RHYTHM PUZZLE
One to one, one to two, two to one?. What is the rhythm?
A.A.M. Wilde, H. Tan Figure 1.
A 18-year-old boy is suffering from palpitations
I%without specific triggers. It started when he was 12 years old. Sometimes he feels dizzy which usually coincides with very fast palpitations. On other occasions, he feels palpitations (less fast) without dizziness. Also, there are transitions between both sensations. On one such occasion, he presents at the hospital. An ECG is taken of which the six precordial
leads are shown here. The calibration is as usual (i.e., 10 mm=1 mV and 400 ms, respectively). What is your diagnosis? v Answer You will find the answer on page 138.
A.A.M. Wilde H. Tan Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam
Correspondence: A.A.M. Wilde E-mail: [email protected]
Netherlands Heart Joumal, Volume 12, Number 3, March 2004
123
I -
Ph V *.n.*.-. 21 .h.#4...ji
.--.
-.
.c
_
.
.!.-
-
. .
1JI.
.*
.
.4. *4.2L.H
Answer to the rhythm puzzle page 123 The ECG shows a wide-complex tachycardia. The first nine complexes are regular with a cycle length of 200 ms, i.e., 300 beats/min. These complexes are followed by a slower part with similar QRS morphology. This rhythm is also regular with a cycle length of 400 ms (150 beats/min). This sequence is repeated with nine fast cycle lengths and five 400 ms cycle lengths. The final part is fast again. Thus, the arrhythmia consists of QRS complexes with similar morphology and an alternating rate which doubles from time to time. In a wide-complex tachycardia, it is always important to look for the P wave. In this particular ECG, a P wave cannot be seen with certainty; one may presume that the small deflections immediately following the QRS complex in both the fast and slower rhythms are P waves. In that case, during the slower parts, every other P wave is not seen. The rate is typical for atrial flutter (300 beats/min at the atrial level) and the occasional doubling of rate suggests alternating 2:1 and 1:1 conduction to the ventricles.
The QRS width is 160 ms and it should be noticed that the initiating part ofthe QRS complex is particularly slow. This would be compatible with preexcitation of the ventricles. While a ventricular origin of the rhythm cannot be excluded, the alternating rate with similar QRS morphology renders ventricular tachycardia less likely, as this is only possible in the rare diagnosis ofventricular tachycardia with occasional 2:1 exit block. Similarly, atrial tachycardia with exit block and aberrant conduction is unlikely. Hence, atrial flutter with alternating 1:1 and 2:1 conduction to the ventricles over an accessory pathway (i.e., preexcitation) is the most likely diagnosis. The bypass is located at the left side of the heart (positive delta wave in lead V1) but its exact localisation (lateral or posterior) cannot be determined in the absence oflimb lead recordings. The differential diagnosis includes atrial flutter with aberrant conduction over the right bundie branch and alternating 1:1 and 2:1 AV-nodal conduction. -
Productinfonnatle van de In dit tljdschrift opgenomen advertentles
Vurkorte 1-tekst NAAM VAN HET OENEESMIDDEL Plavix 75 mg gefilmcoate tabletten. SAMENSTELUNG
Clopidogrel-waterstofsulfaat 97,875 mg (overeenkomend met 75 mg clopidogrel base). INDICATIES Clopidogrel is geindiceerd voor de profylaxe van atherotrombotische complicaties bij: *Patienten na een doorgemaakt myocardinfarct (van enkele dagen tot minder dan 35 dagen), na een doorgemaakt ischemisch cerebrovasculair accident (van 7 dagen tot minder dan 6 maanden) of die lijden aan een vastgestelde perifere arteriele aandoening; *Patienten die liijden aan een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging (instabiele angina of myocardinfarct zonder 0-golf) in combinatie met ASA CONTRAINDICATIES Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor enig ander bestanddeel van het geneesmiddel. Ernstige leverfunctiestoornis. Bestaande pathologische bloedingen, zoals een ulcus pepticum of een intracraniale bloeding. Borstvoeding. WAARSCHUWINGEN Gezien het ontbreken van gegevens bij patienten met een acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging, dient een behandeling met clopidogrel niet worden opgestart tijdens de eerste paar dagen volgend op het myocardinfarct. Met voorzichtigheid gebruiken bij toegenomen kans op bloedingen. Indien bloedplastiesaggregatieremming ongewenst is, 7 dagen v66r geplande chirurgische ingreep de behandeling onderbreken. Gezien het ontbreken van gegevens kan clopidogrel niet worden aanbevolen bij acute ischemische cerebrovasculaire accidenten (minder dan 7 dagen tevoren). Ervaring met clopidogrel bij nierfunctiestoornissen en bij matig ernstige leveraandoeningen met mogelijk hemorrhagische diathese is beperkt. Gelijktijdige toediening van clopidogrel en warfarine wordt niet aanbevolen i.v.m. toegenomen kans op bloedingen. Gelijktijdige toediening van clopidogrel met ASA, heparine, glycoproteine llb/l4la-inhibitoren of trombolytica dient met voorzichtigheid te gebeuren, evenals toedienen van genees-middelen die gastro-intestinale laesies kunnen veroorzaken (zoals NSAID's) bij patienten die clopidogrel krijgen. Niet aanbevolen bij zwangerschap. Niet onderzocht bij kinderen. BIJMERIINGEN Clopidogrel 75 mg/dag werd goed verdragen in vergelijking met ASA 325 mg/dag in CAPRIE. Gemelde bijwerkingen waren: Bloedingen (ernstige bloedingen clopidogrel 1.4% en ASA 1,69%, hematologische afwijkingen (ernstige neu-tropenie clopidogrel 0,04% en ASA 0,02%; 1 geval van aplastische anemie bij clopidogrel; trombocytopenie (0,2% clopidogrel en 0,1% ASA). In CURE, ging de toediening van clopidogrel +ASA in vergelijking met placebo+ASA niet gepaard met een statistisch significante toename van levensbedreigende of fatale bloedingen (incidentie 2,2% vs. 1.8% en 0,2% vs. 0,2%, respectievelijk). Verder zijn in CAPRIE en CURE onder andere gemeld: gastro-intestinale klachten, huidafwijkingen, stoornissen van het centrale en perifere zenuwstelsel en lever- en galstoornissen. OVERIG Afleveringsstatus U.R.. Voor prijzen: zie Z-lndex. Voor volledige productinformatie is de IB-tekst op aanvraag beschikbaar. Importeur Sanofi-Synthelabo Bristol-Myers Squibb v.o.f.. Govert van Wijnkade 48, 3144 EG Maassluis. DATERING 18/09/02. Voor meer informatie Sanofi-Synthelabo B.V., Govert van Wijnkade 48, 3144 EG Maassluis, telefoon (010) 5931300 telefax (010) 5931200
Literatuum
1. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events tCAPRIE). CAPRIE Steering Committee [see comments]. Lancet 1996;
348(9038): 1329-1339. 2.The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2001; 345(7):494-502.
sanoFl-synthelabo
138
Bristol-Myers Squibb
Verkorte productinformatie CRESTOR (20 mel 2003) Samenstelling: CRESTOR 10, 20 en 40 bevat respectievelijk 10, 20 en 40 mg rosuvastatine. Indlcatles: Als adjuvans bij dieet bij patienten met primaire hypercholesterolemie (type Ila, incluscef heterozygote familiaire hyper-cholesterolemie) of gemengde (gecombineerde) dyslipidemie (type llb), wanneer de respons op dieet en andere niet farmacologische behandelingen onvoldoende zijn. CRESTOR is ook geindiceerd bij patienten met homozygote familiaire hypercholesterolemie, zowel alleen of als adjuvans bij dieet en andere ripidenverlagende behandelingen. Doserinq: De aanbevolen startdosering is e6nmaal daags CRESTOR 10, waarmee de meerderheid van patienten goed wordt gereguleerd. De dosering kan, indien nodig, na 4 weken worden aangepast naar 20 mg. CRESTOR 40 dient alleen te worden overwogen bij patienten met ernstige hypercholesterolemie met een verhoogd cardiovasculair risico, die de doelstellinq van de behandeling niet bereiken met 20 mg en die regelmatig gecontroleerd worden. Bij patienten met een Child-Pugh score van 8 of 9 dient een beoordeling van de nier-functie te worden overwogen. CRESTOR kan op elk moment van de dag worden ingenomen, met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor rosuvastatine of een van de hulpstoffen; actieve leverziekte; ernstige nierinsufficientie (CrCI < 30 ml/min); myopathie; gelijktijdig gebruik van cyclosponne; zwangerschap en borstvoeding en vrouwen in vruchtbare leeftild zonder adequate anticonceptie. Waarschuwingen en voorzorgen: Een beoordeling van de nierfunctie dient te worden overwogen gedurende routine controle van patienten die behandceld worden met CRESTOR 40. Indien de uitqangswaarde van de CPK bij herhaling > 5 x ULN is, dient de behandeling niet te worden gestart. CRESTOR, evenals andere HMG-CoA reductase remmers, dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven aan patienten met predisponerende factoren voor rhabdomyolyse en klinische controle wordt aanbevolen. Patienten dienen te worden gevraagd onverklaar-bare spierplln, spierzwakte of spierkramp, met name als deze gepaard gaan met malaise of koorts, onmiddellijk te melden. De behandeling dient te worden gestaakt wanneer de CPKspiegels duidelijk ziin verhoogd (> 5 x ULN) of als de spiersymptomen ernstbg zijn en dagelijks ongerief veroorzaken. De combinatie van CRESTOR met gemfibrozilwordt niet geadviseerd. CRESTOR dient niet te worden gebruikt bij patibnten met een acute, ernstige aandoening waarbij een verdenking op myopathie is of waarbij een predispositie bestaat voor het ontwikkelen van nierfalen als gevolg van rhabdomyolyse. Voorzichtigheid is geboden bij patifnten met overmatig alcohol gebruik en/ol een leverziekte in de anamnese. Het wordt aanbevolen v66r en 3 maanden na het starten van de behandeling met CRESTOR leverfunctietesten uit te voeren. Wanneer de concentratie van de serumtransaminases > 3 x ULN is, dient CRESTOR te worden gestaakt of de dosering te worden verlaagd. Interacties: Geneesmiddeleninteracties ten gevolge van cytochroom P450 gemedieerd metabolisme worden niet verwacht. Bij patienten die gelijktijdig vitamine K antagonisten gebruiken is het wenselijk de INR adequaat te volgen bij starten of staken van behandeling met CRESTOR en bij aanpassing van de dosenng. Gelijktildtg gebruik van gemfibrozil of erythromycine leidde tot een verandering van de C_ en AXJC van rosuvastatine. Men dient rekening te houden met een stijging van de AUC van ethinylestradiol en norgestrel bij gelijktfjdig gebruik van CRESTOR en een oraal anbconceptivum en mogelijk bij hormoonsubstitutetherapie. Biiwerkingen: Bijwerkingen zijn over het al9emeen mild en van voorbijgaande aard. Gemeld zijn: hoofdpijn, duizeligheid, obstipatie, mlsselclkhe.d, buikpijn, spierpijn, gevoel van zwakte en zelden myopathie. Verpakkingen: CRESTOR is verkrijgbaar (UR) in verpakingen met 15, 30 en 50 (EAG) tabletten in doordrukstrip. Licensed from Shionogi & Co Ltd Osaka, lapan. Voor nadere informatie verwijzen wil u naar de gereaistreerde B-tekat (12 mel 2003) of kunt u bellen met 0800-CRESTOR (0800-2737867). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. www.astrazeneca.nl www.CRESTOR.nl Referentles 1) Paoletti et al., I Cardiovasc Risk 2001; 8: 383-390 2) Jones et al., Am J Cardiol 2003; 93:152-160 *) LDL-C < 3 mmol/l.
AstraZeneca
S3 CRESTOR rosuvastatine
AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer.
www.astrazeneca.nl
Netherlands Heart Journal, Volume 12, Number 3, March 2004
One to one, one to two, two to one?. What is the rhythm?
A.A.M. Wilde, H. Tan Figure 1.
A 18-year-old boy is suffering from palpitations
I%without specific triggers. It started when he was 12 years old. Sometimes he feels dizzy which usually coincides with very fast palpitations. On other occasions, he feels palpitations (less fast) without dizziness. Also, there are transitions between both sensations. On one such occasion, he presents at the hospital. An ECG is taken of which the six precordial
leads are shown here. The calibration is as usual (i.e., 10 mm=1 mV and 400 ms, respectively). What is your diagnosis? v Answer You will find the answer on page 138.
A.A.M. Wilde H. Tan Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam
Correspondence: A.A.M. Wilde E-mail: [email protected]
Netherlands Heart Joumal, Volume 12, Number 3, March 2004
123
I -
Ph V *.n.*.-. 21 .h.#4...ji
.--.
-.
.c
_
.
.!.-
-
. .
1JI.
.*
.
.4. *4.2L.H
Answer to the rhythm puzzle page 123 The ECG shows a wide-complex tachycardia. The first nine complexes are regular with a cycle length of 200 ms, i.e., 300 beats/min. These complexes are followed by a slower part with similar QRS morphology. This rhythm is also regular with a cycle length of 400 ms (150 beats/min). This sequence is repeated with nine fast cycle lengths and five 400 ms cycle lengths. The final part is fast again. Thus, the arrhythmia consists of QRS complexes with similar morphology and an alternating rate which doubles from time to time. In a wide-complex tachycardia, it is always important to look for the P wave. In this particular ECG, a P wave cannot be seen with certainty; one may presume that the small deflections immediately following the QRS complex in both the fast and slower rhythms are P waves. In that case, during the slower parts, every other P wave is not seen. The rate is typical for atrial flutter (300 beats/min at the atrial level) and the occasional doubling of rate suggests alternating 2:1 and 1:1 conduction to the ventricles.
The QRS width is 160 ms and it should be noticed that the initiating part ofthe QRS complex is particularly slow. This would be compatible with preexcitation of the ventricles. While a ventricular origin of the rhythm cannot be excluded, the alternating rate with similar QRS morphology renders ventricular tachycardia less likely, as this is only possible in the rare diagnosis ofventricular tachycardia with occasional 2:1 exit block. Similarly, atrial tachycardia with exit block and aberrant conduction is unlikely. Hence, atrial flutter with alternating 1:1 and 2:1 conduction to the ventricles over an accessory pathway (i.e., preexcitation) is the most likely diagnosis. The bypass is located at the left side of the heart (positive delta wave in lead V1) but its exact localisation (lateral or posterior) cannot be determined in the absence oflimb lead recordings. The differential diagnosis includes atrial flutter with aberrant conduction over the right bundie branch and alternating 1:1 and 2:1 AV-nodal conduction. -
Productinfonnatle van de In dit tljdschrift opgenomen advertentles
Vurkorte 1-tekst NAAM VAN HET OENEESMIDDEL Plavix 75 mg gefilmcoate tabletten. SAMENSTELUNG
Clopidogrel-waterstofsulfaat 97,875 mg (overeenkomend met 75 mg clopidogrel base). INDICATIES Clopidogrel is geindiceerd voor de profylaxe van atherotrombotische complicaties bij: *Patienten na een doorgemaakt myocardinfarct (van enkele dagen tot minder dan 35 dagen), na een doorgemaakt ischemisch cerebrovasculair accident (van 7 dagen tot minder dan 6 maanden) of die lijden aan een vastgestelde perifere arteriele aandoening; *Patienten die liijden aan een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging (instabiele angina of myocardinfarct zonder 0-golf) in combinatie met ASA CONTRAINDICATIES Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor enig ander bestanddeel van het geneesmiddel. Ernstige leverfunctiestoornis. Bestaande pathologische bloedingen, zoals een ulcus pepticum of een intracraniale bloeding. Borstvoeding. WAARSCHUWINGEN Gezien het ontbreken van gegevens bij patienten met een acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging, dient een behandeling met clopidogrel niet worden opgestart tijdens de eerste paar dagen volgend op het myocardinfarct. Met voorzichtigheid gebruiken bij toegenomen kans op bloedingen. Indien bloedplastiesaggregatieremming ongewenst is, 7 dagen v66r geplande chirurgische ingreep de behandeling onderbreken. Gezien het ontbreken van gegevens kan clopidogrel niet worden aanbevolen bij acute ischemische cerebrovasculaire accidenten (minder dan 7 dagen tevoren). Ervaring met clopidogrel bij nierfunctiestoornissen en bij matig ernstige leveraandoeningen met mogelijk hemorrhagische diathese is beperkt. Gelijktijdige toediening van clopidogrel en warfarine wordt niet aanbevolen i.v.m. toegenomen kans op bloedingen. Gelijktijdige toediening van clopidogrel met ASA, heparine, glycoproteine llb/l4la-inhibitoren of trombolytica dient met voorzichtigheid te gebeuren, evenals toedienen van genees-middelen die gastro-intestinale laesies kunnen veroorzaken (zoals NSAID's) bij patienten die clopidogrel krijgen. Niet aanbevolen bij zwangerschap. Niet onderzocht bij kinderen. BIJMERIINGEN Clopidogrel 75 mg/dag werd goed verdragen in vergelijking met ASA 325 mg/dag in CAPRIE. Gemelde bijwerkingen waren: Bloedingen (ernstige bloedingen clopidogrel 1.4% en ASA 1,69%, hematologische afwijkingen (ernstige neu-tropenie clopidogrel 0,04% en ASA 0,02%; 1 geval van aplastische anemie bij clopidogrel; trombocytopenie (0,2% clopidogrel en 0,1% ASA). In CURE, ging de toediening van clopidogrel +ASA in vergelijking met placebo+ASA niet gepaard met een statistisch significante toename van levensbedreigende of fatale bloedingen (incidentie 2,2% vs. 1.8% en 0,2% vs. 0,2%, respectievelijk). Verder zijn in CAPRIE en CURE onder andere gemeld: gastro-intestinale klachten, huidafwijkingen, stoornissen van het centrale en perifere zenuwstelsel en lever- en galstoornissen. OVERIG Afleveringsstatus U.R.. Voor prijzen: zie Z-lndex. Voor volledige productinformatie is de IB-tekst op aanvraag beschikbaar. Importeur Sanofi-Synthelabo Bristol-Myers Squibb v.o.f.. Govert van Wijnkade 48, 3144 EG Maassluis. DATERING 18/09/02. Voor meer informatie Sanofi-Synthelabo B.V., Govert van Wijnkade 48, 3144 EG Maassluis, telefoon (010) 5931300 telefax (010) 5931200
Literatuum
1. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events tCAPRIE). CAPRIE Steering Committee [see comments]. Lancet 1996;
348(9038): 1329-1339. 2.The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2001; 345(7):494-502.
sanoFl-synthelabo
138
Bristol-Myers Squibb
Verkorte productinformatie CRESTOR (20 mel 2003) Samenstelling: CRESTOR 10, 20 en 40 bevat respectievelijk 10, 20 en 40 mg rosuvastatine. Indlcatles: Als adjuvans bij dieet bij patienten met primaire hypercholesterolemie (type Ila, incluscef heterozygote familiaire hyper-cholesterolemie) of gemengde (gecombineerde) dyslipidemie (type llb), wanneer de respons op dieet en andere niet farmacologische behandelingen onvoldoende zijn. CRESTOR is ook geindiceerd bij patienten met homozygote familiaire hypercholesterolemie, zowel alleen of als adjuvans bij dieet en andere ripidenverlagende behandelingen. Doserinq: De aanbevolen startdosering is e6nmaal daags CRESTOR 10, waarmee de meerderheid van patienten goed wordt gereguleerd. De dosering kan, indien nodig, na 4 weken worden aangepast naar 20 mg. CRESTOR 40 dient alleen te worden overwogen bij patienten met ernstige hypercholesterolemie met een verhoogd cardiovasculair risico, die de doelstellinq van de behandeling niet bereiken met 20 mg en die regelmatig gecontroleerd worden. Bij patienten met een Child-Pugh score van 8 of 9 dient een beoordeling van de nier-functie te worden overwogen. CRESTOR kan op elk moment van de dag worden ingenomen, met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor rosuvastatine of een van de hulpstoffen; actieve leverziekte; ernstige nierinsufficientie (CrCI < 30 ml/min); myopathie; gelijktijdig gebruik van cyclosponne; zwangerschap en borstvoeding en vrouwen in vruchtbare leeftild zonder adequate anticonceptie. Waarschuwingen en voorzorgen: Een beoordeling van de nierfunctie dient te worden overwogen gedurende routine controle van patienten die behandceld worden met CRESTOR 40. Indien de uitqangswaarde van de CPK bij herhaling > 5 x ULN is, dient de behandeling niet te worden gestart. CRESTOR, evenals andere HMG-CoA reductase remmers, dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven aan patienten met predisponerende factoren voor rhabdomyolyse en klinische controle wordt aanbevolen. Patienten dienen te worden gevraagd onverklaar-bare spierplln, spierzwakte of spierkramp, met name als deze gepaard gaan met malaise of koorts, onmiddellijk te melden. De behandeling dient te worden gestaakt wanneer de CPKspiegels duidelijk ziin verhoogd (> 5 x ULN) of als de spiersymptomen ernstbg zijn en dagelijks ongerief veroorzaken. De combinatie van CRESTOR met gemfibrozilwordt niet geadviseerd. CRESTOR dient niet te worden gebruikt bij patibnten met een acute, ernstige aandoening waarbij een verdenking op myopathie is of waarbij een predispositie bestaat voor het ontwikkelen van nierfalen als gevolg van rhabdomyolyse. Voorzichtigheid is geboden bij patifnten met overmatig alcohol gebruik en/ol een leverziekte in de anamnese. Het wordt aanbevolen v66r en 3 maanden na het starten van de behandeling met CRESTOR leverfunctietesten uit te voeren. Wanneer de concentratie van de serumtransaminases > 3 x ULN is, dient CRESTOR te worden gestaakt of de dosering te worden verlaagd. Interacties: Geneesmiddeleninteracties ten gevolge van cytochroom P450 gemedieerd metabolisme worden niet verwacht. Bij patienten die gelijktijdig vitamine K antagonisten gebruiken is het wenselijk de INR adequaat te volgen bij starten of staken van behandeling met CRESTOR en bij aanpassing van de dosenng. Gelijktildtg gebruik van gemfibrozil of erythromycine leidde tot een verandering van de C_ en AXJC van rosuvastatine. Men dient rekening te houden met een stijging van de AUC van ethinylestradiol en norgestrel bij gelijktfjdig gebruik van CRESTOR en een oraal anbconceptivum en mogelijk bij hormoonsubstitutetherapie. Biiwerkingen: Bijwerkingen zijn over het al9emeen mild en van voorbijgaande aard. Gemeld zijn: hoofdpijn, duizeligheid, obstipatie, mlsselclkhe.d, buikpijn, spierpijn, gevoel van zwakte en zelden myopathie. Verpakkingen: CRESTOR is verkrijgbaar (UR) in verpakingen met 15, 30 en 50 (EAG) tabletten in doordrukstrip. Licensed from Shionogi & Co Ltd Osaka, lapan. Voor nadere informatie verwijzen wil u naar de gereaistreerde B-tekat (12 mel 2003) of kunt u bellen met 0800-CRESTOR (0800-2737867). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. www.astrazeneca.nl www.CRESTOR.nl Referentles 1) Paoletti et al., I Cardiovasc Risk 2001; 8: 383-390 2) Jones et al., Am J Cardiol 2003; 93:152-160 *) LDL-C < 3 mmol/l.
AstraZeneca
S3 CRESTOR rosuvastatine
AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer.
www.astrazeneca.nl
Netherlands Heart Journal, Volume 12, Number 3, March 2004
