+Model RX-698; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS
Radiología. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rx
CARTA CIENTÍFICA Torsión omental secundaria a hernia inguinal Omental torsion secondary to inguinal hernia Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 48 a˜ nos que acudió a urgencias por dolor abdominal difuso de 4 días de evolución con náuseas, vómitos y deposiciones diarreicas, sin signos de irritación peritoneal. El análisis sanguíneo mostró una leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de la PCR. Se solicitó una ecografía abdominal en la que se observó una masa superficial en la cavidad peritoneal, hiperecogénica con áreas hipoecogénicas, y una hernia inguinal indirecta izquierda no reducible que contenía grasa y una peque˜ na colección tabicada. Se completó el estudio con una TC abdominopélvica con contraste intravenoso que mostró una masa epiploica meso e hipogástrica de densidad grasa con zonas de aumento de densidad, que en su parte más craneal presentaba un giro vascular «en remolino» y que, caudalmente, se extendía al conducto inguinal izquierdo a través del orificio inguinal interno (figs. 1 y 2b). Los hallazgos eran compatibles con una torsión omental e infarto extenso secundaria a hernia inguinal indirecta izquierda. En la laparotomía se encontró una torsión del epiplón mayor en su base con necrosis extensa, por lo que se hizo una omentectomía y se reparó la hernia inguinal izquierda. En el estudio anatomopatológico se halló tejido adiposo de bordes irregulares y consistencia fibrosa con
áreas hemorrágicas (fig. 2 c), venas dilatadas y trombosis de alguna de ellas, asociada a fenómenos de esteatonecrosis de origen mecánico debido a la torsión. Tras la intervención evolucionó favorablemente y recibió el alta hospitalaria a los 6 días. El interés del caso radica en que la torsión omental es una causa rara de dolor abdominal agudo que puede simular clínicamente otras enfermedades más frecuentes, como apendicitis, colecistitis, diverticulitis aguda o hernia incarcerada1 . Desde que esta entidad fue descrita por primera vez en 1851, se han publicado menos de 350 casos, la mayoría torsiones o infartos segmentarios del lado derecho del epiplón, por su mayor tama˜ no y movilidad1 . La torsión completa del omento mayor, como en nuestro caso, es aún más infrecuente. Factores que aumenten la presión abdominal (tos, estornudos, comidas copiosas, ejercicio intenso, cambios posturales súbitos o reducción de hernias) pueden precipitar la torsión1,2 . La torsión omental puede clasificarse en primaria (idiopática) o secundaria, si existe una causa abdominal desencadenante. La torsión primaria es más habitual en la edad pediátrica. Es unipolar, ya que presenta un segmento libre móvil y en el otro extremo un punto de fijación alrededor del cual ocurre la torsión. Aunque la patogenia exacta se desconoce, se han descrito casos asociados a variantes anatómicas del omento (omento bífido o accesorio), a venas omentales redundantes, que facilitan el enroscamiento alrededor de las arterias, y a la obesidad, que suele presentar una distribución irregular de la grasa omental1,2 . La torsión omental secundaria es bipolar, con 2 extremos fijos entre los cuales se torsiona el epiplón. El extremo
Figura 1 a-c) Secuencia de cortes axiales de TC abdominopélvica con contraste intravenoso. Masa omental heterogénea hipogástrica de densidad grasa con un patrón «en remolino» alrededor del pedículo vascular ingurgitado y trombosado (flecha), que caudalmente se introduce en el canal inguinal izquierdo (flecha discontinua) lateral a los vasos epigástricos inferiores (cabeza de flecha). 0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.006
Cómo citar este artículo: García Garrigós E, Pascual Robles MD. Torsión omental secundaria a hernia inguinal. Radiología. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.006
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CARTA CIENTÍFICA
Figura 2 a-c) Correlación entre el dibujo (a), el plano coronal de TC (b) y la pieza macroscópica (c) de la torsión omental. Patrón «en remolino» alrededor del eje vascular proximal (flecha) y el extremo de fijación distal que consiste en una hernia inguinal izquierda (flecha discontínua) lateral a los vasos epigástricos inferiores (cabeza de flecha).
distal está adherido a una cicatriz quirúrgica previa, un quiste omental, un tumor, un foco inflamatorio o una hernia, la inguinal (como en nuestro caso) la más frecuente2 (figs. 1 y 2). Dado que los datos clínicos y los signos en la radiografía simple y la ecografía son inespecíficos, la TC es fundamental para diferenciar esta entidad de neoplasias intrabdominales que contienen grasa (lipoma, liposarcoma, angiomiolipoma, teratoma)1,2 , paniculitis mesentérica, apendicitis epiploica e infarto segmentario omental, que se incluirán en el diagnóstico diferencial. La masa epiploica de densidad grasa con un patrón «en remolino», que traduce la torsión del pedículo vascular, es característica de la torsión omental en la TC1---5 (figs. 1 y 2). Un patrón similar puede verse también en vólvulos del intestino delgado, pero en estos casos participará el segmento de intestino volvulado junto a los vasos mesentéricos y habrán signos de obstrucción1 . La torsión omental es una entidad diferente al infarto segmentario omental, que se localiza generalmente en el lado derecho del epiplón, puede no tener sustrato de torsión asociado y el tratamiento es casi siempre conservador3 . El tratamiento de la torsión omental es controvertido. Resecar quirúrgicamente el omento infartado es el tratamiento de elección, preferiblemente con laparoscopia, además de solucionar la causa en los casos de torsión secundaria2,4 . También se ha tratado conservadoramente en pacientes sin complicaciones asociadas y en los casos con torsión segmentaria del epiplón5 . En resumen, la torsión del omento mayor es una causa rara de dolor abdominal agudo cuyos datos clínicos son inespecíficos, pero que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, sobre todo en
pacientes con hernias inguinales no tratadas. Los radiólogos deben familiarizarse con los hallazgos típicos de la torsión omental en la TC, que es fundamental para distinguirla de otras enfermedades abdominales más frecuentes de diferente tratamiento, y para identificar la causa desencadenante en los casos de torsión secundaria.
Bibliografía 1. Naffaa LN, Shabb NS, Haddad MC. CT findings of omental torsion and infarction: case report and review of the literature. Clin Imaging. 2003;27:116---8. 2. Hirono S, Sakaguchi S, Iwakura S, Masaki K, Tsuhada K, Yamaue H. Omental torsion secondary to right inguinal hernia: case report and cumulative review of the English literature. Int Surg. 2007;92:187---91. 3. Puylaert JB. Right-sided segmental infarction of the omentum: Clinical, US and CT findings. Radiology. 1992;185:169---72. 4. Abe T, Kajiyama K, Harimoto N, Gion T, Nagaie T. Laparoscopic omentectomy for preoperative diagnosis of torsion of the greater omentum. Int J Surg Case Rep. 2012;3:100---2. 5. Tandom AA, Lim KS. Torsion of the greater omentum: A rare preoperative diagnosis. Indian J Radiol Imaging. 2010;20: 294---6.
E. García Garrigós ∗ y M.D. Pascual Robles Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. García Garrigós).
Cómo citar este artículo: García Garrigós E, Pascual Robles MD. Torsión omental secundaria a hernia inguinal. Radiología. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.006
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CARTA CIENTÍFICA Torsión omental secundaria a hernia inguinal Omental torsion secondary to inguinal hernia Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 48 a˜ nos que acudió a urgencias por dolor abdominal difuso de 4 días de evolución con náuseas, vómitos y deposiciones diarreicas, sin signos de irritación peritoneal. El análisis sanguíneo mostró una leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de la PCR. Se solicitó una ecografía abdominal en la que se observó una masa superficial en la cavidad peritoneal, hiperecogénica con áreas hipoecogénicas, y una hernia inguinal indirecta izquierda no reducible que contenía grasa y una peque˜ na colección tabicada. Se completó el estudio con una TC abdominopélvica con contraste intravenoso que mostró una masa epiploica meso e hipogástrica de densidad grasa con zonas de aumento de densidad, que en su parte más craneal presentaba un giro vascular «en remolino» y que, caudalmente, se extendía al conducto inguinal izquierdo a través del orificio inguinal interno (figs. 1 y 2b). Los hallazgos eran compatibles con una torsión omental e infarto extenso secundaria a hernia inguinal indirecta izquierda. En la laparotomía se encontró una torsión del epiplón mayor en su base con necrosis extensa, por lo que se hizo una omentectomía y se reparó la hernia inguinal izquierda. En el estudio anatomopatológico se halló tejido adiposo de bordes irregulares y consistencia fibrosa con
áreas hemorrágicas (fig. 2 c), venas dilatadas y trombosis de alguna de ellas, asociada a fenómenos de esteatonecrosis de origen mecánico debido a la torsión. Tras la intervención evolucionó favorablemente y recibió el alta hospitalaria a los 6 días. El interés del caso radica en que la torsión omental es una causa rara de dolor abdominal agudo que puede simular clínicamente otras enfermedades más frecuentes, como apendicitis, colecistitis, diverticulitis aguda o hernia incarcerada1 . Desde que esta entidad fue descrita por primera vez en 1851, se han publicado menos de 350 casos, la mayoría torsiones o infartos segmentarios del lado derecho del epiplón, por su mayor tama˜ no y movilidad1 . La torsión completa del omento mayor, como en nuestro caso, es aún más infrecuente. Factores que aumenten la presión abdominal (tos, estornudos, comidas copiosas, ejercicio intenso, cambios posturales súbitos o reducción de hernias) pueden precipitar la torsión1,2 . La torsión omental puede clasificarse en primaria (idiopática) o secundaria, si existe una causa abdominal desencadenante. La torsión primaria es más habitual en la edad pediátrica. Es unipolar, ya que presenta un segmento libre móvil y en el otro extremo un punto de fijación alrededor del cual ocurre la torsión. Aunque la patogenia exacta se desconoce, se han descrito casos asociados a variantes anatómicas del omento (omento bífido o accesorio), a venas omentales redundantes, que facilitan el enroscamiento alrededor de las arterias, y a la obesidad, que suele presentar una distribución irregular de la grasa omental1,2 . La torsión omental secundaria es bipolar, con 2 extremos fijos entre los cuales se torsiona el epiplón. El extremo
Figura 1 a-c) Secuencia de cortes axiales de TC abdominopélvica con contraste intravenoso. Masa omental heterogénea hipogástrica de densidad grasa con un patrón «en remolino» alrededor del pedículo vascular ingurgitado y trombosado (flecha), que caudalmente se introduce en el canal inguinal izquierdo (flecha discontinua) lateral a los vasos epigástricos inferiores (cabeza de flecha). 0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.006
Cómo citar este artículo: García Garrigós E, Pascual Robles MD. Torsión omental secundaria a hernia inguinal. Radiología. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.006
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Figura 2 a-c) Correlación entre el dibujo (a), el plano coronal de TC (b) y la pieza macroscópica (c) de la torsión omental. Patrón «en remolino» alrededor del eje vascular proximal (flecha) y el extremo de fijación distal que consiste en una hernia inguinal izquierda (flecha discontínua) lateral a los vasos epigástricos inferiores (cabeza de flecha).
distal está adherido a una cicatriz quirúrgica previa, un quiste omental, un tumor, un foco inflamatorio o una hernia, la inguinal (como en nuestro caso) la más frecuente2 (figs. 1 y 2). Dado que los datos clínicos y los signos en la radiografía simple y la ecografía son inespecíficos, la TC es fundamental para diferenciar esta entidad de neoplasias intrabdominales que contienen grasa (lipoma, liposarcoma, angiomiolipoma, teratoma)1,2 , paniculitis mesentérica, apendicitis epiploica e infarto segmentario omental, que se incluirán en el diagnóstico diferencial. La masa epiploica de densidad grasa con un patrón «en remolino», que traduce la torsión del pedículo vascular, es característica de la torsión omental en la TC1---5 (figs. 1 y 2). Un patrón similar puede verse también en vólvulos del intestino delgado, pero en estos casos participará el segmento de intestino volvulado junto a los vasos mesentéricos y habrán signos de obstrucción1 . La torsión omental es una entidad diferente al infarto segmentario omental, que se localiza generalmente en el lado derecho del epiplón, puede no tener sustrato de torsión asociado y el tratamiento es casi siempre conservador3 . El tratamiento de la torsión omental es controvertido. Resecar quirúrgicamente el omento infartado es el tratamiento de elección, preferiblemente con laparoscopia, además de solucionar la causa en los casos de torsión secundaria2,4 . También se ha tratado conservadoramente en pacientes sin complicaciones asociadas y en los casos con torsión segmentaria del epiplón5 . En resumen, la torsión del omento mayor es una causa rara de dolor abdominal agudo cuyos datos clínicos son inespecíficos, pero que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, sobre todo en
pacientes con hernias inguinales no tratadas. Los radiólogos deben familiarizarse con los hallazgos típicos de la torsión omental en la TC, que es fundamental para distinguirla de otras enfermedades abdominales más frecuentes de diferente tratamiento, y para identificar la causa desencadenante en los casos de torsión secundaria.
Bibliografía 1. Naffaa LN, Shabb NS, Haddad MC. CT findings of omental torsion and infarction: case report and review of the literature. Clin Imaging. 2003;27:116---8. 2. Hirono S, Sakaguchi S, Iwakura S, Masaki K, Tsuhada K, Yamaue H. Omental torsion secondary to right inguinal hernia: case report and cumulative review of the English literature. Int Surg. 2007;92:187---91. 3. Puylaert JB. Right-sided segmental infarction of the omentum: Clinical, US and CT findings. Radiology. 1992;185:169---72. 4. Abe T, Kajiyama K, Harimoto N, Gion T, Nagaie T. Laparoscopic omentectomy for preoperative diagnosis of torsion of the greater omentum. Int J Surg Case Rep. 2012;3:100---2. 5. Tandom AA, Lim KS. Torsion of the greater omentum: A rare preoperative diagnosis. Indian J Radiol Imaging. 2010;20: 294---6.
E. García Garrigós ∗ y M.D. Pascual Robles Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. García Garrigós).
Cómo citar este artículo: García Garrigós E, Pascual Robles MD. Torsión omental secundaria a hernia inguinal. Radiología. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.006
