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Arch. Gyn/ik. 221, 145--159 (1976)
Gyn ikologie 9 J. F. Bergmann-Verlag 1976
Zur Endangitis obliterans der Plazentageffifie* H. G. Bender, Ch. Werner, H. R. Kortmann, V. Becker Universit/itsfrauenklinik D/isseldorf(Dir.: Prof. Dr. L. Beck) Moorenstr. 5, D-4000 D/isseldorfund Pathologisches Institut der Universit/it Erlangen (Dir.: Prof. Dr. V. Becker) Obliterative Angiopathy of Placental Stem Villi Summary. Out of 136 placentas with vascular obliterations, 25 cases were placentas of children born alive, in 92 cases the placentas belonged to children born dead. In 19 cases we had no data on the baby. In placentas of babies born alive, the same vascular changes (subtotal and total obliterations, septal partitions of vascular lumina) were found as in those of dead-born children, although considerably less severe. Vascular obliterations should not be considered as postmortal alterations of the placenta blood vessels, since only quantitative differences could be proved. Septum-like partitions are hardly ever found in placentas of babies born alive, in dead-born babies they are more frequent. They seem to present recanalizations, and are understood as a compensation mechanism for a placental insufficiency caused by vascular obliterations. The accentuated collagenization of the placental periphery, noticed in placentas of babies born alive, is being interpreted as the consequence of an impaired blood circulation, caused by partial and total vascular obliterations. The high collagen rate in the placental periphery in placentas of the dead-born is probably a reaction to the diminished fetal circulation. Endangitis obliterations in 73 placentas out of 4600 pregnancies of cases with late abortions, premature deliveries, perinatal death, underweigh and small for gestational age babies, impaired adaption in newborns of mothers with proteinuria and hypertension speak strongly for assuming that endangitis obliterans presents a form of placental insufficiency. Endangitis obliterans of the placental blood-vessels has, however, been discovered frequently after Rubella infection in early pregnancy. The etiological factors of the endovascular process can be multiple, the morphological and the pathophysiological reactions are the same.
* Mit dankenswerter Unterstfitzungder DFG (ProspekfiveUntersuchungsreihe,,Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung")
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H . G . Bender et al,
Zusammenfassung. Von 136 untersuchten Plazenten mit Gef'~it3obliterationen handelt es sich in 25 F/illen um Plazenten lebendgeborener, in 92 Fgllen um Plazenten totgeborener Kinder. In 19 F/illen liegen uns keine Angaben fiber das Kind vor. Bei den Plazenten Lebendgeborener sind die gleichen, wenn auch an Zahl erheblich geringeren Gef/if3ver/inderungen zu finden, wie bei den Plazenten Totgeborener (septenartige Kammerung der Gefiiglumina, Subtotal- und Totalverschlfisse). Gef/if3obliterationen sind daher nieht als postmortale Verfinderungen anzusehen. Septenartige Kammerungen sind in den Plazentagef~if3en Lebendgeborener selten, bei den Plazenten Totgeborener hiiufiger anzutreffen. Sie scheinen Rekanalisationen darzustellen und werden ats Kompensationsmeehanismus einer durch die Gef/it3verschlfisse drohenden Plazentainsuffizienz angenommen. Die verst/irkte Kollagenisierung der Zottenperipherie wird bei Ptazenten Lebendgeborener als Folge einer herabgesetzten Durehblutung der grogen Stammzottengeffil3e durch Teil- bzw. Totalverschtfisse angesehen. Der hoehgradige Kollagengehalt peripherer Zotten von Plazenten Totgeborener stellt vermutlich eine Reaktion auf das Sistieren des fetalen Kreislaufes dar. Die Auswertung des Schwangerschafts-Verlaufes und -Ausganges yon 4600 F~illen mit 73 Plazenten mit endangitischen Befunden in F/illen von Sp~itaborten, Friihgeburten, perinatalen Todesf~illen, untergewichtigen, untermaf3igen Neugeborenen bei vorzeitiger Entbindung, und Anpassungsst6rungen der Neugeborenen yon M/ittern mit Proteinurie und Hypertonie statzen die Annahme, dab die Endangitis obliterans eine Form der Placentainsuffizienz darstellt. Einleimng Die Endangitis obliterans der plazentaren Stammzotten- und Chorionplattengefgl3e ist ein bis heute selten beschriebenes Krankheitsbild, obwohl erste Arbeiten bis auf das Jahr 1873 zurfickgehen. Trotz der wenigen Publikationen ist die Anzahl der Ansichten fiber die Atiopathogenese dieser Gef~il3Hisionen vielf~iltig. Die plazentare obliterierende Endangitis wird einerseits als Ursache des Fruchttodes und damit als eine Form der plazentaren Insuffizienz (Friinkel, 1873; Ackermann, 1891; v. Franqu6, 1894; V. Becker u. Dolling, 1965), andererseits als postmortale Gef/il3ver~inderung (Merttens, 1894; Kaufmann, 1928; Theming, 1968) angesehen. Als ausl6sende Faktoren werden die Lues (Fr/inkel, 1873; v. Franqu6, 1894; Kaufmann, 1928), Diabetes mellitus tier Mutter (Burstein u. Mitarb., 1957; Fox, 1966 und 1967), EPH-Gestose (Cohn, 1888; v. Franqu6, 1894; Eden, 1897; Paine, 1957; Fox, 1967), Rhesus-Inkompatibilitfit (Burstein u. Blumenthal, 1962) sowie Infekte der Mutter w/ihrend der Schwangerschaft (V. Becker u. Dolling, 1965) diskutiert. Der Nikotinabusus (LShr u. Mitarb., 1972) und eine ungiinstige soziale Situation der Schwangeren sowie sich daraus ergebende h~ufige Abtreibungsversuche sollen im urs/ichlichen Zusammenhang stehen (Koenig u. Mitarb., 1973), wobei diese Aussagen sich nicht immer auf/iberzeugende morphologische Befunde stiitzen.
Das Ziel dieser Untersuchungen stellt die ~berpr/ifung dieser Theorien an einem grSl3eren Material dar.
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef~if3e
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Material und Methode Untersucht werden 136 Plazenten, die s~imtlich lumeneinengende Prozesse an den Stammzottengef~igen bzw. den Gef~i/3en der Chorionplatte aufweisen. Prinzipiell werden jeweils zwei Plazentastficke zur histologischen Untersuchung entnommen, die parazentralen Bezirken entstammen. Die entnommenen
Abb. 1. Stammzottenarterie mit septenartigen Lumenkammerungen (bei sonst unreifer Plazenta mit diffuser Avaskularit~it; Totgeburt). F/irbung: Masson-Goldner-Trichrom
Abb. 2. Rechts Subtotalverschlu/3 einer Stammzottenarterie mit kleinem Restlumen (bei sonst reifer Plazenta mit nur eng umschriebener Avaskularitfit; Lebendgeburt, 2250 g). F~irbung: Masson-GoldnerTrichrom
148
H . G . Bender et al.
Plazentastficke werden in Formalin fixiert und in Paraffin eingebettet. Je ein histolo~sches Pr~iparat beider entnommenen Gewebsstficke liegt in der HE- und in der Masson-Goldner-F~irbung vor. Von den 136 untersuchten Plazenten geh6ren 90 (67,7%) zu totgeborenen, 25 (18,47/o) zu lebendgeborenen Kindern. In 19 F~illen (13,9%) liegen keine Angaben fiber das Kinderschicksal vor.
Abb. 3. Rechts oben (Totalverschlut3 einer Stammzottenarterie (gMche Ptazenta wie Abb. 2). F~bung: HE
Abb. 4. KoUagenisierung peripherer Zotten (bei sonst ausgereifter Plazenta; Lebendgeburt, 3190 g). F~irbung: Masson-Gotdner-Trichrom
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef~if3e
149
Die Plazenten werden nach Art und Ausmal3 obliterierender Gef'~iBlfisionenuntersucht. Wir unterscheiden dabei septenartige Lumenkammerungen (Abb. 1), Subtotalverschlfisse (Abb. 2) und Totalverschlfisse (Abb. 3). Einseitige pilzartige Teilverschlfisse werden nicht bewertet. Auch die Lumeneinengungen durch Endothelquellung bleiben unberficksichtigt, da diese erfahrungsgem/il3 Normalbefunde in fast jeder Plazenta darstellen. Weiterhin bestimmen wir die Reife der Plazenta nach V. Becker (1959 und 1963), wobei wir nach Beurteilung der einzelnen Reifezeichen schliel31ich zu einem Gesamteindruck fiber die Plazentareife gelangen. Abschliel3end untersuchen wir Kernknotenvermehrungen am Trophoblastepithel, beurteilen die Kollagenisierung der peripheren Zotten (Abb. 4) und die Fibrinablagerungen im intervill6sen Raum. Ein Teil der untersuchten Plazenten stammen aus dem prospektiven Untersuchungsprogramm ,,Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung" der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), in dem der Verlauf von 6100 Schwangerschaften dokumentiert wird und in Beziehung zur postpartalen Kindesentwicklung gesetzt werden kann. Die fibrigen Plazenten entstammen der Sammlung des einen yon uns (V. B.).
Ergebnisse E i n e n A n h a l t ffir die Z a h l d e r v o n d e r E n d a n g i t i s o b l i t e r a n s b e t r o f f e n e n S t a m m z o t tengef/il3e e r g i b t die z u s a m m e n f a s s e n d e D a r s t e l l u n g in T a b e l l e 1:
Tabelle 1. wenig
m/if3ig
viel
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
23 = 25,0% 16 = 64,0% 4 = 21,0%
i 1 = 12,0% 6 - 24,0% 3 = 15,8%
58 = 63,0% 3 = 12,0% 12 = 63,2%
Gesamtmaterial
43 = 31,6%
20 = 14,7%
73 = 53,7%
Bei T o t g e b u r t e n f i n d e t sich r e l a t i v hfiufig ein a u s g e d e h n t e r , relativ selten ein u m s c h r i e b e n e r Gef/il3befall. D a s G e g e n t e i l trifft f/Jr die P l a z e n t e n L e b e n d g e b o r e n e r zu. D e r Befall d e r C h o r i o n p l a t t e n g e f / i / 3 e ( T a b . 2) 1/il3t sich in d e n P l a z e n t e n T o t g e b o r e n e r n u r geringf/igig h/iufiger n a c h w e i s e n als in d e n P l a z e n t e n L e b e n d g e b o r e ner.
Tabelle 2. keine Mitbeteiligung
nachgewiesene Mitbeteiligung
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
52 = 56,5% 17 = 68,0% 10 = 52,6%
40 = 43,5% 8 = 32,0% 9 = 47,4%
Gesamtmaterial
79 = 58,1%
57 = 41,9%
D i e B e u r t e i l u n g n a c h d e r A r t d e r Gef/i/31/isionen f i n d e t eine s u m m a r i s c h e D a r stellung in T a b e l l e 3:
H. G. Bender et at.
150 Tabelle 3.
Totalverschlfisse
Subtotalverschliisse
Total- und Subtotalverschl~sse
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
82 = 89,1% 23 = 92,0% 16 = 84,2%
78 = 84,8% 23 = 92,0% 15 = 78,9%
69 = 75,0% 20 = 80,0% 14 = 73,7%
Gesamtmaterial
121 = 89,0%
116 = 85,3%
103 = 75,7%
Hier bestehen keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Plazenten lebendgeborener u n d totgeborener Kinder. Dagegen finden sich bei mehr als 4/5 (83,7%) aller Plazenten von Totgeborenen septenartige K a m m e r u n g e n der Gef~il31umina, w/ihrend die gleiehen Verfinderungen der Plazentargef/il3e bei knapp 1/5 (16,0%) der Plazenten Lebendgeborener nachgewiesen werden k 6 n n e n (Tab. 4). Tabelle 4.
Lumenkammerungen Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
77 = 83,7% 4 = 16,0% 17 = 89,5%
Gesamtmaterial
98 = 72,1%
In fast allen F~illen bestehen die Septen aus sehr di.innen endothelfiberzogenen Gewebsbrficken; in nur knapp einem Ffinftel finden sich breitere bindegewebige Septen, was bei Plazenten Lebendgeborener in keinem einzigen Fall zutrifft. Bei der Beurteilung nach den Reifekriterien (Tab. 5) erweisen sich 3/4 (72,8%) aller Plazenten von Totgeborenen als unreif gegenfiber 1/4(24,0%) deter von Lebendgeborenen. Tabelle 5.
reif
fast reif
unreif
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
10 = i0,9% 13 = 52,0% 2 = 10,6%
15 = 16,3% 6 = 24,0% 2 = 10,6%
67 = 72,8% 6 = 24,0% 15 = 78,8%
Gesamtmaterial
25 - 18,4%
23 = 16,9%
88 = 64,7%
Die Untersuchungen der Vaskularisation der peripheren Zotten (Tab. 6) weist bei mehr als z~ 3 aller Totgeborenenplazenten eine diffuse Avaskularit/it auf, wghrend sich diese bei Plazenten yon Lebendgeborenen, wenn iiberhaupt, d a n n nur ganz umschrieben finder.
Zur Endangitis obliterans der Plazentagefiif3e
151
Tabelle 6.
keine Avaskularit/it
lokale Avaskularit~it
diffuse Avaskularit/it
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
11 = 11,9% 5 = 20,0% 1 5,3%
17 = 18,5% 15 = 60,0% 6 - 31,6%
64 = 69,6% 5 = 20,0% 12 = 63,1%
Gesamtmaterial
17 = 12,5%
38 = 27,9%
81 = 59,6%
Syncytiale membranen
Kernknotenvermehrungen
( T a b . 7) s i n d a u s g e p r / i g t e r
in der Nachbarschaft
yon Stoffwechsel-
an den Plazenten yon Lebendgeborenen
zu
erkennen. Tabelle 7.
normal
Mcht vermehrt
stark vermehrt
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
64 = 69,6% 13 - 52,0% 2 = 10,6%
23 = 25,0% 6 = 24,0% 2 = 10,6%
5 = 5,4% 6 = 24,0% 15 = 78,8%
Gesamtmaterial
79 = 58,1%
31 - 22,8%
26 = 19,1%
Der Gehalt des Stroma bei den Plazenten
d e r p e r i p h e r e n Z o t t e n a n k o l l a g e n e n F a s e r n ( T a b . 8) i s t
totgeborener
Kinder
viel h / i u f i g e r u n d a u s g e p r / i g t e r
erh6ht.
Tabelle 8.
normal
leicht vermehrt
stark vermehrt
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
17 -- 18,5% 11 = 44,0% 4 = 21,0%
35 = 38,0% I I = 44,0% 6 = 31,6%
40 = 43,5% 3 = 12,0% 9 = 47,4%
Gesamtmaterial
32 = 23,5%
52 = 38,25%
52 = 38,25%
Fibrinablagerungen hfiufiger und massiver
i m i n t e r v i 1 1 6 s e n R a u m ( T a b . 9) f i n d e n s i c h e b e n f a l l s s e h r viel als in den Plazenten Lebendgeborener.
Tabelle 9.
normal
leicht vermehrt
stark vermehrt
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
48 = 52,2% 19 = 76,0% 9 = 47,4%
21 = 22,8% 5 = 20,0% 4 = 21,0%
23 = 25,0% 1 = 4,0% 6 = 31,6%
Gesamtmaterial
76 = 55,9%
30 = 22,05%
30 = 22,05%
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H.G. Bender et al.
Die statistische Auswertung des Programms der Deutschen Forschungsgemeinschaft .Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung" ergibt folgende statistisch signifikante Korrelationen zur Endangitis obliterans placentae im Vergleich mit einem Vergleichskollektiv: I. Die Befunde sind h/iufiger bei Mehrgeb~renden als bei Erst- oder Zweitgeb/irenden nachweisbar (p < 1% im Ch?-Test). 2. Vor der betroffenen Schwangerschaft finden sich h/iufig Totgeburten (p < 5%) oder Aborte (p < 5%) in der Anamnese. W/ihrend der betroffenen Schwangerschaft ist statistisch geh~iuft eine Proteinurie (p < 1% im ChiZ-Test) und eine Hypertonie (lO < 1%) beobachtet worden. Hinsichtlich des Schwangerschaftsverlaufs sind mit der Endangitis obliterans der Plazenta signifikant geh~iuft verbunden: 1. Sp~itaborte und Fr/ihgeburten (p < 1%). 2. Perinatale Todesf/ille. 3. Untergewichtige und untermal3ige Neugeborene bei vorzeitiger Entbindung (p < 1%). 4. Anpassungsst6rungen der Neugeborenen mit 5 rain Apgar-Wert von 0 - 2 (p < 1%). Diskussion
Der Erstbeschreiber der Endangitis obliterans, FrSnkel (1873), findet in den Plazenten von Mfittern mit einer Luesinfektion obliterierte Zottengef'~i6e, verdickte Wandungen sowie Gef'~il3rohre, die von wuchernden Zetlen dicht umschlossen sind und zirkul/ir komprimiert werden; in vielen Zotten fehlen die Gef/il3e v611ig - n a c h Fr/inkels Annahme Folge einer ,,zelligen Granulationswucherung". Ackermann (1891) deutet diese Befunde als Folge einer Druckminderung im arteriellen und ven6sen Gef/if3system der Plazenta mit reaktiver Intima-Verdickung z.B. im Gefolge einer geschw/ichten Herzt/itigkeit des Feten. Cohn (1888), v . Franqu6 (1894) und Eden (1897) deuten diese Befunde nicht allein als Auswirkung einer Luesinfektion der Mutter, sondern nehmen als m6gliche Ursachen auch eine Endometritis oder Nephritis der Schwangeren an. Fr/inkel und v. Franqu6 sehen in den Gef/if3ver/inderungen eine m6gliche Ursache ffir eine Mangelgeburt oder abet auch flit einen intrauterinen Fruchttod. Demgegen/iber postuliert Merttens (t894), dat3 es sich bei den Gefiigl/isionen um einen postmortalen ProzeB handelt, wobei die am 15mgsten retinierten Plazenten auch die qualitativ und quantitativ st/irksten Ver/inderungen aufweisen. In dieser Ansicht wird er sp/iter von Kaufmann (1928) unterstiitzt. Bei tiber 40% seiner Patientinnen mit essentieller Hypertonie beschreibt Paine (1957) eine Verdickung der Media und lumeneinengende Proliferationen bis zur totalen Obliteration. Zwischen den beschriebenen Prozessen und der bei der Gestose erniedrigten Sauerstoffs/ittigung des fetalen Blutes (Walker u. Turnbull, 1953; Mackay, 1957) sieht er einen engen Zusammenhang. Im Gegensatz dazu weisen Burstein u. Mitarb. (1957) darauf bin, dab die plazentaren Gef/ige gerade gegen eventuelle Auswirkungen einer mfitterlichen Hypertonie geschfitzt seien, wobei die Umbilicalarterien eine Ausnahme bitden k6nnen. Demgegenfiber beschreiben die Autoren erstmals eine plazentare Endarteriitis bei diabetischen Schwangeren, wobei angebfich fast jede Plazenta m~il3ige, mehr als
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/il3e
153
1/~ schwerste endarteriitische L/isionen bis zur Obliteration aufweist. Damit verbunden beobachten sie eine extrem hohe perinatale Mortalit/it. Burstein u. Blumenthal (1962) vermerken ein geh/iuftes Vorkommen dieser plazentaren vaskul~ren L/isionen bei Rhesusinkompatibilit/it. Fujikura u. Benson (1964) fassen ihre Ergebnisse dahingehend zusammen, dab die Endangitis obliterans nicht die Folge einer m~tterlichen Erkrankung sei und die Gef/if3obliterationen ausschlief31ich postmortalen Ursprungs seien. Sie deuten das obliterierende Material als fibr6ses Gewebe aus den subintimalen Bezirken. Fiir V. Becker (1963) stehen am Beginn der Ver~nderungen Intimaproliferationen, denen nach einer weiteren Beschreibung (V. Becker u. Dolling, 1965) sich folgende Schritte anschlieBen: pilzartige einseitige Vorstiilpungen, die meist nur in den Gef/igen der Chorionplatte anzutreffen sind, dichte Ptomben aus lockerem bis straffem Bindegewebe sowie Netzbildungen in den Gef'N31umina, die als Rekanalisationen gedeutet werden, wie sie etwa nach/iberstandener Lungenarterienembolie in den Lungenarterien gesehen werden k6nnen (K6nn, 1956). Als Ursache der Obliterationen werden Infekte der Mutter in einem frfihen Schwangerschaftsstadium, etwa an der Grenze zwischen 2. und 3. Trimenon, angenommen. W/ihrend durch die Obliterationen und Teilverschliisse der intrauterine Fruchttod verursacht wird, stellen die Rekanalisationen einen Kompensationsversuch bei drohender oder manifester Plazentainsuffizienz dar. Wenn die erforderliche Erh6hung der Austauschfl/iche infolge obliterierender Gef/if3prozesse nicht mehr gew~ihrleistet ist, wird durch die Rekanalisation eine Lebendgeburt vor oder an dem errechneten Terrain erm6glicht. Bei den rekanalisierten Gefiit3en yon Plazenten Totgeborener handelt es sich um frustrane Kompensationsversuche, die zu langsam oder nicht ausgedehnt genug erfolgten. Das Schicksal der dazugeh6rigen Kinder wird wesentlich beeinfluf3t durch Zeit und AusmaB yon Obliterationen und Rekanalisationen. Endotheliale Proliferationen und fibromuskulfire Sklerosierungen der fetalen Stammzottenarterien beschreibt Fox (1967) bei der Endarteriitis der Plazenta, wobei er mangels entz/indlicher Reaktionen des Gewebes den Ausdruck Arteriitis nur ungern gebraucht. Er sieht die endothelialen Proliferationen als Antwort auf Verfinderungen der fetalen H~imodynamik bei plazentaren Ischfimien bzw. immunologischen Vorg~ingen an den Gefiigw/inden. Auffallend h/iufig findet er die Vergnderungen im Zusammenhang mit Pr~eklampsie, essentieller Hypertonie (1967) und Diabetes mellitus (1966 und 1967). Andererseits sind Verschliisse der Stammzottenarterien mit generalisierter fibromuskulgrer Sklerosierung nach Fox' Erfahrung nur in den Plazenten Totgeborener zu finden und demnach als postmortale Vergnderung aufzufassen. Nach Theuring (1968) lebt die Plazenta nach dem intrauterinen Fruchttod als Gewebekultur weiter, wobei der Druckabfall im fetalen Kreislauf die Ausbildung der Geffif3verschlfisse in der Plazenta erm6glicht, so dab bei Kindern mit Mazerationen III. Grades auch die stfirksten Ver/inderungen mit vollst/indigen narbigen Gef~il3verschl/issen nachzuweisen sind. Die intraluminaren Netzbildungen stellen nach seiner Meinung eine Phase des aktiven obliterierenden Prozesses und keinen Rekanalisationsversuch dar. Angaben zu den Ursachen der intrauterinen Todesf~ille fehlen.
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H.G. Bender et al.
Aufgrund ihrer Untersuchungsergebnisse an der Plazenta einer Patientin, die 20-30 Zigaretten pro Tag konsumierte, postulierten L6hr u. Mitarb. (1972) einen Zusammenhang zwischen dem Nikotinabusus der Mutter und den proliferativen Prozessen der Plazentagef/il3e; gleichzeitig verweisen sie auf die deutlich erh6hte Abortneigung von Raucherinnen (Mey, 1967; Tokuhata, 1968). In ihrer Abbildung findet sich dann allerdings nur eine fiblicherweise postpartal kontrahierte Arterie. Auf relativ grof3e Fallzahlen st/itzten sich Koenig u. Mitarb. (1972 und 1973). In einer Plazentaserie yon Kindern, die in die Neugeborenenabteilung der Kinderklinik verlegt werden mul3ten, finden sich relativ hfiufig Strombahneinengungen des fetalen Plazentakreislaufes durch proliferative Prozesse. Diese k6nnen nach Ansicht der Autoren bei Oberschreitung einer bestimmten Ausdehnung zum Tode des zugeh6rigen Kindes ftihren. In der anderen Publikation (1973) wird einerseits in einem Fall auf eine R6telninfektion im 5. Schwangerschaftsmonat, in einem weiteren Drittel der F/ille aber auch auf die ungfinstigen sozialen Verh/iltnisse, denen die Schwangeren entstammen, hingewiesen. Zur Diskussion gestellt wird als Ursache ffir die proliferativen Gef/iBver/inderungen ein verminderter Stoffwecbsel, m6glicherweise als Folge einer in diesen sozialen Schichten mit h/iufigen frustranen Interruptionsversuchen vergeblich angestrebten Schwangerschaftsunterbrechung. Angaben zu Vergleichskollektiven fehlen jedoch. Zudem geht aus dem beigeftigten Bildmaterial hervor, dab die in fast allen Plazenten bei genfigend sorgfiiltiger Untersuchung zu findende Endothelverquellung bereits als beginnende Endangitis obliterans angesehen wird. Diese fehlinterpretierten Befunde sind von Jung (1974) als m6gliche Ursache einer Plazentainsuffizienz vorgestellt worden. Von den bisher vorliegenden Arbeiten fiber die Endangitis obliterans placentae stfiitzen sich nur Fox (1967), V. Becker u. Dolling (1965) und Theuring (1968) mit ihren Aussagen auf gr613ere Kollektive (fiber 100). Von diesen haben nur V. Becker u. Dolling (1965) auch fiber totale Verschlfisse einzelner Gef/il3e bei Plazenten Lebendgeborener berichtet. Von ihnen werden Infektionen im Frtihstadium der Schwangerschaft als/itiologische Faktoren angenommen, wie z. B. die Lues, Listeriose, Toxoplasmose, banale grippale Infekte sowie die R6telninfektion. Wir selbst haben mehrfach fibr6se Gef/igverschl/isse an R6telnplazenten beobachten k6nnen (s. auch Koenig, 1973).In dem hier untersuchten Kollektiv von zuzuordnenden Plazenten sind 25 Plazenten Lebendgeborener, bei denen wir die gleichen Subtotal- und Totalverschlfisse sahen wie bei den restlichen 92 Plazenten Totgeborener. Grof3e Unterschiede bestehen allerdings in der quantitativen Verteilung obliterierender Prozesse. Bei den Plazenten Totgeborener sind h~iufig fast sfimtliche Stammzottengef~ge obliteriert, gleichzeitig ist eine diffuse Avaskularit/it der peripheren Zotten nachweisbar; bei den Plazenten Lebendgeborener sind meist noch vereinzelte, auf einige Stammzotten beschr/inkte, obliterierende Prozesse aufzufinden, die Avaskularit/it ist lokal (s. Abb. 4). Die Frage, ob es sich um eine prim/ire - infolge der mangelhaften vis a tergo im Blutstrom bei vorgeschalteter Obliteration -- oder eine sekund~ire Avaskularitfit handelt, die als Folge eines Rfickbildungsprozesses der peripheren Zottengef~il3e aufzufassen ist, kann an diesem Material nicht entschieden werden. Zeitlich mfil3te die sekund/ire Avaskularit/it eher in eine sp/ite Phase der Schwangerschaft fallen als die prim/ire Form.
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/if3e
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Da an den Plazenten lebendgeborener Kinder die qualitativ gleichen Gef/iBver/inderungen beobachtet werden wie an den Plazenten totgeborener Kinder, dfirfte die Endangitis obliterans der Plazenta mit allen ihren morphologischen Erscheinungsbildern unserer Meinung nach also nicht die Folge eines Absterbens der Frucht darstellen; vielmehr scheint es sich hierbei um einen Gef~iBprozeB der Plazenta zu handeln, der zu einer Ver6dung der peripheren Zotten ffihren kann bzw. in einem frfiheren Stadium der Schwangerschaft bereits deren Ausbildung verhindert (V. Becker, 1972). Sowohl die mangelnde Ausreifung der Plazenta als auch die Ver6dung bereits angelegter peripherer Zottenkapillaren ffihrt schlieBlich in dem Moment, da groBe Bezirke der Plazenta betroffen werden, zu einer kritischen Verminderung der Austauschflfiche, per definitionem also zu einer quantitativen Plazentainsuffizienz. Dabei erscheint es durchaus m6glich, dab die proliferativen Gef/iBver/inderungen nach dem Absterben der Frucht - wie Theuring (1968) es beschreibt - weiter fortschreiten. Bei der Beurteilung der Kollagenisierung der peripheren Zotten finden wir nur in knapp 1/4 des gesamten Materials (23,5%), bei den Plazenten Lebendgeborener immerhin in kanpp der H/ilfte (44%) der F/ille normale Verh~iltnisse; dies trifft aber nur bei etwa ~ (18,5%) der Totgeborenenplazenten zu (s. Tab. 8). Die herabgesetzte Durchblutung der groBen Stammzottengef/iBe oder die Einbeziehung der peripheren Zotten in ein mfitterliches Infektionsgeschehen dfirften die Ursache dieser verst/irkten Kollagenisierung der Zottenperipherie sein; ein endgiiltiges Sistieren des fetalen Kreislaufes nach dem Fruchttod verst~irkt diesen ProzeB und dehnt ihn auf die gesamte Plazenta aus. Emmrich (1966) sowie Justus u. Mitarb. (1968) beschreiben eine h~iufig auftretende starke Kollagenisierung der Zotten bei 1/inger intrauterin retinierten mazerierten Frfichten. Diese Untersuchungsergebnisse k6nnen wir nur best/itigen, da fiber 80% aller Totgeborenenplazenten des untersuchten Materials entweder eine leicht vermehrte (38%) bzw. eine stark vermehrte Kollagenisierung (43,5%) zeigen. Da aber auch fiber die H/ilfte (56%) aller Lebendgeborenenplazenten eine vermehrte Kollagenisierung aufweisen, sollte es sich hierbei nicht allein um einen ProzeB post mortem fetus handeln. Vielmehr dfirfte die Zottenkollagenisierung bereits bei einer herabgesetzten Durchblutung im fetalen Kreislauf einsetzen. Wir widersprechen dabei keineswegs Emmrich (1966), der auf die Zottenkollagenose als ,,m6gliches morphologisches Hinweiszeichen bei 1/inger zurfickliegendem intrauterinen Fruchttod" verweist, zumal auch wir in nur drei Ffillen (12%) von Plazenten Lebendgeborener eine stark vermehrte Kollagenisierung finden; dies trifft aber bei 40 (43,5%) Totgeborenenplazenten zu. Sollte die Durchblutung der Stammzottengef/iBe ausgereicht haben, um eine periphere Zottenkapillarisierung zu erm6glichen, so k6nnte die zur Vergr6Berung der Austauschfl/ichen erforderliche Umwandlung der Kapillaren in Sinusoide durch den hohen Kollagengehalt des peripheren Zottengewebes be- oder gar verhindert werden. Nach V. Becker (1975) stellt ein straffes kollagenes Stroma eine echte mechanische Behinderung bei Umwandlung der Kapillaren in Sinusoide dar: die Platzhalterfunktion des lockeren Zottenstromas kann durch die Kollagenisierung nicht mehr erffillt werden. In diesem Fall ist die kritische Verminderung der Austauschfl/ichen zu einem sp/iteren Zeitpunkt der Schwangerschaft eingetreten. Ver-
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H . G . Bender et al.
mehrte Fibrinablagerungen im intervill6sen Raum werden bei 47,8% aller Totgeborenenplazenten, sowie bei 24% aUer Lebendgeborenenplazenten beobachtet, sie kSnnen einen weiteren Faktor f/ir das Auftreten einer Plazentainsuffizienz darstellen, da sie als Diffusionshindernis wirken. Moll (1967) beschreibt drei MSglichkeiten einer Steigerung des Sauerstoffiibertrittes in der mensehlichen Plazenta: Steigerung der Uterusdurchblutung, der Umbilicaldurchblutung, sowie der Diffusionskapazit~it (s. Abb. 5). Zwei dieser Parameter dienen uns zur Erkl/irung der plazentaren Insuffizienz infolge der Endangitis obliterans. Zum einen d/irfte eine der Kindesentwicklung entsprechende erforderliche Steigerung der Umbilicaldurehblutung infolge verschlossener Stammzottengef~il3e verhindert werden, zum anderen fiihren die genannten Gef~iBobliterationen zur VerSdung der peripheren Kapillaren bzw. verhindern bereits deren Ausbildung. Die erforderliche Steigerung des Sauerstofffibertrittes in einem fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft durch eine ErhShung der Diffusionskapazit~it w/irde also ebenso nicht - zumindest nicht in ausreichendem Mage - stattfinden. Da zu einem spfiteren Zeitpunkt der Schwangerschaft die allgemeine Zottenkollagenose die Ausweitung evtl. angelegter peripherer Kapillaren in Sinusoide erschwert oder gar unmSglich macht, erreichen die Austauschfl~ichen eine dem fortgeschrittenen Schwangerschaftsstadium nicht ad~iquate Ausdehnung. Ein weiterer behindernder Faktor, der in den Parameter ,,Diffusionssteigerung" eingeht. Hinzu kommt in vielen F/illen eine zus~itzliche Diffusionsbehinderung durch Fibrinablagerungen-im intervillSsen Raum. Zum Entstehungsmechanismus der Gef/il3obliterationen stellen wir ein Schema auf (s. S. 157). Als auslSsender Faktor w~ire eine Noxe zu postulieren, die einen normalen plazentaren Blutstrom auf der fetalen Seite behindert, beispielsweise die Pdieklampsie oder eine essentielle Hypertonie, bei der Browne u. Veall (1953) dutch Perfusionsmessungen den Blutstrom durch die Plazenta auf 1/3 des Normalen errechnet haben.
GLEICHZEITIGE SI"EIGERUNG VON DIFFUSIONSK4PAZlT,4)'~ UMBILIKALTERUsDuD~RHCNuBLUTTuNgNG UND
I00
I
o~
ALLEINIGE STE/GERUNG VON DFFUSIONSKAPAZIT,4"T
m 5o
UMB/UKALDURCHBLUTUNG UTERUSDURCHBLU TUNG to
50
100 %
Abb. 5. Die Steigerung des Sauerstoffiibertrittes in der menschlichen Plazenta in Abh~ingigkeit einer alleinigen Steigerung der Uterusdurchblutung, der Umbilicaldurchblutung und der Diffusionskapazit~it sowie in Abh~ingigkeit einer gleichm/iBigen Steigerung aller drei Faktoren (nach Berechnung yon Bartels u. Moll, 1964). Aus: Die Atmung der menschlichen Frucht, W. Moll (1967)
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/il3e
157 Noxe [ I
verminderter plazentarer Blutstrom (Browne u. Veall, 1953) I [
CO2-Anreicherung im Plazentargewebeund -gef'~il3 I I
$ Endothelauflockerung (Ten Berge, 1957) [ J $ Intimaproliferation F
$ Obliteration I I
verminderte O2-Spannung im Blut des Fetalkreislaufs Rekanalisation--i
~Totgeburt
I
Lebendgeburt (eventuell Mangelgeburt)
Das geringe Blutangebot beantwortet der Fet mit einer erh6hten Sauerstoffaussch6pfung. Dabei kommt es zu einer CO2-Anreicherung in den Plazentagef/igen und dem plazentaren Gewebe. Eine 'erh6hte Kohlendioxyd-S~ittigung ffihrt zur Auflockerung und Verqueltung des Endothels, wie Ten Berge (1957) dies experimentell nachweisen konnte. Erst danach setzt die Proliferation der Intima ein, die morphologisch als einseitige pilzartige Teilverschl/isse fiber Subtotal- bis zu Totalverschlfissen in Erscheinung treten. Die Gef/il3obliterationen f/ihren zu einer weiteren Verminderung der O2-Spannung im Fetalkreislauf. Erfolgen die Intimaproliferationen in einem grol3en Bezirk der Plazenta, so kann es zu einer akuten quantitativen Insuffizienz kommen, der Fet'stirbt ab. Werden weniger grol3e Bezirke getroffen, so dab m6glicherweise ein chronisches Insuffizienzstadium erreicht wird, so besitzt die Plazenta die M6glichkeit, obliterierte Gef~il3e zu rekanalisieren, bevor es zum katastrophalen Ausgang der Schwangerschaft kommen wfirde. Die Rekanalisationen erm/Sglichen also die Lebendgeburt, bei gerade noch ausreichender Kompensation eine Mangelgeburt. Die Korrelationen der Plazentabefunde mit verschiedenen Einflfissen w~ihrend des Schwangerschaftsverlaufs weisen auf die Bedeutung der Faktoren (Hypertonie und Proteinurie) bin, die uns in einem sp/iteren Schwangerschaftsstadium als Kardinalsymptome der EPH-Gestose gel/iufig sind.Entsprechende, allerdings statistisch nicht belegte Angaben stammen yon Cohn (1888), v. Franqu6 (1894), Eden (1897),
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H.G. Bender et al.
Paine (1957) trod F o x (1967). Bei der Auswertung des Schwangerschaftsausgangs batten sich g e M u f t Sp~itaborte und Frtihgeburten, perinatate Todesf~ille, small for gestational age-Kinder sowie A n p a s s u n g s s t t r u n g e n im Z u s a m m e n h a n g mit einer Endangitis obliterans placentae gefunden. Dieses Krankheitsbild stellt eine m t g l i c h e Ursache der Plazentainsuffizienz dar, die in ihrer geringen Auspr~igung die D y s m a turit/it des z u g e h t r i g e n Kindes bzw. A n p a s s u n g s s t t r u n g e n desselben zur Folge hat. Fortgeschrittene F o r m e n der plazentaren Endangitis obliterans fiihren zum A b sterben der F r u e h t in utero. Eine Endangitis obliterans der Plazentagef~il3e wird aber auch h/iufiger im Gefolge einer Rttelninfektion in der Friihschwangerschaft beobachtet. Die U r s a c h e (Noxe) des endangifischen Prozesses k a n n vielf/iltig sein, die morphologische und spgter funktionelle Reaktionsweise verl/iuft dagegen einf'6rmig. Unser Dank gilt Frau Dr. Netter (Institut f/Jr Medizinische Dokumentation und Statistik, Universit,it Mainz) ffir ihre freundliche Unterstfitzung.
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Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/il3e
159
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Gyn ikologie 9 J. F. Bergmann-Verlag 1976
Zur Endangitis obliterans der Plazentageffifie* H. G. Bender, Ch. Werner, H. R. Kortmann, V. Becker Universit/itsfrauenklinik D/isseldorf(Dir.: Prof. Dr. L. Beck) Moorenstr. 5, D-4000 D/isseldorfund Pathologisches Institut der Universit/it Erlangen (Dir.: Prof. Dr. V. Becker) Obliterative Angiopathy of Placental Stem Villi Summary. Out of 136 placentas with vascular obliterations, 25 cases were placentas of children born alive, in 92 cases the placentas belonged to children born dead. In 19 cases we had no data on the baby. In placentas of babies born alive, the same vascular changes (subtotal and total obliterations, septal partitions of vascular lumina) were found as in those of dead-born children, although considerably less severe. Vascular obliterations should not be considered as postmortal alterations of the placenta blood vessels, since only quantitative differences could be proved. Septum-like partitions are hardly ever found in placentas of babies born alive, in dead-born babies they are more frequent. They seem to present recanalizations, and are understood as a compensation mechanism for a placental insufficiency caused by vascular obliterations. The accentuated collagenization of the placental periphery, noticed in placentas of babies born alive, is being interpreted as the consequence of an impaired blood circulation, caused by partial and total vascular obliterations. The high collagen rate in the placental periphery in placentas of the dead-born is probably a reaction to the diminished fetal circulation. Endangitis obliterations in 73 placentas out of 4600 pregnancies of cases with late abortions, premature deliveries, perinatal death, underweigh and small for gestational age babies, impaired adaption in newborns of mothers with proteinuria and hypertension speak strongly for assuming that endangitis obliterans presents a form of placental insufficiency. Endangitis obliterans of the placental blood-vessels has, however, been discovered frequently after Rubella infection in early pregnancy. The etiological factors of the endovascular process can be multiple, the morphological and the pathophysiological reactions are the same.
* Mit dankenswerter Unterstfitzungder DFG (ProspekfiveUntersuchungsreihe,,Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung")
146
H . G . Bender et al,
Zusammenfassung. Von 136 untersuchten Plazenten mit Gef'~it3obliterationen handelt es sich in 25 F/illen um Plazenten lebendgeborener, in 92 Fgllen um Plazenten totgeborener Kinder. In 19 F/illen liegen uns keine Angaben fiber das Kind vor. Bei den Plazenten Lebendgeborener sind die gleichen, wenn auch an Zahl erheblich geringeren Gef/if3ver/inderungen zu finden, wie bei den Plazenten Totgeborener (septenartige Kammerung der Gefiiglumina, Subtotal- und Totalverschlfisse). Gef/if3obliterationen sind daher nieht als postmortale Verfinderungen anzusehen. Septenartige Kammerungen sind in den Plazentagef~if3en Lebendgeborener selten, bei den Plazenten Totgeborener hiiufiger anzutreffen. Sie scheinen Rekanalisationen darzustellen und werden ats Kompensationsmeehanismus einer durch die Gef/it3verschlfisse drohenden Plazentainsuffizienz angenommen. Die verst/irkte Kollagenisierung der Zottenperipherie wird bei Ptazenten Lebendgeborener als Folge einer herabgesetzten Durehblutung der grogen Stammzottengeffil3e durch Teil- bzw. Totalverschtfisse angesehen. Der hoehgradige Kollagengehalt peripherer Zotten von Plazenten Totgeborener stellt vermutlich eine Reaktion auf das Sistieren des fetalen Kreislaufes dar. Die Auswertung des Schwangerschafts-Verlaufes und -Ausganges yon 4600 F~illen mit 73 Plazenten mit endangitischen Befunden in F/illen von Sp~itaborten, Friihgeburten, perinatalen Todesf~illen, untergewichtigen, untermaf3igen Neugeborenen bei vorzeitiger Entbindung, und Anpassungsst6rungen der Neugeborenen yon M/ittern mit Proteinurie und Hypertonie statzen die Annahme, dab die Endangitis obliterans eine Form der Placentainsuffizienz darstellt. Einleimng Die Endangitis obliterans der plazentaren Stammzotten- und Chorionplattengefgl3e ist ein bis heute selten beschriebenes Krankheitsbild, obwohl erste Arbeiten bis auf das Jahr 1873 zurfickgehen. Trotz der wenigen Publikationen ist die Anzahl der Ansichten fiber die Atiopathogenese dieser Gef~il3Hisionen vielf~iltig. Die plazentare obliterierende Endangitis wird einerseits als Ursache des Fruchttodes und damit als eine Form der plazentaren Insuffizienz (Friinkel, 1873; Ackermann, 1891; v. Franqu6, 1894; V. Becker u. Dolling, 1965), andererseits als postmortale Gef/il3ver~inderung (Merttens, 1894; Kaufmann, 1928; Theming, 1968) angesehen. Als ausl6sende Faktoren werden die Lues (Fr/inkel, 1873; v. Franqu6, 1894; Kaufmann, 1928), Diabetes mellitus tier Mutter (Burstein u. Mitarb., 1957; Fox, 1966 und 1967), EPH-Gestose (Cohn, 1888; v. Franqu6, 1894; Eden, 1897; Paine, 1957; Fox, 1967), Rhesus-Inkompatibilitfit (Burstein u. Blumenthal, 1962) sowie Infekte der Mutter w/ihrend der Schwangerschaft (V. Becker u. Dolling, 1965) diskutiert. Der Nikotinabusus (LShr u. Mitarb., 1972) und eine ungiinstige soziale Situation der Schwangeren sowie sich daraus ergebende h~ufige Abtreibungsversuche sollen im urs/ichlichen Zusammenhang stehen (Koenig u. Mitarb., 1973), wobei diese Aussagen sich nicht immer auf/iberzeugende morphologische Befunde stiitzen.
Das Ziel dieser Untersuchungen stellt die ~berpr/ifung dieser Theorien an einem grSl3eren Material dar.
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef~if3e
147
Material und Methode Untersucht werden 136 Plazenten, die s~imtlich lumeneinengende Prozesse an den Stammzottengef~igen bzw. den Gef~i/3en der Chorionplatte aufweisen. Prinzipiell werden jeweils zwei Plazentastficke zur histologischen Untersuchung entnommen, die parazentralen Bezirken entstammen. Die entnommenen
Abb. 1. Stammzottenarterie mit septenartigen Lumenkammerungen (bei sonst unreifer Plazenta mit diffuser Avaskularit~it; Totgeburt). F/irbung: Masson-Goldner-Trichrom
Abb. 2. Rechts Subtotalverschlu/3 einer Stammzottenarterie mit kleinem Restlumen (bei sonst reifer Plazenta mit nur eng umschriebener Avaskularitfit; Lebendgeburt, 2250 g). F~irbung: Masson-GoldnerTrichrom
148
H . G . Bender et al.
Plazentastficke werden in Formalin fixiert und in Paraffin eingebettet. Je ein histolo~sches Pr~iparat beider entnommenen Gewebsstficke liegt in der HE- und in der Masson-Goldner-F~irbung vor. Von den 136 untersuchten Plazenten geh6ren 90 (67,7%) zu totgeborenen, 25 (18,47/o) zu lebendgeborenen Kindern. In 19 F~illen (13,9%) liegen keine Angaben fiber das Kinderschicksal vor.
Abb. 3. Rechts oben (Totalverschlut3 einer Stammzottenarterie (gMche Ptazenta wie Abb. 2). F~bung: HE
Abb. 4. KoUagenisierung peripherer Zotten (bei sonst ausgereifter Plazenta; Lebendgeburt, 3190 g). F~irbung: Masson-Gotdner-Trichrom
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef~if3e
149
Die Plazenten werden nach Art und Ausmal3 obliterierender Gef'~iBlfisionenuntersucht. Wir unterscheiden dabei septenartige Lumenkammerungen (Abb. 1), Subtotalverschlfisse (Abb. 2) und Totalverschlfisse (Abb. 3). Einseitige pilzartige Teilverschlfisse werden nicht bewertet. Auch die Lumeneinengungen durch Endothelquellung bleiben unberficksichtigt, da diese erfahrungsgem/il3 Normalbefunde in fast jeder Plazenta darstellen. Weiterhin bestimmen wir die Reife der Plazenta nach V. Becker (1959 und 1963), wobei wir nach Beurteilung der einzelnen Reifezeichen schliel31ich zu einem Gesamteindruck fiber die Plazentareife gelangen. Abschliel3end untersuchen wir Kernknotenvermehrungen am Trophoblastepithel, beurteilen die Kollagenisierung der peripheren Zotten (Abb. 4) und die Fibrinablagerungen im intervill6sen Raum. Ein Teil der untersuchten Plazenten stammen aus dem prospektiven Untersuchungsprogramm ,,Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung" der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), in dem der Verlauf von 6100 Schwangerschaften dokumentiert wird und in Beziehung zur postpartalen Kindesentwicklung gesetzt werden kann. Die fibrigen Plazenten entstammen der Sammlung des einen yon uns (V. B.).
Ergebnisse E i n e n A n h a l t ffir die Z a h l d e r v o n d e r E n d a n g i t i s o b l i t e r a n s b e t r o f f e n e n S t a m m z o t tengef/il3e e r g i b t die z u s a m m e n f a s s e n d e D a r s t e l l u n g in T a b e l l e 1:
Tabelle 1. wenig
m/if3ig
viel
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
23 = 25,0% 16 = 64,0% 4 = 21,0%
i 1 = 12,0% 6 - 24,0% 3 = 15,8%
58 = 63,0% 3 = 12,0% 12 = 63,2%
Gesamtmaterial
43 = 31,6%
20 = 14,7%
73 = 53,7%
Bei T o t g e b u r t e n f i n d e t sich r e l a t i v hfiufig ein a u s g e d e h n t e r , relativ selten ein u m s c h r i e b e n e r Gef/il3befall. D a s G e g e n t e i l trifft f/Jr die P l a z e n t e n L e b e n d g e b o r e n e r zu. D e r Befall d e r C h o r i o n p l a t t e n g e f / i / 3 e ( T a b . 2) 1/il3t sich in d e n P l a z e n t e n T o t g e b o r e n e r n u r geringf/igig h/iufiger n a c h w e i s e n als in d e n P l a z e n t e n L e b e n d g e b o r e ner.
Tabelle 2. keine Mitbeteiligung
nachgewiesene Mitbeteiligung
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
52 = 56,5% 17 = 68,0% 10 = 52,6%
40 = 43,5% 8 = 32,0% 9 = 47,4%
Gesamtmaterial
79 = 58,1%
57 = 41,9%
D i e B e u r t e i l u n g n a c h d e r A r t d e r Gef/i/31/isionen f i n d e t eine s u m m a r i s c h e D a r stellung in T a b e l l e 3:
H. G. Bender et at.
150 Tabelle 3.
Totalverschlfisse
Subtotalverschliisse
Total- und Subtotalverschl~sse
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
82 = 89,1% 23 = 92,0% 16 = 84,2%
78 = 84,8% 23 = 92,0% 15 = 78,9%
69 = 75,0% 20 = 80,0% 14 = 73,7%
Gesamtmaterial
121 = 89,0%
116 = 85,3%
103 = 75,7%
Hier bestehen keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Plazenten lebendgeborener u n d totgeborener Kinder. Dagegen finden sich bei mehr als 4/5 (83,7%) aller Plazenten von Totgeborenen septenartige K a m m e r u n g e n der Gef~il31umina, w/ihrend die gleiehen Verfinderungen der Plazentargef/il3e bei knapp 1/5 (16,0%) der Plazenten Lebendgeborener nachgewiesen werden k 6 n n e n (Tab. 4). Tabelle 4.
Lumenkammerungen Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
77 = 83,7% 4 = 16,0% 17 = 89,5%
Gesamtmaterial
98 = 72,1%
In fast allen F~illen bestehen die Septen aus sehr di.innen endothelfiberzogenen Gewebsbrficken; in nur knapp einem Ffinftel finden sich breitere bindegewebige Septen, was bei Plazenten Lebendgeborener in keinem einzigen Fall zutrifft. Bei der Beurteilung nach den Reifekriterien (Tab. 5) erweisen sich 3/4 (72,8%) aller Plazenten von Totgeborenen als unreif gegenfiber 1/4(24,0%) deter von Lebendgeborenen. Tabelle 5.
reif
fast reif
unreif
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
10 = i0,9% 13 = 52,0% 2 = 10,6%
15 = 16,3% 6 = 24,0% 2 = 10,6%
67 = 72,8% 6 = 24,0% 15 = 78,8%
Gesamtmaterial
25 - 18,4%
23 = 16,9%
88 = 64,7%
Die Untersuchungen der Vaskularisation der peripheren Zotten (Tab. 6) weist bei mehr als z~ 3 aller Totgeborenenplazenten eine diffuse Avaskularit/it auf, wghrend sich diese bei Plazenten yon Lebendgeborenen, wenn iiberhaupt, d a n n nur ganz umschrieben finder.
Zur Endangitis obliterans der Plazentagefiif3e
151
Tabelle 6.
keine Avaskularit/it
lokale Avaskularit~it
diffuse Avaskularit/it
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
11 = 11,9% 5 = 20,0% 1 5,3%
17 = 18,5% 15 = 60,0% 6 - 31,6%
64 = 69,6% 5 = 20,0% 12 = 63,1%
Gesamtmaterial
17 = 12,5%
38 = 27,9%
81 = 59,6%
Syncytiale membranen
Kernknotenvermehrungen
( T a b . 7) s i n d a u s g e p r / i g t e r
in der Nachbarschaft
yon Stoffwechsel-
an den Plazenten yon Lebendgeborenen
zu
erkennen. Tabelle 7.
normal
Mcht vermehrt
stark vermehrt
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
64 = 69,6% 13 - 52,0% 2 = 10,6%
23 = 25,0% 6 = 24,0% 2 = 10,6%
5 = 5,4% 6 = 24,0% 15 = 78,8%
Gesamtmaterial
79 = 58,1%
31 - 22,8%
26 = 19,1%
Der Gehalt des Stroma bei den Plazenten
d e r p e r i p h e r e n Z o t t e n a n k o l l a g e n e n F a s e r n ( T a b . 8) i s t
totgeborener
Kinder
viel h / i u f i g e r u n d a u s g e p r / i g t e r
erh6ht.
Tabelle 8.
normal
leicht vermehrt
stark vermehrt
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
17 -- 18,5% 11 = 44,0% 4 = 21,0%
35 = 38,0% I I = 44,0% 6 = 31,6%
40 = 43,5% 3 = 12,0% 9 = 47,4%
Gesamtmaterial
32 = 23,5%
52 = 38,25%
52 = 38,25%
Fibrinablagerungen hfiufiger und massiver
i m i n t e r v i 1 1 6 s e n R a u m ( T a b . 9) f i n d e n s i c h e b e n f a l l s s e h r viel als in den Plazenten Lebendgeborener.
Tabelle 9.
normal
leicht vermehrt
stark vermehrt
Totgeburten Lebendgeburten keine Angaben
48 = 52,2% 19 = 76,0% 9 = 47,4%
21 = 22,8% 5 = 20,0% 4 = 21,0%
23 = 25,0% 1 = 4,0% 6 = 31,6%
Gesamtmaterial
76 = 55,9%
30 = 22,05%
30 = 22,05%
152
H.G. Bender et al.
Die statistische Auswertung des Programms der Deutschen Forschungsgemeinschaft .Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung" ergibt folgende statistisch signifikante Korrelationen zur Endangitis obliterans placentae im Vergleich mit einem Vergleichskollektiv: I. Die Befunde sind h/iufiger bei Mehrgeb~renden als bei Erst- oder Zweitgeb/irenden nachweisbar (p < 1% im Ch?-Test). 2. Vor der betroffenen Schwangerschaft finden sich h/iufig Totgeburten (p < 5%) oder Aborte (p < 5%) in der Anamnese. W/ihrend der betroffenen Schwangerschaft ist statistisch geh~iuft eine Proteinurie (p < 1% im ChiZ-Test) und eine Hypertonie (lO < 1%) beobachtet worden. Hinsichtlich des Schwangerschaftsverlaufs sind mit der Endangitis obliterans der Plazenta signifikant geh~iuft verbunden: 1. Sp~itaborte und Fr/ihgeburten (p < 1%). 2. Perinatale Todesf/ille. 3. Untergewichtige und untermal3ige Neugeborene bei vorzeitiger Entbindung (p < 1%). 4. Anpassungsst6rungen der Neugeborenen mit 5 rain Apgar-Wert von 0 - 2 (p < 1%). Diskussion
Der Erstbeschreiber der Endangitis obliterans, FrSnkel (1873), findet in den Plazenten von Mfittern mit einer Luesinfektion obliterierte Zottengef'~i6e, verdickte Wandungen sowie Gef'~il3rohre, die von wuchernden Zetlen dicht umschlossen sind und zirkul/ir komprimiert werden; in vielen Zotten fehlen die Gef/il3e v611ig - n a c h Fr/inkels Annahme Folge einer ,,zelligen Granulationswucherung". Ackermann (1891) deutet diese Befunde als Folge einer Druckminderung im arteriellen und ven6sen Gef/if3system der Plazenta mit reaktiver Intima-Verdickung z.B. im Gefolge einer geschw/ichten Herzt/itigkeit des Feten. Cohn (1888), v . Franqu6 (1894) und Eden (1897) deuten diese Befunde nicht allein als Auswirkung einer Luesinfektion der Mutter, sondern nehmen als m6gliche Ursachen auch eine Endometritis oder Nephritis der Schwangeren an. Fr/inkel und v. Franqu6 sehen in den Gef/if3ver/inderungen eine m6gliche Ursache ffir eine Mangelgeburt oder abet auch flit einen intrauterinen Fruchttod. Demgegen/iber postuliert Merttens (t894), dat3 es sich bei den Gefiigl/isionen um einen postmortalen ProzeB handelt, wobei die am 15mgsten retinierten Plazenten auch die qualitativ und quantitativ st/irksten Ver/inderungen aufweisen. In dieser Ansicht wird er sp/iter von Kaufmann (1928) unterstiitzt. Bei tiber 40% seiner Patientinnen mit essentieller Hypertonie beschreibt Paine (1957) eine Verdickung der Media und lumeneinengende Proliferationen bis zur totalen Obliteration. Zwischen den beschriebenen Prozessen und der bei der Gestose erniedrigten Sauerstoffs/ittigung des fetalen Blutes (Walker u. Turnbull, 1953; Mackay, 1957) sieht er einen engen Zusammenhang. Im Gegensatz dazu weisen Burstein u. Mitarb. (1957) darauf bin, dab die plazentaren Gef/ige gerade gegen eventuelle Auswirkungen einer mfitterlichen Hypertonie geschfitzt seien, wobei die Umbilicalarterien eine Ausnahme bitden k6nnen. Demgegenfiber beschreiben die Autoren erstmals eine plazentare Endarteriitis bei diabetischen Schwangeren, wobei angebfich fast jede Plazenta m~il3ige, mehr als
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/il3e
153
1/~ schwerste endarteriitische L/isionen bis zur Obliteration aufweist. Damit verbunden beobachten sie eine extrem hohe perinatale Mortalit/it. Burstein u. Blumenthal (1962) vermerken ein geh/iuftes Vorkommen dieser plazentaren vaskul~ren L/isionen bei Rhesusinkompatibilit/it. Fujikura u. Benson (1964) fassen ihre Ergebnisse dahingehend zusammen, dab die Endangitis obliterans nicht die Folge einer m~tterlichen Erkrankung sei und die Gef/if3obliterationen ausschlief31ich postmortalen Ursprungs seien. Sie deuten das obliterierende Material als fibr6ses Gewebe aus den subintimalen Bezirken. Fiir V. Becker (1963) stehen am Beginn der Ver~nderungen Intimaproliferationen, denen nach einer weiteren Beschreibung (V. Becker u. Dolling, 1965) sich folgende Schritte anschlieBen: pilzartige einseitige Vorstiilpungen, die meist nur in den Gef/igen der Chorionplatte anzutreffen sind, dichte Ptomben aus lockerem bis straffem Bindegewebe sowie Netzbildungen in den Gef'N31umina, die als Rekanalisationen gedeutet werden, wie sie etwa nach/iberstandener Lungenarterienembolie in den Lungenarterien gesehen werden k6nnen (K6nn, 1956). Als Ursache der Obliterationen werden Infekte der Mutter in einem frfihen Schwangerschaftsstadium, etwa an der Grenze zwischen 2. und 3. Trimenon, angenommen. W/ihrend durch die Obliterationen und Teilverschliisse der intrauterine Fruchttod verursacht wird, stellen die Rekanalisationen einen Kompensationsversuch bei drohender oder manifester Plazentainsuffizienz dar. Wenn die erforderliche Erh6hung der Austauschfl/iche infolge obliterierender Gef/if3prozesse nicht mehr gew~ihrleistet ist, wird durch die Rekanalisation eine Lebendgeburt vor oder an dem errechneten Terrain erm6glicht. Bei den rekanalisierten Gefiit3en yon Plazenten Totgeborener handelt es sich um frustrane Kompensationsversuche, die zu langsam oder nicht ausgedehnt genug erfolgten. Das Schicksal der dazugeh6rigen Kinder wird wesentlich beeinfluf3t durch Zeit und AusmaB yon Obliterationen und Rekanalisationen. Endotheliale Proliferationen und fibromuskulfire Sklerosierungen der fetalen Stammzottenarterien beschreibt Fox (1967) bei der Endarteriitis der Plazenta, wobei er mangels entz/indlicher Reaktionen des Gewebes den Ausdruck Arteriitis nur ungern gebraucht. Er sieht die endothelialen Proliferationen als Antwort auf Verfinderungen der fetalen H~imodynamik bei plazentaren Ischfimien bzw. immunologischen Vorg~ingen an den Gefiigw/inden. Auffallend h/iufig findet er die Vergnderungen im Zusammenhang mit Pr~eklampsie, essentieller Hypertonie (1967) und Diabetes mellitus (1966 und 1967). Andererseits sind Verschliisse der Stammzottenarterien mit generalisierter fibromuskulgrer Sklerosierung nach Fox' Erfahrung nur in den Plazenten Totgeborener zu finden und demnach als postmortale Vergnderung aufzufassen. Nach Theuring (1968) lebt die Plazenta nach dem intrauterinen Fruchttod als Gewebekultur weiter, wobei der Druckabfall im fetalen Kreislauf die Ausbildung der Geffif3verschlfisse in der Plazenta erm6glicht, so dab bei Kindern mit Mazerationen III. Grades auch die stfirksten Ver/inderungen mit vollst/indigen narbigen Gef~il3verschl/issen nachzuweisen sind. Die intraluminaren Netzbildungen stellen nach seiner Meinung eine Phase des aktiven obliterierenden Prozesses und keinen Rekanalisationsversuch dar. Angaben zu den Ursachen der intrauterinen Todesf~ille fehlen.
154
H.G. Bender et al.
Aufgrund ihrer Untersuchungsergebnisse an der Plazenta einer Patientin, die 20-30 Zigaretten pro Tag konsumierte, postulierten L6hr u. Mitarb. (1972) einen Zusammenhang zwischen dem Nikotinabusus der Mutter und den proliferativen Prozessen der Plazentagef/il3e; gleichzeitig verweisen sie auf die deutlich erh6hte Abortneigung von Raucherinnen (Mey, 1967; Tokuhata, 1968). In ihrer Abbildung findet sich dann allerdings nur eine fiblicherweise postpartal kontrahierte Arterie. Auf relativ grof3e Fallzahlen st/itzten sich Koenig u. Mitarb. (1972 und 1973). In einer Plazentaserie yon Kindern, die in die Neugeborenenabteilung der Kinderklinik verlegt werden mul3ten, finden sich relativ hfiufig Strombahneinengungen des fetalen Plazentakreislaufes durch proliferative Prozesse. Diese k6nnen nach Ansicht der Autoren bei Oberschreitung einer bestimmten Ausdehnung zum Tode des zugeh6rigen Kindes ftihren. In der anderen Publikation (1973) wird einerseits in einem Fall auf eine R6telninfektion im 5. Schwangerschaftsmonat, in einem weiteren Drittel der F/ille aber auch auf die ungfinstigen sozialen Verh/iltnisse, denen die Schwangeren entstammen, hingewiesen. Zur Diskussion gestellt wird als Ursache ffir die proliferativen Gef/iBver/inderungen ein verminderter Stoffwecbsel, m6glicherweise als Folge einer in diesen sozialen Schichten mit h/iufigen frustranen Interruptionsversuchen vergeblich angestrebten Schwangerschaftsunterbrechung. Angaben zu Vergleichskollektiven fehlen jedoch. Zudem geht aus dem beigeftigten Bildmaterial hervor, dab die in fast allen Plazenten bei genfigend sorgfiiltiger Untersuchung zu findende Endothelverquellung bereits als beginnende Endangitis obliterans angesehen wird. Diese fehlinterpretierten Befunde sind von Jung (1974) als m6gliche Ursache einer Plazentainsuffizienz vorgestellt worden. Von den bisher vorliegenden Arbeiten fiber die Endangitis obliterans placentae stfiitzen sich nur Fox (1967), V. Becker u. Dolling (1965) und Theuring (1968) mit ihren Aussagen auf gr613ere Kollektive (fiber 100). Von diesen haben nur V. Becker u. Dolling (1965) auch fiber totale Verschlfisse einzelner Gef/il3e bei Plazenten Lebendgeborener berichtet. Von ihnen werden Infektionen im Frtihstadium der Schwangerschaft als/itiologische Faktoren angenommen, wie z. B. die Lues, Listeriose, Toxoplasmose, banale grippale Infekte sowie die R6telninfektion. Wir selbst haben mehrfach fibr6se Gef/igverschl/isse an R6telnplazenten beobachten k6nnen (s. auch Koenig, 1973).In dem hier untersuchten Kollektiv von zuzuordnenden Plazenten sind 25 Plazenten Lebendgeborener, bei denen wir die gleichen Subtotal- und Totalverschlfisse sahen wie bei den restlichen 92 Plazenten Totgeborener. Grof3e Unterschiede bestehen allerdings in der quantitativen Verteilung obliterierender Prozesse. Bei den Plazenten Totgeborener sind h~iufig fast sfimtliche Stammzottengef~ge obliteriert, gleichzeitig ist eine diffuse Avaskularit/it der peripheren Zotten nachweisbar; bei den Plazenten Lebendgeborener sind meist noch vereinzelte, auf einige Stammzotten beschr/inkte, obliterierende Prozesse aufzufinden, die Avaskularit/it ist lokal (s. Abb. 4). Die Frage, ob es sich um eine prim/ire - infolge der mangelhaften vis a tergo im Blutstrom bei vorgeschalteter Obliteration -- oder eine sekund~ire Avaskularitfit handelt, die als Folge eines Rfickbildungsprozesses der peripheren Zottengef~il3e aufzufassen ist, kann an diesem Material nicht entschieden werden. Zeitlich mfil3te die sekund/ire Avaskularit/it eher in eine sp/ite Phase der Schwangerschaft fallen als die prim/ire Form.
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/if3e
155
Da an den Plazenten lebendgeborener Kinder die qualitativ gleichen Gef/iBver/inderungen beobachtet werden wie an den Plazenten totgeborener Kinder, dfirfte die Endangitis obliterans der Plazenta mit allen ihren morphologischen Erscheinungsbildern unserer Meinung nach also nicht die Folge eines Absterbens der Frucht darstellen; vielmehr scheint es sich hierbei um einen Gef~iBprozeB der Plazenta zu handeln, der zu einer Ver6dung der peripheren Zotten ffihren kann bzw. in einem frfiheren Stadium der Schwangerschaft bereits deren Ausbildung verhindert (V. Becker, 1972). Sowohl die mangelnde Ausreifung der Plazenta als auch die Ver6dung bereits angelegter peripherer Zottenkapillaren ffihrt schlieBlich in dem Moment, da groBe Bezirke der Plazenta betroffen werden, zu einer kritischen Verminderung der Austauschflfiche, per definitionem also zu einer quantitativen Plazentainsuffizienz. Dabei erscheint es durchaus m6glich, dab die proliferativen Gef/iBver/inderungen nach dem Absterben der Frucht - wie Theuring (1968) es beschreibt - weiter fortschreiten. Bei der Beurteilung der Kollagenisierung der peripheren Zotten finden wir nur in knapp 1/4 des gesamten Materials (23,5%), bei den Plazenten Lebendgeborener immerhin in kanpp der H/ilfte (44%) der F/ille normale Verh~iltnisse; dies trifft aber nur bei etwa ~ (18,5%) der Totgeborenenplazenten zu (s. Tab. 8). Die herabgesetzte Durchblutung der groBen Stammzottengef/iBe oder die Einbeziehung der peripheren Zotten in ein mfitterliches Infektionsgeschehen dfirften die Ursache dieser verst/irkten Kollagenisierung der Zottenperipherie sein; ein endgiiltiges Sistieren des fetalen Kreislaufes nach dem Fruchttod verst~irkt diesen ProzeB und dehnt ihn auf die gesamte Plazenta aus. Emmrich (1966) sowie Justus u. Mitarb. (1968) beschreiben eine h~iufig auftretende starke Kollagenisierung der Zotten bei 1/inger intrauterin retinierten mazerierten Frfichten. Diese Untersuchungsergebnisse k6nnen wir nur best/itigen, da fiber 80% aller Totgeborenenplazenten des untersuchten Materials entweder eine leicht vermehrte (38%) bzw. eine stark vermehrte Kollagenisierung (43,5%) zeigen. Da aber auch fiber die H/ilfte (56%) aller Lebendgeborenenplazenten eine vermehrte Kollagenisierung aufweisen, sollte es sich hierbei nicht allein um einen ProzeB post mortem fetus handeln. Vielmehr dfirfte die Zottenkollagenisierung bereits bei einer herabgesetzten Durchblutung im fetalen Kreislauf einsetzen. Wir widersprechen dabei keineswegs Emmrich (1966), der auf die Zottenkollagenose als ,,m6gliches morphologisches Hinweiszeichen bei 1/inger zurfickliegendem intrauterinen Fruchttod" verweist, zumal auch wir in nur drei Ffillen (12%) von Plazenten Lebendgeborener eine stark vermehrte Kollagenisierung finden; dies trifft aber bei 40 (43,5%) Totgeborenenplazenten zu. Sollte die Durchblutung der Stammzottengef/iBe ausgereicht haben, um eine periphere Zottenkapillarisierung zu erm6glichen, so k6nnte die zur Vergr6Berung der Austauschfl/ichen erforderliche Umwandlung der Kapillaren in Sinusoide durch den hohen Kollagengehalt des peripheren Zottengewebes be- oder gar verhindert werden. Nach V. Becker (1975) stellt ein straffes kollagenes Stroma eine echte mechanische Behinderung bei Umwandlung der Kapillaren in Sinusoide dar: die Platzhalterfunktion des lockeren Zottenstromas kann durch die Kollagenisierung nicht mehr erffillt werden. In diesem Fall ist die kritische Verminderung der Austauschfl/ichen zu einem sp/iteren Zeitpunkt der Schwangerschaft eingetreten. Ver-
156
H . G . Bender et al.
mehrte Fibrinablagerungen im intervill6sen Raum werden bei 47,8% aller Totgeborenenplazenten, sowie bei 24% aUer Lebendgeborenenplazenten beobachtet, sie kSnnen einen weiteren Faktor f/ir das Auftreten einer Plazentainsuffizienz darstellen, da sie als Diffusionshindernis wirken. Moll (1967) beschreibt drei MSglichkeiten einer Steigerung des Sauerstoffiibertrittes in der mensehlichen Plazenta: Steigerung der Uterusdurchblutung, der Umbilicaldurchblutung, sowie der Diffusionskapazit~it (s. Abb. 5). Zwei dieser Parameter dienen uns zur Erkl/irung der plazentaren Insuffizienz infolge der Endangitis obliterans. Zum einen d/irfte eine der Kindesentwicklung entsprechende erforderliche Steigerung der Umbilicaldurehblutung infolge verschlossener Stammzottengef~il3e verhindert werden, zum anderen fiihren die genannten Gef~iBobliterationen zur VerSdung der peripheren Kapillaren bzw. verhindern bereits deren Ausbildung. Die erforderliche Steigerung des Sauerstofffibertrittes in einem fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft durch eine ErhShung der Diffusionskapazit~it w/irde also ebenso nicht - zumindest nicht in ausreichendem Mage - stattfinden. Da zu einem spfiteren Zeitpunkt der Schwangerschaft die allgemeine Zottenkollagenose die Ausweitung evtl. angelegter peripherer Kapillaren in Sinusoide erschwert oder gar unmSglich macht, erreichen die Austauschfl~ichen eine dem fortgeschrittenen Schwangerschaftsstadium nicht ad~iquate Ausdehnung. Ein weiterer behindernder Faktor, der in den Parameter ,,Diffusionssteigerung" eingeht. Hinzu kommt in vielen F/illen eine zus~itzliche Diffusionsbehinderung durch Fibrinablagerungen-im intervillSsen Raum. Zum Entstehungsmechanismus der Gef/il3obliterationen stellen wir ein Schema auf (s. S. 157). Als auslSsender Faktor w~ire eine Noxe zu postulieren, die einen normalen plazentaren Blutstrom auf der fetalen Seite behindert, beispielsweise die Pdieklampsie oder eine essentielle Hypertonie, bei der Browne u. Veall (1953) dutch Perfusionsmessungen den Blutstrom durch die Plazenta auf 1/3 des Normalen errechnet haben.
GLEICHZEITIGE SI"EIGERUNG VON DIFFUSIONSK4PAZlT,4)'~ UMBILIKALTERUsDuD~RHCNuBLUTTuNgNG UND
I00
I
o~
ALLEINIGE STE/GERUNG VON DFFUSIONSKAPAZIT,4"T
m 5o
UMB/UKALDURCHBLUTUNG UTERUSDURCHBLU TUNG to
50
100 %
Abb. 5. Die Steigerung des Sauerstoffiibertrittes in der menschlichen Plazenta in Abh~ingigkeit einer alleinigen Steigerung der Uterusdurchblutung, der Umbilicaldurchblutung und der Diffusionskapazit~it sowie in Abh~ingigkeit einer gleichm/iBigen Steigerung aller drei Faktoren (nach Berechnung yon Bartels u. Moll, 1964). Aus: Die Atmung der menschlichen Frucht, W. Moll (1967)
Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/il3e
157 Noxe [ I
verminderter plazentarer Blutstrom (Browne u. Veall, 1953) I [
CO2-Anreicherung im Plazentargewebeund -gef'~il3 I I
$ Endothelauflockerung (Ten Berge, 1957) [ J $ Intimaproliferation F
$ Obliteration I I
verminderte O2-Spannung im Blut des Fetalkreislaufs Rekanalisation--i
~Totgeburt
I
Lebendgeburt (eventuell Mangelgeburt)
Das geringe Blutangebot beantwortet der Fet mit einer erh6hten Sauerstoffaussch6pfung. Dabei kommt es zu einer CO2-Anreicherung in den Plazentagef/igen und dem plazentaren Gewebe. Eine 'erh6hte Kohlendioxyd-S~ittigung ffihrt zur Auflockerung und Verqueltung des Endothels, wie Ten Berge (1957) dies experimentell nachweisen konnte. Erst danach setzt die Proliferation der Intima ein, die morphologisch als einseitige pilzartige Teilverschl/isse fiber Subtotal- bis zu Totalverschlfissen in Erscheinung treten. Die Gef/il3obliterationen f/ihren zu einer weiteren Verminderung der O2-Spannung im Fetalkreislauf. Erfolgen die Intimaproliferationen in einem grol3en Bezirk der Plazenta, so kann es zu einer akuten quantitativen Insuffizienz kommen, der Fet'stirbt ab. Werden weniger grol3e Bezirke getroffen, so dab m6glicherweise ein chronisches Insuffizienzstadium erreicht wird, so besitzt die Plazenta die M6glichkeit, obliterierte Gef~il3e zu rekanalisieren, bevor es zum katastrophalen Ausgang der Schwangerschaft kommen wfirde. Die Rekanalisationen erm/Sglichen also die Lebendgeburt, bei gerade noch ausreichender Kompensation eine Mangelgeburt. Die Korrelationen der Plazentabefunde mit verschiedenen Einflfissen w~ihrend des Schwangerschaftsverlaufs weisen auf die Bedeutung der Faktoren (Hypertonie und Proteinurie) bin, die uns in einem sp/iteren Schwangerschaftsstadium als Kardinalsymptome der EPH-Gestose gel/iufig sind.Entsprechende, allerdings statistisch nicht belegte Angaben stammen yon Cohn (1888), v. Franqu6 (1894), Eden (1897),
158
H.G. Bender et al.
Paine (1957) trod F o x (1967). Bei der Auswertung des Schwangerschaftsausgangs batten sich g e M u f t Sp~itaborte und Frtihgeburten, perinatate Todesf~ille, small for gestational age-Kinder sowie A n p a s s u n g s s t t r u n g e n im Z u s a m m e n h a n g mit einer Endangitis obliterans placentae gefunden. Dieses Krankheitsbild stellt eine m t g l i c h e Ursache der Plazentainsuffizienz dar, die in ihrer geringen Auspr~igung die D y s m a turit/it des z u g e h t r i g e n Kindes bzw. A n p a s s u n g s s t t r u n g e n desselben zur Folge hat. Fortgeschrittene F o r m e n der plazentaren Endangitis obliterans fiihren zum A b sterben der F r u e h t in utero. Eine Endangitis obliterans der Plazentagef~il3e wird aber auch h/iufiger im Gefolge einer Rttelninfektion in der Friihschwangerschaft beobachtet. Die U r s a c h e (Noxe) des endangifischen Prozesses k a n n vielf/iltig sein, die morphologische und spgter funktionelle Reaktionsweise verl/iuft dagegen einf'6rmig. Unser Dank gilt Frau Dr. Netter (Institut f/Jr Medizinische Dokumentation und Statistik, Universit,it Mainz) ffir ihre freundliche Unterstfitzung.
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Zur Endangitis obliterans der Plazentagef/il3e
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