ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):493–496
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Cartas al Director
Efectos secundarios oculares de los fármacos utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple Ocular side effects of drugs used in the treatment of multiple sclerosis Sr. Director: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central de posible origen autoinmune que supone la primera causa de enfermedad neurológica grave en adultos jóvenes y de mediana edad en nuestro medio, y la segunda causa de discapacidad en adultos jóvenes1 . El gran abanico de tratamientos existentes en la actualidad, muchos de ellos con efectos secundarios oculares, hace necesario que el oftalmólogo conozca este importante arsenal terapéutico que, además, será ampliado por la gran variedad de ensayos clínicos que se están desarrollando en la actualidad. El progresivo desarrollo de Unidades Multidisciplinares de Neurooftalmología con una relación más fluida e intensa con Neurología hace necesario el conocimiento por parte de los oftalmólogos de este amplio grupo de fármacos.
Además de la prednisolona, metilprednisolona y azatioprina, en el tratamiento de la EM se emplean fármacos inmunomoduladores como interferón beta 1a y 1 b y acetato de glatiramero y fármacos inmunosupresores como mitoxantrona y natalizumab (tabla 1). Los nuevos fármacos de administración oral autorizados para el tratamiento de la EM son fingolimod, laquinimod, teriflunomida, BG-12 (dimetil fumarato) y dalfampridina. Y los nuevos anticuerpos monoclonales son rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, daclizumab y alemtuzumab1 (tabla 2). Además del edema macular que puede producirse en un 0,4% de los pacientes tratados con fingolimod2 en los primeros 4 meses de tratamiento y principalmente en pacientes con antecedentes de uveítis y diabetes mellitus, el resto de los fármacos utilizados en el tratamiento de la EM pueden producir efectos secundarios oculares2,3 , cuya frecuencia no está
Tabla 1 – Fármacos utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple Fármaco
Presentación comercial
Indicación
Prednisona
Prednisona Alonga® , Cinfa® , Goibela® (comp 2,5-5-10-30-50 mg) Dacortin® (comp 2,5-5-30 mg)
Brote EM
Metilprednisolona
Solu-moderin® (viales 40-125-500 y 1000 mg) Imurel® (comp 50 mg y vial 50 mg)
Brote EM
Azatioprina
EM RR
Efectos secundarios generales
Efectos secundarios oculares
Sd. de Cushing, hiperglucemia/diabetes, hipopotasemia, hiperlipidemias, retención hidrosalina, alt. psiquiátricas, HTICB, dispepsia, pancreatitis, miopatía, osteopenia, osteonecrosis
Glaucoma, HTO, cataratas
Digestivos, leucopenia, alteraciones hepáticas
No descritos
494
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Tabla 1 – (continuación) Fármaco
Presentación comercial
Indicación
Efectos secundarios generales
Efectos secundarios oculares Retinopatía isquémica, hiperemia del disco óptico, edema macular, hemorragias subconjuntivales, neovascularización coroidea, vasoespasmo, glaucoma neovascular, oclusiones vasculares retinianas, neuropatía óptica isquémica y Vogt-Koyanagi-Harada like Nistagmo
Interferón beta
- INF 1b: Betaferon y Extavia® (vial 250 g) - INF 1a: Avonex® (vial 30 g); Rebif® (vial 22-44 g). Ambos también en jeringas y plumas precargadas
EM RR
Sd. pseudogripal, depresión, trastornos psiquiátricos, mielosupresión moderada, hipotensión, aumento de enzimas hepáticas, tos, disnea, proteinuria, HTA, hiperuricemia, IR, neuropatía, confusión, edema, alopecia, alt. digestivas
Acetato de glatiramero
Copaxone® (amp 20 mg solución inyectable o en jeringa precargada)
EM RR
Mitoxantrona
Novantrone® (amp 20 mg solución inyectable)
Natalizumab
Tysabri® (amp 300 mg solución para perfusión)
EM RR severas o SP que no mejoran con otros tratamientos EM RR agresivas
Sd. pseudogripal, síncope, HTA, trastornos g-i, linfadenopatía, ansiedad, depresión, mareo, amnesia, ataxia, temblor, somnolencia, erupción dérmica Infertilidad, cardiopatía, aumento del riesgo de tumores
®
LMP
No descritos
Alteraciones visuales si desarrolla LMP
g: microgramos; alt.: alteraciones; amp: ampollas; comp: comprimidos; EM: esclerosis múltiple; g-i: gastrointestinales; HTA: hipertensión arterial; HTIB: hipertensión intracraneal benigna; HTO: hipertensión ocular; INF: interferón; IR: insuficiencia renal; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; mg: miligramos; RR: remitente recurrente; sd.: síndrome; SP: secundaria progresiva.
Tabla 2 – Nuevos fármacos autorizados para el tratamiento de la esclerosis múltiple Fármaco
Presentación comercial
Fingolimod
Gilenya® (caps 0,5 mg)
EM RR muy activa
Laquinimod
Laquinimod oral (0,3 y 0,6 mg) Teriflunomida oral (14 mg) Dimetil fumarato oral (240 mg) Fampyra® (10 mg)
EM RR
Teriflunomida BG-12 Dalfampridina
Indicación
EM RR y SP EM RR Tratamiento de los trastornos de la marcha en EM PP y EM RR
Rituximab
Mabthera® (vial 100-500 mg)
Ocrelizumab
Ocrelizumab
EM RR
Daclizumab
Zenapax® (vial 25 mg/5 ml) Arzerra® (vial 100 mg/5 ml y 1000 mg/50 ml) Campath® (vial 10-30 mg/ml)
EM RR
Ofatumumab
Alemtuzumab
Efectos secundarios generales Infección respiratoria, gastroenteritis, trastornos hematológicos (linfopenia, leucopenia), depresión, cefalea, parestesia, trastornos cardíacos (bradicardia, bloqueo AV), HTA, trastornos dérmicos (eccema, alopecia), astenia; aumento de enzimas hepáticas y triglicéridos Hepatotoxicidad, sd. de Budd-Chiari (Factor V Leiden), ↑PCR Neutropenia, hepatotoxicidad, rabdomiólisis, alopecia, teratogénico en animales Flushing, hepatotoxicidad, gastrointestinales, dolor abdominal, cefalea, nasofaringitis Convulsiones, parestesias, insomnio, cefalea
Efectos secundarios oftalmológicos Edema macular (0,4%), dolor ocular, visión borrosa.
No descritos Ictericia subconjuntival No descritos No descritos
Infecciones respiratorias, sd. gripal, neutropenia y linfopenia, HTA, arritmias, alt. digestivas, artralgias, cefalea Reacciones de infusión, potencial malignidad, infecciones (incluidas infecciones oportunistas) Infecciones y lesiones cutáneas
Epifora, conjuntivitis
EM RR
Infecciones respiratorias, neutropenia, diarrea, disnea, rash cutáneo
No descritos
EM RR y SP
Autoinmunes (alt. tiroideas, púrpura trombocitopénica, sd. de Goodpasture) e infecciones
No descritos
No descritos No descritos
alt.: alteraciones; AV: auriculoventricular; caps: cápsulas; EM: esclerosis múltiple; HTA: hipertensión arterial; mg: miligramos; ml: mililitro; PCR: proteína C reactiva; PP: primaria progresiva; RR: remitente recurrente; sd.: síndrome; SP: secundaria progresiva.
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descrita, pero que deben ser diagnosticados precozmente para preservar la función visual de nuestros pacientes.
bibliograf í a
E. Santos-Bueso ∗ , M. Serrador-García y J. García-Sánchez Unidad de Neurooftalmología, Hospital Clínico San Carlos, ˜ Madrid, Espana ∗ Autor
1. De Lorenzo-Pinto A, Rodríguez-Gónzález CG, Ais-Larisgoitia A. Nuevos tratamientos para la esclerosis múltiple. Med Clin (Barc). 2013;140:76–82. 2. Jain N, Bhatti MT. Fingolimod-associated macular edema: incidence, detection, and management. Neurology. 2012;78:672–80. 3. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA. Clinical Ocular Toxicology. Philadelphia, EE. UU.: Saunders Elsevier; 2008.
495
para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Santos-Bueso). 0365-6691/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2013.01.010
Queratectomía superficial mediante láser de femtosegundo como tratamiento de la queratopatía en banda bilateral Femtosecond laser-assisted superficial keratectomy as a treatment for bilateral band keratopathy Sr. Director: La queratopatía en banda se caracteriza por la aparición de una opacidad en banda horizontal que puede llegar a afectar la visión del paciente1 . Presentamos una nueva técnica quirúrgica desarrollada en nuestro hospital para su tratamiento. ˜ con disminución proSe trata de una mujer de 52 anos, gresiva de la agudeza visual en ambos ojos (AO) que acude ˜ desde hacía 2 por sensación bilateral de cuerpo extrano semanas. Entre sus antecedentes personales destaca una enfermedad de Marfan y como antecedentes oftalmológicos un síndrome de ojo seco en tratamiento crónico con lágrima ˜ artificial (Liquifilm® , Allergan lab, Madrid, Espana). A la exploración, la agudeza visual corregida (MAVC) del ojo derecho (OD) era de 0,5 y del ojo izquierdo (OI) de 0,6. Se evidenciaba una queratopatía en banda bilateral moderada, con una placa de calcio a nivel subepitelial que comenzaba a afectar al eje pupilar. Se realizó un test de Schirmer sin anestesia con el resultado de 5 mm en OD y 7 mm en OI; el menisco lagrimal estaba disminuido en AO y el tiempo de rotura lagrimal se encontraba alterado (3 y 6 s). La tomografía de coherencia óptica de polo anterior mostró en AO una afectación a unos 90 de espesor desde el epitelio corneal. Se inicia tratamiento intensivo tópico con lágrima artificial y pomada lubricante varias veces al día. A los 10 días de tratamiento, la paciente no refería mejoría de su sintomatología inicial. A las 3 semanas, se realiza un tratamiento combinando colirio de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (Coliro EDTA 2%, laboratorios Llorens, Barcelona) más láser de femtosegundo (Intralase, California) (FS)2 . Inicialmente, realizamos el procedimiento en el OD y, tras obtener tan buenos
resultados funcionales, decidimos repetir el mismo procedimiento en el OI (figs. 1 y 2). Tras aplicación de anestesia tópica realizamos un flap corneal de 100 de espesor mediante el láser de FS, impregnamos el lecho y la cara interna del flap de EDTA y lo dejamos actuar durante 3 min. Posteriormente, retiramos los depósitos cálcicos de ambas caras del flap de forma mecánica, raspando de manera superficial con una espátula. Finalmente, dejamos como protección una lente de contacto terapéutica con cobertura antibiótica y lágrima artificial (Vis˜ pobre en fosfatos cofresh 0,5%® , Allergan lab, Madrid, Espana) con el fin de evitar la recidiva de los depósitos. El aspecto postoperatorio fue excelente, con desaparición de los depósitos cálcicos corneales y mejora de las molestias. Se incrementó la estabilidad de la lágrima en la superficie ocular. Mejoró la MAVC pasando en OD de 0,5 a 0,8 y en OI de 0,6 a 0,9.
Figura 1 – Estado final del OD tras realización de flap corneal mediante láser de FS.
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Cartas al Director
Efectos secundarios oculares de los fármacos utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple Ocular side effects of drugs used in the treatment of multiple sclerosis Sr. Director: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central de posible origen autoinmune que supone la primera causa de enfermedad neurológica grave en adultos jóvenes y de mediana edad en nuestro medio, y la segunda causa de discapacidad en adultos jóvenes1 . El gran abanico de tratamientos existentes en la actualidad, muchos de ellos con efectos secundarios oculares, hace necesario que el oftalmólogo conozca este importante arsenal terapéutico que, además, será ampliado por la gran variedad de ensayos clínicos que se están desarrollando en la actualidad. El progresivo desarrollo de Unidades Multidisciplinares de Neurooftalmología con una relación más fluida e intensa con Neurología hace necesario el conocimiento por parte de los oftalmólogos de este amplio grupo de fármacos.
Además de la prednisolona, metilprednisolona y azatioprina, en el tratamiento de la EM se emplean fármacos inmunomoduladores como interferón beta 1a y 1 b y acetato de glatiramero y fármacos inmunosupresores como mitoxantrona y natalizumab (tabla 1). Los nuevos fármacos de administración oral autorizados para el tratamiento de la EM son fingolimod, laquinimod, teriflunomida, BG-12 (dimetil fumarato) y dalfampridina. Y los nuevos anticuerpos monoclonales son rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, daclizumab y alemtuzumab1 (tabla 2). Además del edema macular que puede producirse en un 0,4% de los pacientes tratados con fingolimod2 en los primeros 4 meses de tratamiento y principalmente en pacientes con antecedentes de uveítis y diabetes mellitus, el resto de los fármacos utilizados en el tratamiento de la EM pueden producir efectos secundarios oculares2,3 , cuya frecuencia no está
Tabla 1 – Fármacos utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple Fármaco
Presentación comercial
Indicación
Prednisona
Prednisona Alonga® , Cinfa® , Goibela® (comp 2,5-5-10-30-50 mg) Dacortin® (comp 2,5-5-30 mg)
Brote EM
Metilprednisolona
Solu-moderin® (viales 40-125-500 y 1000 mg) Imurel® (comp 50 mg y vial 50 mg)
Brote EM
Azatioprina
EM RR
Efectos secundarios generales
Efectos secundarios oculares
Sd. de Cushing, hiperglucemia/diabetes, hipopotasemia, hiperlipidemias, retención hidrosalina, alt. psiquiátricas, HTICB, dispepsia, pancreatitis, miopatía, osteopenia, osteonecrosis
Glaucoma, HTO, cataratas
Digestivos, leucopenia, alteraciones hepáticas
No descritos
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):493–496
Tabla 1 – (continuación) Fármaco
Presentación comercial
Indicación
Efectos secundarios generales
Efectos secundarios oculares Retinopatía isquémica, hiperemia del disco óptico, edema macular, hemorragias subconjuntivales, neovascularización coroidea, vasoespasmo, glaucoma neovascular, oclusiones vasculares retinianas, neuropatía óptica isquémica y Vogt-Koyanagi-Harada like Nistagmo
Interferón beta
- INF 1b: Betaferon y Extavia® (vial 250 g) - INF 1a: Avonex® (vial 30 g); Rebif® (vial 22-44 g). Ambos también en jeringas y plumas precargadas
EM RR
Sd. pseudogripal, depresión, trastornos psiquiátricos, mielosupresión moderada, hipotensión, aumento de enzimas hepáticas, tos, disnea, proteinuria, HTA, hiperuricemia, IR, neuropatía, confusión, edema, alopecia, alt. digestivas
Acetato de glatiramero
Copaxone® (amp 20 mg solución inyectable o en jeringa precargada)
EM RR
Mitoxantrona
Novantrone® (amp 20 mg solución inyectable)
Natalizumab
Tysabri® (amp 300 mg solución para perfusión)
EM RR severas o SP que no mejoran con otros tratamientos EM RR agresivas
Sd. pseudogripal, síncope, HTA, trastornos g-i, linfadenopatía, ansiedad, depresión, mareo, amnesia, ataxia, temblor, somnolencia, erupción dérmica Infertilidad, cardiopatía, aumento del riesgo de tumores
®
LMP
No descritos
Alteraciones visuales si desarrolla LMP
g: microgramos; alt.: alteraciones; amp: ampollas; comp: comprimidos; EM: esclerosis múltiple; g-i: gastrointestinales; HTA: hipertensión arterial; HTIB: hipertensión intracraneal benigna; HTO: hipertensión ocular; INF: interferón; IR: insuficiencia renal; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; mg: miligramos; RR: remitente recurrente; sd.: síndrome; SP: secundaria progresiva.
Tabla 2 – Nuevos fármacos autorizados para el tratamiento de la esclerosis múltiple Fármaco
Presentación comercial
Fingolimod
Gilenya® (caps 0,5 mg)
EM RR muy activa
Laquinimod
Laquinimod oral (0,3 y 0,6 mg) Teriflunomida oral (14 mg) Dimetil fumarato oral (240 mg) Fampyra® (10 mg)
EM RR
Teriflunomida BG-12 Dalfampridina
Indicación
EM RR y SP EM RR Tratamiento de los trastornos de la marcha en EM PP y EM RR
Rituximab
Mabthera® (vial 100-500 mg)
Ocrelizumab
Ocrelizumab
EM RR
Daclizumab
Zenapax® (vial 25 mg/5 ml) Arzerra® (vial 100 mg/5 ml y 1000 mg/50 ml) Campath® (vial 10-30 mg/ml)
EM RR
Ofatumumab
Alemtuzumab
Efectos secundarios generales Infección respiratoria, gastroenteritis, trastornos hematológicos (linfopenia, leucopenia), depresión, cefalea, parestesia, trastornos cardíacos (bradicardia, bloqueo AV), HTA, trastornos dérmicos (eccema, alopecia), astenia; aumento de enzimas hepáticas y triglicéridos Hepatotoxicidad, sd. de Budd-Chiari (Factor V Leiden), ↑PCR Neutropenia, hepatotoxicidad, rabdomiólisis, alopecia, teratogénico en animales Flushing, hepatotoxicidad, gastrointestinales, dolor abdominal, cefalea, nasofaringitis Convulsiones, parestesias, insomnio, cefalea
Efectos secundarios oftalmológicos Edema macular (0,4%), dolor ocular, visión borrosa.
No descritos Ictericia subconjuntival No descritos No descritos
Infecciones respiratorias, sd. gripal, neutropenia y linfopenia, HTA, arritmias, alt. digestivas, artralgias, cefalea Reacciones de infusión, potencial malignidad, infecciones (incluidas infecciones oportunistas) Infecciones y lesiones cutáneas
Epifora, conjuntivitis
EM RR
Infecciones respiratorias, neutropenia, diarrea, disnea, rash cutáneo
No descritos
EM RR y SP
Autoinmunes (alt. tiroideas, púrpura trombocitopénica, sd. de Goodpasture) e infecciones
No descritos
No descritos No descritos
alt.: alteraciones; AV: auriculoventricular; caps: cápsulas; EM: esclerosis múltiple; HTA: hipertensión arterial; mg: miligramos; ml: mililitro; PCR: proteína C reactiva; PP: primaria progresiva; RR: remitente recurrente; sd.: síndrome; SP: secundaria progresiva.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(12):493–496
descrita, pero que deben ser diagnosticados precozmente para preservar la función visual de nuestros pacientes.
bibliograf í a
E. Santos-Bueso ∗ , M. Serrador-García y J. García-Sánchez Unidad de Neurooftalmología, Hospital Clínico San Carlos, ˜ Madrid, Espana ∗ Autor
1. De Lorenzo-Pinto A, Rodríguez-Gónzález CG, Ais-Larisgoitia A. Nuevos tratamientos para la esclerosis múltiple. Med Clin (Barc). 2013;140:76–82. 2. Jain N, Bhatti MT. Fingolimod-associated macular edema: incidence, detection, and management. Neurology. 2012;78:672–80. 3. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA. Clinical Ocular Toxicology. Philadelphia, EE. UU.: Saunders Elsevier; 2008.
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para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Santos-Bueso). 0365-6691/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2013.01.010
Queratectomía superficial mediante láser de femtosegundo como tratamiento de la queratopatía en banda bilateral Femtosecond laser-assisted superficial keratectomy as a treatment for bilateral band keratopathy Sr. Director: La queratopatía en banda se caracteriza por la aparición de una opacidad en banda horizontal que puede llegar a afectar la visión del paciente1 . Presentamos una nueva técnica quirúrgica desarrollada en nuestro hospital para su tratamiento. ˜ con disminución proSe trata de una mujer de 52 anos, gresiva de la agudeza visual en ambos ojos (AO) que acude ˜ desde hacía 2 por sensación bilateral de cuerpo extrano semanas. Entre sus antecedentes personales destaca una enfermedad de Marfan y como antecedentes oftalmológicos un síndrome de ojo seco en tratamiento crónico con lágrima ˜ artificial (Liquifilm® , Allergan lab, Madrid, Espana). A la exploración, la agudeza visual corregida (MAVC) del ojo derecho (OD) era de 0,5 y del ojo izquierdo (OI) de 0,6. Se evidenciaba una queratopatía en banda bilateral moderada, con una placa de calcio a nivel subepitelial que comenzaba a afectar al eje pupilar. Se realizó un test de Schirmer sin anestesia con el resultado de 5 mm en OD y 7 mm en OI; el menisco lagrimal estaba disminuido en AO y el tiempo de rotura lagrimal se encontraba alterado (3 y 6 s). La tomografía de coherencia óptica de polo anterior mostró en AO una afectación a unos 90 de espesor desde el epitelio corneal. Se inicia tratamiento intensivo tópico con lágrima artificial y pomada lubricante varias veces al día. A los 10 días de tratamiento, la paciente no refería mejoría de su sintomatología inicial. A las 3 semanas, se realiza un tratamiento combinando colirio de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (Coliro EDTA 2%, laboratorios Llorens, Barcelona) más láser de femtosegundo (Intralase, California) (FS)2 . Inicialmente, realizamos el procedimiento en el OD y, tras obtener tan buenos
resultados funcionales, decidimos repetir el mismo procedimiento en el OI (figs. 1 y 2). Tras aplicación de anestesia tópica realizamos un flap corneal de 100 de espesor mediante el láser de FS, impregnamos el lecho y la cara interna del flap de EDTA y lo dejamos actuar durante 3 min. Posteriormente, retiramos los depósitos cálcicos de ambas caras del flap de forma mecánica, raspando de manera superficial con una espátula. Finalmente, dejamos como protección una lente de contacto terapéutica con cobertura antibiótica y lágrima artificial (Vis˜ pobre en fosfatos cofresh 0,5%® , Allergan lab, Madrid, Espana) con el fin de evitar la recidiva de los depósitos. El aspecto postoperatorio fue excelente, con desaparición de los depósitos cálcicos corneales y mejora de las molestias. Se incrementó la estabilidad de la lágrima en la superficie ocular. Mejoró la MAVC pasando en OD de 0,5 a 0,8 y en OI de 0,6 a 0,9.
Figura 1 – Estado final del OD tras realización de flap corneal mediante láser de FS.
