RHYTHM PUZZLE
Nightly
phenomena, day time work?
R. Tukkie, R. Rienks, A.A.M. Wilde
*
..
..Ir:-
x
e- a
:, ,;
e, !
1;
S e.
bX
!
:.
X e *
e
Fiyure 1. Rytbym srip.
Question 2: Which primary electrical disease is present? In 2002, an atrial demand inhibited (AAI) pacemaker was implanted in a young male (born 1984) because of a primary arrhythmia disorder. On a routine Holter recording, the following rhythm strip was recorded early in the morning during sleep (figure 1).
Question 3: What is the consequence ofthe observed phenomenon in question 1 in the setting of this patient's primary electrical disease?
Question 4: What action should be undertaken? Question 1: Which phenomenon is visible? Answer You will find the answer on page 511. R. Tukkh A.A.M. Wlide Department of Cardiology, Academic Medical Centre, Amsterdam R. Rienks Department of Cardiology, Central Military Hospital, Utrecht
Correspondence to: R. Tukkie E-mail: [email protected]
510
Netherlands Heart Journal, Volume 12, Number 11, November 2004
RHYTHM PUZZLE
Question 3: As a result ofthe pause after the non-conducted atrial paced beat, the QT interval further prolongs significantly to QTc 740 ms, increasing the risk of torsades de pointes. QT prolongation at bradycardia is a feature of type III LQTS.
Answer to the rhythm puzzle on page 510
Question 1: The rhythm strip shows an atrial paced rhythm with conduction to the ventricle in the first two beats. The third atrial paced beat is not conducted to the ventricle because of a second-degree AV block Wenckebach type. The P-R interval increases from the first to the second beat and the P-Rinterval of the beat after the pause shortens again. The Wenckebach block is promoted by the relatively high lower rate programmed in this patient of 60 bpm.
Question 4: It is mandatory to prevent relative bradycardia and pauses due to Wenckebach block in this patient. This can be achieved by adding a ventricular lead and programming the new pacemaker to duel-chamber with an AV delay long enough to advocate intrinsic AV conduction to the ventricle. Our patient underwent an uneventful upgrade and a control Holter recording showed excellent prevention of pauses. -
Question 2: The ST segments are clearly abnormally shaped (biphasic) with also marked QT prolongation present (QTc 560 ms). The diagnosis is long-QT syndrome (LQTS). In this patient and other family members a sodium channel mutation was found (in the SCN5A gene) proving the diagnosis LQTS type III. These patients suffer from an increased risk of nocturnal sudden death."2 Adrenergic blockade is known to be not very effective in preventing SCD in these patients. The torsades de pointes in LQTS type III are bradycardia dependent. In this specific family, atrial pacing is known to prevent sudden cardiac death but in other patients ICD therapy may be indicated.3 Optimal pacing should prevent bradycardia and pauses. AV search hysteresis and night drop responses should be programmed off.
References 1 2 3
Bezzina CR, Veldkamp MW, van den Berg MP, Postma AV, Rook MB, Viersma JW, et al. A single sodium channel mutation causing both long QTand Brugada syndrome. Circ Res 1999;85:1206-13. Van den Berg MP, Viersma JW, Beaufort-Krol GCM, Bink-Boelkens MthE, bezzina CR, Veldkamp MW, et al. A large family characterized by nocturnal sudden death. Neth HeartJ2002;10:304-12. Van den Berg MP, Wilde AAM, Viersma JW, Brouwer J, Haaksma J, van der Hout AH, et al, Evidence for a possible bradycardic mode of death and successful pacemaker treatment in a large familywith features ofboth LQTS3
and Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:630-6.
Productinformatie van de in dit tijdschrift opgenomen advertenties
Verkorte productinformatie CRESTOR' (8 tuni 2004) Samenstellin: CRESTOR 10, 20 en 40 bevat respectievelijk 10, 20 en 40 mg rosuvastatine. Indicaties: Als adjuvans bij dieet bij pabenten met primaire hypercholesterolemie (type ila, inclusief heterozygote familiaire hypercholesterolemee) of gemengde (gecombineerde) dyslipidemie (type lI), wanneer do respons op dieet en andere niet farmacologische behandelingen onvoldoende zijn. CRESTOR is ook geTndicoeed bij patienten mot hoetozygote tfamiliaire hypercholesteroleoie, zowel allen of als adjuvans bij die en *andere lipideceolagoode behandelogec. Duseong: De aanbevolen startdosering is eenmaal daags 10 mg, waarmee do deteendeohoid van pabotec good wotdt gereguleerd. Patonten die worden omgezet van een andere HMG-CoA tedoctate netoeter diecen eveneens te starten met de 10 mg dosering. De dosering kan, indien nodig, na 4 weken worden aangepast naar 20 mg. Een verdubbeling van de dosering tot 40 mg na 4 additionele weken, dient alleen te worden overwogen bij patibnten met ernstge hypercholesteroleoie met een verhoogd cardiovasculair risico, die de doelsttlliog ado hehandeling niet bereiken met 20 mg en die regelmatig geconttroeerd worden. Wanneer met de 40 mg dooseria wordt begonnen, wordt controle door do specialist geadviseerd. Veiligheid en effectiiteit zijn clet vastgesteld ij nderen, o deze reden wordt CRESTOR op dit moment niet geadviseerd voor het gerik door kindeoo. Bij paoonten met mildetot matige nierinsufficifntie is het net nodig de dosering aan te passen. Het gebruik van CRESTOR bij patienten met een ernstige nierinsuffici#ntie Is gecontralcdcee voor alle doseringen. De 40 to t tet een matige nierinsuffitciinte. Bij patifnten met een Childdosering is eveneens gecontraindiceerd bij pati#nten Pugh score van 8 of 9 dient een beoordeling van de nerfunctie te worden overwogen. Bij het bepalen van do dosering voor patifrten van fapanse of Chinese origine dkent in overweging te worden genomen, dat bij doze patibnten een otomen is systemische blootstelling waargenomen. De 40 mg dosering is gecontraindiceerd bij Japanse en toog= Chioese patibnten. CRESTOR kan op elk moment van de dag worden ingenomen, toet of zonder voedsel. Contrandlcaties: Overgevoeligheid voor rosuvastatine of eeL6n van de hulpstoffen; acieve leverziekte; ernstige nierinsufficienbte (CrCI < 30 ml/min); myopathke; gelijktjdig gebhuik van cyclosporine; zwangenschap en borstvoeding en vrouwen in vruchthareleeftijdzonderadequateancticonceptie; De40 og doseringis gecotrainldiceerd bij patfenten met predisponerend factoren voor myopathie/rhabdomyolyse. Deze zijn matige nlerinsufclfne (CCI c t6ml/min); hypothro7die; petsoonli)ke of familhe anamnese met eeliJke spierziekten; musculaire toxiciteft met andore HMG-CoA reductase remmeos of hbraten; alcoholmisbruik, situaties waarbij een verhoogde plasmcaspiegel kan optreden; lapanse of Chinese patilnten; gelijktjdig gebruik van fibraten. Waarschuwin en n oorzoogen: Een heoordeling van de nierfunctie dient te worden overwogec gedurende routine og. ij de behandeling van patienten e CRESTOR controle oat pabEntlic die hehacdold woeo don metCRESTOR 40 m. zEjo effectec op de skeletspier (myalgie, myopathie, zelden rhabdomyolyse) waargenoren, met nafme met de dose- en 20 mg. lndien de van de CPK bi) herhaling 5 x ULN is, dient de behandeling nket te worden gestart. CRESTOR evenals andere HMGCogangswaarde Conreductase remmens, dient mett voorzichtgheid te worden voorgeschreven aan pationten met predisponerende factoren voor myopathie/rhabdomyolyse. Deze zijn niennsufflclntle; hypothycoldie; pensoonlijke of familie anamnese toet erfelijke spierzlekten; musculaire toxciteit met andere HMG-CoA reductase remmens of fibraten; akoholmisbruik, leeftjd ouder dan 70 jaar situaties waarbij een verhoogde plasmaspiegel kan optrerden-;eli)fbjdig gebruik van fibraten. Bij deze wtienten cordt klinische controoe aanbevolen. Pati#nten dienen te worden oev=aagdonve laarbare spierpijc splonzwakte oof spernramp, tt name als deze gepaard gaan met malaise of koorts, onmiddellijk te melden. Do behandeling daent te worden gestaakt wanneer de CPK-spiegels duollJk zijn verhoogd (> 5 x ULN) of als de spiersymptomen emstig zijn en dagelijks ongerief veroorzaken. De combinatie van CRESTOR met gemfibrozil wordt niet geadviseerd en is gecontraindkeerd voor de 40 mg dosering. CRESTOR dient nit te worden gebruikt bijpatifnten met een acute, emstige aandoening waarbij een verdenking op myopathe is of waarbij een predispositie bestaat voor het ontwikkelen van nierfalen als gecol van rhabdomyolyse. Voorzichbghted is gehodn bij patinten met ovemnatg alcohol gebrulk en/of een lverzikte in de anamnese. oet wordt aanbevolen v6r en 3 maanden na het starten van de behandeong met CRESTOR everfunctetesten uit te voeren. Wanneer de concentratie van de seumtransaminases > 3 x ULN is dient CRESTOR te worden gestaaktof de dosering te worden verlaagd. Bij fapanse en Chinese patiwnten laten farmacoldnetische studies een toegenoroen blootstelling zion in vergelijking met Kaukasiers. Inteooctifs: Geneesmkideleninteractes ten gevolge van cytochroom P450 gemedieerd metabolisme woroen ndet verwacht. Bij patienten die geli"ktjdig citamine K antagonisten gebruiken is het wenselijk de INR adeouaat te volgen bij starten of staken van behandeling met CRESTOR en bij aanpassing van de dosering. Gemflbrozil, fenofibraat, andere fibraten en lipidenverlagende doseringen van nicoinezuur, verhogen het nsico van myopathio indion gelikhti)dig gegeven met HMG-CoA reductase remmers mogelijk omdat zij wanneer zij alleen corden gegover myopathie kunnen nroorzaken. De 40 mg dosering is gecontraindiceerd bi) geli)ktidig gebruik van een fibraat Geltijdig gebruik van gemflbrozil of erythromycine ioidde tot een verandening can do C., en AUgCvan CRESTOR. Men diont rekening te houden met een stiging van do AUC van ethinylestradiol en nostrel toj gelikhtijdig gebmik van CRESTOR en een oraal anbconcepbvurn en mogelijk bi) hoemoonsubstitubetherapie. Gelijkhildig toedioncn van een antacida-suspensie coot CRESTOR leiddo tot een afname van de plasmaconcentratie van CRESTOR. Dit effect was minder wanneer het antacidum 2 uur na CRESTOR werd toegediend. CRESTOR is gecontratndkeerd bi) geli)htijdig gebruik van cyclospoeine. Er worden geen klinische relevante interacties verwacht met digoxine. ijcwerkinogn: Bigmeringe zgn over het a gemeen mild en van voorbi)gaande aard. Gemeld zi(c hoofdpijn, duizeligheld, obsbpabe, misseli)tdeid buihpijn spierpijn, gecoel van cowakte. Soms prurits, huiduitslag en urticaria. Zolden myopathio, rhabdomyotyse, ovengoeligheidsreactues inclusief angiooedeem. Verpakkingen: CRESTOR is verkrijgbaar (UR) in verpakkingen met 15 30 en 50 (EAG) tabletten in doordnukstrio.Licensed fno mtSh ionog &bCo ttd Osaka,lapan. Voor nadcre informate verwijzen wij u naar de geregistreerde IB-tekst (7 juni 2004) of t bellen met 0800-CRESTOR (0800-2737867). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. www.astrazeneca.nl www.CRESTOR.nl Referenties 1) Paoletti et al., Cardiovasc Risk 2001; 8: 383-390 2) ones et al., Am Cardiol 2003; 93:152-160 c) LDL-C o 3 mmol/l.
AstraZeneca4t
-
w
rosuvastatine
AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer.
Ncthcrtands Heart Journal, Volume 12, Number 11, November 2004
mi
tW
www.astrazeneca.ni
511
Nightly
phenomena, day time work?
R. Tukkie, R. Rienks, A.A.M. Wilde
*
..
..Ir:-
x
e- a
:, ,;
e, !
1;
S e.
bX
!
:.
X e *
e
Fiyure 1. Rytbym srip.
Question 2: Which primary electrical disease is present? In 2002, an atrial demand inhibited (AAI) pacemaker was implanted in a young male (born 1984) because of a primary arrhythmia disorder. On a routine Holter recording, the following rhythm strip was recorded early in the morning during sleep (figure 1).
Question 3: What is the consequence ofthe observed phenomenon in question 1 in the setting of this patient's primary electrical disease?
Question 4: What action should be undertaken? Question 1: Which phenomenon is visible? Answer You will find the answer on page 511. R. Tukkh A.A.M. Wlide Department of Cardiology, Academic Medical Centre, Amsterdam R. Rienks Department of Cardiology, Central Military Hospital, Utrecht
Correspondence to: R. Tukkie E-mail: [email protected]
510
Netherlands Heart Journal, Volume 12, Number 11, November 2004
RHYTHM PUZZLE
Question 3: As a result ofthe pause after the non-conducted atrial paced beat, the QT interval further prolongs significantly to QTc 740 ms, increasing the risk of torsades de pointes. QT prolongation at bradycardia is a feature of type III LQTS.
Answer to the rhythm puzzle on page 510
Question 1: The rhythm strip shows an atrial paced rhythm with conduction to the ventricle in the first two beats. The third atrial paced beat is not conducted to the ventricle because of a second-degree AV block Wenckebach type. The P-R interval increases from the first to the second beat and the P-Rinterval of the beat after the pause shortens again. The Wenckebach block is promoted by the relatively high lower rate programmed in this patient of 60 bpm.
Question 4: It is mandatory to prevent relative bradycardia and pauses due to Wenckebach block in this patient. This can be achieved by adding a ventricular lead and programming the new pacemaker to duel-chamber with an AV delay long enough to advocate intrinsic AV conduction to the ventricle. Our patient underwent an uneventful upgrade and a control Holter recording showed excellent prevention of pauses. -
Question 2: The ST segments are clearly abnormally shaped (biphasic) with also marked QT prolongation present (QTc 560 ms). The diagnosis is long-QT syndrome (LQTS). In this patient and other family members a sodium channel mutation was found (in the SCN5A gene) proving the diagnosis LQTS type III. These patients suffer from an increased risk of nocturnal sudden death."2 Adrenergic blockade is known to be not very effective in preventing SCD in these patients. The torsades de pointes in LQTS type III are bradycardia dependent. In this specific family, atrial pacing is known to prevent sudden cardiac death but in other patients ICD therapy may be indicated.3 Optimal pacing should prevent bradycardia and pauses. AV search hysteresis and night drop responses should be programmed off.
References 1 2 3
Bezzina CR, Veldkamp MW, van den Berg MP, Postma AV, Rook MB, Viersma JW, et al. A single sodium channel mutation causing both long QTand Brugada syndrome. Circ Res 1999;85:1206-13. Van den Berg MP, Viersma JW, Beaufort-Krol GCM, Bink-Boelkens MthE, bezzina CR, Veldkamp MW, et al. A large family characterized by nocturnal sudden death. Neth HeartJ2002;10:304-12. Van den Berg MP, Wilde AAM, Viersma JW, Brouwer J, Haaksma J, van der Hout AH, et al, Evidence for a possible bradycardic mode of death and successful pacemaker treatment in a large familywith features ofboth LQTS3
and Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:630-6.
Productinformatie van de in dit tijdschrift opgenomen advertenties
Verkorte productinformatie CRESTOR' (8 tuni 2004) Samenstellin: CRESTOR 10, 20 en 40 bevat respectievelijk 10, 20 en 40 mg rosuvastatine. Indicaties: Als adjuvans bij dieet bij pabenten met primaire hypercholesterolemie (type ila, inclusief heterozygote familiaire hypercholesterolemee) of gemengde (gecombineerde) dyslipidemie (type lI), wanneer do respons op dieet en andere niet farmacologische behandelingen onvoldoende zijn. CRESTOR is ook geTndicoeed bij patienten mot hoetozygote tfamiliaire hypercholesteroleoie, zowel allen of als adjuvans bij die en *andere lipideceolagoode behandelogec. Duseong: De aanbevolen startdosering is eenmaal daags 10 mg, waarmee do deteendeohoid van pabotec good wotdt gereguleerd. Patonten die worden omgezet van een andere HMG-CoA tedoctate netoeter diecen eveneens te starten met de 10 mg dosering. De dosering kan, indien nodig, na 4 weken worden aangepast naar 20 mg. Een verdubbeling van de dosering tot 40 mg na 4 additionele weken, dient alleen te worden overwogen bij patibnten met ernstge hypercholesteroleoie met een verhoogd cardiovasculair risico, die de doelsttlliog ado hehandeling niet bereiken met 20 mg en die regelmatig geconttroeerd worden. Wanneer met de 40 mg dooseria wordt begonnen, wordt controle door do specialist geadviseerd. Veiligheid en effectiiteit zijn clet vastgesteld ij nderen, o deze reden wordt CRESTOR op dit moment niet geadviseerd voor het gerik door kindeoo. Bij paoonten met mildetot matige nierinsufficifntie is het net nodig de dosering aan te passen. Het gebruik van CRESTOR bij patienten met een ernstige nierinsuffici#ntie Is gecontralcdcee voor alle doseringen. De 40 to t tet een matige nierinsuffitciinte. Bij patifnten met een Childdosering is eveneens gecontraindiceerd bij pati#nten Pugh score van 8 of 9 dient een beoordeling van de nerfunctie te worden overwogen. Bij het bepalen van do dosering voor patifrten van fapanse of Chinese origine dkent in overweging te worden genomen, dat bij doze patibnten een otomen is systemische blootstelling waargenomen. De 40 mg dosering is gecontraindiceerd bij Japanse en toog= Chioese patibnten. CRESTOR kan op elk moment van de dag worden ingenomen, toet of zonder voedsel. Contrandlcaties: Overgevoeligheid voor rosuvastatine of eeL6n van de hulpstoffen; acieve leverziekte; ernstige nierinsufficienbte (CrCI < 30 ml/min); myopathke; gelijktjdig gebhuik van cyclosporine; zwangenschap en borstvoeding en vrouwen in vruchthareleeftijdzonderadequateancticonceptie; De40 og doseringis gecotrainldiceerd bij patfenten met predisponerend factoren voor myopathie/rhabdomyolyse. Deze zijn matige nlerinsufclfne (CCI c t6ml/min); hypothro7die; petsoonli)ke of familhe anamnese met eeliJke spierziekten; musculaire toxiciteft met andore HMG-CoA reductase remmeos of hbraten; alcoholmisbruik, situaties waarbij een verhoogde plasmcaspiegel kan optreden; lapanse of Chinese patilnten; gelijktjdig gebruik van fibraten. Waarschuwin en n oorzoogen: Een heoordeling van de nierfunctie dient te worden overwogec gedurende routine og. ij de behandeling van patienten e CRESTOR controle oat pabEntlic die hehacdold woeo don metCRESTOR 40 m. zEjo effectec op de skeletspier (myalgie, myopathie, zelden rhabdomyolyse) waargenoren, met nafme met de dose- en 20 mg. lndien de van de CPK bi) herhaling 5 x ULN is, dient de behandeling nket te worden gestart. CRESTOR evenals andere HMGCogangswaarde Conreductase remmens, dient mett voorzichtgheid te worden voorgeschreven aan pationten met predisponerende factoren voor myopathie/rhabdomyolyse. Deze zijn niennsufflclntle; hypothycoldie; pensoonlijke of familie anamnese toet erfelijke spierzlekten; musculaire toxciteit met andere HMG-CoA reductase remmens of fibraten; akoholmisbruik, leeftjd ouder dan 70 jaar situaties waarbij een verhoogde plasmaspiegel kan optrerden-;eli)fbjdig gebruik van fibraten. Bij deze wtienten cordt klinische controoe aanbevolen. Pati#nten dienen te worden oev=aagdonve laarbare spierpijc splonzwakte oof spernramp, tt name als deze gepaard gaan met malaise of koorts, onmiddellijk te melden. Do behandeling daent te worden gestaakt wanneer de CPK-spiegels duollJk zijn verhoogd (> 5 x ULN) of als de spiersymptomen emstig zijn en dagelijks ongerief veroorzaken. De combinatie van CRESTOR met gemfibrozil wordt niet geadviseerd en is gecontraindkeerd voor de 40 mg dosering. CRESTOR dient nit te worden gebruikt bijpatifnten met een acute, emstige aandoening waarbij een verdenking op myopathe is of waarbij een predispositie bestaat voor het ontwikkelen van nierfalen als gecol van rhabdomyolyse. Voorzichbghted is gehodn bij patinten met ovemnatg alcohol gebrulk en/of een lverzikte in de anamnese. oet wordt aanbevolen v6r en 3 maanden na het starten van de behandeong met CRESTOR everfunctetesten uit te voeren. Wanneer de concentratie van de seumtransaminases > 3 x ULN is dient CRESTOR te worden gestaaktof de dosering te worden verlaagd. Bij fapanse en Chinese patiwnten laten farmacoldnetische studies een toegenoroen blootstelling zion in vergelijking met Kaukasiers. Inteooctifs: Geneesmkideleninteractes ten gevolge van cytochroom P450 gemedieerd metabolisme woroen ndet verwacht. Bij patienten die geli"ktjdig citamine K antagonisten gebruiken is het wenselijk de INR adeouaat te volgen bij starten of staken van behandeling met CRESTOR en bij aanpassing van de dosering. Gemflbrozil, fenofibraat, andere fibraten en lipidenverlagende doseringen van nicoinezuur, verhogen het nsico van myopathio indion gelikhti)dig gegeven met HMG-CoA reductase remmers mogelijk omdat zij wanneer zij alleen corden gegover myopathie kunnen nroorzaken. De 40 mg dosering is gecontraindiceerd bi) geli)ktidig gebruik van een fibraat Geltijdig gebruik van gemflbrozil of erythromycine ioidde tot een verandening can do C., en AUgCvan CRESTOR. Men diont rekening te houden met een stiging van do AUC van ethinylestradiol en nostrel toj gelikhtijdig gebmik van CRESTOR en een oraal anbconcepbvurn en mogelijk bi) hoemoonsubstitubetherapie. Gelijkhildig toedioncn van een antacida-suspensie coot CRESTOR leiddo tot een afname van de plasmaconcentratie van CRESTOR. Dit effect was minder wanneer het antacidum 2 uur na CRESTOR werd toegediend. CRESTOR is gecontratndkeerd bi) geli)htijdig gebruik van cyclospoeine. Er worden geen klinische relevante interacties verwacht met digoxine. ijcwerkinogn: Bigmeringe zgn over het a gemeen mild en van voorbi)gaande aard. Gemeld zi(c hoofdpijn, duizeligheld, obsbpabe, misseli)tdeid buihpijn spierpijn, gecoel van cowakte. Soms prurits, huiduitslag en urticaria. Zolden myopathio, rhabdomyotyse, ovengoeligheidsreactues inclusief angiooedeem. Verpakkingen: CRESTOR is verkrijgbaar (UR) in verpakkingen met 15 30 en 50 (EAG) tabletten in doordnukstrio.Licensed fno mtSh ionog &bCo ttd Osaka,lapan. Voor nadcre informate verwijzen wij u naar de geregistreerde IB-tekst (7 juni 2004) of t bellen met 0800-CRESTOR (0800-2737867). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. www.astrazeneca.nl www.CRESTOR.nl Referenties 1) Paoletti et al., Cardiovasc Risk 2001; 8: 383-390 2) ones et al., Am Cardiol 2003; 93:152-160 c) LDL-C o 3 mmol/l.
AstraZeneca4t
-
w
rosuvastatine
AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer.
Ncthcrtands Heart Journal, Volume 12, Number 11, November 2004
mi
tW
www.astrazeneca.ni
511
