Med Clin (Barc). 2015;145(3):112–114
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Hı´gado graso no alcoho´lico. Papel de los me´dicos de atencio´n primaria Non-alcoholic fatty liver disease. Role of primary care physicians Juan Caballeria a,b,* y Llorenc¸ Caballeria b,c a b c
Unidad de Hepatologı´a, Hospital Clı´nic, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espan˜a Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red: Enfermedades Hepa´ticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, Espan˜a Unitat de Suport a la Recerca (USR) Metropolitana Nord, Institut d’Investigacio´ en Atencio´ Prima`ria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, Espan˜a
La enfermedad hepa´tica por depo´sito de grasa o hı´gado graso no alcoho´lico (HGNA) se caracteriza por la acumulacio´n de a´cidos grasos y triglice´ridos en el citoplasma de los hepatocitos en pacientes sin un consumo de riesgo de alcohol y sin otras causas de enfermedad hepa´tica (virales, autoinmunitarias, etc.)1. El HGNA incluye una serie de lesiones que van desde la esteatosis simple, generalmente con un prono´stico benigno, pasando por la esteatohepatitis con cambios inflamatorios y un grado variable de fibrosis, hasta la cirrosis y el carcinoma hepatocelular2. El HGNA se asocia a los diferentes componentes del sı´ndrome metabo´lico, especialmente obesidad, diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina, de manera que es considerado por muchos autores como el componente hepa´tico del sı´ndrome metabo´lico. La prevalencia del HGNA en la poblacio´n occidental oscila entre el 20-30%, pudiendo ser superior al 70% entre los sujetos obesos o con diabetes tipo 2, mientras que la prevalencia estimada de esteatohepatitis es del 2-3%3,4. La prevalencia de esta enfermedad va en aumento en paralelo con el incremento de la obesidad y de la diabetes, verdaderas epidemias del siglo XXI. Los pacientes con HGNA suelen estar asintoma´ticos, y el papel de los me´dicos de atencio´n primaria es fundamental en el diagno´stico, al menos de sospecha, y en el abordaje inicial5,6. En la actualidad no se da la importancia debida a esta enfermedad, que se considera un proceso banal y posiblemente esta´ infradiagnosticada7. Por otro lado, las guı´as clı´nicas recientes no son suficientemente conocidas o seguidas8,9. Analizaremos la identificacio´n y el abordaje de los pacientes con HGNA en asistencia primaria, ası´ como los criterios para su derivacio´n al especialista. La sospecha diagno´stica de HGNA se establece por la deteccio´n de una elevacio´n de transaminasas en una analı´tica de rutina, o bien por la presencia de signos de esteatosis en una ecografı´a generalmente realizada para estudio de molestias abdominales inespecı´ficas. En ambos casos lo primero que debe hacerse es descartar la presencia de otras causas de enfermedad hepa´tica, con especial e´nfasis en el consumo excesivo de alcohol (ma´s de 21 unidades esta´ndar de bebida a la semana en los hombres y ma´s
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Caballeria). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.012 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
de 14 en las mujeres), e investigar la presencia de componentes del sı´ndrome metabo´lico, sobrepeso u obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensio´n arterial. La elevacio´n de las transaminasas suele ser moderada (inferior a 3 veces el valor normal), ˜ arse de una siendo la ALT superior a la AST, y puede acompan discreta elevacio´n de GGT y/o fosfatasa alcalina. El resto de las pruebas de funcio´n hepa´tica son normales a menos que exista una enfermedad muy avanzada1,10. En el caso de que la sospecha inicial sea por una ecografı´a, se observa la presencia de un hı´gado ˜ o y estructura normales. Debe realizarse brillante, pero de taman una analı´tica, que puede mostrar la hipertransaminasemia o ser completamente normal11. Un aspecto controvertido es si la existencia de HGNA deberı´a buscarse sistema´ticamente en todos los sujetos con factores de riesgo, aunque las guı´as clı´nicas no lo recomiendan, teniendo en cuenta la relacio´n coste-beneficio a largo plazo8. En general, cuando el diagno´stico de HGNA se establece por la existencia de alteraciones analı´ticas en pacientes con uno o ma´s componentes del sı´ndrome metabo´lico, se solicita una ecografı´a abdominal, aunque esta medida es motivo de controversia. Los autores contrarios a efectuar una ecografı´a de manera sistema´tica consideran que es una prueba dependiente del observador, en la que no esta´ bien estandarizado el sistema de gradacio´n de la esteatosis, con un nu´mero de exploraciones a realizar muy elevado que puede sobrecargar los servicios de radiologı´a y cuyos resultados no van a influir en el tratamiento, y sobre todo, que no permite diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis12. La primera medida a efectuar en la atencio´n primaria, una vez establecido el diagno´stico de sospecha de HGNA, es aconsejar al paciente un cambio en el estilo de vida basado en la dieta y en el ejercicio moderado con el objetivo de perder peso. Una revisio´n sistema´tica reciente basada en los resultados de 23 estudios ˜ aron de una demuestra que la dieta y el ejercicio fı´sico se acompan disminucio´n de la grasa hepa´tica y una mejorı´a del control de la glucosa y de la resistencia a la insulina13. Sin embargo, las evidencias sobre los efectos de los cambios del estilo de vida en las lesiones histolo´gicas son limitadas. Asimismo, es importante tratar los trastornos metabo´licos asociados al HGNA de acuerdo con las guı´as clı´nicas. El uso de estatinas en estos pacientes ha sido controvertido por su posible hepatotoxicidad, aunque actualmente
J. Caballeria, L. Caballeria / Med Clin (Barc). 2015;145(3):112–114
se considera que son seguras y pueden administrarse a los pacientes con una cifra de transaminasas inferior a 3 veces el valor normal, aunque es aconsejable efectuar una analı´tica de control a los 2-3 meses de iniciar el tratamiento14. Existe poca informacio´n sobre la seguridad de las estatinas en pacientes con transaminasas ma´s elevadas. Los supuestos tratamientos especı´ficos para el HGNA (antioxidantes, especialmente vitamina E, glitazonas, metformina, hipolipidemiantes, losarta´n, a´cido ursodesoxico´lico, pentoxifilina) no han demostrado claramente su eficacia y se han utilizado en pacientes con esteatohepatitis y/o fibrosis15,16. Por ello, la indicacio´n de estos tratamientos debe reservarse para el especialista y en el contexto de ensayos clı´nicos. Otra caracterı´stica que presentan los pacientes con HGNA es un incremento del riesgo cardiovascular, no u´nicamente porque comparten factores de riesgo, sino porque al parecer el HGNA per se favorece la aparicio´n de episodios cardiovasculares adversos, lo que impacta en la morbimortalidad de estos pacientes17,18. Por tanto, es importante que una vez identificados estos pacientes, desde la atencio´n primaria se realice alguna exploracio´n destinada a detectar una arteriosclerosis subclı´nica19. Para ello pueden realizarse pruebas indirectas, relativamente sencillas y no invasivas, como un electrocardiograma y el ı´ndice tobillo-brazo. Serı´a interesante implementar en los centros la ecografı´a de la pared de la caro´tida para medir el grosor de la ı´ntima. Finalmente, es muy importante identificar que´ pacientes y cua´ndo deben ser remitidos desde la atencio´n primaria al hepato´logo. Si tenemos en cuenta la elevada prevalencia de HGNA y el buen prono´stico de la mayorı´a de los pacientes, u´nicamente aquellos con una esteatohepatitis o con riesgo de progresar son los que deberı´an ser derivados. Desde el punto de vista pra´ctico, una vez establecido el diagno´stico de HGNA deberı´a informarse al paciente, instaurar las medidas para modificar el estilo de vida, prescribir, si es preciso, el tratamiento especı´fico para las comorbilidades, y repetir la analı´tica al cabo de 3-6 meses. En caso de persistir una elevacio´n significativa de las transaminasas se puede derivar al paciente a la medicina especializada. En la actualidad, la biopsia hepa´tica es todavı´a el me´todo de eleccio´n para el diagno´stico del HGNA y, sobre todo, para diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis, ası´ como para establecer el grado de las lesiones y la intensidad de la fibrosis y, por tanto, el prono´stico20. Sin embargo, la biopsia hepa´tica es una prueba invasiva, no exenta de morbilidad, costosa y sujeta a error ˜ os se esta´n desarrollando una de muestra. Por ello, en los u´ltimos an serie de me´todos tanto analı´ticos como pruebas de imagen para efectuar el diagno´stico y establecer el prono´stico de la enfermedad21. El problema es que estos me´todos requieren unas determinaciones analı´ticas o un utillaje que no suelen ser asequibles en los centros de atencio´n primaria. Los me´todos analı´ticos, en general, consisten en ı´ndices que combinan varios datos clı´nicos y analı´ticos. Algunos de ellos esta´n dirigidos especialmente a diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis, y otros esta´n ma´s enfocados a determinar la presencia y el grado de fibrosis22. Entre los marcadores de esteatohepatitis cabe destacar el test NASH, la determinacio´n de citoqueratina 18 como marcador de apoptosis y el OWLiver test, ˜ ol, basado en la metabolo´mica y desarrollado por un grupo espan que muestra un perfil metabo´lico diferente en la esteatosis y la esteatohepatitis23. Todos estos ı´ndices esta´n comercializados, aunque au´n no son de aplicacio´n en los centros de atencio´n primaria. Entre los marcadores de fibrosis, los ma´s utilizados son el Enhanced Liver Fibrosis score, tambie´n comercializado, y que combina 3 biomarcadores como son el a´cido hialuro´nico, el procola´geno tipo III y el inhibidor de la metaloproteinasa tipo 1, y el NAFLD Fibrosis score, que incluye 6 variables fa´ciles de obtener (edad, ı´ndice de masa corporal, glucemia, plaquetas, albu´mina y
113
la relacio´n AST/ALT) y se calcula mediante una fo´rmula publicada24. Los me´todos radiolo´gicos convencionales, como la tomografı´a computarizada o la resonancia magne´tica, no ofrecen una ventaja sustancial con respecto a la ecografı´a. La elastografı´a de transicio´n es una te´cnica que mide la rigidez hepa´tica y permite, por tanto, establecer el grado de fibrosis25. Es un procedimiento sencillo, reproducible y que puede ser realizado por un te´cnico o diplomado en Enfermerı´a entrenado. Tiene el inconveniente de que no puede aplicarse en pacientes con obesidad central, lo que se puede soslayar utilizando una sonda XL de mayor penetrancia. Los aparatos de u´ltima generacio´n han incorporado una nueva aplicacio´n, el controlled attenuation parameter, que permite estimar de forma no invasiva el grado de esteatosis26. El acoustic radiation force impulse imaging es un me´todo de sonoelastografı´a acoplado a un eco´grafo convencional que permite estimar el grado de fibrosis27. Es posible y deseable que en un futuro pro´ximo la elastografı´a y algu´n me´todo analı´tico comercial puedan implementarse en los centros de atencio´n primaria para efectuar el diagno´stico no invasivo de HGNA y seleccionar a los pacientes que deben ser remitidos al especialista. En conclusio´n, los me´dicos de asistencia primaria deben tener un papel esencial en el diagno´stico y control de los pacientes con HGNA. Para ello es necesario mejorar la formacio´n para concienciarlos sobre la magnitud del problema y dotar a los centros de algunos me´todos diagno´sticos no invasivos.
Bibliografı´a 1. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002;346:1221–31. 2. Vernon G, Baranova A, Yonoussi ZM. Systematic review: The epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:274–85. ˜ oz L, Miranda D, et al. 3. Caballerı´a L, Pera G, Auladell MA, Tora´n P, Mun Prevalence and factors associated with the presence of nonalcoholic fatty liver disease in an adult population in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22:24–32. 4. Williams CD, Stengel J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle age population utilizing ultrasound and liver biopsy; a prospective study. Gastroenterology. 2011;140:124–31. 5. Armstrong MJ, Houlihan DD, Bentham L, Shaw JC, Cramb R, Olliff S, et al. Presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease in a large prospective primary care cohort. J Hepatol. 2012;56:234–40. 6. Said A, Gagovic V, Malecki K, Givens ML, Nieto FJ. Primary care practitioners survey of non-alcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol. 2013;12:758–65. 7. Blais P, Husain N, Kramer JR, Kowalkowski M, El-Serag H, Kanwal F. Nonalcoholic fatty liver disease is underrecognized in the primary care setting. Am J Gastroenterol. 2015;110:10–4. 8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;142:1592–609. 9. Caballerı´a L, Salo´ J, Berzigotti A, Planas R, Vila C, Huertas C, et al. Hı´gado graso no alcoho´lico. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol. 2014;37:372–83. 10. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-alcoholic fatty liver disease: What the clinician needs to know. World J Gastroenterol. 2014;20:12956–80. 11. Sattar N, Forrest E, Preiss D. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014;349: g4596. 12. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T, Ong JP, Hurley M, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002;123:745–50. 13. Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease in adults: A systematic review. J Hepatol. 2012;56:255–66. 14. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, Harrison SA, The National Lipid Association’s Statin Safety Task Force. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S47–57. 15. Pearlman M, Loomba R. State of the art: Treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30:223–37. 16. Hardy T, Anstee QM, Day CP. Nonalcoholic fatty liver disease: New treatments. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31:175–83. 17. Targher G, Day CP, Borona E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2010;363:1341–50.
114
J. Caballeria, L. Caballeria / Med Clin (Barc). 2015;145(3):112–114
18. Ampuero J, Romero-Go´mez M. Influencia de la enfermedad por hı´gado graso no alcoho´lico en la enfermedad cardiovascular. Gastroenterol Hepatol. 2012; 35:583–93. 19. Ahmed MH, Husain NE, Almobarak AO. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of diabetes and cardiovascular disease: What is important for primary care physicians? J Family Med Prim Care. 2015;4:45–52. 20. Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, Belt P, Neuschwander-Tetri BA, NASH Clinical Research Network (CRN). Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) activity score and the histopathologic diagnosis in NAFLD: Distinct clinicopathological meanings. Hepatology. 2011;53:810–20. 21. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J Hepatol. 2013;58:1007–19. 22. Dyson JK, McPherson S, Anstee QM. Non-alcoholic fatty liver disease: Noninvasive investigation and risk stratification. Postgrad Med J. 2014;90:254–66.
23. Barr J, Caballerı´a J, Martı´nez-Arranz I, Domı´nguez-Dı´ez A, Alonso C, Muntane´ J, et al. Obesity-dependent metabolic signatures associated with nonalcoholic fatty liver disease progression. J Proteome Res. 2012;11:2521–32. 24. Angulo P, Bugianesi E, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, Mills PR, Barrera F, et al. Simple noninvasive systems predict long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2013;145: 782–9. e4. 25. Berzigotti A. Non-invasive assessment of non-alcoholic fatty liver disease: Ultrasound and transient elastography. Rev Recent Clin Trials. 2014;9:170–7. 26. Boursier J, Cales P. Controlled attenuation parameter (CAP): A new device for fast evaluation of liver fat. Liver Int. 2012;32:875–7. 27. Ebinuma H, Saito H, Komuta M, Ojiro K, Wakabayashi K, Usui S, et al. Evaluation of liver fibrosis by transient elastography using acoustic radiation force impulse: Comparison with Fibroscan1. J Gastroenterol. 2011;46:1238–48.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Hı´gado graso no alcoho´lico. Papel de los me´dicos de atencio´n primaria Non-alcoholic fatty liver disease. Role of primary care physicians Juan Caballeria a,b,* y Llorenc¸ Caballeria b,c a b c
Unidad de Hepatologı´a, Hospital Clı´nic, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espan˜a Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red: Enfermedades Hepa´ticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, Espan˜a Unitat de Suport a la Recerca (USR) Metropolitana Nord, Institut d’Investigacio´ en Atencio´ Prima`ria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, Espan˜a
La enfermedad hepa´tica por depo´sito de grasa o hı´gado graso no alcoho´lico (HGNA) se caracteriza por la acumulacio´n de a´cidos grasos y triglice´ridos en el citoplasma de los hepatocitos en pacientes sin un consumo de riesgo de alcohol y sin otras causas de enfermedad hepa´tica (virales, autoinmunitarias, etc.)1. El HGNA incluye una serie de lesiones que van desde la esteatosis simple, generalmente con un prono´stico benigno, pasando por la esteatohepatitis con cambios inflamatorios y un grado variable de fibrosis, hasta la cirrosis y el carcinoma hepatocelular2. El HGNA se asocia a los diferentes componentes del sı´ndrome metabo´lico, especialmente obesidad, diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina, de manera que es considerado por muchos autores como el componente hepa´tico del sı´ndrome metabo´lico. La prevalencia del HGNA en la poblacio´n occidental oscila entre el 20-30%, pudiendo ser superior al 70% entre los sujetos obesos o con diabetes tipo 2, mientras que la prevalencia estimada de esteatohepatitis es del 2-3%3,4. La prevalencia de esta enfermedad va en aumento en paralelo con el incremento de la obesidad y de la diabetes, verdaderas epidemias del siglo XXI. Los pacientes con HGNA suelen estar asintoma´ticos, y el papel de los me´dicos de atencio´n primaria es fundamental en el diagno´stico, al menos de sospecha, y en el abordaje inicial5,6. En la actualidad no se da la importancia debida a esta enfermedad, que se considera un proceso banal y posiblemente esta´ infradiagnosticada7. Por otro lado, las guı´as clı´nicas recientes no son suficientemente conocidas o seguidas8,9. Analizaremos la identificacio´n y el abordaje de los pacientes con HGNA en asistencia primaria, ası´ como los criterios para su derivacio´n al especialista. La sospecha diagno´stica de HGNA se establece por la deteccio´n de una elevacio´n de transaminasas en una analı´tica de rutina, o bien por la presencia de signos de esteatosis en una ecografı´a generalmente realizada para estudio de molestias abdominales inespecı´ficas. En ambos casos lo primero que debe hacerse es descartar la presencia de otras causas de enfermedad hepa´tica, con especial e´nfasis en el consumo excesivo de alcohol (ma´s de 21 unidades esta´ndar de bebida a la semana en los hombres y ma´s
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Caballeria). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.012 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
de 14 en las mujeres), e investigar la presencia de componentes del sı´ndrome metabo´lico, sobrepeso u obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensio´n arterial. La elevacio´n de las transaminasas suele ser moderada (inferior a 3 veces el valor normal), ˜ arse de una siendo la ALT superior a la AST, y puede acompan discreta elevacio´n de GGT y/o fosfatasa alcalina. El resto de las pruebas de funcio´n hepa´tica son normales a menos que exista una enfermedad muy avanzada1,10. En el caso de que la sospecha inicial sea por una ecografı´a, se observa la presencia de un hı´gado ˜ o y estructura normales. Debe realizarse brillante, pero de taman una analı´tica, que puede mostrar la hipertransaminasemia o ser completamente normal11. Un aspecto controvertido es si la existencia de HGNA deberı´a buscarse sistema´ticamente en todos los sujetos con factores de riesgo, aunque las guı´as clı´nicas no lo recomiendan, teniendo en cuenta la relacio´n coste-beneficio a largo plazo8. En general, cuando el diagno´stico de HGNA se establece por la existencia de alteraciones analı´ticas en pacientes con uno o ma´s componentes del sı´ndrome metabo´lico, se solicita una ecografı´a abdominal, aunque esta medida es motivo de controversia. Los autores contrarios a efectuar una ecografı´a de manera sistema´tica consideran que es una prueba dependiente del observador, en la que no esta´ bien estandarizado el sistema de gradacio´n de la esteatosis, con un nu´mero de exploraciones a realizar muy elevado que puede sobrecargar los servicios de radiologı´a y cuyos resultados no van a influir en el tratamiento, y sobre todo, que no permite diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis12. La primera medida a efectuar en la atencio´n primaria, una vez establecido el diagno´stico de sospecha de HGNA, es aconsejar al paciente un cambio en el estilo de vida basado en la dieta y en el ejercicio moderado con el objetivo de perder peso. Una revisio´n sistema´tica reciente basada en los resultados de 23 estudios ˜ aron de una demuestra que la dieta y el ejercicio fı´sico se acompan disminucio´n de la grasa hepa´tica y una mejorı´a del control de la glucosa y de la resistencia a la insulina13. Sin embargo, las evidencias sobre los efectos de los cambios del estilo de vida en las lesiones histolo´gicas son limitadas. Asimismo, es importante tratar los trastornos metabo´licos asociados al HGNA de acuerdo con las guı´as clı´nicas. El uso de estatinas en estos pacientes ha sido controvertido por su posible hepatotoxicidad, aunque actualmente
J. Caballeria, L. Caballeria / Med Clin (Barc). 2015;145(3):112–114
se considera que son seguras y pueden administrarse a los pacientes con una cifra de transaminasas inferior a 3 veces el valor normal, aunque es aconsejable efectuar una analı´tica de control a los 2-3 meses de iniciar el tratamiento14. Existe poca informacio´n sobre la seguridad de las estatinas en pacientes con transaminasas ma´s elevadas. Los supuestos tratamientos especı´ficos para el HGNA (antioxidantes, especialmente vitamina E, glitazonas, metformina, hipolipidemiantes, losarta´n, a´cido ursodesoxico´lico, pentoxifilina) no han demostrado claramente su eficacia y se han utilizado en pacientes con esteatohepatitis y/o fibrosis15,16. Por ello, la indicacio´n de estos tratamientos debe reservarse para el especialista y en el contexto de ensayos clı´nicos. Otra caracterı´stica que presentan los pacientes con HGNA es un incremento del riesgo cardiovascular, no u´nicamente porque comparten factores de riesgo, sino porque al parecer el HGNA per se favorece la aparicio´n de episodios cardiovasculares adversos, lo que impacta en la morbimortalidad de estos pacientes17,18. Por tanto, es importante que una vez identificados estos pacientes, desde la atencio´n primaria se realice alguna exploracio´n destinada a detectar una arteriosclerosis subclı´nica19. Para ello pueden realizarse pruebas indirectas, relativamente sencillas y no invasivas, como un electrocardiograma y el ı´ndice tobillo-brazo. Serı´a interesante implementar en los centros la ecografı´a de la pared de la caro´tida para medir el grosor de la ı´ntima. Finalmente, es muy importante identificar que´ pacientes y cua´ndo deben ser remitidos desde la atencio´n primaria al hepato´logo. Si tenemos en cuenta la elevada prevalencia de HGNA y el buen prono´stico de la mayorı´a de los pacientes, u´nicamente aquellos con una esteatohepatitis o con riesgo de progresar son los que deberı´an ser derivados. Desde el punto de vista pra´ctico, una vez establecido el diagno´stico de HGNA deberı´a informarse al paciente, instaurar las medidas para modificar el estilo de vida, prescribir, si es preciso, el tratamiento especı´fico para las comorbilidades, y repetir la analı´tica al cabo de 3-6 meses. En caso de persistir una elevacio´n significativa de las transaminasas se puede derivar al paciente a la medicina especializada. En la actualidad, la biopsia hepa´tica es todavı´a el me´todo de eleccio´n para el diagno´stico del HGNA y, sobre todo, para diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis, ası´ como para establecer el grado de las lesiones y la intensidad de la fibrosis y, por tanto, el prono´stico20. Sin embargo, la biopsia hepa´tica es una prueba invasiva, no exenta de morbilidad, costosa y sujeta a error ˜ os se esta´n desarrollando una de muestra. Por ello, en los u´ltimos an serie de me´todos tanto analı´ticos como pruebas de imagen para efectuar el diagno´stico y establecer el prono´stico de la enfermedad21. El problema es que estos me´todos requieren unas determinaciones analı´ticas o un utillaje que no suelen ser asequibles en los centros de atencio´n primaria. Los me´todos analı´ticos, en general, consisten en ı´ndices que combinan varios datos clı´nicos y analı´ticos. Algunos de ellos esta´n dirigidos especialmente a diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis, y otros esta´n ma´s enfocados a determinar la presencia y el grado de fibrosis22. Entre los marcadores de esteatohepatitis cabe destacar el test NASH, la determinacio´n de citoqueratina 18 como marcador de apoptosis y el OWLiver test, ˜ ol, basado en la metabolo´mica y desarrollado por un grupo espan que muestra un perfil metabo´lico diferente en la esteatosis y la esteatohepatitis23. Todos estos ı´ndices esta´n comercializados, aunque au´n no son de aplicacio´n en los centros de atencio´n primaria. Entre los marcadores de fibrosis, los ma´s utilizados son el Enhanced Liver Fibrosis score, tambie´n comercializado, y que combina 3 biomarcadores como son el a´cido hialuro´nico, el procola´geno tipo III y el inhibidor de la metaloproteinasa tipo 1, y el NAFLD Fibrosis score, que incluye 6 variables fa´ciles de obtener (edad, ı´ndice de masa corporal, glucemia, plaquetas, albu´mina y
113
la relacio´n AST/ALT) y se calcula mediante una fo´rmula publicada24. Los me´todos radiolo´gicos convencionales, como la tomografı´a computarizada o la resonancia magne´tica, no ofrecen una ventaja sustancial con respecto a la ecografı´a. La elastografı´a de transicio´n es una te´cnica que mide la rigidez hepa´tica y permite, por tanto, establecer el grado de fibrosis25. Es un procedimiento sencillo, reproducible y que puede ser realizado por un te´cnico o diplomado en Enfermerı´a entrenado. Tiene el inconveniente de que no puede aplicarse en pacientes con obesidad central, lo que se puede soslayar utilizando una sonda XL de mayor penetrancia. Los aparatos de u´ltima generacio´n han incorporado una nueva aplicacio´n, el controlled attenuation parameter, que permite estimar de forma no invasiva el grado de esteatosis26. El acoustic radiation force impulse imaging es un me´todo de sonoelastografı´a acoplado a un eco´grafo convencional que permite estimar el grado de fibrosis27. Es posible y deseable que en un futuro pro´ximo la elastografı´a y algu´n me´todo analı´tico comercial puedan implementarse en los centros de atencio´n primaria para efectuar el diagno´stico no invasivo de HGNA y seleccionar a los pacientes que deben ser remitidos al especialista. En conclusio´n, los me´dicos de asistencia primaria deben tener un papel esencial en el diagno´stico y control de los pacientes con HGNA. Para ello es necesario mejorar la formacio´n para concienciarlos sobre la magnitud del problema y dotar a los centros de algunos me´todos diagno´sticos no invasivos.
Bibliografı´a 1. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002;346:1221–31. 2. Vernon G, Baranova A, Yonoussi ZM. Systematic review: The epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:274–85. ˜ oz L, Miranda D, et al. 3. Caballerı´a L, Pera G, Auladell MA, Tora´n P, Mun Prevalence and factors associated with the presence of nonalcoholic fatty liver disease in an adult population in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22:24–32. 4. Williams CD, Stengel J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle age population utilizing ultrasound and liver biopsy; a prospective study. Gastroenterology. 2011;140:124–31. 5. Armstrong MJ, Houlihan DD, Bentham L, Shaw JC, Cramb R, Olliff S, et al. Presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease in a large prospective primary care cohort. J Hepatol. 2012;56:234–40. 6. Said A, Gagovic V, Malecki K, Givens ML, Nieto FJ. Primary care practitioners survey of non-alcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol. 2013;12:758–65. 7. Blais P, Husain N, Kramer JR, Kowalkowski M, El-Serag H, Kanwal F. Nonalcoholic fatty liver disease is underrecognized in the primary care setting. Am J Gastroenterol. 2015;110:10–4. 8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;142:1592–609. 9. Caballerı´a L, Salo´ J, Berzigotti A, Planas R, Vila C, Huertas C, et al. Hı´gado graso no alcoho´lico. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol. 2014;37:372–83. 10. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-alcoholic fatty liver disease: What the clinician needs to know. World J Gastroenterol. 2014;20:12956–80. 11. Sattar N, Forrest E, Preiss D. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014;349: g4596. 12. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T, Ong JP, Hurley M, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002;123:745–50. 13. Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease in adults: A systematic review. J Hepatol. 2012;56:255–66. 14. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, Harrison SA, The National Lipid Association’s Statin Safety Task Force. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S47–57. 15. Pearlman M, Loomba R. State of the art: Treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30:223–37. 16. Hardy T, Anstee QM, Day CP. Nonalcoholic fatty liver disease: New treatments. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31:175–83. 17. Targher G, Day CP, Borona E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2010;363:1341–50.
114
J. Caballeria, L. Caballeria / Med Clin (Barc). 2015;145(3):112–114
18. Ampuero J, Romero-Go´mez M. Influencia de la enfermedad por hı´gado graso no alcoho´lico en la enfermedad cardiovascular. Gastroenterol Hepatol. 2012; 35:583–93. 19. Ahmed MH, Husain NE, Almobarak AO. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of diabetes and cardiovascular disease: What is important for primary care physicians? J Family Med Prim Care. 2015;4:45–52. 20. Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, Belt P, Neuschwander-Tetri BA, NASH Clinical Research Network (CRN). Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) activity score and the histopathologic diagnosis in NAFLD: Distinct clinicopathological meanings. Hepatology. 2011;53:810–20. 21. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J Hepatol. 2013;58:1007–19. 22. Dyson JK, McPherson S, Anstee QM. Non-alcoholic fatty liver disease: Noninvasive investigation and risk stratification. Postgrad Med J. 2014;90:254–66.
23. Barr J, Caballerı´a J, Martı´nez-Arranz I, Domı´nguez-Dı´ez A, Alonso C, Muntane´ J, et al. Obesity-dependent metabolic signatures associated with nonalcoholic fatty liver disease progression. J Proteome Res. 2012;11:2521–32. 24. Angulo P, Bugianesi E, Bjornsson ES, Charatcharoenwitthaya P, Mills PR, Barrera F, et al. Simple noninvasive systems predict long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2013;145: 782–9. e4. 25. Berzigotti A. Non-invasive assessment of non-alcoholic fatty liver disease: Ultrasound and transient elastography. Rev Recent Clin Trials. 2014;9:170–7. 26. Boursier J, Cales P. Controlled attenuation parameter (CAP): A new device for fast evaluation of liver fat. Liver Int. 2012;32:875–7. 27. Ebinuma H, Saito H, Komuta M, Ojiro K, Wakabayashi K, Usui S, et al. Evaluation of liver fibrosis by transient elastography using acoustic radiation force impulse: Comparison with Fibroscan1. J Gastroenterol. 2011;46:1238–48.
