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PHARMA-344; No. of Pages 11
Annales Pharmaceutiques Françaises (2014) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé Nutritional counseling in community pharmacies within the framework of the French National Nutrition and Health Program A. Charuel a,∗, V. Prevost b,c a
Pharmacie Saint-Rémy, Orne, 62, Grande-Rue, 61800 Tinchebray, France UFR de sciences pharmaceutiques, université de Caen — Basse-Normandie, 14000 Caen, Basse-Normandie, France c UMR 1086 Inserm « cancers et préventions », centre Franc¸ois-Baclesse, avenue du Général-Harris, 14076 Caen cedex 05, France b
Rec ¸u le 2 janvier 2014 ; accepté le 17 mars 2014
MOTS CLÉS Santé publique ; Politique sanitaire ; Conseils à l’officine ; Soins pharmaceutiques ; Objectifs nutritionnels ; Éducation nutritionnelle
∗
Résumé Introduction. — Le Programme National Nutrition Santé (PNNS), propose des repères nutritionnels visant à améliorer l’état de santé de la population en agissant sur la nutrition. Le pharmacien, de par ses missions, est à même de relayer des conseils nutritionnels basés sur ces repères pour améliorer l’hygiène de vie de ses patients. L’objectif de ce travail est donc d’élaborer des fiches nutritionnelles, que peuvent exploiter les pharmaciens d’officine pour mieux conseiller leurs patients. Matériels et méthode. — Deux types d’outils ont été élaborés : des autotests, visant à susciter le dialogue entre patient et pharmacien sur la nutrition, et des fiches-conseils scientifiquement argumentées, répondant aux recommandations du PNNS, qui érigent les conseils à dispenser selon le profil des patients. Résultats. — La mise en œuvre de ce dispositif a été testée dans une officine-pilote, où l’utilité des fiches a été évaluée chez 24 patients. Parmi les répondeurs (46 %, soit 11 patients), 82 % (9 patients) considèrent ces fiches utiles pour améliorer leur hygiène de vie. Les fiches en lien avec les problématiques de santé les plus fréquemment rencontrées à l’officine s’avèrent les plus utilisées.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (A. Charuel), [email protected] (V. Prevost).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003 0003-4509/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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A. Charuel, V. Prevost Discussion. — Il serait judicieux d’étendre ce dispositif à d’autres officines, a minima pour les fiches les plus populaires. La mise en place d’un classeur recensant ces fiches pourrait concourir à la formation continue. Conclusion. — Ce dispositif constitue un outil de communication entre le pharmacien et son patient ; il pourrait contribuer aux axes d’éducation thérapeutique à l’officine et favoriser la réduction des pathologies influencées par la nutrition. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Health policy; Pharmaceutical care; Counseling; Community pharmacies; Nutrition goals; Nutritional education
Summary Introduction. — The French National Nutrition and Health Program (PNNS), nutrition policy whose objective is to improve the health status of the population, establishes dietary guidelines to answer priority nutritional objectives. The pharmacist, as the drug specialist, dispenses not only products but also services adapted to their patients’ needs such as nutritional counseling in order to improve their quality of life. The purpose of this work was to develop nutritional tip sheets answering to the PNNS recommendations that could be exploited by pharmacists to advise their patients. Materials and method. — Two types of tools were developed: self-test on nutrition, aiming at arousing the dialogue between patient and pharmacist on nutrition, and nutritional tip sheets raising the main advices to be dispensed according to the patients’ profiles, with their scientific argumentation. Results. — The implementation of this tool was tested in a pilot pharmacy, where the utility of nutritional tip sheets was assessed in 24 patients. Among the patients who answered (46%, that is 11 respondents), 82% (9 patients) considered that these tip sheets were useful to improve their lifestyle. Nutritional tip sheets answering the priority objectives of the PNNS and relatives to the main diseases were most frequently used. Discussion. — It would be sensible to widen this nutritional tool to other pharmacies, especially for the most popular sheets. The implementation of a file listing these nutritional tip sheets could constitute an in-service training tool. Conclusion. — This nutritional device could contribute to therapeutic education provided by community pharmacists. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction L’alimentation et l’état nutritionnel participent de fac ¸on essentielle au développement et à l’expression clinique des maladies qui sont les plus répandues en France : maladies cardiovasculaires, obésité, ostéoporose, diabète, hypercholestérolémie. . . Outre leurs conséquences sur le plan humain, ces pathologies engendrent un coût économique considérable. A contrario, l’équilibre nutritionnel, une alimentation variée et une répartition satisfaisante des quantités ingérées permettent de préserver un bon état de santé et une qualité de vie. Ces dernières décennies ont été marquées par le passage d’une situation de sous-abondance alimentaire à une situation de surabondance alimentaire dans les pays développés. En effet, l’évolution des modes de vie dans nos pays occidentaux a engendré des modes d’alimentation différents et une diminution de l’activité physique liée à la mondialisation, au développement des moyens de transport, de la télévision, des jeux vidéo et de l’informatique. . . Cela s’est traduit par une augmentation des apports caloriques et par une réduction des dépenses énergétiques [1]. Or, les avancées de la recherche ont précisé le rôle que jouent l’inadéquation des apports nutritionnels et
l’insuffisance d’activité physique dans le déterminisme de nombreux cancers [2] et maladies cardiovasculaires [3], qui représentent plus de 55 % des 550 000 décès annuels en France. Un équilibre nutritionnel satisfaisant est donc un facteur de protection de la santé. Consciente de ces enjeux, la France a fait de la nutrition une de ses priorités dans le cadre de sa présidence de l’Union européenne, au travers du Programme National Nutrition Santé (PNNS) [4]. La mise en place d’une politique nutritionnelle est dès lors apparue comme une priorité de santé publique. Lancé en janvier 2001, le PNNS a donc pour objectif général l’amélioration de l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Il a permis d’établir un socle de repères nutritionnels, validés scientifiquement et désormais largement reconnus pour leur pertinence, de sorte qu’ils constituent désormais la référence franc ¸aise officielle [4]. En phase avec les objectifs de santé publique, ils n’en délaissent pas moins les notions de goût, de plaisir et de convivialité qui font partie inhérente de la culture gastronomique franc ¸aise. En 2006, le PNNS 2 (2006—2010) a été lancé pour 5 ans [5]. Il prolonge, précise et renforce les axes du PNNS 1 [4],
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine en ciblant notamment les personnes souffrant d’obésité et les populations défavorisées. Début 2011, une troisième version du PNNS a vu le jour, pour les années 2011—2015 [6]. Ses objectifs et sa stratégie sont élaborés en étroite collaboration avec le « Plan Obésité », lancé en 2010. Dans le cadre de son rôle d’information du patient, le pharmacien est nécessairement impliqué dans les conseils sur l’équilibre nutritionnel en vue de réduire les risques de maladies ou d’interactions avec les médicaments. Cette information est dispensée en même temps que les traitements médicamenteux en vue de compléter la stratégie thérapeutique [7]. Le pharmacien doit « contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière sanitaire et sociale » [8]. En ambulatoire, peu de patients font la démarche de solliciter un suivi diététique, contrairement au milieu hospitalier où une équipe de diététiciens fait partie intégrante de l’établissement. Le pharmacien, en tant que professionnel de santé de proximité, peut exercer un rôle majeur en matière de prévention et d’éducation à la santé, et répondre à des objectifs du PNNS tels que « développer l’information et l’éducation » du patient, « inciter le système de soin à accorder une plus grande importance aux troubles nutritionnels » (améliorer l’alimentation de la population permettrait de prévenir les maladies), et « mettre en œuvre des actions de santé publique ». Dans ce contexte, ce travail vise à élaborer, formaliser et mettre en place des conseils nutritionnels dispensables à l’officine, répondant aux objectifs généraux et spécifiques du PNNS 2006—2010 (Encadré 1). La première étape a été l’élaboration d’autotests, recensant les principales idées vraies et fausses relatives à la nutrition, afin d’amorcer et de faciliter le dialogue entre le patient et le pharmacien qui sélectionnera ensuite la fiche-conseil adaptée et l’expliquera au patient. La deuxième étape a été d’élaborer des fiches-conseils destinées au patient, lesquelles synthétisent et mettent en forme les conseils nutritionnels pouvant être prodigués par le pharmacien d’officine. La troisième étape a consisté en la diffusion de ces documents auprès des patients et à l’évaluation de leur intérêt. Les fiches ont été mises à disposition des pharmaciens d’une officine-test située dans l’Orne à Tinchebray. Les autotests ont été disposés sur le comptoir afin de susciter la curiosité des patients et les fiches-conseils leur ont été dispensées sur demande et selon leur profil. Une évaluation de la pertinence des fiches-conseils a été menée auprès des patients.
Matériels et méthode Typologie de l’officine-pilote et de la population ciblée L’officine-pilote choisie pour tester ce dispositif durant 4 mois est une pharmacie rurale. Sa fréquentation journalière atteint 160 à 170 clients par jour ouvrable en moyenne, parmi lesquels 110 présentent une prescription médicale. Les ordonnances émanent principalement des quatre médecins du village, voire de deux autres médecins d’un village
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Encadré 1 Objectifs du Programme National Nutrition Santé 2006—2010. Objectives of the French National Nutrition and Health Program 2006—2010. • Objectif général : améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs qu’est la nutrition. • Neufs objectifs prioritaires figurant en grande partie dans la loi relative à la politique de santé publique : ◦ augmenter la consommation de fruits et légumes afin de réduire le nombre de petits consommateurs de fruits et légumes d’au moins 25 % (soit environ 45 % de la population), ◦ augmenter la consommation de calcium afin de réduire de 25 % la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des apports nutritionnels conseillés, tout en réduisant de 25 % la prévalence des déficiences en vitamine D, ◦ réduire la contribution moyenne des apports lipidiques totaux à moins de 35 % des apports énergétiques journaliers, avec une réduction d’un quart de la consommation des acides gras saturés au niveau de la moyenne de la population (moins de 35 % des apports totaux de graisses), ◦ augmenter la consommation de glucides afin qu’ils contribuent à plus de 50 % des apports énergétiques journaliers, en favorisant la consommation des aliments source d’amidon, en réduisant de 25 % la consommation actuelle de sucres simples ajoutés et en augmentant de 50 % la consommation de fibres, ◦ diminuer la consommation actuelle d’alcool par habitant de 20 % afin de passer en dessous de 8,5 L/an par habitant, ◦ réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne (LDLcholestérol) dans la population des adultes, ◦ réduire de 2—3 mm de mercure la moyenne de la pression artérielle systolique chez les adultes, ◦ réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l’obésité (IMC > 25 kg/m2 ) chez les adultes (atteindre une prévalence inférieure à 33 %) et interrompre la croissance de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants, ◦ augmenter l’activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des personnes, tous âges confondus faisant l’équivalent d’au moins une demi-heure d’activité physique d’intensité modérée, au moins cinq fois par semaine (soit 75 % des hommes et 50 % des femmes). • Dix objectifs spécifiques repris par la loi relative à la politique de santé publique : ◦ réduire la consommation moyenne de chlorure de sodium (sel) à moins de 8 g/personne et par jour, ◦ diminuer la prévalence d’anémie ferriprive chez les femmes en âge de procréer à moins de 3 %, ◦ améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer, notamment en cas de désir de grossesse, pour diminuer l’incidence des anomalies de fermeture du tube neural,
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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A. Charuel, V. Prevost ◦ promouvoir l’allaitement maternel, ◦ améliorer le statut en calcium et en vitamines D des enfants et des adolescents et réduire la fréquence de l’anémie ferriprive chez les enfants de 6 mois à 2 ans à moins de 2 % et à moins de 1,5 % chez les 2—4 ans, ◦ prévenir, dépister, limiter la dénutrition des personnes âgées et améliorer leur statut en calcium et en vitamine D, ◦ réduire la fréquence de la déficience en iode à 8,5 % chez les hommes et 10,8 % chez les femmes, ◦ améliorer l’alimentation des personnes défavorisées, ◦ protéger les sujets suivant des régimes restrictifs contre les déficiences vitaminiques et minérales ; prendre en charge les problèmes nutritionnels des sujets présentant des troubles du comportement alimentaire, ◦ prendre en compte les problèmes d’allergies alimentaires.
situé à 8 km de l’officine-pilote, rarement de prescripteurs plus éloignés. La population ciblée est donc une population rurale, principalement constituée de personnes âgées et de mères de famille. L’âge moyen de la patientèle avoisine la cinquantaine, les femmes étant majoritairement représentées.
Élaboration des autotests Les autotests visent à susciter la curiosité des patients et à les faire réagir quant aux idées rec ¸ues sur la nutrition ; ils sont destinés à être déposés sur le comptoir de l’officine. Ils constituent un moyen d’engager le dialogue sur l’équilibre alimentaire et permettent au pharmacien de rebondir sur ce sujet en délivrant les conseils nutritionnels adaptés au profil du patient. Les autotests recensent donc les idées vraies et les idées fausses fréquemment controversées sur la nutrition. Une sélection des croyances les plus répandues a été effectuée et argumentée sur la base des guides de nutrition diffusés par le PNNS [9]. Ils abordent les principaux thèmes des objectifs du PNNS, en vue de sensibiliser le plus large panel de patients, et se veulent ludiques afin d’être spontanément consultés.
Élaboration des fiches de conseils nutritionnels Des fiches de conseils nutritionnels destinées à être dispensées au patient par le pharmacien d’officine ont été élaborées. Elles dressent le profil du patient susceptible d’en bénéficier et recensent les principaux conseils à lui fournir pour répondre à l’objectif en question. L’argumentaire scientifique sur lequel repose ces conseils est basé sur les sources décrites ci-après et a été développé dans le cadre d’une thèse de doctorat en pharmacie [10]. Les sources scientifiques utilisées pour l’élaboration de ces fiches émanent des guides de nutrition édités dans le cadre du PNNS [9], de publications scientifiques indexées
dans des bases de données bibliographiques comme PubMed, et d’ouvrages de nutrition et de documents diffusés par les Sociétés franc ¸aises de nutrition et de spécialités médicales (Société francophone de nutrition clinique et métabolisme [SFNEP], Sociétés franc ¸aises de cardiologie, rhumatologie, endocrinologie. . .). Les critères retenus pour l’élaboration des fiches reposent sur la convergence des données bibliographiques, la facilité de mise en œuvre des conseils nutritionnels au quotidien ainsi que leur adéquation au mode de vie et à l’alimentation de la population franc ¸aise. La première partie de ces fiches établit le profil physiopathologique du patient susceptible de recevoir les conseils nutritionnels : ses données anthropométriques, ses facteurs de risque, son traitement médicamenteux. . . Cet outil permet au pharmacien de cibler rapidement le type de patient correspondant aux critères de la fiche et pouvant nécessiter des conseils adaptés y figurant, en vue de les lui proposer. La deuxième partie des fiches recense les conseils nutritionnels à fournir au patient susceptible d’en bénéficier et leur argumentaire scientifique en réponse aux recommandations du PNNS 2006—2010. Cette partie permet aussi d’optimiser la formation du pharmacien sur le thème considéré afin qu’il puisse au mieux relayer les informations aux patients.
Diffusion des fiches auprès d’une officine-pilote — Dispensation des conseils nutritionnels aux patients Avant de potentiellement dispenser ces fiches à plus grande échelle, une diffusion des fiches a été réalisée au sein d’une officine rurale. L’officine a été sélectionnée en tant que pharmacie-pilote car il s’agit d’une officine dynamique, accordant une grande importance à l’éducation du patient et à la satisfaction du service pharmaceutique rendu. Le travail de dispensation et d’évaluation de l’impact des fiches a été confié au pharmacien adjoint en raison de son implication en tant qu’animateur de séances d’éducation thérapeutique. Le pharmacien s’est au préalable imprégné de ces fiches afin de pouvoir expliquer avec aisance et efficacité les conseils hygiéno-diététiques aux patients. Les patients cibles sont ceux relevant du profil des fichesconseils, identifiés par l’équipe officinale au vu de leur ordonnance médicamenteuse et/ou ceux ayant été intrigués par les autotests et qui demandent à en savoir davantage, que ces conseils nutritionnels soient ou non en lien avec leur pathologie. Le pharmacien s’entretient avec le patient au comptoir, discrètement, sur la manière d’améliorer son équilibre alimentaire et son hygiène de vie. Suite à cet échange, le pharmacien remplit une grille d’évaluation (Annexe A) en se basant sur les dires du patient et les médicaments prescrits (révélant les pathologies dont il souffre). Seront recensés grâce à la grille : • le profil du patient : identité, sexe, catégorie de population (telles que décrites dans les objectifs du PNNS). Ceci permettra de repérer les profils de patients les plus fréquemment rencontrés à l’officine ; • les fiches-conseils délivrées au patient. Ce relevé permettra d’identifier les fiches les plus populaires et d’établir un
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine lien entre les besoins supposés du patient (profil, pathologie) et sa demande effective. Cette grille permet de relever les caractéristiques des patients, de suivre le bénéfice éventuel de cet entretien, d’analyser l’efficacité de ce travail et de l’optimiser si besoin.
Évaluation de l’utilité des fiches Il sera envisagé lors des dispensations ultérieures (souvent mensuelles) d’analyser le retour d’expérience, c’est-àdire l’éventuel changement de mode de vie que les conseils auront généré chez le patient. Le pharmacien référent s’enquerra de l’efficacité des conseils donnés antérieurement en questionnant le patient sur l’évolution de sa consommation alimentaire, son exercice physique, les paramètres physiques (tension artérielle) et biologiques (taux de glucides, lipides. . .). Il notera dans la grille d’évaluation les modifications apportées ou non par le patient. Nous nous baserons sur la bonne foi du patient quand il affirmera avoir changé de mode de vie grâce aux conseils apportés.
Résultats Ce travail a été mené durant une période de 6 mois, de novembre 2011 à avril 2012.
Autotests « nutrition » Deux modèles d’autotests ont été élaborés : l’un, relatif aux idées fausses et l’autre, relatif aux idées vraies sur la nutrition (Fig. 1)1 . Au recto de ces fiches, des bulles ludiques assorties de photos énoncent 5 affirmations ayant trait aux principaux thèmes des objectifs du PNNS. Au verso, les réponses aux affirmations sont explicitées et argumentées. Au bas de chaque autotest, il est suggéré aux patients de consulter son pharmacien pour plus d’informations.
Fiches-conseils synthétiques Vingt fiches-conseils nutritionnelles ont été élaborées (Fig. 2)2 , répondant aux 9 objectifs prioritaires et aux 10 objectifs spécifiques du PNNS (Encadré 1). Le thème « Réduire la prévalence du surpoids et d’obésité » n’a pas été abordé dans une fiche dédiée. En effet, il s’agit d’un trop vaste sujet pour être abordé en une seule fiche synthétique, d’autant plus qu’une bonne hygiène alimentaire telle que décrite dans les autres fiches permet déjà de répondre à cet objectif. Les thèmes « Améliorer le statut en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents et réduire la fréquence de l’anémie ferriprive chez les enfants de 6 mois à 2 ans » et « Prévenir, dépister, limiter la dénutrition des personnes âgées et améliorer leur statut en calcium et en 1 Pour consulter les autres pages d’autotest, voir les compléments électroniques en fin d’article. 2 Pour consulter les autres fiches-conseils nutritionnelles, voir les compléments électroniques en fin d’article.
5 Tableau 1
Résultats et catégorie de population.
Results and category of population.
Catégorie de population
n
%
Personnes âgées Hypertension Diabète Insuffisance cardiaque Femme enceinte Femme ménopausée Ostéoporose Alcoolisme Hypercholestérolémie Surpoids Cancer Enfant/adolescent Dénutrition Allergie
6 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1
19 % 16 % 13 % 9% 9% 6% 6% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
vitamine D » ont été respectivement scindés en 2 fiches chacun pour pouvoir davantage expliciter les conseils.
Dispensation des fiches-conseils auprès des patients Vingt-quatre patients ont bénéficié de ce dispositif, chaque entretien durant 10 min environ.
Profil des patients et fiches dispensées Les femmes (67 %) sont majoritairement en demande de conseils nutritionnels. Les catégories de population ayant principalement bénéficié des fiches-conseils (Tableau 1) sont les personnes âgées (19 %), les patients hypertendus (16 %) et diabétiques (13 %). En raison de poly-pathologies, certains patients entrent dans plusieurs catégories de population à la fois (ce qui explique qu’il y ait 32 profils pour 24 patients). Parmi les fiches dispensées (Tableau 2), celles ayant eu le plus fort succès sont : « Diminuer ma pression artérielle » (12 %), « Augmenter mon activité physique quotidienne » (12 %), « Diminuer ma consommation de sel » (12 %), « Prévenir la dénutrition » (10 %) et « Augmenter ma consommation de glucides et fibres — Diminuer ma consommation de sucres simples » (7 %).
Retour d’expérience Malgré une clientèle fidèle de l’officine-pilote, seuls 11 patients (46 %) ont émis un retour d’expérience quant à l’utilité ou non des conseils délivrés. Parmi eux, 83 % les ont considérées comme utiles.
Discussion Le pharmacien dispose de nombreux atouts pour intervenir dans la prévention et l’éducation pour la santé du patient : • sa proximité géographique (23 000 pharmacies sur l’ensemble du territoire) ; • son accessibilité et sa disponibilité sur de longues plages horaires ;
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Figure 1. Autotest « nutrition ». Idée fausse : recto. Self-test on nutrition. Misconception: recto.
• ses contacts fréquents avec le public : 4 millions de personnes franchissent chaque jour les portes des officines ; • sa connaissance globale du patient (contexte familial et socioprofessionnel, contact avec l’entourage, historique médicamenteux. . .) ; • une relation de confiance instaurée avec le patient ; • sa crédibilité auprès du public en tant que professionnel de santé [4,11]. L’article 38 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) [12] du 21 juillet 2009 propose de renforcer la légitimité du monopole de compétences des pharmaciens d’officine, en leur permettant notamment : • de participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients ;
• d’assurer auprès de certains patients le rôle de pharmacien traitant ; • de proposer des prestations destinées à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes, notamment en contribuant à l’éducation pour la santé, en réalisant ou en participant à des actions de prévention ou de dépistage. Ainsi, la loi HPST jette les bases d’une revalorisation de l’acte pharmaceutique et conforte clairement le pharmacien d’officine dans sa dimension de professionnel de santé. Plusieurs expériences de conseils nutritionnels apportés par les pharmaciens d’officine ont été publiées dans la littérature, dont certaines avec un impact sur le mode de vie et sur les paramètres biologiques des patients. Ainsi,
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Figure 2. Fiches-conseils nutritionnelles. Nutritional tip sheets.
par exemple, la prise en charge de l’ostéoporose chez les femmes post-ménopausées est susceptible d’être améliorée suite à la dispensation de conseils par le pharmacien sur leur mode de vie et à des recommandations quant à leur consommation de calcium et de vitamine D [13]. Diverses études montrent l’impact bénéfique des conseils et de l’éducation dispensée par les pharmaciens aux patients pour diminuer leur taux de cholestérol [14] et contrôler leur pression artérielle [15], améliorant ainsi la satisfaction des patients et leur observance [15]. Cependant, certaines études montrent que les pharmaciens, bien qu’idéalement positionnés pour assister les patients présentant un risque cardiovasculaire, offrent parfois moins de conseils aux patients quant aux
modifications de leur mode de vie, comparativement aux médecins et infirmières [16]. Chez des patients diabétiques non insulinodépendants, la dispensation de conseils pharmaceutiques a conduit à une amélioration significative de l’hémoglobine glyquée et de la glycémie post-prandiale [17]. Ces conseils portaient sur l’éducation au diabète, le suivi du traitement, le régime alimentaire, la pratique d’activité physique ainsi que sur l’auto-mesure de la glycémie sanguine [17]. Les pharmaciens sont également bien placés pour délivrer des conseils au public sur les questions de santé telles que l’usage d’alcool, bien que ce soit plutôt rare en pratique. Ils ont des connaissances satisfaisantes sur ce problème mais peinent à mettre en place des
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A. Charuel, V. Prevost Tableau 2
Résultats et fiches proposées.
Results and tip sheets suggested.
Fiches proposées Diminuer ma pression artérielle Augmenter mon activité physique quotidienne Diminuer ma consommation de sel Prévenir la dénutrition Augmenter ma consommation de glucides et fibres — Diminuer ma consommation de sucres simples Augmenter ma consommation de fruits et légumes Diminuer ma consommation de cholestérol Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D Diminuer ma consommation d’alcool Augmenter ma consommation de folates Améliorer mon alimentation chez les personnes défavorisées Augmenter ma consommation de vitamines et minéraux chez les personnes suivant des régimes restrictifs Diminuer ma consommation de lipides Promouvoir l’allaitement maternel Augmenter ma consommation de fer Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D chez les personnes âgées Prendre en compte les allergies alimentaires Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D chez les enfants et adolescents Augmenter ma consommation de fer chez les enfants de 6 mois à 2 ans Augmenter ma consommation d’iode Total
n
%
5 5
12 % 12 %
5 4 3
12 % 10 % 7%
2
5%
2
5%
2
5%
2 2 2
5% 5% 5%
2
5%
1 1 1 1
2% 2% 2% 2%
1
2%
0
0%
0
0%
0
0%
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interventions auprès des patients. Un programme de formation approprié leur permettrait d’optimiser leurs compétences et de renforcer la confiance des patients à leur égard [18]. En tant que professionnels de santé accessibles et idéalement positionnés dans la chaîne de santé, les pharmaciens peuvent potentiellement limiter l’accroissement épidémique de l’obésité et d’autres maladies liées au mode de vie [19]. Leur contribution dans ce domaine devrait s’accélérer notamment grâce au développement de leurs nouvelles missions [12]. En effet, si de leur côté les patients apprécient la dispensation de conseils pharmaceutiques, les pharmaciens sont quant à eux majoritairement favorables à donner des conseils à la population sur leurs comportements de santé et manifestent leur volonté de s’impliquer dans la promotion à la santé [20]. Notre travail a consisté à élaborer et mettre en place des fiches permettant au pharmacien d’officine d’optimiser les conseils nutritionnels dispensés à ses patients. Ces fiches
sont complémentaires de celles diffusées par le PNNS [21], lesquelles sont ciblées en fonction du type d’aliment (fruits et légumes, féculents. . .). Les fiches élaborées dans ce travail ont pour mission quant à elles de répondre aux attentes du PNNS 2 [5] : elles se focalisent sur un objectif pour une population cible et ont été adaptées à la dispensation officinale. L’intérêt de ces fiches a été évalué au travers d’une étude-pilote qui a inclus 24 patients, correspondant à 32 profils (selon l’âge, le statut nutritionnel et physiopathologique des patients). Ce sont majoritairement les femmes qui se révèlent demandeuses de fiches-conseils. Soucieuses de leur santé, ce sont aussi souvent elles qui se déplacent à la pharmacie afin d’obtenir les médicaments de la famille. Les principaux patients ayant bénéficié des fiches-conseils sont les personnes âgées, lesquelles, souvent poly-pathologiques, sont donc davantage susceptibles de bénéficier de conseils pour améliorer leur état de santé, via la modification de leur alimentation. L’hypertension artérielle, trouble le plus fréquemment observé dans les maladies cardiovasculaires, est naturellement une des pathologies les plus rencontrées en milieu officinal et celle ayant fait l’objet du plus grand nombre de demandes de conseils alimentaires. Vient ensuite le diabète, dont les atteintes micro- et macro-vasculaires lourdes de conséquences imposent une surveillance alimentaire stricte. Les fiches « Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D chez les enfants et adolescents », « Augmenter ma consommation de fer chez les enfants de 6 mois à 2 ans » et « Augmenter ma consommation d’iode » n’ont fait l’objet d’aucune demande, probablement du fait d’un objectif ciblant trop spécifiquement certaines catégories de population. Les fiches les plus demandées répondent à un objectif général et ciblent le panel interrogé, qui se reconnaît donc dans le profil de patients susceptibles d’en bénéficier. Il est urgent de faciliter l’intégration des conseils dispensés dans le mode de vie des patients pour prévenir les pathologies influencées par l’alimentation les plus courantes. Les pharmaciens d’officine se doivent donc d’optimiser leur formation à la délivrance de conseils nutritionnels en vue de les dispenser au mieux. Il est donc prévu de leur proposer, dans le cadre de la formation continue (UTIP. . .), une session de 4 heures dans ce domaine. Celle-ci aurait pour double objectif de leur permettre de réactualiser leurs connaissances ainsi que de communiquer sur les fiches afin d’en assurer la diffusion sur le territoire bas-normand. Il serait également intéressant de diffuser ces fiches sur le site internet du Groupement indépendant de pharmaciens indépendants (GIPHAR) auquel appartient l’officine-pilote, afin d’en faire bénéficier toutes les autres officines appartenant aussi à ce groupement qui en éprouveraient le besoin. D’un point de vue pratique, il pourrait également être envisagé de regrouper ces fiches dans un classeur dédié, faisant office de formation continue pour le personnel officinal. Cela constituerait de plus un outil permettant d’améliorer le système d’assurance qualité de la pharmacie. L’utilité des fiches proposées a été difficile à évaluer, bien que le suivi ait été réalisé lors des dispensations ultérieures (principalement mensuelles). Le taux de non-réponse est de 54 %. En effet, certains patients demandeurs de conseils nutritionnels étaient des clients occasionnels de la
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine pharmacie (13 « perdus de vue » sur 24) et n’ont donc pas été interrogeables ultérieurement sur l’utilité des fiches. La nouveauté et la brièveté (4 mois) de cette étude limitent également le taux de réponse chez des patients peu habitués au changement. De plus, souhaitant dans un premier temps tester le dispositif, nous n’avons pas sollicité la coopération des professionnels de santé du village et des hôpitaux proches, ce qui constitue également un frein dans l’implication des patients vis-à-vis de cette étude. Parmi les 11 patients ayant donné leur avis sur les fichesconseils, 9 patients ont affirmé avoir bénéficié utilement des fiches-conseils (diminution de la consommation de sel, augmentation de la consommation de laitages, diminution de l’hémoglobine glyquée, marche quotidienne, décision d’allaiter. . .). D’autres reconnaissent ne pas avoir réussi à modifier leur alimentation (2 sur 11). Ce faible taux d’échec est-il imputable au refus d’avouer un échec personnel, ou serait-il révélateur de l’inutilité des fiches-conseils pour ces patients ? Par ailleurs, l’efficacité des fiches est difficilement évaluable car basée sur des critères subjectifs sincèrement exprimés par le patient, recruté sur la base du volontariat. Enfin, la population ciblée n’est pas tout à fait représentative de la population franc ¸aise. En effet, le panel interrogé cible principalement les personnes âgées (19 %) et adultes, au détriment des enfants et adolescents qui ne représentent que 3 %, alors que la population franc ¸aise est constituée de 25 % de moins de 20 ans. De même, l’étude inclut seulement 16 % de patients hypertendus, alors qu’il en est recensé 31 % en France [22]. À l’inverse, on a interrogé 13 % de diabétiques alors que la prévalence est de 4 % en France [23]. Quoiqu’il en soit, les outils développés dans le cadre de ce travail, s’ils peuvent être optimisés au terme de cette expérience-pilote, constituent néanmoins un outil de communication, ce qui leur confère un intérêt capital. En effet, les autotests déposés sur le comptoir de l’officine ont permis d’ouvrir le dialogue entre patients et pharmacien. Les fiches dispensées de manière individualisée, en réponse à la demande du patient, constituent un premier pas vers une démarche d’éducation thérapeutique et visent à contribuer à améliorer l’état de santé de la population.
Conclusion Le pharmacien d’officine doit s’impliquer activement dans la délivrance de conseils nutritionnels. Ses connaissances
9 pharmaceutiques et médicales relatives à la pathologie du patient, sa disponibilité au quotidien pour répondre à ses interrogations éventuelles en termes d’alimentation sont des atouts. Il est à même de repérer les patients nécessitant un suivi nutritionnel particulier, et selon leur profil, de leur dispenser des conseils nutritionnels adaptés à leur situation ou à leur pathologie. Au décours de ce travail, il apparaît que les patients sont soucieux de leur hygiène alimentaire et sollicitent des conseils sur les pathologies dont ils souffrent personnellement. Les fiches répondant aux situations les plus généralement impliquées dans les pathologies les plus fréquentes (« Diminuer ma pression artérielle ». . .) pourraient être incluses dans des outils de formation continue tels que recommandé par les systèmes d’assurance qualité. Par manque d’assiduité ou de fidélité à l’officine, on ne connaîtra le retour d’expérience que de la moitié d’entre eux : plus de deux tiers estimant avoir tiré bénéfice de ces conseils et moins d’un tiers concédant ne pas en avoir tenu compte. Quoiqu’il en soit, ce travail a été l’occasion d’engager un échange patient—pharmacien propice au développement de connaissances nutritionnelles. Il conviendrait de promouvoir la diffusion des autotests sur les comptoirs des officines, prémices à la délivrance de conseils nutritionnels figurant dans les fiches-conseils nutritionnelles. Cela suppose une implication active du pharmacien dans une démarche d’éducation thérapeutique, chronophage mais contribuant à fidéliser sa patientèle, humainement enrichissante pour les deux partenaires et bénéfique pour la santé du patient.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Au Dr Claude Muller, pour avoir accepté de mener l’étudepilote dans son officine. Au Dr Christophe Girard, pour avoir participé à la délivrance des conseils nutritionnels et au recueil de données.
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A. Charuel, V. Prevost
Annexe A. Grille d’évaluation Evaluation table Catégorie de
Numéro de Fiches proposées
Retour d’expérience
Sexe (M, F) 1, M Hypertension
2, M
Diminuer ma pression artérielle l Diminuer ma pression artérielle l
3, M
D
Augmenter ma Diabète
l
s
4, M
s
5, M
s
D
l'hémoglobine glyquée
s Insuffisance cardiaque
6, M
8, M
10, F
l
D
l
Diminuer ma pression artérielle
9, F Hypertension
D
n
7, M Personne âgée
l
de sel
Diminuer ma pression artérielle
Diabète
n
s
11, F Surpoids
s 12, F
A
D
13, F
A
D
A
laitages
Ostéoporose Alcoolisme 14, F
n
Cancer
15, F
n
Allergie Personne âgée Hypercholestérolémie Personne âgée Insuffisance cardiaque
16, F
Prendre en compte les allergies alimentaires
17, F 18, F
l n Diminuer ma pression artérielle l
19, F Personne âgée Femme ménopausée
Femme enceinte
pâte dure
20, F 21, F 22, F 23, F
Enfant/Adolescent
l
24, F
Promouvoir l'allaitement maternel A Augmenter ma
Allaitement s s r
A
Annexe B. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (compléments électroniques) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003.
Références [1] Guide « La santé vient en bougeant : le guide nutrition pour tous », Programme National Nutrition Santé; 2004. http://www.inpes.sante.fr/cfesbases/catalogue/pdf/715.pdf
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Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine [6] 3e Programme National Nutrition Santé 2011—2015. ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé; 2011. http://www.sante. gouv.fr/IMG/pdf/PNNS 2011-2015.pdf [7] Article R. 4235-48 du Code de la santé publique. [8] Article R. 4235-2 du Code de la santé publique. [9] Les guides nutrition. Manger bouger, Programme National Nutrition Santé 2001. http://www.mangerbouger.fr/pnns/ outils-d-information/les-guides-nutrition.html [10] Charuel A [thèse de doctorat en pharmacie] Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Caen: université de Caen; 2013. p. 1—207. [11] Image et attachement des Franc ¸ais à la profession de pharmacien. Enquête quantitative Vision Critical réalisée par le Conseil de l’Ordre des pharmaciens. The Strategic Interactive Research Company; 2009 [Image-et-attachement-des-francaisa-la-profession-de-pharmacien-Vision-critical-2009.pdf] www.visioncritical.com [12] Article 38 de la loi HPST du 21 juillet 2009 codifié à l’article L. 5125-1-1 A du Code de la santé publique. [13] Vondracek SF. Managing osteoporosis in postmenopausal women. Am J Health Syst Pharm 2010;67(7 Suppl. 3): S9—19. [14] McKenney JM, Bradberry JC, Talbert RL, Cahill E, Brown WV. National survey of pharmacists about coronary heart disease, hypercholesterolemia, nonprescription statin therapy, and pharmacists’ services. J Am Pharm Assoc 2003;44: 562—8. [15] Erhun WO, Agbani EO, Bolagi EE. Positive benefits of a pharmacist-managed hypertension clinic in Nigeria. Public Health 2005;119:792—8.
11 [16] Lenz TL, Stading JA. Lifestyle modification counseling of patients with dyslipidemias by pharmacists and other health professionals. J Am Pharm Assoc 2003;45:709—13. [17] Jaber LA, Halapy H, Fernet M, Tummalapalli S, Diwakaran H. Evaluation of a pharmaceutical care model on diabetes management. Ann Pharmacother 1996;30:238—43. [18] McCaig D, Fitzgerald N, Stewart D. Provision of advice on alcohol use in community pharmacy: a cross-sectional survey of pharmacists’ practice, knowledge, views and confidence. Int J Pharm Pract 2011;19:171—8. [19] Heaton PC, Frede SM. Patients’ need for more counseling on diet, exercise, and smoking cessation: results from the National Ambulatory Medical Care Survey. J Am Pharm Assoc 2003;46:364—9. [20] Awad A, Abahussain E. Health promotion and education activities of community pharmacists in Kuwait. Pharm World Sci 2010;32:146—53. [21] Les fiches-conseils du PNNS. INPES; 2009 [http://www.inpes. fr/10000/themes/nutrition/nutrition fiches conseils.asp, http://www.mangerbouger.fr/pnns/outils-d-information/lesfiches-conseils.html]. [22] L’état de santé de la population en France — Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques; 2011 [Rapport, Sous la direction de Sandrine Danet. Disponible sur : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/etat sante 2011. pdf]. [23] Fagot-Campagna A, Romon I, Fosse S, Roudier C. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France — Synthèse épidémiologique. Institut de veille sanitaire; 2010.
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Annales Pharmaceutiques Françaises (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé Nutritional counseling in community pharmacies within the framework of the French National Nutrition and Health Program A. Charuel a,∗, V. Prevost b,c a
Pharmacie Saint-Rémy, Orne, 62, Grande-Rue, 61800 Tinchebray, France UFR de sciences pharmaceutiques, université de Caen — Basse-Normandie, 14000 Caen, Basse-Normandie, France c UMR 1086 Inserm « cancers et préventions », centre Franc¸ois-Baclesse, avenue du Général-Harris, 14076 Caen cedex 05, France b
Rec ¸u le 2 janvier 2014 ; accepté le 17 mars 2014
MOTS CLÉS Santé publique ; Politique sanitaire ; Conseils à l’officine ; Soins pharmaceutiques ; Objectifs nutritionnels ; Éducation nutritionnelle
∗
Résumé Introduction. — Le Programme National Nutrition Santé (PNNS), propose des repères nutritionnels visant à améliorer l’état de santé de la population en agissant sur la nutrition. Le pharmacien, de par ses missions, est à même de relayer des conseils nutritionnels basés sur ces repères pour améliorer l’hygiène de vie de ses patients. L’objectif de ce travail est donc d’élaborer des fiches nutritionnelles, que peuvent exploiter les pharmaciens d’officine pour mieux conseiller leurs patients. Matériels et méthode. — Deux types d’outils ont été élaborés : des autotests, visant à susciter le dialogue entre patient et pharmacien sur la nutrition, et des fiches-conseils scientifiquement argumentées, répondant aux recommandations du PNNS, qui érigent les conseils à dispenser selon le profil des patients. Résultats. — La mise en œuvre de ce dispositif a été testée dans une officine-pilote, où l’utilité des fiches a été évaluée chez 24 patients. Parmi les répondeurs (46 %, soit 11 patients), 82 % (9 patients) considèrent ces fiches utiles pour améliorer leur hygiène de vie. Les fiches en lien avec les problématiques de santé les plus fréquemment rencontrées à l’officine s’avèrent les plus utilisées.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (A. Charuel), [email protected] (V. Prevost).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003 0003-4509/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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A. Charuel, V. Prevost Discussion. — Il serait judicieux d’étendre ce dispositif à d’autres officines, a minima pour les fiches les plus populaires. La mise en place d’un classeur recensant ces fiches pourrait concourir à la formation continue. Conclusion. — Ce dispositif constitue un outil de communication entre le pharmacien et son patient ; il pourrait contribuer aux axes d’éducation thérapeutique à l’officine et favoriser la réduction des pathologies influencées par la nutrition. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Health policy; Pharmaceutical care; Counseling; Community pharmacies; Nutrition goals; Nutritional education
Summary Introduction. — The French National Nutrition and Health Program (PNNS), nutrition policy whose objective is to improve the health status of the population, establishes dietary guidelines to answer priority nutritional objectives. The pharmacist, as the drug specialist, dispenses not only products but also services adapted to their patients’ needs such as nutritional counseling in order to improve their quality of life. The purpose of this work was to develop nutritional tip sheets answering to the PNNS recommendations that could be exploited by pharmacists to advise their patients. Materials and method. — Two types of tools were developed: self-test on nutrition, aiming at arousing the dialogue between patient and pharmacist on nutrition, and nutritional tip sheets raising the main advices to be dispensed according to the patients’ profiles, with their scientific argumentation. Results. — The implementation of this tool was tested in a pilot pharmacy, where the utility of nutritional tip sheets was assessed in 24 patients. Among the patients who answered (46%, that is 11 respondents), 82% (9 patients) considered that these tip sheets were useful to improve their lifestyle. Nutritional tip sheets answering the priority objectives of the PNNS and relatives to the main diseases were most frequently used. Discussion. — It would be sensible to widen this nutritional tool to other pharmacies, especially for the most popular sheets. The implementation of a file listing these nutritional tip sheets could constitute an in-service training tool. Conclusion. — This nutritional device could contribute to therapeutic education provided by community pharmacists. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction L’alimentation et l’état nutritionnel participent de fac ¸on essentielle au développement et à l’expression clinique des maladies qui sont les plus répandues en France : maladies cardiovasculaires, obésité, ostéoporose, diabète, hypercholestérolémie. . . Outre leurs conséquences sur le plan humain, ces pathologies engendrent un coût économique considérable. A contrario, l’équilibre nutritionnel, une alimentation variée et une répartition satisfaisante des quantités ingérées permettent de préserver un bon état de santé et une qualité de vie. Ces dernières décennies ont été marquées par le passage d’une situation de sous-abondance alimentaire à une situation de surabondance alimentaire dans les pays développés. En effet, l’évolution des modes de vie dans nos pays occidentaux a engendré des modes d’alimentation différents et une diminution de l’activité physique liée à la mondialisation, au développement des moyens de transport, de la télévision, des jeux vidéo et de l’informatique. . . Cela s’est traduit par une augmentation des apports caloriques et par une réduction des dépenses énergétiques [1]. Or, les avancées de la recherche ont précisé le rôle que jouent l’inadéquation des apports nutritionnels et
l’insuffisance d’activité physique dans le déterminisme de nombreux cancers [2] et maladies cardiovasculaires [3], qui représentent plus de 55 % des 550 000 décès annuels en France. Un équilibre nutritionnel satisfaisant est donc un facteur de protection de la santé. Consciente de ces enjeux, la France a fait de la nutrition une de ses priorités dans le cadre de sa présidence de l’Union européenne, au travers du Programme National Nutrition Santé (PNNS) [4]. La mise en place d’une politique nutritionnelle est dès lors apparue comme une priorité de santé publique. Lancé en janvier 2001, le PNNS a donc pour objectif général l’amélioration de l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Il a permis d’établir un socle de repères nutritionnels, validés scientifiquement et désormais largement reconnus pour leur pertinence, de sorte qu’ils constituent désormais la référence franc ¸aise officielle [4]. En phase avec les objectifs de santé publique, ils n’en délaissent pas moins les notions de goût, de plaisir et de convivialité qui font partie inhérente de la culture gastronomique franc ¸aise. En 2006, le PNNS 2 (2006—2010) a été lancé pour 5 ans [5]. Il prolonge, précise et renforce les axes du PNNS 1 [4],
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Conseils nutritionnels à l’officine en ciblant notamment les personnes souffrant d’obésité et les populations défavorisées. Début 2011, une troisième version du PNNS a vu le jour, pour les années 2011—2015 [6]. Ses objectifs et sa stratégie sont élaborés en étroite collaboration avec le « Plan Obésité », lancé en 2010. Dans le cadre de son rôle d’information du patient, le pharmacien est nécessairement impliqué dans les conseils sur l’équilibre nutritionnel en vue de réduire les risques de maladies ou d’interactions avec les médicaments. Cette information est dispensée en même temps que les traitements médicamenteux en vue de compléter la stratégie thérapeutique [7]. Le pharmacien doit « contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière sanitaire et sociale » [8]. En ambulatoire, peu de patients font la démarche de solliciter un suivi diététique, contrairement au milieu hospitalier où une équipe de diététiciens fait partie intégrante de l’établissement. Le pharmacien, en tant que professionnel de santé de proximité, peut exercer un rôle majeur en matière de prévention et d’éducation à la santé, et répondre à des objectifs du PNNS tels que « développer l’information et l’éducation » du patient, « inciter le système de soin à accorder une plus grande importance aux troubles nutritionnels » (améliorer l’alimentation de la population permettrait de prévenir les maladies), et « mettre en œuvre des actions de santé publique ». Dans ce contexte, ce travail vise à élaborer, formaliser et mettre en place des conseils nutritionnels dispensables à l’officine, répondant aux objectifs généraux et spécifiques du PNNS 2006—2010 (Encadré 1). La première étape a été l’élaboration d’autotests, recensant les principales idées vraies et fausses relatives à la nutrition, afin d’amorcer et de faciliter le dialogue entre le patient et le pharmacien qui sélectionnera ensuite la fiche-conseil adaptée et l’expliquera au patient. La deuxième étape a été d’élaborer des fiches-conseils destinées au patient, lesquelles synthétisent et mettent en forme les conseils nutritionnels pouvant être prodigués par le pharmacien d’officine. La troisième étape a consisté en la diffusion de ces documents auprès des patients et à l’évaluation de leur intérêt. Les fiches ont été mises à disposition des pharmaciens d’une officine-test située dans l’Orne à Tinchebray. Les autotests ont été disposés sur le comptoir afin de susciter la curiosité des patients et les fiches-conseils leur ont été dispensées sur demande et selon leur profil. Une évaluation de la pertinence des fiches-conseils a été menée auprès des patients.
Matériels et méthode Typologie de l’officine-pilote et de la population ciblée L’officine-pilote choisie pour tester ce dispositif durant 4 mois est une pharmacie rurale. Sa fréquentation journalière atteint 160 à 170 clients par jour ouvrable en moyenne, parmi lesquels 110 présentent une prescription médicale. Les ordonnances émanent principalement des quatre médecins du village, voire de deux autres médecins d’un village
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Encadré 1 Objectifs du Programme National Nutrition Santé 2006—2010. Objectives of the French National Nutrition and Health Program 2006—2010. • Objectif général : améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs qu’est la nutrition. • Neufs objectifs prioritaires figurant en grande partie dans la loi relative à la politique de santé publique : ◦ augmenter la consommation de fruits et légumes afin de réduire le nombre de petits consommateurs de fruits et légumes d’au moins 25 % (soit environ 45 % de la population), ◦ augmenter la consommation de calcium afin de réduire de 25 % la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des apports nutritionnels conseillés, tout en réduisant de 25 % la prévalence des déficiences en vitamine D, ◦ réduire la contribution moyenne des apports lipidiques totaux à moins de 35 % des apports énergétiques journaliers, avec une réduction d’un quart de la consommation des acides gras saturés au niveau de la moyenne de la population (moins de 35 % des apports totaux de graisses), ◦ augmenter la consommation de glucides afin qu’ils contribuent à plus de 50 % des apports énergétiques journaliers, en favorisant la consommation des aliments source d’amidon, en réduisant de 25 % la consommation actuelle de sucres simples ajoutés et en augmentant de 50 % la consommation de fibres, ◦ diminuer la consommation actuelle d’alcool par habitant de 20 % afin de passer en dessous de 8,5 L/an par habitant, ◦ réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne (LDLcholestérol) dans la population des adultes, ◦ réduire de 2—3 mm de mercure la moyenne de la pression artérielle systolique chez les adultes, ◦ réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l’obésité (IMC > 25 kg/m2 ) chez les adultes (atteindre une prévalence inférieure à 33 %) et interrompre la croissance de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants, ◦ augmenter l’activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des personnes, tous âges confondus faisant l’équivalent d’au moins une demi-heure d’activité physique d’intensité modérée, au moins cinq fois par semaine (soit 75 % des hommes et 50 % des femmes). • Dix objectifs spécifiques repris par la loi relative à la politique de santé publique : ◦ réduire la consommation moyenne de chlorure de sodium (sel) à moins de 8 g/personne et par jour, ◦ diminuer la prévalence d’anémie ferriprive chez les femmes en âge de procréer à moins de 3 %, ◦ améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer, notamment en cas de désir de grossesse, pour diminuer l’incidence des anomalies de fermeture du tube neural,
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A. Charuel, V. Prevost ◦ promouvoir l’allaitement maternel, ◦ améliorer le statut en calcium et en vitamines D des enfants et des adolescents et réduire la fréquence de l’anémie ferriprive chez les enfants de 6 mois à 2 ans à moins de 2 % et à moins de 1,5 % chez les 2—4 ans, ◦ prévenir, dépister, limiter la dénutrition des personnes âgées et améliorer leur statut en calcium et en vitamine D, ◦ réduire la fréquence de la déficience en iode à 8,5 % chez les hommes et 10,8 % chez les femmes, ◦ améliorer l’alimentation des personnes défavorisées, ◦ protéger les sujets suivant des régimes restrictifs contre les déficiences vitaminiques et minérales ; prendre en charge les problèmes nutritionnels des sujets présentant des troubles du comportement alimentaire, ◦ prendre en compte les problèmes d’allergies alimentaires.
situé à 8 km de l’officine-pilote, rarement de prescripteurs plus éloignés. La population ciblée est donc une population rurale, principalement constituée de personnes âgées et de mères de famille. L’âge moyen de la patientèle avoisine la cinquantaine, les femmes étant majoritairement représentées.
Élaboration des autotests Les autotests visent à susciter la curiosité des patients et à les faire réagir quant aux idées rec ¸ues sur la nutrition ; ils sont destinés à être déposés sur le comptoir de l’officine. Ils constituent un moyen d’engager le dialogue sur l’équilibre alimentaire et permettent au pharmacien de rebondir sur ce sujet en délivrant les conseils nutritionnels adaptés au profil du patient. Les autotests recensent donc les idées vraies et les idées fausses fréquemment controversées sur la nutrition. Une sélection des croyances les plus répandues a été effectuée et argumentée sur la base des guides de nutrition diffusés par le PNNS [9]. Ils abordent les principaux thèmes des objectifs du PNNS, en vue de sensibiliser le plus large panel de patients, et se veulent ludiques afin d’être spontanément consultés.
Élaboration des fiches de conseils nutritionnels Des fiches de conseils nutritionnels destinées à être dispensées au patient par le pharmacien d’officine ont été élaborées. Elles dressent le profil du patient susceptible d’en bénéficier et recensent les principaux conseils à lui fournir pour répondre à l’objectif en question. L’argumentaire scientifique sur lequel repose ces conseils est basé sur les sources décrites ci-après et a été développé dans le cadre d’une thèse de doctorat en pharmacie [10]. Les sources scientifiques utilisées pour l’élaboration de ces fiches émanent des guides de nutrition édités dans le cadre du PNNS [9], de publications scientifiques indexées
dans des bases de données bibliographiques comme PubMed, et d’ouvrages de nutrition et de documents diffusés par les Sociétés franc ¸aises de nutrition et de spécialités médicales (Société francophone de nutrition clinique et métabolisme [SFNEP], Sociétés franc ¸aises de cardiologie, rhumatologie, endocrinologie. . .). Les critères retenus pour l’élaboration des fiches reposent sur la convergence des données bibliographiques, la facilité de mise en œuvre des conseils nutritionnels au quotidien ainsi que leur adéquation au mode de vie et à l’alimentation de la population franc ¸aise. La première partie de ces fiches établit le profil physiopathologique du patient susceptible de recevoir les conseils nutritionnels : ses données anthropométriques, ses facteurs de risque, son traitement médicamenteux. . . Cet outil permet au pharmacien de cibler rapidement le type de patient correspondant aux critères de la fiche et pouvant nécessiter des conseils adaptés y figurant, en vue de les lui proposer. La deuxième partie des fiches recense les conseils nutritionnels à fournir au patient susceptible d’en bénéficier et leur argumentaire scientifique en réponse aux recommandations du PNNS 2006—2010. Cette partie permet aussi d’optimiser la formation du pharmacien sur le thème considéré afin qu’il puisse au mieux relayer les informations aux patients.
Diffusion des fiches auprès d’une officine-pilote — Dispensation des conseils nutritionnels aux patients Avant de potentiellement dispenser ces fiches à plus grande échelle, une diffusion des fiches a été réalisée au sein d’une officine rurale. L’officine a été sélectionnée en tant que pharmacie-pilote car il s’agit d’une officine dynamique, accordant une grande importance à l’éducation du patient et à la satisfaction du service pharmaceutique rendu. Le travail de dispensation et d’évaluation de l’impact des fiches a été confié au pharmacien adjoint en raison de son implication en tant qu’animateur de séances d’éducation thérapeutique. Le pharmacien s’est au préalable imprégné de ces fiches afin de pouvoir expliquer avec aisance et efficacité les conseils hygiéno-diététiques aux patients. Les patients cibles sont ceux relevant du profil des fichesconseils, identifiés par l’équipe officinale au vu de leur ordonnance médicamenteuse et/ou ceux ayant été intrigués par les autotests et qui demandent à en savoir davantage, que ces conseils nutritionnels soient ou non en lien avec leur pathologie. Le pharmacien s’entretient avec le patient au comptoir, discrètement, sur la manière d’améliorer son équilibre alimentaire et son hygiène de vie. Suite à cet échange, le pharmacien remplit une grille d’évaluation (Annexe A) en se basant sur les dires du patient et les médicaments prescrits (révélant les pathologies dont il souffre). Seront recensés grâce à la grille : • le profil du patient : identité, sexe, catégorie de population (telles que décrites dans les objectifs du PNNS). Ceci permettra de repérer les profils de patients les plus fréquemment rencontrés à l’officine ; • les fiches-conseils délivrées au patient. Ce relevé permettra d’identifier les fiches les plus populaires et d’établir un
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine lien entre les besoins supposés du patient (profil, pathologie) et sa demande effective. Cette grille permet de relever les caractéristiques des patients, de suivre le bénéfice éventuel de cet entretien, d’analyser l’efficacité de ce travail et de l’optimiser si besoin.
Évaluation de l’utilité des fiches Il sera envisagé lors des dispensations ultérieures (souvent mensuelles) d’analyser le retour d’expérience, c’est-àdire l’éventuel changement de mode de vie que les conseils auront généré chez le patient. Le pharmacien référent s’enquerra de l’efficacité des conseils donnés antérieurement en questionnant le patient sur l’évolution de sa consommation alimentaire, son exercice physique, les paramètres physiques (tension artérielle) et biologiques (taux de glucides, lipides. . .). Il notera dans la grille d’évaluation les modifications apportées ou non par le patient. Nous nous baserons sur la bonne foi du patient quand il affirmera avoir changé de mode de vie grâce aux conseils apportés.
Résultats Ce travail a été mené durant une période de 6 mois, de novembre 2011 à avril 2012.
Autotests « nutrition » Deux modèles d’autotests ont été élaborés : l’un, relatif aux idées fausses et l’autre, relatif aux idées vraies sur la nutrition (Fig. 1)1 . Au recto de ces fiches, des bulles ludiques assorties de photos énoncent 5 affirmations ayant trait aux principaux thèmes des objectifs du PNNS. Au verso, les réponses aux affirmations sont explicitées et argumentées. Au bas de chaque autotest, il est suggéré aux patients de consulter son pharmacien pour plus d’informations.
Fiches-conseils synthétiques Vingt fiches-conseils nutritionnelles ont été élaborées (Fig. 2)2 , répondant aux 9 objectifs prioritaires et aux 10 objectifs spécifiques du PNNS (Encadré 1). Le thème « Réduire la prévalence du surpoids et d’obésité » n’a pas été abordé dans une fiche dédiée. En effet, il s’agit d’un trop vaste sujet pour être abordé en une seule fiche synthétique, d’autant plus qu’une bonne hygiène alimentaire telle que décrite dans les autres fiches permet déjà de répondre à cet objectif. Les thèmes « Améliorer le statut en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents et réduire la fréquence de l’anémie ferriprive chez les enfants de 6 mois à 2 ans » et « Prévenir, dépister, limiter la dénutrition des personnes âgées et améliorer leur statut en calcium et en 1 Pour consulter les autres pages d’autotest, voir les compléments électroniques en fin d’article. 2 Pour consulter les autres fiches-conseils nutritionnelles, voir les compléments électroniques en fin d’article.
5 Tableau 1
Résultats et catégorie de population.
Results and category of population.
Catégorie de population
n
%
Personnes âgées Hypertension Diabète Insuffisance cardiaque Femme enceinte Femme ménopausée Ostéoporose Alcoolisme Hypercholestérolémie Surpoids Cancer Enfant/adolescent Dénutrition Allergie
6 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1
19 % 16 % 13 % 9% 9% 6% 6% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
vitamine D » ont été respectivement scindés en 2 fiches chacun pour pouvoir davantage expliciter les conseils.
Dispensation des fiches-conseils auprès des patients Vingt-quatre patients ont bénéficié de ce dispositif, chaque entretien durant 10 min environ.
Profil des patients et fiches dispensées Les femmes (67 %) sont majoritairement en demande de conseils nutritionnels. Les catégories de population ayant principalement bénéficié des fiches-conseils (Tableau 1) sont les personnes âgées (19 %), les patients hypertendus (16 %) et diabétiques (13 %). En raison de poly-pathologies, certains patients entrent dans plusieurs catégories de population à la fois (ce qui explique qu’il y ait 32 profils pour 24 patients). Parmi les fiches dispensées (Tableau 2), celles ayant eu le plus fort succès sont : « Diminuer ma pression artérielle » (12 %), « Augmenter mon activité physique quotidienne » (12 %), « Diminuer ma consommation de sel » (12 %), « Prévenir la dénutrition » (10 %) et « Augmenter ma consommation de glucides et fibres — Diminuer ma consommation de sucres simples » (7 %).
Retour d’expérience Malgré une clientèle fidèle de l’officine-pilote, seuls 11 patients (46 %) ont émis un retour d’expérience quant à l’utilité ou non des conseils délivrés. Parmi eux, 83 % les ont considérées comme utiles.
Discussion Le pharmacien dispose de nombreux atouts pour intervenir dans la prévention et l’éducation pour la santé du patient : • sa proximité géographique (23 000 pharmacies sur l’ensemble du territoire) ; • son accessibilité et sa disponibilité sur de longues plages horaires ;
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A. Charuel, V. Prevost
Figure 1. Autotest « nutrition ». Idée fausse : recto. Self-test on nutrition. Misconception: recto.
• ses contacts fréquents avec le public : 4 millions de personnes franchissent chaque jour les portes des officines ; • sa connaissance globale du patient (contexte familial et socioprofessionnel, contact avec l’entourage, historique médicamenteux. . .) ; • une relation de confiance instaurée avec le patient ; • sa crédibilité auprès du public en tant que professionnel de santé [4,11]. L’article 38 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) [12] du 21 juillet 2009 propose de renforcer la légitimité du monopole de compétences des pharmaciens d’officine, en leur permettant notamment : • de participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients ;
• d’assurer auprès de certains patients le rôle de pharmacien traitant ; • de proposer des prestations destinées à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes, notamment en contribuant à l’éducation pour la santé, en réalisant ou en participant à des actions de prévention ou de dépistage. Ainsi, la loi HPST jette les bases d’une revalorisation de l’acte pharmaceutique et conforte clairement le pharmacien d’officine dans sa dimension de professionnel de santé. Plusieurs expériences de conseils nutritionnels apportés par les pharmaciens d’officine ont été publiées dans la littérature, dont certaines avec un impact sur le mode de vie et sur les paramètres biologiques des patients. Ainsi,
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Conseils nutritionnels à l’officine
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Figure 2. Fiches-conseils nutritionnelles. Nutritional tip sheets.
par exemple, la prise en charge de l’ostéoporose chez les femmes post-ménopausées est susceptible d’être améliorée suite à la dispensation de conseils par le pharmacien sur leur mode de vie et à des recommandations quant à leur consommation de calcium et de vitamine D [13]. Diverses études montrent l’impact bénéfique des conseils et de l’éducation dispensée par les pharmaciens aux patients pour diminuer leur taux de cholestérol [14] et contrôler leur pression artérielle [15], améliorant ainsi la satisfaction des patients et leur observance [15]. Cependant, certaines études montrent que les pharmaciens, bien qu’idéalement positionnés pour assister les patients présentant un risque cardiovasculaire, offrent parfois moins de conseils aux patients quant aux
modifications de leur mode de vie, comparativement aux médecins et infirmières [16]. Chez des patients diabétiques non insulinodépendants, la dispensation de conseils pharmaceutiques a conduit à une amélioration significative de l’hémoglobine glyquée et de la glycémie post-prandiale [17]. Ces conseils portaient sur l’éducation au diabète, le suivi du traitement, le régime alimentaire, la pratique d’activité physique ainsi que sur l’auto-mesure de la glycémie sanguine [17]. Les pharmaciens sont également bien placés pour délivrer des conseils au public sur les questions de santé telles que l’usage d’alcool, bien que ce soit plutôt rare en pratique. Ils ont des connaissances satisfaisantes sur ce problème mais peinent à mettre en place des
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A. Charuel, V. Prevost Tableau 2
Résultats et fiches proposées.
Results and tip sheets suggested.
Fiches proposées Diminuer ma pression artérielle Augmenter mon activité physique quotidienne Diminuer ma consommation de sel Prévenir la dénutrition Augmenter ma consommation de glucides et fibres — Diminuer ma consommation de sucres simples Augmenter ma consommation de fruits et légumes Diminuer ma consommation de cholestérol Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D Diminuer ma consommation d’alcool Augmenter ma consommation de folates Améliorer mon alimentation chez les personnes défavorisées Augmenter ma consommation de vitamines et minéraux chez les personnes suivant des régimes restrictifs Diminuer ma consommation de lipides Promouvoir l’allaitement maternel Augmenter ma consommation de fer Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D chez les personnes âgées Prendre en compte les allergies alimentaires Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D chez les enfants et adolescents Augmenter ma consommation de fer chez les enfants de 6 mois à 2 ans Augmenter ma consommation d’iode Total
n
%
5 5
12 % 12 %
5 4 3
12 % 10 % 7%
2
5%
2
5%
2
5%
2 2 2
5% 5% 5%
2
5%
1 1 1 1
2% 2% 2% 2%
1
2%
0
0%
0
0%
0
0%
32
interventions auprès des patients. Un programme de formation approprié leur permettrait d’optimiser leurs compétences et de renforcer la confiance des patients à leur égard [18]. En tant que professionnels de santé accessibles et idéalement positionnés dans la chaîne de santé, les pharmaciens peuvent potentiellement limiter l’accroissement épidémique de l’obésité et d’autres maladies liées au mode de vie [19]. Leur contribution dans ce domaine devrait s’accélérer notamment grâce au développement de leurs nouvelles missions [12]. En effet, si de leur côté les patients apprécient la dispensation de conseils pharmaceutiques, les pharmaciens sont quant à eux majoritairement favorables à donner des conseils à la population sur leurs comportements de santé et manifestent leur volonté de s’impliquer dans la promotion à la santé [20]. Notre travail a consisté à élaborer et mettre en place des fiches permettant au pharmacien d’officine d’optimiser les conseils nutritionnels dispensés à ses patients. Ces fiches
sont complémentaires de celles diffusées par le PNNS [21], lesquelles sont ciblées en fonction du type d’aliment (fruits et légumes, féculents. . .). Les fiches élaborées dans ce travail ont pour mission quant à elles de répondre aux attentes du PNNS 2 [5] : elles se focalisent sur un objectif pour une population cible et ont été adaptées à la dispensation officinale. L’intérêt de ces fiches a été évalué au travers d’une étude-pilote qui a inclus 24 patients, correspondant à 32 profils (selon l’âge, le statut nutritionnel et physiopathologique des patients). Ce sont majoritairement les femmes qui se révèlent demandeuses de fiches-conseils. Soucieuses de leur santé, ce sont aussi souvent elles qui se déplacent à la pharmacie afin d’obtenir les médicaments de la famille. Les principaux patients ayant bénéficié des fiches-conseils sont les personnes âgées, lesquelles, souvent poly-pathologiques, sont donc davantage susceptibles de bénéficier de conseils pour améliorer leur état de santé, via la modification de leur alimentation. L’hypertension artérielle, trouble le plus fréquemment observé dans les maladies cardiovasculaires, est naturellement une des pathologies les plus rencontrées en milieu officinal et celle ayant fait l’objet du plus grand nombre de demandes de conseils alimentaires. Vient ensuite le diabète, dont les atteintes micro- et macro-vasculaires lourdes de conséquences imposent une surveillance alimentaire stricte. Les fiches « Augmenter ma consommation de calcium et vitamine D chez les enfants et adolescents », « Augmenter ma consommation de fer chez les enfants de 6 mois à 2 ans » et « Augmenter ma consommation d’iode » n’ont fait l’objet d’aucune demande, probablement du fait d’un objectif ciblant trop spécifiquement certaines catégories de population. Les fiches les plus demandées répondent à un objectif général et ciblent le panel interrogé, qui se reconnaît donc dans le profil de patients susceptibles d’en bénéficier. Il est urgent de faciliter l’intégration des conseils dispensés dans le mode de vie des patients pour prévenir les pathologies influencées par l’alimentation les plus courantes. Les pharmaciens d’officine se doivent donc d’optimiser leur formation à la délivrance de conseils nutritionnels en vue de les dispenser au mieux. Il est donc prévu de leur proposer, dans le cadre de la formation continue (UTIP. . .), une session de 4 heures dans ce domaine. Celle-ci aurait pour double objectif de leur permettre de réactualiser leurs connaissances ainsi que de communiquer sur les fiches afin d’en assurer la diffusion sur le territoire bas-normand. Il serait également intéressant de diffuser ces fiches sur le site internet du Groupement indépendant de pharmaciens indépendants (GIPHAR) auquel appartient l’officine-pilote, afin d’en faire bénéficier toutes les autres officines appartenant aussi à ce groupement qui en éprouveraient le besoin. D’un point de vue pratique, il pourrait également être envisagé de regrouper ces fiches dans un classeur dédié, faisant office de formation continue pour le personnel officinal. Cela constituerait de plus un outil permettant d’améliorer le système d’assurance qualité de la pharmacie. L’utilité des fiches proposées a été difficile à évaluer, bien que le suivi ait été réalisé lors des dispensations ultérieures (principalement mensuelles). Le taux de non-réponse est de 54 %. En effet, certains patients demandeurs de conseils nutritionnels étaient des clients occasionnels de la
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine pharmacie (13 « perdus de vue » sur 24) et n’ont donc pas été interrogeables ultérieurement sur l’utilité des fiches. La nouveauté et la brièveté (4 mois) de cette étude limitent également le taux de réponse chez des patients peu habitués au changement. De plus, souhaitant dans un premier temps tester le dispositif, nous n’avons pas sollicité la coopération des professionnels de santé du village et des hôpitaux proches, ce qui constitue également un frein dans l’implication des patients vis-à-vis de cette étude. Parmi les 11 patients ayant donné leur avis sur les fichesconseils, 9 patients ont affirmé avoir bénéficié utilement des fiches-conseils (diminution de la consommation de sel, augmentation de la consommation de laitages, diminution de l’hémoglobine glyquée, marche quotidienne, décision d’allaiter. . .). D’autres reconnaissent ne pas avoir réussi à modifier leur alimentation (2 sur 11). Ce faible taux d’échec est-il imputable au refus d’avouer un échec personnel, ou serait-il révélateur de l’inutilité des fiches-conseils pour ces patients ? Par ailleurs, l’efficacité des fiches est difficilement évaluable car basée sur des critères subjectifs sincèrement exprimés par le patient, recruté sur la base du volontariat. Enfin, la population ciblée n’est pas tout à fait représentative de la population franc ¸aise. En effet, le panel interrogé cible principalement les personnes âgées (19 %) et adultes, au détriment des enfants et adolescents qui ne représentent que 3 %, alors que la population franc ¸aise est constituée de 25 % de moins de 20 ans. De même, l’étude inclut seulement 16 % de patients hypertendus, alors qu’il en est recensé 31 % en France [22]. À l’inverse, on a interrogé 13 % de diabétiques alors que la prévalence est de 4 % en France [23]. Quoiqu’il en soit, les outils développés dans le cadre de ce travail, s’ils peuvent être optimisés au terme de cette expérience-pilote, constituent néanmoins un outil de communication, ce qui leur confère un intérêt capital. En effet, les autotests déposés sur le comptoir de l’officine ont permis d’ouvrir le dialogue entre patients et pharmacien. Les fiches dispensées de manière individualisée, en réponse à la demande du patient, constituent un premier pas vers une démarche d’éducation thérapeutique et visent à contribuer à améliorer l’état de santé de la population.
Conclusion Le pharmacien d’officine doit s’impliquer activement dans la délivrance de conseils nutritionnels. Ses connaissances
9 pharmaceutiques et médicales relatives à la pathologie du patient, sa disponibilité au quotidien pour répondre à ses interrogations éventuelles en termes d’alimentation sont des atouts. Il est à même de repérer les patients nécessitant un suivi nutritionnel particulier, et selon leur profil, de leur dispenser des conseils nutritionnels adaptés à leur situation ou à leur pathologie. Au décours de ce travail, il apparaît que les patients sont soucieux de leur hygiène alimentaire et sollicitent des conseils sur les pathologies dont ils souffrent personnellement. Les fiches répondant aux situations les plus généralement impliquées dans les pathologies les plus fréquentes (« Diminuer ma pression artérielle ». . .) pourraient être incluses dans des outils de formation continue tels que recommandé par les systèmes d’assurance qualité. Par manque d’assiduité ou de fidélité à l’officine, on ne connaîtra le retour d’expérience que de la moitié d’entre eux : plus de deux tiers estimant avoir tiré bénéfice de ces conseils et moins d’un tiers concédant ne pas en avoir tenu compte. Quoiqu’il en soit, ce travail a été l’occasion d’engager un échange patient—pharmacien propice au développement de connaissances nutritionnelles. Il conviendrait de promouvoir la diffusion des autotests sur les comptoirs des officines, prémices à la délivrance de conseils nutritionnels figurant dans les fiches-conseils nutritionnelles. Cela suppose une implication active du pharmacien dans une démarche d’éducation thérapeutique, chronophage mais contribuant à fidéliser sa patientèle, humainement enrichissante pour les deux partenaires et bénéfique pour la santé du patient.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Au Dr Claude Muller, pour avoir accepté de mener l’étudepilote dans son officine. Au Dr Christophe Girard, pour avoir participé à la délivrance des conseils nutritionnels et au recueil de données.
Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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A. Charuel, V. Prevost
Annexe A. Grille d’évaluation Evaluation table Catégorie de
Numéro de Fiches proposées
Retour d’expérience
Sexe (M, F) 1, M Hypertension
2, M
Diminuer ma pression artérielle l Diminuer ma pression artérielle l
3, M
D
Augmenter ma Diabète
l
s
4, M
s
5, M
s
D
l'hémoglobine glyquée
s Insuffisance cardiaque
6, M
8, M
10, F
l
D
l
Diminuer ma pression artérielle
9, F Hypertension
D
n
7, M Personne âgée
l
de sel
Diminuer ma pression artérielle
Diabète
n
s
11, F Surpoids
s 12, F
A
D
13, F
A
D
A
laitages
Ostéoporose Alcoolisme 14, F
n
Cancer
15, F
n
Allergie Personne âgée Hypercholestérolémie Personne âgée Insuffisance cardiaque
16, F
Prendre en compte les allergies alimentaires
17, F 18, F
l n Diminuer ma pression artérielle l
19, F Personne âgée Femme ménopausée
Femme enceinte
pâte dure
20, F 21, F 22, F 23, F
Enfant/Adolescent
l
24, F
Promouvoir l'allaitement maternel A Augmenter ma
Allaitement s s r
A
Annexe B. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (compléments électroniques) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003.
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Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
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Conseils nutritionnels à l’officine [6] 3e Programme National Nutrition Santé 2011—2015. ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé; 2011. http://www.sante. gouv.fr/IMG/pdf/PNNS 2011-2015.pdf [7] Article R. 4235-48 du Code de la santé publique. [8] Article R. 4235-2 du Code de la santé publique. [9] Les guides nutrition. Manger bouger, Programme National Nutrition Santé 2001. http://www.mangerbouger.fr/pnns/ outils-d-information/les-guides-nutrition.html [10] Charuel A [thèse de doctorat en pharmacie] Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Caen: université de Caen; 2013. p. 1—207. [11] Image et attachement des Franc ¸ais à la profession de pharmacien. Enquête quantitative Vision Critical réalisée par le Conseil de l’Ordre des pharmaciens. The Strategic Interactive Research Company; 2009 [Image-et-attachement-des-francaisa-la-profession-de-pharmacien-Vision-critical-2009.pdf] www.visioncritical.com [12] Article 38 de la loi HPST du 21 juillet 2009 codifié à l’article L. 5125-1-1 A du Code de la santé publique. [13] Vondracek SF. Managing osteoporosis in postmenopausal women. Am J Health Syst Pharm 2010;67(7 Suppl. 3): S9—19. [14] McKenney JM, Bradberry JC, Talbert RL, Cahill E, Brown WV. National survey of pharmacists about coronary heart disease, hypercholesterolemia, nonprescription statin therapy, and pharmacists’ services. J Am Pharm Assoc 2003;44: 562—8. [15] Erhun WO, Agbani EO, Bolagi EE. Positive benefits of a pharmacist-managed hypertension clinic in Nigeria. Public Health 2005;119:792—8.
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Pour citer cet article : Charuel A, Prevost V. Conseils nutritionnels à l’officine dans le cadre du Programme National Nutrition Santé. Ann Pharm Fr (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.03.003
