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Rec¸u le : 3 juillet 2014 Accepte´ le : 15 de´cembre 2015
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Me´moire original
E´tat nutritionnel en unite´ de surveillance continue pe´diatrique : e´valuation a` l’admission, en cours de se´jour et a` distance Nutritional status in pediatric intermediate care: Assessment at admission, progression during the stay and after discharge A. Huberta, C. Ford-Chesselb, J. Berthillerc, N. Perettid, E. Javouheye, F.V. Vallae,* a
Universite´ Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France b Service die´te´tique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, groupement hospitalier Est des hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France c Poˆle information me´dicale e´valuation recherche, e´quipe d’accueil 4129, universite´ de Lyon, hospices civils de Lyon, 69677 Lyon, France d Service de nutrition et gastroente´rologie pe´diatrique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France e Service de surveillance continue et re´animation pe´diatrique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France
Summary Introduction. Malnutrition, known as a cause of morbidity, has not been studied in children admitted to pediatric intermediate care units. This study aimed to describe the association between patients’ nutritional status and the relative severity of illness that characterizes this population. Patients and methods. In this prospective longitudinal study, a dedicated nutrition support team assessed the nutritional status of all children, aged 5 days to 18 years, admitted to our university pediatric intermediate care unit (Hoˆpital Femme-Me`re-Enfants, Lyon, France) over one year (2012–2013). Weight, height, body mass index, weightfor-age ratio, height-for-age ratio, and the analysis of growth curves were collected at admission. We monitored patients’ weight, which allowed us to detect malnutrition occurrence during the stay, and its progression up to 3 months after discharge. Results. A total of 459 patients were enrolled. Based on the analysis integrating all nutritional indices and the progression of growth curves, malnutrition at admission was detected in 23.8% of children (20.5% and 6.8% suffered from acute and chronic malnutrition, respectively). Based only on the body mass index, malnutrition was detected in 15.5% of children. Chronic disease appeared as a risk factor for malnutrition at admission (P = 0.0001) and young age for acute malnutrition (P = 0.04). The incidence of acquired
Re´sume´ Introduction. La de´nutrition, source de morbidite´, a e´te´ peu e´tudie´e en unite´ de surveillance continue pe´diatrique (USCp). L’e´volution de l’e´tat nutritionnel en cours et au de´cours d’hospitalisation en USCp a e´te´ e´value´e en fonction de la pathologie et de l’e´tat nutritionnel a` l’admission. Patients et me´thodes. E´tude longitudinale prospective conduite pendant 1 an chez tous les enfants admis dans une USCp me´dicochirurgicale. L’e´tat nutritionnel a` l’admission a e´te´ e´value´ a` partir de la mesure du poids et de la taille, le calcul d’indices nutritionnels (indice de masse corporelle, rapport poids sur poids attendu pour la taille, rapport de taille sur taille attendue pour l’aˆge) et la cine´tique des courbes de croissance. L’e´volution de l’e´tat nutritionnel a e´te´ e´value´e par la variation de poids en cours d’hospitalisation et jusqu’a` trois mois apre`s la sortie. Re´sultats. Sur les 459 patients inclus, 23,8 % e´taient de´nutris a` l’admission (20,5 % en de´nutrition aigue¨). La pre´sence d’une pathologie chronique e´tait un facteur de risque de de´nutrition a` l’admission et le jeune aˆge un facteur de de´nutrition aigue¨. Vingt-six pour cent des enfants hospitalise´s plus de 5 jours ont de´veloppe´ une de´nutrition. Le seul facteur pre´dictif identifie´ a e´te´ la dyspne´e. Plus de 2 mois ont e´te´ ne´cessaires pour retrouver un e´tat nutritionnel satisfaisant chez 83 % des enfants de´nutris.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (F.V. Valla). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2015.12.014 Archives de Pe´diatrie 2015;xxx:1-7 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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malnutrition during the stay (in children with a length of stay > 5 days) was up to 26%, and dyspnea was the only risk factor identified. This population recovered with a normal nutritional status late (66% after 2 months and 16% after 3 months). Conclusions. The prevalence of malnutrition is high in our pediatric intermediate care unit. The occurrence of acquired malnutrition during the stay is frequent. All children should benefit from systematic nutritional assessment at admission as well as careful monitoring during the stay and after discharge, to adapt early and individualized nutritional support. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusions. Les enfants hospitalise´s en USCp sont fre´quemment de´nutris a` l’admission et perdent du poids en cours d’hospitalisation. Tous ces enfants devraient be´ne´ficier d’une e´valuation nutritionnelle syste´matique a` l’admission avec re´e´valuation re´gulie`re afin d’adapter la prise en charge nutritionnelle. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
service de re´animation pe´diatrique et USCp de l’hoˆpital universitaire Femme-Me`re-Enfant de Lyon (France). Nous avons e´tudie´ chaque se´jour en USCp durant un an afin de s’affranchir des variations saisonnie`res de recrutement. Ce service admet uniquement des enfants de 5 jours de vie a` 18 ans, adresse´s a` partir de leur domicile ou d’un service hospitalier (excluant la pre´maturite´), pour une pathologie me´dicale ou chirurgicale. Les patients n’ont pas e´te´ inclus en cas d’opposition parentale. En cas de se´jours multiples, seuls ceux se´pare´s de plus de 30 jours ont e´te´ retenus. L’accord du Comite´ de protection des personnes Lyon-Sud-Est 2 avait e´te´ obtenu pre´alablement et une de´claration a` la Commission nationale de l’informatique et des liberte´s (CNIL) a e´te´ faite sous le nume´ro 1573030v0.
La de´nutrition alte`re la croissance et le de´veloppement de l’enfant [1,2]. Elle est associe´e a` une perte tissulaire et a` une alte´ration fonctionnelle globale de l’organisme (immunode´pression, infections, retards de cicatrisation et sarcope´nie). [3,4]. L’enfant hospitalise´ est a` risque de de´nutrition. De nombreux facteurs entrent en jeu, entraıˆnant une baisse des apports (anorexie, douleurs, modification de l’environnement, jeuˆnes impose´s re´pe´te´s, etc.) et une augmentation des besoins (inflammation, cicatrisation, infection, etc.) [3,4]. La de´nutrition a` l’admission a pour conse´quence une augmentation de la morbi-mortalite´, de la dure´e et des cou ˆ ts de se´jour [5–7]. Dans les pays industrialise´s, la pre´valence de la de´nutrition chez l’enfant hospitalise´ varie de 6 a` 19 % [8–14]. A` l’admission en re´animation pe´diatrique, elle est plus e´leve´e et concerne 15 a` 30 % des patients [15–18]. Les unite´s de surveillance continue pe´diatrique (USCp) franc¸aises accueillent des enfants qui ne´cessitent une surveillance rapproche´e du fait de la gravite´ de leur affection ; de nombreuses USCp (structures interme´diaires entre les unite´s de re´animation et les unite´s conventionnelles de pe´diatrie) ont e´te´ cre´e´es au cours des dernie`res anne´es dans les centres hospitaliers universitaires et ge´ne´raux [19,20]. Nous disposons de peu de donne´es sur la population pe´diatrique concerne´e, notamment sur son e´tat nutritionnel. Pourtant, cette population paraıˆt particulie`rement a` risque de perdre du poids en cours d’hospitalisation si on se re´fe`re au score de risque nutritionnel pe´diatrique (SRNP) [11]. Dans une e´tude pre´liminaire, nous avions observe´ des SRNP syste´matiquement supe´rieurs a` 2, niveau justifiant l’indication d’une e´valuation nutritionnelle comple`te et d’une intervention nutritionnelle pre´coce. Il apparaıˆt indispensable de mieux connaıˆtre l’e´tat nutritionnel des enfants admis en USCp et d’e´tudier les facteurs associe´s a` une de´nutrition a` l’admission ou constitue´e en cours de se´jour.
2. Mate´riel et me´thode 2.1. Patients Il s’est agi d’une e´tude observationnelle, longitudinale et prospective mene´e de septembre 2012 a` aouˆt 2013 dans le
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2.2. E´valuation nutritionnelle L’e´tat nutritionnel de chaque patient a e´te´ e´value´ a` l’admission par un membre de l’e´quipe de nutrition inte´gre´e au service (me´decins ou die´te´ticiens). Cette e´valuation nutritionnelle reposait, conforme´ment au re´fe´rentiel OMS [21], sur des mesures anthropome´triques syste´matiques, re´alise´es dans les 24 premie`res heures par le personnel parame´dical : poids (en tenant compte de l’e´tat d’hydratation), taille, pe´rime`tre craˆnien (PC) et pe´rime`tre brachial (PB). Les indices nutritionnels suivants ont e´te´ calcule´s : indice de masse corporelle (IMC) [22], rapport PB/PC pour les enfants de moins de 4 ans, rapport poids/poids attendu pour la taille (RPPAT) [23] et rapport taille/taille attendue pour l’aˆge (RTTA). L’e´valuation reposait e´galement sur l’analyse des courbes de croissance (perte de poids ou cassure des courbes de poids ou de taille) du carnet de sante´ (courbes de Sempe´ et Pedron [24]). En premie`re intention [25], nous avons raisonne´ sur l’IMC a` l’entre´e et sur la cine´tique du poids durant les 3 derniers mois. Nous avons adopte´ les de´finitions suivantes : exce ` s ponde´ral en cas de z-score d’IMC > + 2 e´cart-types (ET) et une obe´site´ si > + 3 ET ; de ´ nutrition en cas de z-score d’IMC < –2 ET (se´ve`re si < –3 ET), devant une perte de poids de 5 % ou devant une cassure de la courbe de poids (diminution du z-score de poids > 1 ET) afin de ne pas occulter la de´nutrition des enfants pre´alablement en surpoids.
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E´tat nutritionnel en USC
Dans un second temps, les indices RPPAT et RTTA (z-score < – 2 ET) ont permis de pre´ciser le caracte`re aigu ou chronique de la de´nutrition. Pour les enfants de moins de 4 ans, le rapport PB/PC comple´tait l’interpre´tation (pathologique si < 0,3). Un avis aupre`s d’un pe´diatre spe´cialise´ en nutrition e´tait pris dans les cas ou` les pathologies ne rendaient pas utilisables ces indices (anciens grands pre´mature´s, syndrome polymalformatifs, syndrome oede´mateux. . .) ou en cas de discordance entre les indices. L’e´tude a fait suite a` un travail de 2 ans de sensibilisation des e´quipes a` l’e´valuation nutritionnelle, a` la re´alisation des mesures anthropome´triques et a` la mise en place en routine de ces mesures [26]. Un controˆle re´gulier de l’exhaustivite´, de la cohe´rence et de la qualite´ des mesures a e´te´ re´alise´ par l’e´quipe de nutrition en utilisant les dernie`res mensurations connues et en reprenant re´gulie`rement les techniques de mesures avec les personnels para-me´dicaux dans le cadre de la formation continue a` la re´alisation des mesures anthropome´triques. La constitution (ou l’aggravation) d’une de´nutrition en cours de se´jour e´tait recherche´e (pour les se´jours de plus de 5 jours) par la surveillance quotidienne du poids. Elle e´tait retenue en cas de diminution du poids d’au moins 5 % ou de cassure de la courbe de poids d’au moins 1 ET [25]. En cas de constitution d’une de´nutrition en cours de se´jour, un courrier informant de cette de´nutrition et de la ne´cessite´ d’un suivi spe´cifique (surveillance du poids) a e´te´ adresse´ aux parents, au me´decin traitant, et au me´decin responsable du service d’aval dans lequel avait e´te´ transfe´re´ le patient a` sa sortie. Dans les trois mois suivant la sortie, la famille a e´te´ contacte´e chaque mois pour e´valuer l’e´volution de cette de´nutrition par recueil des mesures de poids re´alise´es lors des visites me´dicales de ville ou hospitalie`res de suivi. La de´nutrition e´tait conside´re´e comme re´solue lorsque le poids d’admission e´tait rattrape´.
2.3. Mate´riel utilise´ La mesure du poids a e´te´ re´alise´e patient de´veˆtu a` l’aide d’une balance adapte´e a` son aˆge, son gabarit et sa pathologie : pe`se be´be´, pe`se personne (SECA757 : SECAW, CWB7726 : SoehnleW), lit avec syste`me de pese´e inte´gre´e (Enterprise 9000 lits : ARJOW). La mesure de la taille : pour les patients mesurant moins d’un me`tre, une toise a e´te´ utilise´e (SECA207 : SECAW), et pour les patients verticalisables, un statiome`tre mural. Enfin, pour les autres, nous avons utilise´ l’extrapolation de la taille a` partir de la mesure de l’ulna selon la technique de´crite par Gauld et al. [27]. La mesure du pe´rime`tre craˆnien a e´te´ re´alise´e a` l’aide d’un me`tre ruban en passant par les bosses frontales et l’occiput ; la mesure du pe´rime`tre brachial e´galement, au niveau de la partie me´diane du bras droit. L’outil web « e-pinut » (http:// www.epinut.fr) a e´te´ utilise´ pour le calcul des z-scores des indices nutritionnels conforme´ment aux directives de la Socie´te´ franc¸aise de pe´diatrie [2].
2.4. Facteurs e´tudie´s ˆ ge, sexe, type de pathologie, existence d’une pathologie A chronique, dure´e de se´jour, assistance nutritionnelle (nutrition ente´rale ou parente´rale), mortalite´, survenue d’infections acquises et pre´sence d’un facteur augmentant les besoins nutritionnels (fie`vre prolonge´e, ente´ropathie exsudative, dyspne´e, convulsions).
2.5. Statistiques Les variables qualitatives ont e´te´ exprime´es en effectif (n) et pourcentage. Les variables quantitatives ont e´te´ exprime´es en moyennes ET. L’hypothe`se de normalite´ de la distribution des variables quantitatives a e´te´ ve´rifie´e a` l’aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables qualitatives ont e´te´ compare´es par le test du Chi2 ou par un test exact de Fisher quand les conditions d’application du Chi2 n’e´taient pas respecte´es. Les variables quantitatives ont e´te´ compare´es entre les groupes par le test t de Student, apre`s ve´rification de l’e´galite´ des variances, lorsque la normalite´ de la distribution e´tait ve´rifie´e et par le test non parame´trique de Wilcoxon lorsque la normalite´ de la distribution n’e´tait pas ve´rifie´e. Une re´gression logistique a e´te´ conduite afin d’identifier et quantifier les facteurs de risques de de´nutrition. Dans un premier temps a` l’aide d’un mode`le univarie´, puis dans un deuxie`me temps avec un mode`le multivarie´ portant sur les variables significatives issues de l’analyse univarie´e ajuste´ sur l’aˆge et le sexe. L’hypothe`se de log line´arite´ a e´te´ ve´rifie´e avant inclusion des variables quantitatives continues dans le mode`le. Le test de la diffe´rence a e´te´ conside´re´ statistiquement significatif pour un risque de premie`re espe`ce fixe´ a` 5 % (p < 0,05). L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e avec le logiciel SAS V9.2 (SAS Institute Inc, NC).
3. Re´sultats Au total, 460 patients ont e´te´ analyse´s (tableau I) ; le statut nutritionnel d’admission e´tait manquant pour un seul se´jour (fig. 1).
3.1. De´nutrition a` l’admission A` l’admission, 15,7 % des enfants pre´sentaient un z-score d’IMC < –2 ET (z-score d’IMC < –3 ET : 4,5 %) et 7,9 % un z-score d’IMC > +2 ET (z-score d’IMC > +3 ET : 1,2 %). Une cassure de la courbe de croissance a e´te´ observe´e chez 14,4 % des patients et 6,9 % avaient eu une perte d’au moins 5 % de leur poids durant les 3 mois pre´ce´dant l’hospitalisation. Au total, le diagnostic de de´nutrition (tableau II) a e´te´ retenu dans 23,8 % des cas (de´nutrition aigue ¨ : 20,5 % ; de´nutrition chronique : 6,8 % ; de´nutrition aigue ¨ sur fond de de´nutrition chronique : 3,5 %). Les enfants pre´sentant une de´nutrition a` l’admission e´taient plus souvent porteurs d’une pathologie chronique (tableau III), mais nous n’avons pas trouve´ de lien
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Tableau I Description de la population.
d’une infection. Nous n’avons pas observe´ de lien entre la dure´e de se´jour et l’e´tat nutritionnel a` l’admission.
Variable ˆ ge (mois) (m ET) A Sexe masculin (n) Pathologie chronique (n) Dure´e de se´jour (jour) (m ET) Motif d’admission : chirurgical (n) De´ce`s (n) Support nutritionnel Nutrition ente´rale (n) Nutrition parente´rale (n) Nutrition ente´rale et parente´rale (n) Motif d’admission Affections neurologiques (n) Affections respiratoires et ORL (n) Affections digestives (n) Affections infectieuses (n) Affections ne´phrologiques/me´taboliques (n) Traumatologie (n) Affections he´modynamiques (n) Autres (n) Infection acquise (n)
n = 460 61,8 63,3 275 (59,8 %) 216 (47 %) 3,6 6 217 (47,2 %) 0 76 (16,5 %) 22 (4,8 %) 5 (1,1 %) 165 (35,9 %) 118 (25,6 %) 52 (11,3 %) 34 (7,4 %) 25 (5,4 %) 15 (3,3 %) 8 (1,7 %) 43 (9,4 %) 8 (1,7 %)
m ET : moyenne e´cart-type.
avec le sexe, l’aˆge et le type d’admission (me´decine ou chirurgie), et ceci quel que soit le type de de´nutrition (aigue ¨, chronique). L’aˆge moyen des enfants qui pre´sentaient une de´nutrition aigue ¨ e´tait infe´rieur a` celui des patients non de´nutris (p = 0,04). Ni la de´nutrition aigue ¨ a` l’admission ou la de´nutrition chronique isole´e, ni la pathologie chronique, ni le type d’admission, ni l’aˆge n’ont e´te´ associe´s a` la survenue
[(Figure_1)TD$IG]
3.2. Constitution d’une de´nutrition en cours de se´jour Parmi les 46 patients ayant se´journe´ plus de 5 jours, 12 (26 %) ont constitue´ une de´nutrition (tableau IV). Parmi eux, aucun n’a pre´sente´ d’infection et 7 ont rec¸u une nutrition artificielle (majoritairement ente´rale). Nous avons observe´ un lien significatif entre l’apparition d’une de´nutrition et la dyspne´e (p = 0,01), mais pas avec l’aˆge, le sexe, la pre´sence d’une de´nutrition a` l’entre´e, la pre´sence d’une maladie chronique, d’infections acquises ou d’un support nutritionnel. Parmi les enfants ayant de´veloppe´ une de´nutrition en cours de se´jour, 2 ont retrouve´ un e´tat nutritionnel normal a` 1 mois de la sortie et 10 (83 %) apre`s 2 mois (dont 2 au-dela` de 3 mois) ; un seul d’entre eux recevait une nutrition artificielle apre`s la sortie.
4. Discussion La pre´valence de la de´nutrition a` l’admission e´tait e´leve´e (23,8 %) et domine´e par la de´nutrition aigue ¨ (86 % des enfants de´nutris). Plus d’un enfant hospitalise´ plus de 5 jours en USCp sur 4 a de´veloppe´ une de´nutrition. Chez ces enfants, la dyspne´e a` l’admission e´tait associe´e a` l’apparition d’une perte de poids en cours d’hospitalisation. La fre´quence de la de´nutrition observe´e en USCp apparaıˆt supe´rieure a` celle observe´e en pe´diatrie ge´ne´rale. Des donne´es re´centes sur de grandes populations europe´ennes hors USCp ont estime´ la fre´quence
Enfants admis en USCp : n=472
séjours itérafs, délais < 30 jours : n=12
séjours analysés : n=460
Statut nutrionnel d'admission non évalué : n=1
Statut nutrionnel d'admission évalué : n=459
séjours < 5jours : n=413
séjours > 5 jours : n=46
pas de constuon d'une dénutrion : n=34
constuon d'une dénutrion : n=12
suivi post USCp : n=12 Figure 1. Diagramme de flux des patients. USCp : unite´ de surveillance continue pe´diatrique.
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perdus de vue : n=0
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E´tat nutritionnel en USC
Tableau II Donne´es anthropome´triques et statut nutritionnel a` l’admission. Caracte´ristiques
n = 460
Moyenne ET
Poids (kg) Taille (cm) PB (cm) De´nutrition (n) De´nutrition aigue ¨ (n) De´nutrition chronique (n) De´nutrition aigue ¨ et chronique (n) Cassure courbe de poids (n) Perte 5 % poids (n) PB/PC (aˆge < 48 mois) (n) PB/PC < 0,3 (n) Z score IMC (n) 3 ET 2 ET < –2 ET < –3 ET Z score taille (ou RTTA) (n) 3 ET 2 ET < –2 ET < –3 ET Z score RPPAT (n) 3 ET 2 ET < –2 ET < –3 ET Survenue d’une de´nutrition en cours de se´joura (n)
450 419 243 109 (23,8 %) 94 (20,5 %) 31 (6,8 %) 16 (3,5 %)
19,6 16,7 100,5 37,6 15,1 4
54 (14,4 %) 25 (6,9 %) 164 43 (26,2 %) 419 5 (1,2 %) 33 (7,9 %) 66 (15,7 %) 19 (4,5 %) 419 27 (6,4 %) 79 (18,9 %) 37 (8,8 %) 22 (5,3 %) 408 18 (4,4 %) 41 (10 %) 51 (12,5 %) 13 (3,2 %) 12 (26,1 %)
0,32 0,03 –0,35 1,66
0,54 1,87
–0,26 1,73
ET : e´cart-type ; (n) : nombre ; IMC : indice de masse corporelle ; PB : pe´rime`tre brachial ; PC : pe´rime`tre craˆnien ; RPPAT : rapport poids/poids attendu pour la taille ; RTTA : rapport taille/taille attendue pour l’aˆge. a Seulement chez les patients avec une dure´e de se´jour supe´rieure a` 5 jours.
de la de´nutrition hospitalie`re entre 15 et 20 % [8–10]. La pre´valence de la de´nutrition en USCp semble plutoˆt se rapprocher de celle de la re´animation pe´diatrique ou` la de´nutrition a` l’admission concerne 15 a` 30 % des patients [15–18]. Elle pourrait refle´ter la plus grande gravite´ des pathologies conduisant en USCp ou en re´animation [19,20]. Le calcul d’un index nutritionnel (IMC ou RPPAT) permet de repe´rer des enfants potentiellement de´nutris en pe´diatrie ge´ne´rale. Un index anormal impose de re´aliser une de´marche
diagnostique comple`te selon les recommandations du Comite´ de nutrition de la SFP [2]. La fre´quence de la de´nutrition en USCp place les enfants qui y sont hospitalise´s en situation a` « haut risque nutritionnel » du fait de la gravite´ de leur situation clinique. Une de´marche diagnostique comple`te et syste´matique paraıˆt donc justifie´e. La recherche d’une cassure de croissance ponde´rale ou staturale permet en plus un diagnostic chez les enfants pre´alablement en surpoids ou obe`ses et chez ceux qui pre´sentent une inflation hydrique, ces deux dernie`res situations e´tant des limites connues d’un repe´rage reposant sur le seul calcul d’indices nutritionnels. La formation pre´alable des professionnels de sante´ est ne´cessaire pour mettre en place une telle de´marche et assurer la qualite´ de l’interpre´tation des indices nutritionnels. Nous y sommes parvenus au terme d’une campagne de formation et graˆce a` la re´daction de protocoles d’e´valuation nutritionnelle adapte´s aux USCp. Ceux-ci tiennent compte notamment de la difficulte´ de mesure de la taille et des me´thodes de pese´e chez un patient alite´, de l’e´valuation des secteurs hydriques. . . [26]. Nous avons choisi de ne pas utiliser de marqueurs biologiques (albumine´mie par exemple) dont l’interpre´tation est difficile compte tenu des perturbations des secteurs hydriques et de l’inflammation [28], ni de techniques complexes (absorptiome´trie biphotonique, densitome´trie) mal adapte´es a` ces patients ou juge´es peu reproductibles entre soignants comme la mesure du pli cutane´ tricipital [29]. Repe´rer les enfants de´nutris permet alors d’instaurer une prise en charge nutritionnelle pre´coce et adapte´e. L’e´valuation nutritionnelle a` l’admission a manque´ pour un seul patient ; la majorite´ a e´te´ pese´e a` l’admission et l’analyse de la constitution d’une de´nutrition en cours de se´jour a e´te´ exhaustive. Le biais de se´lection est donc limite´. Ceci confirme en outre que l’e´valuation nutritionnelle syste´matique est possible en USCp de`s lors qu’elle s’inscrit dans un projet de service. Ne disposant pas des donne´es relatives aux se´jours hospitaliers faisant suite au se´jour en USCp, nous n’avons pas pu e´tudier le lien entre de´nutrition et dure´e de se´jour hospitalier global. A` l’admission, les patients admis pour des pathologies chirurgicales e´taient presque aussi nombreux que ceux admis pour causes me´dicales (respectivement 47,2 % et 52,8 %) et nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative entre ces 2 populations. Nos re´sultats sont donc extrapolables aux
Tableau III ¨ ou chronique) a` l’admission (analyse univarie´e). Facteurs de risque de de´nutrition (aigue Variable ˆ ge (mois) (m ET) A Sexe masculin (n) Pathologie chronique (n) Pathologie chirurgicale (n) Infection acquise (n) Dure´e de se´jour (jours) (m ET)
Non de´nutris (n = 350)
De´nutris (n = 109)
OR (95 %IC)
p
64,3 60,8 203 142 169 5 3,6 6,7
58,3 59,4 72 73 47 3 3,6 3,4
0,998 (0,995–1,002) 1,41 (0,90–2,21) 2,97 (1,89–4,67) 0,81 (0,53–1,25) 1,95 (0,46–8,31) –
0,30 0,14 < 0,0001 0,34 0,36 0,95
(m ET) : moyenne e´cart-type ; (n) : nombre ; OR : odds ratio ; 95 %IC : intervalle de confiance a` 95 %.
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Tableau IV Facteurs de risque de de´nutrition en cours de se´jour, chez les patients se´journant plus de 5 jours (n = 46). Variable ˆ ge (mois) (m ET) A Sexe masculin (n) De´nutrition (n) De´nutrition aigu ¨e De´nutrition chronique (n) Pathologie chronique (n) Infection acquise (n) Nutrition parente´rale (n) Nutrition ente´rale (n) Nutrition mixte (n) Dyspne´e (n)
De´nutrition n = 12
Pas de de´nutrition n = 34
p
37,2 48,9 5 (41,7 %) 1 (8,3 %) 1 (8,3 %) 0 4 (33,3 %) 0 2 (16,7 %) 6 (50 %) 1 (8,3 %) 9 (75 %)
49,1 62,7 17 (50 %) 14 (41,2 %) 7 (32,3 %) 3 (20,6 %) 21 (61,8 %) 6 (17,6 %) 3 (8,8 %) 23 (67,7 %) 1 (2,9 %) 10 (29,5 %)
0,55c 0,62b 0,07a 0,14a 0,99a 0,11a 0,32a 0,59a 0,28b 0,46a 0,01a
(m ET) : moyenne e´cart-type ; (n) : nombre. Test de Fisher. b Test de Chi2. c Test de Student. a
2 types de services (USCp chirurgicales et me´dicales). Les enfants de 5 a` 28 jours de vie admis dans l’USCp e´tudie´e (habituellement pour une infection communautaire) ont e´te´ inclus ; l’extrapolation a` d’autres USCp au recrutement diffe´rent devra en tenir compte. Cette e´tude a montre´ un lien entre la de´nutrition a` l’admission, la pre´sence d’une pathologie chronique et le jeune aˆge. Elle a aussi mis en e´vidence un lien entre la dyspne´e et la constitution d’une de´nutrition en cours d’hospitalisation. Ce dernier point introduit la notion de risque nutritionnel induit par la pathologie causale. Sermet-Gaudelus et al. ont rapporte´ une pre´valence de 16,5 % de constitution d’une de´nutrition (perte de 5 % du poids) dans une population de 296 enfants hospitalise´s en pe´diatrie ge´ne´rale [11]. L’analyse des facteurs associe´s a` l’apparition d’une de´nutrition avait permis a` cette e´quipe de proposer un score de risque nutritionnel pe´diatrique incluant 3 principaux facteurs de risque : des apports alimentaires < 50 % des besoins nutritionnels, la douleur et la gravite´ de la maladie. Ces facteurs de risques sont pre´sents chez la plupart des enfants hospitalise´s en USCp. Campanozzi et al. [13] ont identifie´ d’autres facteurs de risques tels qu’un zscore d’IMC a` l’admission < –2 ET, un aˆge infe´rieur a` 24 mois, une dure´e de se´jour supe´rieure a` 5 jours, la fie`vre et des douleurs abdominales nocturnes. Dans cette e´tude, 19,6 % des 476 enfants hospitalise´s pre´sentaient une diminution de l’IMC supe´rieure ou e´gale a` 0,25 ET a` la fin du se´jour. Dans notre travail, seule la dyspne´e est apparue comme un facteur de risque significatif. L’augmentation du travail respiratoire musculaire associe´e a` l’hypoxie est responsable d’une augmentation de la de´pense e´nerge´tique et pourrait expliquer le lien observe´. D’autres facteurs pourraient aussi jouer un roˆle comme les fre´quentes pe´riodes de jeuˆne justifie´es par des explorations paracliniques, certaines the´rapeutiques ou situations cliniques. Par habitude, et sans re´el preuve de pertinence, les enfants dyspne´iques sont souvent mis a` jeun ce qui est un autre facteur qui contribue a` la constitution d’une de´nutrition. L’ensemble de ces e´le´ments plaide pour conside´rer
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tout enfant hospitalise´ en UCSp comme a` haut risque nutritionnel. Le but e´tant d’engager syste´matiquement une de´marche diagnostique visant a` initier une re´flexion sur les modalite´s de prise en charge nutritionnelle de`s l’admission. Dans le cas de la dyspne´e, il serait pre´fe´rable de poursuivre une alimentation ente´rale continue, e´ventuellement je´junale, afin d’optimiser les apports caloriques. Quarante-sept pour cent des enfants admis relevaient d’une prise en charge pe´ri-ope´ratoire. Dans cette population e´galement la suspension de l’alimentation ou d’une nutrition artificielle doit eˆtre justifie´e par un motif reconnu et valide´, afin de limiter les jeuˆnes prolonge´s et re´pe´te´s. L’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise a aujourd’hui e´tabli que le jeuˆne pre´-ope´ratoire devait se limiter a` 6 heures d’une manie`re ge´ne´rale et eˆtre re´duit a` 4 heures pour les pre´parations pour nourrisson et 3 heures pour le lait maternel [30]. La reprise de l’alimentation post-ope´ratoire doit eˆtre pre´coce selon les cas, sans attendre la reprise du transit, dans une approche de type re´e´ducation rapide apre`s chirurgie (RRAC) [31]. Une e´valuation re´gulie`re des besoins caloriques et prote´iques limite le de´ficit calorico-prote´ique source de morbi-mortalite´ et d’augmentation de la dure´e de se´jour [5,6]. Le suivi des 12 enfants ayant de´veloppe´ une de´nutrition en cours d’hospitalisation a montre´ que 10 d’entre eux avaient retrouve´ un e´tat nutritionnel satisfaisant plus de 2 mois apre`s leur sortie. On peut s’interroger sur les modalite´s de prise en charge nutritionnelle de ces enfants au de´cours de leur hospitalisation. Alors qu’ils avaient e´te´ identifie´s de´nutris, seul un enfant avait rec¸u un support nutritionnel ente´ral. Il convient d’insister sur l’information et la sensibilisation des e´quipes me´dicales prenant en charge ces enfants au de´cours de leur se´jour en USCp. Normaliser rapidement son statut nutritionnel est ne´cessaire a` la convalescence, la croissance et le de´veloppement de l’enfant. Un suivi spe´cifique associant les me´decins hospitaliers et libe´raux devrait eˆtre mis en place pour les enfants dont le diagnostic de de´nutrition a e´te´ porte´ en cours d’hospitalisation.
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E´tat nutritionnel en USC
5. Conclusion Les USCp, nouvellement cre´e´es, accueillent des patients fre´quemment de´nutris a` l’admission et a` risque de se de´nutrir en cours du se´jour. Il paraıˆt essentiel de sensibiliser le corps me´dical et parame´dical en charge de cette nouvelle population, afin de de´pister efficacement la de´nutrition et d’en limiter ses conse´quences, en inscrivant cette approche dans un projet institutionnel global inte´grant les unite´s d’amont et d’aval. Des e´tudes portant sur des effectifs plus importants aideraient a` mieux pre´ciser les facteurs de risques de de´nutrition acquise en cours de se´jour.
De´claration de liens d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements Cette e´tude a e´te´ mene´e avec le soutien du prix ACTICLAN 2012, remis
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par le laboratoire Fresenius-Kabi sous l’e´gide de la SFNEP (socie´te´ francophone de nutrition ente´rale et parente´rale).
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Ce´line
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Giraud, Julie Raimon et Tiphanie Ginhoux (centre d’investigation clinique pe´diatrique de Lyon) ont efficacement assure´ la logistique de cette e´tude.
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Les auteurs remercient le Pr Re´gis Hankard du re´seau « e-pinut » (GIRCI Grand Ouest, CHU de Tours) pour ses conseils et son aide au calcul des indices de de´nutrition.
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Re´fe´rences [22] [1]
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Rec¸u le : 3 juillet 2014 Accepte´ le : 15 de´cembre 2015
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
E´tat nutritionnel en unite´ de surveillance continue pe´diatrique : e´valuation a` l’admission, en cours de se´jour et a` distance Nutritional status in pediatric intermediate care: Assessment at admission, progression during the stay and after discharge A. Huberta, C. Ford-Chesselb, J. Berthillerc, N. Perettid, E. Javouheye, F.V. Vallae,* a
Universite´ Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France b Service die´te´tique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, groupement hospitalier Est des hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France c Poˆle information me´dicale e´valuation recherche, e´quipe d’accueil 4129, universite´ de Lyon, hospices civils de Lyon, 69677 Lyon, France d Service de nutrition et gastroente´rologie pe´diatrique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France e Service de surveillance continue et re´animation pe´diatrique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France
Summary Introduction. Malnutrition, known as a cause of morbidity, has not been studied in children admitted to pediatric intermediate care units. This study aimed to describe the association between patients’ nutritional status and the relative severity of illness that characterizes this population. Patients and methods. In this prospective longitudinal study, a dedicated nutrition support team assessed the nutritional status of all children, aged 5 days to 18 years, admitted to our university pediatric intermediate care unit (Hoˆpital Femme-Me`re-Enfants, Lyon, France) over one year (2012–2013). Weight, height, body mass index, weightfor-age ratio, height-for-age ratio, and the analysis of growth curves were collected at admission. We monitored patients’ weight, which allowed us to detect malnutrition occurrence during the stay, and its progression up to 3 months after discharge. Results. A total of 459 patients were enrolled. Based on the analysis integrating all nutritional indices and the progression of growth curves, malnutrition at admission was detected in 23.8% of children (20.5% and 6.8% suffered from acute and chronic malnutrition, respectively). Based only on the body mass index, malnutrition was detected in 15.5% of children. Chronic disease appeared as a risk factor for malnutrition at admission (P = 0.0001) and young age for acute malnutrition (P = 0.04). The incidence of acquired
Re´sume´ Introduction. La de´nutrition, source de morbidite´, a e´te´ peu e´tudie´e en unite´ de surveillance continue pe´diatrique (USCp). L’e´volution de l’e´tat nutritionnel en cours et au de´cours d’hospitalisation en USCp a e´te´ e´value´e en fonction de la pathologie et de l’e´tat nutritionnel a` l’admission. Patients et me´thodes. E´tude longitudinale prospective conduite pendant 1 an chez tous les enfants admis dans une USCp me´dicochirurgicale. L’e´tat nutritionnel a` l’admission a e´te´ e´value´ a` partir de la mesure du poids et de la taille, le calcul d’indices nutritionnels (indice de masse corporelle, rapport poids sur poids attendu pour la taille, rapport de taille sur taille attendue pour l’aˆge) et la cine´tique des courbes de croissance. L’e´volution de l’e´tat nutritionnel a e´te´ e´value´e par la variation de poids en cours d’hospitalisation et jusqu’a` trois mois apre`s la sortie. Re´sultats. Sur les 459 patients inclus, 23,8 % e´taient de´nutris a` l’admission (20,5 % en de´nutrition aigue¨). La pre´sence d’une pathologie chronique e´tait un facteur de risque de de´nutrition a` l’admission et le jeune aˆge un facteur de de´nutrition aigue¨. Vingt-six pour cent des enfants hospitalise´s plus de 5 jours ont de´veloppe´ une de´nutrition. Le seul facteur pre´dictif identifie´ a e´te´ la dyspne´e. Plus de 2 mois ont e´te´ ne´cessaires pour retrouver un e´tat nutritionnel satisfaisant chez 83 % des enfants de´nutris.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (F.V. Valla). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2015.12.014 Archives de Pe´diatrie 2015;xxx:1-7 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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malnutrition during the stay (in children with a length of stay > 5 days) was up to 26%, and dyspnea was the only risk factor identified. This population recovered with a normal nutritional status late (66% after 2 months and 16% after 3 months). Conclusions. The prevalence of malnutrition is high in our pediatric intermediate care unit. The occurrence of acquired malnutrition during the stay is frequent. All children should benefit from systematic nutritional assessment at admission as well as careful monitoring during the stay and after discharge, to adapt early and individualized nutritional support. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusions. Les enfants hospitalise´s en USCp sont fre´quemment de´nutris a` l’admission et perdent du poids en cours d’hospitalisation. Tous ces enfants devraient be´ne´ficier d’une e´valuation nutritionnelle syste´matique a` l’admission avec re´e´valuation re´gulie`re afin d’adapter la prise en charge nutritionnelle. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
service de re´animation pe´diatrique et USCp de l’hoˆpital universitaire Femme-Me`re-Enfant de Lyon (France). Nous avons e´tudie´ chaque se´jour en USCp durant un an afin de s’affranchir des variations saisonnie`res de recrutement. Ce service admet uniquement des enfants de 5 jours de vie a` 18 ans, adresse´s a` partir de leur domicile ou d’un service hospitalier (excluant la pre´maturite´), pour une pathologie me´dicale ou chirurgicale. Les patients n’ont pas e´te´ inclus en cas d’opposition parentale. En cas de se´jours multiples, seuls ceux se´pare´s de plus de 30 jours ont e´te´ retenus. L’accord du Comite´ de protection des personnes Lyon-Sud-Est 2 avait e´te´ obtenu pre´alablement et une de´claration a` la Commission nationale de l’informatique et des liberte´s (CNIL) a e´te´ faite sous le nume´ro 1573030v0.
La de´nutrition alte`re la croissance et le de´veloppement de l’enfant [1,2]. Elle est associe´e a` une perte tissulaire et a` une alte´ration fonctionnelle globale de l’organisme (immunode´pression, infections, retards de cicatrisation et sarcope´nie). [3,4]. L’enfant hospitalise´ est a` risque de de´nutrition. De nombreux facteurs entrent en jeu, entraıˆnant une baisse des apports (anorexie, douleurs, modification de l’environnement, jeuˆnes impose´s re´pe´te´s, etc.) et une augmentation des besoins (inflammation, cicatrisation, infection, etc.) [3,4]. La de´nutrition a` l’admission a pour conse´quence une augmentation de la morbi-mortalite´, de la dure´e et des cou ˆ ts de se´jour [5–7]. Dans les pays industrialise´s, la pre´valence de la de´nutrition chez l’enfant hospitalise´ varie de 6 a` 19 % [8–14]. A` l’admission en re´animation pe´diatrique, elle est plus e´leve´e et concerne 15 a` 30 % des patients [15–18]. Les unite´s de surveillance continue pe´diatrique (USCp) franc¸aises accueillent des enfants qui ne´cessitent une surveillance rapproche´e du fait de la gravite´ de leur affection ; de nombreuses USCp (structures interme´diaires entre les unite´s de re´animation et les unite´s conventionnelles de pe´diatrie) ont e´te´ cre´e´es au cours des dernie`res anne´es dans les centres hospitaliers universitaires et ge´ne´raux [19,20]. Nous disposons de peu de donne´es sur la population pe´diatrique concerne´e, notamment sur son e´tat nutritionnel. Pourtant, cette population paraıˆt particulie`rement a` risque de perdre du poids en cours d’hospitalisation si on se re´fe`re au score de risque nutritionnel pe´diatrique (SRNP) [11]. Dans une e´tude pre´liminaire, nous avions observe´ des SRNP syste´matiquement supe´rieurs a` 2, niveau justifiant l’indication d’une e´valuation nutritionnelle comple`te et d’une intervention nutritionnelle pre´coce. Il apparaıˆt indispensable de mieux connaıˆtre l’e´tat nutritionnel des enfants admis en USCp et d’e´tudier les facteurs associe´s a` une de´nutrition a` l’admission ou constitue´e en cours de se´jour.
2. Mate´riel et me´thode 2.1. Patients Il s’est agi d’une e´tude observationnelle, longitudinale et prospective mene´e de septembre 2012 a` aouˆt 2013 dans le
2
2.2. E´valuation nutritionnelle L’e´tat nutritionnel de chaque patient a e´te´ e´value´ a` l’admission par un membre de l’e´quipe de nutrition inte´gre´e au service (me´decins ou die´te´ticiens). Cette e´valuation nutritionnelle reposait, conforme´ment au re´fe´rentiel OMS [21], sur des mesures anthropome´triques syste´matiques, re´alise´es dans les 24 premie`res heures par le personnel parame´dical : poids (en tenant compte de l’e´tat d’hydratation), taille, pe´rime`tre craˆnien (PC) et pe´rime`tre brachial (PB). Les indices nutritionnels suivants ont e´te´ calcule´s : indice de masse corporelle (IMC) [22], rapport PB/PC pour les enfants de moins de 4 ans, rapport poids/poids attendu pour la taille (RPPAT) [23] et rapport taille/taille attendue pour l’aˆge (RTTA). L’e´valuation reposait e´galement sur l’analyse des courbes de croissance (perte de poids ou cassure des courbes de poids ou de taille) du carnet de sante´ (courbes de Sempe´ et Pedron [24]). En premie`re intention [25], nous avons raisonne´ sur l’IMC a` l’entre´e et sur la cine´tique du poids durant les 3 derniers mois. Nous avons adopte´ les de´finitions suivantes : exce ` s ponde´ral en cas de z-score d’IMC > + 2 e´cart-types (ET) et une obe´site´ si > + 3 ET ; de ´ nutrition en cas de z-score d’IMC < –2 ET (se´ve`re si < –3 ET), devant une perte de poids de 5 % ou devant une cassure de la courbe de poids (diminution du z-score de poids > 1 ET) afin de ne pas occulter la de´nutrition des enfants pre´alablement en surpoids.
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Dans un second temps, les indices RPPAT et RTTA (z-score < – 2 ET) ont permis de pre´ciser le caracte`re aigu ou chronique de la de´nutrition. Pour les enfants de moins de 4 ans, le rapport PB/PC comple´tait l’interpre´tation (pathologique si < 0,3). Un avis aupre`s d’un pe´diatre spe´cialise´ en nutrition e´tait pris dans les cas ou` les pathologies ne rendaient pas utilisables ces indices (anciens grands pre´mature´s, syndrome polymalformatifs, syndrome oede´mateux. . .) ou en cas de discordance entre les indices. L’e´tude a fait suite a` un travail de 2 ans de sensibilisation des e´quipes a` l’e´valuation nutritionnelle, a` la re´alisation des mesures anthropome´triques et a` la mise en place en routine de ces mesures [26]. Un controˆle re´gulier de l’exhaustivite´, de la cohe´rence et de la qualite´ des mesures a e´te´ re´alise´ par l’e´quipe de nutrition en utilisant les dernie`res mensurations connues et en reprenant re´gulie`rement les techniques de mesures avec les personnels para-me´dicaux dans le cadre de la formation continue a` la re´alisation des mesures anthropome´triques. La constitution (ou l’aggravation) d’une de´nutrition en cours de se´jour e´tait recherche´e (pour les se´jours de plus de 5 jours) par la surveillance quotidienne du poids. Elle e´tait retenue en cas de diminution du poids d’au moins 5 % ou de cassure de la courbe de poids d’au moins 1 ET [25]. En cas de constitution d’une de´nutrition en cours de se´jour, un courrier informant de cette de´nutrition et de la ne´cessite´ d’un suivi spe´cifique (surveillance du poids) a e´te´ adresse´ aux parents, au me´decin traitant, et au me´decin responsable du service d’aval dans lequel avait e´te´ transfe´re´ le patient a` sa sortie. Dans les trois mois suivant la sortie, la famille a e´te´ contacte´e chaque mois pour e´valuer l’e´volution de cette de´nutrition par recueil des mesures de poids re´alise´es lors des visites me´dicales de ville ou hospitalie`res de suivi. La de´nutrition e´tait conside´re´e comme re´solue lorsque le poids d’admission e´tait rattrape´.
2.3. Mate´riel utilise´ La mesure du poids a e´te´ re´alise´e patient de´veˆtu a` l’aide d’une balance adapte´e a` son aˆge, son gabarit et sa pathologie : pe`se be´be´, pe`se personne (SECA757 : SECAW, CWB7726 : SoehnleW), lit avec syste`me de pese´e inte´gre´e (Enterprise 9000 lits : ARJOW). La mesure de la taille : pour les patients mesurant moins d’un me`tre, une toise a e´te´ utilise´e (SECA207 : SECAW), et pour les patients verticalisables, un statiome`tre mural. Enfin, pour les autres, nous avons utilise´ l’extrapolation de la taille a` partir de la mesure de l’ulna selon la technique de´crite par Gauld et al. [27]. La mesure du pe´rime`tre craˆnien a e´te´ re´alise´e a` l’aide d’un me`tre ruban en passant par les bosses frontales et l’occiput ; la mesure du pe´rime`tre brachial e´galement, au niveau de la partie me´diane du bras droit. L’outil web « e-pinut » (http:// www.epinut.fr) a e´te´ utilise´ pour le calcul des z-scores des indices nutritionnels conforme´ment aux directives de la Socie´te´ franc¸aise de pe´diatrie [2].
2.4. Facteurs e´tudie´s ˆ ge, sexe, type de pathologie, existence d’une pathologie A chronique, dure´e de se´jour, assistance nutritionnelle (nutrition ente´rale ou parente´rale), mortalite´, survenue d’infections acquises et pre´sence d’un facteur augmentant les besoins nutritionnels (fie`vre prolonge´e, ente´ropathie exsudative, dyspne´e, convulsions).
2.5. Statistiques Les variables qualitatives ont e´te´ exprime´es en effectif (n) et pourcentage. Les variables quantitatives ont e´te´ exprime´es en moyennes ET. L’hypothe`se de normalite´ de la distribution des variables quantitatives a e´te´ ve´rifie´e a` l’aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables qualitatives ont e´te´ compare´es par le test du Chi2 ou par un test exact de Fisher quand les conditions d’application du Chi2 n’e´taient pas respecte´es. Les variables quantitatives ont e´te´ compare´es entre les groupes par le test t de Student, apre`s ve´rification de l’e´galite´ des variances, lorsque la normalite´ de la distribution e´tait ve´rifie´e et par le test non parame´trique de Wilcoxon lorsque la normalite´ de la distribution n’e´tait pas ve´rifie´e. Une re´gression logistique a e´te´ conduite afin d’identifier et quantifier les facteurs de risques de de´nutrition. Dans un premier temps a` l’aide d’un mode`le univarie´, puis dans un deuxie`me temps avec un mode`le multivarie´ portant sur les variables significatives issues de l’analyse univarie´e ajuste´ sur l’aˆge et le sexe. L’hypothe`se de log line´arite´ a e´te´ ve´rifie´e avant inclusion des variables quantitatives continues dans le mode`le. Le test de la diffe´rence a e´te´ conside´re´ statistiquement significatif pour un risque de premie`re espe`ce fixe´ a` 5 % (p < 0,05). L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e avec le logiciel SAS V9.2 (SAS Institute Inc, NC).
3. Re´sultats Au total, 460 patients ont e´te´ analyse´s (tableau I) ; le statut nutritionnel d’admission e´tait manquant pour un seul se´jour (fig. 1).
3.1. De´nutrition a` l’admission A` l’admission, 15,7 % des enfants pre´sentaient un z-score d’IMC < –2 ET (z-score d’IMC < –3 ET : 4,5 %) et 7,9 % un z-score d’IMC > +2 ET (z-score d’IMC > +3 ET : 1,2 %). Une cassure de la courbe de croissance a e´te´ observe´e chez 14,4 % des patients et 6,9 % avaient eu une perte d’au moins 5 % de leur poids durant les 3 mois pre´ce´dant l’hospitalisation. Au total, le diagnostic de de´nutrition (tableau II) a e´te´ retenu dans 23,8 % des cas (de´nutrition aigue ¨ : 20,5 % ; de´nutrition chronique : 6,8 % ; de´nutrition aigue ¨ sur fond de de´nutrition chronique : 3,5 %). Les enfants pre´sentant une de´nutrition a` l’admission e´taient plus souvent porteurs d’une pathologie chronique (tableau III), mais nous n’avons pas trouve´ de lien
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Tableau I Description de la population.
d’une infection. Nous n’avons pas observe´ de lien entre la dure´e de se´jour et l’e´tat nutritionnel a` l’admission.
Variable ˆ ge (mois) (m ET) A Sexe masculin (n) Pathologie chronique (n) Dure´e de se´jour (jour) (m ET) Motif d’admission : chirurgical (n) De´ce`s (n) Support nutritionnel Nutrition ente´rale (n) Nutrition parente´rale (n) Nutrition ente´rale et parente´rale (n) Motif d’admission Affections neurologiques (n) Affections respiratoires et ORL (n) Affections digestives (n) Affections infectieuses (n) Affections ne´phrologiques/me´taboliques (n) Traumatologie (n) Affections he´modynamiques (n) Autres (n) Infection acquise (n)
n = 460 61,8 63,3 275 (59,8 %) 216 (47 %) 3,6 6 217 (47,2 %) 0 76 (16,5 %) 22 (4,8 %) 5 (1,1 %) 165 (35,9 %) 118 (25,6 %) 52 (11,3 %) 34 (7,4 %) 25 (5,4 %) 15 (3,3 %) 8 (1,7 %) 43 (9,4 %) 8 (1,7 %)
m ET : moyenne e´cart-type.
avec le sexe, l’aˆge et le type d’admission (me´decine ou chirurgie), et ceci quel que soit le type de de´nutrition (aigue ¨, chronique). L’aˆge moyen des enfants qui pre´sentaient une de´nutrition aigue ¨ e´tait infe´rieur a` celui des patients non de´nutris (p = 0,04). Ni la de´nutrition aigue ¨ a` l’admission ou la de´nutrition chronique isole´e, ni la pathologie chronique, ni le type d’admission, ni l’aˆge n’ont e´te´ associe´s a` la survenue
[(Figure_1)TD$IG]
3.2. Constitution d’une de´nutrition en cours de se´jour Parmi les 46 patients ayant se´journe´ plus de 5 jours, 12 (26 %) ont constitue´ une de´nutrition (tableau IV). Parmi eux, aucun n’a pre´sente´ d’infection et 7 ont rec¸u une nutrition artificielle (majoritairement ente´rale). Nous avons observe´ un lien significatif entre l’apparition d’une de´nutrition et la dyspne´e (p = 0,01), mais pas avec l’aˆge, le sexe, la pre´sence d’une de´nutrition a` l’entre´e, la pre´sence d’une maladie chronique, d’infections acquises ou d’un support nutritionnel. Parmi les enfants ayant de´veloppe´ une de´nutrition en cours de se´jour, 2 ont retrouve´ un e´tat nutritionnel normal a` 1 mois de la sortie et 10 (83 %) apre`s 2 mois (dont 2 au-dela` de 3 mois) ; un seul d’entre eux recevait une nutrition artificielle apre`s la sortie.
4. Discussion La pre´valence de la de´nutrition a` l’admission e´tait e´leve´e (23,8 %) et domine´e par la de´nutrition aigue ¨ (86 % des enfants de´nutris). Plus d’un enfant hospitalise´ plus de 5 jours en USCp sur 4 a de´veloppe´ une de´nutrition. Chez ces enfants, la dyspne´e a` l’admission e´tait associe´e a` l’apparition d’une perte de poids en cours d’hospitalisation. La fre´quence de la de´nutrition observe´e en USCp apparaıˆt supe´rieure a` celle observe´e en pe´diatrie ge´ne´rale. Des donne´es re´centes sur de grandes populations europe´ennes hors USCp ont estime´ la fre´quence
Enfants admis en USCp : n=472
séjours itérafs, délais < 30 jours : n=12
séjours analysés : n=460
Statut nutrionnel d'admission non évalué : n=1
Statut nutrionnel d'admission évalué : n=459
séjours < 5jours : n=413
séjours > 5 jours : n=46
pas de constuon d'une dénutrion : n=34
constuon d'une dénutrion : n=12
suivi post USCp : n=12 Figure 1. Diagramme de flux des patients. USCp : unite´ de surveillance continue pe´diatrique.
4
perdus de vue : n=0
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E´tat nutritionnel en USC
Tableau II Donne´es anthropome´triques et statut nutritionnel a` l’admission. Caracte´ristiques
n = 460
Moyenne ET
Poids (kg) Taille (cm) PB (cm) De´nutrition (n) De´nutrition aigue ¨ (n) De´nutrition chronique (n) De´nutrition aigue ¨ et chronique (n) Cassure courbe de poids (n) Perte 5 % poids (n) PB/PC (aˆge < 48 mois) (n) PB/PC < 0,3 (n) Z score IMC (n) 3 ET 2 ET < –2 ET < –3 ET Z score taille (ou RTTA) (n) 3 ET 2 ET < –2 ET < –3 ET Z score RPPAT (n) 3 ET 2 ET < –2 ET < –3 ET Survenue d’une de´nutrition en cours de se´joura (n)
450 419 243 109 (23,8 %) 94 (20,5 %) 31 (6,8 %) 16 (3,5 %)
19,6 16,7 100,5 37,6 15,1 4
54 (14,4 %) 25 (6,9 %) 164 43 (26,2 %) 419 5 (1,2 %) 33 (7,9 %) 66 (15,7 %) 19 (4,5 %) 419 27 (6,4 %) 79 (18,9 %) 37 (8,8 %) 22 (5,3 %) 408 18 (4,4 %) 41 (10 %) 51 (12,5 %) 13 (3,2 %) 12 (26,1 %)
0,32 0,03 –0,35 1,66
0,54 1,87
–0,26 1,73
ET : e´cart-type ; (n) : nombre ; IMC : indice de masse corporelle ; PB : pe´rime`tre brachial ; PC : pe´rime`tre craˆnien ; RPPAT : rapport poids/poids attendu pour la taille ; RTTA : rapport taille/taille attendue pour l’aˆge. a Seulement chez les patients avec une dure´e de se´jour supe´rieure a` 5 jours.
de la de´nutrition hospitalie`re entre 15 et 20 % [8–10]. La pre´valence de la de´nutrition en USCp semble plutoˆt se rapprocher de celle de la re´animation pe´diatrique ou` la de´nutrition a` l’admission concerne 15 a` 30 % des patients [15–18]. Elle pourrait refle´ter la plus grande gravite´ des pathologies conduisant en USCp ou en re´animation [19,20]. Le calcul d’un index nutritionnel (IMC ou RPPAT) permet de repe´rer des enfants potentiellement de´nutris en pe´diatrie ge´ne´rale. Un index anormal impose de re´aliser une de´marche
diagnostique comple`te selon les recommandations du Comite´ de nutrition de la SFP [2]. La fre´quence de la de´nutrition en USCp place les enfants qui y sont hospitalise´s en situation a` « haut risque nutritionnel » du fait de la gravite´ de leur situation clinique. Une de´marche diagnostique comple`te et syste´matique paraıˆt donc justifie´e. La recherche d’une cassure de croissance ponde´rale ou staturale permet en plus un diagnostic chez les enfants pre´alablement en surpoids ou obe`ses et chez ceux qui pre´sentent une inflation hydrique, ces deux dernie`res situations e´tant des limites connues d’un repe´rage reposant sur le seul calcul d’indices nutritionnels. La formation pre´alable des professionnels de sante´ est ne´cessaire pour mettre en place une telle de´marche et assurer la qualite´ de l’interpre´tation des indices nutritionnels. Nous y sommes parvenus au terme d’une campagne de formation et graˆce a` la re´daction de protocoles d’e´valuation nutritionnelle adapte´s aux USCp. Ceux-ci tiennent compte notamment de la difficulte´ de mesure de la taille et des me´thodes de pese´e chez un patient alite´, de l’e´valuation des secteurs hydriques. . . [26]. Nous avons choisi de ne pas utiliser de marqueurs biologiques (albumine´mie par exemple) dont l’interpre´tation est difficile compte tenu des perturbations des secteurs hydriques et de l’inflammation [28], ni de techniques complexes (absorptiome´trie biphotonique, densitome´trie) mal adapte´es a` ces patients ou juge´es peu reproductibles entre soignants comme la mesure du pli cutane´ tricipital [29]. Repe´rer les enfants de´nutris permet alors d’instaurer une prise en charge nutritionnelle pre´coce et adapte´e. L’e´valuation nutritionnelle a` l’admission a manque´ pour un seul patient ; la majorite´ a e´te´ pese´e a` l’admission et l’analyse de la constitution d’une de´nutrition en cours de se´jour a e´te´ exhaustive. Le biais de se´lection est donc limite´. Ceci confirme en outre que l’e´valuation nutritionnelle syste´matique est possible en USCp de`s lors qu’elle s’inscrit dans un projet de service. Ne disposant pas des donne´es relatives aux se´jours hospitaliers faisant suite au se´jour en USCp, nous n’avons pas pu e´tudier le lien entre de´nutrition et dure´e de se´jour hospitalier global. A` l’admission, les patients admis pour des pathologies chirurgicales e´taient presque aussi nombreux que ceux admis pour causes me´dicales (respectivement 47,2 % et 52,8 %) et nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative entre ces 2 populations. Nos re´sultats sont donc extrapolables aux
Tableau III ¨ ou chronique) a` l’admission (analyse univarie´e). Facteurs de risque de de´nutrition (aigue Variable ˆ ge (mois) (m ET) A Sexe masculin (n) Pathologie chronique (n) Pathologie chirurgicale (n) Infection acquise (n) Dure´e de se´jour (jours) (m ET)
Non de´nutris (n = 350)
De´nutris (n = 109)
OR (95 %IC)
p
64,3 60,8 203 142 169 5 3,6 6,7
58,3 59,4 72 73 47 3 3,6 3,4
0,998 (0,995–1,002) 1,41 (0,90–2,21) 2,97 (1,89–4,67) 0,81 (0,53–1,25) 1,95 (0,46–8,31) –
0,30 0,14 < 0,0001 0,34 0,36 0,95
(m ET) : moyenne e´cart-type ; (n) : nombre ; OR : odds ratio ; 95 %IC : intervalle de confiance a` 95 %.
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Tableau IV Facteurs de risque de de´nutrition en cours de se´jour, chez les patients se´journant plus de 5 jours (n = 46). Variable ˆ ge (mois) (m ET) A Sexe masculin (n) De´nutrition (n) De´nutrition aigu ¨e De´nutrition chronique (n) Pathologie chronique (n) Infection acquise (n) Nutrition parente´rale (n) Nutrition ente´rale (n) Nutrition mixte (n) Dyspne´e (n)
De´nutrition n = 12
Pas de de´nutrition n = 34
p
37,2 48,9 5 (41,7 %) 1 (8,3 %) 1 (8,3 %) 0 4 (33,3 %) 0 2 (16,7 %) 6 (50 %) 1 (8,3 %) 9 (75 %)
49,1 62,7 17 (50 %) 14 (41,2 %) 7 (32,3 %) 3 (20,6 %) 21 (61,8 %) 6 (17,6 %) 3 (8,8 %) 23 (67,7 %) 1 (2,9 %) 10 (29,5 %)
0,55c 0,62b 0,07a 0,14a 0,99a 0,11a 0,32a 0,59a 0,28b 0,46a 0,01a
(m ET) : moyenne e´cart-type ; (n) : nombre. Test de Fisher. b Test de Chi2. c Test de Student. a
2 types de services (USCp chirurgicales et me´dicales). Les enfants de 5 a` 28 jours de vie admis dans l’USCp e´tudie´e (habituellement pour une infection communautaire) ont e´te´ inclus ; l’extrapolation a` d’autres USCp au recrutement diffe´rent devra en tenir compte. Cette e´tude a montre´ un lien entre la de´nutrition a` l’admission, la pre´sence d’une pathologie chronique et le jeune aˆge. Elle a aussi mis en e´vidence un lien entre la dyspne´e et la constitution d’une de´nutrition en cours d’hospitalisation. Ce dernier point introduit la notion de risque nutritionnel induit par la pathologie causale. Sermet-Gaudelus et al. ont rapporte´ une pre´valence de 16,5 % de constitution d’une de´nutrition (perte de 5 % du poids) dans une population de 296 enfants hospitalise´s en pe´diatrie ge´ne´rale [11]. L’analyse des facteurs associe´s a` l’apparition d’une de´nutrition avait permis a` cette e´quipe de proposer un score de risque nutritionnel pe´diatrique incluant 3 principaux facteurs de risque : des apports alimentaires < 50 % des besoins nutritionnels, la douleur et la gravite´ de la maladie. Ces facteurs de risques sont pre´sents chez la plupart des enfants hospitalise´s en USCp. Campanozzi et al. [13] ont identifie´ d’autres facteurs de risques tels qu’un zscore d’IMC a` l’admission < –2 ET, un aˆge infe´rieur a` 24 mois, une dure´e de se´jour supe´rieure a` 5 jours, la fie`vre et des douleurs abdominales nocturnes. Dans cette e´tude, 19,6 % des 476 enfants hospitalise´s pre´sentaient une diminution de l’IMC supe´rieure ou e´gale a` 0,25 ET a` la fin du se´jour. Dans notre travail, seule la dyspne´e est apparue comme un facteur de risque significatif. L’augmentation du travail respiratoire musculaire associe´e a` l’hypoxie est responsable d’une augmentation de la de´pense e´nerge´tique et pourrait expliquer le lien observe´. D’autres facteurs pourraient aussi jouer un roˆle comme les fre´quentes pe´riodes de jeuˆne justifie´es par des explorations paracliniques, certaines the´rapeutiques ou situations cliniques. Par habitude, et sans re´el preuve de pertinence, les enfants dyspne´iques sont souvent mis a` jeun ce qui est un autre facteur qui contribue a` la constitution d’une de´nutrition. L’ensemble de ces e´le´ments plaide pour conside´rer
6
tout enfant hospitalise´ en UCSp comme a` haut risque nutritionnel. Le but e´tant d’engager syste´matiquement une de´marche diagnostique visant a` initier une re´flexion sur les modalite´s de prise en charge nutritionnelle de`s l’admission. Dans le cas de la dyspne´e, il serait pre´fe´rable de poursuivre une alimentation ente´rale continue, e´ventuellement je´junale, afin d’optimiser les apports caloriques. Quarante-sept pour cent des enfants admis relevaient d’une prise en charge pe´ri-ope´ratoire. Dans cette population e´galement la suspension de l’alimentation ou d’une nutrition artificielle doit eˆtre justifie´e par un motif reconnu et valide´, afin de limiter les jeuˆnes prolonge´s et re´pe´te´s. L’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise a aujourd’hui e´tabli que le jeuˆne pre´-ope´ratoire devait se limiter a` 6 heures d’une manie`re ge´ne´rale et eˆtre re´duit a` 4 heures pour les pre´parations pour nourrisson et 3 heures pour le lait maternel [30]. La reprise de l’alimentation post-ope´ratoire doit eˆtre pre´coce selon les cas, sans attendre la reprise du transit, dans une approche de type re´e´ducation rapide apre`s chirurgie (RRAC) [31]. Une e´valuation re´gulie`re des besoins caloriques et prote´iques limite le de´ficit calorico-prote´ique source de morbi-mortalite´ et d’augmentation de la dure´e de se´jour [5,6]. Le suivi des 12 enfants ayant de´veloppe´ une de´nutrition en cours d’hospitalisation a montre´ que 10 d’entre eux avaient retrouve´ un e´tat nutritionnel satisfaisant plus de 2 mois apre`s leur sortie. On peut s’interroger sur les modalite´s de prise en charge nutritionnelle de ces enfants au de´cours de leur hospitalisation. Alors qu’ils avaient e´te´ identifie´s de´nutris, seul un enfant avait rec¸u un support nutritionnel ente´ral. Il convient d’insister sur l’information et la sensibilisation des e´quipes me´dicales prenant en charge ces enfants au de´cours de leur se´jour en USCp. Normaliser rapidement son statut nutritionnel est ne´cessaire a` la convalescence, la croissance et le de´veloppement de l’enfant. Un suivi spe´cifique associant les me´decins hospitaliers et libe´raux devrait eˆtre mis en place pour les enfants dont le diagnostic de de´nutrition a e´te´ porte´ en cours d’hospitalisation.
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E´tat nutritionnel en USC
5. Conclusion Les USCp, nouvellement cre´e´es, accueillent des patients fre´quemment de´nutris a` l’admission et a` risque de se de´nutrir en cours du se´jour. Il paraıˆt essentiel de sensibiliser le corps me´dical et parame´dical en charge de cette nouvelle population, afin de de´pister efficacement la de´nutrition et d’en limiter ses conse´quences, en inscrivant cette approche dans un projet institutionnel global inte´grant les unite´s d’amont et d’aval. Des e´tudes portant sur des effectifs plus importants aideraient a` mieux pre´ciser les facteurs de risques de de´nutrition acquise en cours de se´jour.
De´claration de liens d’inte´reˆts
[9]
[10]
[11]
[12] [13]
[14]
[15]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements Cette e´tude a e´te´ mene´e avec le soutien du prix ACTICLAN 2012, remis
[16]
par le laboratoire Fresenius-Kabi sous l’e´gide de la SFNEP (socie´te´ francophone de nutrition ente´rale et parente´rale).
[17]
Ce´line
[18]
Giraud, Julie Raimon et Tiphanie Ginhoux (centre d’investigation clinique pe´diatrique de Lyon) ont efficacement assure´ la logistique de cette e´tude.
[19]
Les auteurs remercient le Pr Re´gis Hankard du re´seau « e-pinut » (GIRCI Grand Ouest, CHU de Tours) pour ses conseils et son aide au calcul des indices de de´nutrition.
[20]
[21]
Re´fe´rences [22] [1]
[2] [3]
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7
