et la sévérité des manifestations ophtalmiques est suggérée mais ne peut pas être formellement démontrée par ce travail.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : sara.mouafi[email protected] (S.-B. Mouafik).
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S.-B. Mouafik et al. Discussion. — Les atteintes oculaires de ces toxidermies sont redoutables. Nos résultats suggèrent que l’atteinte oculaire pourrait être plus grave lorsque la surface cutanée décollée est plus importante. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Stevens-Johnson syndrome; Lyell; Toxic epidermal necrolysis; Eye damage; Skin surface; Foster score; SCORTEN
Summary Purpose. — To describe the ocular complications at the end of serious drug eruptions such as Lyell syndrome or toxic epidemic necrolysis (TEN) syndrome, Stevens-Johnson syndrome (SJS), and SJS/TEN overlap syndrome; to analyze their relationship using disease severity scores. Patients and methods. — A retrospective study carried out in the dermatology department in collaboration with the ophthalmopathy department in a series of 81 dossiers collated over a 10-year period. The severity of ophthalmological involvement was evaluated using the Foster score, and the drug eruption score was assessed using the Bastuji-Garin classification and the SCORTEN prognostic score. Results. — The average patient age was 36 years; the clinical forms seen were Lyell’s syndrome in 57.8 % of cases, Stevens-Johnson syndrome in 32.8 % and overlap syndrome in 9.4 % of cases. According to the Foster classification, 34 % of patients were in stage I, 43 % in stage II, and 22 % in stage III. Stage I was seen in 50 % of cases presenting with overlap syndrome and in 42 % of patients with Stevens-Johnson, whereas stage III accompanied Lyell’s syndrome in 27 % of cases, followed by SJS/TEN overlap syndrome in 16.6 % of cases. Photophobia persisted in 36 patients, and there were 17 cases of decreased visual acuity and 13 cases of eyelid malposition. Dry eye syndrome was noted in 39 cases and corneal perforation in 3 cases. Discussion. — The ocular manifestations of drug eruptions are daunting. It was suggested that ocular involvement is more serious when the peeled skin surface is extensive. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les toxidermies graves sont des accidents médicamenteux sévères en lien avec l’introduction récente d’un médicament réputé inducteur [1]. Elles constituent une urgence mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel du malade. Parmi elles, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), le syndrome de Lyell (NET) et le syndrome de chevauchement SSJ/NET ont en commun de déterminer des atteintes muqueuses sévères, qui peuvent concerner l’œil [2]. Schématiquement, le SJS est caractérisé par un décollement cutané touchant moins de 10 % de la surface corporelle et des érosions des muqueuses ; dans le syndrome de Lyell, le décollement cutané implique plus de 30 % de la surface corporelle et les formes de chevauchement ont un décollement cutané variant entre 10 et 30 % [3]. L’incidence de ces affections est évaluée entre 1 et 2 cas par million d’habitants par an [4]. Les atteintes ophtalmiques de ces syndromes sont graves, pouvant conduire à la cécité. Leur intensité au stade aigu de la maladie conditionne l’intensité des « séquelles » après la cicatrisation cutanée. En l’absence de traitement spécifique disponible, il faut administrer un traitement symptomatique afin de soulager au mieux les patients. La fréquence et la sévérité des complications oculaires chez ces patients
justifient un examen ophtalmologique attentif et régulier.
Objectifs Ce travail a pour but la description des manifestations ophtalmiques au décours des toxidermies graves (SJS, NET et chevauchement SJS/NET), et l’étude de la relation entre l’intensité des complications oculaires, l’importance de la surface cutanée atteinte et le score de gravité plus général SCORTEN [5].
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant une période de dix ans, de janvier 2004 à février 2013. Les dossiers de 81 malades hospitalisés dans notre service de dermatologie ont été revus. Ces cas avaient été diagnostiqués comme syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell ou syndrome de chevauchement selon les critères de Bastuji-Garin et al. [3]. L’exploitation des dossiers a été faite à l’aide du logiciel Sphinx, et les
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson Tableau 1
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Formes cliniques des toxidermies.
Syndrome de Stevens-Johnson (SJS)
21 cas
32,8 %
Syndrome de chevauchement SJS/NET
6 cas
9,4 %
Syndrome de Lyell (NET)
37 cas
57,8 %
données collectées sur une fiche standardisée incluant à la fois l’atteinte cutanée et oculaire et précisant les critères suivants : âge, sexe, phototype, comorbidités, prises médicamenteuses, durée du séjour à l’hôpital, manifestations cutanées, données de l’examen ophtalmologique, manifestations systémiques, examens paracliniques, traitement, évolution et complications ophtalmiques. Au cours des premières 24 heures d’hospitalisation, le score SCORTEN était calculé. La valeur du score varie de 1 à 7 en donnant un point à chacun des critères suivants : âge > 40 ans, fréquence cardiaque > 120/min, présence d’un cancer ou d’une hémopathie, surface cutanée décollée > 10 %, taux d’urée sanguine > 10 mmol/L, taux de bicarbonates < 20 mmol/L, glycémie > 14 mmol/L [5]. Un examen ophtalmologique était demandé systématiquement chez tous les malades. Il comprenait des contrôles quotidiens depuis l’admission du patient jusqu’à sa sortie, ou son décès. Cela a permis de classer l’atteinte oculaire en trois stades selon la classification dite de Foster, habituellement utilisée pour les pemphigoïdes cicatricielles (Tableau 2) [6]. Après la sortie du patient, le rythme de suivi ophtalmologique dépendait de la gravité de l’atteinte oculaire, variant d’une fois par jour à une fois par mois. La détermination de l’imputabilité médicamenteuse a eu recours à la méthode franc ¸aise élaborée par Bégaud et al. en 1985, qui est la plus utilisée, précisant l’imputabilité intrinsèque et extrinsèque [7].
Figure 1. Décollement cutané chez une fillette avec un syndrome de Lyell, avec atteinte des muqueuses oculaire, nasale et buccale.
Résultats Les dossiers des 81 patients hospitalisés pour SJS, NET ou chevauchement SJS/NET pendant les dix années de la période d’étude ont été revus. Six cas ont été exclus de l’analyse en raison de l’absence de lésions ophtalmiques patentes ou de suivi ophtalmologique régulier d’au moins 6 mois ; onze autres dossiers concernant des patients décédés à la période aiguë ont été exclus. Au total, 64 dossiers ont été étudiés. L’âge moyen des malades était de 36 ans, avec des extrêmes allant de 3 ans à 75 ans. Il y avait 36 femmes pour 27 hommes. La répartition des différentes formes cliniques est résumée dans le Tableau 1. Le délai moyen d’apparition des signes cliniques après la première prise médicamenteuse était de 6 à 16 jours (Fig. 1). Tous les cas étaient d’origine médicamenteuse. Les principaux médicaments en cause étaient des antibiotiques (20 cas), en particulier bétalactamines (13 cas) et sulfamides (7 cas) ; des anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide acétylsalicylique, 3 cas ; diclofénac, 5 cas ; acide tiaprofénique, 2 cas) ; des antiépileptiques (carbamazépine (Fig. 2 et 3), 10 cas ; phénobarbital, 6 cas) ; la salazopyrine (6 cas) et l’allupurinol (5 cas). Selon la classification de Foster, 34 % des
Figure 2. patient.
Syndrome de Lyell à la carbamazépine chez un jeune
patients présentaient une atteinte légère, 43 % une atteinte modérée (Fig. 4) et 22 % une atteinte sévère (Fig. 5). Le Tableau 2 présente les principales manifestations ophtalmiques. La durée moyenne du suivi était de 9 mois (6 à 24 mois). Le pourcentage des patients ayant gardé des séquelles ophtalmiques était de 64 %. Trente-six patients ont conservé une photophobie, 17 présentaient une baisse de l’acuité visuelle, 13 des malpositions palpébrales à type d’ectropion (n = 2), d’entropion (n = 4) ou de symblépharon (n = 7) (Fig. 6). Enfin, une sécheresse oculaire a été notée dans 39 cas et une perforation cornéenne chez 3 patients (Fig. 7).
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Figure 5. Ankyloblépharon de l’œil droit avec néovascularisation cornéenne, séquelle d’un syndrome de Lyell.
Tableau 2 Principales manifestations ophtalmiques au cours des toxidermies selon la classification de Foster et al. [6]. Stade I
Chémosis Œdème des paupières
47 cas
Stade II
Kératite ponctuée superficielle Conjonctivite pseudomembraneuse Ulcère
37 cas
Figure 3. Atteinte de la muqueuse oculaire, nasale et buccale chez le même patient.
Stade III La prise en charge ophtalmologique initiale comportait des soins oculaires avec débridement conjonctival et antisepsie ; des collyres associant un antibiotique et un corticoïde avec des larmes artificielles sans conservateurs étaient préconisés, ainsi que la mise en place provisoire d’un anneau de prévention du symblépharon chez 23 patients. Après stabilisation des lésions, 4 patients ont eu une greffe de cornée, une greffe de membrane amniotique a été préconisée chez 1 malade, 6 patients ont eu un traitement de symblépharon dont 2 greffes de muqueuse buccale et 4 patients une cure d’entropion. Les malades présentant une
Figure 4. de SSJ.
Ulcères de cornée de l’œil droit chez un patient atteint
Symblépharon Ankyloblépharon Trichiasis Opacité cornéenne Perforation Kératoconjonctivite sèche
8 cas 10 cas 7 cas 3 cas 9 cas 5 cas 3 cas 15 cas
perforation cornéenne ont été traité par colle biologique (2 cas) ou greffe bouchon (1 cas). La corrélation entre la gravité des complications oculaires et l’importance des manifestations cutanées a été
Figure 6.
Symblépharon séquellaire d’un syndrome de Lyell.
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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Relation entre la surface cutanée atteinte, le SCORTEN et l’importance de l’atteinte oculaire. Surface cutanée atteinte
SCORTEN
Stade 1 de Foster
Stade 2 de Foster
Stade 3 de Foster
Total
Syndrome de StevensJohnson (SJS)
< 10 %
S0 : S1 : S2 : S3 :
8 cas 10 cas 2 cas 1 cas
9 cas (42,8 %)
9 cas (42,8 %)
3 cas (14,2 %)
21 cas
Syndrome de chevauchement SJS/NET
10—30 %
S1 : S2 : S4 : S5 :
1 cas 2 cas 2 cas 1 cas
3 cas (50 %)
2 cas (33,3 %)
1 cas (16,6 %)
6 cas
Syndrome de Lyell (NET)
> 30 %
S3 : S4 : S5 : S6 :
8 cas 10 cas 14 cas 5 cas
10 cas (27 %)
17 cas (45,9 %)
Figure 7. Perforation de la cornée gauche chez un patient avec un syndrome de Stevens-Johnson.
évaluée. Le stade 1 de la classification de Foster était plus fréquent dans le syndrome de chevauchement SJS/NET (50 % des cas), suivi du SJS (42,8 %), et du NET (27 %). La fréquence du stade 2 était comparable chez les patients avec NET (45,9 %) et SJS (42,8 %), plus basse parmi les SJS/NET (33,3 %). Le stade 3 accompagnait le plus souvent la NET (27 % des cas), suivie du SJS/NET (16,6 %) et du SJS (14,2 %) (Tableau 3). Le pronostic de ces patients a aussi été étudié en s’aidant du SCORTEN (Tableau 3). Les patients atteints de NET avaient un score moyen de 4,5, ceux atteints de SJS/NET un score de 3 et le SJS avait un score moyen de l’ordre de 2. Enfin, le retentissement des séquelles ophtalmologiques et cutanées sur l’insertion sociale et professionnelle des patients nous a semblé majeur.
Discussion Le SSJ et la NET font partie d’un spectre d’affections qui partagent des caractéristiques physiopathologiques, cliniques
10 cas (27 %)
37 cas
et histologiques communes et ne se différencient que par l’étendue de la surface décollée. Les caractéristiques de nos patients sont comparables aux grandes séries de la littérature. L’éruption commence 4 à 28 jours après le début de la prise médicamenteuse (6 à 16 jours dans notre série) et peut continuer d’évoluer pendant quelques jours, même après l’arrêt du médicament. La répartition des médicaments les plus incriminés varie selon les régions, selon la fréquence d’utilisation des différents médicaments et les caractéristiques génétiques de susceptibilité des différentes populations : prédominance des bêtalactamines dans notre série, à la différence du Japon [8] où les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont en tête de liste, et de la Côte d’Ivoire [9], qui incrimine principalement les sulfamides. Les deux sexes sont atteints dans des proportions équivalentes, avec une discrète prédominance féminine dans notre étude ; l’âge moyen de 36 ans est similaire aux données de littérature. L’atteinte oculaire se localise essentiellement au niveau du segment antérieur et des annexes. Elle est grave et peut conduire à la cécité. Son intensité au stade aigu de la maladie conditionne l’intensité des « séquelles » après la cicatrisation cutanée [10]. Les séquelles oculaires représentent le principal problème et font la gravité de ces affections [10—17]. Dans notre étude, 56 % des patients gardaient une gêne oculaire chronique à type de photophobie. La plus fréquente complication oculaire à long terme trouvée dans la littérature est le syndrome sec, présent dans 60 % des cas en moyenne [12] ; une fréquence similaire a été retrouvée dans notre série (61 %). Actuellement, il n’existe pas de traitement préventif des séquelles oculaires de ces toxidermies. La corticothérapie locale reste discutée et les antibiotiques ont été soupc ¸onnés de jouer un rôle délétère ; les conservateurs contenus dans les collyres pourraient en être la cause par leur toxicité sur les glandes lacrymales accessoires [13]. Le traitement des séquelles est symptomatique, il repose sur plusieurs axes : la lutte contre le syndrome sec oculaire, la chirurgie reconstructrice de la conjonctive et des paupières, et la réparation de la surface oculaire [14].
Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
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Nos résultats ne permettent pas d’établir de relation entre l’importance de l’atteinte oculaire et le SCORTEN, qui est un score prédictif de la survie. Ils suggèrent en revanche l’existence d’une relation entre la sévérité de l’atteinte oculaire et l’importance de la surface cutanée décollée, puisque les stades les plus sévères selon la classification de Foster étaient les plus associés à la NET et au syndrome de chevauchement SJS/NET. Cette plus grande sévérité initiale de l’atteinte ophtalmique chez les patients atteints de NET implique un risque plus important de séquelles ophtalmiques à type de symblépharon, de défects épithéliaux ne répondant pas au traitement et de fibrose conjonctivale. Cependant, contrairement à notre série, des études antérieures n’ont pas trouvé de différence dans la gravité de complications oculaires entre SSJ et NET. Yip et al. ont réalisé une étude incluant 81 patients asiatiques publiée en 2007, qui a conclu qu’il n y’avait pas de différence significative entre ces groupes en ce qui concerne aussi bien les manifestations oculaires aiguës que les séquelles oculaires [15] ; Gueudry et al. ont eu des résultats similaires [16]. Une étude américaine réalisée publiée en 2010 va aussi dans le même sens, malgré une plus grande sévérité des atteintes oculaires chez les patients ayant un syndrome de chevauchement SSJ/NET [17]. Comme la nôtre, cette étude ne suggère pas de relation entre le SCORTEN et la sévérité de l’atteinte oculaire [18]. En conclusion, notre étude confirme que les atteintes oculaires de la nécrolyse épidermique toxique et du syndrome de Stevens-Johnson sont fréquentes et souvent redoutables, avec un risque de séquelles qui souligne la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire précoce. Une corrélation entre l’importance de la surface cutanée décollée et la sévérité des manifestations ophtalmiques est suggérée mais ne peut pas être formellement démontrée par ce travail.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Mouafik S-B, et al. Manifestations ophtalmiques au décours des syndromes de Lyell et de StevensJohnson. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.025
