Med Clin (Barc). 2014;142(3):111–113
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Editorial
Bacteriemia oculta o bacteriemia en pacientes adultos dados de alta desde Urgencias Occult bacteremia or bacteremia in adult patients discharged from the Emergency Department Josep M. Mo`dol Deltell * y Pere Tudela Hita Unidad de Corta Estancia-Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Auto`noma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espan˜a
Los hemocultivos siguen siendo la prueba fundamental para la deteccio´n de bacteriemia y para la determinacio´n de la sensibilidad antibio´tica de sus aislamientos. Su limitacio´n fundamental es el factor tiempo. A pesar del avance tecnolo´gico, la positividad de los mismos no suele observarse antes de las 12 h y la identificacio´n definitiva y los resultados del antibiograma requieren de al menos 24 h. En Urgencias a menudo se extraen hemocultivos de pacientes con sospecha de sepsis que tras un perı´odo de observacio´n, que no suele superar esas 12-24 h, y en situacio´n de estabilidad clı´nica, son dados de alta estando pendiente el resultado de los mismos. En algunos de estos pacientes los hemocultivos resultara´n positivos. ˜ os 70 se describio´ esta secuencia de hechos en pacientes En los an pedia´tricos previamente sanos, con buen estado general y sin foco aparente de infeccio´n1. Por ese motivo se la denomino´ bacteriemia oculta. Se trata de bacteriemias fundamentalmente debidas a Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)2. En los pacientes adultos tenemos un conocimiento ma´s limitado de este feno´meno, que adema´s presenta caracterı´sticas diferenciales. En contraposicio´n al paciente pedia´trico, en la mayor parte de los casos adultos existe un foco infeccioso ya observado en Urgencias y en todo caso en ese momento no se habı´a sospechado la bacteriemia asociada al mismo. Por este motivo es preferible utilizar el te´rmino bacteriemia en pacientes dados de alta desde Urgencias (BPAU)3–6 que no el de bacteriemia oculta, aunque las publicaciones en lengua inglesa suelen recurrir a esta terminologı´a2,7–9. En el presente nu´mero de MEDICINA CLI´NICA se incluye un nuevo trabajo que aborda el tema10 y que confirma los resultados de las ˜ os2–9,11,12. distintas series que se han publicado en los u´ltimos an Las BPAU suponen el 6-29% de los pacientes con bacteriemia visitados en urgencias2–8,11 y, si nos situamos en nuestro medio, alrededor del 20% de las mismas3–7,11. Se trata de pacientes con ˜ os2,3,5–7 y sin un predominio claro una edad media de 53-67 an
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05. 050 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Mo`dol Deltell).
de sexo2–8,11. La mayor parte corresponden a infecciones del tracto urinario (27-69%), siendo la segunda entidad los cuadros febriles sin foco aparente (12-39%), y en tercer lugar, las infecciones respiratorias (0-11%)2–8,11. Respecto a la etiologı´a, predomina de forma clara Escherichia coli (37-75%), y el segundo lugar, habitualmente con menos del 10% de los aislamientos, se lo disputan Klebsiella sp., S. pneumoniae y Staphylococcus aureus3,6–8,11. En realidad, no es ma´s que un reflejo bastante fiel de los focos y la etiologı´a de la bacteriemia comunitaria, con 2 aspectos diferenciales: una sobrerrepresentacio´n de cuadros febriles sin foco aparente, que en la bacteriemia adquirida en la comunidad tan solo supone el 9% de las mismas, y una menor proporcio´n de infecciones respiratorias, que en la comunidad representa el 12-27%13. Ante el conocimiento de que un paciente dado de alta desde Urgencias presenta un hemocultivo positivo, la primera cuestio´n que se nos plantea hace referencia a la seguridad. El paciente con BPAU podrı´a tener un peor prono´stico que aquel que ha permanecido hospitalizado y probablemente bajo tratamiento antibio´tico parenteral. No obstante, en todas las series se constata una mortalidad muy baja con esta pra´ctica, que se situ´a en el 0-5%2–8,11. De forma global, la mortalidad de la bacteriemia comunitaria en nuestro medio se situ´a en torno al 11-16%, y si nos centramos en la sepsis no grave, donde cabe ubicar la mayorı´a de las BPAU, en el 4%13. En este sentido, los datos son concordantes y no suponen ninguna alarma. Pero, adema´s, en los trabajos que la han comparado, la mortalidad de los pacientes con BPAU es inferior a la de los pacientes con bacteriemia hospitalizados desde Urgencias (9-12%)4,5,8, en relacio´n de nuevo con que los primeros presentan un ı´ndice de gravedad menor que el de los hospitalizados con ide´ntico diagno´stico2,5,8, lo cual parece lo´gico y justificable. Existen pocos trabajos que hayan estudiado la evolucio´n de los pacientes con BPAU respecto a los hospitalizados con bacteriemia, ajustando los para´metros de gravedad, y en ellos no se ha mostrado una mortalidad superior en los BPAU8. Adema´s, es interesante destacar que la administracio´n de un tratamiento antibio´tico no efectivo al alta de Urgencias no parece empeorar el prono´stico de dichos pacientes, siempre que se adecue el mismo tras la deteccio´n del aislamiento y su antibiograma8. En la misma lı´nea, en otro
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.010
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trabajo el 83% de los pacientes habı´an mejorado el ı´ndice APACHE III en la segunda visita a Urgencias, y tan solo el 7% lo habı´a empeorado, a pesar de que solo el 43% habı´a recibido tratamiento adecuado2. De lo anterior podemos deducir que el remitir a un paciente con hemocultivos cursados desde Urgencias a domicilio, en situacio´n de estabilidad clı´nica, es una pra´ctica segura siempre que este´ definido un circuito que permita localizar y revalorar al paciente en caso de positividad de los mismos10. La segunda cuestio´n es si los hemocultivos practicados en Urgencias a pacientes que posteriormente van a ser dados de alta son coste-efectivos y clı´nicamente relevantes14. Debemos tener en cuenta que hasta en el 40% de los hemocultivos practicados a nivel ambulatorio la presuncio´n inicial es de cuadro no infeccioso o probablemente vı´rico15, y que en gran parte de las situaciones en las que sı´ se sospecha un origen bacteriano, como en las neumonı´as y las infecciones de partes blandas, los hemocultivos resultara´n ˜ar, por positivos en menos del 10% de los casos15. No es de extran tanto, que en algunas series tan solo el 1-2% de los hemocultivos en pacientes dados de alta desde Urgencias sean positivos12,16, y el resultado de los mismos solo lleve a un cambio en la actitud o el tratamiento en el 0,2-0,5% de los casos12,17. Por ello, algunos autores estiman el coste de cada cambio antibio´tico en 4.100-8.600 euros12,17, otros no consideran coste-efectiva la toma de hemocultivos en estos pacientes15, y algunos cuestionan abiertamente su pra´ctica18. Adema´s, dentro de los ana´lisis de los costes a menudo no esta´n contemplados los asociados a la problema´tica de la contaminacio´n de los hemocultivos, que en ocasiones obliga a revalorar al paciente, a la toma de nuevas muestras e incluso a su hospitalizacio´n. De todos modos, es conveniente resaltar la amplia variabilidad en la pra´ctica de hemocultivos en los servicios de Urgencias, tanto en el porcentaje de visitas a los que se les extrae (0,6-25%)5,7,8,19 como en el de positividad de los mismos (1-22%)5–8,19. En nuestro medio, donde probablemente se es ma´s restrictivo a la hora de indicarlos y donde el porcentaje de positivos es superior, la probabilidad de que un hemocultivo practicado a un paciente dado de alta desde Urgencias implique un cambio de tratamiento es algo superior a lo descrito (2-6%)5,6. ˜ alar que Si nos centramos en la relevancia clı´nica, debemos sen la deteccio´n de la BPAU conlleva un cambio en la orientacio´n diagno´stica en el 37-65% de los casos2,3,7,11, la deteccio´n de un tratamiento empı´rico inadecuado en el 21-57%2,4–9, y determina a menudo la decisio´n de ingreso hospitalario en una fraccio´n variable del 4-82% de los pacientes2,3,5–8. De lo anterior podemos concluir que la toma de hemocultivos a pacientes que van a ser dados de alta desde Urgencias es una pra´ctica costosa y muy probablemente mejorable, pero que al mismo tiempo puede llevar en algunos casos a importantes cambios en el tratamiento de los enfermos. Debemos, pues, analizar cua´les son los escenarios en los que obtendremos un mayor rendimiento con la pra´ctica de hemocultivos, ya que dentro de las BPAU cabe distinguir diferentes circunstancias. Diversos trabajos apuntan a una escasa aportacio´n del hemocultivo en la pielonefritis, donde ya se dispone del cultivo de orina. De los pacientes con pielonefritis, el 10-25% presentara´ bacteriemia, pero tan solo el 1,9% vera´ modificado su tratamiento tras conocer el resultado de los hemocultivos20. Si nos centramos en las BPAU, las de origen urinario suelen ser diagnosticadas de forma adecuada en su visita a Urgencias (87-93%)3,7,11, y los aislamientos microbianos suelen ser sensibles al tratamiento prescrito3,7,11. Es por ello que la mayorı´a de los autores coincide en que no serı´a necesario practicar hemocultivos a aquellas pielonefritis que sera´n dadas de alta desde Urgencias13,21. Algunos autores tampoco consideran necesario practicar hemocultivos de forma sistema´tica en la neumonı´a sin criterios de ingreso hospitalario, pues en tan solo el 0,7% de ellas se cambia
el tratamiento en base al resultado de los mismos22. No obstante, el rendimiento diagno´stico etiolo´gico en esta es muy variable, y en otros trabajos realizados en nuestro medio las infecciones respiratorias bacterie´micas tienen un acierto terape´utico menor en su visita a Urgencias (37-71%)3,7,11 y, por tanto, la recomendacio´n aquı´ no puede ser tan catego´rica. Los pacientes visitados en Urgencias por cuadros de fiebre sin foco aparente suponen un reto muy superior. A diferencia de la mayorı´a de las entidades, en ellos no disponemos de recomendaciones definidas de las sociedades cientı´ficas en las que se establezcan unos criterios de actuacio´n. Alrededor del 20% de los mismos presentara´n bacteriemia23 y en ma´s del 80% de ellas el tratamiento inicialmente prescrito no sera´ efectivo3,7,11. La deteccio´n de bacteriemia en estos casos plantea diagno´sticos trascendentes, como endocarditis, procesos abdominales, osteomielitis, infecciones de partes blandas y bacteriemias de origen incierto, entre otros. La indicacio´n de hemocultivos en estos casos serı´a incuestionable. Diferentes autores han establecido amplias controversias en cuanto a la conveniencia de practicar hemocultivos en pacientes que van a ser dados de alta desde Urgencias. Pero la cuestio´n es compleja, a menudo, en el momento de la extraccio´n de los hemocultivos, que se debe realizar siempre antes del inicio del tratamiento antibio´tico y, por tanto, de forma precoz, se desconoce la evolucio´n que tendra´ el paciente y, en consecuencia, si finalmente sera´ hospitalizado o dado de alta. Algunos autores ni siquiera contemplan su pra´ctica. Kelly recomienda que solo se extraigan hemocultivos en cuadros probablemente bacterianos que requieran ingreso hospitalario y en caso de no poderse obtener una muestra del foco de la sepsis24. ˜ ola de Enfermedades Infecciosas Las guı´as de la Sociedad Espan y Microbiologı´a Clı´nica recomiendan realizar hemocultivos a pacientes con sepsis e infeccio´n de o´rgano, sepsis grave o shock se´ptico, sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, y en casos de neutropenia, inmunosupresio´n o senilidad13. Serı´a de gran utilidad disponer de para´metros que predijeran de forma eficaz la bacteriemia en Urgencias. Los estudios sobre diferentes variables, como la temperatura o la presencia de leucocitosis, entre otras, ası´ como diferentes modelos predictivos, han sido poco concluyentes25. Tan solo la presencia de escalofrı´os francos y la inestabilidad hemodina´mica se han mostrado ˜ os claramente relacionados26. En este contexto, en los u´ltimos an numerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentes biomarcadores como predictores de bacteriemia, pero la experiencia diagno´stica con ellos es todavı´a limitada y, por el momento, no disponemos del marcador ideal27. Numerosas mole´culas han sido estudiadas, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con la proteı´na C reactiva y la procalcitonina (PCT). La PCT tiene un alto valor predictivo negativo y puede ser especialmente u´til para excluir bacteriemia28,29. Consideramos que la introduccio´n de alguno de ellos en los algoritmos de decisio´n, junto a otros criterios clı´nicos, podrı´a resultar de ayuda para una mejor indicacio´n de la pra´ctica de hemocultivos27–29. En conclusio´n, a la espera de nuevas recomendaciones de actuacio´n, y para mejorar el rendimiento diagno´stico de los hemocultivos, cabe reconsiderar su indicacio´n en la pielonefritis sin criterios de ingreso, y en cambio sistematizar su pra´ctica ante los pacientes con fiebre no aclarada y sospecha de sepsis sin foco aparente, con el propo´sito de limitar al mı´nimo los pacientes con bacteriemia no hospitalizados y sin diagno´stico y tratamiento correctos. Bibliografı´a 1. Torphy DE, Ray CG. Occult pneumococcal bacteremia. Am J Dis Child. 1970;119:336–8.
J.M. Mo`dol Deltell, P. Tudela Hita / Med Clin (Barc). 2014;142(3):111–113 2. Epstein D, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Gottehrer NP, Yinnon AM. Adult patients with occult bacteremia discharged from the emergency department: Epidemiological and clinical characteristics. Clin Infect Dis. 2001;32:559–65. 3. Tudela P, Queralt C, Gime´nez M, Carreres A, Tor J, Sopena N, et al. Deteccio´n de bacteriemia en pacientes dados de alta en Urgencias: estudio de 61 episodios. Med Clin (Barc). 1998;111:201–4. 4. Javaloyas M, Jarne´ J, Garcı´a D, Gudiol F. Bacteriemia en pacientes dados de alta desde el servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2001;116:692–3. 5. Terradas R, Grau S, Knobel H, Alvarez-Lerma F, Riu M, Salvado´ M. Bacteriemia comunitaria tratada o identificada en forma ambulatoria tras el alta de un servicio de urgencias. Med Clin (Barc). 2007;129:652–4. 6. Villamil I, Rodrı´guez L, Villacia´n MJ, van den Eyden A, Garcı´a-Zabarte MA. Bacteriemia en pacientes dados de alta en el servicio de Urgencias. Emergencias. 2005;17:62–6. 7. Ramos JM, Masia´ M, Elı´a M, Gutie´rrez F, Royo G, Bonilla F, et al. Epidemiological and clinical characteristics of occult bacteremia in an adult emergency department in Spain: Influence of blood culture results on changes in initial diagnosis and empiric antibiotic treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23: 881–7. 8. Lee CC, Hong MY, Chan TY, Hsu HC, Ko WC. The impact of appropriateness of antimicrobial therapy in adults with occult bacteremia. Emerg Med J. 2012. doi: 10.1136/emermed-2012-201941. 9. Fu CM, Tseng WP, Chiang WC, Lai MS, Chie WC, Chou HC, et al. Occult Staphylococcus aureus bacteremia in adult emergency department patients: Rare but important. Clin Infect Dis. 2012;54:1536–44. 10. Del Arco A, Olalla J, de la Torre J, Prada JL, Rivas F, Ferna´ndez F. Resultados de un programa de intervencio´n precoz sobre pacientes con bacteriemia dados de alta desde Urgencias. Med Clin (Barc). 2014;142:107–10. 11. Tudela P, Mo`dol JM, Gime´nez M, Prat C, Vilaseca B, Tor J. Bacteriemia en ˜ os. pacientes no hospitalizados: tendencias evolutivas en los u´ltimos 10 an Med Clin (Barc). 2007;129:770–2. 12. Sturmann KM, Bopp J, Molinari D, Akhtar S, Murphy J. Blood cultures in adult patients released from an urban emergency department: A 15-month experience. Acad Emerg Med. 1996;3:768–75. 13. Cisneros JM, Cobo J, Pujol M, Rodrı´guez J, Salavert M. Guı´a para el diagno´stico y ˜ ola de tratamiento del paciente con bacteriemia. Guı´as de la Sociedad Espan Enfermedades Infecciosas y Microbiologı´a Clı´nica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:111–30.
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14. Wilson ML. Outpatient blood cultures: Progress and unanswered questions. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:879–80. 15. Laupland KB, Church DL, Gregson DB. Blood cultures in ambulatory outpatients. BMC Infect Dis. 2005;5:35, http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-5-35. 16. Kamin Y, Steinberg JM, Kafka M, Hussein A, Srugo I. Is there a need for taking blood cultures from febrile adults discharged from the emergency department? J Infect. 2003;46:72–3. 17. Howie N, Gerstenmaier JF, Munro PT. Do peripheral blood cultures taken in the emergency department influence clinical management? Emerg Med J. 2007;24: 213–4. 18. Eisenberg JM, Rose JD, Weinstein AJ. Routine blood cultures from febrile outpatients. Use in detecting bacteremia. JAMA. 1976;236:2863–5. 19. Mo`dol J, Tudela P, Sabria` M, Veny A. Patients with bacteremia who were discharged from the emergency department. Clin Infect Dis. 2002;35:899–900. 20. Pasternak EL, Topinka MA. Blood cultures in pyelonephritis: Do results change therapy? Acad Emerg Med. 2000;7:1170. 21. Velasco M, Martı´nez JA, Moreno-Martı´nez A, Horcajada JP, Ruiz J, Barranco M, et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: Are they necessary? Clin Infect Dis. 2003;37:1127–30. 22. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Ackroyd-Stolarz S, Dickinson G. Utility of blood cultures in the management of adults with community acquired pneumonia discharged from the emergency department. Emerg Med J. 2003;20:521–3. 23. Robert J, Espinosa G, Bragulat E, Sa´nchez M. Sı´ndrome febril sin foco. Prevalencia, etiologı´a y factores predictivos de bacteriemia. Med Clin (Barc). 1999;112:759. 24. Kelly AM. Clinical impact of blood cultures taken in the emergency department. J Accid Emerg Med. 1998;15:254–6. 25. Mo`dol JM, Sabria` M. Modelos de prediccio´n de bacteriemia. Med Clin (Barc). 2004;123:255–6. 26. Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012;308:502–11. 27. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: A review. Crit Care. 2010;14:R15. 28. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mo`dol JM, Gime´nez M, Barallat J, et al. Prediccio´n de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infeccio´n en urgencias. Med Clin (Barc). 2010;135:685–90. 29. Riedel S, Melendez JH, An AT, Rosenbaum JE, Zenilman JM. Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department. Am J Clin Pathol. 2011;135:182–9.
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Bacteriemia oculta o bacteriemia en pacientes adultos dados de alta desde Urgencias Occult bacteremia or bacteremia in adult patients discharged from the Emergency Department Josep M. Mo`dol Deltell * y Pere Tudela Hita Unidad de Corta Estancia-Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Auto`noma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espan˜a
Los hemocultivos siguen siendo la prueba fundamental para la deteccio´n de bacteriemia y para la determinacio´n de la sensibilidad antibio´tica de sus aislamientos. Su limitacio´n fundamental es el factor tiempo. A pesar del avance tecnolo´gico, la positividad de los mismos no suele observarse antes de las 12 h y la identificacio´n definitiva y los resultados del antibiograma requieren de al menos 24 h. En Urgencias a menudo se extraen hemocultivos de pacientes con sospecha de sepsis que tras un perı´odo de observacio´n, que no suele superar esas 12-24 h, y en situacio´n de estabilidad clı´nica, son dados de alta estando pendiente el resultado de los mismos. En algunos de estos pacientes los hemocultivos resultara´n positivos. ˜ os 70 se describio´ esta secuencia de hechos en pacientes En los an pedia´tricos previamente sanos, con buen estado general y sin foco aparente de infeccio´n1. Por ese motivo se la denomino´ bacteriemia oculta. Se trata de bacteriemias fundamentalmente debidas a Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)2. En los pacientes adultos tenemos un conocimiento ma´s limitado de este feno´meno, que adema´s presenta caracterı´sticas diferenciales. En contraposicio´n al paciente pedia´trico, en la mayor parte de los casos adultos existe un foco infeccioso ya observado en Urgencias y en todo caso en ese momento no se habı´a sospechado la bacteriemia asociada al mismo. Por este motivo es preferible utilizar el te´rmino bacteriemia en pacientes dados de alta desde Urgencias (BPAU)3–6 que no el de bacteriemia oculta, aunque las publicaciones en lengua inglesa suelen recurrir a esta terminologı´a2,7–9. En el presente nu´mero de MEDICINA CLI´NICA se incluye un nuevo trabajo que aborda el tema10 y que confirma los resultados de las ˜ os2–9,11,12. distintas series que se han publicado en los u´ltimos an Las BPAU suponen el 6-29% de los pacientes con bacteriemia visitados en urgencias2–8,11 y, si nos situamos en nuestro medio, alrededor del 20% de las mismas3–7,11. Se trata de pacientes con ˜ os2,3,5–7 y sin un predominio claro una edad media de 53-67 an
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05. 050 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Mo`dol Deltell).
de sexo2–8,11. La mayor parte corresponden a infecciones del tracto urinario (27-69%), siendo la segunda entidad los cuadros febriles sin foco aparente (12-39%), y en tercer lugar, las infecciones respiratorias (0-11%)2–8,11. Respecto a la etiologı´a, predomina de forma clara Escherichia coli (37-75%), y el segundo lugar, habitualmente con menos del 10% de los aislamientos, se lo disputan Klebsiella sp., S. pneumoniae y Staphylococcus aureus3,6–8,11. En realidad, no es ma´s que un reflejo bastante fiel de los focos y la etiologı´a de la bacteriemia comunitaria, con 2 aspectos diferenciales: una sobrerrepresentacio´n de cuadros febriles sin foco aparente, que en la bacteriemia adquirida en la comunidad tan solo supone el 9% de las mismas, y una menor proporcio´n de infecciones respiratorias, que en la comunidad representa el 12-27%13. Ante el conocimiento de que un paciente dado de alta desde Urgencias presenta un hemocultivo positivo, la primera cuestio´n que se nos plantea hace referencia a la seguridad. El paciente con BPAU podrı´a tener un peor prono´stico que aquel que ha permanecido hospitalizado y probablemente bajo tratamiento antibio´tico parenteral. No obstante, en todas las series se constata una mortalidad muy baja con esta pra´ctica, que se situ´a en el 0-5%2–8,11. De forma global, la mortalidad de la bacteriemia comunitaria en nuestro medio se situ´a en torno al 11-16%, y si nos centramos en la sepsis no grave, donde cabe ubicar la mayorı´a de las BPAU, en el 4%13. En este sentido, los datos son concordantes y no suponen ninguna alarma. Pero, adema´s, en los trabajos que la han comparado, la mortalidad de los pacientes con BPAU es inferior a la de los pacientes con bacteriemia hospitalizados desde Urgencias (9-12%)4,5,8, en relacio´n de nuevo con que los primeros presentan un ı´ndice de gravedad menor que el de los hospitalizados con ide´ntico diagno´stico2,5,8, lo cual parece lo´gico y justificable. Existen pocos trabajos que hayan estudiado la evolucio´n de los pacientes con BPAU respecto a los hospitalizados con bacteriemia, ajustando los para´metros de gravedad, y en ellos no se ha mostrado una mortalidad superior en los BPAU8. Adema´s, es interesante destacar que la administracio´n de un tratamiento antibio´tico no efectivo al alta de Urgencias no parece empeorar el prono´stico de dichos pacientes, siempre que se adecue el mismo tras la deteccio´n del aislamiento y su antibiograma8. En la misma lı´nea, en otro
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.010
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J.M. Mo`dol Deltell, P. Tudela Hita / Med Clin (Barc). 2014;142(3):111–113
trabajo el 83% de los pacientes habı´an mejorado el ı´ndice APACHE III en la segunda visita a Urgencias, y tan solo el 7% lo habı´a empeorado, a pesar de que solo el 43% habı´a recibido tratamiento adecuado2. De lo anterior podemos deducir que el remitir a un paciente con hemocultivos cursados desde Urgencias a domicilio, en situacio´n de estabilidad clı´nica, es una pra´ctica segura siempre que este´ definido un circuito que permita localizar y revalorar al paciente en caso de positividad de los mismos10. La segunda cuestio´n es si los hemocultivos practicados en Urgencias a pacientes que posteriormente van a ser dados de alta son coste-efectivos y clı´nicamente relevantes14. Debemos tener en cuenta que hasta en el 40% de los hemocultivos practicados a nivel ambulatorio la presuncio´n inicial es de cuadro no infeccioso o probablemente vı´rico15, y que en gran parte de las situaciones en las que sı´ se sospecha un origen bacteriano, como en las neumonı´as y las infecciones de partes blandas, los hemocultivos resultara´n ˜ar, por positivos en menos del 10% de los casos15. No es de extran tanto, que en algunas series tan solo el 1-2% de los hemocultivos en pacientes dados de alta desde Urgencias sean positivos12,16, y el resultado de los mismos solo lleve a un cambio en la actitud o el tratamiento en el 0,2-0,5% de los casos12,17. Por ello, algunos autores estiman el coste de cada cambio antibio´tico en 4.100-8.600 euros12,17, otros no consideran coste-efectiva la toma de hemocultivos en estos pacientes15, y algunos cuestionan abiertamente su pra´ctica18. Adema´s, dentro de los ana´lisis de los costes a menudo no esta´n contemplados los asociados a la problema´tica de la contaminacio´n de los hemocultivos, que en ocasiones obliga a revalorar al paciente, a la toma de nuevas muestras e incluso a su hospitalizacio´n. De todos modos, es conveniente resaltar la amplia variabilidad en la pra´ctica de hemocultivos en los servicios de Urgencias, tanto en el porcentaje de visitas a los que se les extrae (0,6-25%)5,7,8,19 como en el de positividad de los mismos (1-22%)5–8,19. En nuestro medio, donde probablemente se es ma´s restrictivo a la hora de indicarlos y donde el porcentaje de positivos es superior, la probabilidad de que un hemocultivo practicado a un paciente dado de alta desde Urgencias implique un cambio de tratamiento es algo superior a lo descrito (2-6%)5,6. ˜ alar que Si nos centramos en la relevancia clı´nica, debemos sen la deteccio´n de la BPAU conlleva un cambio en la orientacio´n diagno´stica en el 37-65% de los casos2,3,7,11, la deteccio´n de un tratamiento empı´rico inadecuado en el 21-57%2,4–9, y determina a menudo la decisio´n de ingreso hospitalario en una fraccio´n variable del 4-82% de los pacientes2,3,5–8. De lo anterior podemos concluir que la toma de hemocultivos a pacientes que van a ser dados de alta desde Urgencias es una pra´ctica costosa y muy probablemente mejorable, pero que al mismo tiempo puede llevar en algunos casos a importantes cambios en el tratamiento de los enfermos. Debemos, pues, analizar cua´les son los escenarios en los que obtendremos un mayor rendimiento con la pra´ctica de hemocultivos, ya que dentro de las BPAU cabe distinguir diferentes circunstancias. Diversos trabajos apuntan a una escasa aportacio´n del hemocultivo en la pielonefritis, donde ya se dispone del cultivo de orina. De los pacientes con pielonefritis, el 10-25% presentara´ bacteriemia, pero tan solo el 1,9% vera´ modificado su tratamiento tras conocer el resultado de los hemocultivos20. Si nos centramos en las BPAU, las de origen urinario suelen ser diagnosticadas de forma adecuada en su visita a Urgencias (87-93%)3,7,11, y los aislamientos microbianos suelen ser sensibles al tratamiento prescrito3,7,11. Es por ello que la mayorı´a de los autores coincide en que no serı´a necesario practicar hemocultivos a aquellas pielonefritis que sera´n dadas de alta desde Urgencias13,21. Algunos autores tampoco consideran necesario practicar hemocultivos de forma sistema´tica en la neumonı´a sin criterios de ingreso hospitalario, pues en tan solo el 0,7% de ellas se cambia
el tratamiento en base al resultado de los mismos22. No obstante, el rendimiento diagno´stico etiolo´gico en esta es muy variable, y en otros trabajos realizados en nuestro medio las infecciones respiratorias bacterie´micas tienen un acierto terape´utico menor en su visita a Urgencias (37-71%)3,7,11 y, por tanto, la recomendacio´n aquı´ no puede ser tan catego´rica. Los pacientes visitados en Urgencias por cuadros de fiebre sin foco aparente suponen un reto muy superior. A diferencia de la mayorı´a de las entidades, en ellos no disponemos de recomendaciones definidas de las sociedades cientı´ficas en las que se establezcan unos criterios de actuacio´n. Alrededor del 20% de los mismos presentara´n bacteriemia23 y en ma´s del 80% de ellas el tratamiento inicialmente prescrito no sera´ efectivo3,7,11. La deteccio´n de bacteriemia en estos casos plantea diagno´sticos trascendentes, como endocarditis, procesos abdominales, osteomielitis, infecciones de partes blandas y bacteriemias de origen incierto, entre otros. La indicacio´n de hemocultivos en estos casos serı´a incuestionable. Diferentes autores han establecido amplias controversias en cuanto a la conveniencia de practicar hemocultivos en pacientes que van a ser dados de alta desde Urgencias. Pero la cuestio´n es compleja, a menudo, en el momento de la extraccio´n de los hemocultivos, que se debe realizar siempre antes del inicio del tratamiento antibio´tico y, por tanto, de forma precoz, se desconoce la evolucio´n que tendra´ el paciente y, en consecuencia, si finalmente sera´ hospitalizado o dado de alta. Algunos autores ni siquiera contemplan su pra´ctica. Kelly recomienda que solo se extraigan hemocultivos en cuadros probablemente bacterianos que requieran ingreso hospitalario y en caso de no poderse obtener una muestra del foco de la sepsis24. ˜ ola de Enfermedades Infecciosas Las guı´as de la Sociedad Espan y Microbiologı´a Clı´nica recomiendan realizar hemocultivos a pacientes con sepsis e infeccio´n de o´rgano, sepsis grave o shock se´ptico, sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, y en casos de neutropenia, inmunosupresio´n o senilidad13. Serı´a de gran utilidad disponer de para´metros que predijeran de forma eficaz la bacteriemia en Urgencias. Los estudios sobre diferentes variables, como la temperatura o la presencia de leucocitosis, entre otras, ası´ como diferentes modelos predictivos, han sido poco concluyentes25. Tan solo la presencia de escalofrı´os francos y la inestabilidad hemodina´mica se han mostrado ˜ os claramente relacionados26. En este contexto, en los u´ltimos an numerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentes biomarcadores como predictores de bacteriemia, pero la experiencia diagno´stica con ellos es todavı´a limitada y, por el momento, no disponemos del marcador ideal27. Numerosas mole´culas han sido estudiadas, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con la proteı´na C reactiva y la procalcitonina (PCT). La PCT tiene un alto valor predictivo negativo y puede ser especialmente u´til para excluir bacteriemia28,29. Consideramos que la introduccio´n de alguno de ellos en los algoritmos de decisio´n, junto a otros criterios clı´nicos, podrı´a resultar de ayuda para una mejor indicacio´n de la pra´ctica de hemocultivos27–29. En conclusio´n, a la espera de nuevas recomendaciones de actuacio´n, y para mejorar el rendimiento diagno´stico de los hemocultivos, cabe reconsiderar su indicacio´n en la pielonefritis sin criterios de ingreso, y en cambio sistematizar su pra´ctica ante los pacientes con fiebre no aclarada y sospecha de sepsis sin foco aparente, con el propo´sito de limitar al mı´nimo los pacientes con bacteriemia no hospitalizados y sin diagno´stico y tratamiento correctos. Bibliografı´a 1. Torphy DE, Ray CG. Occult pneumococcal bacteremia. Am J Dis Child. 1970;119:336–8.
J.M. Mo`dol Deltell, P. Tudela Hita / Med Clin (Barc). 2014;142(3):111–113 2. Epstein D, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Gottehrer NP, Yinnon AM. Adult patients with occult bacteremia discharged from the emergency department: Epidemiological and clinical characteristics. Clin Infect Dis. 2001;32:559–65. 3. Tudela P, Queralt C, Gime´nez M, Carreres A, Tor J, Sopena N, et al. Deteccio´n de bacteriemia en pacientes dados de alta en Urgencias: estudio de 61 episodios. Med Clin (Barc). 1998;111:201–4. 4. Javaloyas M, Jarne´ J, Garcı´a D, Gudiol F. Bacteriemia en pacientes dados de alta desde el servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2001;116:692–3. 5. Terradas R, Grau S, Knobel H, Alvarez-Lerma F, Riu M, Salvado´ M. Bacteriemia comunitaria tratada o identificada en forma ambulatoria tras el alta de un servicio de urgencias. Med Clin (Barc). 2007;129:652–4. 6. Villamil I, Rodrı´guez L, Villacia´n MJ, van den Eyden A, Garcı´a-Zabarte MA. Bacteriemia en pacientes dados de alta en el servicio de Urgencias. Emergencias. 2005;17:62–6. 7. Ramos JM, Masia´ M, Elı´a M, Gutie´rrez F, Royo G, Bonilla F, et al. Epidemiological and clinical characteristics of occult bacteremia in an adult emergency department in Spain: Influence of blood culture results on changes in initial diagnosis and empiric antibiotic treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23: 881–7. 8. Lee CC, Hong MY, Chan TY, Hsu HC, Ko WC. The impact of appropriateness of antimicrobial therapy in adults with occult bacteremia. Emerg Med J. 2012. doi: 10.1136/emermed-2012-201941. 9. Fu CM, Tseng WP, Chiang WC, Lai MS, Chie WC, Chou HC, et al. Occult Staphylococcus aureus bacteremia in adult emergency department patients: Rare but important. Clin Infect Dis. 2012;54:1536–44. 10. Del Arco A, Olalla J, de la Torre J, Prada JL, Rivas F, Ferna´ndez F. Resultados de un programa de intervencio´n precoz sobre pacientes con bacteriemia dados de alta desde Urgencias. Med Clin (Barc). 2014;142:107–10. 11. Tudela P, Mo`dol JM, Gime´nez M, Prat C, Vilaseca B, Tor J. Bacteriemia en ˜ os. pacientes no hospitalizados: tendencias evolutivas en los u´ltimos 10 an Med Clin (Barc). 2007;129:770–2. 12. Sturmann KM, Bopp J, Molinari D, Akhtar S, Murphy J. Blood cultures in adult patients released from an urban emergency department: A 15-month experience. Acad Emerg Med. 1996;3:768–75. 13. Cisneros JM, Cobo J, Pujol M, Rodrı´guez J, Salavert M. Guı´a para el diagno´stico y ˜ ola de tratamiento del paciente con bacteriemia. Guı´as de la Sociedad Espan Enfermedades Infecciosas y Microbiologı´a Clı´nica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:111–30.
113
14. Wilson ML. Outpatient blood cultures: Progress and unanswered questions. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:879–80. 15. Laupland KB, Church DL, Gregson DB. Blood cultures in ambulatory outpatients. BMC Infect Dis. 2005;5:35, http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-5-35. 16. Kamin Y, Steinberg JM, Kafka M, Hussein A, Srugo I. Is there a need for taking blood cultures from febrile adults discharged from the emergency department? J Infect. 2003;46:72–3. 17. Howie N, Gerstenmaier JF, Munro PT. Do peripheral blood cultures taken in the emergency department influence clinical management? Emerg Med J. 2007;24: 213–4. 18. Eisenberg JM, Rose JD, Weinstein AJ. Routine blood cultures from febrile outpatients. Use in detecting bacteremia. JAMA. 1976;236:2863–5. 19. Mo`dol J, Tudela P, Sabria` M, Veny A. Patients with bacteremia who were discharged from the emergency department. Clin Infect Dis. 2002;35:899–900. 20. Pasternak EL, Topinka MA. Blood cultures in pyelonephritis: Do results change therapy? Acad Emerg Med. 2000;7:1170. 21. Velasco M, Martı´nez JA, Moreno-Martı´nez A, Horcajada JP, Ruiz J, Barranco M, et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: Are they necessary? Clin Infect Dis. 2003;37:1127–30. 22. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Ackroyd-Stolarz S, Dickinson G. Utility of blood cultures in the management of adults with community acquired pneumonia discharged from the emergency department. Emerg Med J. 2003;20:521–3. 23. Robert J, Espinosa G, Bragulat E, Sa´nchez M. Sı´ndrome febril sin foco. Prevalencia, etiologı´a y factores predictivos de bacteriemia. Med Clin (Barc). 1999;112:759. 24. Kelly AM. Clinical impact of blood cultures taken in the emergency department. J Accid Emerg Med. 1998;15:254–6. 25. Mo`dol JM, Sabria` M. Modelos de prediccio´n de bacteriemia. Med Clin (Barc). 2004;123:255–6. 26. Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012;308:502–11. 27. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: A review. Crit Care. 2010;14:R15. 28. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mo`dol JM, Gime´nez M, Barallat J, et al. Prediccio´n de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infeccio´n en urgencias. Med Clin (Barc). 2010;135:685–90. 29. Riedel S, Melendez JH, An AT, Rosenbaum JE, Zenilman JM. Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department. Am J Clin Pathol. 2011;135:182–9.
![[Results of an early intervention program for patients with bacteremia discharged from the Emergency Department].](/assets/img/hold.png)
