Manninger et al.: Nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur

Die nichtdislozierte (eingekeilte) Schenkelhalsfraktur - konservative oder operative Behandlung? J. Manninger, Gy. Kazfir, T. Salacz, A. Varga Zentralinstitut fi~rTraumatologie, Budapest (Direktor: Prof. Dr. J. Manninger) Die seit 50 Jahren diskutierte Frage der Behandlung der nichtdislozierten Schenkelhalsfrakturen wurde aufgrund 111 eigener F~ille von 1981 bis 1983 analysiert. Die Ergebnisse zeigten den Vorteil der Osteosynthese. Die mit drei Schrauben durchgeftihrte Operation erh6hte nicht die Sterblichkeit und wirkte nicht ungtinstig auf die Spatkomplikationen, beugte dagegen der Dislokation der Fraktur vor und ermOglichte eine frtthzeitige Vollbelastung.

Conservative or surgical treatment of undisplaced (impacted) femoral neck fractures? The treatment of undisplaced femoral neck fractures, having been disputed for the past 50 years, is analysed on the basis of 111 observations during the period of 1981 to 1983. Osteosynthesis proved to be advantageous. Fixation with a three-flanged nail did not increase mortality rate, had no negative effect on late complications, while it could prevent dislocation and permitted full loading at an early stage.

Obwohl schon seit Linton [21] bekannt ist, dab es sich bei den nichtdislozierten und den dislozierten Frakturen nur um verschieden schwere F o r m e n bzw. zwei Stadien derselben Verletzung handelt, die durch denselben Mechanismus entstehen, und es auch Ubergangsformen zwischen den beiden Frakturen gibt (Valgus, intermedi~ir, Varus, Garden I b i s IV), besch~iftigten sich auch heute noch viele A u t o r e n eigens mit den nichtdislozierten Frakturen. Auch die internationale Statistik ( I C D ) hat flit diese Verletzung eine eigene Kodenummer. Das liegt haupts~ichlich daran, dab der nichtdislozierte Bruch in der Mehrzahl der F~ille konsolidiert, w~ihrend die dislozierte Fraktur - und das ist schon seit fast zwei Jahrhunderten b e k a n n t - sich selbst tiberlassen nicht heilt t. Auch die Bezeichnungen for die nichtdislozierten Frakturen weichen in den einzelnen Publikationen voneinander ab: Abduktionsfraktur [9, 10, 22], Valgusfraktur [6, 17, 20, 24, 30], eingekeilte Fraktur [7, 8, 11, 18, 19, 26], nichtdislozierte Fraktur [3, 13,25,29] Garden-Iund -II-Fraktur [11, 16], wobei auch die Begriffe nicht ganz ttbereinstimmen. Garden [11] bezeichnet als Stufe 1 Die Einteilung nur in dislozierte und nichtdislozierte Fraktur empfiehlt jtingst das Editorial der Acta Orthopedica Scandinavica (59/8/1988). Eingang des Manuskripts: 12.12. 1988. Annahme des Manuskripts: 14. t2. 1988. 116

I die in Valgusstellung eingekeilte Fraktur, als Stufe II die intermedi~ire Fraktur, und letztere sei nicht m e h r als stabil zu betrachten. D a b e i hat er nicht einmal die Seitenaufnahmen in Betracht gezogen, ftir die auch schon in diesem Stadium die Antekurvation (der dorsale Winkel) charakteristisch sein kann, was solche AusmaBe annehmen kann, dab die Fraktur trotz der Valgusstellung nicht m e h r als stabil anzusehen ist. Aus dem Fehlen einheitlicher Begriffe folgt auch, dab das sp~itere Auftreten von Dislokationen in der Literatur zwischen 5 und 40 To sehr schwankt [5, 8]. Auch die konservative oder operative Behandlung der nichtdislozierten Schenkelhalsfrakturen ist seit 50 Jahren ein umstrittenes Problem. Die Anh~inger der klassischen BOhlerschen Behandlung [4, 17, 24] heben das Vermeiden der in der Mehrzahl der F~ille iiberflttssigen Operation hervor, und es gibt A u t o r e n , die nur bei vorhandener Varusdislokation operieren [9]. Die Anh~inger der operativen Behandlung meinen dagegen, dab sich nicht voraussagen lfiBt, in welchem Fall eine Dislokation mit bedeutend schwereren Folgen entstehen wird [2, 5, 26]. Die meisten A u t o r e n machen es jedoch v o m Risiko der Dislokation abh~ingig, ob sie operieren. So hat auch schon BOhler [4] darauf hingewiesen, dab bei gr6Berer Antekurvation die Operation indiziert ist, und obwohl es Autoren gibt, die keinen Z u s a m m e n h a n g zwischen dorsalem Winkel und Dislokation gefunden haben [7], Unfallchirurgie 16 (1990), 116-121 (Nr. 3)

Manninger et al. : Nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur

wird doch in der Rege! bei einer Antekurvation von mehr als 15 bis 20 ~ operiert [6, 8, 17, 20]. Nach Crawford [8] ist eine steile Fraktur nicht stabil. Jensen [16] beruft sich auf die Einteilung nach Garden: Er ist der Meinung, dab sich die Garden-II-Frakturen nicht zur konservativen Behandlung eignen. Scharf [26] h~ilt hier eine stabilere Synthese ftir notwendig. Jonasch [17] meint, dab die ventrale Offnung des Bruchspaltes auf die Instabilit~it hinweist. Das Alter des Patienten wird einerseits beim Vermeiden tiberfltissiger Operationen in Betracht gezogen [15], andererseits ist gerade bei Alteren die Gefahr der Dislokation wegen der geschw~ichten Spongiosa gr613er. Ein besonderes Problem bildet die Sp~itkomplikation der nichtdislozierten Frakturen: der Schenkelkopfkollaps. Es gibt Publikationen, nach denen er ann~ihernd so h~iufig ist wie bei dislozierten Frakturen [10]. In der Literatur wird sein Anteil in der Regel mit 8 bis 17 % angegeben [8, 11, 16, 22]. Die KreislaufstOrungen wurden auch schon bei frischen Frakturen nachgewiesen [1, 12, 26], Lamare [18] schreibt dabei der auch yon anderen erw~hnten Hypervalgusstellung eine solche Bedeutung zu, dab er in diesem Fall die Reposition ffir notwendig hNt. W~ihrend der Reposition der gut eingekeilten Fraktur kann es aber auch zur Dislokation kommen. In den vergangenen 30 Jahren haben sich auch in unserem Institut die Prinzipien der Behandlung gewandelt. W~ihrend wit in unserer ersten Publikation noch nach den Prinzipien yon B6hler die Fraktur nur bei einer Antekurvation von mehr als 20 ~ ftir nicht stabil hielten [16] und die Osteosynthese empfehlen, hat die Analyse unseres Materials schon 1969 gezeigt [27], dab auch die Frakturen mit anfangs guter Seitenstellung nach Tagen bzw. Wochen in Antekurvation gerieten und es dann zur Dislokation kam, was wir als hohen Anteil (22 % ) fanden. Dabei konnte eine Rolle gespielt haben, dab sich zwischen der ersten (1940 bis 1955) und der zweiten (1961 bis 1965) Untersuchung der Anteil der filteren Patienten erhOht hat, das Durchschnittsalter von 60 auf 69 Jahre gestiegen war. Gleichzeitig wurden die Operationsmethoden auch schneller, schonender. So konnten wir das Indikationsgebiet der Operationen

erweitern. Unsere neuesten Untersuchungen der Schenkelhalsfrakturen von 1981 bis 1983 erm6glichten es, unser Material in Kenntnis der neuesten Literatur zu analysieren und unsere Behandlungsprinzipien weiter zu verfeinern. Analyse unseres Materials

Von den 592 Schenkelhalsfrakturen, die von 1981 bis 1983 im Zentralinstitut for Traumatologie behandelt wurden, waren 111 (18,75 % ) nicht disloziert. (In weiteren acht F~illen erfolgte die Dislokation schon im Institut.) Die Verteilung der F~ille nach der Einteilung von Garden und der Behandlung zeigt die Tabelle 1. Der Anteil der Operationen betrug 42 %. Das hat sich allerdings in den untersuchten drei Jahren stark ge~indert: W~ihrend im ersten Jahr jede ftinfte Fraktur operiert wurde, waren es im letzten Jahr drei yon ftinf Frakturen. Die Mehrzahl unserer F~ille konnte wie beschrieben in die zwei Stufen eingeteilt werden. Die Valgusfrakturen z~ihlten wir zur Gruppe I, die nichtdislozierten zur Gruppe II. In einem bedeutenden Teil der Valgusfrakturen war abet die Fraktur ventral ge6ffnet [15] bzw. zeigte eine so starke Anteversion, dab sie nicht mehr als stabil bezeichnet werden konnte (Abbildungen la bis ld), diese reihten wir in die Gruppe II ein. Ein Teil der intermedi~iren Frakturen bzw. der in minimaler Varusstellung stehenden Frakturen zeigte dagegen auf den Seitenaufnahmen eine so starke Dislokation (Abbildungen 2a und 2b), dab sie praktisch in die Gruppe III eingereiht werden sollten. Das Alter (Tabelle 2) stellte keine Kontraindikation ftir die Operation dar, ja bei Patienten fiber 80 Jahren war der Anteil der Osteosynthesen der h6chste (16 von 29 Ffillen). In zwei Dritteln der F~ille haben wir die Durchblutung [23] des Schenkelkopfes mit der Phlebographie kontrolliert (Tabelle 3). Unser Material zeigt auch, dab die schweren Kreislaufstt3rungen bei den nichtdislozierten

Garden-Grad

Konservative Behandlung

Osteosynthese

Prothese

I II

42 22

10 36

0 1

52 59

Insgesamt

64

46

1"

Ill

* Figuriert nicht in weiteren Tabellen. Unfallchirurgie 16 (1990), 116-121 (Nr. 3)

Insgesamt

Tabelle 1. Verteilung der Frakturen nach Garden-Grad und Behandlung. 117

Manninger et al. : Nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur Wir haben auch untersucht, wieviel Zeit von der Verletzung bis zur Osteosynthese verstrichen ist (Tabelle 4). D abei, dab die nichtdislozierten Frakturen haufiger erst nach 24 Stunden operiert wurden ( 5 7 % gegentiber 45 % der Gesamtffille), spielte auch das eine Rolle, dab sich in vier F~illen die Stabilitfit w~hrend der station~iren Kontrolle minderte (Verschwinden des Valgus, Wachsen des dorsalen Winkels) und uns nach zwei bis drei Wochen dazu brachte, v o n d e r konservativen Behandlung zur operativen 0berzugehen.

Abbildung la

Abbildung lc

Abbildung lb

Abbildung ld

Abbildungen la und lb. Eine Vatgusfraktur mit 25 ~ Antekurvation. - Abbildungen lc und ld. Die Einkeilung war nicht stabil, schon nach einigen Tagen erfolgte die Dislokation.

Es wurde untersucht, wie sich die Art der Behandlung auf die frahe Sterblichkeit auswirkte (Tabelle 5). Die Sterblichkeitsrate spricht scheinbar for die konservative Behandlung. Zieht m a n aber in Betracht, dab zwei der im Krankenhaus verstorbenen Operierten aus der G r u p p e der vier Patienten stammen, die wenigstens zwei Wochen lang konservativ behandelt wurden und nur wegen der Gefahr der Dislokation operiert werden muf3ten, so gleicht sich der Unterschied aus (sieben Todesffille von 64 + 4, vier yon 42). Z u r Kontrolluntersuchung mindestens drei Monate nach der Verletzung erschienen 76 Patienten (28 operierte und 48 konservativ behandelte). Bei den nichtdislozierten Frakturen lief3 sich w~ihrend der Kontrolluntersuchung weder in der operierten noch in der konservativ behandelten G r u p p e eine Dislokation feststellen, in der konservativ behandelten G r u p p e waren allerdings bei der Kontrolle nach drei M o n a t e n drei Frakturen in eine leichte Varusstellung geraten, bzw. der dorsale Winkel war bedeutend grOBer geworden. Diese (62-, 85- und 8@ihrigen) Patienten wtinschten keine Operation und k a m e n nicht m e h r zu weiteren Kontrolluntersuchungen. Bei der Kontrolluntersuchung nach einem Jahr erschienen 20 operierte und 35 konservativ behandelte Patienten. Die einzige Pseudarthrose trat nach Operation auf,

Abbildung 2a Abbildung 2b Abbildungen 2a und 2b. In der anterior-posterioren Aufnahme nichtdislozierte Fraktur zeigt auf der Seitenaufnahme eine bedeutende Distokation. Frakturen, besonders in der G a r d e n - I - G r u p p e , bedeutend seltener sind als in den G a r d e n - I I I - I V - G r u p p e n . 118

Alter (Jahre)

Garden I

Garden II

Insgesamt

< 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80.89 > 90

2 (0) 5 (2) 12 (1) 21 (4) 10 (2) 2 (1)

4 (2) 10 (5) 10 (7) 17 (9) 13 (9) 4 (4)

6 (2) 15 (7) 22 (8) 38 (13) 23 (11) 6 (5)

Insgesamt

52 (10)

58 (36)

110 (46)

Tabelle 2. Alter und Garden-Grad. (Operierte F~tllein Klammern.) Unfallchirurgie 16 (1990), 116-121 (Nr. 3)

Manninger et al. : Nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur

Garden-Grad

Positiv

Fraglich

Negativ

Technischer Fehler

Ohne Untersuchung

Insgesamt

I

32

1

0

0

II

32

3

4

1

19 19

52 59

Insgesamt

64

4

4

1

38

111

Tabelle 3. Garden-Grad und Kreislaufuntersuchung.

Garden-Grad

Innerhalbyon 6 Stunden

Innerhalbyon 6 bis 24 Stunden

Nach 24 Stunden

Insgesamt

I

2

3

5

t0

II

7

8

21

36

Insgesamt

9

11

26

46

Behandlung

Gesamtzahl Verstorben der F~lle hn Krankenhaus

Konservativ Osteosynthese Insgesamt

Innerhalb von 3 Monaten

Insgesamt

64 46

3 4*

2 2

5 (7,8 %) 6 (13,0 %)

110

7

4

11 (10,0 %)

* 2 nach Dislokation der konservativ behandelten Fraktur.

wegen der stabilen Osteosynthese kam es nicht zur Dislokation, aber infolge der KreislaufstOrung war die Resorption in der Fraktur gesteigert. Das sprite Schicksal unserer Patienten zeigt die Tabelle 6. Drei bis sechs Jahre nach der Verletzung erschienen verhNtnism~igig wenig Patienten (die schriftlich Antwortenden waren mit ihrem Zustand zufrieden). Es war aber tiberraschend, dab eben bei drei konservativ Behandelten der Schenkelkopf kollabiert war, was in zwei F~illen das Einsetzen einer Endoprothese notwendig machte. Diskussion

In Kenntnis der Angaben der Literatur haben wit unser Material ausgewertet und eine Antwort darauf gesucht, ob wires in unserem Institut richtig machen, wenn nach langj~ihriger iiberwiegend konservativer Behandtung die operative Behandlung in den Vordergrund rtickt. Untersucht man das Vermeiden des Risikos von tiberfltissigen Operationen aus der Sicht der Sterblichkeit, so scheint die konservative Behandlung gtinstiger zu sein, denn von 64 solchen F~tllen starben nur fanf, w~ihrend es bei 46 Operierten sechs waren. Zieht man aber auch in Betracht, dab der Anteil der Greise bei den Operierten UnfallchirurDe 16 (i990). 116-121 (Nr. 3)

Tabel!e 4. Garden-Grad und Operationstermin.

Tabelle 5. Behandlungsart und Sterblichkeit innerhalb von drei Monaten.

h6her lag und von den vier Patienten, bei denen wir nach mindestens zweiw6chiger konservativer Behandlung durch die Steigerung des dorsalen Winkels oder die Varusstellung zur Operation gezwungen waren, zwei verstarben, verschwindet dieser Unterschied schon. Durch die Operation wfichst die Stabilit~it der Fraktur in dem Mage, dal3 der Patient schon friih mobilisiert werden kann; so werden die Komplikationen der Operierten infolge des Vermeidens der Komplikationen durch die Bettl~igerigkeit der Patienten ausgeglichen. Durch die Steigerung der Bruchstabilitfit 1N3t sich die sp~itere Dislokation vermeiden, zu der es in unserem Material in acht F~illen (11,1%) der nicht operierten Frakturen kam, und in weiteren drei Ffillen sahen wir bei der dreimonatigen Kontrolluntersuchung die Tendenz zur Dislokation. Zieht man auch die FNle in Betracht, die einige Tage bzw. Wochen nach dem Unfall mit dislozierter Fraktur zur Aufnahme kamen, nach der Anamnese aber nach der Verletzung noch fiber l~ngere oder kiirzere Zeit gehfahig waren, so mug man auch heute noch die - mit der Meinung anderer A u t o r e n tibereinstimmende - Feststellung einer unserer frfiheren Publikationen far real halten, dab in einem Ftinftel der nichtdislozierten Frakturen sp~iter eine Dislokation zu erwarten ist. Die Stabilisierung der noch 119

Manninger et al." Nichtdislozierte Schenkelhalsfi'aktur Garden I Osteosynthese Geheilt Kopfkollaps Briefliche Antwort* Verstorben Schicksal unbekannt Insgesamt

Garden II Konservativ Osteosynthese

Konservativ

Summe

3 0 0 3 4

5 2 5 13 17

5 0 2 15 14

2 1 3 3 13

15 3 10 34 48

10

42

36

22

110

Tabelle 6. Schicksal der Patienten nach Frakturtyp und Behandlung.

* Alle ohne Beschwerden.

nicht dislozierten Fraktur ist wesentlich einfacher als die Reposition der erfolgten Dislokation, dabei ist die Fraktur in der Regel auch bei alten Patienten mit drei Schrauben fest genug; diese Operation belastet den Patienten weniger, und auch der Kreislauf des Schenkelkopfes wird weniger gesch~idigt. W~ihrend beim Lamellennagel - kaudal eingeschlagen - durch Kippung die Hypervalgusstellung die Blutzirkulation des Schenkelkopfes gef~hrden konnte, droht diese Gefahr bei schonender Verschraubung nicht. Gegen die Operation wird angebracht, dab das Osteosynthesematerial den Kreislauf des Schenkelkopfes sch~idigen kann. Es ist aber auch bekannt, dab KreislaufstOrungen im Schenkelkopf von nichtdislozierten Frakturen auch ohne Operation auftreten k6nnen, die Phlebographie wies bei ihnen auch in unserem Material das Fehlen einer Ableitung nach - wenn auch viel seltener als bei dislozierten Frakturen. Die Untersuchung unserer Sp~itergebnisse zeigte auch, dab im Gegensatz zu der einzigen Pseudarthrose nach der Operation, die mit Kreislaufst6rung zusammenhing, bei den operierten F~illen kein Schenkelkopfkollaps auftrat, den wir bei den konservativ B ehandelten in drei Fallen fanden, was eindeutig dagegen spricht, dab die Osteosynthese beim Schenkelkopfkollaps eine Rolle spielen wtirde. Die Analyse unseres Materials zeigt auch, dal3 bei nichtdislozierten Frakturen die Dislokation nicht zuverl~issig vorauszusehen ist, die frtihe Operation die Gefahr der Sterblichkeit nicht erh6ht, dabei eine kfirzere Pflegedauer, frtihe Mobilisation mit roller Belastung erm6glicht und damit die Aussichten der Rehabilitation bessert. Deshalb sind wir auch weiterhin yon der Richtigkeit unseres neuesten Standpunktes {iberzeugt, dab man sich auch bei nichtdislozierten Frakturen um die frfihe Operation bemtihen sollte, wenn keine Kontraindikation besteht (Abbildungen 3a bis 3d). Ftir die Operation innerhalb yon sechs Stunden sprechen auch die neueren Untersuchungen, die auch bei der eingekeilten 120

Abbildung 3a

Abbildung 3b

Abbildung 3c Abbildung 3d Abbildungen 3a bis 3d. Unsere Osteosynthese der Valgusfraktur mit Schrauben und Zuggurtungsplatte. Fraktur vortibergehende StOrungen des Schenkelkopfkreislaufes nachwiesen [13, 29]. Die Drainage des Schenkelkopfes durch die Schrauben bessert sogar mit der Behebung der Stauung den Kreislauf des Schenkelkopfes [14]. Unfallchirurgie 16 (1990), 116-121 (Nr. 3)

M a n n i n g e r et al. : N i c h M i s l o z i e r t e S c h e n k e l h a l s f r a k u t r Literatur

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Fiir die Verfilsser: Pr@ Dr. A. Pannike, Unfallchirurgische ~J)~iversitiT"tsklinik, Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt/M.

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